Full text of "Traité de chirurgie clinique v.2"

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TRAITÉ

r>K

CHIRURGIE CLINIQUE

PAR

P. TILLAUX

pnoKFasRun i>r cliniqur chiruh(}icalr a la faculté nR médecikb de paris

MKMBRR ns L'ACADIIÎMIR ng MÉnECINR
CIIIRUROIRN HR l'hOPITAL DE LA CHARITE

OUATHIÈME RDITlOiN

TOMK PREMIER

Avec 95 fleures dans le texte

PARIS

ASSELIN ET HOUZEAU

LIBRAIRES DK , LA (faculté DR MBDBCINB

et de la Société centrale de médecine ▼étérlnalre

PLACE HR l'6C()LR-I)R-MÉDRCI?IR

1897

* *

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v.l

i?f7

PRÉFACE

Chacun apporte au mouvement scientifique de son époque
une part qui varie selon ses goûts, ses aptitudes, la période
de la vie où il se trouve et le but qu'il poursuit.

L'un se plait à élucider quelque point obscur ou inex-
ploré, à étudier et à poursuivre un sujet jusqu'à ses dernières
limites : il fait des monographies.

L'autre rassemble les divers matériaux épars, les groupe,
les condense dans un cadre plus ou moins étendu, et en fait
un tableau qui représente l'état actuel de la science : c'est le
livre classique proprement dit.

Un troisième, attiré vers les recherches bibliographiques,
s'attache de préférence au côté historique des questions.
C'est en général l'œuvre des jeunes n'ayant encore qu'une
pratique restreinte.

D'autres, enfin, publient, sous forme de leçons, les sujets
qui les ont particulièrement occupés et intéressés ; c'est
surtout un travail de l'âge mûr, le fruit d'une longue expé-
rience.

Notre littérature médicale se compose donc de monogra-
phies, isolées ou réunies en faisceau sous forme de diction-
naires, et le plus souvent accompagnées d'une bibliographie
étendue ; de quelques ouvrages classiques qui deviennent de
plus en plus difficiles à édifier à mesure que s'étend le
champ de nos connaissances, et de leçons de clinique dont
le type est représenté par celles de mon éminent maître, le
professeur Gosselin.

Un autre livre était à faire; depuis longtemps j'en avais
conçu le projet et préparé l'exécution.

GTitô^^

VI PRÉFACE.

Quelle est, en effet, la conduite du praticien, du chirur-
gien d^hôpital, par exemple, lorsqu'il se trouve en présence
d'un malade ?

Mettant à profit les notions qu'il a acquises dans les diverses
branches delà médecine, il établit le diagnostic, formule les
indications thérapeutiques et procède ensuite au traitement :
il fait, en un mot, de la clinique.

Or, il n'existe pas d'ouvrage conçu dans cet esprit, et c'est
cette lacune que je me propose de combler en publiant un
Traité de chirurgie clinique.

En outre, il m'a semblé utile qu'un homme arrivé déjà à
une période assez avancée de la vie, ayant passé de nom-
breuses années dans les grands hôpitaux, donnât son opinion
sur le meilleur mode d examen des malades, et sur le traite-
ment le mieux approprié à chaque circonstance. 11 m'a semblé
que c'était presque un devoir.

C'est dire que cette œuvre est exclusivement personnelle.

En exposant au lecteur la manière dont je l'ai composée,
il en comprendra mieux le but.

Pour écrire chacun des chapitres, je me suis toujours sup-
posé en présence d'un malade et me suis demandé : Étant
donné ce cas, par quelle voie le praticien arrivera-t-il le plus
sûrement au diagnostic? Quel traitement convient-il d'ins-
tituer?

Il était donc nécessaire de rester constamment sur le ter-
rain de la pratique, et s'il m'est arrivé parfois de faire inter-
venir les causes, la pathogénie ou l'anatomie pathologique,
c'est que les renseignements qu'elles fournissent étaient
immédiatement utiles pour atteindre le but : le diagnostic
et le traitement.

Je n'ai pas cru devoir indiquer les nombreuses variétés de
traitement souvent proposées pour une même affection ; c'eût
été faire double emploi; on en trouvera la description dans

PRÉFACE. Vil

les traités spéciaux de médecine opératoire. Je me suis con-
tenté de décrire la méthode de choix, celle que j'emploie
dans ma pratique.

Certaines affections sont très rares, d'autres se rencontrent
fréquemment; sij'ai signalé les premières, afin d'être complet,
ce sont les secondes qui m'ont principalement occupé, tout
en m'imposant l'obligation d'apporter le plus de concision
possible dans mes descriptions.

J'ai pensé qu'il serait bon, avant d'entrer en matière, de
passer sommairement en revue quelques points de chirurgie
clinique générale, tels que : l'examen des malades, le traite-
ment des plaies, des hémorragies, etc., ce que j'ai résumé
sous forme d'introduction.

Les figures forment le complément indispensable d'un
ouvrage scientifique, surtout les figures schématiques. J'ai
mis à profit ce genre de démonstration, lorsqu'il ajoutait à la
clarté du texte. Il était superflu de reproduire celles qui
se trouvent dans d'autres ouvrages : tous mes dessins sont
donc originaux et ont été exécutés d'après mes indications.

M. C. Perier, chirurgien de Thôpital Lariboisière, a pris la
peine de revoir les épreuves de ce livre, et j'ai plusieurs fois
profité des réflexions de cet esprit si judicieux. Qu'il reçoive
mes remerciements pour ce nouveau témoignage de notre
vieille amitié.

Je ne me suis pas dissimulé la difficulté de mener à bien
cette entreprise, et n'ai pas la prétention de livrer au public
une œuvre irréprochable. J'espère cependant que mon temps
et ma peine ne seront pas entièrement perdus; j'espère
avoir, dans la mesure de mes forces, rendu service à la science,
à mes confrères et à mon pays; c'est ma seule ambition.

TILLAUX.

Paris, juillet 1886.

yill PRÉFACE.

La deuxième édition de la Chirurgie clinique contient quel-
ques modifications nécessitées par la marche incessante de
la science, sans changements notables dans Tensemble de
l'ouvrage.

Je dois faire remarquer toutefois qu'un certain nombre de
figures qui m'avaient paru insuffisantes ont été remplacées
par des figures nouvelles.

TILLAUX.

Paris, le 28 octobre 1890.

AVERTISSEMENT

POUR LA TROISIÈME ÉDITION

La troisième édition de cet ouvrage renferme les nom-
breux changements introduits depuis quatre années dans la
chirurgie; j'entends ceux dont la pratique m'a démoniré
Futilité.

TILLAUX.

Paris, le 11 juin 1891.

AVERTISSEMENT

POUR LA QUATRIÈME ÉDITION

La quatrième édition n'a pas subi de grandes modifica^
lions dans son ensemble; elle ne diffère des précédentes que
par de très nombreux changements de détail.

TILLAUX.

Paris, le 29 juin 1897.

TRAITÉ

CHIRURGIE CLINIQUE

INTRODUCTION

Lorsque le praticien se trouve en présence d'un malade, sïl ne
veut pas s'exposer à négliger un certain nombre de renseigne-
ments, signes ou symptômes, qui doivent le conduire au dia-
gnostic et au traitement des affections chirurgicales, il lui est
indispensable de suivre une certaine méthode d'examen, d'adopter
pour leur recherche un ordre déterminé à l'avance. Voici celui
que je considère comme le meilleur, d'une manière générale,
bien qu'on puisse, dans quelques cas, y apporter des modifications.

Le plus ordinairement, avant d'explorer la partie malade, il
sera nécessaire de procéder à un interrogatoire.

Il faudra s'enquérir d'abord de Vdge du malade.

Il existe des affections, l'épithéliome, par exemple, qui ne se
rencontrent pas dans la jeunesse; d'autres, telles que le polype
fibreux naso-pharyngien, ne se voient jamais dans la vieillesse;
de telle sorte que la considération de l'âge peut être, à elle seule,
un motif d'exclusion pour telle ou telle maladie.

La profession peut aussi fournir des renseignements précieux;
un malade atteint d'une tumeur gazeuse de la parotide était souf-
fleur de verre ; on rencontre bon nombre d'affections profession-
nelles : chez les peintres, les mégissiers, etc., etc.

Passez en revue Vétat de santé antérieur du malade, et, pour
c^la, examinez-le complètement : telle cicatrice cutanée sera un
indice précieux pour apprécier la nature de la lésion actuelle.
La peau présente-t-elle des traces de scrofule, de syphilis, etc.?

Recherchez ensuite les antécédents héréditaires,

TiLLAUx. — Chirurgie clinique, I. — 1

2 TRAITÉ DE CHIRURGIE CLINIQUE.

Vous trouverez, très souvent, des renseiguements qui vous
éclaireront sur la nature probable de la lésion, surtout en ce qui
concerne le carcinome. Malgré les assertions contraires produites
dans ces derniers temps, je reste convaincu que le cancer, qu'il
soit ou non de nature microbienne, qu'il provienne ou non d'un
agent animé venu de Textérieur, est une affection à peu près
constamment transmise par Thérédité. Repoussez la diathèse, si
vous le voulez, mais vous ne pouvez refuser d'admettre une
prédisposition, une aptitude spéciale à recevoir le microbe, im
terrain favorable à sa culture : ce n'est donc, en réalité, qu'une
question de mots. La pratique prouve journellement, avec la
dernière évidence, la transmission par hérédité du principe
cancéreux, et ce n'est pas toujours une raison pour la repousser
que de constater la mort des parents à un âge très avancé sans
apparition du néoplasme. J'ai opéré d'un épithéliome de la
lèvre un vieillard de quatre-vingt-trois ans ; or, cet homme avait
vu tous ses enfants succomber successivement à des affections
cancéreuses, alors que lui-même jouissait de la plus parfaite
santé.

Attachez-vous aussi à bien déterminer la marche de la maladie.

Plus on avance dans la pratique, et plus on voit combien
l'examen attentif de la marche des affections chirurgicales joue
un rôle important dans l'établissement du diagnostic. Je dirais
volontiers qu'il en est des tissus pathologiques comme des plantes :
ils poussent plus ou moins vite suivant l'espèce, et ce caractère
suffit souvent, à lui seul, pour faire rejeter d'emblée l'idée de telle
ou telle affection. Par exemple : un homme est atteint d'une
ulcération de la langue, et vous hésitez entre un épithéliome et
un chancre, car il existe, en effet, quelques signes communs;
mais l'affection ne remonte qu'à trois semaines : affirmez dès lors
que ce n'est pas un épithéliome, car jamais cette maladie ne
marche aussi vite. — Un malade porto une tumeur inégale, irré-
gulière, bosselée, ferme au toucher, du volume d'un œuf de
poule, et vous hésitez entre un sarcome et un chondrome. Or,,
vous apprenez que le début remonte seulement à une année :
repoussez tout de suite l'idée du chondrome, car pour atteindre
un pareil volume il aurait fallu cinq ou six ans. Une tumeur du
testicule du volume du poing est lisse, régulière, rénitente, et
vous songez à l'existence d'un sarcome ou d'une hématocèle de
la tunique vaginale; mais le début remonte seulement à six

liNTRODUCTION. 3

mois : rejetez Tidée d'une héniatocèle, qui exigerait plusieurs
années pour acquérir un tel volume. — Un malade est atteint
d'une tumeur fluctuante, et l'apparition de cette tumeur a été
précédée de douleurs plus ou moins violentes, considérées ordi-
nairement comme de nature névralgique ou rhumatismale : dia-
gnostiquez un abcès froid ossiQuent, car lui seul présente cette
évolution. Ces exemples, que je pourrais multiplier, me paraissent
suffire pour faire apprécier toute l'importance de l'étude de la
marche des maladies.

Votre interrogatoire achevé, procédez à Texamen direct du
malade et remarquez d'abord ce qui frappe vos yeux. :.

Tenez compte du siège précis de la lésion. Une plaie est-elle en
regard d'une articulation? Siègc-t-elle au niveau d'un vaisseau ou
d'un viscère important? etc. Une fistule occupe-t-elle le trajet
connu d'un canal excréteur? etc., etc.

La conformation extérieure de la région malade sera ensuite
soigneusement étudiée en la comparant avec celle du côté sain.
La déformation est, par exemple, l'un des signes les plus impor-
tants des luxations et des fractures.

Certaines tumeurs donnent à la région un aspect typique : tel
l'ostéo-sarcome de la tête de Thumérus, qu'un œil exercé recon-
naît tout de suite. La conformation de la région lombaire fera
diagnostiquer une luxation congénitale des fémurs, etc., etc.

S'il s'agit d'une tumeur, vous en noterez le volume et la forme
que vous comparerez à des objets familiers. Les tumeurs n'at-
teignent pas toutes un égal volume : le carcinome n'arrive jamais
aux dimensions de certains sarcomes.

La tumeur est-elle uniforme, régulière, ou bien sa surface est-
elle inégale et mamelonnée? A chaque instant, nous aurons, plus
tard, à invoquer ces caractères pour établir le diagnostic difl*éreii-
tiel des tumeurs.

Vous noterez ensuite la couleur de la peau, la présence des
veines, parfois très volumineuses, qui en sillonnent la surface, par
exemple dans certains sarcomes. La peau est-elle intacte ou
ulcérée? est-elle unie ou déprimée par places? etc.

Quand vous aurez ainsi noté tous les signes fournis par la vue,
passez à l'étude des signes fournis par le toucher. Pour ne rien
omettre dans cette recherche, je conseille de procéder de dehors
en dedans. On notera successivement : la consistance de la peau,

4 TRAITÉ DE CDIRURGIE CLINIQUE.

sa température, son épaisseur, la mobilité ou radhérence de sa
face profonde. Insistons sur ce dernier caractère.

L'adhérence de la peau se produit dans deux circonstances
très différentes : tantôt, une fusion s'établit peu à peu entre la
peau et les couches qu'elle recouvre, par suite d'un travail
inflammatoire ; la peau s'amincit de plus en plus et s'ulcère,
c'est ce qui arrive dans l'ouverture spontanée des abcès. On
l'observe également dans le sarcome, mais ce n'est pas la véri-
table adhérence ; celle-ci consiste en des tractus fibreux qui
rattachent solidement la peau aux parties sous-jacentes, l'em-
pôchent de glisser à leur surface, et finissent par la déprimer
et l'attirer en dedans, phénomène que j'ai désigné sous le nom
de capitonnage de la peau. C'est l'un des signes les plus impor-
tants du carcinome; on le rencontre encore dans les fistules
osseuses, dans certaines fistules tuberculeuses de Tépididynie, etc.

Le capitonnage de la peau est évident, lorsqu'il s'agit, par
exemple, d'un cancer déjà avancé du sein ; mais pour constater un
commencement d'adhérence il y faut regarder d'assez près et
faire un pli à la peau : au lieu de se porter en dehors, la partie
plissée se porte en dedans et, par le grand nombre de petites
dépressions qu'elle présente, revôt souvent un aspect qui rappelle
tout à fait celui d'une peau d'orange. Cette comparaison très
juste fut faite, pour la première fois, par le D' Mauduit, dans le
service de Nélaton, qui l'accepta aussitôt avec empressement et
la vulgarisa.

Il ne faudrait cependant pas répéter et croire que le signe peau
d orange est pathognomonique d'un carcinome du sein, car on peut
l'observer dans une afi'ection dont le diagnostic présente parfois
les plus grandes difficultés : lamammite chronique.

Après la peau, vient la couche sous-cutanée. Recherchez si
cette couche contient du sang, de la sérosité ou de l'air. Si c'est
de la sérosité, vous constaterez de l'œdème ou bien un tremblo-
tement spécial dii à la présence du liquide dans une poche demi-
pleine. La présence du sang et de l'air pourront donner naissance
à une variété de crépitation, sur laquelle je reviendrai plus loin.
L'infiltration sanguine produira une ecchymose avec des tons
divers, variant du noir foncé au jaune paille, suivant la date de
l'accident. L'ecchymose présente parfois une valeur diagnostique
considérable, ainsi que nous le verrons plus tard : au globe de
l'œil, à la face interne du bras, etc.

INTRODUCTION. 5

Examinez ensuite Taponévrose. Qu'il s'agisse de Texanien
d'une tumeur, par exemple, il faut établir si elle siège en dehors,
en dedans, ou danjs l'épaisseur de l'aponévrose. Dans le premier
cas, la tumeur reste mobile quelle que soit l'attitude de la région,
tandis que dans les deux autres elle se trouve bridée si l'on fait
tendre l'aponévrose. Toutefois, pour qu'une aponévrose puisse
être tendue, il faut qu'elle s'attache ou adhère à un muscle; dans
le cas contraire, comme à la base de l'aisselle, il est beaucoup
plus difficile de savoir si une tumeur est sus ou sous-aponévro-
tique; on l'observe en particulier pour les tumeurs ganglion-
naires, qui, chez les sujets maigres, paraissent si superficielles
qu'on est tenté de les croire sous la peau, illusion fréquente et que
les notions anatomiques permettent seules d'éviter.

Procédez ensuite à l'examen des parties situées au-dessous de
l'aponévrose.

S'il s'agit d'une tumeur, vous en apprécierez d'abord la consis-
tance. C'est l'un des points difficiles de l'examen des malades ;
il faut beaucoup de temps et d'exercice pour arriver à apprécier
exactement la consistance des parties profondes : or, cette notion
constitue l'un des principaux éléments du diagnostic chirurgical.

La consistance peut être dure, ferme, molle, liquide,

La consistance est dure lorsque les parties ne cèdent aucune-
ment à la pression du doigt. Il existe des degrés dans cette
dureté : elle peut être osseuse, comme dans les exostoses : on dit
parfois que la consistance est celle de l'ivoire, qu'elle est éburnée.
Elle peut être cartilagineuse, dans le chondrome, par exemple,
et un toucher délicat permet d'apprécier nettement ces diverses
nuances.

La consistance est ferme lorsque, tout en résistant à la pression
du doigt, les parties se laissent déprimer pour revenir ensuite à
leur place. Une tumeur présentant ce caractère est dite rénitente
ou élastique : c'est un signe propre aux fibromes, aux myomes,
aux adénomes, aux sarcomes.

La consistance est molle lorsque les parties ne résistent pas
au doigt qui les presse, lorsqu'elles se laissent facilement refouler
et ne rebondissent pas, en quelque sorte, sous la pression : c'est
un caractère propre au lipome, au myxome, etc.

Je dois signaler ici une mollesse toute spéciale que l'on ren-
contre principalement dans certaines tumeurs du plancher de la

6 TRAITÉ DE CHIRURGIE CLINIQUE.

bouche. Si le doigt refoule de la graisse, celle-ci se laisse dépri-
mer facilement, mais revient en place aussitôt : or, il se peut que
la substance déprimée ne reprenne pas sa place tout de suite et
se comporte comme le ferait de la pâte, ou du mastic de vitrier.
Ces tumeurs contiennent, en général, de la matière sébacée : c'est
un caractère propre aux kystes dermoïdes de la région sus-
hyoïdienne.

La consistance liquide est révélée par un signe qui porte le
nom de fluctuation. Cette expression sert à désigner des sensa-
tions diverses, qui doivent elles-mêmes être recherchées de diffé-
rentes manières. Lorsque la cavité péritonéale, par exemple, est
remplie de liquide, et que, donnant une chiquenaude sur un côté
du ventre, on sent un flot venir frapper la main placée sur le point
opposé au choc, on éprouve la véritable sensation de fluctua-
tion. Mais qu'il s'agisse d'explorer l'amygdale ou la prostate, on
conçoit que la sensation sera toute diff'érente, il ne saurait plus
alors être question de flot. Ce dernier ne sera donc perçu que
dans les vastes collections, et c'est, en somme, le cas le plus
rare en chirurgie.

La fluctuation consiste, le plus souvent, dans la sensation d'un
corps qui se déplace sous la pression des doigts et revient aussi-
tôt sur lui-même. C'est à peu près la définition que j*ai donnée
de la rénitence, et, en eff'et, il est parfois absolument impossible
de reconnaître si une tumeur est seulement rénitente ou si elle
est fluctuante, tant les deux sensations se confondent, et c'est
pour les cas de ce genre que la ponction exploratrice a été inventée.

Voici la manière de percevoir la fluctuation.

Les grandes collections de liquide qui donnent naissance à la
production du flot sont reconnues à Taide de la percussion.

Je suppose maintenant une collection siégeant à la face anté-
rieure de la cuisse, par exemple, et de moyen volume; vous en
constaterez l'existence de la manière suivante : appliquez la main
gauche sur un point de la tumeur ; servez-vous, non de l'extrémité,
ainsi qu on le fait trop souvent, mais de la pulpe des doigts, et
laissez la main immobile; avec l'autre main, posée de la même
façon, pressez sur le point opposé de la tumeur : vous sentirez
alors et vous verrez que votre main gauche est manifestement
soulevée par un corps qui se déplace; répétez successivement
plusieurs fois la même manœuvre de droite à gauche ou de gauche
à droite.

INTRODUCTION. 7

Lorsque la tumeur contient, au lieu de liquide, une substance
molle, telle que de la graisse, de la matière sarcomateuse ra-
mollie, des fongosités ou des masses gélatinif ormes, on éprouve
exactement la même impression, et on dit alors que c'est de la
fausse fluctuation^ expression mauvaise, car, si la fluctuation
existe, elle ne saurait être fausse ; ce qui est faux, c'est la con-
séquence que Ton tire du phénomène perçu. Pour établir alors
un diagnostic exact, la sensation matérielle est insuffisante : il
convient d'invoquer les autres signes, ou, en dernier ressort, de
faire une ponction exploratrice.

La recherche de la fluctuation devra être faite suivant les di-
vers axes du foyer, car la présence des muscles peut être une
cause d'erreur. Explorez la partie antérieure de la cuisse et
exécutez la manœuvre précédente dans le sens vertical, vous
n'éprouverez aucune sensation. Procédez, au contraire, dans le
sens transversal, et vous obtiendrez un soulèvement identique à
celui que donne la présence d'un liquide.

C'est lorsqu'il s agit de constater l'existence d'un foyer profond
qu'il faut surtout se garder d'être induit en erreur par la présence
d'un muscle. La fluctuation profonde est un phénomène souvent
difficile à percevoir, et une grande habitude est nécessaire pour
affirmer, par exemple, qu'un abcès existe dans la profondeur de
la cuisse entre le périoste et l'os, et, cependant, ce diagnostic est
de première importance, puisqu'il est indiqué de donner issue au
pus le plus rapidement possible. C'est une des circonstances dans
lesquelles le chirurgien trouve l'occasion de révéler sa supério-
rité, ainsi qu'il arriva à Nélaton dans un cas resté célèbre.

Pour entreprendre l'ouverture d'un de ces foyers profonds que
ne signale aucune manifestation extérieure, le praticien doit avoir
une foi absolue dans la sensation que lui ont fournie ses doigts,
car il se produit, au cours de l'opération, un phénomène très im-
portant, sur lequel je désire appeler toute l'attention. Il s'agit, je
suppose, d'ouvrir un abcès sous-périostique occupant la face
externe de la cuisse : il y faut arriver en divisant successivement
la peau, la couche sous-cutanée, l'aponévrose d'enveloppe et le
muscle vaste externe. Si, parvenu en plein nmscle, éprouvant
une certaine hésitation à poursuivre la section de parties absolu-
ment saines, on cherche de nouveau la fluctuation pour se diriger,
on ne la perçoit plus. La sensation de refoulement du liquide
n'est, en effet, perceptible que si la peau intacte offre au toucher

8 TRAITÉ DE CHIRURGIE CLINIQUE.

une surface résistante : aussi, je le répète, dans ces circonstances
délicates, le chirurgien doit-il avoir, avant de commencer, une
certitude absolue, et poursuivre résolument son opération en
ligne directe jusqu'à ce qu'il arrive dans le foyer.

Est-il possible, à Taide des doigts, de reconnaître exactement la
profondeur à laquelle siège une collection de liquide ; de préci-
ser, par exemple, si elle est recouverte par une épaisseur de 4,
de 5 ou 6 centimètres de parties molles ? Oui, sans doute, mais on
éprouve à cet égard des illusions que dissipe seulement un long
exercice.

Si le foyer siège au fond d'une cavité, dans le pharynx, dans
le rectum, dans le vagin, on ne peut alors chercher la fluctua-
tion qu'à l'aide d'un seul doigt. La sensation est celle d'un corps
élastique qui fuit sous la pression et revient aussitôt en place ;
l'habitude seule permet de la distinguer de la simple rénitence
produite, par exemple, au fond du vagin par un myome utérin.
L'habitude ne suffit même pas toujours, ainsi que le prouve la
divergence d'opinions exprimées, dans certains cas obscurs, par
des praticiens sérieux et expérimentés. Il est bien certain qu'à
expérience égale il faut tenir compte de la plus grande délicatesse
de toucher de certains chirurgiens; il en est qui ont, en quelque
sorte, des yeux au bout de leurs doigts.

La recherche de la consistance des parties situées au-dessous
des téguments donne souvent naissance à un signe qui, comme
la fluctuation, joue en clinique un rôle capital : je veux parler
de la crépitation.

La crépitation consiste en une sensation spéciale, ([uelquefois
en un bruit que produisent des causes très diverses, phénomène
perçu par l'explorateur, souvent par les assistants, et aussi par
le malade.

La plus commune est la crépitation osseuse. Elle résulte du frot-
tement l'un contre l'autre de deux fragments osseux et constitue,
en général, un signe pathognomonique de fracture, à la condition
toutefois de n'être pas confondue avec une autre espèce de cré-
pitation. Souvent très bruyante, quelquefois à peine perceptible,
elle est toujours sèche et nette.

La crépitation cartilagineuse provient du frottement l'une sur
1 autre de deux surfaces encroûtées d'un cartilage dépoli et
rugueux, ou du frottement d'une surface cartilagineuse sur un os,

INTRODUCTION. ^

comme dans certaines luxations, par exemple : cette crépitation
est souvent bruyante, mais beaucoup moins sèche que la pré-
cédente.

Lorsque, à la suite d'une contusion, il s'est fait une infiltration
de sang, la pression du doigt produit quelquefois un bruit spécial
dû à Técrasement d'un caillot : c'est la ci^épitation sanguine. S'il
s'agii d'explorer un os superficiel, le péroné, la rotule, l'olé-
crftne, etc., elle peut être une cause d'erreur, faire croire aune frac-
ture qui n'existe pas. Il est très difficile de définir une sensation,
et, cependant, les crépitations osseuse et sanguine sont, avec l'ha-
bitude, assez facilement distinguées au toucher. Caractère dif-
férentiel important : la crépitation sanguine ne se produit pas
plusieurs fois de suite dans le môme point.

A la suite d'une fracture de côte, le poumon peut être blessé,
et l'air qu'il renferme s'infiltrer dans l'épaisseur de la paroi tho-
racique : la main perçoit alors une sensation particulière qui
constitue la crépitation gazeuse de l'emphysème. Ce même phé-
nomène est parfois observé dans l'épaisseur des membres à la
suite de grands traumatismes, ou lorsqu'il survient de la gan-
grène. La fracture des os du nez, du larynx, des sinus de la
face, la rupture du sac lacrymal, peuvent également lui donner
naissance.

L'inflammation de la coulisse des tondons, assez commune
au poignet, donne naissance à une variété de crépitation qui
porte le nom de crépitation tendineuse.

Une membrane séreuse est dépolie et les deux surfaces frot-
tent l'une contre l'autre : il en résulte un bruit, que l'on a com-
paré, avec raison, à celui que produit la pression de la neige ou
de l'amidon entre les doigts, c'est la crépitation amidonnée. La
cavité de la séreuse peut contenir des corps étrangers ressem-
blant à des grains de semoule, d'orge, ou d'avoine ; en se dépla-
çant sous la pression de la main, ces grains frottent les uns
contre les autres ou contre la paroi, et donnent naissance à
une sensation très particulière, que Dupuytren appela bruit de
chaînon, mais qu'aucune comparaison ne me parait rendre exac-
tement.

Un produit de nature quelconque s'est développé dans un os,
ou sous un os, et l'a distendu peu à peu ; il arrive un moment où
le produit n'est plus recouvert que par une lamelle osseuse très
mince. Si on vient alors à presser celle-ci avec le doigt, elle se

iO TRAITÉ DE CHIRURGIE CLINIQUE.

laisse déprimer el, revenant aussitôt sur elle-même, fait entendre
un petit bruit sec comme ferait une feuille de parchemin : crépi-
tation parcheminée.

S'il s'agit d'un traumatisme, vous aurez à rechercher l'exis-
tence d'un signe physique d'une haute importance : la mobilité
anormale. Lorsque sur le trajet d'un os existe une mobilité nette-
ment constatée, vous pouvez affirmer qu'il y a solution de conti-
nuité. La mobilité anormale est, beaucoup plus que la crépitation,
un signe pathognomonique de fracture ; c'est généralement le seul
signe que l'on rencontre dans les fractures spontanées ; c'est souvent
aussi le seul signe de fracture chez les enfants, dont le périoste,
beaucoup plus résistant que celui de l'adulte, est ordinairement
conservé, ce qui donne souvent lieu à des erreurs de diagnostic.

Nous rechercherons ensuite si le doigt est soulevé par des
battements ; si ces battements occupent un point limité, le trajet
connu d'une artère, par exemple, ou bien s'ils s'étendent à toute
la partie malade. Dans ce dernier cas, il est de la plus haute im-
portance de reconnaître si une tumeur est soulevée en masse par
un vaisseau situé au-dessous d'elle, ou bien si elle éprouve à
chaque systole du cœur un mouvement d'expansion indiquant
que le sang pénètre dans son intérieur, et non seulement la soulève,
mais la distend dans toutes ses parties.

On recherchera également à l'aide du toucher le bruit comparé
assez exactement à la prononciation du mot anglais thrill et qui
est propre à l'anévrysme artérioso-veineux.

Existe-t-il un bruit de souffle? c'est ce que révélera l'auscul-
tation. Le souffle est-il intermittent, isochrone à chaque systole
cardiaque, comme dans l'anévrysme artériel? Est-il continu, avec
redoublement, à chaque systole du cœur, comme dans l'anévrysme
artérioso-veineux?

Lorsque des battements artériels et le bruit de souffle se pro-
duisent bien réellement dans l'intc^rieur d'une tumeur et ne dé-
pondent pas de la compression d'une artère, ainsi qu'on peut
Tob^erver au cou, par exemple, ils prouvent l'existence d'une
tumeur vasculaire, mais non forcément celle d'un anévrysme
proprement dit. Certains sarcomes myéloïdes des os donnent, en
efl'et, naissance à des phénomènes identiques, mais qui sont, en
général, moins intenses. De plus, l'anévrysme est réductible et le
sarcome ne l'est pas.

INTRODUCTION. 11

Dans les angiomes caverneux, ou tumeurs érectiles, on trouve
aussi des battements, de l'expansion, du bruit de souffle inter-
mittent, et, de plus, la tumeur est en partie réductible ; néanmoins
l'aspect de la peau, la diffusion de la tumeur, sa consistance
spongieuse, son défaut de résistance, sa marche, son mode de
développement, etc., ne permettront pas la confusion.

L'exploration ayant démontré qu'il s'agit d'une tumeur liquide,
il convient de rechercher si cette tumeur présente de la transpa-
rence. Vous rechercherez aussi si elle est le siège d'un phéno-
mène spécial appelé frémissement hydatique. Certains auteurs
ont mis en doute l'existence de ce signe, mais bien à tort, car on
le constate quelquefois avec la dernière évidence. J'ai comparé
très exactement, je crois, la sensation que donne au doigt le
frémissement hydatique à celle qu'il ressent lorsqu'on percute
un sommier ou un fauteuil élastiques. Le frémissement tient,
selon moi, à la collision entre elles d'un grand nombre d'hyda-
tides filles, pressées les unes contre les autres dans une poche com-
mune, comme des œufs dans un nid. Certains kystes parovariens,
dont la poche n'est pas très tendue, donnent quelquefois à la
percussion une sensation qui se rapproche de celle du frémisse-
ment hydatique, ce qui a paru constituer un élément de diagnos-
tic différentiel avec les kystes développés dans l'ovaire. Pour per-
cevoir le frémissement hydatique, il est bon d'imprimer un choc
très sec au doigt appliqué sur la tumeur, et il faut que le doigt
repose lui-môme très légèrement à la surface de la peau.

Après avoir reconnu les caractères pliysiques, s'il s'agit d'une
tumeur, vous passerez à l'étude de ses connexions avec les
parties sous-jacentes.

Est-elle mobile ou adhère-t-elle aux couches profondes?

L'adhérence au squelette est généralement facile à reconnaître,
car la tumeur est absolument immobile, quelle que soit l'attitude
que l'on donne à la partie, et, cependant, môme alors, il existe une
cause d'erreur, lorsque la tumeur siège sous le périoste et se
trouve fortement bridée par cette membrane. De même, cer-
taines tumeurs enclavées dans les cavités, par exemple les
exostoses des sinus de la face, paraissent adhérentes au sque-
lette et n'y adhèrent pas en réalité. Mais ce sont surtout les
rapports avec les muscles qu'il s'agit de préciser

12 TRAITÉ DE CHIRURGIE CLINIQUE.

La tumeur est-elle intramusculaire, sous-musculaire, ou
adhère-t-elle seulement à la surface du muscle?

Si elle est sous- musculaire, elle disparait en partie ou même
complètement lorsque le muscle est en état de contraction. Si
elle est intramusculaire, elle se meut avec le muscle, se tend
fortement pendant sa contraction et devient alors absolument
immobile. Pour reconnaître si une tumeur adhère seulement
à la surface d'un muscle, employez la manœuvre suivante : je
suppose le cas le plus fréquent; il s agit d'obtenir les connexions
d'une tumeur du sein avec le muscle grand pectoral. Lorsque le
muscle est au repos, le sein est mobile dans tous les sens comme
le muscle lui-môme ; ordonnez à la malade d'exécuter un mou-
vement qui nécessite la contraction du muscle, de rapprocher
le bras du tronc dans le cas particulier, et faites obstacle à ce
mouvement: le muscle se trouve alors tendu et, si la tumeur
contracte avec lui des adhérences, elle perd sa mobilité, et la
perd plus ou moins en raison de l'étendue des adhérences.

Etudiez ensuite les connexions avec les gros vaisseaux et nerfs
de la région, ce que vous ne sauriez, le plus souvent, établir qu'à
l'aide de notions anatomiques précises.

Il ne faudra pas négliger de rechercher le retentissement des
affections chirurgicales et des tumeurs en particulier sur le
système lymphatique. Certaines affections entraînent toujours, et
assez rapidement, l'altération des ganglions: tel le carcinome;
d'autres, comme le sarcome, ne retentissent jamais, ou presque
jamais, sur le système ganglionnaire. Un chancre induré entraîne
presque tout de suite une adénopathie, tandis que les ganglions
ne se prennent dans l'épi théliome que beaucoup plus longtemps
après l'apparition de l'ulcération; c'est même là un caractère
différentiel fort important entre ces deux affections, qui présentent
parfois de grandes analogies. L'engorgement ganglionnaire
précède ordinairement l'apparition de l'érysipèle.

La recherche des ganglions dans les affections organiques cons-
titue l'un des éléments les plus nécessaires au diagnostic com-
plet, puisque l'intervention ou l'abstention sont souvent la
conséquence de cet examen. Je rappelle que tous les ganglions
lymphatiques, si superficiels qu'ils paraissent, €omme au pli de
l'aine, par exemple, ou bien au-devant de l'oreille, ne sont
jamais situés directement sous la peau, mais recouverts par un

INTRODUCTION. i3

plan aponévrotique. Très faciles à sentir lorsque la peau est
intacte, leur recherche devient beaucoup plus difficile lorsque la
peau a été divisée.

Enfin, pour compléter le diagnostic, il sera fréquemment
nécessaire de recourir à l'emploi d'instruments spéciaux, tels
que stylets, sondes, spéculums, etc., ainsi que nous Tindiquerons
en étudiant les affections propres à chaque région.

Après la constatation des signes physiques, un nouvel interro-
gatoire du malade sera nécessaire pour constater les signes phy-
siologiques, ou symptômes proprement dits. Ceux-ci sont basés
sur la sensibilité et l'état des fonctions de la partie blessée.

Vol douleur peut être spontanécet revêtir des caractères et une
intensité très variables, par exemple dans le névrome, où elle
est, en quelque sorte, pathognomonique. Il convient de recher-
cher si la douleur est inhérente à la partie malade elle-même,
intrinsèque, ou bien si elle dépend de la compression d'un filet
nerveux du voisinage, comme dans certains fibromes qui, pour
cette raison, sont confondus avec les véritables névromes.
Quelques tumeurs ne sont jamais douloureuses par elles-mêmes :
le chondrome, l'adénome, etc. ; d'autres, telles que le carci-
nome, le sont presque toujours. L'indolence est donc un élément
de diagnostic fort important, au même titre que la marche et le
. mode de développement.

Le début de la douleur présente aussi parfois une grande
valeur diagnostique : une douleur subite et atroce dans l'œil est,
en général, un symptôme de glaucome aigu; dans l'oreille, un
symptôme d'otite moyenne aiguë ; dans une articulation, elle
indique, presque toujours, la présence d'un corps étranger, etc.

Le point de départ de la douleur est également à noter : un
sujet atteint de névralgie faciale accuse un foyer douloureux au
voisinage du nerf mentonnier; il déclare que de là partent tou-
jours les douleurs pour irradier dans la face, vers le crâne ; vous
êtes en droit de conclure que la névralgie est d'origine périphé-
rique et qu'une résection nerveuse guérira votre malade ; dans
le cas contraire, la névralgie est, sans doute, d'origine centrale,
et dès lors toute intervention est d'avance frappée d'insuccès.

La douleur peut être provoquée par les mouvements du
malade ou par ceux qu'imprime le chirurgien. Ce symptôme
devient le principal, le seul élément même de diagnostic dans

12 TRAITÉ DE CHIRURGIE CLINIQUE.

La tumeur est-elle intramusculaire, sous-musculaire, ou
adhère-t-elle seulement à la surface du muscle?

Si elle est sous-musculaire, elle disparait en partie ou môme
complètement lorsque le muscle est en état de contraction . Si
elle est intramusculaire, elle se meut avec le muscle, se tend
fortement pendant sa contraction et devient alors absolument
immobile. Pour reconnaître si une tumeur adhère seulement
à la surface d'un muscle, employez la manœuvre suivante : je
suppose le cas le plus fréquent; il s'agit d'obtenir les connexions
d'une tumeur du sein avec le muscle grand pectoral. Lorsque le
muscle est au repos, le sein est mobile dans tous les sens comme
le muscle lui-môme ; ordonnez à la malade d'exécuter un mou-
vement qui nécessite la contraction du muscle, de rapprocher
le bras du tronc dans le cas particulier, et faites obstacle à ce
mouvement : le muscle se trouve alors tendu et, si la tumeur
contracte avec lui des adhérences, elle perd sa mobilité, et la
perd plus ou moins en raison de l'étendue des adhérences.

Etudiez ensuite les connexions avec les gros vaisseaux et nerfs
de la région, ce que vous ne sauriez, le plus souvent, établir qu'à
l'aide de notions anatomiques précises.

Il ne faudra pas négliger de rechercher le retentissement des
affections chirurgicales et des tumeurs en particulier sur le
système lymphatique. Certaines affections entraînent toujours, et
assez rapidement, l'altération des ganglions: tel le carcinome;
d'autres, comme le sarcome, ne retentissent jamais, ou presque
jamais, sur le système ganglionnaire. Un chancre induré entraîne
presque tout de suite une adénopathie, tandis que les ganglions
ne se prennent dans Tépithéliome que beaucoup plus longtemps
après l'apparition de l'ulcération ; c'est môme là un caractère
différentiel fort important entre ces deux affections, qui présentent
parfois de grandes analogies. L'engorgement ganglionnaire
précède ordinairement l'apparition de l'érysipèlc.

La recherche des ganglions dans les affections organiques cons-
titue l'un des éléments les plus nécessaires au diagnostic com-
plet, puisque l'intervention ou l'abstention sont souvent la
conséquence de cet examen. Je rappelle que tous les ganglions
lymphatiques, si superficiels qu'ils paraissent, comme au pli de
l'aine, par exemple, ou bien au-devant de l'oreille, ne sont
jamais situés directement sous la peau, mais recouverts par un

INTRODUCTION. i3

plan aponévrotique. Très faciles à sentir lorsque la peau est
intacte, leur reclierche devient beaucoup plus difficile lorsque la
peau a été divisée.

Enfin, pour comploter le diagnostic, il sera fréquemment
nécessaire de recourir à l'emploi d'instruments spéciaux, tels
que stylets, sondes, spéculums, etc., ainsi que nous l'indiquerons
en étudiant les affections propres à chaque région.

LdL douleur peut être spontanée et revêtir des caractères et une
intensité très variables, par exemple dans le névrome, où elle
est, en quelque sorte, pathognomonique. Il convient de recher-
cher si la douleur est inhérente à la partie malade elle-même,
intrinsèque, ou bien si elle dépend de la compression d'un filet
nerveux du voisinage, comme dans certains fibromes qui, pour
cette raison, sont confondus avec les véritables névromes.
Quelques tumeurs ne sont jamais douloureuses par elles-mêmes :
le chondrome, l'adénome, etc. ; d'autres, telles que le carci-
nome, le sont presque toujours. L'indolence est donc un élément
de diagnostic fort important, au même titre que la marche et le
mode de développement.

La douleur peut être provoquée par les mouvements du
malade ou par ceux qu'imprime le chirurgien. Ce symptôme
devient le principal, le seul élément même de diagnostic dans

14 TRAITÉ DE CHIRURGIE CLINIQUE.

certains cas, dans les fractures sans déplacement, par exemple,
telles que la fracture de Textrémité inférieure du péroné, de
l'extrémité externe de la clavicule ; mais il faut, pour que ce
symptôme acquière une réelle valeur, que la douleur siège dans
un point fixe, absolument limité et toujours le même. Lorsqu'à
la suite (Time violence extérieure, un malade éprouve une douleur
vive à la pression sur un point ti'ès limité du squelette, alors
qu aucun traumatisme n'a porté en ce points il est très probable
quil existe une fracture.

L'existence d'une douleur provoquée en un point déterminé est
souvent le seul symptôme qui nous permette de reconnaître le
siège précis d'un corps étranger : d'une aiguille, d'un morceau
de verre, etc. Enfin, la douleur peut constituer, à elle seule, toute
la maladie, comme dans cette singulière affection désignée sous
le nom de douleur du talon, dont la cause nous échappe encore.

Les symptômes fonctionnels seront ensuite passés en revue. Ils
varient nécessairement avec la région et l'organe malades. L'im-
puissance des membres constitue, en général, un signe de frac-
ture : c'est l'un des meilleurs de la fracture intracapsulaire
du col du fémur. L'abolition de certains mouvements physiolo-
giques est pathognomonique : telle l'impossibilité de fermer la
bouche dans la luxation de la mâchoire. Signalons de même la
perte subite de la vision dans le glaucome aigu ; la suppression
complète des gaz dans la hernie étranglée ; l'impossibilité absolue
de tout mouvement du genou dans le cas de corps étranger ; la
déviation des larmes dans l'obstruction des voies lacrymales
l'absence des spermatozoïdes dans l'obstruction des deux opidi-
dymes, etc., etc.

On terminera l'examen du malade par Vétude de la santé
f/éncrale.

11 me paraît nécessaire de présenter ici quelques considé-
rations à propos de l'influence des états constitutionnels et des
maladies chroniques sur les traumatismes et les opérations
chirurgicales.

Les blessés ne résistent pas tous de la même manière à un
même traumatisme ; les suites opératoires ne sont pas identiques
chez tous les opérés, et il n'est pas douteux que la constitution
de chacun joue un certain rôle dans la marche qui suit le pro-

INTRODUCTION. 17

trompe rarement un praticien exercé. Il ne faut jamais amputer
dans ces conditions, car de nouveaux désordres du même genre
succéderont à Tinter vent ion. Il est, d'ailleurs, fréquent de voir la
guérison survenir spontanément lorsqu'un traitement rationnel
a été institué contre le diabète.

Les tissus étant imprégnés de glycose, il est vraisemblable que
les accidents phlegmoneux et gangreneux sont dus à une
influence microbienne sur cette matière fermentescible : aussi,
quand on opère d'urgence un sujet diabétique, faut-il remplir
soigneusement les deux indications suivailtes : soumettre le
malade à un régime qui diminue la production du sucre; em-
ployer la plus rigoureuse antisepsie pour éviter ou neutraliser
le contact des microbes avec la plaie.

Avant de pratiquer une opération, si petite qu'elle soit, il est
donc utile de s'enquérir de l'état des urines et de n'agir que
lorsque le diabète aura sensiblement diminué, sinon disparu.
A cette condition, on est autorisé à opérer les diabétiques, en
particulier ceux qui sont atteints de c^iaractû^j

De même, si une plaie accidentelle marche mal, si elle ne tend
pas à la giiérison, il faudra se préoccuper de l'état des urines et,
s'il y a du sucre, soumettre aussitôt le malade au régime appro-
prié, ce qui ne tardera pas à amener une modification favo-
rable.

\j' albuminurie^ surtout lorsqu'elle s'accompagne d'une lésion
rénale, est la cause d'accidents opératoires analogues à ceux
que produisent l'alcoolisme chronique et le diabète, c'est-à-dire
qu'on observe des hémorragies primitives et secondaires, des
érysipèles gangreneux, de la septicémie aiguë. 11 n'est souvent
pas facile de modifier l'état d'un sujet albuminurique, et je suis
d'avis de ne jamais pratiquer d'opération dans ces conditions, si
ce n'est, bien entendu, les opérations d'urgence : trachéotomie,
kélotomie, etc.

Il y a, cependant, une exception à cette règle. Lorsqu'une suppu-
ration prolongée, provenant d'une tumeur blanche, par exemple,
détermine l'apparition de l'albumine dans les urines, loin de
s'abstenir, c'est, au contraire, une indication à pratiquer soit la
résection, soit l'amputation.

Quelle est l'influence des traumatismes sur la menstruation, et
réciproquement? Tous les chirurgiens ont dû pratiquer de temps
en temps de graves opérations sur des femmes ayant leurs

TuAJiM^. -^ Chirurgie clinique. I. — 2

18 TRAITÉ DE CHIRURGIE CLINIQUE.

règles, et je n'ai pas remarqué, pour mon compte, de suites
fâcheuses. Cependant, il est de toute évidence quïl faut, quand
on le peut, évnter d'opérer pendant la période menstruelle. Quant
à l'induence des opérations sur la menstruation, elle est bien
manifeste, car presque toujours les règles avancent dans ces
conditions.

Une quc^stion beaucoup plus importante que la précédente,
c'est le rapport des traumatismes avec la grossesse. Rien n'est
plus variable que ce, rapport suivant les sujets. Le plus léger
traumatisme peut provoquer une fausse couche, tandis que, par-
fois, les accidents les plus graves n'exercent aucune influence
sur la marche de la grossesse. Je ne citerai pour le prouver que
les deux cas suivants : Une femme, enceinte de quatre mois, est
prise dans une machine, entraînée plusieurs fois autour du
volant, et a le bras droit arraché. Je pratique une amputation ;
la malade guérit très bien et accouche à terme. — Une femme,
enceinte de six mois, se jette du troisième étage : commotion
cérébrale, plaies multiples, fracture compliquée de la cuisse ;
guérison et accouchement à terme.

Faut-il opérer une femme enceinte? Voici, sur ce point, ma
règle de conduite : à part les cas d'urgence, ne jamais pratiquer
d'opération, si petite qu'elle soit, pendant la grossesse. Cepen-
dant, lorsque la maladie est elle-même de nature à compromettre
ou à empocher l'évolution naturelle du fœtus, il faut intervenir.
Par exemple, une femme présente à la vulve des végétations
dont elle souffre peu : n'y touchez pas ; ces végétations, au con-
traire, sont très douloureuses, gênent la marche, empêchent
tout sommeil et compromettent gravement le développement de
l'œuf : faites-en l'ablation. — De même, un kyste de l'ovaire
coïncide avec une grossesse et n'entrave pas l'ampliation de
l'utérus : attendez la délivrance avant d'agir ; mais la présence
du kyste est un obstacle à la grossesse : faites une ponction, si
la poche est uniloculaire, et, au besoin, l'ovariotomie. Ne serait-
il pas absurde, en effet, sous prétexte de ne pas nuire à la
grossesse, de laisser subsister un état qui doit fatalement em-
pêcher celle-ci d'arriver à terme? C'est au tact et à la science
du praticien qu'il faut s'en rapporter pour résoudre ce problème,
assurément fort délicat.

Quand la femme est accouchée, il ne faut pratiquer d'opéra-

INTRODUCTION. 19

tion que lorsque la période puerpérale est complètement passée,
c'est-à-dire après deux ou trois mois.

Faut-il opérer les vieillards? question qui se pose souvent dans
la pratique. Sans doute, d'une façon générale, les vieillards
offrent moins de résistance que les adultes, et encore que de
différences individuelles sous ce rapport! Pour mon compte, j'ai
opéré souvent des sujets âgés, même de plus de quatre-vingts ans,
et n'ai rien remarqué de spécial. Quand une opération est bien
indiquée, qu'elle présente des chances sérieuses de succès, et que
le malade la réclame, je ne me crois pas en droit de la lui refuser
sous prétexte qu'il est très âgé. M. L. Labbé n'a-t-il pas opéré,
avec succès, d'une hernie étranglée, une femme de la Salpêtrière
qui avait dépassé la centaine?

Avant d'entrer en matière, et pour éviter les redites au cours
de cet ouvrage, il me semble utile d'indiquer sommairement la
manière dont il convient de traiter les plaies, d'arrêter les
hémorragies et de pratiquer l'anesthésie chirurgicale.

Le traitement des plaies accidentelles ou opératoires est, sans
contredit, l'un des sujets les plus importants de la pratique chi-
rurgicale. A toutes les époques il a été l'objet de discussions, de
divergences; mais, aujourd'hui, grâce à la bienfaisante découverte
de la méthode antiseptique, cette question a fait un -si grand pas
que nous la pouvons considérer comme résolue.

Je ne ferai point ici l'historique de la méthode antiseptique, à
laquelle se rattachent les noms de Pasteur, Lister, Maisonneuve,
A. Guérin; il a été fait par M. J. Lucas-Ghampionniëre, qui a eu
le grand mérite d'être l'initiateur de cette méthode dans notre
pays. Me plaçant dans cet ouvrage au point de vue exclusivement
pratique, je dirai comment il faut traiter les plaies en général.

Pénétrons-nous d'abord de cette idée capitale : les accidents
d«s plaies résultent du contact de germes animés déposés à leur
surface, et ces germes proviennent du dehors. Admettons aussi
qu'une plaie ne doit pas suppurer, et que la présence du pus
constitue un accident qu'il est, le plus souvent, possible d'éviter.
Reconnaissons encore que les autres complications des plaies,
angioleucite, érysipèle, infection purulente, apparaissent seule-

20 TRAITÉ DE CHIRURGIE CLINIQUE.

ment lorsqu'une faute a été commise dans Tapplication de la
méthode antiseptique. Sans doute, les malades sont loin d'offrir
la même résistance à Taction funeste des microbes, et, si certains
d'entre eux sont inattaquables, d'autres présentent un terrain de
culture, un état diathésique des plus favorables au développement
des microorganismes : mais, les propositions précédentes n'en
doivent pas moins ôtre considérées comme vraies et comme
fondamentales pour l'application de la méthode antiseptique au
traitement des plaies, et nous pouvons dire : il dépend du chirur-
gien d'avoir ou de ne pas avoir des accidents dans le traitement
des plaies.

Or, l'agent septique provient de sources multiples : du milieu
ambiant, de l'eau servant au cours de l'opération, des instruments,
des pièces de pansement, de l'opérateur ou de ses aides, du
malade lui-môme.

Ne croyez donc pas, et c'est là une illusion encore fréquente,
que vous suivez la méthode antiseptique parce que vous recou-
vrez la plaie avec de la gaze phéniquée, parce que vous appliquez
à sa surface les pièces de pansement imaginées par Lister, et ne
soyez pas surpris si vous n'obtenez pas les bénéfices de la
méthode, car, en négligeant les autres précautions, vous négligez
le point le plus important, c'est-à-dire l'asepsie.

Il existe donc des règles générales pour Tapplication de la
méthode antiseptique, règles qu'il faut suivre avec la plus scru-
puleuse exactitude, et d'où dépendent les résultats.

Ces règles pourraient se résumer en un mot, la propreté. Si
nous étions bien assurés que tout ce qui entoure le malade, que
tout ce qui va ôtre en contact avec lui est absolument propre,
c'est-à-dire aaeptiqup^ le problème serait résolu, et nous n'aurions
môme pas besoin d'avoir recours aux diverses substances anti-
septiques^ puisqu'il n'y aurait aucun germe à détruire.

L'asepsie est donc la base de la méthode dite antiseptique, notion
capitale que nous a révélée l'expérience de ces dernières années.

Voyons les précautions nécessaires pour réaliser une asepsie
parfaite. Cet ouvrage s'adressantplutôt à l'ensemble des praticiens
qu'à ceux qui opèrent dans de grands centres hospitaliers,
luxueusement outillés, j'indiquerai les moyens les plus simples
pouvant être partout mis en usage.

Milieu ambiant. Dans la chambre destinée à l'opération, faites
enlever tapis, rideaux, tentures. Ne laissez que les meubles

INTRODUCTION. 21

utiles pour placer instruments, cuvettes, et pièces depansemenL
Le spray, c'est-à-dire la saturation de Tair à Taide des vapeurs
plioniquées, imaginé par Lister, ne parait pas présenter de
grands avantages et.nous l'avons presque tous abandonné.

Eau servant au cours de l'opération, La stérilisation de Teau est
Tune des conditions essentielles de Tasepsio, et peut être obtenue
partout. Il n'est pas indispensable en effet pour cela d'avoir des
appareils spéciaux. La filtration de Teau est une bonne précaution
préalable, mais insuffisante. Après qu'elle a été filtrée, il faut la
soumettre à Tébullition prolongée pendant une demi-heure
environ. Il y a avantage à ajouter 10 p. iOOO environ de carbo-
nate de soude ou de potasse; le point d'ébullition est ainsi porté
à 104 ou iOo degrés.

Instrtiments. Apportez le plus grand soin à la propreté des
instruments, ce dont nous n'avions pas, jadis, le moindre souci.
Servez-vous autant que possible d'instruments faits d'une seule
pièce. Pour stériliser les instruments, dans nos hôpitaux, nous
les mettons à Tétuve, mais ce n'est pas indispensable.

Soumettez-les à une ébuUition prolongée, pendant une demi-
heure au moins, dans l'eau filtrée carbonatée. Ne les mettez
dans l'eau que lorsqu'elle sera en pleine ébullition, afin d'em-
pêcher la rouille.

Le flambage à une lampe à l'alcool ou à un feu ([uelconque de
paille ou de bois donne aussi de bons résultats, surtout pour les
instruments à surface lisse, tels que stylets, fils métalliques, bis-
touris, etc., mais les pinces à forcipressure, les scies, les aiguilles
à suture, en un mot tous les instruments à surface irrégulière
seront bouillis.

Un bon moyen de flambage est le punch aux instruments, qui
a de plus l'avantage d'aseptiser le récipient. Il consiste à verser
de l'alcool dans une cuvette où sont déposés les instruments et
à y mettre le feu. Les accoucheurs se servent volontiers de ce
procédé pour aseptiser le forceps.

Pièces de pansement. C'est encore à TébuUition ((u'il faudra
recourir pour obtenir l'asepsie des linges qui devront servir au
pansement : compresses de tarlatane, mouchoirs, serviettes, etc.
Comme il y a avantage à remplacer les éponges par des tampons
d'ouate, soumettez ces tampons à l'ébullition. Vous ferez de
même pour les fils à suture : soie, crins de Florence, catgut ; de
même pour les drains.

22 TRAITÉ DE CHIRURGIE CLINIQUE.

Opérateur et ses aides. Le retour vers un passé qui n'est pas
loin laisse de bien tristes souvenirs et de cruels regrets aux
hommes de ma génération. Il n'est pas douteux que le chirurgien^
que l'accoucheur, étaient les propagateurs, directs et les plus
effectifs de tous les microbes qui engendraient de si terribles
accidents. Nous nous lavions sans doute les mains, mais après
l'opération et jamais avant. En arrivant à Thôpital, nous quittions
un vêtement propre pour revêtir un vêtement sale, imprégné de
pus et de sang depuis des mois, avec lequel nous pratiquions
aussi les autopsies. Nous transportions inconsciemment d'un
malade à l'autre, d'un milieu dans un autre, Térysipèle, l'in-
fection purulente; l'accoucheur transportait la fièvre puerpérale
dans le bout de ses doigts ou dans les plis de ses manches.
L'asepsie résulte, sans doute, de l'ensemble des précautions
diverses que je viens d'indiquer, mais elle consiste essentielle-
ment, et par-dessus tout, dans la propreté du chirurgien et de ses
aides. J'indiquerai plus loin la manière de procéder pour obtenir
cette propreté.

Le malade lui-même. La partie sur laquelle portera l'opéra-
tion devra être rasée, s'il y a lieu. Elle sera brossée longuement
avec de l'eau de savon et lavée à grande eau avec l'eau filtrée
bouillie, ou mieux avec du sublimé. On y fera couler un peu
d'éther ou d'alcool. Le champ opératoire sera protégé par des
compresses aseptiques.

Telles sont les règles principales qui permettent d'obtenir une
asepsie suffisante, et le chirurgien, en s'y conformant, est assuré
d'obtenir de bons résultats opératoires. Toutefois, dans la pra-
tique, pour plus de sécurité, on peut y joindre l'antisepsie. Trois
antiseptiques sont surtout employés : la solution de sublimé au
millième, la solution phéniquée, les gazes iodoformée ou salolée.
En décrivant plus loin comment doit être traitée une plaie opé-
ratoire, j'indiquerai la manière d'utiliser ces substances antisep-
tiques.

Si la plaie consiste en une piqûre^ lavez-la, le plus tôt possible,
avec la solution phéniquée forte (50 gr. p. 1000) et pratiquez-en
l'occlusion avec de la baudruche collodionnée, du collodion
iodoformé, etc. Même dans le cas de piqûre profonde, intéres-
sant les cavités thoracique ou abdominale, c'est le seul traitement

INTRODUCTIOiN. 23

à faire, à moins d'indications spéciales résultant de la blessure
des viscères.

Pour les piqûres anatomiques, je conseille d'appliquer tout
de suite une ligature fortement serrée au-dessus de la piqûre, de
façon à faire écouler par la plaie une certaine quantité de sang,
de la laver soigneusement avec la solution phéniquée, et de
pratiquer ensuite Tocclusion avec de la baudruche coUodionnée.
Si Ton se sert de collodion en nature, il est préférable de n en
pas appliquer directement sur la plaie, mais seulement au
pourtour, de manière à y fixer la baudruche.

Une plaie par iyistrument tranchant sera, après hémostase faite,
lavée avec de Teau simple, mais toujours préalablement filtrée et
bouillie, ou avec de Teau phéniquée, suivant que le milieu sera
ou ne sera pas aseptique, puis débarrassée des corps étrangers
qu'elle pourrait contenir. Les bords en seront soigneusement
rasés, s'il y a lieu, et on procédera ensuite à la réunion immédiate.
Pour l'obtenir, le meilleur procédé est la suture; sans doute, si
la plaie est très peu étendue, on en pourra maintenir les bords
rapprocher par quelques bandelettes de taffetas d'Angleterre ou
de diachylon, mais la suture est la règle. J'indiquerai, plus loin,
la manière de procéder à propos des plaies opératoires, ainsi que
le mode d'application du drain. Les parties seront ensuite recou-
vertes d'un pansement antiseptique, dont je m'occuperai égale-
ment plus loin.

Si la plaie est cotituse^ les précautions préliminaires seront
prises comme dans le cas précédent : mais faut-il alors pratiquer
la réunion immédiate? Il y a quelques années, on répondait sans
hésitation par la négative ; mais nous pouvons aujourd'hui réunir
immédiatement le plus grand nombre des plaies contuses, à la
condition de les drainer convenablement pour assurer l'écoule-
ment du pus, s'il s'en produit, et de surveiller d'un peu plus
près les bords, afin de les désunir dans le cas où ils viendraient
à se trop distendre. Cette méthode ne présente que des avantages.
On obtient parfois la réunion immédiate, comme dans les plaies
simples, et on abrège, dans tous les cas, la durée de la cure. C'est
surtout lorsqu'il s'agit de plaies contuses de la face qu'il convient
d'agir de la sorte.

Certaines plaies sont tellement contuses et mâchées, que toute

24 TRAITÉ DE CHIRURGIE CLINIQUE.

réunion est impossible, surtout lorsqu'il s'agit des extrémités;
de même dans les plaies par arme à feu, où la peau est détruite
jusqu'à une certaine distance. Le pansement antiseptique de
Lister convient, sans doute, à ces cas, mais on peut aussi recourir
au pansement ouaté de A. Guériu : c'est, en effet, aux plaies
contuses des extrémités que ce pansement me semble particuliè-
rement applicable, car il possède le précieux avantage d'immobi-
liser absolument les parties et de pouvoir être maintenu long-
temps en place. On sait que le tétanos traumatique, cette
redoutable complication des plaies, s'observe le plus ordinaire-
ment à la suite des plaies contuses des extrémités : or, il me
parait très probable que le tétanos deviendra infiniment plus rare,
grâce au pansement ouaté. Cette affection étant de nature micro-
bienne, il y a indication de soustraire la plaie à l'action de l'air
extérieur par un pansement à la fois antiseptique et rare, condi-
tions que réalise le pansement de A. (îuérin. S'il m'était permis
de prédire l'avenir, je dirais que c'est au traitement des graves
plaies contuses des extrémités que sera, plus tard, exclusivement
appliqué ce pansement, rôle déjà suffisamment important en chi-
rurgie (1). Je repousse absolument le traitement par l'irrigation
continue, qui a joui jadis d'une grande faveur, car, si vous voulez
éviter les accidents des plaies contuses (en particulier de celles
des extrémités et surtout le tétanos traumatique), mettez-les le
plus rapidement et le plus longtemps possible à l'abri de l'air.
Lorsqu'une plaie coïncide avec une fracture, elle peut être
produite par un agent extérieur et n'avoir aucun rapport avec
le foyer, ou bien provenir de l'action même des fragments ayant
agi de dedans en dehors. Le diagnostic n'est pas toujours facile
à établir, et Gosselin a insisté, avec raison, sur Timportance qu'ac-
quiert sous ce rapport la sortie de gouttes huileuses provenant
du canal médullaire. Il est certaines régions, la partie inférieure
de la jambe entre autres, où cet accident est fréquent et résulte,
à peu près constamment, de l'action des fragments osseux qui, en
ce point, sont sous-cutanés. Je n'ai pas l'intention de m'occuper
en ce moment du traitement des fractures compliquées, ce que
je ferai beaucoup plus utilement, je crois, à propos de chacune
des régions où on les observe; il ne s'agit ici que de la conduite

(1) Ce que je dis du pansement d'A. Guérin n'a pas cessé dVtre vrai, et, cependant,
ce pansement n'est plus employé dans la pratique, au moins dans sa forme primi-
tive. (Note de la 4* édition.)

INTRODUCTION. 25

à tenir devant la plaie des téguments. Il faut désinfecter la plaie
avec un lavage à la solution phéniquée ou au sublimé, et, si elle
est petite, Tobturer sur-le-champ avec plusieurs lamelles de
baudruche superposées, fixées entre elles et sur la plaie à Taide
du collodion ; si la plaie est très large, recouvrez-la de compresses
de tarlatane trempées dans une solution phéniquée à 2o p. 1000.
Enveloppez de coton hydrophilo et d'une bande.

Comment doit-on traiter les plaies opératoires? — Je n'ai rien
à dire de particulier pour les plaies produites par l'écraseur
linéaire de Chassaignac, par les caustiques, par le thermocautère
de Paquelin, ou par le galvanocautère. 11 me semble, d'ailleurs,
que l'emploi de ces instruments comme moyens de diérèse est et
doit être de plus en plus restreint, à mesure que nous sommes
en possession de pansements antiseptiques plus efficaces, car ils
s'opposent à la réunion immédiate, but que nous devons pour-
suivre dans la grande majorité des cas. Le thermocautère a
joui d'une si grande faveur, qu'on a pu croive un instant que cet
instrument, extrêmement ingénieux d'ailleurs, allait détrôner le
bistouri, mais cet engouement a déjà disparu. Le thermocautère
est indiqué chaque fois qu'il s'agit de faire une cautérisation, et
c'est alors un instrument très précieux, qui rend à la pratique de
réels services, mais, à part de rares exceptions, ne lui demandez
pas autre chose et pratiquez les incisions avec le bistouri. Le
thermocautère, à la condition toutefois d'être bien manié,
diminue, sans doute, les chances d'hémorragie primitive, mais
il expose davantage aux hémorragies secondaires au moment
de la chute des escarres, ce qui n'est pas moins désagréable.

Décrivons maintenant la manière dont nous procédons aujour-
d'hui à la pratique des opérations, qu'elles soient petites ou
grandes.

Je répète, pour les praticiens qui n'auraient pas à leur dispo-
sition de substances antiseptiques, qu'ils peuvent se contenter de
l'asepsie, c'est-à-dire que leurs instruments auront été flambés,
ou mieux bouillis dans de l'eau filtrée (de préférence carbonatée
à 10 p. 1000), que cette eau filtrée bouillie devra également être
employée, à l'exclusion de toute autre, pour le lavage des mains
de l'opérateur, de ses aides, pour la désinfection de la région opé-

26 TRAITÉ DE CHIRURGIE CLINIQUE.

rée et de toutes les pièces du pansement. Rien, en un mot, ne doit
toucher le malade qui n'ait été préablement désinfecté au moyen
de Teau filtrée et bouillie pendant une demi-heure au moins.

Vous avez commandé à l'avance: une solution de sublimé au
millième, une solution phéniquée forte c'est-à-dire à 50 grammes
pour 1000, de l'alcool, de l'éther, du coton hydrophile, de la
gaze iodoformée.

Les instruments aseptisés à l'avance, soit à l'étuve, soit par l'eau
bouillante, trempent dans un bain d'eau phéniquée. Je rappelle
que si vous n'étiez pas très sûrs de la propreté du vase ou du
plateau qui doit recevoir les instruments, vous pouvez le flamber
à l'alcool.

Les tampons éponges, formés d'ouate hydrophile, sont impré-
gnés de sublimé. De même les compresses destinées à isoler le
champ opératoire. Les catgut, fils de soie, crins de Florence,
drains, trempent également dans la solution phéniquée. L'ouate
hydrophile, la gaze iodoformée sont renfermées dans des bocaux,
ou des boites hermétiquement closes ; on a préparé des bandes
de tarlatane, qui sont imprégnées de sublimé.

L'opérateur quitte son vêtement et doit avoir les avant-bras
découverts. Il procède au lavage des mains qui doit être fait avec
un soin extrême, surtout au niveau des ongles. Après avoir passé
le cure-ongles, il brossera longuement les doigts, la main, l'avant-
bras, avec de l'eau de savon. Ces mêmes parties seront ensuite
passées au sublimé. Souvent, dans mon service, avant le lavage
au sublimé, nous trempons les mains et les avant-bras dans une
solution de permanganate de potasse (10 gr. p. 1000) et, ensuite,
dans une solution de bisulfite de soude (10 gr. p. 1000) afin d'en-
lever le permanganate, mais c'est un luxe de précautions qui
n'est pas indispensable pour obtenir une bonne désinfection.

Les mains ne seront pas essuyées, et, à partir de ce moment,
elles ne doivent rien toucher qui n'ait été préalablement
désinfecté.

L'opéré, ayant été purg(i la veille, pourra prendre un grand
bain ce même jour, mais le plus important est de désinfecter le
champ opératoire. Rasez les parties, brossez ensuite fortement
avec de l'eau de savon, lavez avec de l'éther et, ensuite, avec du
sublimé. Cette préparation opératoire pourra être faite dès la

liNTRODUCTION. 27

veille, et la peau sera dès lors recouverte de compresses trempées
dans le sublimé, maintenues avec du taffetas gommé et une bande,
pansement qui ne sera enlevé qu'au moment môme de Topé-
ration.

Des compresses trempées dans le sublimé seront disposées tout
autour de la partie à opérer, de telle sorte que les mains et les
avant-bras du chirurgien et ceux des aides ne touchent que des
parties désinfectées.

Le trempage des bistouris dans le chloroforme est un très bon
mode de désinfection et, en môme temps, de conservation du
tranchant.

Lorsque Topérution est terminée et Thémostase complète,
lavez lu plaie avec un liquide antiseptique : acides phénique,
borique, liqueur de Van Swieten, chlorure de zinc, etc.; le
licpiide sera porté dans toutes les anfractuosités de la plaie. 11
existe, d'ailleurs, des variétés dans l'application de la méthode ;
quelques chirurgiens recouvrent la plaie de poudre de bisnmth ;
d'autres, de poudre d'iodoforme, etc. Quant à moi, j'emploie,
presque toujours, le lavage avec la solution phéniquée forte.

Procédez ensuite à la réunion immédiate toutes les fois qu'elle
est possible ; si les bords de la plaie sont très écartés, ne crai-
gnez môme pas d'exercer une forte traction, afin de les rappro-
cher. Un certain degré de tension ne s'oppose pas à la réunion
immédiate.

L'instrument qui sert à faire les sutures est, actuellement, Tai-
guille de Reverdin, que l'on pourrait aussi appeler aiguille de
Nélaton, car ce chirurgien en avait imaginé une à peu près sem-
blable et dans le môme but. La suture est souvent faite avec des
fils métalliques, en général avec des lils d'argent. Je me sers, de
préférence, de la soie et des crins de Florence qui présentent les
mômes avantages et se retirent plus facilement. A part des cir-
constances très spéciales, c'est la suture à points séparés qui est
aujourd'hui universellement employée. Ayez soin de ne pas
adosser la peau à elle-môme en serrant les fils. Un certain
nombre de chirurgiens tiennent à honneur, semble-t-il, de ne
plus drainer la plaie opératoire, prétendant avancer la guérison
de vingt-quatre heures. Je ne suis pas bien convaincu de ce
résultat, mais, fût-il exact, je persiste à considérer le drainage
comme une chose utile, comme une soupape de sûreté qui donne
de la sécurité à l'opérateur, surtout quand on prévoit un suinte-

28 TRAITÉ DE CHIRURGIE CLINIQUE.

ment sanguin abondant dans la plaie. Les drains seront fixés aux
lèvres de la plaie et coupés au ras de la peau.

On applique alors les pièces de pansement. Je rappelle que le
pansement de Lister consistait en applications successives du
protective, de gaze phéniquée et d'une toile imperméable, le
mackintosh. Aujourd'hui, le pansement est beaucoup simplifié:
gaze iodoformée sur la suture, couche de coton hydrophile,
couche de coton ordinaire, le tout fixé avec une bande de tarla-
tane mouillée. On a utilisé d'autres moyens, également très bons
et qui trouvent leurs indications dans les cas particuliers : char-
pie de bois au sublimé, ouate de tourbe, pour recouvrir les
plaies qui fournissent beaucoup de liquide; la gaze iodoformée
est préférable pour les plaies cavitaires, pour les plaies des os.

Laissez le pansement en place pendant cinq ou six jours, à
moins que la douleur ou un accident quelconque n'obligent à l'en-
lever plus tôt. Les sutures sont ôtées, en général, au premier
pansement ; le drain est retiré définitivement, ou remis en place
si on le juge utile. Il ne faut jamais faire d'injections dans la
plaie à travers le drain ; celui-ci, d'ailleurs, doit être retiré lorsque
la plaie ne fournit plus aucun liquide.

Si on recherche la réunion immédiate, et si la plaie ne sup-
pure pas, le pansement doit être sec et renouvelé rarement, mais,
si la réunion n'est pas poursuivie ou si la plaie suppure, le pan-
sement doit être humide et renouvelé fréquemment. Les parties
sont alors recouvertes de compresses de tarlatane ordinaire trem-
pées dans une solution antiseptique, de taffetas gommé, d'une
couche d'ouate, le tout fixé avec une bailde de tarlatane mouillée,
ce qui constitue aujourd'hui \q pansement simple des plaies, au lieu
du linge troué cératé et des plumasseaux de charpie, abandonnés
avec juste raison.

L'hémostase chirurgicale a fait, dans ces dernières années, des
progrès considérables. L'application de la bande et du tube
d'Esmarch rend de grands services sous ce rapport, surtout lors-
qu'il s agit d'opérations longues, comme une résection. Il n'est
pas exagéré de dire que nous pouvons faire des opérations sé-
rieuses sans qu on aperçoive trace de sang pendant l'opération.

L emploi des pinces dites hémostatiques, leur abandon dans

INTRODUCTION. 29

les plaies, sur les vaisseaux qu'elles compriment, ont aussi pro-
fondément modifié le traitement des hémorragies.

Examinons successivement les divers cas qui se rencontrent
dans la pratique.

Une distinction est à faire, suivant que Thémorragie est pri-
mitive on secondaire, suivant qu'elle est accidentelle ou opéra-
toire.

Lorsque Thémorragie primitive est de médiocre importance,
le sang s'arrôte parfois spontanément, ou bien une compression
directe suftit à cet effet. La compression sera exercée avec de
Touate, un morceau de linge, de Tamadou, etc., et une bande.

On se trouve fréquemment en présence du fait suivant : une
plaie du cuir chevelu, de la paume de la main, fournit une grande
quantité de sang, et le blessé est, le plus souvent, conduit chez un
pharmacien, lequel inonde la plaie de perchlorure de fer pur et
applique un bandage par-dessus. Des caillots noirâtres se for-
ment, et le sang paraît arrêté ; mais il ne tarde pas à couler de
nouveau sur les .bords du pansement. Au lieu d'appliquer une
nouvelle couche de perchlorure de fer et une nouvelle compres-
sion au-dessus de la première, ce qui se fait souvent, il faut aller
droit à l'ennemi, c'est-à-dire enlever le pansement, débarrasser
complètement la plaie des caillots qu'elle' contient et découvrir
le point qui donne le sang. Le vaisseau mis à nu, on y applique
une pince li('»mostatique, ou bien on le lie ou on le tord.

Si la plaie est trop profonde, si la lumière du vaisseau est
cachée, faites la compression, mais de la manière suivante ; pré-
parez une boulette de coton hydrophile, imbibez-la d'une solution
de perchlorure de fer (2 parties d'eau pour i partitî de perchlorure)
et exprimez-la complètement. La plaie étant absolument déter-
gée, appliquez la boulette sur le point d'où vient le sang, et main-
tenez-la un instant en place avec le doigt : recouvrez de plu-
sieurs autres tampons secs, et comprimez avec quelques tours de
bande. En général, servez-vous le moins possible du perchlorure
de fer, et, en tout cas, ne l'employez jamais pur, car à cet état il
est caustique, détermine souvent une vive inflammation de la
plaie, et, de plus, n'est pas hémostatique.

La blessure intéresse un vaisseau volumineux : le premier soin
doit ôtre de comprimer directement pour s'opposer à l'issue du
sang, et, si cela est possible, comme aux membres, par exemple,.

30 TRAITÉ DE CHIRURGIE CLINIQUE;

d'appliquer provisoirement un lien circulaire fortement serré à
la racine de ce membre, afin d'interrompre la circulation. Que
faire ensuite? Dans le cours de cet ouvrage, à propos des plaies de
chaque région : loge parotidienne, aisselle, paume de la main, etc.,
j'indiquerai la meilleure conduite à tenir dans le cas d'hémor-
ragie primitive ; je donne seulement ici des règles générales.
Celle qui domine tout le traitement des plaies artérielles est la
suivante : // faut aller dans la plaie au-devant de F artère blessée,
la découvrir^ rechercher les deux bouts et les obturer à l'aide d'une
pince, d'un /il, ou par torsion. Toute autre méthode est infidèle.
La compression directe, maintenue en place pendant plusieurs
jours, devient souvent intolérable si elle est efficace, entrave la
circulation générale du membre, et ne réussit presque jamais,
l'hémorragie se reproduisant lorsqu'on lève l'appareil. La liga-
ture de l'artère au-dessus de la plaie par la méthode d'Anel arrête
momentanément l'hémorragie, mais celle-ci se reproduit pres-
que fatalement après quelques jours, quelquefois par les deux
bouts, ordinairement par le bout périphérique. .

L'hémostase dans la plaie est donc la règle ; l'hémostase à dis-
tance n'est justifiable que lorsque la première est impossible, ce
qui, en somme, est fort rare.

Lorsque l'hémorragie est secondaire, c'est-à-dire se produit
plus ou moins longtemps après Taccident primitif, la conduite à
tenir est la même : la compression sur la plaie, la compression
à distance, la ligature à distance, sont des demi-mesures qui, sans
doute, ont parfois donné des succès, mais très exceptionnels.
Vous ne serez à l'abri de l'hémorragie, vous n aurez fait œuvre
réellement rationnelle qu'après avoir pratiqué l'hémostase directe
sur les deux bouts du vaisseau blessé.

Je ne me propose pas de tracer ici la conduite à tenir dans
les anévrysmes, me réservant de le faire à propos de chaque ané-
vrysme en particulier; je désire, cependant, présenter quelques
réflexions à propos de la variété décrite sous le nom à!anévrysme
diffus primitif y que l'on observe dans toutes les régions. Cet ané-
vrysme mérite à peine ce nom, puisqu'il n'y a pas de poche spé-
ciale et que les organes refoulés constituent seuls les parois du
foyer sanguin. Cette afl'ection n'est autre, en effet, qu'une collec-
tion sanguine circonscrite, succédant ordinairement à la blés-

INTRODUCTION. 31

sure d'une artère profonde. Le sang s'(5])anche peu à peu dans
les tissus, qui opposent à sa sortie une certaine résistance; une
tumeur diffuse, mal délimitée, apparaît peu h peu: elle devient
douloureuse, s enflamme ; la peau rougit, il survient de l'œdème;
bref, le chirurgien croît le plus souvent à Texistence d'un phleg-
mon profond. La tumeur se rapproche des téguments, devient
fluctuante, et Ton diagnostique un abcès. Si Ion ouvre alors le
foyer, au lieu de pus on ne trouve que du sang sous forme de
caillots noirâtres et mous. Les caillots enlevés, un jet de sang
rouge, rutilant, quelquefois très volumineux, avertit le chirur-
gien de son erreur. La méprise est d'autant plus fatale qu'aucun
signe ne trahit la présence d'un anévrysme : on n'observe, en effet,
ni battement, ni bruit de souffle, ce qui tient sans doute à ce que
le sang filtre peu à peu entre la plaie artérielle et le caillot qui
la recou\Te et la comprime; le caillot étant enlevé et l'artère
décomprimée, le sang s'échappe avec violence. J'ai rapporté, à la
Société de chirurgie, un fait curieux de ce genre. Un jeune
homme, tombé d'un lieu élevé, fut apporté dans mon service
avec une fracture du fémur gtiucho. Après quelques jours, une
tuméfaction douloureuse apparut dans la fesse du même côté.
Les phénomènes évoluèrent comme je viens de le dire, et,
croyant à un foyer purulent développé sous le grand fessier,
j'ouvris largement. Or, c'était un anévrysme diffus primitif.
Enlevant rapidement une masse énorme de caillots, je trouvai
au fond du foyer l'artère ischiatique blessée par une esquille
provenant de Tépine sciatique fracturée. Je pratiquai l'hémostase
directe avec une pince à arrêt, que je laissai vingt-quatre heures
en place, et le malade guérit sans encombre.

Comment doit-on se comporter en présence des hémorragies
qui surviennent au cours des opérations?

L'hémostase préventive, obtenue jadis par la compression
digitale exercée sur un point de l'artère principale du membre,
a été remplacée avantageusement par la bande et le tube
d'Esmarch. La bande peut être elle-même remplacée par l'élé-
vation préalable du membre, ce qui permet au sang de refluer
vers le cœur ; le tube en caoutchouc exerce une constriction
circulaire, de telle sorte que l'on opère à blanc. Chez les enfants,
la compression circulaire peut être établie et l'hémostase être
parfaite à l'aide d'un simple tube à drainage plusieurs fois enroulé

32 TRAITÉ DE CHIRURGIE CLINIQUE.

autour du membre et dont les deux extrémités sont fixées avec
une pince à arrêt. Il est bon d'avoir plusieurs tubes à sa dispo-
sition, afin de parer à un accident tel que celui qui m'arriva un
jour, en rase campagne, au milieu d'une amputation de cuisse :
la rupture du tube.

Sur les régions où ne se trouvent pas de vaisseaux importants
et qui permettent une facile compression, comme à la face anté-
rieure et interne de la jambe, par exemple, j'aiThabitude de faire le
pansement avant d'enlever le tube, de telle sorte qu'on n'aperçoit
pas de sang au cours de l'opération ; mais, règle générale, il est
préférable de supprimer la compression avant le pansement
afin de bien assurer l'hémostase.

Dans un très grand nombre de cas, l'hémostase préventive est
inapplicable : sur le tronc, le cou, la face, etc. Certains chirur-
giens, opérant très lentement, pratiquent l'hémostase chemin fai-
sant, et appliquent une pince hémostatique sur chaque vaisseau
qu'ils divisent. Ce n'est pas, en général, ma manière de faire : à
moins qu'il ne s'agisse d'un gros vaisseau, je passe outre et con-
tinue l'opération le plus rapidement possible. Sans doute, il ne
faut pas sacrifier la sécurité à la rapidité, mais cette dernière
constitue un élément de succès important dans bon nombre
d'opérations ; je ne saurais trop engager les jeunes chirurgiens
français à ne pas perdre les brillantes traditions de leurs devan-
ciers, et à opérer vite, tout en opérant bien. De ce que le malade
est eûdormi, ce n est pas une raison pour prolonger outre mesure
l'acte opératoire. Il est souvent d'autant moins nécessaire de faire
l'hémostase au cours de l'opération que, dans beaucoup de cas,
l'hémorragie s'arrête d'elle-même lorsque l'opération est ter-
minée. N'est-ce pas ce qui* arrive dans Tablation des maxillaires
supérieur et inférieur ? Le meilleur moyen de limiter, autant
que possible, la perte de sang est donc d'opérer rapidement.

L'opération terminée, il faut, avant de procéder au pansement,
faire l'hémostase définitive. Trois moyens principaux peuvent
être employés : la pince hémostatique laissée à demeure, la liga-
ture du vaisseau ou sa torsion.

Le pincement de Tartère avec une pince dite hémostatique et
l'abandon de cette pince dans la plaie constituent une ressource
précieuse dans des cas déterminés: lorsque la plaie est profonde,
difficilement accessible, comme à la base de la langue, au fond

INTRODUCTION. 33

du vagin; lorsqu'il est difficile de voir et d'isoler le vaisseau. On
est souvent trop heureux d'avoir réussi à saisir l'artère avec les
parties ambiantes, dans une plaie anfractueuse du cou, dans le
creux ischio-rectal,dans le bassin. D'ailleurs, c'est toujours avec
les pinces hémostatiques qu'il convient de faire Thémostase pro-
'visoire à la surface d'une plaie, aussi bien sur les veines que sur
les artères, et, quand tout écoulement de sang a cessé, on pro-
cède à l'hémostase définitive.

J'ai défendu autrefois, avec une certaine ardeur, la torsion des
artères et, pendant bien des années, j'ai substitué la torsion à
la ligature dans les grandes opérations et, en particulier, dans les
amputations; je déclare n'avoir pas à le regretter, car je n'ai
jamais observé d'accidents à la suite. Mais les choses ont bien
changé de face depuis 1871, époque à laquelle je pratiquai ma
première torsion sur une grosse artère, et, je dois le dire, au grand
étonnement de mes collègues des hôpitaux. Nous employions
alors pour les ligatures des fils de lin qui n'étaient niaseptiques,
ni résorbables ; nous ne coupions qu'un des chefs, et le paquet,
quelquefois assez volumineux, de ces fils était fixé à l'extérieur du
moignon. Chaque fil se détachait seulement lorsque l'artère était
coupée, ce qui tardait parfois plusieurs semaines, pour la fémo-
rale par exemple. La présence de ces nombreux fils disséminés
à la surface de la plaie était évidemment une cause de suppu-
ration, un obstacle à la réunion immédiate, et nous subissions
tous à regret cette fatalité. La torsion des artères, en supprimant
tout corps étranger dans la plaie, constituait donc, à mon sens, un
progrès considérable, et, à valeur égale, devait l'emporter sur la
ligature. Mais, aujourd'hui que nous nous servons de fils aseptiques
et résorbables, coupés au ras du vaisseau quel qu'en soit le
volume, qui ne causent pas de suppuration et n'entravent en rien
la réunion immédiate, la question a perdu toute son importance.
De plus, l'hémostase à l'aide de pinces hémostatiques laissées à
demeure au fond d'une plaie, sur un vaisseau inaccessible à la
ligature, n'était pas encore, à cette époque, entrée dans la pratique,
et la torsion était applicable à ces cas, parfois très embarrassants.

J'ajoute que la torsion me paraissait surtout avoir sur la liga-
ture l'avantage d'obvier à l'hémorragie secondaire, mais cet
accident, si redoutable autrefois, n'est plus à craindre avec des
plaies réunies par première intention.

Aussi, bien que je n'aie rien à retrancher à ce que j'ai écrit

TiLLAUX. — Chirurgie clinique. I. — 3

34 TRAITÉ DE CHIRURGIE CLINIQUE,

jadis sur la torsion de grosses artères, qui reste toujours une
excellente méthode d'hémostase, j'estime que ce sujet ne pré-
sente plus qiiun intérôt médiocre.

11 me paraît, néanmoins, ulile d'indi-
quer au lecteur en quoi consiste la tor-
sion pratiquée par mon procédé.

Deux instruments sont seuls nécessai-
res : une pince à disséquer ordinaire pour
saisir l'artère et la dégager des tissus, et
une pince à torsion. La pince à panse-
ment et m^me une pince hémostatique
peuvent suffire, à la rigueur, mais il est
préférahle <i'employer un instrument ana-
logue à celui que j'ai fait construire dans
ce but, pince ù mors longs et pourvue à
son extrémité d'une ailette qui permet
detordrt' plus facilement (fig. 1).

Un pointcapital dans le procédé opéra-
toire est de comprendre dans les mors de
la pince tonte la largeur de l'arti^re, sinon
le sang s'écoulera par la portion qui n'a
pas éir- saisie. C'est pour avoir plus de
certitude h cet égard que je prends obli-
quement le vaisseau, préalablement bien
dégagé des parties ambiantes. De la sorte,
une seule pince peut suffire à tordre les
plus petites comme les plus grosses artè-
res. La pince étant bien fixée, je la sou-
tiens de la main gauche et, saisissant l'ai-
lette de la main droite (lig. 2), j'imprime
à la pince des mouvements de torsion sur
place jusqu'à ce que le bout tordu se <lé-
tarhe et soit entraîné par la pince. C'est
ÏU/itiiifii torsion des Anglais, procédé
beaucoup plus simple et plus sûr que celui
Fiy 1. qui consiste il n'imprimer ù la pince qu'un

certain nombre de tours.

Voici ce qui se produit :

D'abord, contrairement û ce que l'on pourrait craindre, la torsion
de l'artère ne remonte pas au delà de la partie saisie par la pince.

INTRODUCTION.

Après quelques tours de torsion, en nombre variable suivant le
volume de Tartère, les tuniques interne et moyenne cèdent, ce

dont on se rend très bien compte par le défaut de n'-sistance
que Ton éprouve tout à coup ; elles se rétractent tout de suite et
se recroquevillent vers le centre du vaisseau. La tunique externe

3« TRAITE DE CHIRURGIE CLIMIQUE.

résiste encore ; elle s'allonge, s'effile, et cède & son tour. Envisagé
à rextérieur, le bout tordu de l'artère prend alors la Forme d'un
cône (lig. 4] dont la pointe ressemble à un lire-bouchon.

Si l'on fend ce cône suivant la longueur, l'intérieur se présente
sous l'aspect représenté sur la figure 3 : les tuuiques moyenne
et interne sont rompues à une certaine
dislance du sommet du cône, et
les lambeaux, attirés vers l'axe du
vaisseau, en oblitèrent la lumière à
peu près à la manière des valvules sig-
moïdes de l'aorte. Les parois de la tu-
nique celluleuse sont accolées entre-
elles. Il est donc facile de comprendre
le mécanisme suivant lequel s'opère
l'hémostase primitive h ta suite de ta
torsion des artères.

L'anesthésie chirurgicale est peut-
être le plus beau triomphe que l'homme
iHg. 3. Fig. t. ait remporté sur la nature. Elle date

seulement de 1816. et l'hooneur de sa
découverte revient à l'Américain Jackson. Il est juste de citer
aussi les noms des dentistes Wels et Morton.

La première grande opération chirurgicale avec anesthésie fut
pratiquée, à la requête de Morton, par Warren.àrhôpital de Bos-
ton, le li octobre 1846, sur un jeune bommcattcînl d'une tumeur
du cou. On se servit au début de l'éther. On employa ensuiti"
presque universellement le chloroforme, el l'éther a, de nouveau,
reconquis une grande faveur & l'époque actuelle.

Y ii-l-il des contre-indications à l'anesthésie? Si je m'en nip-
porle il ma seule pratique, je dirai que les contre-indications
sont à peu près nulles. Les maladies du cu^ur, dont on se défiait
beaucoup jadis, ne paraissent pas avoir d'influence sur le résultat
de l'anesthésie. Les seules contre-indications, à mon avis, sont
une asphyxie imminente, comme dans certains cas de goitre où
je n'ai pas osé donner le chloroforme, et une faiblesse telle que
la mort paraît prochaine, .l'estime que les accidents de mort ne
tiennent pas tant h l'état organique du sujet qu'à la qualité et au
mode d'administration du chloroforme. Ce corps doit donc être

INTRODUCTION. 37

parfaitement pur. Il est, d'ailleurs, le plus souvent impossible de
dire pourquoi tel sujet a succombé. Il semble que le chloroforme
agisse quelquefois sur certains organismes comme un poison, et,
malheureusement, on ne le sait pas à Tavance.

Je n'ai pas le désir d'entrer dans le détail des divers modes
d'administration du chloroforme ; je ferai seulement connaître le
meilleur, celui, du moins, qu'une expérience déjà longue m a
démontré être excellent.

Il est préférable que le malade qui va être endormi soit à jeun ;
cependant j'ai donné souvent, sans grand inconvénient, du chlo-
roforme à des sujets qui avaient mangé peu de temps auparavant.
La position horizontale est absolument de rigueur, et le malade
doit être débarrassé de tout lien constricteur susceptible de gêner
le jeu de la respiration.

Le meilleur procédé d'administration du chloroforme, selon
moi, consiste à verser le liquide sur un linge assez épais et po-
reux, comme de la flanelle, par exemple, et à le placer devant le
nez et la bouche du patient. Je ne suis pas d'avis de donner le
chloroforme à dose massive, à suspendre, dès le début de l'opé-
ration, l'entrée de l'air dans les voies respiratoires en appliquant
la compresse directement sur le nez et sur la bouche, à assommer,
en quelque sorte, le malade. Je préfère verser d'abord une petite
quantité de chloroforme et tenir la compresse à une certaine
distance du visage du sujet, de façon que l'air pénètre en même
temps que les vapeurs anesthésiques.

L'instrument appelé cornet de la marine^ composé d'un cornet
en carton au milieu duquel existent un diaphragme de flanelle
pour recevoir le liquide et un trou dans ce diaphragme pour
laisser passer l'air, remplit très bien les conditions requises. Il
n'a que l'inconvénient d'être moins simple encore qu'une com-
presse, car, en raison de l'expuition de beaucoup de malades
pendant l'anesthésie, il serait presque indiqué de changer chaque
fois de cornet.

Paul Bert tenta de doser la quantité d'air qui doit être mélangée
au chloroforme pour rendre l'anesthésie inofl'ensive, idée ingé-
nieuse, sans doute, mais d'une application journalière assez
difficile. J'en dirai autant, à plus forte raison, de son procédé
d anesthésie avec le protoxyde d'azote sous une cloche à l'air
comprimé.

La compresse étant appliquée au-devant de la bouche du sujet.

38 TRAITÉ DE CHIRURGIE CLINIQUE.

on lui conseille de respirer librement comme s'il voulait dormir,
et, lorsque le linge est sec, on verse de nouveau du chloro-
forme, en augmentant un peu la dose et en prenant garde de
n'en pas faire tomber sur le visage et, surtout, sur la conjonctive.
L'anesthésie se produisant parfois avec une extrême lenteur, en
particulier chez les sujets nerveux, on peut alors laisser tomber
davantage la compresse sur la bouche et augmenter la quantité
de chloroforme. 11 faut, d'ailleurs, faire en sorte d'en administrer
au patient la plus faible dose possible. Il semblerait que le chlo-
forme produit sur la pituitaire, au début de l'anesthésie, un réflexe
susceptible d'agir sur le système cardio-pulmonaire, d'où l'utilité
de faire respirer le sujet par la bouche.

J'ai l'habitude, pour me rendre compte de la marche de l'anes-
thésie, de faire parler le malade, ce qui permet d'en suivre les
progrès, en quelque sorte pas à pas. La parole d abord, les idées
ensuite s embrouillent peu à peu, et l'anesthésie est, en général,
complète lorsque le malade n'entend et ne répond plus.

Je tiens grand compte du ronflement que le malade fait
quelquefois entendre à un moment donné ; il prouve une iner-
tie des muscles du palais et, par conséquent, une résolution
complète.

Dans le cours de l'anesthésie, on doit observer la pupille, le
cœur et la respiration. Lorsque le malade est en résolution, la
pupille est resserrée et la cornée a perdu sa sensibilité au toucher ;
c'est-à-dire que le réflexe cornéen est aboli. Ces deux phénomènes,
faciles à apprécier, fournissent de précieuses indications sur la
période de l'anesthésie. Il convient d'attendre qu'ils se mani-
festent avant de commencer l'opération. Les battements du cœur
diminuent de plus en plus et deviennent très faibles : mais ce
qu'il faut surveiller par-dessus tout, c'est la respiration, car, s'il
est vrai que la mort puisse survenir par syncope, c'est presque
toujours l'asphyxie qui la produit: aussi, faut-il avoir souvent l'œil
fixé sur la poitrine du malade.

Si le sujet est pris d'envies de vomir ou de vomissements, il
ne faut pas suspendre la chloroformisation pour ce motif, car les
vomissements s'arrêtent à mesure que l'anesthésie progresse.

En cas d accident, il faut mettre le malade la tète en bas et
prati<|uer la respiration artificielle avec persistance par des
pressions latérales sur le thorax alternant avec l'élévation
brusque des deux épaules. Il est inutile d'insuffler bouche à

INTHODUGTlOiN. 39

bouche, sous peine de distendre Testomac par les gaz insufflés et
de gôner le jeu du diaphragme. On aura également recours à la
faradisation du nerf phrénique. La trachéotomie et l'insufflation
directe dans le poumon ne valent pas la respiration par pression
et distension du thorax. Cependant, si Tasphyxie résulte de la
chute du sang dans les bronches, l'aspiration des caillots à l'aide
d'une sonde introduite dans la trachée après trachéotomie, est
indiquée et peut ramener le sujet à la vie.

Dans ces derniers temps, M. Laborde a beaucoup préconisé les
tractions rythmées de la langue.

J'ai dit que beaucoup de chirurgiens avaient de nouveau
recours à l'anesthésie par l'éther, et je me suis décidé à l'em-
ployer dans mon service de la Charité. Il semblerait, d'après les
statistiques, que l'élher est un peu moins dangereux que le chlo-
roforme. Autre avantage, Tanesthésie par l'éther est plus rapide
et, une fois produite, est plus facilement entretenue sans provoquer
d'alertes. L'éther convient surtout aux sujets jeunes, dont les
poumons sont absolument sains. Il faut éviter de donner l'éther
à la lumière.

La technique de l'anestbésie par l'éther diffère totalement
de celle que je viens de décrire pour l'administration du chloro-
forme. L'élher doit être donné à dose massive. On en verse d'un
coup, sans compter, une cinquantaine degrammes dansun masque,
appliqué aussitôt sur le visage qu'il recouvre complètement (c'est
dire que l'élhérisation ne convient pas pour les opérations pra-
tiquées à la tète). Si l'opération est de longue durée, on verse de
nouveau l'éther par grandes quantités à la fois.

L'éther n'est donc pas applicable d'une manière aussi générale
que le chloroforme, mais il n'en constitue pas moins un excellent
agent anestlu'sique, surtout en ce qu'il semble donner un peu
plus de sécurité.

Il est possible d'anesthésier une partie du corps sans endormir
le malade ; c'est ïanesi/iésie locale. Ce mode d'anestln'sie rend de
grands services quand il s'agit de pratiquer une incision super-
ficielle, ou d'enlever ime tumeur des téguments. Autrefois, on se
servait d'un mélange de sel marin et de glace pilée, mais je ne
comprends pas que quelques chirurgiens aient encore recours à
ce moyen qui est infidèle, quelquefois dangereux, et toujours
relativement compliqué.

40 TRAITÉ DE CHIRURGIE CLINIQUE.

L'anestlK'sie locale se produit en pulvérisant de Téther ou du
bromure d'éthyle sur la peau à Taide de Tappareil de Richardson.
Le bromure d'éthylc a lavantage de n'être pas inflammable. Si Ton
opère sur un doigt ou un orteil (pour un ongle incarné, par
exemple), il est bon de serrer d'abord fortement avec un ruban la
racine du doigt, l'anesthr^sie étant ainsi rendue plus facile et plus
complète.

On reconnaît que la peau est anesthésiée à son changement de
coloration : elle devient blanche. Le résultat est obtenu plus rapi-
dement si on applique une très mince couche d'ouate sur le point
où l'on projette le liquide.

La th<'»rapeutique chirurgicale s'est enrichie, dans ces dernières
années, d'un nouvel anestli<''sique local extrêmement puissant,
c'est le chlorhydrate de cocaïne. On ne l'avait d'abord employé
que pour l'anesthésie des muqueuses, en particulier de la con-
jonctive, en appliquant à leur surface une solution de cet agent
pendant quelques minutes avant l'opération, mais on en a étendu
singulièrement l'usage. S'il est vrai que la cocaïne nagit pas sur
la peau quand on ne fait que de badigeonner celle-ci avec la
solution, il n'en est plus de môme lorsqu'on l'a introduite dans
son épaisseur à l'aide d'une injection sous-cutanée.

Qu'il s'agisse, par exemple, d'enlever un kyste sébacé, un lipome
superficiel, une petite tumeur de la langue ou de la lèvre, d'opérer
un ongle incarné, etc., en un mot, d'agir sur les téguments cutanés
ou muqueuxetsur la couche sous-jacente, procédez de la manière
suivante. Ayez une solution de cocaïne à 1 pour 100. Injectez,
dans l'épaisseur du tégument autant que possible, une demi-
seringue ou une seringue entière de Pravaz suivant l'étendue
de la tumeur, en répartissant l'injection sur plusieurs points, et
opérez immédiatement^ sans attendre môme quelques secondes.
Le malade éprouvera la sensation du contact de l'instrument,
mais ne soufl'rira pas: vous aurez ordinairement le temps de faire
les sutures sans provoquer de douleur.

M. Reclus a étendu considérablement l'usage de la cocaïne et
l'a substituée au chloroforme pour un grand nombre d'opérations
importantes, telles que ; anus iliaque, cure radicale de hernie,
laparotomie, etc. 11 injecte successivement au cours de l'opéra-
tion un certain nombre de seringues de la solution à 1 pour 100.
Cette pratique présente évidemment des avantages sérieux ; je dois

LNTRODUCTION. 41

toutefois prévenir le praticien qu'on a observé des accidents
à la suite de cette injection, et même des cas de mort.

N'est-il pas, d'ailleurs, vraisemblable qu'un agent quelconque,
assez puissant pour produire une insensibilité complète et immé-
diate d'une partie du corps, devra déterminer fatalement de
temps à temps des accidents généraux plus ou moins graves
sur certains organismes prédisposés?

CHIRURGIE CLINIQUE

Il in a semblé rationnel de suivre, dans le cours de cet ouvrage,
le même ordre que dans mon Traité d'anatomie topographique.
J'étudierai donc successivement dans huit sections distinctes :
les affections chirurgicales de la tête ; du rachis ; du cou ; du
membre supérieur; de la poitrine ; de Tabdomen; du bassin; du
membre inférieur.

PREMIÈRE SECTION

AFFECTIOxNS CHIRURGICALES DE LA TETE

Cette section comprend les affections du crâne et celles do la
face.

PREMIÈRE PARTIE

AFFECTIONS CHIRURGICALES DU CRANE

Une affection du crâne se rapporte à Tun des trois ordres sui-
vants: un traumatisme, une inflammation, ou bien une lésion
organique.

CHAPITRE PREMIER

LÉSIONS THAUMATIQUES DU CRÂNE

Un blessé atteint de traumatisme du crâne se présente sous deux
états différents: il est sans connaissance au moment de votre
examen, ou bien son intelligence est restée plus ou moins intacte.

44 LÉSIOiNS TRAUMATIQUES DU CRÂNE.

et il peut fournir des renseignements sur le genre d'accident dont
il a été victime.

Etudions le premier cas. Lorsque le blessé est sans connais-
sance, la situation du praticien peut être fort embarrassante : qu'il
s'agisse, par exemple, d'un sujet trouvé sur la voie publique,
présentant déjà un certain âge, et sur lequel vous ne possédez
aucun renseignement, vous devez toujours vous poser cette ques-
tion: La perte de connaissance est-elle le résultat delà chute, ou
bien celle-ci ne serait-elle pas la conséquence d'une congestion
ou d'une hémorragie cérébrales ? Le problème est parfois inso-
luble, si Ton manque de détails précis sur la manière dont s'est
produit Taccident, et même alors on peut encore rester dans le
doute. On vous dit: Le blessé est tombé en descendant un esca-
lier, sa tête a porté sur le sol, et, depuis lors, il na pas recouvré
connaissance. Mais comment affirmer que la lésion cérébrale a été
le résultat et non la cause de la chute ? 11 y a lieu de faire des
réserves, surtout s'il s'agit d'un vieillard, et ce point ne me paraît
pas sans intérêt pour le médecin légiste.

Lorsque le sujet est jeune, il y a de fortes présomptions pour
-que la lésion cérébrale soit consécutive au traumatisme. On en
sera certain si le crâne porte des traces de violence produites
d'une manière évidente par un instrument tranchant ou conton-
dant, et surtout par une arme à feu.

S'il n'y a pas de blessure extérieure, vous avez à rechercher de
quelle lésion est atteint le blessé : a-t-ilune commotion cérébrale?
a-t-il une fracture du crâne et spécialement une fracture de la
base? Votre pronostic variera suivant que vous arriverez à l'une
ou à l'autre de ces conclusions, la commotion pouvant dispa-
raître peu à peu, tandis que la fracture de la base est presque
fat^ilement mortelle.

Le diagnostic entre ces deux états morbides est ordinairement
facile.

Le tableau de la commotion cérébrale est, en effet, saisissant: la
tête ne porte pas, en général, de traces de blessure extérieure. Le
sujet paraît plongé dans un profond sommeil ; il est en résolu-
tion complète. Son visage est pâle, les pupilles sont immobiles, le
pouls est faible et d'une lenteur remarquable. La respiration est
également ralentie ; la vie parait, en quelque sorte, suspendue ;
évidemment il s agit d'une commotion.

La résolution est complète, comme dans le cas précédent, mais

LÉSIOiNS ÏRAL'MATIQUES DU CRÂNE. 4&

le blessé a perdu ou perd encore du sang parle nez, la bouche ou
les oreilles ; il existe des ecchymoses dans divers points : sous la
conjonctive, à Tapophyse mastoïde, dans le pharynx. Votre blessé
est alors presque certainement atteint d'une fracture de la base
du crâne, et la mort est imminente.

Je dois prévenir le praticien d'une circonstance susceptible de
lui faire concevoir de Tespérance pour le sort de son malade. En
effet, à la suite d'une chute ou d'un coup sur la tête, il peut sur-
venir une perte de connaissance et un écoulement de sang par
Toreille sans qu'il y ait pour cela fracture de la base du crâne.
Une lésion de l'oreille externe ou de la caisse en peut être la
cause, et je suis convaincu que bon nombre de malades consi-
dérés comme guéris d'une fracture de la base du crâne n'étaient
atteints que d'une lésion de l'oreille. Le diagnostic présente de
l'intérêt, surtout en raison du pronostic évidemment beaucoup
moins grave lorsqu'il s'agit d'une lésion de l'oreille, mais il reste
souvent douteux au moment de l'accident. Dans les jours sui-
vants, lorsque la perte de connaissance a été de courte durée ;
que l'écoulement de sang s'est vite arrêté et n'a pas été suivi
d'écoulement de sérosité ; que la physionomie du malade ne porte
pas l'empreinte d'un traumatisme grave ; qu'enfin il ne s'est
écoulé de sang ni par le nez ni par la bouche, voilà autant de
raisons pour rejeter la fracture du crâne. On en serait certain si
un examen otoscopique convenable permettait de découvrir la
source du sang.

L'écoulement par le nez ou la bouche a, par lui-même, une valeur
diagnostique moindre encore que l'écoulement par l'oreille, car
le sang provient souvent de la lésion de ces cavités.

Que deviennent ces blessés?

Si la commotion cérébrale est très violente, la mort en peut être
la conséquence rapide, mais, si l'état se prolonge, le pronostic
devient de moins en moins grave, car les accidents vont en dimi-
nuant; la guérison est alors la règle. Toutefois, des troubles céré-
braux peuvent persister assez longtemps : certains malade n'ont
conservé aucun souvenir des circonstances de l'accident; j'en ai
observé un qui avait absolument oublié tout ce qui s'était passé
p(4idant les vingt-quatre heures ayant précédé la rencontre de
chemin de fer dont il fut victime. On constate une perte partielle
de la mémoire, des distractions bizarres, etc.

46 LÉSIONS TRAUM\TIQUES DU CRÂNE.

Le traitement delà commotion cérébrale est à peu près nul.

Je repousse Tapplication de sangsues, susceptible d'augmenter
Tanémie cérébrale qui n'est peut-être pas étrangère à la produc-
tion des accidents. Il faut surveiller l'état de la vessie, sonder les
malades, d'autant plus qu'ils peuvent être atteints de polyurie.
On a même noté la présence du sucre dans les urines.

Si le sujet est atteint de fracture du crâne, vous aurez à recher-
cher l'existence de certains phénomènes, sur lesquels je revien-
drai en étudiant les fractures de la voûte. Nous verrons aussi les
divers problèmes thérapeutiques soulevés par cette lésion.

Le blessé possède plus ou moins son intelligence. Informez-vous
tout d'abord s'il a perdu connaissance au moment de l'accident,
auquel cas vous feriez des réserves sur le pronostic. L'interroga-
toire du malade vous renseignera sur la manière dont le trauma-
tisme a été produit : est-ce ime chute sur la tête? un coup de
massue? le choc d'un corps volumineux et arrondi, ime pierre?
est-ce un coup de couteau, un coup de feu ? etc. ; vous constaterez
alors une contusion, une plaie, une fracture avec ou sans épanche-
ment de sang intracranien, ou bien une blessure par arme h feu.

Passons en revue ces diverses lésions.

A. Contusion du cr&ne. — Une contusion du crâne peut
porter sur les téguments, sur les os ou sur l'encéphale.

La contusion des os ne saurait être directement reconnue. Il en
est de môme de celle de l'encéphale. Lorsqu'il y a plaie et frac-
ture, la contusion du cerveau peut quelquefois être appréciée r/r*
visu^ jneiis il faut savoir que des lésions, même très étendues, de
la substance cérébrale, ne se révèlent, en général, par aucun sym-
ptôme appréciable pendant les premiers jours. Par contre, une
méningo-encéphalito, rapidement mortelle, apparaît souvent du
quatrième au sixième jour. Il est donc toujours prudent de faire
des réserves sur le pronostic en présence d'une forte contusiim
<lu crAne, môme si le sujet ne présente aucun trouble cérébral,
surtout s'il a perdu connaissance au moment de l'accident.

Les décollements de la dure-mère ne se révèlent non plus immé-
diatement par aucun signe ou symptôme.

En raison de l'épaisseur du cuir chevelu et de la présence des
cheveux, la contusion des parties molles du crAne ne détermine
pas généralement d'ecchymose bien appréciable, si ce n'est sur les

PLAIES DU CRÂNE. 47

limites des régions frontale et temporale, oii les téguments sont
beaucoup plus minces, mais elle produit souvent une bosse san-
f/uine. Molle et dépressible au centre, dure à la périphérie, cette
bosse est circonscrite par un bourrelet dur, qui trompe fatalement
le praticien non prévenu et lui fait porter le diagnostic de frac-
ture du crâne avec enfoncement des os : mais ce bourrelet n'ap-
paraît que plusieurs jours après Taccident, ce qui constitue,
avec la délimitation très précise de Taffection et l'intégrité des
fonctions cérébrales, des éléments suffisants de diagnostic.

Au lieu d'être collecté sous forme de bosse, le sang peut s'infil-
trer dans la couche celluleuse très lâche située entre l'aponévrose
épicranienne et le péricràne, et constituer une vaste nappe san-
guine. Il siège plus rarement entre le péricràne et les os, en rai-
son du petit nombre de vaisseaux qu'on rencontre dans cet espace.

La contusion du crâne ne demande pas de traitement spé-
cial; tout au plus quelques compresses résolutives sur la bosse
sanguine.

B. Plaies du crâne. — Les plaies du crâne se présentent sou s
des aspects divers. Elles sont étroites ou larges, à bords nets ou
contus, superficielles ou profondes, avec ou sans écartement de
leurs bords. Parfois, lorsque l'aponévrose épicranienne a ét<'î
intéressée, l'écartement est considérable ; il peut môme exister
un véritable lambeau plus ou moins flottant.

Le signe propre à toutes ces plaies est une hémorragie, sou-
vent très abondante, en raison de la quantité et surtout de la
disposition des artères dans le cuir chevelu. Adhérentes aux cloi-
sons qui relient la peau à l'aponévrose, les artères ne peuvent se
rétracter : aussi n'est-il pas rare de trouver, après le pansement,
une plaie presque insignifiante, alors que le malade était inondé
de sang.

En présence d'une plaie du cuir chevelu, il convient d'en établir
d'abord le diagnostic ou plutôt les caractères : est-elle superfi-
cielle ou profonde? a-t-elle été produite par un instrument
piquant, tranchant ou contondant? ce qu'indiquera, en général
l'état de ses bords. On devra explorer la plaie avec le doigt et
s'assurer si elle ne renferme pas de corps étrangers. Dans les
plaies très larges, il suffit d'écarter les bords pour en apercevoir
le fond, reconnaître si le péricràne est ou non intéressé, si les os
sont dénudés, et dans quelle étendue ; si même il existe une fis-

48 LÉSIONS TRAUMATIQUES DU CRÂNE.

sure de la paroi osseuse. Lorsque la plaie est plus étroite, c'est à
Taide du stylet que Ton procédera à ces constatations.

Si la plaie a été produite par une balle, on le reconnaîtra à la
forme de Torifice, on notera la couleur de la peau, qui est noirâtre
et comme brûlée lorsque le coup a été tiré de très près. On
devra également explorer cette plaie avec un stylet pour appré-
cier la direction du trajet, sa profondeur, l'état des parties sous-
jacentes, reconnaître la présence ou Tabsence du projectile.
Cette exploration sera toujours faite avec ménagement, dans le
cas, surtout, où l'on supposerait que la boîte crânienne a été inté-
ressée. On procédera ensuite au pansement du blessé.

A ce moment il existe une hémorragie, ou bien le sang est
arrêté. S'il y a une hémorragie abondante, si un vaisseau de
quelque importance est ouvert, l'application seule des pièces de
pansement jointe à la compression ne sera sans doute pas suffi-
sante : il est préférable de faire l'hémostase préalable. La liga-
ture et la torsion sont peu applicables à ce cas particulier, en rai-
son de l'adhérence des vaisseaux aux parties molles. Si l'on ne
peut appliquer l'une ou l'autre de ces méthodes, on aura recours
à l'emploi d'une pince hémostatique. Evitez de mettre du perchlo-
rure de fer dans la plaie, ou ne l'appliquez qu'avec une boulette
de coton hydrophile, imbibée et bien exprimée d'une solution au
tiers (deux tiers d'eau, un tiers de perchlorure).

Si le sang est arrêté, procéder de la façon suivante : d'abord,
laver soigneusement la plaie avec une solution antiseptique ; la
débarrasser des caillots et s'assurer qu'elle ne contient pas de
corps étrangers ; raser la peau tout autour; rapprocher les bords.

Faut-il pratiquer la suture ? C'est inutile lorsque les bords
n'ont pas de tendance à l'écartement, que la peau n'est, en quelque
sorlo, que lézardée : mais si les bords sont écartés, si la plaie
est à lambeau, il convient de faire une suture méthodique. Un
ou deux drains seront maintenus dans les points déclives pen-
dant vingt-quatre ou quarante-huit heures, de façon à assurer
l'écoulement des liquides, et la plaie recouverte d'un large
pansement antiseptique.

Les complications des plaies de tête, fréquentes jadis, sont
devenues très rares, de nos jours, quand le pansement a été bien
fait. Il est bon, toutefois, de surveiller attentivement la suture et
d'enlever les fils tout de suite, si les bords de la plaie se tuméfient
et deviennent douloureux.

FRACTURES DU CRAiNE. 49

C. Fractures du cr&ne. — U n'est pas toujours facile d'af-
firmer qu'un blessé est atteint de fracture du crâne.

Deux cas cliniques se présentent :

Premier cas : il existe une plaie des téguments ; on peut alors
apercevoir à la surface des os dénudés une fêlure (qu'il faut
se garder de confondre avec une suture), ou bien une dépression
plus ou moins profonde : pas de doute alors sur l'existence d'une
fracture de la voûte. Du siège même qu'elle occupe, on peut, en
général, déduire le trajet que suit la fissure pour gagner la base
et, par suite, la partie de la base atteinte. Il est bon, toutefois, de
savoir qu'en raison de sa fragilité la table interne peut être frac-
turée alors que la table externe est restée intacte.

Que convient-il de faire en présence d'une fracture du crâne
avec plaie des téguments ?

Jadis, une fissure du crâne était une indication formelle à l'ap-
plication préventive du trépan : aussi les chirurgiens recher-
chaient-ils avec grand soin la fissure en écartant les bords de la
plaie, en grattant l'os préalablement recouvert d'encre. Aujour-
d'hui, la trépanation préventive appliquée aux fractures fissuraires
du crâne compte si peu de partisans que ces manœuvres sont
devenues pour le moins inutiles.

Donc, en présence d'une plaie du crâne avec fissure des os, sans
accidents cérébraux, comportez-vous comme s'il y avait une
plaie sans fracture.

Si la fracture est étoilée, si même il existe une dépression de
la table externe des os du crâne sans accidents cérébraux^ tenez la
même conduite. Toutefois, lorsque des fragments sont mobiles,
détachés, il faut les enlever.

# -

Le blessé est atteint d'une fracture d\i crâne évidente, et des
phénomènes cérébraux pers\^ent : résolution plus ou moins
complète, mouvements convulsifs, assoupissement, coma, etc.
Faut-il trépaner?

Il y a quelques années, à cette question j'ai répondu : non,
opposant la gravité de l'opération à l'incertitude du résultat. La
trépanation, en effet, n'a guère qu'un but, dans ce cas particulier :
enlever un fragment d'os comprimant ou irritant la masse céré-
brale, et le diagnostic est si incertain ! Mais, aujourd'hui que les
opérations sont rendues presque inoffensives, les mêmes raisons

T11.LAUX. — Chirurgie clinique, I. — 4

• ^

50 LÉSIONS TRAUMATIQUES DU CRANE.

d'abstention n'existent plus, et je serais disposé à intervenir. Donc :
fracture du crâne, persistance des accidents cérébraux pendant
plusieurs jours, on peut trépaner.

L'indication est bien plus précise si les accidents cérél)raux
consistent en une paralysie siégeant du côté opposé à la fracture ;
on doit alors trépaner, car il est possible de soustraire ainsi le
cerveau à une compression mécanique due principalement à un
éclat de la table interne.

Second cas clinique : fracture du crâne sans plaie extérieure,
La fracture occupe la voûte ou la base, mais, à peu près constam-
ment, la fracture de la base est une irradiation de celle de la
voûte. La violence du choc, la perte de connaissance plus ou
moins prolongée, Técoulement immédiat de sang par le nez, la
bouche ou les oreilles, l'écoulement par Toreille d'un liquide
séreux succédant à l'écoulement sanguin, l'apparition tardive
d'une ecchymose sous-conjonctivale ou pharyngienne, la paralysie
de certains nerfs, du nerf facial en particulier, sont les signes qui
permettent, en général, de diagnostiquer une fracture de la base
du crâne et môme de préciser les points où passe le trait de la
fracture : l'ecchymose sous-conjonctivale, l'écoulement du sang
par le nez, indiqueront une fracture de l'étage antérieur : l'écou-
lement par l'oreille et la paralysie faciale feront présumer une frac-
ture de l'étage moyen et, plus spécialement, du rocher, etc. Mais là
se borne, presque toujours, le rôle du clinicien, c'est-à-dire au dia-
gnostic plus ou moins exact de la fracture, car la thérapeutique
chirurgicale est dénuée de toute ressource contre ces accidents.
(Juelques sangsues aux apophyses mastoïdes (peut-être n'ont-elles
d'autre résultat que de masquer notre inaction), des compresses
froides sur la tête, des dérivatifs sur lïntestin, telle est la théra-
peutique employée. L'avenir du malade ne dépend pas, en effet,
du traitement, mais du degré de lésion qu'a subi l'encéphale ;
la mort est due à la contusion profonde, aux déchirures de la
substance cérébrale et aussi à l'épanchement du sang. Cependant,
quelques chirurgiens conseillent la trépanation, môme dans ces
cas désespérés. Je la crois inutile, mais, en somme, l'opération ne
saurait aggraver l'état du blessé.

D. Épanchements de sang intracraniens. — Le sang
peut s'épancher au sein de la substance cérébrale, dans les mé-
ninges, ou bien à la face externe de la dure-mère ; il comprime

» k • • • •

ÉPANCHBMENTS DE SANG INTRACRANIENS. 51

la substance cérébrale, et Tindication est do soustraire le cerveau
à cette compression.

Si le caillot occupe la substance cérébrale ou la cavité des mé-
ninges, l'intervention chirurgicale ne peut môme être posée ;
mais, lorsqu'il est situé entre la dure-m^re et les os du crâne,
il devient accessible, d'autant plus que, en raison du peu d'adhé-
rence de la dure-mère aux faces latérales du crâne, c'est au niveau
de ces faces que se fait d'ordinaire l'épanchement. Une autre raison
anatomiquc qui influe sur le siège de ce foyer intraméningé, c'est
la présence sur les parties latérales du crâne de l'artère méningée
moyenne, source presque constante de l'hémorragie. De là un
nouveau problème fort important à résoudre pour le chirurgien.

Je répète qu'au moment de l'accident et dans les premières
vingt-quatre heures l'intervention active doit, à mon avis, être
nulle dans les fractures du crâne sans plaie extérieure. Mais le
malade a survécu; il entend les questions, sent les pincements,
et retombe dans un assoupissement profond aussitôt qu'on
l'abandonne. Faut-il alors intervenir? Evidemment non, car il
est impossible d'établir la cause immédiate des accidents: ils
sont peut-être le résultat d'une commotion cérébrale. Où et sur
quoi porterait l'intervention?

En examinant attentivement le malade, on s'aperçoit que l'un
des côtés du corps est complètement paralysé. En pinçant le bras
droit et la jambe droite, je suppose, le malade sent et fait un mou-
vement instinctif pour se soustraire à la douleur. Rien de sem-
blable ne se produit lorsqu'on explore le côté gauche. Il existe
donc une lésion du lobe droit du cerveau. De plus, nous savons
aujourd'hui que cette lésion doit siéger au voisinage de la scis-
sure de Rolando, dans les circonvolutions frontale ou pariétale
ascendantes, indication d'une haute importance, puisque nous
connaissons exactement, d'autre part, la partie extérieure du
crâne correspondant à la scissure et aux deux circonvolutions.

Mais voici la difficulté : à quel genre de lésion avons-nous
affaire? Est-ce une large déchirure de l'écorce du cerveau? est-ce
un foyer sanguin qui la comprime? ce foyer sanguin occupe-t-il
la face interne ou la face externe de la dure-mère? le sang est-il
infiltré ou collecté ? la compression est-elle due à un éclat de la
table interne avec intégrité de la table externe? questions qui
me paraissent insolubles à l'heure actuelle.

52 LÉSIONS TRAUMATIQUES DU CRÂNE.

On conçoit donc Thésitation du chirurgien en présence de ce
cas déterminé. En 1868, dans plusieurs mémoires successifs, j'ai
repoussé absolument l'opération du trépan, et les mêmes raisons
d'abstention persistent encore aujourd'hui. Cependant, depuis
cette époque, les progrès de la chirurgie ont été si remarquables
que je suis bien tenté de modifier mon opinion. En effet, Topé-
ration, devenue par elle-même presque inoffensive, ajoute peu de
gravité à la lésion; d'autre part, nous savons à peu près exac-
tement où faire porter la counmne de trépan (Voy. la figure 17 de
mon Traite iVanatomie topographiqiœ^ p. 65, 9* édition). On petit
donc agir dans ce cas.

En résumé : lorsque à la suite d'un traumatisme du crâne, sans
plaie extérieure, ni fracture apparente, il existe une paralysie des
deux membres d'un côté ou de l'un de ces membres, le chirurgien
est autorisé à pratiquer la trépanation.

Je ne crois pas utile de décrire ici le manuel opératoire, d'ail-
leurs très simple, de cette opération. Je ferai seulement une ob-
servation : on pratique, en général, aux téguments du crâne une
incision cruciale pour découvrir les os, et la couronne de Irépon
est appliquée au contre de cette incision. Il serait préférable de
tailler un véritable lambeau curviligne (quand il n'y a pas de
plaie des téguments, bien ent<»ndu), de façon à pouvoir le réap-
pliquer ensuite sur les trous faits par le trépan. On obtiendrait
de la sorte une réunion primitive plus rapide et, ultérieurement,
la cavité crânienne serait mieux protégée, puisque les perles de
substance osseuse ne se réparent jamais complètement.

On a fait mi eux encore dans ces dernièresannées. Au lieu d'enlever
la paroi osseuse, on a eu Tidée ingénieuse, après Tavoir détachée,
de la relever seulement en maintenant son union avec les parties
molles, de manière à pouvoir la réappliquer ensuiti» et à éviter
toute perle de substance. C'est une résection temporaire ostéo-
plastique. On conçoit Timportance de cette méthode, surtout
quand il est nécessaire de pratiquer au-cràne une large ouverture.

Je ferai une remarque, applicable d'ailleurs à tous les cas où
Ton trépane les os, soit à la tôle, soit aux membres : c'est que le
meilleur outillacre est un ciseau et un marteau. Je me sers très
peu, pour mon compte, du vilebrequin classique, bon pour trouer
le bois, mais qui convient beaucoup moins à la perforation des
os, dont il est impossible, comme au crâne, par exemple, de

BLESSURES DU CRÂNE PAR ARME X FEU. 53

soupçonner d*avance Tépaisseur. Je pense que le chirurgien armé
d'un bon ciseau et d'un marteau est beaucoup plus sûr de ce
qu'il fait qu'avec cet instrument, car il manœuvre son ciseau
comme un bistouri (1).

S'il s'agit de relever une pièce d'os enfoncée vers la cavité crâ-
nienne, vous ferez avec le ciseau, peu à peu et à petits coups,
une perte de substance sur les limites de l'esquille, jusqu'à ce que
vous puissiez passer en dessous un élévatoire qui fasse levier.

Les os du crâne, sans être atteints de fracture proprement
dite, peuvent être en quelque sorte entaillés par des coups de
sabre ou de hache; des copeaux plus ou moins étendus sont
détachés. Ces plaies ne présentent rien de spécial et devront être
traitées comme les plaies des téguments.

E. Des blessures du cr&ne par arme à feu. — Un acci-
dent fréquent est la blessure du crâne produite par des balles et
le plus souvent, dans la pratique civile du moins, par des balles de
revolver. La balle peut n'intéresser que les téguments, ainsi que je
Tai déjà dit à propos des plaies superficielles; elle peut labourer
les os du crâne, se ficher dans leur épaisseur, ou pénétrer dans
la substance cérébrale et même traverser le crâne de part en part.

Le diagnostic de ces diverses variétés de blessures est généra-
lement facile à faire à Taide du stylet, surtout lorsque la plaie
siège à la voûte ; mais si la balle a pénétré par l'oreille, par
la bouche ou par le nez, à moins qu'il n'y ait des symptômes
cérébraux caractéristiques, il est presque impossible de dire
exactement où -est le projectile. Inutile d'ajouter que le stylet
devra être manœuvré avec toutes les précautions nécessaires,
afin de ne pas aggraver encore le traumatisme des méninges ou
du cerveau, surtout si la phiie siège au voisinage d'un des grands
sinus de la dure-mère.

Le diagnostic de la pénétration de la balle dans la cavité crâ-
nienne devient évident, s'il se présente à la plaie des parcelles de
substance cérél)rale, facilement reconnaissables au milieu du
sang ou de la sérosité sanguinolente qui les entraînent.

(1) M. Doyen (de Reims) a imaginé, dans ces derniers temps, une technique spé-
ciale pour mettre à découvert au besoin tout un hémisphère cérébral. Ces procédés
Bont à coup sûr très ingénieux, mais Toutillage n'est pas à la portée de tout le
monde.

54 AFFECTIONS INFLAMMATOIRES DU CRÂNE.

Quelle conduite tenir dans ces divers cas ?

Si le projectile n'a fait que toucher le crâne ou s'implanter
dans l'épaisseur des os, extrayez-le dès que le siège en aura été
reconnu. Mais s'il est logé dans la cavité crânienne? Alors,
tantôt le blessé ne présente aucun trouble cérébral, et rien
n'autoriserait à croire que le cei-veau a été atteint, si on n'en
recueillait des fragments dans la plaie; c'est ce que j'ai vu dans
mon service de l'Hôtel-Dieu, sur un jeune ingénieur russe qui
s'était tiré un coup de revolver dans la région temporale droite ;
et les faits de ce genre ne sont pas rares. Il est évident que, dans
ce cas, après avoir nettoyé soigneusement la plaie, il suffit de la
recouvrir d'un pansement antiseptique complet. A la suite de ce
traitement, le blessé sortit de mon service le huitième jour, guéri
comme s'il eût été atteint d'une plaie des plus simples : il avait
échappé à la méningo-encéphalite aiguë. En sera-t-ilde même de la
méningo-encéphalite chronique? C'est un point noir à l'horizon.

Tantôt le blessé présente, au contraire, des symptômes plus ou
moins analogues à ceux des fractures de la base du crâne : perte
de connaissance, résolution, mouvements convulsifs. etc. : faut-
il intervenir, c'est-à-din? aller à la recherche du projectile dans
la cavité crânienne? — Mais où est-il? Rien ne l'indique le plus
souvent, pas môme une exploration attentive avec le stylet. Et,
d'ailleurs, ne venons-nous pas de voir que les accidents ne sont
pas dus à la présence du corps étranger lui-môme, mais h Tattri-
tion profonde de la substance cérébrale? On aura donc bien
rarement lieu d'intervenir dans ces cas. Si Ton sentait nettement
la balle^ il serait évidemment indiqué d'en pratiquer Textraction
le plus tôt possible. Il est probable qu'à l'avenir- la recherche du
projectile à l'aide des rayons Rcrnlgen donnera des résultats et
fournira de nouvelles indications thérapeutiques.

CUAPITRE II

AFFECTIONS INFLAMMATOIRES DU CRANE.

L'inflammation du cnme peut résulter d'un traumatisme et
porter sur les téguments, les os ou l'encéphale; elle peut aussi
reconnaître une cause générale, telle que la syphilis ou la scro-
fule. LesalTections inflammatoires sontdonc d'origine traumatique

PHLEGMON DU CUIR CBEVELU. 55

OU d'origine spontanée, ce que le praticien devra commencer par
déterminer.

Tantôt, c'est un érysipèle, un phlegmon, qui empruntent un
caractère spécial au voisinage de l'encéphale : on doit toujours,
en effet, redouter dans ces cas une méningo-encéphalite : tantôt,
c'est une ostéite, une nécrose. Les diverses affections inflamma-
toires, de quelque nature qu'elles soient, aboutissent souvent à
la production d'abcès dont le siège est très variable, et qui néces-
sitent une intervention parfois fort délicate. Ce sont eux qui
feront l'objet principal de ce chapitre, quand j'aurai dit quelques
mots de l'érysipèle et du phlegmon.

lu'érysipèle du cuir chevelu apparaît, en général, à la suite de
plaies ou de contusions mal soignées. Il n'est souvent que l'exten-
sion d'un érysipèle de la face. Très fréquente jadis, môme à la
suite des opérations les plus légères, telles qu'extirpation de
loupes, cette grave complication a presque complètement disparu
de nos services hospitaliers. Les signes : rougeur, gonflement,
ne diffèrent pas de ceux de l'érysipèle des autres régions, sauf
qu'ils sont moins apparents en raison de la texture de la peau du
crâne et de la présence des cheveux. Il s'accompagne d'une fièvre
intense et souvent de congestion méningo-encéphalique.

\uG phlegmon du cuir chevelu est circonscrit ou diffus. Le phleg-
mon circonscrit se développe autour de plaies contuses négligées,
ou dont les bords ont été suturés sans qu'on ait pris la précaution
d'assurer l'écoulement des liquides par un drainage convenable :
aussi faut-il se hâter d'enlever les sutures à la premiôro menace.
Il ne présente, d'ailleurs, rien de particulier.

Il n'en est pas de même du phlegmon diffus^ qui emprunte à la
disposition anatomique de la région crânienne des caractères
spéciaux. Ce phlegmon siège dans la couche celluleuse, lâche,
lamelleuse, située entre l'aponévrose épicranienne et le périoste
ou péricrâne. Cette couche est étendue à toute la surface du
crâne : aussi l'inflammation s'y propage-t-elle rapidement; la
tète tout entière est tuméfiée et le cuir chevelu uniformément
soulevé. Il n'existe pas de rougeur comme dans le phlegmon des
autres régions. Les nerfs, qui sont tous compris dans la couche
sous-cutanée, subissent une violente compression, d'où l'exis-
tence de douleurs atroces. Lorsque la suppuration s'établit, elle
est diffuse, s'étend du front à l'occiput et d'une tempe à l'autre.

56 AFFECTIONS INFLAMMATOIRES DU CRÂNE.

Une fois le foyer ouvert, il s'écoule avec le pus de longs éche-
veaux de tissu cellulaire sphacélé.

Cette variété de phlegmon s'accompagne de phénomènes géné-
raux très intenses, et souvent d'accidents cérébraux dus à la
propagation de l'inflammation par les veines émissaires à travers
le diploé.

Lorsqu'un phlegmon diffus entraîne la fonte de la couche cel-
luleuse sous-cutanée, la peau, recevant ses éléments de nutrition
par l'intermédiaire de cette couche, sesphacèle, et se détache par
larges lambeaux, quelquefois tout autour d'un membre. Il n'en est
pas de môme, heureusement, dans le phlegmon diffus du crâne : les
artères j)rincipales sont, en effet, toutes situées entre l'aponévrose
épicranienne et la peau (Voy. fig. 2, p. 4 de mon Anatomie topo-
cjraphiqup, Q"" édition), de telle sorte que (ce qui a également
lieu pour les plaies à vastes lambeaux) celle-ci conserve tous ses
éléments de nutrition et ne se gangrène pas, quelle que soit
l'étendue do son décollement.

Le traitement consistera dans de larges débridements hâtifs,
destinés à limiter, s'il est possible, l'inflammation, à supprimer
les douleurs et à diminuer les chances de propagation à l'encé-
phale. On fera ensuite de larges drainages, des lavages antisep-
tiques et un pansement humide enveloppé de taffetas gommé.

Abcès du crâne. — Les abcès du crâne sont situés : 1° entre
la peau et l'aponévrose (sous-cutanés) ; 2° entre l'aponévrose
épicranienne et le péricrâne (sous-apoiiévrotiques); 3" entre le
péricrane et Tos (sous-périostiques) ; 4° dans l'épaisseur des os
du craue ; 5° entre les os et la dure-mère ; 6° dans les méninges ;
7* dans l'encéphale.

Ces abcès constituent deux groupes cliniques distincts : le
groupe pxlracranien et le groupe intracranirn, 11 est inutile
d'insister sur la différence profonde qui sépare chacun de ces
grou[)es au point de vue du diagnostic, du pronostic et dos indi-
cations opératoires.

Le groupe extracranien comprend les abcès sous-cutané, sous-
aponévrolique et sous-périostique. 11 est, en général, facile de
les distinguer Tun et l'autre.

L'abcès .soirç-c*//«n^estconsécutif à une contusion, à une bosse
sanguine enflammée, àunorysipèle ou à une angioleucite du cuir
chevelu. Le diagnostic ne présente rien de spécial, non plus que

ABCÈS DU CRÂNE. 57

le traitement. Cet abcès offre parfois l'un des caractères de la bosse-
sanguine, c'est-à-dire qu'il est mou au centre et dur à la périphé-
rie, ce qui pourrait en imposer pour un enfoncement du crâne.

L'abcès sotis-aponévrotique ipeui également succéder aune con-
tusion, à une plaie contuse. Il est la terminaison presque fatale
du phlegmon diffus du crâne.

L'abcès sons-périostique est parfois la conséquence d'un trau-
matisme qui a décollé le péricrâne, avec ou sans fracture, mais il
est plus fréquemment lié à l'ostéite, et surtout à la nécrose des
os du crâne. Une variété très importante occupe la région mas-
toïdienne, mais cet abcès se rattache aux affections de Toreille et
sera étudié plus tard avec ces mêmes affections.

La scrofule et surtout la syphilis tertiaire atteignent assez fré-
quemment les os du crâne ou la face profonde du périoste. Des
séquestres se produisent, entourés de vastes collections puru-
lentes. Un os, le frontal, par exemple, est d'abord envahi, puis
éliminé sous forme de larges plaques dentées; vient le tour du
pariétal : des malades peuvent perdre de la sorte la presque tota-
lité de la voûte osseuse du crâne. Celle-ci ne se réparant pas, on
voit à nu la dure-mère, agitée par les battements du cerveau.

Le diagnostic ne présente d'obscurité qu'à la première période,
alors qu'il existe seulement de Tempâtement des parties molles
et de la douleur; mais, une fois la suppuration établie, il n'y a
plus de doute sur la nature de la maladie; une abondante quantité
de pus fétide baigne le crâne au-dessous des téguments décollés
et s'écoule constamment; on voit ou l'on sent avec le stylet les
os dénudés et dépolis.

Le traitement consiste dans Touverture des abcès à mesure qu'ils
se forment, dans l'extraction des séquestres devenus mobiles et
dans des pansements antiseptiques répétés aussi souvent qu'il est
nécessaire. Il va sans dire que l'on devra recourir largement au
traitement spécifique par le sirop de Gibert et Tiodure de potas-
sium. A la place de la peau détruite par ulcération, il se fait un
tissu de cicatrice mince, qu'il convient de protéger d'autant plus
que les os du crâne ne se reproduisent pas.

Le groupe des abcès intracraniens comprend quatre variétés :
le pus peut siéger dans l'épaisseur des os, entre les os et la dure-
mère, dans les méninges et dans l'encéphale.

Il n'y a guère que deux régions dans lesquelles l'abcès occupe
l'épaisseur des os: la région mastoïdienne et le sinus frontal. Je

58 AFFECTIONS INFLAMMATOIRES DU CRÂNE.

m'en occuperai en étudiant les maladies de roreille et celles des
sinus de la face.

Les abcès intracraniens succèdent, le plus souvent, à un trau-
matisme avec ou sans fracture des os du crâne. C'est un foyer
sanguin situé soit en dedans, soit en dehors de la dure-mère ; la
suppuration d'un foyer de fracture ; une esquille détachée de la
table interne ou un corps étranger quelconque, qui en sont la
cause immédiate. Ils peuvent encore reconnaître pour origine une
ostéite, une carie ou une nécrose des os, ce qui s'observe assez
souvent, par exemple au niveau du rocher. On y doit rattacher
les foyers ramollis des tubercules et des gommes. Occupons-nous
spécialement des abcès d'origine traumatique.

Une division clinique importante est celle-ci : l'abcès peut être
précoce ou primitifs se développer dans les jours qui suivent
l'accident ; il peut être tardif ou secondaire^ c'est-à-dire n'appa-
raître que plus ou moins longtemps après, alors que toute trace
de l'accident a disparu.

Dans le cas d'abcès précoce, voici comment les phénomènes se
produisent et se succèdent : chute violente, ou bien coup porté sur
le crâne, plaie contuse des téguments, fracture, apparente ou non,
de la voûte. Le malade ne présente pas d'abord de phénomènes
cérébraux, mais, vers le troisième ou quatrième jour, apparaissent
de la fièvre et de Tagitation. Les accidents augmentent les jours
suivants : délire, mouvements convulsifs, coma, résolution, para-
lysies partielles, etc.; la plaie des téguments suppure.

Qu'est-il survenu? Peut-être une méningo-encéphalite diffuse,
disons môme probablement, mais peut-être aussi un abcès localisé
à laface externe de la dure-mère, au niveau du foyer de la fracture.

Que faire alors? La conduite est, à mon avis, toute tracée: il
faut trépaner; vous n'aggraverez pas notablement Tétat de votre
malade et vous pourrez le sauver. Un cocher, qui avait reçu de
«on voyageur un coup de marteau sur la tête, me fut apporté à
Saint-Antoine, le2juin 1868. Les phénomènes évoluèrent comme
je viens de le dire, et, le 9 juin, j'appliquai une couronne de
trépan sans intéresser la dure-mère. Du pus s'écoula aussitôt.
Le 10 juin, beaucoup moins de somnolence; les mouvements
convulsifs avaient cessé, et Tint^Uigence était revenue suffi-
samment pour que le blessé pût donner au juge d'instruction les
renseignements nécessaires à la recherche de l'assassin. Il suc-
comba néanmoins le 19 juin par extension de la méningite, mais

ABGÉS DU CRÀiNE. 59

peut-être ne fût-il pas mort avec les ressources que nous offre
aujourd'hui la méthode antiseptique.

On peut rapprocher de ces cas ceux dans lesquels l'abcès est
produit par une lésion inflammatoire des os du crâne, ostéite ou
carie. Dans le cours de Taffection surviennent des phénomènes
cérébraux qu'il est souvent très difficile, sinon impossible, d'in-
terpréter d'une façon précise. Le pus siège-t-il en dehors de la
dure-mère, en dedans de cette membrane, à l'intérieur du cerveau
et à quelle profondeur? L^indication s'impose, d'ailleurs, comme
dans la circonstance précédente : il faut trépaner. Dans un cas de
ce genre, qui m'est commun avec M. Proust, et qui a été publié dans
son temps, j'ouvris successivement la boîte osseuse, la dure-mère
et le cerveau à la profondeur d'environ 3 centimètres, et nous
eûmes la satisfaction de voir s'échapper un flot de pus, ce qui
n'empêcha pas, je regrette de le dire, le malade de succomber.

Le second cas clinique est beaucoup plus embarrassant que le
précédent. Le blessé est guéri depuis longtemps déjà; il n'y a
d'ailleurs pas eu de désordre extérieur apparent, et voilà que long-
temps après, quelquefois plusieurs années (dix ans, Dupuytren),
des symptômes cérébraux apparaissent peu à peu et finissent par
acquérir une grande intensité : troubles de la mémoire, de l'intel-
ligence, paralysies partielles, convulsions épileptiformes, etc.
Le problème est certes difficile à résoudre.

Existe-t-il un abcès dans l'intérieur du crâne, et où siège-t-il?

Rappelons-nous d'abord qu'une collection de pus, môme consi-
dérable, peut occuper le centre d'un hémisphère sans causer de
troubles caractéristiques. J'ai vu un charretier conduire ses che-
vaux, porteur d'un volumineux abcès du cerveau. Le diagnostic ne
saurait donc être que présomptif. Voici quels en sont, je pense,
les éléments : commémoratif d'un choc violent sur le crâne,
remontant à une époque même lointaine ; céphalalgie persistante,
violente, continue, occupant toujours le même point du crâne: ou
bien douleurs irradiantes, mais ayant un point de départ, un foyer
toujours le même. Plus tard, phénomènes d'irritation ou de com-
pression de Tencé phale : paralysies, convu Isions, etc . Il est probable
qu'il existe un abcès intracranien, mais c'est loin d'être une certi-
tude. Ne serait-ce point un foyer de ramollissement, par exemple?

Une seule indication à remplir se présente, c'est la trépanation
du crâne; mais on conçoit combien il est permis d'hésiter en

eO AFFECTIONS INFLAMMATOIRES DU CRÂNE.

pareil cas ; cependant, si la vie du malade est compromise, on
doit la proposer.

Sur quel endroit du crâne appliquer la couronne? Le point où
a porté le choc paraît indiqué, mais la lésion primitive a pu se
produire à distance et dans la partie diamétralement opposée, car
il existe très certainement des contusions du cerveau par contre-
coup. Il me paraît rationnel de choisir le lieu où siègent et d'où
rayonnent les douleurs. Nos connaissances, si élémentaires
qu'elles soient, sur les localisations cérébrales, pourront être un
guide précieux. Si, par exemple, le malade est atteint de mono-
plégie brachiale droite avec aphasie, il est vraisemblable que la
lésion porte sur le pied de la circonvolution frontale ascendant©
du côté gauche.

Un foyer de suppuration intracranien peut s'être développé,
sans violence extérieure préalable, sous l'influence de la tubercu-
lose ou de la syphilis : c'est un tubercule ramolli ou bien une
gomme suppurée. Les accidents sont à peu près les mêmes que
dans le cas précédent et varient, d'ailleurs, nécessairement suivant
le point du crâne où siège l'abcès. Le diagnostic et les indications
opératoires sont encore bien plus obscurs que dans les cas précé-
dents, car, pour la syphilis en particulier, on peut se demander
s'il s'agit d'une périostose, d'une exostose, d'une gomme ou d'une
ostéite syphilitiques. Un malade me fut adressé à l'IIôtel-Diou, en
mai 1883, par le docteur Gaube (du Gers), pour une perforation du
voile du palais d'origine syphilitique. 11 fut pris subitement, sous
nos yeux, de monoplégie brachiale gauche et de parésie du
membre inférieur du môme côté avec mouvements convulsifs
généralisés; la sensibilité était conservée. Notre diagnostic avait
été : gomme siégeant probablement dans l'écorce de la circonvo-
lution frontale ascendante droite; la mort fut très rapide. A l'au-
topsie, nous trouvâmes un foyer de ramollissement dans la parié-
tale ascendante avec oblitération complète de l'artère de celte
circonvolution. Qu'eût produit une intervention dans un cas sem-
blable? rien absolument.

Je suis d'avis, jusqu'à nouvel ordre au moins, qu'on se contente
de la médication interne dans le traitement des abcès ou autres
tumeurs développés spoîiUmnnent dans la cavité intracranien ne,
à moins cependant d'avoir dos indications précises sur le siège
probable de la lésion.

AFFECTIONS ORGANIQUES DU CRANE.

CHAPITRE m

AFFECTIONS ORGANIQUES DU CRÂNE

Nous désignons sous le nom d'affections organiques du crâne
les diverses tumeurs dont est atteinte cette région. Elles pro-
cèdent des téguments, des os, ou de la cavité crânienne.

Les tumeurs développées dans la cavité crânienne constituent
un groupe spécial relevant du domaine de la pathologie interne,
tant qu'elles ne font pas saillie à Textérieur ; nous en avons parlé
suffisamment dans le chapitre précédent à propos des abcès. Je
répète que la trépanation n'est indiquée dans ces cas que si nous
avons des raisons sérieuses de soupçonner le siège exact de la
tumeur, surtout si cette dernière paraît occuper Técorce du
cerveau, et ce sont les larges trépanations qui conviennent dans
ia circonstance. Nous étudierons donc exclusivement les tumeurs
faisant relief à la voûte du crâne. En voici tout d'abord un tableau
«ynoptique; je ferai remarquer que, pour dresser ce tableau, je
me suis guidé sur l'ordre qu'il convient de suivre dans l'interro-
gatoire du malade.

Classification des tumeurs faisant relief k la voûte du cr&ne.

CONGENITALES.

/ Méningocèie.
l Encéphalocèle.
' Bosse sanguine.
/ Céphalématome.
Kyste dermoide.

Réductibles.

ACQUISES

Irréductibles...

Fongus de la dure-mère.
Tumeur veineuse communicante.
Angiome.

1 Artériel.
Anévrysmes... j Cirsoïde.

( Artérioso-veineux.
/ Kyste sébacé.
Corne épidermique.
Épithéliome.
Carcinome.
Sarcome.
Lipome.
Fibrome.
Fibro-adénome.
i Ëxostose.
^ Hyperostose.
( Kyste séreux.
f Kyste sébacé ramollL
Gazeuses Pneumatocèle .

Solides..

Liquides

62 AFFECTIONS ORGANIQUES DU CRÂNE.

En présence d'une tumeur du crâne, on doit résoudre les pro-
blèmes suivants :

V La tumeur est-elle congénitale ou bien est-elle acquise?

2° La tumeur est-elle réductible?

3° Si la tumeur est réductible, la réduction s'opère-t-elle dans
la cavité crânienne ou bien au dehors de cette cavité, autrement
dit, communique-t-elle ou ne communique-t-elle pas avec la
cavité du crâne?

4" Si la tumeur n'est pas réductible, appartient-elle au groupe
des tumeurs solides, liquides ou gazeuses?

Développons sommairement ce programme.

A. Tumeurs congénitales. — Les tumeurs du crâne con-
génitales sont : la hernie du cerveau ou de ses enveloppes (mé-
ningo-encéphalocèle) ; la bosse sanguine; le céphalématome ; les-
kystes dermoïdes.

a. MmmgO'encéphalocèle. — La méningo-encéphalocèle est
un vice de conformation, un arrêt de développement résultant
d'une sorte de spina-bifida crânien, comme disait Cruveilhier.
Tantôt les méninges seules, beaucoup plus souvent le cerveau et
les méninges, avec une quantité plus ou moins grande de liquide
céphalo-rachidien, constituent la tumeur. Celle-ci présente un
volume très variable, depuis celui d'une noisette jusqu'à celui de
la tôte môme de l'enfant, de telle sorte que la presque totalité de
l'encéphale peut ôtre comprise dans la tumeur. Klle est peu ou
pas réductible. Le caractère clinique le plus important de la mé-
ningo-encéphalocèle est son siège : elle occupe toujours la ligue
médiane ou le voisinage de cette ligne, au niveau des sutures.
C'est aux régions occipitale et fronto-nasale qu'on l'observe
presque constamment.

Les méningo-encéphalocèles étant compatibles avec l'existence,
surtout lorsqu'elles n'atteignent ([u'un petit volume, peuvent être
observées chez l'adulte. Elles ne se révèlent alors par aucun
caractère spécial, et présentent l'indolence des loupes : on de-
vine aisément le désastre qui peut résulter de la confusion de ces
deux affections. En conséquence, lorsqu'une tumeur de la voûte
crânienne est congénitale et siège sur la ligne médiane^ ou à son

TUMEURS ACQUISES DU CRÂNE. 63

voisinage^ il faut songer à une méningo-encéphalocèle^ et n'y tou-
cher qu'en connaissance de cause (1).

b. Cép/ialématome. — Le céphalématome consiste en une
collection sanguine siégeant entre le péricrâne et les os. Il existe
dès la naissance, et augmente dans les jours qui suivent; son
siège est à peu près constamment le môme, Tangle supérieur et
postérieur du pariétal droit. Cependant, on peut Tobserver à gauche
dans le point correspondant, et il peut même être double; les
deux céphalématomes sont séparés Tun de Tautre par la ligne
médiane, car, à l'inverse de la méningo-encéphalocèle, ils ne
sont jamais médians. Après quelque temps, la base s'indure et
se trouve circonscrite par un bourrelet circulaire osseux.

Ces caractères me paraissent suffisants pour distinguer à la
naissance un céphalématome d'une méningo-encéphalocèle, et
ce sont, en réalité, les deux seules affections que Ton pourrait
confondre. La bosse sanguine des nouveau-nés ne présente, en
effet, aucun des caractères précédents, et je ne la mentionne que
pour mémoire.

Quant aux kystes dermoïdes qui résultent d'un pincement de la
peau dans une fente branchiale au moment de la fermeture de
cette fente, ils sont aussi, par cela même, congénitaux. Mais à
la naissance ils sont à peine appréciables et, comme ils occupent
un siège à peu près constant, la queue du sourcil et la région
mastoïdienne, j'y reviendrai à propos de ces parties.

La région de Tinion (protubérance occipitale externe) est
quelquefois le siège d'une variété très curieuse de kyste der-
moïde. — La poche peut pénétrer dans le crâne, comprimer la
dure-mère, le cervelet, et provoquer un ensemble de phénomènes
cérébraux graves. Avec mon ami le docteur Walther, nous avons
opéré un cas de ce genre, que j'ai communiqué au Congrès fran-
çais de chirurgie de 1893.

B. Tumeurs acquises. — Le groupe des tumeurs acquises,
c'est-à-dire développées après la naissance, est beaucoup plus
nombreux que le précédent.

(1) Le diagnostic de ces tumeurs présente parfois une difficulté extrême. Un
jeune garçon d'une douzaine d'années présentait une petite tumeur de l'angle
interne de l'œil droit. Bien des avis divers avaient été exprimés. Après une obser-
vation attentive, j'arrivai au diagnostic de kyste et proposai l'ablation. Lorsque
le sujet fut endormi, la tumeur disparut sous la plus légère ppession du doigt et
je sentis nettement l'orifice par lequel elle communiquait avec la cavité crânienne.

4J4 AFFECTIONS ORGANIQUES DU CRÂNE.

Après vous être assuré que la tumeur n'est pas cougénitale,
•exercez à sa surface une certaine pression pour rechercher si
elle est réductible et dans quelle proportion elle se réduit. In-
formez-vous auprès du malade lui-même pour savoir si la tu-
meur présente des oscillations dans son volume : c'est à un
renseignement de ce genre que je dus un jour d'éviter une grave
méprise.

La tumeur est i^éductible. — Vous êtes, selon toute probabilité,
^n présence d'une des tumeurs suivantes : un fongus de la dure-
mère (terme générique d'un certain nombre de tumeurs de na-
ture diverse), une tumeur veineuse en communication avec la
■circulation intracranienne; un angiome; un anévrysme artériel
ou bien cirsoïde ; un anévrysme artérioso-veineux.

a. Fongus de la dure-mère, — Les fongus de la dure-mère
ont été désignés sous ce nom alors que l'histologie pathologique
n'existait pas encore. Basé sur les caractères extérieurs, ce nom
signifiait que la tumeur avait la forme d'un champignon et qu'elle
déiK'iidait de la dure-mère, ce qui est exact. Le plus souvent, en
effet, les fongus naissent de la face externe de cette membrane, et
histologiquement cesont, en général, des sa7*co??ies. Le carcinome
et l'épithéliome de la dure-mère sont rares et presque toujours
secondaires.

Les fongus présentent dans leur évolution deux périodes : une
première pendant laquelle ils sont situés dans la cavité du crâne,
échappent à nos explorations et ne peuvent être que soupçonnés.
Dans une seconde période, ils perforent les os du crâne et vien-
nent faire saillie sous les téguments. Dès lors, la marche est ra-
pide ; la peau distendue ne tarde pas à s'amincir et à se perforer.
C'est bien alors un véritable champignon, grisâtre, fongueux,
saignant, pouvant acquérir un volume énorme et qui, implanté
dans le crâne, s'épanouit au dehors.

On y observe souvent des battements, quelquefois du bruit
de souffle, et, enfin, la tumeur est en partie réductible.

A sa dernière période, le sarcome de la dure-mère est d'un
diagnostic facile, mais il n'en est pas de mémo aux périodes
précédentes. Lorsqu'il est encore enfermé dans le crâne, nous
sommes livrés à de pures hypotbèses, mais lorsque, après avoir
usé et perforé les os il fait relief sous la peau intacte, on le
confondrait facilement avec les tumeurs du crâne ayant pour

TUMEURS ACQUISES DU CRÂNE. 65

caractt^res cliniques d'être réductibles, de présenter de la réni-
tence, des battements et du bruit de souffle. J'estime, par exemple,
que lorsqu'une pareille tumeur se trouve située sur le trajet de
Tartère méningée moyenne, le diagnostic est presque impossible,
car Tanévrysme de Tartère méningée parcourt aussi les deux
périodes intra et extracraniennes.

On confondrait moins facilement le sarcome de la dure-mère
avec une tumeur vasculaire primitivement extracranienne (an-
giome, anévrysme). Dans ce dernier cas, en efl^et, il n'y a pas eu
de première période avec son symptôme douleur, et la réducti-
bilité n'entraîne aucun trouble cérébral, ce qui est le contraire
lorsque l'on comprime le fongus. De plus, les angiomes et les
anévrysmes présentent des caractères qui leur sont propres, et
que je signalerai dans un instant.

b. Tumeur veineuse communiquant avec la circulation intra-
crânienne. — Décrite pour la première fois, en 1858, par le docteur
Dupont, cette tumeur est un véritable kyste sanguin. Généra-
lement de petit volume, elle est lisse, régulière, molle, fluctuante
et réductible. La réductibilité présente ce caractère important
d'être complète, c'est-à-dire que la tumeur disparaît entièrement,
ce qui n'arrive pas dans le fongus de la dure-mère. Après la ré-
duction, on sent nettement le petit pertuis osseux par lequel sort
le sang veineux. Il n'existe, d'ailleurs, ni battement, ni bruit de
souffle; l'inclinaison en bas de la tête détermine l'apparition de
la tumeur, ou bien la fait augmenter de volume. Il en est de même
des eff'orts d'expiration. Ces oscillations très appréciables consti-
tuent l'un des principaux éléments du diagnostic. Elle est com-
plètement indolente. On se fera alors une idée nette de la sym-
ptomatologie de cette affection en se rappelant que la tumeur
est une petite poche sanguine communiquant largement, soit
avec les veines du diploé, soit avec l'un des sinus de la dure-
mère.

Il est possible que ce soit une varice d'une veine émissaire,
ou bien le prolongement à l'extérieur, par usure des os du crâne,
d'un des lacs dérivatifs de sûreté des sinus décrits par MM. Tro-
lard et Ch. Labbé.

c. Angiome, — Il est assez fréquent d'observer des angiomes
sur le crâne.

liLhKiix, — Chirurgie cliniqtie. I. — S

66 AFFECTIONS ORGANIQUES DU CRÂNE.

Ils S y présentent sous les deux formes classiques : angiome
simple ou tache érectile, et angiome caverneux ou tumeur érec-
tile. Us ne diffèrent pas de ceux qu'on observe dans les autres
régions du corps : inutile donc d'insister. Je reviendrai sur le
diagnostic de Tangiome caverneux avec l'anévrysme cirsoïde.

d. Anf'vnjsjïies artériels, — On observe au crâne deux sortes
d'anévrysmcs artériels : Tanévrysme vrai et Tanévrysme cirsoïde.

L'anévrysme vrai peut atteindre toutes les branches collatérales
et terminales de Tartère carotide externe, mais c'est principa-
lement sur le trajet de Tartôre temporale qu'on le rencontre. Il
reconnaît presque toujours pour cause un traumatisme, et la
saignée de cette artère, jadis en honneur, en était assez fré-
quemment le point de départ. Le diagnostic en est facile, grâce
à sa situation superficielle : tumeur circonscrite, molle, dépres-
sible, réductible, située sur le trajet de la temporale, saccom-
pagnant de battements et de bruit de souffle? intermittent.

Le diagnostic est beaucoup plus obscur si l'anévrysme siège
sur l'artère méningée moyenne, affection d'ailleurs très rare et,
le plus souvent, confondue au début avec un fongus de la dure-
mère, ainsi que je l'ai déjà fait remarquer. Ces deux maladies
ont beaucoup de caractères communs : renfermées dans l'inté-
rieur du crâne au commencement de leur évolution, elles ar-
rivent, en usant les os par pression continue, à faire relief à
l'extérieur. A ce moment encore, le diagnostic reste obscur : con-
sistance à peu près identique, battements, bruit de souffle et
réductibilité dans les deux cas. Ces derniers signes sont, il est
vrai, plus accusés dans l'anévrysme que dans le fongus, mais,
au total, ce ne sont que des nuances qui les distinguent, et l'on
conçoit que des chirurgiens expérimentés aient confondu ces
deux affections au point de lier la carotide primitive sur un
malade atteint de fongus et non d'anévrysme. Plus tard, lorsque
la peau est détruite, et que le néoplasme bourgeonne à l'exté-
rieur, le doute n'est plus possible.

e. Annrf/sme cirsoïde, — L'anévrysme cirsoïde, appelé encore
varice artérielle, anévrysme par anastomose, angiome rameux,
est caractérisé par la dilatation et les flexuosités infinies d'un
département artériel. Il affecte ime certaine prédilection pour
le crâne et siège, en général, à la tempe. Au début, les sinuosités

TUMEURS ACQUISES DU CRÂNE. 67

normales et le volume de l'artère temporale paraissent seulement
exagérés, mais, plus tard, les rameaux et ramuscules se prennent
et s'enchevêtrent à leur tour, de façon à constituer une tumeur
diffuse d'un aspect tout spécial, et qui donne au toucher la sen-
sation d'un paquet de ficelles ou de vers de terre enroulés. De
consistance mollasse, la tumeur est facilement réductible. Agitée
de battements violents, elle donne naissance à un bruit de souffle
intense, et souvent très pénible pour le malade. Ce souffle a pour
caractère d'être continu avec redoublement; le doigt, appliqué à
la surface de la tumeur, perçoit le frémissement spécial appelé
thrill, lequel est également continu, avec redoublement à chaque
systole du cœur. Les vaisseaux ainsi distendus marquent leur
empreinte sur les os du crâne, et arrivent même parfois à les user
de dehors en dedans. Des prolongements peuvent gagner l'orbite,
déterminer de l'exorbitisme et la cécité. D'autre part, la peau
est susceptible de s'ulcérer, d'où la production d'hémorragies
d'ane gravité extrême.

Le diagnostic de l'anévrysme circoïde ne présente, en général,
aucune difficulté. Bien qu'appartenant de très près à la famille
des angiomes caverneux artériels, ils en diff'èrent en ce que ces
derniers sont plus circonscrits, mieux limités, et ne présentent
pas ces énormes dilatations d'une artère. De plus, si on observe
dans l'angiome du bruit de souffle et des battements, ce n'est
jamais au même degré que dans l'anévrysme cirsoïde, et il n'y
a pas de thrill. 11 est cependant une afl*ection qui se rapproche
par certains côtés de l'anévrysme cirsoïde et dont je dois pré-
senter maintenant une courte description.

f. Anévrysme artérioso-veineux, — L'anévrysme artérioso-vei-
neux du crâne a été observée surtout sur le trajet de l'artère tem-
porale. Déjà peu commun autrefois, il est devenu infiniment
rare depuis que l'on ne pratique plus la saignée de la temporale,
cause habituelle de cette aff'ection. En général, la communication
s'établit directement entre l'artère et la veine temporales, sans
l'intermédiaire d'un sac; c'est donc plutôt une varice anévrys-
male. Les veines se dilatent, s'artérialisent en quelque sorte
(phlébartérie) et acquièrent parfois un volume énorme ; la veine
frontale a pu atteindre les dimensions de la veine sous-clavière.
Tous ces vaisseaux distendus donnent naissance à une tumeur
ayant de l'analogie avec l'anévrysme cirsoïde, d'autant plus

68 AFFECTIONS ORGANIQUES DU CRÂNE.

qu'elle est agitée de battements, et qu'on y trouve le bruit de
souffle et le thrill, avec ce môme caractère d'être continus avec
redoublement.

Le diagnostic entre ces deux affections peut cependant s'éta-
blir assez facilement, et j'ajoute qu'il y a intérêt à le faire, car
le traitement est loin d'être le même dans les deux cas. Bien que
l'anévrysme cirsoïde puisse succéder à un traumatisme, c'est
loin d'être constant, tandis que nous avons toujours une blessure
comme point de départ de la phlébartérie ; le bruit de souffle et
le thrill sentendent dans les deux cas à une grande distance,
mais dans lanévrysme artérioso-veineux il existe un point maxi-
mum, qui correspond à l'orifice de communication entre l'artère
et la veine, ce qui n'a pas lieu dans l'anévrysme cirsoïde. Enfin,
et c'est là l'élément principal du diagnostic différentiel, si on
applique le doigt sur cet orifice de façon à l'oblitérer, l'ané-
vrysme se tait à l'instant, ce qui ne peut arriver pour l'anévrysme
cirsoïde.

La tumeur est irréductible, — Est-elle solide, liquide ou ga-
zeuse? c'est ce qu'il convient de rechercher tout d'abord.

Si la tumeur est solide, vous devez songer à une tmneur
srbacre (kyste sébacé, loupe), à une cor7ie épidermiquc^ un é/pi-
théliome, un carcinome^ un sarcome^ un lipome^ un fibrome ou
fibro-adénome , une exostfise^ une hi/perostose.

Il est inutile de prendre en détail chacune de ces tumeurs, dont
la plupart ne présentent rien de spécial à la région crânienne.

Exceptons-en cependant les loupes ou kystes sébacés dont le
siège de prédilection est le cuir chevelu.

g. Kf/stes Sf'bacés, — Développées aux dépens des glandes séba-
cées, dans l'épaisseur du derme, les loupes du crâne sont extrê-
mement communes et présentent une marche sur laquelle je
désire appeler l'attention. Très fermes à leur origine, elles se
ramollissent à mesure qu'elles augmentent de volume et finissent
par devenir fluctuantes. Tumeur arrondie, lisse, faisant eor|)s
avec le tégument, mobile sur les os, absolument indolente, tels
sont les caractères cliniques qui permettent d'établir le diagnos-
tic d'une loupe du crâne. Il est, sans doute, arrivé que, croyant
enlever une loupe, on a rencontré un fibrome ou un lipome,
mais ces deux dernières affections sont si rares, par rapport aux

TUMEURS ACQUISES DU CRÂNE. 69

premières, qu'elles sont presque négligeables, d'autant plus que
l'erreur n'entraîne aucune conséquence fâcheuse pour le malade.
C'est principalement sur les confins du crâne que ces diverses
tumeurs se rencontrent et peuvent être confondues.

A la longue, la loupe est susceptible de s'enflammer, de se ra-
mollir et de s'ouvrir spontanément. La guérison en peut être la
conséquence, mais il survient parfois une phase nouvelle dans
son évolution. De la surface interne de la poche naissent des
bourgeons charnus qui la remplissent, la débordent, et s'épa-
nouissent ensuite à la surface du crâne comme un véritable
fongus de la dure-mère, ou un épithéliome primitif du cuir che-
velu. On conçoit toute l'importance du diagnostic en pareil cas.
Indépendamment des signes propres aux fongus de la dure-mère,
sur lesquels je n'ai pas à revenir, la marche de l'affection sera
suffisante pour la faire reconnaître ; l'important est d'y songer
quand on se trouve en présence d'une tumeur ulcérée et végétante
du crâne.

Une tumeur solide peut être développée aux dépens des tégu-
ments du crâne, et ses caractères n'ont ordinairement rien de spé-
cial à la région qui nous occupe ; c'est ainsi qu'un carcinome du
cuir chevelu présentera des signes cliniques analogues à ceux du
carcinome évoluant sur d'autres parties du corps. Mais, lorsque
la tumeur est non seulement solide, mais dure et manifestement
constituée par les os du crâne, le diagnostic peut offrir la plus
grande obscurité.

h. Tumeur de consistance osseuse, — Trois problèmes se posent
alors devant le clinicien : La tumeur est-elle une simple exos-
tose, développée à la face externe du crâne? — Est-elle constituée
seulement par la table externe de l'os que distend un produit
quelconque occupant le diploé? — La paroi crânienne tout en-
tière est-elle soulevée par une tumeur intracranienne, un fon-
gus de la dure-mère, par exemple, qui ne s'est pas encore fait
jour à l'extérieur?

Si la tumeur fait sur le crâne un relief très accusé, si elle est
en quelque sorte pédiculée, on peut admettre qu'elle est déve-
loppée à la surface du crâne ; mais, lorsque celui-ci est uniformé-
ment distendu, lorsque la tumeur se continue insensiblement avec
les parties voisines, les signes physiques seuls sont impuissants

70 AFFECTIOiNS ORGANIQUES DU CRANE.

à faire reconnaître si elle siège sur Tos, dans l'épaisseur de Tes,
ou bien à sa face profonde. Il est même difficile de reconnaître si
Tos lui-même est tuméfié, ou bien s'il ne s'agit pas d'un épaissis-
sement du péricràne, tant les deux sensations se confondent :
c'est à la marche et aux signes physiologiques qu'il faut avoir
recours pour arriver au diagnostic.

Une tumeur de date relativement récente, remontant à plu-
sieurs mois seulement, ne peut être une exostose simple, car la
marche en est beaucoup plus lente: mais il faut songer à une
exostose ou une périostose syphilitiques, à une gomme sous-
périostale, lorsqu'existent en môme temps de violentes douleurs,
et surtout des douleurs nocturnes, ce qu'on n'observerait pas dans
une exostose simple.

Je suppose que l'emploi méthodique et prolongé du traitement
spécifique, par lequel il convient de toujours commencer, n'a
produit aucune modification dans l'état du malade : il faut
renoncer h l'idée de syphilis.

La tumeur provient-elle de l'intérieur du crâne, ou bien
a-t-elle pris son point de départ dans le diploé?

Si la tumeur s'est primitivement développée dans la cavité crâ-
nienne, elle a donné naissance à des phénomènes graves avant
d'apparaître à l'extérieur, en particulier à des douleurs violentes
qu'on ne savait à quelle cause attribuer, ou même à des pliéno-
mènes de compression cérébrale, si le point de départ était à la
surface du cerveau.

Donc, si la saillie extérieure de la tumeur est sensiblement con-
temporaine de la période des douleurs, le point de départ n'est
pas intracranien, car il faut un temps assez long pour que la
paroi crânienne soit refoulée à l'extérieur.

En procédant par élimination, nous arrivons ainsi à cette con-
clusion: la tumeur de consistance osseuse que nous avons sous
les yeux n'est ni une exostose simple, ni une périostose, ni une
exostose syphilitique, ni une tumeur mtracranienne. Son siège
est, par conséquent, dans le diploé ; la table externe est soulevée
par un produit quelconque développé entre les deux tables de
l'os. Mais quel produit? S'agit-il d'une inflammation du tissu
osseux, ou bien d'un néoplasme tel qu'un sarcome, par exemple?
Cette dernière hypothèse est la plus vraisemblable, mais il est
impossible de l'affirmer avant que le produit se soit fait jour à

TRAITEMENT DES TUMEURS DU CRANE. 71

l'extérieur eu usant la paroi osseuse. Cette incertitude ne porte
pas, d'ailleurs, grand préjudice au malade, car, si l'intensité des
«louleurs obligeait à intervenir, le même traitement, c'est-à-dire
la trépanation, serait applicable aux deux cas.

Une tumeur liquide irrédticUble de la voûte crânienne est géné-
ralement un kyste séreux, ou un kyste sébacé ramolli. Songez
toujours à la possibilité d'une méningocèle irréductible, lorsque
le kyste occupe la ligne médiane ou le voisinage d'une suture, et
ne négligez pas de demander au malade, ou bien aux parents, si
la tumeur est congénitale.

i. Tumeur gazeuse ou pneumatocèle du crâne, — Denonvilliers,
percutant un jour, dans son service de la Charité, une tumeur de
la voûte du crâne, fut très surpris de la trouver sonore: elle
contenait de l'air atmosphérique. Son interne Louis Thomas (de
Tours) étudia ce fait curieux et en fit l'objet de sa thèse inau-
gurale en 1865. J'ai établi ailleurs {Anat. lop,^ p. 14, 9' édition)
le mode de production de cette tumeur, qui constitue une cu-
riosité clinique, sur laquelle il est inutile d'insister plus longue-
ment ici.

C. Traitement des tumeurs du crâne. — Il faut se garder
de toucher au céphalématome, et surtout à la méningo-encépha-
locèie.

Le traitement des fongus de la dure-mère est palliatif ou cu-
ratif. Lorsqu'un champignon fongueux fournit une quantité con-
sidérable de sanie purulente et saigne abondamment, je crois le
chirurgien, autorisé aie sectionner auras du crâne. Faut-il aller
plus loin, agrandir l'ouverture du crâne par l'application suc-
cessive de plusieurs couronnes de trépan et enlever la totalité du
sarcome avec la dure-mère, qui en est le point de départ ? Cette
pratique est évidemment plus rationnelle, mais aussi infiniment
plus dangereuse. L'expérience des chirurgiens en général, et la
mienne en particulier, sont nulles à cet égard, car cette affection
est, heureusement, très rare. Il doit être surtout difficile d'appré-
cier à l'avance l'étendue qu'il faudra donner à la perte de sub-
stance. Toutefois, cette opération est praticable, et je suis loin de
la repousser d'emblée.

■72 AFFECTIONS ORGANIQUES DU CRANE.

Le traitement des tumeurs vasculaires du crâne mérite d'atti-
rer l'attention. Respectez soigneusement les tumeurs veineuses
communiquant avec la circulation intracranienne, et protégez-les
à l'aide d'une douce compression.

Les angiomes, au contraire, nécessitent un traitement chirur-
gical. Lorsqu'on vous présentera un enfant atteint d'angiome sim-
ple, d'une de ces petites taches rouges appelées nœvL n'hésitez pas
à conseiller tout de suite un traitement, si petite que soit la
tache. Ces taches peuvent, il est vrai, rester stationnaires, mais
elles sont aussi fréquemment le point de départ d'angiomes ca-
verneux, de véritables tumeurs érectiles, dont vous pourrez ainsi
arrêter le développement. Si l'enfant n'est pas vacciné, on
recommande de vacciner sur cette tache, mais ce procédé n'est
pas certain. Celui que j'emploie d'habitude est si sûr, si simple
et si inoffensif, que je le préfère à la vaccination. Il consiste à
piquer la tache jusqu'à sa face profonde avec une pointe de
thermocautère très fine, chauffée au rouge sombre ; on fait un
nombre de piqûres en rapport avec la largeur de la tache, de
façon à détruire tout le tissu. On se servirait au besoin d'une
aiguille à tricoter chauffée à la lampe à alcool.

La thérapeutique de l'angiome caverneux, ou tumeur ércctile,
est parfois entourée de sérieuses difficultés. On a proposé un grand
nombre de traitements: c'est encore la cautérisation ignée inter-
stitielle que je conseille, et à laquellej'ai le plus souvent recours.
Il faut cerner, en une ou plusieurs séances, la tumeur avec des
pointes de feu introduites jusqu'au centre, tout autour de la base,
à un centimètre environ d'intervalle l'une de l'autre. On en applique
ensuite quelques-unes au centre, perpendiculairement à la sur-
face. Ayez grand soin que le cautère ne soit porté qu'au rouge
sombre, afin d'éviter tout écoulement de sang. On détruit ainsi
une partie du tissu érectile, et la cicatrice qui résulte des brû-
lures étouffe le reste. Ce traitement m'a réussi dans la grande ma-
jorité des cas ; il peut échouer, cependant, si la tumeur offre un
volume considérable, celui du poing, ou même d'une tète de
fœtus. Voici ce que j'ai fait dans un cas semblable. Après avoir
passé un certain nombre de broches de fer au-dessous de la
tumeur, en long et en large, je glissai par-dessous une chaîne
d'écraseur et pédiculisai la masse en serrant fortement la chaîne.
Je coupai ensuite ce pédicule avec une anse de platine chauffée
au galvanocautère. Le malade ne perdit pas une goutte de sang.

TRAITEMENT DES TUMEURS DU CRÂNE. 73

Ce procédé de diérèse est précieux lorsque les sujets sont
épuisés par des hémorragies antérieures, mais, s'ils sont suffi-
samment résistants pour perdre sans danger une certaine quan-
tité de sang, on peut tout simplement enlever la tumeur au bis-
touri. Même dans ce cas, lorsque Tangiome n'est pas pédicule,
qu'il présente une large base renfermant de nombreux vaisseaux,
je pense qu'il y a intérêt à pédiculiser la tumeur avant d'y por-
ter le bistouri: les vaisseaux sont aplatis, donnent moins de
sang; la section est plus rapide, la plaie moins large.

Les anévrysmes vrais des artères du crâne sont généralement
de petit volume, et le meilleur traitement consiste à disséquer la
poche sans l'ouvrir, et à l'enlever après avoir lié l'artère au-
dessus et au-dessous.

Le traitement de l'anévrysme cirsoïde du crâne est l'un des
plus diflicilesde la chirurgie. Il semble tout naturel, a priori^ de
faire la ligature du tronc artériel principal, mais on échoue le
plus souvent en raison du développement anormal des anasto-
moses. Bien des fois, on a lié, sans résultat, la carotide primitive
d'un et môme des deux côtés : mauvaise ligature d'ailleurs, dans
le cas particulier, à moins qu'il n'y ait une large communication
de la faciale avec l'artère ophtalmique. C'est la carotide externe
qu'il faut lier, car ce vaisseau commande le département artériel
envahi. On a quelquefois réussi, mais le plus souvent échoué, en
injectant du perchlorure de fer dans plusieurs petits segments
d'artère, préalablement isolc^s par la compression sur le crâne.

Lorsque l'anévrysme s'est étendu à une grande partie du crâne,
à l'orbite, considérez-le comme au-dessus de nos ressources,
abstenez- vous ; mais, s'il est limité et s'il compromet l'existence
du malade ou la rend insupportable, je pense que la meilleur pra-
tique est celle-ci : commencez par lier l'artère carotide externe,
disséquez ensuite l'anévrysme à la surface du crâne, et enlevez-le.

L'anévrysme artérioso-veineux peut ne nécessiter aucun trai-
tement, quand il n'y a pas de sac intermédiaire à la veine et à
l'artère, ce qui est la règle à la tempe. Si, pour une raison quel-
conque: hémorragies, douleurs, etc., une intervention active est
jugée nécessaire, voici ce que je conseille : découvrir l'artère et la
veine au niveau de leur communication, et lier les deux vaisseaux
au-dessus et au-dessous. Si de grosses collatérales apparaissent
dans le voisinage de l'orifice, en faire également la ligature.

74 AFFECTIONS ORGANIQUES DU CRÂNE.

Toutes les autres tumeurs solides du crâne peuvent être enle-
vées au bistouri. Je ferai une exception pour les kystes sébacés
d'un certain volume, auxquels la pâte de Vienne me paraît
mieux convenir. Appliquez à la surface de la tumeur une couche
linéaire de pâte de Vienne, pendant un quart d'heure, et recou-
vrez Tescarre d'une plaque de diachylon. Cinq ou six jours après,
lorsque Tescarre commence à se détacher, fendez-la avec des
ciseaux, et enlevez la poche par simple traction avec une pince,
ou en opérant le décollement avec une spatule.

La contention est le seul traitement applicable à la pneuma-
tocèle du crâne ; il n y aurait aucun inconvénient à faire une
évacuation du gaz avec Taspirateur, mais il se reproduira fata-
lement.

Il existe un vice de conformation du crâne, Y hydrocéphalie y
constitué par une hydropisie iutraventriculaire. L'hydrocépha-
lie peut être très légère, distendre modérément la voûte crâ-
nienne, le front surtout, et guérir spontanément. Mais elle peut
atteindre des proportions énormes, et l'on voit alors une voûte du
crâne, deux fois plus volumineuse quelquefois que celle d'un
adulte, surplomber à la manière d'un immense chapiteau une
petite face d'enfant. Dans ces cas, quelques chirurgiens, Malgaigne
entre autres, ont essayé d'intervenir parla ponction et la compres-
sion de la cavité crânienne, mais sans résultats favorables. Cepen-
dant, en présence d'une affection qui ne peut guérir, qui con-
damne le malade à une sorte dévie végétative, on est autorisé, ce
me semble, à faire de nouveaux efforts pour arriver, sinon à le
guérir complètement, du moins à améliorer son état. La ponction
ne pourra être tentée que dans les premiers temps de lîivie, alors
<iue le crâne est mou et encore susceptible de subir un mouvement
<le retrait. Si la voûte crânienne est ossifiée, aucune interven-
tion chirurgicale ne sera rationnelle, puisque la ponction produi-
rait un vide que rien ne saurait combler, si ce n'est un nouvel
épanchement.

Un autre vice de conformation du crâne, en quelque sorte op-
posé au précédent, en apparence du moins, c'est la microcéphalie.
Le cerveau est-il alors frappé d'un arrêt de développement (Cru-
veilhier, Broca), ou bien la masse cérébrale est-elle entravée dans
son évolution par une synostose prématurée des os du crâne
(Virchow)? Cette question, qui est restée jusqu'à nos jours dans

TRAITEMENT DES TUMEURS DU CRANE. 75

une voie purement théorique, paraît devoir entrer dans la pratique,
grâce à MM. Guéniot et Lannelongue.

En novembre 1889, M. Guéniot, présentant à l'Académie de
médecine un enfant microcéphale, dont les fontanelles et les
sutures paraissaient oblitérées, demandait à ses collègues s'il
n'était pas possible de concevoir ime opération libératrice qui
permettrait à l'encéphale de prendre, au moins en partie, son
expansion naturelle.

En juin 1890, M. Lannelongue présentait à l'Académie des
sciences un enfant microcéphale auquel il avait pratiqué la cra-
niectomie, avec un résultat des plus encourageants.

L'opération consiste à enlever sur la paroi latérale du crâne,
dans le sens antéro-postérieur, une bandelette de tissu osseux
d'une longueur variable (10, 12, 15 centimètres) et large de
5 à 6 millimètres. L'avenir seul nous permettra de porter un
jugement sur cette intéressante opération, qui doit être, dans
tous les cas, à peu près inoflfensive.

DEUXIÈME PARTIE

AFFBCTIO?fS CHIRURGICALES DE LA FACE

J'étudierai successivement : les maladies de l'appareil auditif ;
de Tappareil de la vision ; de Tappareil de Tolfaction ; les mala-
dies de la bouche et de ses dépendances.

CHAPITRE PREMIER

AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF

Le sens de Touïe se compose des parties suivantes :

1'' Un appareil de transmission, qui comprend : l'oreille
externe; la membrane du tympan; la trompe d'Eustache, et
l'oreille moyenne ;

2"" Un appareil de réception, ou oreille interne;

3° Un appareil de perception, ou centre moteur de louïe.

Je ne serai pas contredit, si j'affirme que les maladies de
l'oreille sont très peu connues, pour ne pas dire ignorées, de la
très grande majorité des praticiens, et, cependant, que de services
ceux-ci ne rendraient-ils pas, s'ils en possédaient des notions
même élémentaires! Dans cette vaste étude des affections de
l'appareil auditif, on rencontre des points difficiles, obscurs,
encore à l'étude, négligeables, en quelque sorte, dans la pratique
générale ; mais il en existe un grand nombre d'autres, faciles,
bien connus, extrêmement fréquents, et dont la connaissance est
aussi utile au médecin que celle de la fièvre typhoïde ou des
fractures de jambe : c'est à ces derniers que je donnerai toute

AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF.

mon attention. Je ni'eflForcerai d'en présenter une description
clinique complète, et aussi concise que possible.

Mais, avant d'entrer dans le détail des maladies de Toreille, je
crois utile d'indiquer la méthode qu'il convient d'employer dans
l'examen de ces affections et la marche qu'il faut suivre dans

Fig. i>. — Figure représentant l'ensemble de Tappareil auditif (schéma),

l'interrogatoire des malades pour arriver le plus rapidement et
le plus sûrement possible au diagnostic. Ce chapitre général
servira de préface à notre étude.

De la méthode à suivre dans rezamen des malades
atteints d'une affection de l'appareil auditif. — Les deux
premières questions à poser au malade sont les suivantes :

Exisle-t'il de la douleur? Existe-t-il de l'écoulement par r oreille?

78 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF.

Suivant que la réponse sera négative ou affirmative, vous ferez
immédiatement le départ entre les deux grandes classes de
maladies des oreilles : maladies non inflammatoires, maladies
inflammatoires, et le champ de votre examen sera déjà singu-
lièrement restreint.

Supposons que le malade a répondu : Je ne soufl're pas et n'ai
jamais soufl'ert ; je n'ai pas et n'ai jamais eu d'écoulement par
Toreille.

Éliminez sur-le-champ toutes les otites, et considérez que votre
malade est, très probablement, atteint de l'une des quatre affec-
tions suivantes : une obstruction du conduit auditif externe, une
obstruction de la trompe d'Eustache, un catarrhe sec, une
sclérose de la caisse du tympan.

La surdité est^elle survenue brusquement^ ou bien s'est-elle déve-
loppée lentement^ progressivement?

Si la surdité est apparue rapidement, éliminez la sclérose et le
catarrhe sec de la caisse, dans lesquels la marche des accidents
est extrêmement lente. Songez à ces affections dans le cas
contraire.

La surdité est apparue rapidement, quelquefois soudainement :
c'est donc à la trompe ou au conduit auditif externe que vous
avez affaire. Lequel des deux organes est malade? Adressez alors
cette autre question:

La surdité est-elle continue, ou présente-t-elle des intermittences
très nettes ?

Si la surdité est intermittente, vous êtes très probablement en
présence d'une obstruction de la trompe d'Eustache.

Ainsi donc, à l'aide de ces trois questions, vous avez déjà fait
un grand pas dans la voie du diagnostic. Vous n'avez acquis
que des présomptions, sans doute, mais elles suffisent pour
diriger vos recherches vers un but déterminé, et vous êtes en
mesure de procéder utilement à l'exploration directe de
l'oreille.

Le malade a répondu à votre première question: Je souffre,
ou j'ai souffert de l'oreille; je suis atteint ou j'ai été atteint
d'écoulement. Vous êtes donc en présence d'une affection inflam-
matoire.

Je suppose qu'au moment de votre examen il existe de la dou-
leur sans écoulement.

AFFECTIONS CîlIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF. 79

Sachez si la douleur est de date réceiite ou de date ancienne.
Si elle est ancienne, vous êtes en présence d'une inflammation
chronique, probablement à répétition ; si elle est récente, il s agit
sans doute d'une inflammation aiguë qui emprunte son caractère
principal à l'intensité de la douleur. Déterminez alors son point
de départ : Est-ce la caisse, la membrane du tympan ou le
conduit auditif externe ?

Le malade est atteint d'écoulement d'oreille.

V écoulement est-il de date ancienne ou bien de date récente ?

Si l'écoulement est ancien, vous avez afl'aire à une otite
chronique, à une otorrhée.

Cette otorrhée sera liée à une otite externe, à une myringite
ou à une otite moyenne chroniques, et vous devrez recourir à
l'examen direct pour vérifier ces trois hypothèses.

Si fécoulement est récent, demandez s'il a été précédé de
violentes douleurs d'oreille, ou bien s il s'est établi avec peu ou pas
de douleurs.

Si les douleurs ont atteint une violence extrême, vous serez
probablement en présence d'une otite moyenne aiguë avec perfo-
ration du tympan : cependant, une otite externe et une myringite
aiguës pourraient être en cause, ce que l'examen direct vous
démontrera.

Si l'écoulement s'est établi avec peu ou pas de douleurs, vous
avez, sans doute, affaire à une otite moyenne tuberculeuse avec
perforation du tympan.

Le malade n'a pas été atteint d'affection inflammatoire des
oreilles, il n'en présente pas de traces. Vous avez, après un
examen complet, constaté l'intégrité du conduit auditif externe,
de la trompe et de la caisse ; vous vous êtes surtout bien asâuré
que ni cette dernière ni ses dépendances ne sont affectées. Vous
en devez conclure que l'appareil de transmission des ondes
sonores n'est pas en cause, et qu'il s'agit d'une surdité d'origine
nerveuse dont la cause est probablement dans le labyrinthe. C'est
donc par exclusion que vous devrez légitimement conclure au
diagnostic de surdité nerveuse.

80 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF.

1" MALADIES DE LÂPPAREIL DE TRANSMISSION

DES ONDES SONORES

A. Maladies de l'oreille externe. — L'oreille externe
comprend deux parties : le pavillon et le conduit auditif.

Maladies du pavillon de t oreille.

Le pavillon de Toreille est assez fréquemment atteint de plaies,
et surtout de plaies contuscs, soit à la suite d'une chute, soit,
plus sotivent, dans une rixe. Ce sont alors ordinairement des
morsures, et j'ai vu plusieurs fois, dans ce cas, le pavillon com-
plètement détaché. Ces plaies ne présentent rien de spécial. Il
convient de les réunir quand on le peut, en se rappelant que la
structure cartilagineuse de l'organe fait souvent manquer la
réunion.

Les brûlures du pavillon de l'oreille sont également fréquentes ;
une seule précaution spéciale est alors indiquée : c'est de
s'opposer à l'oblitération du conduit auditif, laquelle s'opérera
souvent malgré tous vos efforts.

A la suite d'un traumatisme, et môme sans traumatisme, on
voit quelquefois apparaître sur le pavillon de l'oreille une tumeur
qui contient de la sérosité sanguinolente, et que l'on appelle
hématome de l'oreille. Elle est plus commune chez les aliénés.
Les parois de la poche n'ont pas de tendance à se rapprocher, ce
qui rend la guérison plus difficile. Il en est de mùme, d'ailleurs,
des abcès de la région; aussi la ponction simple ne suffit-elle pas
en général ; le meilleur traitement de l'hômatome consiste àfendre
la tumeur dans toute sa hauteur et à obtenir le rapprochement
des -parois, avec ou sans suppuration.

Le pavillon de l'oreille peut être le siège de diverses tumeurs
telles que fibrome, épitlndiome, angiome, mais elles ne présen-
tent rien de spécial à la région. Quelques-unes qui se sont
développées au-dessous de l'oreille remontent et dédoublent, en
quelque sorte, la peau du lobule. J'ai opéré plusieurs fois des
kystes situés sur la face postérieure du pavillon, kystes sébacés
affectant avec le lipome une grande ressemblance.

La peau du pavillon de l'oreille est fréquemment atteinte

MALADIES DU CONDUIT AUDITIF EXTERNE. 81

d'eczéma qui occupe de préférence le sinus auriculo-mastoïdien.
Conseillez alors des lavages à l'eau de goudron, la pommade au
précipité rouge, et l'usage de la liqueur de Fowler à l'intérieur.

Je signalerai, à côté de l'eczéma, l'ulcération et même la déchi-
rure du lobule de l'oreille effectuées sur les femmes lymphatiques
par les boucles d'oreilles. On perce à côté, et le lobule se fend de
nouveau, de telle sorte qu'il finit par ressembler à une fourchette
à huîtres.

Vous obtiendrez facilement la guérison par l'avivement et la
réunion immédiate : mais conseillez l'abstention de la boucle, ou
bien employez un artifice pour la suspendre.

Le pavillon de l'oreille est peut-être la partie du corps dont la
forme varie le plus sur les différents sujets, et aussi d'un côté à
l'autre sur le même individu. Cette forme se transmet par
hérédité d'une façon remarquable. J'ai fait, depuis longtemps,
cette observation que, chez les sujets atteints de sclérose de la
caisse, le pavillon était plat, mince, parcheminé et désourlé dans
la grande majorité des cas. J'ai vu ces caractères n'exister que
d'un côté, lorsqu'une seule oreille était affectée, et la même
disposition se retrouver chez les enfants également atteints, ce
qui- prouve que la sclérose de la caisse est une maladie héréditaire.

Maladies du conduit auditif externe.

Le conduit auditif externe est exposé aux plaies et aux
fractures. Il contient fréquemment des corps étrangers, est
obstrué par des sécrétions anormales, et subit des inflammations
de nature diverse.

a. Traumatismes du conduit auditif externe, — Le conduit
auditif externe est très rarement affecté de traumatismes. Les
plaies s'y observent à peine, si ce n'est celles qui sont faites par le
malade lui-même en se nettoyant les oreilles, ou par le chirurgien
pour rechercher ou extraire un corps étranger. Elles ne présen-
tent, d'ailleurs, aucune importance par elles-mêmes.

Les fractures des parois méritent plus d'attention, et, cependant,
elles sont aussi fort rares. C'est une chute sur le menton qui
les produit le plus souvent, par suite de la pression qu'exerce le
condyle de la mâchoire sur la paroi antérieure du conduit auditif.
Celle-ci peut être défoncée, à ce point que le condyle vienne se

TiLLAUX. — Chirurgie clinique. I. — 6

82 AFFECTIONS CBIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF.

placer dans le conduit, ainsi que l'a observé M. Baudrimont sur
un sujet édenté, circonstance qui paraît favorable à la production
de cet accident.

Le côté clinique intéressant de ces fractures, c'est qu'elles s'ac-
compagnent d'un écoulement de sang par l'oreille, et que, si le ma-
lade a été atteint en même temps d'un certain degré de commo-
tion cérébrale, on peut songer un instant à une fracture de la
base du crâne, et spécialement du rocher; mais l'erreur, qui n'est
d'ailleurs en rien préjudiciable au malade, ne saurait être de
longue durée : dans la fracture limitée au conduit auditif, les
symptômes généraux s'améliorent rapidement, tandis que les
symptômes locaux s'accusent davantage ; le malade ressent une
vive douleur à la pression au niveau du conduit auditif, et sur-
tout pendant les mouvements de mastication. Il pourra même
alors percevoir de la crépitation.

Rien de spécial à noter pour le traitement.

b. Corps étrangers du conduit auditif externe. — L'histoire
des corps étrangers du conduit auditif externe est des plus inté-
ressantes et aussi des plus instructives pour le praticien. Que
d'erreurs graves commises journellement à ce sujet! Combien
de malades ont perdu l'ouïe, il faut bien le reconnaître, par
suite de manœuvres mal dirigées! La mort en a même été
parfois la conséquence. Sachez bien, d'abord, que la présence
d'un corps étranger dans l'oreille, à moins de circonstances spé-
ciales, n'est pas dangereuse par elle-même ; qu'un corps étran-
ger peut y séjourner pendant de longues années, toute la vie
même, sans provoquer d'accidents ; que l'extraction n'est pas une
opération d'urgence qu'il faille pratiquer sans retard, si votre
diagnostic n'est pas très exact et si vous n'êtes pas suffisamment
outillé. Résistez donc à l'impatience des parents qui sont toujours
inquiets, rassurez-les sur l'avenir de leur enfant, car ce seront
souvent des enfants qui vous seront présentés, et n'agissez que
méthodiquement et, en quelque sorte, à coup sûr. Rappelez-vous
que les manœuvres d'extraction ont produit plus d'accidents,
peut-être, que les corps étrangers eux-mêmes. En conséquence,
n'opérez pas à l'aveugle, au hasard, dans le conduit auditif, et,
si vous ne voyez pas exactement ce que vous faites, abstenez- vous.

Lorsqu'un sujet se présente à votre examen avec un corps

MALADIES DU CONDUIT AUDITIF EXTERNE. 83

étranger de Toreille, vous avez deux choses à faire : 1° recon-
naître le corps; 2* Tenlever.

1** Reconnaître le corps étranger, — Pour reconnaître la pré-
sence d'un corps étranger de Toreille, utilisez trois modes d'exa-
men : Téclairage du conduit à la lumière directe, l'éclairage à la
lumière réfléchie, l'introduction d'un^slylet.

Commencez par exposer l'oreille à la lumière directe, vous
apercevrez parfois le corps s'il est volumineux, et surtout s'il
occupe la portion cartilagineuse du conduit. C'est ordinairement,
en effet, la situation qu'il affecte avant toute exploration, et les
parents racontent, ce qui est pour vous un renseignement pré-
cieux, qu'ils l'ont très nettement aperçu, mais qu'en cherchant à
l'extraire ils l'ont enfoncé plus avant ; on ne le voit plus. Gar-
dez-vous alors de prendre un stylet, une pince, un crochet quel-
conque, pour aller à sa recherche, car il y a de grandes chances
pour que vous l'enfonciez devantage, pour que vous déchiriez le
conduit ou la membrane du tympan.

Il faut alors procéder à l'examen avec la lumière réfléchie :
un ciel couvert de nuages blancs ou un mur blanc fournissent
une très bonne lumière ; sinon, servez-vous d'une lampe ; intro-
duisez dans l'oreille un spéculum de volume convenable, et pro-
jetez la lumière dans son intérieur avec le miroir de Trœltsch,
comme on le fait, d'ailleurs, pour l'examen du tympan. Vous pour-
rez alors voir le corps étranger, en constater la couleur, la forme,
le volume, le siège précis. Si quelques doutes restent dans votre
esprit sur sa consistance, par exemple, armez-vous du miroir
frontal et, pendant que de la main gauche vous immobilisez le
spéculum, introduisez un stylet de la main droite et explorez,
mais sans perdre de vue l'extrémité de l'instrument, de façon à
ne produire aucun désordre. Ne prenez pas le promontoire pour
un corps étranger, ce qui est arrivé plus d'une fois.

Malgré cette recherche minutieuse, vous pourrez ne pas voir
le corps étranger, et cela pour plusieurs raisons : il est possible
qu'il soit masqué par des caillots sanguins ou par un gonflement
inflammatoire des parois du conduit ; s'il est très petit, comme
un grain de plomb, je suppose, il peut être caché dans le sinus
que forme la rencontre de la paroi inférieure du conduit auditif
avec la membrane du tympan ; à la suite de manœuvres mau-
vaises, le corps étranger peut avoir été repoussé dans la caisse, à

84 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF.

travers une déchirure du tympan (i); enfin, dans certains cas,
il n'y a pas de corps étranger. Les exemples ne sont pas très
rares de malades s'imaginant avoir dans Toreille un insecte quel-
conque qui s'y est engagé spontanément, ou qu'une main enne-
mie a introduit pendant le sommeil : aucun raisonnement ne
peut les convaincre. Il y a quelques années, à Beaujon, après
m'ôtre bien fait décrire Tinsecte qui devait exister au fond du
conduit, je m en procurai un semblable pour la séance suivante,
et, après un simulacre d'extraction, je montrai le corps étranger
à la malade qui s'en retourna triomphante.

2° Enlever le corps étranger. — Le mode d'extraction varie
nécessairement suivant la nature, la forme et le siège du corps
étranger. La méthode rationnelle est celle qui consiste à l'extraire
avec une pince, quand on le voit nettement, soit à la lumière
directe, soit à la lumière réfléchie : ainsi un épi, une glume de
graminée, un morceau de papier, etc., seront facilement saisis.
Mais, lorsque le corps est situé profondément, lorsqu'il est ar-
rondi, glissant, comme un caillou, un noyau de cerise, une tète
de poupée, etc., etc., lorsqu'il est fragile, comme une perle de
verre, et ces cas sont de beaucoup les plus communs, il est ordi-
nairement impossible, il peut même être dangereux de le saisir
avec une pince, car on s'expose à le briser. 11 faut alors recourir
à l'injection forcée, avec une seringue à hydrocèle, que tous les
médecins ont sous la main, moyen extrêmement précieux qui

(I) M. X..., jeune ingénieur des mines très distingué, avait l'habitude, tout en
travaillant, de se gratter Tintérieur de Toreille avec l'extrémité de son porte-
plume terminé par une petite boule d'acier. Un jour, cette boule se détacha et
resta dans le conduit. Il se rendit chez un praticien que lui avait fait connaître
la quatrième page des journaux, et la consultation eut pour résultat une douleur
violente, un écoulement de sang abondant, la déchirure du tympan et l'introduc-
tion de la boule d'acier dans la caisse. Il vint me consulter quelques jours après
en maudissant le maladroit, et je pus constater seulement les traces de la déchi-
rure qui était cicatrisée. Il n'y avait rien à faire, d'autant plus que le malade était
modérément gAné. Quelques semaines plus tard, des bourdonnements terribles
survinrent et M. X... s'empressa de retourner chez le praticien dont il avait lieu
d'«*tre si satisfait, et qui, cette fois, lui fit derrière l'oreille une sérieuse application
de pointes de feu avec une tringle à rideau de son cabinet. Le malade vint ensuite
me revoir. Je ne trouvai rieu d'anormal à l'examen otoscopique. Je conseillai des
douches d'air pour essayer de déplacer le corps étranger, qui occupait évidemment
la rigole que forme la paroi inférieure de la caisse. Il fut convenu que, si les
bourdonnements continuaient au point de troubler le repos, d*empècher tout tra-
vail, je tenterais l'extraction du corps étranger. Quelques jours après, les journaux
annonçaient que M. X... s'était suicidé.

MALADIES DU CONDUIT AUDITIF EXTERNE. 85

réussit dans la très grande majorité des cas. Pour peu qu'il y ait
d'espace entre le corps étranger et la paroi du conduit, le liquide
s'y insinue, s'accumule par derrière et Tentraine avec lui. Ce
moyen agit à la manière des instruments recourbés en crochets
et qui, introduits par derrière le corps étranger, en suivant une
des parois du conduit, de préférence la paroi supérieure, Tatti-
rent d'arrière en avant ; mais il est plus efficace, plus facile et
beaucoup moins douloureux.

Pour que Tinjection réussisse, il faut donc qu'il y ait un cer-
tain vide entre le corps étranger et la paroi, mais ce vide n'existe
pas toujours ; un corps dur, par exemple, peut avoir, par hasard,
exactement la forme du conduit : ou bien les parties molles sont
tuméfiées et s'appliquent hermétiquement à sa surface, ce qui est
commun quand on intervient de seconde main ; ou bien c'est un
corps susceptible de se gonfler, comme un haricot. Dans ces
diverses circonstances, l'injection échoue, et le cas n'est pas sans
présenter parfois de sérieuses difficultés. Je donne alors du chlo-
roforme, et, éclairant de mon mieux le conduit avec le miroir
frontal, j'essaye de saisir le corps avec des pinces à grifl'es ou
des crochets, de le dégager par un mouvement de levier, le
tout très doucement, et, si je ne réussis pas, j'attends. Le corps
peut sortir de lui-même plus tard, soit que la suppuration le
mobilise, soit qu'il se désagrège.

Bien que l'injection ne soit pas douloureuse, comme il s'agit
très souvent d'enfants, on peut éprouver beaucoup de peine à les
maintenir, et on administre du chloroforme. Je me défie alors
des injections forcées, la projection du liquide sur le tympan
étant capable, par elle-même, de provoquer une syncope ; je me
contente d'un simple lavage.

Je n'ai parlé jusqu'ici que des corps étrangers inertes, mais il
peut s'introduire dans l'oreille des corps étrangers vivants : mou-
ches, perce-oreilles, etc., etc., accident qui serait beaucoup plus
commun sans l'amertume de la sécrétion cérumineuse, dont,
à mon avis, une petite quantité est nécessaire dans le conduit
auditif; c'est une des raisons multiples pour lesquelles je donne
toujours le conseil de ne pas se curer les oreilles sous prétexte
de propreté. Il suffit de nettoyer la partie accessible au doigt.

Une injection d'huile, un petit bourdonnet enduit de colle, la
fumée de tabac, seront employés d'abord pour l'extraction des

sa AFFECTIONS CIIIHUHOICM.ES DE L'APPAREIL AUDITIF.

corps étrangf-rs vivants. On aurait recours, si biïsoiu était, aux
moyens précédemment iaiiiqui5s pour les corps inertes.

Une dernière variéli- de corps étr.ingers est constituée par une
substance que le malade s'est introduite lui-mOme, et dont il
ignore la présence : il s'agit, en général, d'une boulette de coton.
Refoulée peu h peu vers le fond du conduit, cette boulette liiiit
pai' s'appliquer directement sur le tympan et produit une surdité
complète. Le diagnostic doit Ctre établi avec le miroir frontal, à
l'aide de la lumière réfléchie, qui seule éclaire le fond du conduit.
Il convient d'extraire le coton avec une pince h griffes, car l'injec-
tion ne fait le plus souvent que l'appliquer davantage sur la mem-
briine du tympan. On pourrait confondre cptte varii'ir- do corps
étrangers avec les bouchons de cérumen, dont je m'occuperai
plus loin, et auxquels, d'ailleurs, ils ressemblent beaucoup en
raison de la couche de cérumen qui les recouvre d'ordinaire.

Je suppose que, pour une raison quelconque, vous n'avez pu
extraire le corps étranger de l'oreille ; que va-t-il advenir, et quelle
conduite tiendrez-vous? J'ai déjà dit qu'il ne survenait, presque
jamais, aucun accident sérieux et qu'il convenait d'attendre ;
mais il n'en est pas toujours ainsi, et vous pourrez avoir la main
forcée. Le corps étranger est susceptible de déterminer une in-
fliimmalion violente du conduit auditif, de la caisse, et d'entraîner
les accidents propres à ces affections : méningites, abcès du cer-
veau, etc., il peut provoquer une ttiux opinifttre, rebelle h tout
traitement, en raison de l'irritation du filet du pneumogastrique
qui se rend à la peau du conduit auditif; on a vu survenii' des
cimvulsions, de l'épilepsie ; il faut donc agir. La seule opéralion
rationnelle, dans ce cas, consiste à détacher complètement le pa-
villon de l'on'ille en haut et en arrière, ainsi que la portion car-
tilagineuse du conduit auditif. On aura de la sorte des chances
d'arriver sur le corps étranger et de l'extraire. Il faudrait, au be-
soin, introduire une petite curette dans la caisse, afin d'explorer
la rigole qui en constitue te plancher.

c. Obstruction du conduit awHtif fJteme par le.< ôouchons cérti-
mineux. — Cette alTection est très commune, et j'estime que bien
des malheureux sont sourds parce que les médecins ignorent les
notions si simples que je vais exposer.

Ces bouchons sont produits par l'accumulation dans l'oreille
d'une quantité anormale de matière cérumineuse.

MALADIES DU CONDUIT AUDITIF EXTERNE. 87

On serait tenté de croire que Taccumulation se faisant lente-
ment, peu à peu, la surdité doit suivre la môme marche, c'est-
à-dire se développer graduellement, mais il n'en est rien. La sur-
dité apparaît brusquement, sans cause appréciable, et c'est une
des raisons pour lesquelles cette affection est si souvent mécon-
nue : on ne peut croire, en effet, qu'un bouchon de cérumen
se soit produit instantanément de façon à obstruer le conduit
auditif.

Ce n'est pas non plus ainsi que les choses se passent ; le cé-
rumen s'accumule peu à peu, se durcit, mais, pendant long-
temps, il reste un pertuis suffisant pour laisser pénétrer les
ondes sonores, et le malade présente une acuité auditive à peu
près normale, jusqu'au jour où le bouchon, se déplaçant, tombe
sur la membrane du tympan et détermine une surdité com-
plète.

Il ne faudrait pas croire que cette affection est due à un défaut
de propreté, car elle est aussi fréquente dans la classe aisée que
dans la classe ouvrière, où l'on prend généralement des soins
moins minutieux du corps. La plupart même des sujets atteints
de cette affection font remarquer qu'ils soignaient leurs oreilles
beaucoup plus qu'on ne le fait d'habitude.

Pourquoi le cérumen s'amasse-t-il chez certains sujets et ne
sort-il pas au fur et à mesure de sa production? Je n'en sais rien.
Il en faut probablement chercher la cause dans la qualité du
produit, qui est plus visqueux et plus adhésif, car la plupart des
malades ne présentent pas la moindre affection de l'oreille : je
fais exception toutefois pour ceux qui sont atteints d'eczéma, ce
dont je parlerai dans un instant.

Comme je l'ai dit pour les corps étrangers, il faut d'abord re-
connaître le bouchon cérumineux, et ensuite l'enlever.

Rappelez-vous qu'un sujet atteint de surdité subite, sans avoir
jamais présenté de douleurs, ni d'écoulement d'oreille, est très
probablement affecté d'une obstruction du conduit auditif ex-
terne, surtout si la surdité est continue, et sachez que la cause
des obstructions est, dans la grande majorité des cas, un bouchon
cérumineux. Après un premier interrogatoire, explorez avec le
diapason et appliquez cet instrument sur le front. Si les ondes
sonores ne sont perçues que du côté affecté, et si la perception est
très nette, très forte, c'est encore une présomption en faveur de

88 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL ADDITIF.

robstruction du conduit auditif (1). L'obstruction de la trompe
d'Eustache, Tépaississement du tympan, donnent lieu, il est
vrai, à la production du même phénomène, mais il est alors
moins accusé. Le diagnostic définitif ne s'établira, toutefois, que
par Texamen de Toreille. Chez certains sujets, le conduit est
tellement large, ou lef bouchon si gros, qu'on aperçoit ce dernier
même à la lumière directe, pour peu que Ton ouvre l'oreille. Mais-
il n'en est pas toujours ainsi : le bouchon est parfois petit, profond»
et si, avec cela, le conduit auditif est sinueux et étroit, on ne
voit, à l'éclairage direct, qu'une oreille normale, autre source
d'erreur dans le diagnostic de cette affection.

Introduisez donc un spéculum et projetez dans son intérieur^
avec un miroir, la lumière d'une lampe. Au lieu de la membrane
du tympan, vous apercevrez un corps généralement brillant, de
couleur sombre, rappelant souvent celle du bitume, quelquefois
celle de la confiture de prune ou d'abricot. Si le conduit est très
contourné, attendez-vous à une certaine difficulté pour voir le
corps étranger, ce qui peut encore induire en erreur un praticien
non suffisamment exercé.

Quelques malades n'éprouvent du fait de la présence du bou-
chon de cérumen que de la surdité, surdité complète, en ce sens
qu'ils n'entendent pas la montre, si rapprochée qu'elle soit de
l'oreille, mais ils doivent toujours l'entendre au contact. S'ils
n'entendent pas la montre au contact, c'est qu'il existe, en même
temps, une autre lésion du côté du tympan, de la caisse, ou môme
des centres nerveux, et le pronostic s'en trouve notablement
aggravé. Ne promettez pas d'avance le retour complet de l'ouïe»
dans ces conditions. Il ne faut pas toutefois attacher, sous ce
rapport, une grande importance à la date de la surdité. J'ai vu
des malades complètement sourds depuis dix ans et plus, recou-

(1) Le phénomène consistant à n'entendre le diapason que du côté de Toreille
sourde, ce qui surprend toujours considérablement les malades, s'explique très
aisément de la façon suivante : les ondes sonores provenant de la vibration du
diapason cheminent à travers les os du crâne et se condensent dans la caisse du
tympan. Une partie de ces ondes impressionne le nerf auditif, mais une autre partie
s'écoule par le conduit auditif externe et par la trompe d'Eustache. Donc, tout ce
qui fait obstacle à cet écoulement au dehors augmente la propagation au dedans,
et le bruit est tellement fort qu'il masque celui perçu par l'oreille saine. Faites sur
vous-même l'expérience suivante : appliquez le diapason sur votre front, les ondes,
sonores se répartiront uniformément des deux côtés du crâne, si vos oreilles
sont saines ; bouchez l'une d'elles avec le doigt, vous n'entendrez plus que de
celle-là.

MALADIES DU CONDUIT AUDITIF EXTERNE. 89

vrer rintégrité de l'audition (1) : il y a cependant un intérêt
évident à les débarrasser le plus tôt possible.

D'autres malades ne sont pas atteints seulement de surdité :
quelques-uns accusent non de la vraie douleur, mais une sensa-
tion de plénitude très pénible dans Toreille, un retentissement
très désagréable de leur propre voix. Suivant que le bouchon
déprime plus ou moins le tympan, il survient des bourdonne-
ments variables en intensité, quelquefois violents, insupportables.
La compression indirecte sur le liquide du labyrinthe peut être
telle, que les malades sont en proie à des étourdissements, à du
vertige, comme dans la maladie de Ménière. C'est encore là une
source d'erreur de diagnostic très préjudiciable. Un jeune homme,
se trouvant dans ces conditions, au point qu'il lui était arrivé
de tomber sur la voie publique, était traité pour un vertige sto-
macal par un de nos confrères les plus distingués.

La méthode, Tunique méthode de traitement de l'obstruction
par bouchon cérumineux, est l'injection dans l'oreille. Les injec-
tions sont si généralement conseillées par les médecins, et même
si souvent pratiquées d'autorité par les malades, lorsqu'il s'agit
d'une affection quelconque de l'oreille, qu'on peut se demander
pourquoi tant de malades conservent leur infirmité : c'est que les
injections sont mal faites. Il faut savoir, d'ailleurs, que l'injection,
cotte panacée conseillée à tort et à travers, doit être employée
avec discernement, car il existe des maladies de l'oreille où elle
est fort nuisible; dans l'obstruction de la trompe d'Eustache,
dans l'otite sèche, par exemple, l'injection augmente les acci-
dents en allant justement à l'encontre du but à atteindre. Reve-
nons aux bouchons de cérumen. Le médecin se contente ordi-
nairement de dire aux malades : « Faites des injections dans
l'oreille », et la prescription est exécutée tant bien que mal,
avec la petite seringue de verre habituelle, ou tout au plus avec
un irrigateur, et par des personnes incompétentes. Or, sachez que,
pour débarrasser votre malade, Tinjection doit être faite avec

(I) Un ouvrier, sourd depuis dix ans, vint me trouvera l^hôpital Lariboisière.
Il avait un bouchon de cérumen dans chacune des oreilles. Débarrassé aussitôt, il
recouvra Touïe, mais, au Heu d'Atre joyeuse, sa physionomie exprima d*abord un
profond chagrin, a En voyant, dit-il, combien il était facile de me guérir, je regrette
amèrement d'avoir, depuis dix ans, dépensé tout le fruit de mon travail en visites
de médecin et en drogues de toute espèce. » Je rapporte ce fait, non comme un
exemple rare, mais seulement pour engager mes confrères à s'occuper des mala*
dies de l'oreille, en leur montrant les services qulls peuvent rendre.

flO AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF.

une très grande puissance, et qu'un adulte doit y déployer toute
sa force. On se sert môme parfois d'appareils spéciaux jouissant
d'une pression considérable. Voici comment il faut la pratiquer,
et la pratiquer vous-même.

L'oreille du malade étant exposée à la lumière, faites porter
par un aide le tragus en avant, le pavillon en haut et en arrière.
Servez-vous d'une seringue à hydrocèle, à moins que vous n'en
ayez une plus forte, dont le jet soit fin ; remplissez-la d'eau tiède.
Approchez-en l'extrémité à quelques centimètres de l'oreille et,
prenant un point d'appui sur votre poitrine, poussez de toutes
vos forces dans l'axe du conduit, sans vous préoccuper de suivre
une paroi plutôt que l'autre.

Quelquefois le malade éprouve un peu d'étourdissement, une
tendance à la syncope, mais c'est tout. Il est bien rare qu'une
seule injection réussisse à débarrasser le conduit, et il convient
d'en faire quatre ou cinq de suite. Si, au bout de ce temps, vous
n'obtenez aucun résultat, remettez l'extraction à quelques jours,
et, pendant ce temps, ordonnez au malade de prendre matin et
soir un bain d'oreilles, pendant dix minutes, avec de l'eau de
savon tiède, de façon à ramollir le cérumen, et il est très pro-
bable que vous obtiendrez un résultat complet aux premières
injections.

Inspectez alors le tympan que vous verrez nettement, et, en
général, fortement injecté. Faites porter ensuite dans le conduit,
pendant vingt-quatre heures, une boulette de coton, pour éviter
le contact direct de l'air extérieur sur une membrane depuis
longtemps recouverte, et aussi pour diminuer l'intensité du
bruit, car il y a quelquefois de l'hyperacousie momentanée. Une
malade, sourde, depuis plus de quinze ans, à ne pas entendre
un seul bruit dans Paris, fut, tout de suite après sa délivrance,
péniblement impressionnée par le chant d'un oiseau.

d. Obstruction du conduit auditif par les bouchons épider-
miques, — Au lieu d'un corps brunâtre, il se peut faire que
vous découvriez au fond du conduit auditif un corps blanchâtre.
Il est composé d'une masse de cellules épidermiques, intimement
accolée aux parois du conduit et à la membrane du tympan, et
qui joue un rôle identique à celui des bouchons de cérumen.
Cette sécrétion anormale est très fréquemment liée à une irrita-
tion chronique du conduit et de la membrane du tympan. On

ECZÉMA DU CONDUIT AUDITIF. 91

y a parfois trouvé un parasite du genre Aspergillus (Wreden).

L'extraction est très difficile et ne peut être effectuée à Taide des
injections. Il convient de rapprocher de ces faits ceux dans les-
quels existe un amas de cérumen dans un conduit auditif eczé-
mateux. L'adhérence est telle, que Tinjection est impuissante et
doit ôtre remplacée par l'usage de pinces à griffes.

C'est ici le moment de dire en quoi consiste l'eczéma de
l'oreille.

Eczéma du conduit auditif. — Cette affection est loin
d'être rare, et se rencontre souvent en môme temps que l'eczéma
du pavillon. Très facile à reconnaître, elle est caractérisée par im
épaississement de la peau du conduit, la production de croûtes
à sa surface, et la desquamation de la couche épidermique. Ces
lésions sont parfois très légères, mais elles peuvent être assez
prononcées pour oblitérer complètement le conduit et déterminer
la surdité de ce côté. Dans ce cas, les parois se touchent, la peau
est rouge et forme des bourrelets à l'entrée de l'oreille ; il existe
un suintement plus ou moins abondant. L'eczéma peut être pro-
fond, occuper la région de la membrane du tympan, et donner
naissance à une variété de myringite.

Les malades n'accusent pas de douleur proprement dite, mais
une démangeaison constante, qui les porte à se gratter, et atteint
parfois un degré insupportable, surtout chez les femmes ner-
veuses. Il existe des troubles de l'audition quand le tympan est
en même temps affecté.

Voici le traitement que j'emploie d'habitude et qui réussit, en
général, rapidement.

Laver Toreille, quand le liquide y peut pénétrer, avec de l'eau
de goudron (une cuillerée à soupe de goudron Guyot dans un
irrigateur) ; après ce lavage, toucher les parois du conduit avec un
pinceau enduit d'une pommade au précipité rouge ; administrer
à l'intérieur la liqueur de Fowler. Si les parois du conduit sont
au contact, il est toujours possible de faire pénétrer entre elles,
jusqu'au tympan, une petite tente d'ouate enduite de pommade.
Arrivée sur la membrane, la tente, enroulée autour d'une pince
de façon que son extrémité soit mobile, se replie sans causer
d'accident. Ce pansement, avec quelques variantes, suivant les
cas, dans le choix et la dose du médicament, m'a toujours paru
efficace, à condition d'être bien fait.

02 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF.

Il ne faudrait pas confondre avec Teczéma les plaques mu-
queuses que Ton observe, très rarement il est vrai, à Tentrée du
conduit auditif. Il suffit, d'ailleurs, d'y songer pour éviter Terreur.
Ces placpies présentent les mêmes caractères que dans les autres
régions, si ce n'est qu'elles m'ont paru douloureuses.

Inflammation du conduit auditif externe.

On observe dans le conduit auditif deux ordres d'affections
inflammatoires distinctes : les unes sont partielles et n'ont de
spécial que la région qu'elles occupent : ce sont les furoncles,
les abcès sous-cutanés développés dans les glandes cérumineuses;
les autres sont totales, c'est-à-dire étendues à toute la longueur
du conduit, ou, du moins, à l'une de ses parois : ce sont les otites
proprement dites.

Furoncles et abcès sous-cutanés du conduit auditif
externe. — Ils sont, en général, situés à l'entrée du conduit, dans
le point où existent une couche de tissu conjonctif et des glandes.
Les furoncles forment dans le canal une petite saillie acuminée
et suivent la même marche que dans les autres régions. Ils
n'occasionnent qu'une douleur plus vive, en raison de la densité
de la peau et de son exquise sensibilité. Ils ont pour siège ana-
tomique les nombreuses glandes sébacées annexées aux poils qui
protègent l'entrée de l'oreille. Les abcès des glandes cérumineuses
font moins relief dans la cavité auriculaire, car ils sont situés un
peu plus profondément.

Si l'on se rappelle que la partie postéro-supérieure du conduit
est dépourvue de cartilage et que les glandes y sont accumulées
en très grand nombre, on comprendra que cette variété d'abcès
se développe, de préférence, en ce point, et que le pus vienne très
souvent se faire jour, non dans la cavité du conduit, mais en
arrière, au niveau du sinus auriculo-mastoïdien.

On les reconnaît par Texamen direct de l'oreille, dans laquelle
existe une saillie plus ou moins grande de la peau, en un point
très limité. Au début, la couleur du tégument n'est pas sensi-
blement altérée, et la douleur déterminée en pressant avec un
stylet sur le point soupçonné malade sera un des principaux
éléments de diagnostic. La mastication, le bâillement, seront très
pénibles, si l'affection occupe la paroi antérieure du conduit.

OTITES EXTERNES. 93

Cette maladie occasionne parfois des douleurs très violentes,
qui pourraient faire craindre une véritable otite, mais la marche
ne tardera pas à vous éclairer, et le doute n'aurait, d'ailleurs, au-
cun inconvénient pour le malade.

Une application de quelques sangsues en avant du tragus ou
sur la région mastoïdienne, suivant le siège de l'inflammation,
serait alors indiquée. Ordonnez, en même temps, des bains locaux .
permanents d'oreille, avec de l'eau de pavot tiède que vous intro-
duirez dans le conduit. Mais le véritable traitement est le débri-
dément de la peau avec un bistouri. Si le malade souffre beau-
coup, s'il passe des nuits agitées, sans sommeil, si vous êtes bien
fixé sur la partie atteinte, n'attendez pas la suppuration pour
inciser : le soulagement est parfois immédiat. Attendez, au con-
traire, si les douleurs ne sont pas vives.

Cette maladie est sujette à répétition, sans qu'il soit facile d'en
déterminer la raison : cependant, comme le froid parait être une
des principales causes déterminantes, conseillez l'usage habituel
du coton dans les oreilles.

Otites externes.* — Il existe deux formes, ou plutôt deux
espèces d'otite externe, différentes entre elles par le siège de l'in-
flammation, par la marche de la maladie, par les conséquences
qu'elles entraînent et le traitement qu'elles réclament : l'une a
pour point de départ primitif une inflammation de la peau qui
tapisse le conduit, l'autre le périoste et l'os. La première peut
être désignée sous le nom d'otite externe cutanée (certains auteurs
l'ont appelée catarrhale, mauvaise expression, puisqu'il s'agit de
la peau), la seconde sous le nom d'otite externe sous-périostique.
La première peut, sans doute, à la longue, atteindre le squelette
aussi bien que la seconde, et l'on pourrait croire qu'alors elles
se confondent, mais il n'en est rien : même à cette période ultime,
elles présentent encore des caractères différentiels. J'indiquerai
successivement les signes cliniques de chacune de ces espèces,
ainsi que le traitement qu'il convient de leur appliquer.

1* Otite externe cutanée» — L'otite externe cutanée, qui est la
plus commune, revêt deux formes distinctes qui tiennent à la
manière dont elle se développe : tantôt, elle se montre brusque-
ment avec un cortège imposant de symptômes locaux et géné-
raux : c'est la forme aiguë; tantôt elle apparaît en n'apportant *

94 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF.

que peu de troubles dans la santé générale du sujet, et la suppu-
ration s'établit sans que ce dernier ait éprouvé de douleurs bien
appréciables : c'est la forme chronique d'emblée. Si Totite aiguë
est passée à l'état chronique, les deux formes se confondent
en une seule que l'on désigne, en général, sous le nom à'otorrhée.

Il me paraît inutile de décrire longuement les signes que pré-
sente l'otite externe cutanée aiguë : peau du conduit gonflée,
rouge, comme œdématiée, effaçant plus ou moins la lumière du
canal ; douleurs violentes, irradiant dans toute la tôte; vive agi-
tion, cris continuels, parfois du délire.

Le diagnostic d'otite s'impose. Il n'y a qu'une question à ré-
soudre, mais elle est capitale dans l'espèce : S'agit-il (Tune otite
externe ou d'une otite moyenne ? Je souligne ces mots parce que
de la réponse à cette question découle une intervention qui peut
sauver l'oreille, et même la vie du malade. S'il s'agit, en effet,
d'une otite moyenne aiguë, il faudra, sans retard, pratiquer la
paracentèse du tympan; j'ai l'habitude de dire que la paracentèse
de la membrane du tympan est à l'otite moyenne ce que l'iridec-
tomie est au glaucome aigu. Le diagnostic est facile à établir :
pour cela, il suffit de regarder dans l'oreille, mais il y faut regarder
soigiu'usement, avec la lumière réfléchie, le spéculum et le
miroir, et ne pas se contenter d'inspecter l'entrée du conduit. Si
vous pouvez introduire le spéculum dans l'oreille, facilement,
sans augmenter la douleur, sans résistance de la part du malade;
si vous apercevez la membrane du tympan ; en un mot, si le
calibre du conduit auditif est normal, vous pouvez affirmer qu'il
ne s'agit pas d'une otite externe.

Est-ce une otite moyenne, ou une myringite? J'indiquerai plus
loin les caractères de ces deux affections.

Une otite externe aiguë pourrait être plutôt confondue, au
début, avec les abcès glandulaires dont je viens de parler, mais je
rappelle que, dans ces derniers cas, il existe un point douloureux
très limité, facile à voir ou à trouver avec l'extrémité d'un stylet.
Il est intéressant d'établir ce diagnostic, puisqu'une incision
précoce peut délivrer le malade de la plus grande partie de ses
douleurs.

Le traitement de l'otite externe aiguë est essentiellement anti-
phlogistique et calmant : quelques sangsues derrière l'oreille, des
bains locaux permanents avec l'eau de pavot tiède; du coton
imbibé d'huile laudanisée, de chloroforme, etc. ; mais la douleur

OTITES EXTEHNKS.

ne s'apaisem réellement qu'avec l'apparition du pus et l'ouverture
lie l'ahcfVs, k moins, cependant, que la maladie ne se termine par
résolution, ce rpiî est possible.

Otorr/iée. — Ainsi que l'indique son nom, l'olorrhée n'est
qu'un symptôme, puisqu'il i^igniliei^coulemont par l'oreille. Aussi,
le premier soin à prendre pour le praticien en présence d'une
otorrbëe eal-il de se demander : d'où vient le pus? vient-il du
conduit auditif, vient-il de la caisse? Lorsque l'on constate que
le tympan est perforf;, et je dirai plus loin comment on le cons-
tate, la réponse est facile : mais il n'en est pas de même si l'on
ne trouve pas de perforation, carl'oririce peut iHre momentané-
ment fermé, ou bien la petilt' manœuvre qui sert ordinairement à
état)lir le diagnostic est inexécutable par suite d'uue obstruction
de la trompe.

I.'otorrbée a pour signe clinique essentiel l'écoulement de pus
par loreille. Il existe des variétés inlinies dans la quantité et la
qualité du liquide : la quantité oscille entre quelques gouttes et
une centaine de grammes dans les vingt-quatre heures; il est
des malades dont l'oreiller est littéralement inondé pendant la
nuit, le pus s'écoule incessamment. Le liquide peut ftre clair,
séro-purulent, d'autres fois, il est très épais et jaunâtre. 11 est
parfois tellement irritant que le pourtour de l'oreille est rouge,
boursuuQé. exulcêré. Le pus est plus ou moins odorant, parfois
très fétide ; siinvent il est teinté de sang, ce qui prouve, en général,
l'existence de granulations polypiformes dans le conduit. On y a
trouvé des microbes variés, les uns pyogènes, les autres sapro-
gènes. Parmi les premiers, on a constaté le stapbylocoque, le
streptocoque, le pneumocoque, notions intéressantes, mais qui
fournissent peu de données à la tbûrapeutique.

Généralement, la douleur est très modérée, souvent nulle, si
co n'i'st lorsqu'il survient une poussée aiguë, pbénomène assez
commun au cours de la maladie; les sujets éprouvent plutàt un
sentiment de g£ne et de plénitude dans l'oreille, avec des dénian-
gealstms. Quant à l'ouïe, elle est toujours modifiée, plus ou moins
dimiuoée. quelquefois abolie, ce qui est en rapport avec des
lésHHts plus profondes, en particulier du cAté du tympan. Si l'on
veut t>i<m se rappeler (|ue les deux couches externes qui entrent
dans la structure de cette membrane ne sont autres que le tégu-
jaent prolongé du conduit lui-même, un no sera pas surpris que

96 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF.

le tympan soit fatalement envahi, au moins partiellement, dans
une otite externe.

L'otorrhëe peut persister pendant de longues années, en ne
donnant lieu qu'aux phénomènes précédents, mais il survient
aussi, à la longue, des complications, telles que la carie du rocher,
des accidents cérébraux et vasculaires, dont je parlerai plus loin.
La complication la plus commune de Totorrhée, celle dont je
dois m occuper ici, est la présence dans le conduit auditif de bour-
geons charnus pouvant atteindre un volume tel, qu'ils en rem-
plissent le calibre. On leur donne alors le nom de polypes^ déno-
mination inexacte, puisque ce sont des productions purement
inflammatoires, qui, souvent même, ne sont pas nettement pédi-
culées. Mais conservons Texpression, quia, du moins, Tavantage
d'être commode. Les polypes que Ton rencontre dans le conduit
auditif sont loin de prendre tous naissance dans sa cavité ; la
plupart même viennent de la caisse, d'autres naissent à la surface
du tympan : mais, quel que soit leur point de départ, ils présentent,
quand ils ont atteint un certain volume, des caractères identiques,
exigent un même traitement, et, comme le conduit auditif externe
est leur aboutissant commun, il me parait rationnel d'en présen-
ter actuellement Tétude clinique.

Quand ils sont volumineux, les polypes peuvent être vus à la
lumière directe : s'ils sont petits, situés au fond du conduit, il est
indispensable de les rechercher avec la lumière réfléchie. Ils se
présentent sous l'aspect d'une petite tumeur lisse, régulière ;
arrondie, brillante, de couleur rouge vif comme une cerise. Ils
sont, en général, recouverts d'une couche de pus : aussi faut-il
commencer par faire dans l'oreille une injection d'eau tiède avant
l'exploration .

Nous nous trouvons ici en présence d'un cercle vicieux : la
suppuration de Toreille produit les polypes, qui, à leur tour, en-
tretiennent la suppuration, de telle sorte que la guérison est
impossible tant que les polypes existent. Avec le pus ils fournis-
sent souvent un écoulement sanguin, ordinairement minime :
cependant, j'ai vu chez certains sujets cet écoulement prendre» un
caractère presque inquiétant par son abondance et sa continuité.

Les polypes occasionnent généralement peu de douleur et sont
plutôt gênants; quelquefois, ils provoquent de forts bourdon-
nements et, dans ces cas, altèrent notablement la f(»nction de
ouïe.

OTITES EXTERNES. 97

Le traitement de Totorrhée varie suivant qu'il existe ou qu'il
n'existe pas de polypes dans l'oreille.

Et d'abord, faut-il traiter localement les écoulements d'oreille
et tenter de les supprimer?

Nous touchons ici à un préjugé bien funeste aux malades, très
enraciné dans l'esprit du public, et même dans celui de quelques
médecins, ce qui contribue à le maintenir. Comme l'otorrhée se
rencontre de préférence chez les enfants, et surtout les enfants
lymphatiques, on considère cet écoulement comme un émonctoire
favorable àleur santé et, suivant l'expression consacrée, on craint
qu'une fois supprimé il ne se porte ailleurs. Cette idée est fausse,
mais, fût-elle juste, n'est-ce donc rien que d'exposer un enfant à
la perte complète de l'ouïe et aux complications des suppurations
prolongées de l'oreille? La vérité est qu'indépendamment des
accidents locaux qu'ils provoquent, les écoulements d'oreille sont
une cause d'afTaiblissement, de détérioration de la santé des
sujets. C'est par milliers que l'on pourrait compter le nombre
des cas dans lesquels un traitement bien dirigé a modifié favora-
blement l'état général de l'enfant, tout en le débarrassant d'un
écoulement d'oreille pénible dans le présent et désastreux pour
l'avenir.

Un autre préjugé également dangereux est celui-ci : Ne vous
inquiétez pas, disent quelques médecins aux parents, quand il
s'agit d'une petite fille, par exemple ; laissez cet écoulement tran-
quille, il passera de lui-môme lors de l'établissement des règles.
Erreur absolue. N'hésitez donc pas à conseiller un traitement
local, actif, curatif, dans les otorrhées ; c'est votre strict devoir.

Nous supposons d'abord que le conduit ne contient pas de gra-
nulations polypiformes. Il convient de commencer par s'assurer
qu'il n'existe plus de douleurs, et que tout phénomène d'acuité a
disparu : sinon, il est utile de continuer l'emploi des émoUients et
des calmants jusqu'à ce que ce résultat soit obtenu. Alors, deux
indications se présentent : nettoyer les surfaces malades ; toucher
ensuite ces surfaces avec une substance capable d'en assurer la
cicatrisation.

La première indication est remplie à l'aide d'injections prati-
quées une ou deux fois par jour suivant le degré d'écoulement. Il
ne suffit pas de dire : Faites une injection ; il faut encore montrer à
la faire d'une façon intelligente et efficace. Une seringue àhydro-

TiLLAVX. -^ Chirvrgie clinique. I. — 7

98 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L^APPAREIL AUDITIF.

cèle, un irrigateur, un des nombreux laveurs imaginés dans ce
but, peuvent être employés. Il faut avoir le soin de bien ouvrir
Toreille en portant le pavillon en haut et en arrière, sans quoi le
liquide buttera contre la paroi supérieure du conduit et ressor-
tira sans pénétrer jusqu'au tympan. Chez les adultes, on peut
faire l'injection à travers le spéculum préalablement mis en place.
Les solutions phéniquées, chloralées, boriquées, la liqueur de
Van Swieten, l'eau alcoolisée, conviennent très bien dans ce cas :
employez-les tièdes.

La seconde indication est satisfaite par l'un des nombreux médi-
caments astringents que nous possédons : sulfate de zinc, sulfate de
cuivre, tanin, alun, etc. Je commence ordinairement parle sulfate
de zinc, dans les proportions de o centigrammes pour 30 grammes
d'eau. Quandle lavage est bien complet, faites tomber dans l'oreille
une douzaine de gouttes de cette solution et placez tout de suite
une boulette de coton hydrophile. En cas d'insuccès, recourez aux
autres substances. Il est bien entendu que vous administrerez en
même temps les reconstituants et prescrirez la meilleure hygiène
possible. Il est bien rare qu'un traitement ainsi dirigé ne vienne
pas rapidement à bout d'otorrhées, môme anciennes, à condition
toutefois qu'il n'existe pas de lésion osseuse. On peut, dans ce
dernier cas, recourir à des opérations que je signalerai plus loin à
propos des suppurations de la caisse du tympan et de la carie du
rocher.

Le conduit auditif contient des polypes : il faut commencer par
les enlever ou les détruire. S'ils sont volumineux, s'ils affleurent,
en quelque sorte, l'entrée de l'oreille, essayez du polypotome de
Wilde, instrument identique au serre-nœud de M. Maiscmneuve.
Quand les polypes sont pédicules, on réussit parfois très bien à
passer le fil de fer entre les parois du canal et le polype et à com-
prendre ce dernier dans l'anse, qu'il suffit de serrer. Cette petite
opération est singulièrement facilitée par l'emploi de la cocaïne.
Si les polypes sont petits et profimds, s'ils sont sessiles, ce pro-
cédé n'est plus de mise, et d'ailleurs, môme après lablation, il
reste toujours un pédicule (ju'il faut détruire. Il m'est arrivé
souvent, chez l'adulte, d'avancer la besogne en enlevant tout ce
que je pouvais avec des pinces. Il ne reste plus alors dans l'oreille
que de petits polypes ou des fragments de polypes.

Quel traitement convient-il d'employer? Sachez, d'abord, que si

OTITES EXTERNES. 99

le traitement n'est pas convenablement dirigé, vous serez à coup
sûr débordé, car ces polypes repoussent avec une facilité désespé-
rante. Voici, à mon sens, la meilleure pratique. Armez-vous du
miroir frontal, afin d'avoir les deux mains libres; ayez une bonne
lampe ; assurez- vous d'avance d'un crayon de nitrate d'argent qui
puisse sortir par l'extrémité du spéculum.

Commencez par un lavage complet du conduit avec une des
solutions précédentes. Entrez le spéculum jusqu'à ce que vous
voyiez très exactement le polype. Introduisez le crayon de nitrate
d'argent, et cautérisez plus ou moins fortement suivant l'épaisseur
et le siège du polype : c'est ainsi que vous toucherez légèrement
un polype du volume d'un grain de blé, je suppose, implanté sur
le tympan. Retirez le crayon, et constatez à travers le spéculum si
la surface, qui tout à l'heure était d'un rouge vif, est devenue
blanche ; sinon, recommencez la même manœuvre en caut<}risant
plus profondénient. Cette petite opération est aussi inoiïensive
qu'elle est simple, à condition devoir ce que l'on fait; j'ajoute
qu'elle manque rarement son but. Elle devra être renouvelée
tant que le polype ne sera pas détruit ; on recommencera aussitôt
que l'escarre sera éliminée. Le polype disparu, si Totorrhée
persiste, on se comportera comme dans le cas précédent.

2° Otite externe sous'périostique. — L'otite externe sous-périos-
tique serait aussi bien nommée ostéopériostite du conduit aU'
ditif externe. Pour comprendre le siège et surtout l'évolution
de cette affection, il est indispensable de faire appel aux souve-
nirs anatomiques, ce qui m'a engagé à mettre la figure 6 sous
les yeux du lecteur. J'appelle en particulier l'attention sur la con-
tinuité du périoste de l'oreille avec celui qui recouvre Tapophyse
mastoïde.

L'otite sous-périosti que n'est pas, comme l'otite cutanée, l'apa-
nage des enfants lymphatiques : elle se développe chez Tadulte, à
tous les âges de la vie, et sur des sujets de constitution très vigou-
reuse. Je ne sais à quelle cause la rattacher. Elle peut envahir
à la fois les quatre parois du conduit, mais elle m*a paru aiTecter
un siège de prédilection pour la paroi postérieure et se limiter
souvent à celte paroi. Je Tétudierai principalement en ce point.

Les accidents du début sont ceux de l'otite externe cutanée
aiguë, avec cette différence que l'examen du conduit auditif ne
révèle que très peu de réaction de ce côté. Les douleurs présentent

100 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L APPAREIL AUDITIF.

one intensité extrême et siègent vers la paroi envahie, puis sur-
vient du gonllement périphérique au niveau de la région mas-
toïdienne, derrière le pavillon de l'oreille. Celui-ci est soulevé,
refoulé en avant; le sinus auriculo-mastoïdion disparaît. Il se
. produit, à un moment donné, un peu d'écoulement de pus par
l'oreille, mais, contrairement & ce qui a lieu d'habitude, le malade
n'en est que peu ou pas soulagé. La douleur et le gonflement

Fig. 6. — Coupe horizontale de l'oreille gauche.
ESC. Eipue »ii>-cat>n«. — ESP, Eapice •aaa-pfrioaliriuF. — SL, Sinusliténl.

persistent derrière l'oreille, c'est un véritable phlegmon mastoï-
dien : la peau restée saine se distend, de\ient luisante, brillante,
et l'on fmit par percevoir de la fluctuation : un abcès s'est formé.
Bien que l'écoulement de l'oreille continue, c'est à peine si le
malade s'en occupe, et même il ne voit souvent aucun rapport
entre fa douleur initiale d'oreille, qui a disparu, et la lésion
actuelle.

Le pus de ccfoyer, étantplacé entre le périoste etl'os, est donc
très profondément situé, lien résulte plusieurs conséquences im-
portantes : l'une d'elles, c'est que ta fluctuation est difficile à per-
cevoir et n'arrive que très tardivement à être superficielle ; de

OTITES EXTERNES. 101

plus, le périoste, décollé d'abord au niveau de Tapophyse mas-
toide, s'épaissit, résiste à la pression du pus, se décolle plus loin
du côté de Toccipital, du côté de Técaille du temporal ; des prolon-
gements se portent vers le cou en suivant la gaine du muscle
sterno-mastoïdien .

L'abcès mastoïdien n'a pas de tendance à s'ouvrir sponta-
nément au dehors, et finit par atteindre des proportions considé-
rables. Pendant ce temps, le malade est en proie à des douleurs in-
tenses et, souvent, présente des phénomènes généraux graves. Les
signes varient, d'ailleurs, suivant le siège qu'occupe le foyer. J'ai
insisté davantage sur l'abcès mastoïdien parce qu'il est le plus
fréquent, mais le pus peut suivre la paroi antérieure du conduit
et faire saillie du côté de l'articulation temporo-maxillaire ; il peut
arriver dans la loge parotidienne en traversant la paroi inférieure;
enfin, ilpeut donner lieu à des phénomènes de méningo-encépha-
lite en pénétrant ou en se propageant à travers la paroi supérieure.

L'otite sous-périostique diffère donc très notablement de l'otite
cutanée, puisque la suppuration, au lieu de se produire par l'inté-
rieur du conduit, tend à se faire jour dans les régions situées en
dehors de l'oreille, et qu'à un moment donné la filiation des acci-
dents est assez obscure pour qu'on ne songe même plus à les
rattacher à une otite. Le contact du pus avec les os détermine
rapidement de l'ostéite, de la nécrose superficielle, accidents qui
n'arrivent que dans les otorrhées de longue date.

Au début, lorsque le gonflement survient au niveau du sinui*
auriculo-mastoïdien, on pourrait espérer n'avoir affaire qu'à
l'abcès glandulaire dont j'ai parlé plus haut, mais l'intensité des
phénomènes généraux et l'extension rapide à toute la région
mastoïdienne ne permettront pas de douter longtemps.

Il est à peine utile de faire remarquer la gravité de l'otite sous-
périostique, puisqu'elle peut déterminer des accidents mortels, et
que dans les cas les plus favorables elle donne lieu à des douleurs
violentes qui se prolongent souvent pendant des semaines.

Le traitementdu début sera antiph logistique etcalmetnt. Lorsque
la tuméfaction mastoïdienne sera manifeste, n'attendez pas la
perception nette de la fluctuation pour faire une incision. Incisez,
à plus forte raison, dès que vous sentirez une certaine rénitence
indiquant le soulèvement du périoste.

102 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF.

L'ouverture de ce foyer mérite une attention particulière, en
raison de la présence de Tartère auriculaire postérieure dans l'é-
paisseur de sa paroi. A rencontre des autres abcès chauds, qui,
en général, refoulent profondément les vaisseaux de quelque im-
portance, celui-ci, étant primitivement sous-périostique, porte les
vaisseaux au-devant du bistouri. Rappelez- vous que le tronc de
Tartère auriculaire occupe exactement le sinus auriculo-mastoï-
dien, et faites, en conséquence, l'incision à un centimètre environ
en arrière de ce sinus. En cas de blessure de Tartère, le meilleur
moyen hémostatique à employer est l'application d'une pince à
forcipressure qu'on laisse en place vingt-quatre heures. Donnez à
l'incision une hauteur d'environ quatre centimètres, en rapport,
d'ailleurs, avec les dimensions du foyer, mais faites-la très grande.
Incisez couche par couche à travers les parties indurées, qui ne
s'écartent que difficilement, et ne vous arrêtez que lorsque vous
sentez l'os dans toute l'étendue de la plaie : celle-ci mesure ordi-
nairement plusieurs centimètres de profondeur. S'il existe des pro-
longements sur le trajet des muscles s'insérant à l'apophyse mas-
toïde, poursuivez-les avec le bistouri, sans quoi votre malade ne
sera pas guéri, et il faudra plus tard recommencer une seconde
opération. Appliquez un pansement antiseptique humide.

Le conduit auditif externe peut être le siège de véritables po-
lypes recouverts par la peau et très nettement pédicules. On les
excise, ou bien on les enlève avec le serre-nœud.

On y observe aussi des exostoses contre lesquelles nous sommes
impuissants.

Lorsque la première fente pharyngienne ou branchiale aux dé-
pens de laquelle se développe Tappareil de transmission des ondes
sonores se soude vers sa partie externe au lieu de se courber en
gouttière pour former le canal auditif primitif , il peut en résulter
une sténose complète du conduit auditif externe ; la peau du crâne
passe comme un pont sur son orifice cutané. 11 y apeu de chances
pour qu'une intervention rétablisse le conduit. Quelquefois, la
soudure de la fente n'est effectuée que tout à fait en dehors : il
n'existe alors qu'un simple opercule, masquant l'entrée de
l'oreille, qu'il est facile d'inciser.

Quant àla sténose cicatricielle, consécutive, parexemple, aune

MALADIES DE LA MEMBRANE DU TYMPAN. 103

brûlure, plusieurs fois j'ai essayé de la combattre à Taide de corps
dilatants et n'ai pas réussi jusqu'à présent.

B. Maladies de la membrane du tympan. — Pour se rendre
compte de Taspect que présente la membrane du tympan à l'état
pathologique, il est nécessaire d'en connaître l'état physiologique :
je le rappellerai en quelques mots.

Le tympan est de couleur gris perle uniforme, comme velouté;
il est légèrement déprimé au-dessous de son centre, en un point
qui porte le nom à' ombilic, la portion sus-ombilicale est traversée
de haut en bas, et un peu obliquement d'avant en arrière, par une
ligne plus brune, qui est le manche du marteau. L'extrémité libre
du manche répond à l'ombilic. En avant de cette extrémité existe
un reflet brillant appelé triangle lumineux, mais à tort, car souvent
il n'afl'ccte pas cette forme sur les oreilles les plus normales.
A la partie supérieure du manche existe une saillie du volume
d'une petite tête d'épingle, faisant relief sur la membrane, de
couleur blanc mat, formée par l'apophyse externe du marteau.
Le tympan est translucide et permet de reconnaître à une vive
lumière les organes situés derrière lui dans la caisse : la corde
du tympan, la grande branche de l'enclume, le promontoire. On
y voit peu de vaisseaux au début de l'examen. Ils apparaissent et
se dilatent sous l'influence de la projection d'une lumière vive.
Tels sont les principaux caractères physiologiques dont il faut
constater la modification pour reconnaître qu'un tympan est ma-
lade. Examinons maintenant comment il convient de faire cette
constatation.

Mode d'examen de la membrane du tympan, — L'examen du
tympan doit être fait à la lumière réfléchie avec un spéculum, et
un miroir concave. Cet examen est parfois facile, lorsque le con-
duit auditif est largo et rectiligne, mais il présente aussi, dans cer-
tains cas, de sérieuses difficultés, quand le conduit est étroit et
sinueux. 11 est impossible alors de voir le tympan dans son en-
semble, on n'en découvre qu'une partie à la fois et il faut pour
cela incliner le spéculum dans tous les sens. Orientez-vous tout
d'abord : pour cela, je conseille de rechercher un point fixe dont on
connaisse exactement le siège, généralement facile à trouver et à
distinguer des détails multiples que présente le fond de l'oreille:
ce point est l'apophyse externe du marteau. A moins que le tym-

i04 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF.

pan ne soit complètement masqué par un corps étrangers ou des
bourgeons charnus, à moins qu'il ne soit infiltré de pus, on trouve
toujours cette apophyse, et, ce point étant déterminé, il est pos-
sible de trouver tous les autres, et, en particulier, le manche du
marteau, dont Tapophyse n'est qu'une dépendance. Ainsi Ton dit :
telle lésion siège en avant ou en arrière du manche du marteau,
au-dessus ou au-dessous de l'ombilic. Il ne faut pas croire, toute-
fois, que l'examen des lésions du tympan soit chose facile, en gé-
néral, car souvent il ne s'agit que de nuances : ainsi le tympan
est plus blanc, plus épais, plus vasculaire, moins translucide,
plus concave, etc., lapophyse externe est plus saillante, le manche
du marteau plus court, etc. On voit, par ces exemples, combien il
faut avoir constamment présent à l'esprit l'aspect physiologique.

Une question que vous aurez bien souvent à résoudre est celle-
ci : Le tympan est-il ou n'est-il pas perforé? Pour en trouver la
solution, commencez, avant tout examen otoscopique, par exécu-
ter la manœuvre suivante : introduisez dans l'oreille un peu d'eau ;
commandez au malade de faire une forte expiration, la bouche et
le nez fermés (expérience dite de Valsalva) ; si l'eau bouillonne
dans le conduit auditif, vous n'aurez aucun doute sur l'existence
de la perforation. Mais de ce que les bulles d'air ne sont pas
sorties à travers le tympan, n'allez pas conclure qu'il n'est pas
perforé, car deux conditions peuvent empêcher l'air de sortir :
l'obstruction momentanée de l'orifice et celle de la trompe
d'Eustache. Faites donc un lavage du conduit et examinez au spé-
culum. Vous apercevrez souvent sur le tympan malade des bat-
tements parfaitement isochrones à ceux du pouls. J'attache, pour
mon compte, une certaine importance à ces battements, qui ne
se rencontrent guère que lorsqu'il existe une perforation du tym-
pan, les artères battant sur les bords de l'orifice comme sur
l'extrémité d'un moignon d'amputé. Ayez alors recours à la douche
nasale par la méthode de Politzer (Voy. Obstruction de la trompe
(CEitstache). Vous vérifierez de la sorte la perméabilité de
la trompe ; si l'air passe dans la caisse, vous pourrez déboucher
l'orifice anormal du tympan et produire le bruit caractéristique
de sifflement. Etudiez alors les caractères de la perforation : son
siège, son étendue, sa forme, et prenez-en le dessin, car rien
ne s'oublie plus vite que les détails observés à la surface du
tympan.

PERFORATIONS DU TYMPAN. 105

Etudions les maladies du tympan, en commençant par les per-
forations.

1* Perforations du tympan, — Les perforations du tympan sont
traumatiques, spontanées, et chirurgicales.

Les perforations traumatiques surviennent suivant plusieurs
mécanismes : tantôt, c'est une déchirure indirecte résultant d'une
chute sur la tète, ces cas sont les plus rares ; d'autres fois, la lé-
sion est produite directement : par le malade lui-même en se
nettoyant à fond les oreilles ; pendant l'extraction maladroite d'un
corps étranger ; par ce corps étranger lui-même. La perforation
traumatique résulte encore de la pression exagérée de l'air atmo-
sphérique à la surface du tympan : la pression peut s'exercer sur
sa face interne dans une douche d'air par la trompe, mécanisme
que je crois très rare; beaucoup plus souvent, la pression a lieu
sur la face externe de la membrane, par exemple, à la suite d'un
soufflet appliqué sur l'oreille, même sans une grande violence ; à
la suite d'une forte détonation, accident assez commun chez les
artilleurs. La pression du liquide peut aussi la produire, lorsqu'on
pique une tête dans l'eau, par exemple.

Les perforations spontanées se produisent de dehors en dedans
-à la suite d'une otite externe et d'une myringite, beaucoup plus
souvent de dedans en dehors à la suite d'une otite moyenne.

J'appelle perforation chirurgicale celle que nous pratiquons
<iansun but thérapeutique sous le nom de paracentèse du tympan,
■et que j'étudierai plus loin.

J'ai déjà dit que, facile en général, le diagnostic d'une perfora-
tion était parfois obscur et qu'il fallait attendre souvent quelque
temps avant de se prononcer.

Pour beaucoup de personnes, tympan crevé est synonyme de
surdité complète, au même titre qu'œil crevé est synonyme de cé-
cité, préjugé très fâcheux, partagé môme par un certain nombre
de médecins. Cette idée fausse peut avoir le grave inconvénient
de faire négliger ou môme abandonner le traitement, sous prétexte
que l'oreille est perdue, quoi qu'on fasse. Or, c'est là une grave
erreur. La membrane du tympan est un organe de perfectionne-
ment, très utile sans doute à laudition, un admirable artifice
employé pour transmettre les moindres vibrations à la chaîne
des osselets, mais elle est loin d'être indispensable. Un de mes
internes ne s'était jamais aperçu, jusqu'alors, d'une large perfo-

106 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF.

ration d'un de ses tympans, et ces cas sont communs. La mem-
brane peut être détruite dans presque toute son étendue, le manche
du marteau pendre isolé dans la caisse comme une stalactite, et
l'audition se faire très convenablement. En un mot, ce n'est pas
la perforation elle-même qui est dangereuse, c'est la maladie dont
elle est la conséquence, ainsi que les désordres qui l'accompa-
gnent. Donc, ne traitez pas la perforation en elle-même, car vous
n'y pouvez rien, mais traitez activement l'otorrhée jusqu'à ce
qu'elle ait complètement disparu ; d'ailleurs, lorsqu'une perfora-
tion, même spontanée, est petite, elle peut se cicatriser. Quant
à celles de grandes dimensions, elles persistent indéfiniment.

Les perforations traumatiques, au contraire, se cicatrisent très
rapidement, trop rapidement même, quand elles ont été faites dans
un but thérapeutique, et elles ne déterminent ordinairement au-
cun accident durable, surtout lorsqu'elles siègent dans la portion
sous-ombilicale du tympan au-dessous de la fenêtre ronde. La
vive douleur qu'elles provoquent disparaît rapidement. Après
avoir lavé l'oreille, il suffit de maintenir la plaie à l'abri du con-
tact de l'air avec une boulette de coton. Recommandez au malade
d'éviter pendant quelques jours les expirations brusques.

Les plaies du tympan donnent toujours lieu à un écoulement
sanguin, mais réduit à de très minimes proportions. Cependant,
la rupture de l'une ou des deux artères qui flanquent le manche
du marteau pourrait être suivie d'une otorragie abondante, si,
par exemple, le sujet était hémophile.

Je signalerai seulement pour mémoire la fracture du manche
du marteau, dont j'ai vu un exemple. Il existait un léger
déplacement suivant l'épaisseur.

2° liiflammatioiis du tympan, — Les inflammations du tympan
portent le nom de myringites.

Si l'on considère que le tympan est une mince cloison inter-
posée entre le conduit auditif externe et la caisse, et que cette
cloison est anatomiquenient formée par ladossemenl des mem-
branes qui tapissent ces deux cavités, on comprendra aisément
que leur inflammation détermine presque fatalement une myrin-
gite. Par conséquent, la myringite est très souvent, presque tou-
jours même, secondaire ; cependant, il existe certainement une
myringite primitive^ la seule dont je doive m'occuper dans ce
chapitre.

INFLAMMATIONS DU TYMPAN. 407

La myringitc est aiguë ou chronique; souvent la seconde est
une conséquence de la première ; cependant, elle est parfois
chronique d'emblée.

La myringite aiguë reconnaît des causes diverses : une contu-
sion, une plaie, surtout Taction du froid; elle est aussi une con-
séquence de la syphilis et peut survenir au cours de la période
secondaire, au même titre que Tiritis syphilitique. J'en ai observé,
dans mon service à THôtel-Dieu, un cas qui a évolué sous nos yeux
chez une femme atteinte de plaques muqueuses.

Si je dis que la myringite était de nature syphilitique, c'est en
raison des accidents au milieu desquels elle est survenue, car,
jusqu'à présent du moins, il est impossible de la différencier de
la myringite à frigore.

Le début de cette affection est généralementbrusque et se révèle
par des douleurs d'oreille qui acquièrent tout de suite une grande
intensité. En même temps, Touïe est pervertie, je ne dis pas
abolie. Vous devez immédiatement rechercher s'il ne s'agit pas
d'une otite externe, et surtout d'une otite moyenne aiguë, dont
le début est également subit et accompagné de violentes douleurs.
L'examen direct vous permettra d'affirmer le diagnostic ; cepen-
dant, vous aurez déjà de fortes présomptions en constatant que
l'ouïe, au lieu d'être abolie de ce côté, parait, au contraire, exagé-
rée ; ce n'est pas que le malade entende de plus loinlamontre, par
exemple, mais les bruits causent de la douleur, surtout les bruits
aigus, ceux qui provoquent un plus grand nombre de vibrations,
c'est-à-dire que les mouvements de l'organe malade déterminent
de la douleur.

L'hyperacousie constatée au début d'une affection aiguë de
l'oreille me paraît presque pathognomonique d'une myringite
aiguë primitive, car on ne la rencontre pas dans les otites externe
et moyenne.

L'examen à la lumière réfléchie sera facile et vous démontrera
l'intégrité absolue du conduit auditif, ce qui vous permettra de
repousser l'otite externe ; vous constaterez, par contre, une vascu-
larisation considérable de la membrane, surtout dans sa portion
sus-ombilicale, tout autour du manche du marteau; ce dernier se
trouve recouvert par les vaisseaux, tandis que l'apophyse externe
apparaît comme une perle blanche sur un fond rouge. Vous serez,
dès lors, certain du diagnostic. Dans l'hypothèse d'une otite
moyenne aiguë, en effet, vous n'observeriez aucune vascularisa-

108 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF.

tion anormale du tympan, mais seulement une teinte sombre, un
défaut de transluciditë. J'ajoute que dans la myringite la trompe
est libre, ce qui n'a que rarement lieu dans Totite moyenne.

C'est ainsi que débute TafTection. Quelque temps après, la
couche épidermique peut être soulevée comme dans certains
érysipèles, et, alors, apparaissent de petites vésicules transpa-
rentes ressemblant à un semis de perles.

La myringite peut ensuite marcher vers la résolution, ou bien,
au contraire, suppurer et amener une perforation du tympan. Un
autre mode de terminaison est le passage à l'état chronique : la
couche épidermique s'exfolie, des granulations se développent à
la surface du derme, et recouvrent parfois la membrane au point
de lui donner un aspect framboise.

On devine alors aisément ce que révèle l'examen otoscopique :
il n'existe plus aucun des caractères physiologiques de la mem-
brane du tympan, mais seulement une surface rouge plus ou
moins granuleuse, sécrétant du pus, variété d'otorrhée qui rentre
dans l'étude que nous avons faite précédemment.

Le traitement de la myringite aiguë est antiphlogistique et cal-
mant au début. La malade à laquelle je viens de faire allusion
fut très soulagée par les instillations dans l'oreille de chlorhydrate
de cocaïne au centième, et peut-être ce médicament fut-il pour
quelque chose dans la terminaison par résolution. Plus tard, on
appliquera le traitement de Totorrhée.

La myringite chronique d'emblée est caractérisée par l'évolution
de phénomènes analogues à ceux que je viens de signaler, mais
se succédant lentement, et sans réaction locale ou générale bien
marquée. Je pense, toutefois, que la cause la plus fréquente de la
myringite chronique est l'eczéma du tympan. Comme dans la my-
ringite aiguë, le sens de l'ouïe est perverti plutôt que diminué;
les malades sont impressionnés péniblement par le bruit, par cer-
tains bruits surtout ; il n'existe pas, sans doute, de douleur vio-
lente, mais une sensation insupportable qui leur fait fuir la
conversation de certaines personnes. Il y a des sons musicaux
qu'ils ne peuvent entendre sans douleur. A la longue, cepen-
dant, si l'affection ne s'améliore pas, si le tympan s'épaissit et se
recouvre de granulations, l'ouïe diminue très notablement et il
survient des bourdonnements.

OPACITÉS DU TYMPAN. 109

A Texamen otoscopique on observe de 1 liyperémie du tympan,
une desquamation de la couche épidermique ; plus tard, des îlots
d'épiderme adhérents à la surface et la production de ce que j'ai
décrit, plus haut, sous le nom de bouchons épidermiques. Quand le
terrain est déblayé à l'aide des injectionset des pinces, le tympan
apparaît rouge, plus ou moins granuleux, et souvent perforé.

Le traitement sera celui de l'eczéma du conduit et de rotorrh('îe,
dont nous nous sommes déjà occupé. J'ai observé de bons résul-
tas à la suite d'injections d'Eaux-Bonnes.

3° Opacités du tympan, — Qu'une myringite se termine par
résolution, ou bien qu'elle passe à l'état chronique, à l'état d'otor-
rhée, elle laisse souvent à sa suite des opacités du tympan plus ou
moins larges, plus ou moins profondes. On les observe principale-
ment, cependant, à la suite des longues suppurations. Je ne m'oc-
cupe pas ici des opacités qui sont liées à un trouble de nutrition
de la membrane du tympan à la suite des scléroses de la caisse,
et qui seront étudiées spécialement à propos de cette dernière
maladie.

Les opacités d'origine inflammatoire sont très communes, ce
dont rend bien compte l'éclairage du tympan à une vive lumière
solaire sur des sujets qui se considèrent comme sains ; elles témoi-
gnent, en général, d'otites développées dans la première enfance
et, d'ailleurs, ne causent le plus souvent aucun trouble de l'ouïe.
Qui pourrait affirmer, cependant, que ce n'est pas Tune des causes
de la différence si grande qui existe dans Tacuité auditive de
chacun de nous?

Je n'ai pas h insister sur le diagnostic des opacités du tympan,
qu'un examen convenable fera facilement reconnaître.

Le traitement n'a que peu de prise sur ces exsudats interstitiels
consécutifs aux myringites primitives ou secondaires. Il est bon,
toutefois, de continuer pendant quelque temps encore des injec-
tions astringentes Itères dans les oreilles, même lorsque tout
écoulement a cessé, pour en faciliter la régression naturelle, et
aussi pour éviter, autant que possible, les rechutes qui sont si
communes dans ces maladies.

Mais, lorsque les phénomènes inflammatoires ont disparu
depuis longtemps, lorsque l'opacité du tympan est totale et que
l'ouïe est abolie, une importante question de pratique se pose :
Faut-il faire la paracentèse du tympan?

110 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF.

Quelques praticiens se sont plu à établir une assimilation entre
la paracentèse du tympan et l'opération de la cataracte, mais
c'est aller un peu trop loin : jamais, quoi qu'on fasse, la première
de ces opérations n'occupera en otiatrique la place qu'occupe la
seconde dans l'oculistiquo, et la raison en est bien simple. La
principale contre-indication à l'opération de la cataracte est le
mauvais état du fond de l'œil : or, elle est fort rare ; la cataracte
est presque toujours primitive, essentielle; le cristallin forme
écran au-devant de la rétine saine, et, l'écran disparu, le malade
verra clair.

En est-il de même pour l'oreille ? évidemment non. N'avons-
nous pas vu plus haut que la myringite est ordinairement secon-
daire ? et quand elle est primitive n'avons-nous pas vu aussi
qu'en raison môme de la texture du tympan il se produit néces-
sairement un retentissement sur la caisse ? La comparaison ne
peut donc se soutenir. Sans doute, il existe des cas où la mem-
brane du tympan constitue le seul et unique obstacle au passage
des ondes sonores, mais ces cas sont absolument exceptionnels.

Gomment reconnaître qu'il s'agit d'un de ces cas favorables à
la paracentèse ? Quand pourrez- vous donner quelque assurance
qu'une opération rendra l'ouïe ? Le diagnostic est assez délicat,
mais on peut, cependant, arriver à des probabilités de la
manière suivante.

Constatez d'abord que le conduit auditif externe est sain.
Assurez-vous que la trompe d'Eustache est libre, et qu'il n'existe
pas de catarrhe naso-pharyngien. Recherchez ensuite à l'aide du
diapasim l'état de l'appareil de réception. Appliquez le diapason
vibrant sur le front; si le son de l'instrument est perçu exclusi-
vement du côté qui est sourd, et perçu fortement, il est très vrai-
semblable que l'appareil de réception fonctionne. Lorsque les
deux oreilles sont atteintes, si le son est perçu fortement de
chaque côté vous aurez la même probabilité. Malgré le résultat
de cette exploration, il vous restera toujours, malheureusement,
des doutes sur l'état de la membrane de la fenêtre ovale et sur
celui de la fenêtre ronde.

11 n'est cependant rien de plus rationnel que la paracentèse
dans les cas d'épaississement du tympan. Du moment, en effet,
où la membrane ne vibre plus, elle devient un obstacle au
passage des ondes sonores. Ouvrez une porte à ces ondes, et elles
iront directement impressionner la membrane de la fenêtre ovale

OPACITÉS DU TYMPAN. 111

sans passer par la chaîne des osselets. L*ome sera moins fine,
sans doute, mais elle existera.

Bien que les résultats de cette opération aient été loin de
répondre à Tattente qu'en avaient conçue certains praticiens,
Bonnafont, par exemple, comme, en définitive, elle n'est pas
dangereuse et ne saurait en aucun cas aggraver Tétat du malade,
je suis d'avis que, dans le doute, il y faut recourir.

Comment convient-il de pratiquer la paracentèse du tympan ?
Faisons tout d'abord remarquer un fait assez étrange et spécial
à cet organe ; il est très difficile d'obtenir une ouverture artifi-
cielle permanente de la membrane du tympan, et, d'autre part, il
est exceptionnel d'observer l'oblitération des ouvertures spon-
tanées. L'anatomie nous en fournit, d'ailleurs, l'explication. Il
suffit de rappeler que le tympan est une membrane qui ressemble
tout à fait à de la baudruche. Elle lui ressemble par sa minceur,
sa ténacité, et son défaut d'élasticité. La membrane du tympan ne
renferme, en effet, ni fibres musculaires ni fibres élastiques, de
telle sorte que les deux lèvres d'une incision restant au contact
se soudent rapidement par réunion immédiate. D'autre part, le
tympan est encadré dans un cercle osseux, de façon que, lors-
qu'une perte de substance y a été faite, les bords ne peuvent
pas plus se rapprocher que ceux d'un trou pratiqué dans une
peau de tambour.

Il n'est donc pas surprenant qu'on ait imaginé un grand
nombre de procédés et d'instruments pour établir une ouverture
artificielle dans le tympan. J'ai fait construire à cet effet un
emporte-pièce (fig, 7) qui enlève très bien une rondelle de papier,
mais beaucoup moins bien une rondelle de tympan. Bonnafont
a proposé un petit œillet métallique qu'il laisse à demeure comme
un double bouton de chemise. D'autres ont tenté de tailler un
lambeau triangulaire dont ils ont fixé le sommet aux parois du
conduit, opération qui me semble d'une exécution bien difficile.

On peut se contenter d'abord de fendre le tympan avec un ins-
trument qui puisse dilacérer les bords et les écarter au moins
momentanément. On acquiert aussitôt la certitude que la perfo-
ration est obtenue en ordonnant au malade de faire une expira-
tion brusque, la bouche et le nez étant fermés. Ou bien le
malade n'entend pas mieux, ou bien il entend beaucoup mieux:
s'il n'entend pas mieux, comme il n'y a aucune raison pour

112

AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF.

que la situation s'améliore avec le temps, laissez les choses
en Tétat ; s'il entend mieux, faites ensuite des douches d'air fré-
quentes, écartez les bords de la per-
foration les jours suivants et, au be-
soin, touchez-les au galvanocautère.
L'emploi de la cocaïne rend cette opé-
ration beaucoup plus facile.

Quant au procédé opératoire, il est
des plus simples : armez-vous d'un
miroir frontal, introduisez le spécu-
lum le plus large possible. Portez
l'instrument à travers le spéculum sur
un point du tympan que vous aurez
déterminé d'avance, et choisissez
comme lieu d'élection la portion sous-
ombilicale du tympan. L'instrument
à l'aide duquel je fais la paracen-
tèse (fig. 8) est construit de façon
que son extrémité ne puisse aller bu-
ter contre la paroi opposée, paroi
osseuse sur laquelle la pointe d'un
bistouri pourrait se briser.

4* De la flaccidité du tympan. —
Fixée solidement par sa circonférence
dans l'anneau tympanique comme une
toile dans son cadre, fixée à son cen-
tre par la chaîne des osselets qui la
relie à la paroi labyrinlhique, la
membrane du tympan est fortement
tendue et ne jouit à l'état normal que
de tri's peu de mouvements. Sous Tin-
llueuce d'une forte expiration, la bou-
che et le nez fermés, elle se redresse
légèrement ; dans un mouvement de
déglutition, la bouche et le nez étant
^'^^' ' ^^ ^' f(»rinés (expérience de Toynbee), elle

tend à se porter vers la caisse et sa concavité s'accentue, mais
c'est tout ; elle peut, d'ailleurs, exécuter des mouvements assez
prononcés dans les deux sens, ainsi que j'en ai vu souvent des

MALADIES DE LA TROMPE D'EUSTAGHE. 113

exemples, sans cesser pour cela d'être tendue et de fonctionner
normalement. De même qu'une corde à violon, la membrane ne
peut vibrer si elle n'est pas convenablement tendue : or, il est des
circonstances dans lesquelles elle se détend, c'est la membrana
flaccida\ il en résulte une notable diminution dans l'acuité audi-
tive et une perversion de l'ouïe. Ces troubles varient d'ailleurs
suivant les sujets, suivant le degré de flaccidité, et probablement
aussi suivant le siège, car il existe des flaccidités partielles.

Les myringites sont la cause principale de cette lésion. Les
feuillets dont se compose la membrane du tympan ont été dis-
tendus par l'inflammation et, comme ils ne sont ni élastiques ni
contractiles, ils ne reprennent plus leur situation première. Une
contusion du tympan produirait le même résultat, et d'après un
mécanisme identique. J'en ai observé un cas curieux. Un de mes
élèves, mort depuis de paralysie générale, s'amusait, étant dans
un bain chaud, à refouler l'eau dans son oreille avec le doigt.
Ayant éprouvé une certaine douleur, il me demanda d'examiner
son tympan ; j'y trouvai une ecchymose en arrière du marteau.
L'ecchymose disparut rapidement, mais à sa place la membrane
resta absolument flasque et l'audition ne revint jamais normale.

Le traitement doit se borner, en général, à l'application de
liquides astringents. Cependant, si l'acuité auditive était nota-
blement diminuée, si l'ouïe était pervertie au point de troubler
l'existence du malade et de lui faire réclamer une intervention,
il serait rationnel de pratiquer la paracentèse du tympan, afin
d'obtenir un tissu de cicatrice rétractile. Je ne verrais aucun
inconvénient à répéter plusieurs fois l'opération.

C. Maladies de la trompe d*Eustache. — La trompe
d'Eustache est un conduit ostéocartilagineux qui met en com-
munication le pharynx avec la caisse du tympan ; c'est un canal
de ventilation renouvelant incessamment l'air de la caisse, et
maintenant la membrane du tympan en équilibre de pression.
Cette donnée physiologique permet de saisir aisément, de devi-
ner, en quelque sorte, les accidents qui résultent de l'obstruction
de la trompe, la membrane du tympan ne subissant plus alors la
pression atmosphérique que sur sa face externe. Autre fait ana-
tomique fondamental pour comprendre l'histoire pathologique
de la trompe d'Eustache : chez le fœtus, le pharynx, la trompe

lihhwjx, — Chirurgie cliniqtie, I. — 8

114 AFFECTlOiNS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF.

et la caisse ne font, en réalité, qu'une môme cavité; ces parties
sont tapissées par la même muqueuse, et la forme qu'affecte
définitivement chacune d'elles n apparaît que plus tard. Aussi, les
affections de Tune retentissent très fréquemment sur celles de
Tautre, principalement les affections catarrhales, puisque la
continuité entre les muqueuses persiste durant toute la vie.

Les blessures de la trompe d'Eustache sont trôs rares ; je n'en
ai jamais observé pour mon compte. On a signalé des déchirures
de la muqueuse produites dans un cathétérisme défectueux, des
corps étrangers introduits par le pavillon. Contentons-nous d'en
signaler la possibilité.

L'inflammation de la trompe d'Eustache est fréquente, c'est la
salpingite. Elle est aiguë et chronique. L'inflammation chronique
se confond avec l'obstruction, dont je m'occuperai tout à Theure.
Quant à la salpingite aigul», elle n est pas généralement décrite
comme affection spéciale ; cependant, elle existe bien certaine-
ment, et voici les principaux caractères à l'aide desquels on la
reconnaîtra.

Elle survient ordinairement sur les sujets atteints d'un violent
coryza et n'envahit le plus souvent que la portion cartilagineuse
de la trompe. L'inflammation peut cependant se propager à la
caisse et donner naissance à une otite moyenne aiguë, dont nous
étudierons plus loin les caractères.

Il existe de vives douleurs irradiant dans la tète ; les douleurs
sont exagérées par les mouvements de déglutition et de masti-
cation : la surdité est à peu peu près complète de ce côté, et la voix
du malade, dont le timbre lui paraît changé, résonne dans sa tète.
Si on examine alors le tympan, il ne présente pas dhyperémie,
mais seulement les altérations que nous étudierons dans le cha-
pitre suivant, et qui sont propres à l'obstruction de la trompe.

La salpingite aiguë n'est pas grave, en ce sens qu'elle parcourt,
en général, les mêmes phases (jue le coryza et se termine par
résolution, mais elle peut laisser à sa suite une inflammaticm
chronique, origine habituelle des obstructions de la trompe qui
constituent la principale maladie de ce conduit, et l'une des causes
les plus habituelles de la surdité.

Obstruction de la trompe d'Eustache, — La trompe d'Eustache
est un conduit fort étroit, surtout à la rencontre des deux cônes

MALADIES DE LA TROMPE D'EUSTACHE. H5

tronqués qui la constituent, point connu sous le nom d'isthme
de la trompe. Elle est aplatie à ce niveau ; son crfîbre mesure
2 millimètres seulement en hauteur et un millimètre en largeur:
aussi, Tobstruction est-elle une affection fréquente en raison de
dimensions aussi exiguës.

Nous avons à rechercher la solution des trois questions sui-
vantes :

1* Existe-t-il une obstruction de la trompe?

2* A quelle cause faut-il rattacher l'obstruction?

3° Quel traitement convient-il d'employer?

1** Existe-t-il une obstruction de la trompe (TEustaclie? — Pro-
cédez d'abord à un interrogatoire méthodique du malade. Vous
vous assurez qu'il n'éprouve pas de douleurs, que jamais l'oreille
n'a été atteinte d'écoulement: par conséquent, vous éliminez
d'emblée tout le groupe des affections inflammatoires. Depuis
combien de temps la surdité existe-t-elle ? est-elle récente ou
ancienne? Si la surdité est récente et si elle est déjà très pro-
noncée; si, par exemple, le malade n'entend la montre qu'au
contact de l'oreille, il y a des présomptions en faveur d'une
obstruction de la trompe, car la surdité provenant d'une affec-
tion chronique de la caisse marche beaucoup plus lentement.

La surdité est-elle survenue subitement, du jour au lende-
main, ou bien a-t-clle présenté une marche croissante? Si le
développement a été brusque, la présomption s'accentue encore
en faveur de l'obstruction.

La surdité est-elle continue ou intermittente ? Définissez bien
le phénomène, car dans l'otite scléreuse, par exemple, les ma-
lades entendent mieux par les temps secs que par les temps
humides. Cette intermittence veut dire qu'à certains moments,
tout d'un coup, sous l'influence de l'action de se moucher, je
suppose, l'ouïe reparaît sensiblement normale pour s'éclipser de
nouveau. Si la maladie présente ce caractère, il y a presque cer-
titude que vous avez affaire à une obstruction de la trompe; je
dis presque, parce que certains bouchons cérumineux donnent
lieu, rarement, il est vrai, au même phénomène.

Procédez ensuite aux diverses explorations suivantes :

Avec ta montre : N'écartez pas la montre de l'oreille peu à peu ;
tenez-la, au contraire, d'abord à une certaine distance et rappro-
chez-la progressivement : dans le premier cas, en effet, l'impres-

liô AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF.

sion du bruit persiste un certain temps et vous trompe sur le
degré de l'aRiité auditive. Que le malade entende la montre à
4 ou à 6 centimètres, la différence signifie peu de chose ; mais qu'il
entende le tictac à quelques millimètres de Foreille ou bien
qu'il ne l'entende qu'au contact, la différence est considérable,
car la transmission par les os du crâne intervient; l'audition au
seul contact est une preuve de surdité très prononcée. Dans l'obs-
truction simple de la trompe, la montre est toujours entendue au
contact de l'oreille.

Avec la parole : Ayez soin que le malade ne voie pas le mou-
vement de vos lèvres. II y a des affections de la caisse dans les-
quelles la voix est assez bien perçue alors que la montre ne Test
pas. Le malade atteint d'obstruction de la trompe ne perçoit pa8
mieux Tune que Tautre.

Avec le diapason: Dans l'obstruction de la trompe, les vibra-
tions ne sont perçues que du côté malade. Ce phénomène est
moins net que dans l'obstruction du conduit auditif externe, mais
il existe.

Avec le cornet acoustique: Le malade entendra les mots pro-
noncés de la voix la plus basse, s'il n'est atteint que d'obstruction
de la trompe.

Enfin^ auscultez: Pour cela, introduisez dans l'oreille du ma-
lade l'extrémité d'un tube en caoutchouc muni d'une boule oli-
vaire, l'autre extrémité dans la vôtre. Faites expirer le malade
fortement, le nez et la bouche fermés. Si la trompe est libre, vous
entendez le bruit que fait l'air en arrivant dans la caisse ; vous
n'entendez rien, s'il y a une obstruction. On conçoit combien ce
signe a d'importance, s'il est bien observé.

Après avoir constaté cet ensemble de signes physiologiques, et,
par conséquent, acquis de fortes présomptions en faveur d'une
obstruction de la trompe d'Eustache, ayez recours à Vexamen
direct^ qui vous donnera des signes de certitude. Cet examen doit
porter sur le conduit auditif, la membrane du tympan, la caisse
et, enfin, sur la trompe elle-même.

Aussitôt le spéculum introduit dans Toreille, vous constaterez
d'habitude, avec la plus grande facilité, que le conduit auditif
externe est libre, et qu'il ne s'agit pas d'un bouchon cérumineux
dont la présence donne lieu à un certain nombre de signes iden-
tiques à ceux de l'obstruction de la trompe. Cependant, il peut y
avoir doute, c'est lorsqu'un conduit sinueux et étroit rend difficile

MALADIES DE LA TROMPE D'EUSTAGHE. H7

Texploration du tympan. Qu'il contienne en môme temps une
certaine quantité de cérumen, et le diagnostic sera plus obscur
encore.

L'examen de la membrane du tympan fournit des renseigne-
ments précieux. La caisse ne contenant plus d'air, le tympan a
perdu sa translucidité; au lieu d'être gris perle, il est brunâtre.
La pression atmosphérique qu'il supporte par sa face externe-
seule en augmente la concavité, et l'ombilic est plus déprimé vers-
la caisse. Ce signe ne peut guère être apprécié que par la posi-
tion que prend le manche du marteau. Enclavé qu'il est dans
l'épaisseur de la membrane, cet osselet en suit tous les mouve-
ments, c'est-à-dire que l'extrémité du manche qui répond à
l'ombilic est également plus rapprochée du promontoire; il ett
résulte que le manche tout entier parait plus court qu'à l'état
normal, parce qu'il est va en raccourci.

Si l'extrémité inférieure du marteau bascule en dedans, son»
extrémité supérieure bascule nécessairement en dehors, d'où la^
saillie plus grande de l'apophyse externe dans le conduit auditif.

On dit aussi que le triangle lumineux change de forme : d'équi-
latéral il devient isocèle : cela est vrai, mais ce signe n'a cependant
aucune valeur diagnostique : le reflet lumineux, en effet, est loin
d'avoir la même forme chez tous les sujets ; pour tirer parti de
sa déformation, il faudrait donc avoir examiné l'oreille du malade
alors qu'elle était saine et bien remarqué la forme du triangle, ce
qui évidemment n'a jamais lieu. Du côté de la caisse, il existe-
une pression exagérée de l'étrier sur la fenêtre ovale, mais-
cette disposition ne peut se révéler que par des signes subjectifs
tels que le bourdonnement, dont l'existence est commune dans-
l'obstruction de la trompe.

Explorez ensuite la trompe elle-même. Je décrirai, avec quelques-
détails, les divers modes d'exploration, car ils servent en même
temps de moyens de traitement, et je n'aurai pas à y revenir plus-
loin. Ces moyens comprennent les procédés de Valsalva, de
Toynbee, de Politzer, et, en dernier lieu, le cathétérisme.

Si, fermant hermétiquement les narines et la bouche, vous
faites une expiration forte et brusque, l'air chassé des poumons
arrive dans le pharynx et, rencontrant l'ouverture des trompes,
il y pénètre ainsi que dans la caisse et repousse en dehors la mem-

118 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF.

brane du tympan. 11 en résulte une sensation spéciale, une sorte
de petit choc qu'éprouve le malade, et dont il se rend, en général,
très bien compte. C'est là le procédé de Valsalva. Lorsqu'il réussit,
c'est une preuve évidente que la trompe est libre. Constatez vous-
même le phénomène : mettez le spéculum en place, regardez le
tympan, et ordonnez au malade d'exécuter la manœuvre ; vous
pourrez voir la projection du tympan vers le conduit et la modi-
fication subite du reflet lumineux.

Cette modification du reflet présente une grande importance
diagnostique dans le cas particulier, car c'est souvent la seule
manière dont se traduit à vos yeux le changement de courbure du
tympan résultant de la poussée d'air. J'ai déjà dit, plus haut, que
pendant cette expérience il sera bon d'ausculter l'oreille et de
percevoir vous-même le choc que ressent le malade.

Donc, si le malade n'éprouve rien dans l'oreille, si vous ne
constatez aucune modification à la surface du tympan, si l'auscul-
tation ne vous révèle l'existence d'aucun bruit, c'est que la trompe
ne fonctionne pas.

Le procédé de Valsalva est très précieux pour établir le dia-
gnostic, mais il est bien moins applicable comme moyen de
traitement, ainsi que je le dirai plus loin.

A chaque mouvement de déglutition, le pavillon de la trompe
est entr'ouvert par l'action du muscle péristaphylin externe. Or,
si pendant ce mouvement vous fermez hermétiquement la bouche
et les narines, il se produit un vide dans la caisse et la membrane
du tympan est attirée vivement vers le promontoire, ce qui se
traduit par une sensation spéciale qu'éprouve le malade : c'est le
procédé de Toynbee.

Ce procédé est donc la contre-partie de celui de Valsalva ; il
est moins souvent employé que les autres, quoiqu'il fournisse
de bonnes indications sur la perméabilité de la trompe.

Le procédé de Politzer est beaucoup plus important que les
deux précédents, car il sert de moyen de diagnostic et, surtout, de
moyen de traitement. 11 est basé sur ces deux phénomènes phy-
siologiques, à savoir, que la trompe s'ouvre pendant la dégluti-
tion, et que, pendant ce temps aussi, le voile du palais, devenu
horizontal, se tend de façon à intercepter la communication entre
la portion nasale et la portion buccale du pharynx.

MALADIES DE LA TROMPE D*EUSTACHE. 119

Ce procédé consiste dans la manœuvre suivante : le malade
conservera une gorgée d'eau dans la bouche, de façon à être prêt
à avaler au premier commandement. Le chirurgien, tenant de la
main droite une poire en caoutchouc dite poire à insufflation,
en introduira l'extrémité dans l'intérieur de l'une des narines,
peu importe laquelle, choisissant de préférence la plus large et la
moins sensible. De la main gauche, il fixera l'instrument en place
en même temps qu'il oblitérera l'autre narine. Le malade relèvera
légèrement la tête de manière qu'on puisse observer le cou.
Le chirurgien ordonnera alors au malade d'avaler, et pressera
fortement et brusquement sur la poire dès qu'il verra se produire
le mouvement d'ascensiondu larynx, c'est-à-dire au second temps
de la déglutition. L'air, arrivant dans le pharynx et ne trouvant
d'autre issue que les trompes, s'y engage et pénètre dans l'oreille
moyenne. •

Si le résultat est positif, le malade éprouve la sensation d'un
petit choc sur le tympan. Si le résultat est négatif, recommencez
plusieurs fois de suite, afin de bien vous assurer que la manœuvre
a été correcte, c'est-à-dire qu'il y a eu concordance entre la
projection de l'air et le mouvement de déglutition. D'ailleurs, ce
procédé n'est ni douloureux ni dangereux et peut être répété
aussi souvent qu'on voudra.

Le cathétérisme de la trompe d'Eustache est une opération qui
consiste à introduire dans la portion cartilagineuse de la trompe
une sonde destinée à conduire des gaz, des liquides, ou des solides
jusque dans la caisse du tympan.

Je rappelle que cette opération fut imaginée pour lui-même
par un maître de poste de Versailles, nommé Guyot, qui fit
pénétrer dans la trompe une sonde passant par la bouche.

Il existe un certain nombre de procédés de cathétérisme;
mais, fidèle à la méthode que j'ai adoptée pour cet ouvrage, je ne
décrirai que celui qui me paraît le meilleur.

L'instrument qui sert pour cette opération est la sonde d'Itard.
Il est nécessaire d'en avoir plusieurs et de courbure diff'érente,
!e méat inférieur étant loin de présenter la même hauteur chez
tous les sujets; j'ai souvent vu le cathétérisme, difficile avec
une certaine sonde, devenir très facile avec une autre. Les cathé-
ters métalliques sont les meilleurs. Rappelez-vous que la syphilis
a été transmise par des instruments malpropres, et, si l'opération

120 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF.

devait être répétée un certain nombre de fois, engagez le malade
à se procurer un cathéter qui ne serve qu'à lui seul.

Le malade sera assis, la tète légèrement renversée en arrière
et soutenue; le chirurgien assis en face de lui. Introduisez le
cathéter dans les fosses nasales, la concavité dirigc'c en bas.
Aussitôt que l'instrument a franchi la narine, par conséquent
à 12 ou 15 millimètres de l'entrée du nez, redressez-le de façon
qu'il devienne complètement horizontal ; en continuant à lui don-
ner la direction oblique en haut qu'il avait en entrant, vous péné-
treriez à coup sur dans le méat moyen, erreur très commune.
Parcourez la fosse nasale rapidement et, suivant le conseil donné
par Trœltsch, allez jusqu'à ce que l'extrémité do l'instrument
touche la colonne vertébrale, c'est un point de repère. Revenez
alors sur vos pas et, à une certaine distance de la colonne verté-
brale, imprimez à la sonde un mouvement de rotation en dedans
qui dirige ainsi l'extrémité ou bec en sens opposé vers le pavillon
de la trompe.

On voit combien ce temps dernier de l'opération est vague :
aussi, Trœltsch dit-il que c'est avec une certaine habitude que
l'on arrivera à reconnaître le moment où il faut exécuter le
mouvement de rotation.

Le cathétérisme de la trompe d'Eustache, qui, en somme^ cons-
titue une opération assez délicate que très peu de praticiens se
risquent à exécuter, serait extrêmement simple si on savait à
quelle distance exacte se trouve le pavillon soit de l'entrée des
narines, soit du pharynx : mais c'est impossible, puisque cette
distance varie avec chaque sujet. Triquet, comprenant bien la
difficulté, avait fait remarquer que, l'orifice delà trompe se trou-
vant exactement sur le prolongement du méat inférieur, et se
continuant en quelque sorte avec ce méat, on arriverait directe^
ment dans cet orifice en suivant avec la sonde le sommet du
méat, c'est-à-dire l'angle que forme le cornet inférieur avec la
paroi externe des fosses nasales. Le fait est très exact anatomi-
quement, mais la manœuvre est, le plus souvent, inexécutable, en
raison de l'étroitesso du méat, qui ne permet pas d'y introduire
la sonde, si ce n'est avec force : or, non seulement la force, mais
une pression, même légère, doivent être évitées avec le plus grand
soin, car on court le risque de déchirer la pituitaire.

J'ai signalé un rapport auatomique qui permet d'exécuter avec
précision, méthode, et en temps opportun, le mouvement de rota-

MALADIES DE LA TROMPE D EUSTACHE. 12»

tion. La voûte palatine donne attache par son bord postérieur h
une aponévrose fortement tendue entre les àeux apophyses ptéry-
goïdes, et qui constitue la portion horizontale du voile du palais :
cette aponévrose est si résistante, qu'au toucher elle paraît con-
tinuer la voûte osseuse, surtout au toucher à Taide d'un instru-
ment. 11 semble que le voile ne commence qu'à ce niveau, et on
sent très facilement un défaut de résistance là où le voile s'in-
cline en bas. Or, c'est précisément au niveau du bord postérieur
de cette aponévrose, et cela chez tous les sujets, que se trouve le
pavillon de la trompe d'Eus tache.

Reprenant notre manuel opératoire, je dis : dès que l'extrémité
de la sonde aura touché la paroi postérieure du pharynx, rame-
nez-la doucement en avant sur la voûte du palais, cherchez avec
le bec de l'instrument le bord postérieur de l'aponévrose palatine^
et imprimez alors un mouvement de rotation sur place tel que
l'anneau annexé au dos du cathéter soit dirigé vers la cloison et
tourné obliquement en bas et en dedans, c'est-à-dire du côté
opposé à l'oreille malade. L'extrémité de l'instrument exécute un
mouvement en sens contraire de celui de l'anneau, c'est-à-dire
qu'il est porté en haut et en dehors. La direction de l'anneau vous
indiquera exactement la direction du bec du cathéter : l'anneau
doit présenter une direction oblique ; s'il est horizontal, ou s'il est
vertical, vous n'êtes pas dans la trompe. Pour faire pénétrer l'ins-
trument un peu plus avant, portez-le légèrement, vers la cloison.

Pour reconnaître tout de suite si vous êtes bien engagé dans la
trompe, exercez une légère traction sur l'instrument, et vous le
sentirez arrêté. 11 est vrai qu'il pourrait s'être engagé dans la
fossette de Rosenmuller et butter contre la lèvre postérieure du
pavillon, toujours très saillante. Cette erreur est, en effet, très
commune, mais je crois qu'elle sera facilement évitée à l'avenir
en suivant le procédé que j'indique. On s'apercevra de l'erreur
en ce que rien ne pénétrera dans l'oreille, et que l'instrument se
déplacera aussitôt : lorsque le cathéter est bien réellement dans
la trompe, il y reste, en effet, suffisamment fixé pour qu'on puisse
l'abandonner à lui-même.

En cas d'insuccès, recommencez la manœuvre, mais toujours
avec la plus grande douceur.

Le cathéter étant en place, vous y introduisez des gaz, des
liquides ou une bougie, suivant le but que vous vous proposez
d'atteindre.

122 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF.

Un mot sur l'introduction des bougies :

Il n'est pas nécessaire de se servir d'instruments spéciaux.
Prenez une bougie ordinaire en gomme assez résistante, même
une bougie en baleine, si vous êtes sûr de votre main, et assurez-
vous qu'elle passe très librement dans le cathéter. Un index
quelconque, un bout de fil, vous indiquera le moment où elle
affleure l'extrémité de l'instrument : la trompe mesurant environ
4 centimètres de longueur, mettez sur la bougie un second index
à 4 centimètres en arrière du précédent. De cette façon, vous
saurez très exactement le chemin parcouru et l'endroit rétréci.
La bougie pourra être laissée en place pendant une heure ou deux
sans inconvénient. Elle pénétrerait plus avant dans la caisse qu'il
n'y aurait rien à craindre : elle passerait, en effet, derrière le mar-
teau et arriverait directement dans les cellules mastoïdiennes,
dont l'ouverture est dans l'axe de l'orifice tympanique de la
trompe. Tout au plus pourrait-elle toucher l'articulation de l'en-
clume et de l'étrier, ce qui serait sans danger avec une bougie
flexible.

2° A quelle cause faut-il rattacher U obstruction ? — Les causes
d'obstruction de la trompe d'Eustache sont multiples. Les unes
sont extrinsèques, et les autres intrinsèques.

Les causes extrinsèques sont toutes les tumeurs qui peuvent
se développer dans le pharynx ou bien au niveau de l'orifice
postérieur des fosses nasales, et qui compriment le pavillon. 11 en
est de tout à fait étrangères à la région qui nous occupe, telles
que les polypes naso-pharyngiens, parexemple ; mais d'autres ont
des connexions plus intimes avec la trompe : je veux parler des
petites tumeurs adénoïdes qui se développent à l'entrée de la
trompe, chez les jeunes sujets, de préférence chez les petites
filles, aux dépens des nombreux follicules situés dans l'épaisseur
des bourrelets muqueux dont est entouré le pavillon.

Les divers modes d'exploration dont j'ai parlé sont impuissants
à faire reconnaître ces tumeurs; on sait seulement que la trompe
n'est pas perméable. Il faut avoir recours à la rhinoscopie pos-
térieure^ c'est-à-dire à l'introduction en arrière du voile du palais
d'un miroir qui éclaire l'orifice postérieur des fosses nasales, et
par conséquent le pavillon de la trompe, pendant que l'on tient
le voile abaissé : mais il faut bien reconnaître que cet examen
^st difficile, toujours pénible pour les malades, et souvent impra-

MALADIES DE LA TROMPE D^ËUSTACHE. 123

ticable soit à cause de Tintolérance des organes, soit à cause de
leur exiguïté, chez les enfants par exemple. C'est surtout à Taide
du doigt introduit en arrière et sur les côtés du voile qu'on
reconnaîtra la présence, le siège exact, le volume de ces tumeurs,
et encore cette manœuvre n'est-elle pas toujours praticable.

L'entrée de la trompe peut être oblitérée par suite de brides
cicatricielles, même par des corps étrangers, mais ces causes
sont extrêmement rares.

La cause d'obstruction, de beaucoup la plus commune, est le
catarrhe, ordinairement accompagné d'une inflammation du
pharynx. La muqueuse se tuméfie, les glandes qui pénètrent
jusqu'au niveau de l'isthme augmentent de volume et sécrètent
un mucus épais qui accole les parois.

Que devient une obstruction de la trompe abandonnée à elle-
même?

Si la cause est fugace, éphémère, la maladie peut guérir spon-
tanément et l'oreille n'en conserve aucune trace ; mais, s'il s'agit
d'une inflammation chronique, persistante, non seulement l'ouïe
ne se rétablit pas, mais il survient à la longue dans la caisse des
désordres graves et irréparables. La chaîne des osselets, long-
temps immobilisée, finit par s'ankyloser et n'est plus apte à fonc-
tionner lorsque l'air arrive de nouveau dans la caisse ; le tympan
lui-môme, repoussé de plus en plus vers le promontoire par la
pression de l'atmosphère, finit par perdre sa mobilité, grâce sur-
tout à la rétraction du muscle interne du marteau. Aussi, lorsque
vous serez en présence d'un sujet atteint d'une obstruction an-
cienne, ne promettez pas le retour de l'ouïe, même quand vous
seriez assez heureux pour restaurer le calibre de la trompe, sur-
tout si l'affection date de l'enfance. Il faut néanmoins toujours
tenter la cure, car, de même que pour les bouchons cérumineux,
le succès est possible après une obstruction de plusieurs années.

3° Traitement de C obstruction de la trompe d'Eustache. — Le trai-
tement de l'obstruction de la trompe d'Eustache est très complexe,
en raison des nombreuses causes qui peuvent la déterminer.
Si la maladie est liée à l'existence d'un catarrhe naso-pharyngé,
ce qui est presque la règle dans l'obstruction de cause catarrhale,
il faudra commencer par traiter le pharynx, ou du moins le trai-
ter concurremment. Il est des malades qui s'enrhument de la

124 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF.

trompe d^Eustache aussi facilement que d'autres de la pituitaire:
supprimez la cause, si c'est possible. J'ai vu un jeune homme qui
devenait sourd tous les jours vers trois heures de l'après-midi et
restait dans cet état pendant quelques heures. Je recherchai la
cause de ce phénomène singulier, et j'appris qu'à la même heure
il était exposé à un courant d'air froid dans la maison où il tra-
vaillait. La suppression de la cause suffit à le guérir.

Si l'obstruction résulte de la présence d'une cicatrice vicieuse,
d'ime tumeur quelconque occupant le pavillon, il conviendra
d'employer tout d'abord un traitement approprié à ces maladies.
L'excision des brides cicatricielles, difficile à exécuter, donne
peu de résultats. 11 n'en est pas de même de l'extirpation des
tumeurs adénoïdes, mais ces diverses affections, assez rares d'ail-
leurs, rentrent plutôt dans le cadre de la" chirurgie générale que
dans celui des maladies de l'oreille proprement dites.

Plaçons-nous donc en présence de l'obstruction classique de
la trompe d'Eustache, de celle qui est produite ou entretenue
par une inflammation chronique. Voici la marche qu'il faut
suivre dans le traitement de cette affection, en procédant toujours
du simple au composé :

Commencez par administrer une douche d'air d'après le pro-
cédé de Politzer, beaucoup plus facile à exécuter et bien moins
désagréable pour les malades que le cathétérisme. Certains chi-
rurgiens conseillent d'employer indifféremment le procédé de
Yalsalva ou celui de Politzer : ils ont tort. Le procédé de Politzer
exerce une action plus puissante, mais ce n'est pas son principal
avantage. Il est préférable surtout parce que durant l'opération
le malade est passif, tandis qu'il est actif dans le procédé de
Yalsalva. Lorsqu'on fait une forte expiration, la bouche et le nez
fermés, on refoule vers le tête tout le sang veineux, d'où résulte
une forte congestion qui n'est pas sans inconvénient, même pour
Toi-eille : il suffit de voir combien les vaisseaux du tympan s'in-
jectent pendant cette manoeuvre pour s'en convaincre. Comman-
dez quelques expirations dans un but d'exploration, soit, mais
baser un traitement sur ce moyen ne me semble pas une bonne
pratique. Les malados ont, sans doute, l'avantage de n'avoir pas
besoin de médecin, mais ils peuventégalement très bien s'appliquer
à (»ux-mêmcs le procédé de Politzer et il fan t même le leur apprendre.

Certaines obstructions de la trompe reconnaissent pour cause
une simple concrétion de mucus : la douche d'air fournit dans

MALADIES DE L'OREILLE MOYENNE. 125

ces cas un succès immédiat, brillant, et qui peut être durable.

Le plus souvent, Tair poussé fortement dans la trompe écarte
les parois adossées et pénètre dans la caisse. Aussitôt, le malade
accuse une amélioration notable ; il trouve le timbre de sa voix
changé, la résonance dans la tète a disparu, et Touïe a recouvré
son acuité à peu près normale. Le résultat, bien qu'évident, est
parfois moins complet : le malade, par exemple, qui n'entendait
la montre qu'au contact, l'entend maintenant à 1 ou 2 centi-
mètres de l'oreille. Cet état persiste pendant un temps plus ou
moins long, mais la trompe se referme quelquefois très rapide-
ment: il faut recommencer les douches d'air jusqu'à ce que
l'amélioration devienne durable.

La douche d'air par le procédé de Politzer est, en général, très
bien supportée et ne cause aucune douleur : cependant, elle pré-
sente le petit inconvénient d'agir à la fois sur les deux oreilles,
aussi bien sur la saine que sur la malade.

Si la douche n'a produit aucun résultat, ou si elle est mal suppor-
tée, recourez au cathétérisme avec la sonde d'Itard et répétez-le
aussi souvent qu'il sera nécessaire.

La douche d'air, avec ou sans cathétérisme, n'a pas produit de
résultat, ou bien le résultat est si éphémère que la guérison défi-
nitive est douteuse par l'emploi de ce seul moyen. Au lieu d'air,
introduisez alors dans la trompe une fine bougie en gomme ou
en baleine, et laissez-la à demeure pendant une heure ou deux.
Cette petite opération est habituellement très bien supportée.

C'est sans doute après avoir constaté l'insuccès de ces divers
moyens que des praticiens ont eu recours, dans ces derniers temps,
à l'électrolyse, moyen ingénieux dont je ne saurais personnelle-
ment apprécier les résultats.

Enfin, si tout a échoué, il reste une dernière ressource, c'est
la paracentèse du tympan. En traitant des opacités de cette mem-
brane, j'ai indiqué le but que l'on se propose en pratiquant cette
opération très rationnelle. Nous poursuivons ici le môme but :
permettre aux ondes sonores d'arriver directement sur la mem-
brane de la fenêtre ovale, sans le secours de la chaîne des osselets.
On réussira sous deux conditions: l'intégrité de cette dernière
membrane et la persistance de la perforation du tympan.

D. Maladies de l'oreille moyenne, r- L'oreille moyenne se
compose de la caisse- du tympan, de la chaîne des osselets avec

120 ACt'ËCÏlUNS CliinUHGlC.VLEâ DE L'APPAHEIL AUDITIF. ^^H

leurs articulations et les muscles <juî la mcUent eu jfu, oee
cellules masluiiiieunes. Ces diverses parties tormeut un ensemble
simultaiiêmeut aiïccté dans la majorité des cas: j'aurai cepen-
dant à signaler quelques lùsioiis plus spéciales ù chncuoc d'elles.
Faisons d'abord remanjuer la place qu'occupe la caisse au
milieu des organes qui constituent l'appareil de transmission des
ondes sonores (Voy, fig. 3). Interposée entre l'oreille externe et
la trompe d'Eustache, la cuisse est l'aboutissant de ces deux con-
duits: aussi, parti cipe-t-elle le plus ordinairement aux alfeclions
qui les atteignent. Les maladies de la trompe, en particulier, se
propagent le plus souvent à la caisse envahie secondairement.
Il existe toutefois des affections primitives de cetta cavité.

Il est rare que la caisse soit atteinte de traumatismes directs.
Elle peut être intéressée dans une fracture du rocher, mais n'est
un accident d'ordre secondaire. J'ai di^jà parlé des corps étrangers
qui séjournent dans son intérieur après avoir traversé le tympan
ot de l'opération qu'il conviendrait de pratiquer pour les extraire,
je n'y reviendrai pas; disons seulem<>nt qu'à l'encontre du con-
duit auditif externe elle les supporte difficilement.

A la suite d'une blessure du tympan ou dune violente contu-
tiion du crâne, la caisse peut être remplie de sang. Il en rt;sult«
d'abord une surdité complète : le tympan est repoussé en dehors
et ne prési-nte plus à l'otoscope i|u'unc surface brunâtre. Les
suites ne sont pas graves, en général ; le saug se résorbe peu à
peu, s'écoule môme par la trompe d'Eustache, et Tacuité audi-
tive peut redevenir normale.

Quelquefois aussi des troubles de l'ouïe persistent, ainsi que
ji' l'ai observé sur un officier dont la t(^lo avait porté violemment
dans une chute de cheval.

Si le tympan bombait trop fortement vers le conduit, au point
d'occasionner de vives douleurs ou des vertiges, et si la résor-
ption ne paraissait pas s'effectuer rapidement, je ne verrais aucun
inconvénient & faire une paracentèse pour faciliter l'issue du
sang. Des douches d'air trL'qucmment réjK'li'cs eu favoriseraient
encore la sortie.

Oliles moi/ennes.

L'otite moyenne se présente sous des aspects cliniques tout à
faitdiasemblables. Tantôt, c'est uneiuJiammation aiguë qui envahit

OTITES MOYENNES. J27

brusquement la caisse ; d'autres fois, c'est une inflammation chro-
nique pouvant succéder à la précédente ou prendre immédiate-
ment ce caractère. Cette otite chronique, désignée encore sous
le nom commode de catarrhe, est accompagnée de suppuration
ou bien ne suppure pas. Enfin, la caisse est le siège d'une maladie
singulière, considérée pendant longtemps comme étant de nature
nerveuse, parce qu'elle ne saccompagne d'aucune réaction
inflammatoire : c'est l'otite scléreuse ou sclérose de la caisse.
Nous aurons donc à examiner successivement quatre états patho-
logiques :

1° L'otite moyenne aiguë ;

2"* Le catarrhe suppuré ;

3"* Le catarrhe sec ;

4° La sclérose de la caisse.

Cette division n'est peut-être pas en rapport avec celle des
auteurs, mais je puis affirmer qu'elle repose sur des données
cliniques incontestables.

1"* Oiite moyenne aiguë. — L'inflammation aiguë de la caisse
débute, en général, brusquement, de préférence au milieu de la
nuit, aux heures les plus froides, car il semble que le froid joue
le rôle le plus important dans la production de cette maladie.
Elle s'annonce par une douleur d'une violence extrême, qui occupe
Toreille et rayonne dans toute la tête. Des phénomènes généraux
ne tardent pas à apparaître : une vive agitation, souvent du délire,
surtout chez les enfants, ce qui peut en imposer pour un début
de méningite, mais il n'y a pas de fièvre. Ce sont des battements
insupportables dans toute la tête. Il ne faut pas songer au plus
léger sommeil : les malades vont, viennent, poussent constam-
ment des cris plaintifs, et aucun remède ne parait les, soulager.
Les mouvements de déglutition, d'expiration forcée, exaspèrent
encore la douleur, si la trompe participe à la maladie, ce qui est
commun. L'inflammation peut se propager au nerf facial et
donner lieu aune paralysie faciale. L'ouïe est abolie de ce côté.

Le tableau de l'otite moyenne aiguë dont je viens de donner
une esquisse est tellement saisissant qu'on ne peut la mécon-
naître. Il faut toutefois s'assurer qu'il ne s'agit pas d'une otite
externe ou d'une myringite aiguë, dont j'ai indiqué plus haut les
caractères.

L'examen direct de l'oreille en fournira, d'ailleurs, tout de suite

428 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF.

la (lémonstralion : l'introduction du spéculum se fera facilement,
sans provo(|ner de résistance de la part du malade ; vous consta-
terez que le conduit est libre et que le tympan ne présente pas
la vascularisation propre à la myringite. Au lieu d'être gris blan-
châtre, le tympan est sombre, ce qui témoigne de la disparition
de la translucidité et d'un épanchemont dans la caisse. Le mar-
teau se voit encore, mais difficilement. Le reflet lumineux a
disparu, car la membrane bombe dans le conduit auditif.

Après deux ou trois jours, les phénomènes peuvent rétrocéder,
diminuer ensuite peu à peu, et finir par disparaître sans laisser
de traces appréciables, mais il est probable que dans ces cas favo-
rables le malade a plutôt été atteint d'utie salpingite aiguë, dont
les symptômes ressemblent, en définitive, à Totite moyenne, moins
rintensité. Le plus ordinairement, la sérosité qui s'est d'abord
épanchée dans la caisse se trouble et passe à la suppuration. Le
pus fait effort contre les parois de la caisse qui partout sont
osseuses, sauf au niveau du tympan ; celui-ci se distend de plus
«en plus et finit heureusement par se perforer. Alors, survient un
soulagement immédiat, instantané, et la maladie entre dans une
nouvelle phase. Quelquefois cependant, mais rarement, la mem-
brane résiste et des accidents cérébraux peuvent apparaître qui
emportent le malade.

Si vous êtes appelé tout à fait au début de l'affection, conseillez
des sangsues, des ventouses, des bains d'oreille calmants : mais
«'est, en général, après vingt-quatre ou quarante-huit heures
qu'on est consulté : eh bien, à ce moment, j'insiste beaucoup
sur ce point, il n'y a qu'un seul traitement à faire, c'est la para-
centèse du tympan. Attendez, dit-on, que la suppuration se pro-
duise, vous ouvrirez le tympan comme on ouvre un abcès ordi-
naire. Mais que gagnez- vous à attendre? rien, car l'opération que
vous pratiquez n'est pas grave en elle-même et ne saurait que
modifier favorablement la marche de la maladie. Qu'avez- vous
à perdre au contraire? tout, même le malade. En attendant l'ou-
verture spontanée du tympan (et c'est malheureusement ce que
font la plupart des praticiens), ou bien en n'ouvrant que lorsqu'il
y a imminence de perforation, vous donnez le temps au pus qui,
je le répète, est soumis à une forte pression, vous lui donnez le
temps de désorganiser la caisse, de séparer des osselets les uns
des autres, d'altérer la membrane de la fenêtre ovale, do spha-
réler le tympan, sans compter la possibilité de pénétrer dans le

OTITES MOYENNES. i29

crâne parles fissures de la voûte de la caisse ou par le labyrinthe ;
et si la chaîne s'échappe avec le pus, si le malade est voué à une
surdité complète et irrémédiable, c'est Tabstention ou la tempori-
sation qui en sont la cause. Je ne parle pas du soulagement im-
médiat que vous apportez aux douleurs atroces du malheureux
patient en débridant son tympan, môme avant la formation du
pus, et cependant ce point a bien aussi son importance.

Il faut avoir assisté aune paracentèse du tympan pratiquée dans
ces conditions pour en comprendre l'immense bienfait. Ce n'est
pas même au bout d'une minute que les malades sont soulagés,
c'est instantanément. Je ne saurais mieux comparer ce résultat
qu'à celui qu'on obtient en débarrassant un malade d'un corps
étranger de la conjonctive. N'est-ce pas, d'ailleurs, ce qui se passe
dans le panaris, dans le glaucome aigu, et bien d'autres circons-
tances où la douleur tient à un étranglement des produits exsu-
dés et à la compression de filets nerveux? Et quelle région est
mieux disposée que la caisse du tympan pour réaliser les condi-
tions d'un étranglement douloureux, puisque les parois du foyer
sont osseuses et que contre l'une d'elles est palissé un rameau
nerveux sensitif, le rameau de Jacobson? Plusieurs fois, j'ai été
assez heureux pour intervenir de bonne heure chez des malades
atteints d'otite moyenne aiguë, et le résultat a été constant :
suppression instantanée de la douleur et guérison rapide de la
maladie.

Seconde phase de l'otite moyenne aiguë. Abandonnée à elle-
même, la suppuration s'est établie à travers une perforation du
tympan et les douleurs ont, en grande partie, disparu. Il existe un
calme et un repos relatifs, quoiqu'il survienne encore de temps
en temps des crises douloureuses, lorsque la perforation s'oblitère
et que le pus reste emprisonné dans la caisse.

L'otite moyenne peut se propager au conduit auditif externe,
jusque sous le périoste de l'apophyse mastoïde, et on voit alors
apparaître un dbcès extramastoïdien, identique à celui que j'ai
décrit comme conséquence de l'otite externe sous-périostique.
Plus souvent, l'inflammation gagne les cellules mastoïdiennes et
donne naissance à un abcès intramastoïdien, que j'étudierai dans
un chapitre spécial.

A cette période, le tympan est représenté par une lame blan-
châtre sur laquelle n'existe plus aucun détail physiologique. On

liiXKMX,^ Chirurgie clinique, I. — ^

122 AFFECTIONS ClIlHfRr.ICALES DE L'APPAREIL AUDITIF.

l'n mot sur l'introduction des bougies :

Il n'est pas nécessuire de se servir d'instruments spéci&d
Prenez une bougie ordinaire en gomme assez résistante, mfti
une bougie en baleine, si vous &tcs sûr de votre main, et assurez-
vous qu'elle passe très librement dans le cathi^ler. Vn index
quelconque, un bout de lil, vous indiquera le moment où elle
affleure l'extrémilé de l'instrumenl : la trompe mesurant environ
4 centimètres de longueur, mettez sur la bougie un second index
h 4 centimètres en arrière du préci'dent. De cette façon, vous
saurez très exactement le chemin parcouru et l'endroit rétréci.
La bougie pourra être laissée en place pendant une heure ou deux
sans inconvénient. Elle pénétrerait plus avant dans la caisse qu'il
n'y aurait rïeu à craindre : elle passerait, en effet, derrière le mar-
teau et arriverait directement dans les cellules mastoïdiennes,
dont l'ouverture est dans l'axe de l'orilîce lympanjque de la
trompe. Tout au plus pourrait-elle toucher l'articulation de l'en-
clume et de IVlrier, ce qui serait sans danger avec une bougie
llexihle.

2° .4 quelle cause faut-il rattaclifr l'obuntction ? — Les causes
d'obstruction de la trompe d'Eustacbe sont multiples. Les unes
sont extrinsèques, et les autres intrinsèques.

Les causes extrinsèques sont toutes les tumeurs qui peuvent
se développer dans le pharynx ou bien au niveau de l'orifice
postérieur des fosses nasales, et qui compriment le pavillon. Il en
est de tout à fait étrangères îi la région qui nous occupe, telles
que les polypes naso-phnryngions, parexemple:raaisd'autres ont
des connexions plus intimes avec la (rompe : je veux parler des
petites tumeurs adénoïdes qui se développent à Tcnlréc do 1»
trompe, chez les jeunes sujets, de préférence chez les petites
filles, aux dépens des nombreux follicules situés dans l'épaisseur
des bourrelets muqueux dont est entouré le pavillon.

Les divers modes d'exploration dont j'ai parlé sont impuissants
h faire reconnaître ces tumeurs : on sait seulement que la trompe
u'ost pas perméable. Il faut avoir recours à la rhinoscopte pos-
térieure, c'est-à-dire à l'introduction en arrière du voile du palais
d'un miroir qui éclaire l'orilîce postérieur des fosses nasales, et
par conséquent le pavillon de la trompe, pendant que l'on tient
le voile abaissé : mais il faut bien reconoaitre que cet examen
e«t difficile, toujours pénible pour les malades, et souvent impra-

MALADIES DE L^OREILLE MOYENNE. 131

L'affection part ordinairement du pharynx, se propage insi-
dieusement à la muqueuse de la trompe, à celle de la caisse, et
gagne le tympan ; les diverses couches de cette . membrane
s'ulcèrent lentement de dedans en dehors, et, comme dernier
terme, survient la perforation.

Cette maladie peut rester stationnaire et n'occasionner qu'une
gène plus ou moins grande, mais aussi déterminer les accidents
propres aux suppurations prolongées. Quelques injections astrin-
gentes constituent le meilleur traitement.

La gravité spéciale des suppurations chroniques de la caisse
résulte des complications qui en sont assez fréquemment la con-
séquence : je veux parler de la carie du rocher, des lésions vas-
culaires, et des accidents cérébro-méningés. C'est pour éviter au-
tant que possible ces complications qu'il faut tarir au plus tôt les
écoulements d'oreille, et combattre vivement le préjugé funeste
qui les fait considérer comme salutaires à la santé.

La carie^ c'est-à-dire la tuberculose du rocher^ ne se révèle pas
tout d'abord par des signes évidents : nombre de fois, j'ai vu des
malades considérés comme atteints de carie et qui, heureusement,
n'avaient qu'une otorrhée simple, susceptible de guérir avec un
traitement approprié. On soupçonne la carie aux caractères
suivants : abondance et persistance de la suppuration malgré un
traitement convenable ; fétidité extrême du pus ; douleurs conti-
nuelles et, parfois, un mouvement fébrile. On en affirmera
l'existence, s'il est sorti des fragments d'os et s'il existe des
des trajets lîstuleux périauriculaires*à travers lesquels on puisse
pénétrer jusqu'à l'os avec un stylet. Si vous explorez la caisse par
le conduit auditif, gardez-vous de prendre le promontoire pour
un séquestre.

Comme traitement : lavages fréquents avec la liqueur de Van
Swieten, avec les acides phénique, borique, etc. Enlevez les séques-
tres, s'ils sont mobiles, et nettoyez le foyer de la carie à l'aide de la
curette tranchante. J'ai pu guérir de cette façon, et complètement,
un garçon atteint d'une carie très profonde des deux rochers, si
profonde que, d'un côté, je touchais la dure-mère. Il existe des
caries du rocher d'origine syphilitique contre lesquelles, avec le
traitement local, il faudra employer le traitement spécifique.
Lorsqu'il s'agit de sujets tuberculeux, la guérison est beaucoup
plus douteuse.

AFFECTIONS CHIRUHGICAI.ES IIE L'APPAREIL AUDITIF.

trompe d'Eustache uiishî racilement que d'autres de la pituitaire :
.supprimez la cause, si c'est possihlp. J'ai vu un jeune homme qui
devenait sourd tous les jours vers trois heures de l'après-midi et
restait dans cet ^tat pendant quelques heures. Je recherchai la
cause de ce plirnomène singulier, et j'appris qu'à la même heure
il était expose i un courant d'air froid dans la maison oi!i il tra-
vaillait. La suppression de la cause suffit à le guérir.

Si l'obstruction résulte de la présence d'une cicatrice vicieuse,
d'une tumeur quelconque occupant le pavillon, il conviendra
d'employer tout d'aliord un tmitement approprié à ces maladies.
L'excision dos brides cicatricielles, difficile à exi?culer. donne
peu de résultats. Il n'en est pas de môme de l'extirpation des
tumeurs adénoïdes, mais ces diverses affections, assez rares d'ail-
leurs, rentrent plutôt dans le cadre de la chirurgie générale que
dans celui des maladies de l'oreille proprement dites.

Plaçons-nous donc en présence de l'obstruction classique de
la trompe d'Eustache, de celle qui est produite ou entretenue
par une inflammation chronique. Voici la marche qu'il faut
sui^Te dans le traitement de cette affection, en procédant toujours
du simple au composé:

Commencez par administrer une douche d'air d'après le pro-
cédé de Politzer, beaucoup plus facile à exécuter et bien moins
désagréable pour les malades que le calhétcrisme. Certains chi-
rurgiens conseillent d'employer inditféremment le procédé de
Vfllsaiva ou celui de Polilzer : ils ont lorl. Le procédé de Politzer
exerce une aclio» plus puissante, mais ce n'est pas son principal
avantage. Il est préférable surtout parce que durant l'opération
le malade est passif, tandis qu'il est actif dans le procédé de
Valsalva, Lorsqu'on fait une forte expiration, la bouche et le nez
fermés, on refoule vers le tOte tout le sang veineux, d'où résulte
une forte congestion qui n'est pas sans inconvénient, luéine pour
l'iireille : il suffit de voir combien les vaisseaux du tympan s'in-
jectent pendant cette mant^uvre pour s'en convaincre. Comman-
dez quelques expirations dans un but d'exploration, soit, mais
baser un traitement sur ce moyen ne me semble pas une bonne
pratique. Les maladr-s ont, saas doute, l'avantage de n'avoir pas
besoin de médecin, mais ils peu vent également très bien s'appliquer
fteux-mi'^mes le procédé de Politzer et il faut même le leur apprendre.

Certaines (distruclions de la trompe reconnaissent pour cause
une simple concrélimi de mucus: la douche d'air fournit dans

MALADIES DE L'OREILLE MOYENiNE. 125

ces cas un succès immédiat, brillant, et qui peut être durable.

Le plus souvent, l'air poussé fortement dans la trompe écarte
les parois adossées et pénètre dans la caisse. Aussitôt, le malade
accuse une amélioration notable ; il trouve le timbre de sa voix
changé, la résonance dans la tête a disparu, et Touïe a recouvré
son acuité à peu près normale. Le résultat, bien qu'évident, est
parfois moins complet : le malade, par exemple, qui n'entendait
la montre qu'au contact, l'entend maintenant à 1 ou 2 centi-
mètres de l'oreille. Cet état persiste pendant un temps plus ou
moins long, mais la trompe se referme quelquefois très rapide-
ment: il faut recommencer les douches d'air jusqu'à ce que
l'amélioration devienne durable.

Si la douche n'a produit aucun résultat, ou si elle est mal suppor-
tée, recourez au cathétérisme avec la sonde d'Itard et répétez-le
aussi souvent qu'il sera nécessaire.

C'est sans dout^ après avoir constaté l'insuccès de ces divers
moyens que des praticiens ont eu recours, dans ces derniers temps,
à l'électrolyse, moyen ingénieux dont je ne saurais personnelle-
ment apprécier les résultats.

Enfin, si tout a échoué, il reste une dernière ressource, c'est
la paracentèse du tympan. En traitant des opacités de cette mem-
brane, j'ai indiqué le but que l'on se propose en pratiquant cette
opération très rationnelle. Nous poursuivons ici le même but :
permettre aux ondes sonores d'arriver directement sur la mem-
brane de la fenêtre ovale, sans le secours de la chaîne des osselets.
On réussira sous deux conditions: l'intégrité de cette dernière
membrane et la persistance de la perforation du tympan.

I). Maladies de l'oreille moyenne, r— L'oreille moyenne se
compose de la caisse du tympan, de la chaîne des osselets avec

|2fl AFKECTIONS CHIBIRGICALES DE L'APPAHEIL AL'IilTlf.

leurs articulations et les muâclos ijui la melteiil l'U jeu,
cellules mastoidieiines. Ces diverses parties lorineut un ensemble
^imultuiiémeiit aiïectû dans la majoriti; des cas: j'aurai cepen-
dant à signaler (juelqiics lésions plus spéciales à clincune d'elles.
Faisons d'abord reniur(|uur la place qu'occiipe la caisse au
milieu des organes qui constituent l'appareil de trutisinission des
ondes sonores (Voy. Ilg, î!). Interposée entre l'oreille externe et
la trompe d'Eustache, la caisse est l'aboutissant de ces deux con-
duits: aussi, parti cipe-t- elle le plus ordinairement aux alTections
qui les atteignent. Les maladies de la trompe, en particulier, se
propagent le plus souvent à la caisse eavultie secondairement.
Il existe toutefois des afl'cctioiis primitives de cette cavité.

11 est rare que la caisse soit atteinte de traumatismes directs.
Elle peut être inttiressée dans une fracture du rocher, mais c'est
UD accident d'ordre secondaire. J'ai d^jà parlé des corps étrangers
qui séjournent dans son intérieur apri>s avoir traversé le tympan
et de l'opératioti qu'il conviendrait de pratiquer pour les extraire.
Je n'y reviendrai pas; disons seulement qu'à l'eucontre du con-
duit auditif externe elle les supporte difficilement.

A la suite d'une blessure du tympan ou d'une violente contu-
sion du crilne, la caisse peut être remplie de sang. Il en résulte
d'abord une surdité complète: le tympan est repoussé en dehors
et ne prêsi-iite plus à Totoscope qu'une surface brunâtre. Les
suites ne sont pas graves, eu général; le saug se résorbe peu à
peu, s'écoute même par la trompe d'Etistuche, et l'acuité audi-
tive peut redevenir normale.

Quelquefois aussi dos troubles de l'ouïe persistent, ainsi que
ji.' l'ai observé sur un oflicîer dont la Léto avait porté violenimenL
dans une chute de cheval.

Si le tympan bombait trop fortement vers le conduit, au point
d'occasionner de vives douleurs ou des vertiges, et si la résor-
ption ne paraissait pas s'efTectuer rapidement, je ne verrais aucun
inconvénient à faire une paracentèse pour faciliter l'issue du
sang. Des douches d'air fréquemment répéli-es on favoriseraient
encore la sortie.

Olites moifennes.

L'otite moyenne se présente sous des aspects cliuiques tout à
faitdissembkblcs.Tant6t,c'fl&l une inflammation aigucqui envahit

OTITES MOYENNES. 127

brusquement la caisse ; d'autres fois, c'est une inflammation chro-
nique pouvant succéder à la précédente ou prendre immédiate-
ment ce caractère. Cette otite chronique, désignée encore sous
le nom commode de catarrhe, est accompagnée de suppuration
ou bien ne suppure pas. Enfin, la caisse est le siège d'une maladie
singulière, considérée pendant longtemps comme étant de nature
nerveuse, parce qu'elle ne saccompagne d'aucune réaction
inflammatoire : cest l'otite scléreuse ou sclérose de la caisse.
Nous aurons donc à examiner successivement quatre états patho-
logiques :

1* L'otite moyenne aiguë ;

2* Le catarrhe suppuré ;

3* Le catarrhe sec ;

it'* La sclérose de la caisse.

Cette division n'est peut-être pas en rapport avec celle des
auteurs, mais je puis affirmer qu'elle repose sur des données
cliniques incontestables.

1* Otite moyemie aiguë. — L'inflammation aiguë de la caisse
débute, en général, brusquement, de préférence au milieu de la
nuit, aux heures les plus froides, car il semble que le froid joue
le rôle le plus important dans la production de cette maladie.
Elle s'annonce par une douleur d'une violence extrême, qui occupe
l'oreille et rayonne dans toute la tête. Des phénomènes généraux
ne tardent pas à apparaître : une vive agitation, souvent du délire,
surtout chez les enfants, ce qui peut en imposer pour un début
de méningite, mais il n'y a pas de fièvre. Ce sont des battements
insupportables dans toute la tête. Il ne faut pas songer au plus
léger sommeil : les malades vont, viennent, poussent constam-
ment des cris plaintifs, et aucun remède ne parait les, soulager.
Les mouvements de déglutition, d'expiration forcée, exaspèrent
encore la douleur, si la trompe participe à la maladie, ce qui est
commun. L'inflammation peut se propager au nerf facial et
donner lieu à une paralysie faciale. L'ouïe est abolie de ce côté.

L'examen direct de l'oreille en fournira, d'ailleurs, tout de suite

lis

AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L"APP\BE1L AUDITIF.

la démonstration : l'introduction du spéculum se fera facilemeSC^
sans provoi|iuT du résistance do la pari du malade; vous consta-
terez que le conduit est libre et que le tympan ne présente pas
la vascularisation propre à la myringil«. Au lieu d'être gris blan-
châtre, lu tympan est sombre, ce qui témoi(^iie de la disparition
de la translucidité et d'un épancheraent dans la caisse. Le mar-
teau se voit encore, mais diflicîlement. Le reflet lumineux a
disparu, car ta membrant; bombe dans le conduit auditiT.

Après deux ou trois jours, les phénomènes peuvent rétrocéder,
diminuer ensuite peu à peu, et finir par disparaître sans laisser
de traces appréciables, mais il est probable que dans ces cas favo-
rables le malade a pIut<M été atteint d'utie salpingite aigu<',dont
(es symptômes ressemblent, en définitive, h l'otite moyenne, moins
l'intensité. Le plus ordinairement, la sérosité qui s'est d'abord
'épanchée dans la cuisse se trouble et passe à la suppuration. Le
pus fait effort contre les parois de la caisse qui partout soat
osseuses, sauf au niveau du tympan; celui-ci se distend de plus
«n plus et finit heureusement par se perforer. Alors, survient un
soulagement immédiat, instantané, et la maladie entre dans une
nouvelle phase. Quelquefois cependant, raaîs rareinenl, ta mem-
brane résiste et des accidents cérébraux peuvent apparaître qui
emportent le malade.

Si vous 6tcs appelé tout à fait au début de l'afTection, conseillez
des sangsues, des ventouses, des bains d'oreille calmants : mais
c'est, en général, après vingt-quatre ou quaranlc-liuit heures
qu'on est consullé : eh bien, à ce moment, j'insiste beaucoup
sur ce point, il n'y a qu'un seul traitement à faire, c'est la para-
centèse du tympan. Attendez, dit-on, que la suppuration se pro-
duise, vous ouvrirez le tympan comme on ouvre un abcès ordi-
naire. Mais que gagnez-vous à attendre? rien, car l'opération que
vous pratiquez n'est pas grave en elle-même et ne saurait qup
modiKur favorablement ta marche de la maladie. Qu'avez-vous
à perdre au contraire? tout, même le malade. En attendant l'ou-
verture spontanée du tympan (et c'est raalheureuseiucut ce que
font la plupart des praticiens), ou bien en n'ouvrant que lorsqu'il
y a imminence do perforation, vouh donnez le temps au pus qui,
je le répète, est soumis à une forte pression, vous lui donnez le
temps de désorganiser la caisse, de séjarer des osselets les uns
des autres, d'altérer la membrane de la fenêtre ovale, de spha-
cOler le tympan, sans compter la possibilité de pénétrer dans le

OTITES MOYENNES. i29

crâne par les fissures de la voûte de la caisse ou par le labyrinthe;
et si la chaîne s'échappe avec le pus, si le malade est voué à une
surdité complète et irrémédiable, c'est Tabstention ou la tempori-
sation qui en sont la cause. Je ne parle pas du soulagement im-
médiat que vous apportez aux douleurs atroces du malheureux
patient en débridant son tympan, même avant la formation du
pus, et cependant ce point a bien aussi son importance.

Il faut avoir assisté aune paracentèse du tympan pratiquée dans
ces conditions pour en comprendre Timmense bienfait. Ce n'est
pas même au bout d'une minute que les malades sont soulagés,
c'est instantanément. Je ne saurais mieux comparer ce résultat
qu'à celui qu'on obtient en débarrassant un malade d'un corps
étranger de la conjonctive. N'est-ce pas, d'ailleurs, ce qui se passe
dans le panaris, dans le glaucome aigu, et bien d'autres circons-
tances où la douleur tient à un étranglement des produits exsu-
dés et à la compression de filets nerveux? Et quelle région est
mieux disposée que la caisse du tympan pour réaliser les condi-
tions d'un étranglement douloureux, puisque les parois du foyer
sont osseuses et que contre l'une d'elles est palissé un rameau
nerveux sensitif, le rameau de Jacobson? Plusieurs fois, j'ai été
assez heureux pour intervenir de bonne heure chez des malades
atteints d'otite moyenne aiguë, et le résultat a été constant :
suppression instantanée de la douleur et guérison rapide de la
maladie.

A cette période, le tympan est représenté par une lame blan-
châtre sur laquelle n'existe plus aucun détail physiologique. On

TiLLAVX, -^ Chirurgie clinique, I. — 9

130 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF.

aperçoit la perforation, dont le siège et les dimensions sont très
variables, et, à son niveau, des battements énergiques.

Comme traitement, faites des lavages très fréquents de Toreille,
en rapport d'ailleurs avec la quantité de Técoulement ; employez
diverses solutions : solutions calmantes au pavot, au chloral, si
les douleurs persistent ; solutions astringentes, avec le sulfate de
zinc, le tanin, le bismuth, Tacide phénique, le sublimé, etc., s'il
nexiste plus de douleurs. Il est bon, cependant, de n'introduire
qu'avec ménagement les substances toxiques, qui pourraient
pénétrer dans le pharynx par la trompe d'Eustache et provocjuer
des accidents. Pour faciliter la sortie du pus de l'intérieur de la
caisse, pratiquez des douches d'air, à condition que la trompe
soit perméable. Si la trompe était obstruée, et que la perforation
du tympan fût étroite et située très haut, de telle sorte que la
caisse se vidât difficilement, il y aurait une indication à agrandir
l'orifice et à le porter dans un point plus déclive. On éviterait
plus sûrement ainsi la propagatitm aux cellules mastoïdiennes.

Dans les cas les plus favorables, la suppuration diminue peu à
peu ; la perforation s'oblitère, si elle est étroite, et persiste dans
le cas contraire. Suivant les désordres produits dans la caisse pen-
dant la première phase, l'audition revient en partie ou bien reste
perdue pour toujours.

La suppuration, au contraire, peut persister, et la maladie, pas-
sant à l'état chronique, prend le nom de catarrhe suppuré de la
caisse.

2* Catarrhe suppuré de la caisse, — Au point de vue clinique,
le catarrhe de la caisse ne diffère du catarrhe de l'oreille externe
que par le siège de l'écoulement et l'existence de la perforation
du tympan. Pour le diagnostic et le traitement, je renvoie donc
le lecteur à ce (|ue j'ai dit à propos de Totorrliée, dimt cette affec-
tion constitue Tune des formes les plus habituelles.

Je dois cependant appeler l'attenticm sur une variété particu-
lière de catarrhe suppuré de la caisse (|ue Ton ne rencontre que
chez les sujets tuberculeux.

Ce catarrhe est chroni^iue d'emblée ; il ne succède pas à un
état plus ou moins aigu : c'est par hasard, et sans éprouver au-
cune douleur, (jue les malades constatent un écoulement d'oreille
et une diminution notable de Touïe de ce coté. En examinant le
tympan, on le trouve perforé.

MALADIES DE L^OREILLE MOYENNE. 131

La carie^ c'est-à-dire la tuberculose du rocher^ ne se révèle pas
tout d'abord par des signes évidents : nombre de fois, j'ai \u des
malades considérés comme atteints de carie et qui, heureusement,
n'avaient qu'une otorrhée simple, susceptible de guérir avec un
traitement approprié. On soupçonne la carie aux caractères
suivants : abondance et persistance de la suppuration malgré un
traitement convenable ; fétidité extrême du pus ; douleurs conti-
nuelles et, parfois, un mouvement fébrile. On en affirmera
l'existence, s'il est sorti des fragments d'os et s'il existe des
des trajets fistuleux périauriculaires*à travers lesquels on puisse
pénétrer jusqu'à l'os avec un stylet. Si vous explorez la caisse par
le conduit auditif, gardez- vous de prendre le promontoire pour
un séquestre.

Comme traitement : lavages fréquents avec la liqueur de Van
Swieten, avec les acides phénique, borique, etc. Enlevez les séques-
tres, s'ils sont mobiles, et nettoyez le foyer de la carie à l'aide de la
curette tranchante. J'ai pu guérir de cette façon, et complètement,
un garçon atteint d'une carie très profonde des deux rochers, si
profonde que, d'un côté, je touchais la dure-mère. 11 existe des
caries du rocher d'origine syphilitique contre lesquelles, avec le
traitement local, il faudra employer le traitement spécifique.
Lorsqu'il s'agit de sujets tuberculeux, la guérison est beaucoup
plus douteuse.

132 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF.

La carîe, au lieu de porter sur les parois de la caisse et sur le
rocher, peut ôtre limitée seulement aux osselets de l'ouïe, et Ton
a, dans ces derniers temps, pratiqué avec avantage l'extirpation
du marteau et de Tenclume par le conduit auditif.

Si Ton suppose que la suppuration reconnaît pour cause une
lésion de la voûte de la caisse (appelée encore attique), là où
siègent la tête du marteau et le corps de Tenclume, et si cette
suppuration a résisté à tous les moyens ordinaires de traitement,
il faut agir directement sur la partie malade. Il est difficile
d y accéder parle conduit auditif externe, môme après destruction
complète de la membrane du tympan. Stacke a suivi la voie que
je conseille plus haut pour l'extraction des corps étrangers occu-
pant la partie profonde de la caisse elle-même, c'est-à-dire qu'il
a détaché la portion cartilagineuse de la portion osseuse de ma-
nière à reporter fortement le pavillon deroreilleenavant. L'accès
dans la caisse est ainsi rendu beaucoup plus facile. En faisant
sauter d'un coup de ciseau et de maillet la portion d'os située
au-dessus du conduit auditif externe, et formant paroi externe
de la voûte, celle-ci se trouve mise à nu et peut être complète-
ment nettoyée de son contenu : pus, osselets séquestrés, cholé-
stéatome.

Cette même incision permet d'explorer l'ouverture des cellules
mastoïdiennes, et même d'y pénétrer au besoin en enlevant la
paroi postérieure du conduit auditif.

Les progrès de la tuberculose du rocher peuvent déterminer
l'ulcération des gros vaissedux du voisinage : delà veine jugulaire
interne, du sinus latéral, des sinus pétreux et de Tartère carotide
interne. Il se produit des ln'^morragies successives par le conduit
auditif, quelquefois par la bouche et le nez, si la trompe est
libre, et la mort ne tarde pas à en être la conséquence. Nous,
sommes sans ressources contre cet accident. La couleur du sang
peut faire soupçonner s'il vient d'une veine ou d'une artère, mais
la ligature de la carotide primitive elle-même est inefficaee,
puisque les carotides internes communiquent à plein canal d'un
côté à Tautre.

11 n'est pas rare d'observer aussi la phlébite des sinus voisins
et la production d'une thrombose, qui détermine un foyer de
ramollissement cérébral et la mort. On peut évidemment tout
tenter dans ces cas désespérés, même l'ouverture du sinus latéral

Maladies de l'oreille moyenne. 133

et Tablation des caillots qu'il contient, ainsi que cela a été fait
récemment (1893).

Les accidents les plus fréquents à la suite des suppurations
prolongées de Tioreille, avec ou sans carie du rocher, sont la ménin-
gite et la production d'abcès intracraniens. Ces accidents peuvent
être foudroyants, et j'en ai vu un exemple dramatique avec mon
eoUègue, le D' Tapret. Ordinairement, ils marchent avec une cer-
taine lenteur, mais n'entraînent pas moins fatalement la mort.
Le pus peut passer de la caisse par les fissures de la face supé-
rieure du rocher, par le vestibule, après avoir détruit la fenêtre
ovale, ou par l'aqueduc de Fallope dans le canal du nerf facial,
et venir former foyer en dehors des méninges. Mais, fait dont la
pathogénie est jusqu'alors inexplicable, un abcès se forme par-
fois dans le cerveau à une certaine distance de l'oreille, sans que
la substance intermédiaire soit altérée, absolument comme les
foyers angioleucitiques loin du point primitivement malade.

La thérapeutique étant impuissante contre ces divers accidents,
je n'y insiste pas davantage.

Il n'en est pas de même des suppurations localisées à l'apo-
physe mastoïde, dont c'est ici le lieu de nous occuper.

De rabcès iniramasloïdien. — L'apophyse mastoïde est creusée
de cellules, qui communiquent avec la cavité de la caisse par un
large orifice, et sont couvertes à leur intérieur d'une membrane
muqueuse commune : aussi, conçoit-on difficilement que l'un des
deux organes s'enUamme indépendamment de l'autre, et presque
constamment le point de départ est dans la caisse.

Il résulte de la situation déclive des cellules par rapport à l'ori-
fice de communication avec la caisse, que l'écoulement des liquides
qui y sont accumulés doit se faire difficilement, et il n'est pas sur-
prenant que le pus prenne une direction différente de celle de la
caisse ; tantôt, en effet, il se dirige vers l'extérieur, détruit peu à
peu les couches superficielles et aboutit aux téguments; d'autres
fois, il se fraye une voie à travers les couches osseuses qui le
séparent du conduit auditif externe, au niveau de sa paroi posté-
rieure, et s'ouvre dans ce conduit, ou bien il gagne les couches
profondes et pénètre jusque sous la dure -mère.

La suppuration diffuse de l'apophyse mastoïde coïncide avec
ie catarrhe suppuré de la caisse. Par l'oreille existe un écou-
lement abondant de pus plus ou moins fétide, dont les lavages et

134 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF.

les douches d*air ne parviennent pas toujours à débarrasser les
cellules, et c'est alors qu'il est rationnel de donner une issue au
pus en trépanant Tapophyse, opération dont on abuse certaine-
ment de nos jours en la pratiquant d'emblée alors que la guérison
est possible sans cette intervention. M. Lœwenberg croit pouvoir
s'en dispenser en agrandissant l'ouverture du tympan, mais il est
des cas où ce n'est pas suffisant.

11 est, en général, facile de reconnaître les suppurations rft)^W5W
de l'apophyse mastoïde ; elles se révèlent par des douleurs derrière
l'oreille, par de l'empâtement des parties molles, et finalement par
la formation d'un abcès sous-périostique, qui s'ouvre à l'extérieur
et donne naissance à une fistule. La principale difficulté consiste
à savoir si l'abcès est primitivement sous-périostique (Voy. Oliie
externe sous-périostique)^ ou bien s'il vient des cellules mastoï-
diennes. L'examen des signes locaux ne permet pas d'arriver au
diagnostic, car ils sont à peu près identiques dans les deux affec-
tions. C'est sur la marche do la maladie qu'il faudra se baser.
Si l'abcès mastoïdien provient des cellules, il a été précédé de
vives douleurs dans la région, sans traces extérieures d'inflam-
mation ; s'il est développé d'emblée entre le périoste et l'os, les
douleurs et le gonflement auront apparu simultanément. Le
doute serait possible surtout lorsque l'affection date de plusieurs
mois, lorsqu'il s'est établi des fistules, et que les souvenirs du pa-
tient sont confus, mais il n'offre pas alors de grave inconvénient,
car le traitement doit être dirigé dans le môme sens pour les
deux cas : fendez largement les fistules, mettez h découvert l'apo-
physe mastoïde dans toute son étendue en décollant le périoste
et, vous laissant diriger par la lésion osseuse, poursuivez celle-ci
avec le ciseau et le maillet jusqu'à la rencontre des parties saines.

La suppuration de l'apophyse mastoïde ne revôl pas toujours la
forme diffuse; elle peut donner naissance à un aùcès circonscrit^
qui présente le plus grand intérêt et mérite à tous égards d'attirer
notre attention, d autant plus qu'il n'avait pas été signalé, du
moins avec les caractères qui lui sont propres. Voici le mode
d'évolution des phénomènes dans un cas type : un malade a été
atteint d'une otite moyenne aiguo, le plus souvent abandonnée à
elle-même, c'est-à-dire qu'il n'a pas ét<'î pratiqué de paracentèse
du tympan. Cette otite a suivi les phases habituelles : la mem-
brane s'est perforée, la suppuration a duré un certain temps,

MALADIES DE L'OREILLE MOYENNE. 135^

puis a diminué, a fini par disparaître, et le tympan s'est cicatrisé.
L'otite est donc guérie, du moins en apparence. Cependant, des
douleurs intenses persistent de ce côté et rayonnent dans toute la
tête, vers le front, vers l'œil, vers l'occiput, jusqu'au sommet du
crâne. Elles sont continues, paroxystiques, arrachent souvent des
cris au malade, ne lui laissent goûter aucun repos ni prendre de
nourriture suffisante. La santé générale s'altère profondément,
et la prolongation de cet état amènera certainement la mort à
bref délai. Pendant ce temps, rien de local: le tympan et la
caisse sont revenus presque à l'état normal, la région mastoï-
dienne ne diffère en rien de celle du côté opposé, si ce n'est qu'elle
est un peu sensible au toucher ; le malade signale cependant un
point qui paraît être plus douloureux et d'où lui semblent partir
des élancements, mais il n'y a rien de bien précis.

En présence d'une semblable situation, malgré l'absence des
signes fournis par l'otoscopie, il est rationnel de penser que peut-
être du pus est retenu dans la caisse, surtout si le tympan est
cicatrisé, et la paracentèse s'impose, mais il ne sort aucun liquide
et le malade n'éprouve pas de soulagement. Il en est de même de
la douche d'air, et l'auscultation de l'oreille ne fournit pas de
renseignements.

Le diagnostic est certes des plus difficiles. Nul doute que le
point de départ des accidents actuels soit l'otite moyenne : mais
sagit-il d'une méningite chronique, d'un abcès situé dans les
méninges ou dans le cerveau ? s agit-il d'un abcès enkysté, cir-
conscrit, de l'apophyse mastoïde ?

Les auteurs disent unanimement qu'une collection purulente
développée dans l'apophyse mastoïde détermine toujours à l'ex-
térieur un certain degré de rougeur, d'œdème de la peau, une
augmentation de la température de ce côté: cela est vrai pour
la suppuration diffuse, mais il importe de savoir qu'un abcès
enkysté peut occuper le centre de l'apophyse mastoïde, sans
que la présence en soit révélée par aucun signe local dans la
caisse ou derrière l'oreille. La douleur spontanée et provoquée
par la pression dans un point toujours le même constitue le seul
signe sur lequel on puisse baser le diagnostic. D'autre part, il est
également certain qu'un abcès enkysté de l'apophyse mastoïde
peut provoquer un ensemble d'accidents tel, que les praticiens les
plus exercés songent à une méningite ou à un abcès du cerveau.

Lorsque, après mûr examen, vous croirez à l'existence d'un

136 AFFECTIONS GlIRURGIGALES DE L'APPAREIL AUDITIF.^

abcès enkysté, trépanez l'os. Voici les règles que je conseille
de suivre pour la trépanation de l'apophyse mastoïde :

La région étant préalablement rasée et aseptisée, et le malade
endormi, pratiquez sur toute la hauteur do l'apophyse mastoïde
une incision verticale, à 1 centimètre environ de l'attache de
l'oreille, afin d'éviter l'auriculaire ; décollez le périoste avec une
rugine, de façon à bien mettre à découvert la surface de l'os.
Ayez à votre disposition des ciseaux à froid de plusieurs dimen-
sions, et attaquez l'os avec l'un de ces ciseaux et un maillet de
plomb. Faites porter la section sur le point précis où vous avez
constaté la douleur à la pression, ou bien sur un endroit où l'os
est ou parait malade. Rapprochez-vous, autant que possible, du
sommet de l'apophyse, car vous vous éloignez ainsi davantage du
sinus latéral. Enlevez à petits coups la couche compacte, et péné-
trez dans la substance spongieuse, ce dont vous serez averti par
la sortie de sang noir et la coloration brunâtre de l'os. L'ouver-
ture devra mesurer 1 centimètre carré pour le moins. Si le foyer
n'est pas encore mis à nu, abandonnez le ciseau et le maillet
pour vous servir d'une forte sonde cannelée ou d'un poinçon, avec
lesquels vous briserez les cloisons qui séparent les cellules, ou
d'une curette tranchante de Volkmann. Le seul acciilmt à re-
douter dans cette opération est la blessure du sinus latéral
(Voy. fig. 6). Pour l'éviter aussi sûrement que possible, après
avoir pénétré dans les cellules ne portez pas vos instruments
perpendiculairement à la surface de l'apophyse, mais obliquement
en haut ou en bas, parallèlement à la surface du crâne. L'apo-
physe mastoïde est parfois traversée par des veines émissaires
volumineuses, dont l'ouverture fournit brusquement un flot de
sang noir et peut en imposer im instant pourTouverturedu sinus
lui-niénio ; mais le peu de profondeur où vous avez pénétré et la
certitude où vous êtes de n'avoir pas entamé la paroi interne
compacte doivent vous rassurer.

Le foyer étant évacué, soigneusement lavé, réunissez la peau
par première intention ; mettez un drain dans i'exravation de
Tos et faites-le sortir par Tangle inférieur de la plaie.

Lorsque la trépanation mastoïdienne est bien indiquée ; lors-
qu'il s'agit surtout d'un abcès enkysté, les résultats en sont véri-
tablement merveilleux. Les douleurs, qui dataient de plusieurs
mois, et quelquefois de plusieurs années, disparaissent d'une
manière complète et instantanée.

MALADIES DE L'OREILLE MOYENNE. 137

Je crois devoir, en finissant, rapprocher de l'otite moyenne sup^
purée les cas singuliers d'arthrite de la chaîne des osselets, que
M. Hermet a attribués à la blennorragie, au même titre que les
arthrites des autres articulations du corps, hypothèse pour le
moins ingénieuse.

3** Catarrhe sec de la caisse. — Les sujets atteints de catarrhe
sec de la caisse, c'est-à-dire d'inflammation chronique non sup-
purée, se présentent à l'observation dans les conditions suivantes :
Ils n'ont jamais été atteints de douleur ni d'écoulement d'oreille;
la surdité s'est développée peu à peu sans secousses ; les deux
oreilles sont généralement prises à la fois, mais la lésion est plus
avancée d'un côté que de l'autre. Les malades sont incommodés
' par des bourdonnnements incessants, et n'entendent plus du
tout pour peu qu'il y ait autour d'eux un certain bruit. Us sont
constamment enchifrenés, et la muqueuse naso-pharyngée est
affectée d'inflammation chronique. Ce sont principalement des
sujets eczémateux.

Les auteurs confondent, en général, la description de cette lé-
sion avec celle de la sclérose de la caisse, qui en est, à mon avis,
absolument différente. Ces deux affections n'ont de caractères
communs que ceux qui sont propres à d'autres maladies de
l'oreille ; la surdité, les bourdonnements et l'absence de phéno-
mènes inflammatoires appréciables. J'indiquerai dans le para-
graphe suivant les signes propres à la sclérose, et l'on verra, en
particulier, combien sont différents dans les deux cas les rensei-
gnements fournis par l'examen otoscopique.

Le catarrhe sec envahit à la fois les muqueuses de la trompe
«t de la caisse, et débute probablement par une pharyngite qui
se propage de proche en proche : aussi la trompe, tout en laissant
passer un peu d'air, est-elle moins perméable qu'à l'état normal.
Le tympan a perdu, en grande partie, sa transparence : il est de
couleur sombre, brunâtre, et le marteau, souvent rétracté, se dé-
tache moins nettement ; le reflet lumineux est moins brillant,
plus petit, et, quelquefois^ il a disparu. La douche d'air pénétrant
difficilement dans la caisse ne modifie que peu ou pas la mem-
brane, et Tauscultation de l'oreille ne fait pas percevoir le bruit
spécial qui se produit par le redressement du tympan quand le
malade exécute l'expérience de Valsalva.

Ces divers caractères me paraissent suffisants pour permettre

138 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF.

de reconnaître cette afTection et de la différencier de toutes les
autres. La distinction m'a paru d'autant plus importante à éta-
blir avec la sclérose de la caisse, que le traitement peut exercer
une véritable influence sur le catarrhe sec, tandis qu'il n'exerce
qu'une action bien problématique sur la marche de la sclérose.

Dans le catarrhe sec, l'une des indications est d'entretenir la
perméabilité de la trompe et la mobilité de^la chaîne des osselets :
aussi le cathétérisme est-il très utile, la douche simple étant en
général insuffisante. Une seconde indication est de modifier l'état
des muqueuses, et, dans ce but, on peut utiliser avec avantage
l'emploi des fumigations, l'injection de liquides dans la caisse.
Les eaux qui sont indiquées pour les sujets eczémateux le sont
également dans ce cas : la Bourbouie, Cauterets, Luxeuil, etc.
Les douches nasales pratiquées avec ces liquides, en agissant contre *
le catarrhe naso-pharyngé, rend(?iit aussi de grands services.

On a souvent essayé contre le catarrhe sec de la caisse, qui,
jusqu'à un certain point, se confond avec une forme d'obstruction
de la trompe d'Eustache, la paracentèse du tympan, mais l'alté-
ration de la muqueuse des fenêtres ronde et ovale rend le plus
souvent cette opération inutile ; on n'arrive même pas ainsi à
diminuer les bourdonnements. En définitive, le catarrhe sec de
la caisse peut être amélioré, mais on ne saurait le guérir. Bien
heureux encore si, par un traitement méthodique, on empêche
le malade d'arriver à une surdité complète.

4* Sclérose de la caisse, — La sclérose de la caisse est une ma-
ladie présentant un type clinique adsolument défini, mais dont
la nature intime et la pathogénic sont fort obscures. Elle est
extrêmement commune. Le plus grand nombre des surdités
rangées jadis parmi les surdités nerveuses sont des scléroses
de la caisse. Un fait certain, c'est ([u'elle est héréditaire. En inter-
rogeant avec soin le malade, il est bien rare de ne pas trouver
un cas semblable chez un ou plusieurs de ses ascendants les plus
proches.

J'ai fait remarquer depuis longtemps que Toreille externe des
sujets atteints de sclérose de la caisse est g<''néralemeiit conformée
d'une façon spéciale : le pavillon est étalé, aplati, désourlé, sec, et
comme parcheminé; au lieu d'être arrondi, l'hélix est souvent
anguleux. Le conduit auditif externe n'est plus sinueux et re-
courbé, mais tout à fait rectiligne; de plus, il est ordinairement

MALADIES DE L'OREILLE MOYENNE. 139

très large. Il en résulte que le tympan, situé directement dans
Taxe du conduit, se voit nettement, même sans le secours du
spéculum ; aussi, cette maladie est-elle très favorable à l'étude pour
les débutants. Ce qui facilite encore l'examen, c'est que le con-
duit ne contient jamais de cérumen; la peau qui le tapissse est
sèche, quelquefois furfuracée. Du défaut d'incurvation des parois
du conduit, il résulte que la membrane du tympan, au lieu d'être
inclinée sur l'horizon d'environ 45* comme à l'état normal, est
sensiblement verticale, de telle sorte que l'on en distingue toutes
les parties à la fois.

Le tympan de ces sujets est donc très mal protégé contre l'in-
fluence de l'air extérieur ; je le compare à l'œil qui ne serait plus
recouvert par les paupières. C'est pourquoi je ne puis m empê-
cher d'attribuer à ces conditions physiques un rôle important
dans la production de la sclérose de la caisse. L'aflfection procé-
derait de dehors en dedans, atteignant d'abord le tympan, puis la
caisse, en opposition avec le catarrhe sec, qui procède de dedans
en dehors, du pharynx vers la caisse et le tympan.

La sclérose débute presque toujours dans la première jeunesse,
mais, comme sa marche est extrêmement lente, les malades ou
les parents ne s'en préoccupent que lorsque l'affection est déjà
suffisamment avancée pour frapper les étrangers. En interrogeant
bien, on s'assure que, depuis longtemps déjà, l'ouïe, tout en étant
suffisante, était moins fine que celle des autres personnes.

La sclérose de la caisse présente un symptôme qui lui est tout
à fait spécial, et tellement caractéristique que l'on pourrait
presque faire le diagnostic de la maladie par correspondance.
Ce symptôme est le suivant : lorsque les malades se trouvent au
milieu du bruit, en chemin de fer, en omnibus, ils entendent très
bien, mieux môme que les personnes dont l'acuité auditive est
normale, ce qui est dû, sans doute, à l'ébranlement, aux secousses
que subit la chaîne des osselets. La constatation de ce fait rassure
habituellement les malades sur l'avenir de leur audition : pro-
fonde erreur, puisque c'est la preuve d'une affection incurable.

L'examen du tympan fournit des résultats qui, comme le sym-
ptôme précédent, sont très caractéristiques de la sclérose de la
caisse. La membrane est de couleur gris terne blanchâtre et pré-
sente souvent des exsudats dans son épaisseur. On n'y voit que
peu ou pas de vaisseaux. Un examen, même prolongé, à une vive
lumière, n'en développe pas dans son épaisseur. Le manche du

140 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF.

marteau se détache très nettement sur la membrane ; de couleur
blanche, il n'est pas flanqué de ses artères habituelles. On l'aper-
çoit de face dans toute sa hauteur ; il n'est donc pas rétracté du
côté de la caisse. Sa forme m'a paru tout à fait caractéristique, et
je lui ai donné, depuis longtemps, le nom de marteau en haltère^
voici pourquoi : presque toujours, un exsudât de forme arrondie
entoure l'extrémité inférieure du manche du marteau au niveau
de lombilic du tympan ; or, comme une autre saillie, l'apophyse
externe, siège à son extrémité supérieure, le manche entier prend
assez exactement la forme d'une haltère. La forme du reflet lumi-
neux n'a qu'une très médiocre importance, puisque ce reflet ne
présente pas de forme physiologique constante.

La trompe d'Eustache est libre ; les malades sentent très nette-
ment l'arrivée de l'air dans la caisse par toutes les méthodes
d'exploration, mais la douche d'air n'imprime que très peu de
modiflcations à la surface du tympan, la chaîne des osselets
étant plus ou moins ankylosée, et, par conséquent, immobile. La
muqueuse du pharynx est normale.

L'acuité auditive peut diminuer au point de disparaître entiè-
rement, mais les malades perçoivent toujours les vibrations du
diapason appliqué sur le front, et les perçoivent davantage du
côté où la lésion est le plus avancée, lis entendent également très
bien à l'aide du cornet acoustique.

Les bourdonnements sont fréquents et peuvent atteindre un
degré qui rend la vie insupportable ; quelquefois, ils sont très
faibles et font mi^me défaut. 11 est évident que ces difl*érences
tiennent au degré de pression exercée sur le labyrinthe; mais,
pour mon compte, je n'ai pu, jusqu'à présent, en trouver la
manifestation sur le tympan, parce que, je le répète, dans la
sclérose de la caisse, l'ombilic n'est pas déprimé. 11 est probable
que rintensité des bourdonnements est due à une altération por-
tant plus spécialement sur la membrane des deux fenêtres.

II n'est pas rare d'observer des vertiges et tous les accidents
propres à la maladie de Ménière.

J'ai signalé plus haut que le conduit auditif ne contenait pas de
cérumen. C'est un phénomène bien singulier que cette suppres-
sion complète de la sécrétion des glandes, généralement si abon-
dantes dans la portion cartilagineuse du conduit : je n'ai pas
d'explication à en fournir, mais c'est un fait constant dans cette
aff'ection.

MALADIES DE L*OREILLE MOYENNE. 141

J'estime que cette description est applicable à tous les cas
de sclérose de la caisse, avec des variantes, bien entendu, comme
pour tout ce qui touche à la clinique, et je pense qu'il est facile
d'établir le diagnostic de cette affection.

Le traitement donne des résultats bien minimes. Commencez
par déclarer aux malades désireux d'ôtre exactement renseignés
sur l'avenir de leurs oreilles (et ils sont nombreux) qu'ils ne
guériront pas, quoi qu'on fasse, et empêchez-les ainsi de subir
les traitements prolongés qu'on leur propose quelquefois en fai-
sant miroiter à leurs yeux l'espoir de la guérison. Ce sera encore
un service à leur rendre, d'autant plus que beaucoup de ces trai-
tements sont irrationnels et aggravent la maladie.

Recommandez aussi de ne pas pratiquer d'injections auricu-
laires, car elles ne peuvent qu'augmenter les bourdonnements,
ainsi, d'ailleurs, que dans le catarrhe sec et l'obstruction de la
trompe. Les injections, en effet, refoulent vers la paroi labyrin-
thique le tympan, qui n'a déjà que trop de tendance à y être porté
soit par des adhérences vicieuses, soit par la rétraction de son
muscle tenseur. J'estime également que l'électrisation de l'oreille
est plus nuisible qu'utile.

Les indications à remplir sont les suivantes : i^ soustraire le
tympan à Faction trop directe de l'air atmosphérique ; 2° faire
parvenir sur la membrane ou dans la caisse des vapeurs médi-
camenteuses, et spécialement des vapeurs d'iode ; 3* s'opposer à
l'ankylose des osselets par des mouvements imprimés à la chaîne.
La première indication est remplie en conseillant au malade
de toujours porter dans ses oreilles une boulette de coton. Au
lieu de tasser le coton entre les doigts, comme on le fait d'habi-
tude, on devra, au contraire, l'étirer de manière que la surdité ne
soit pas augmentée ; sinon^ le malade se soustraira bientôt à votre
prescription.

La seconde indication est satisfaite de deux façons : en intro-
duisant une boulette de coton iodé dans la boulette de coton blanc,
suivant le conseil donné par N. Queneau de Mussy, qui en retira
pour lui-même un grand bénéfice. La peau du conduit se trouve
ainsi protégée contre l'action irritante de l'iode, qui en ren-
drait bien vite l'usage insupportable, et les vapeurs iodées, traver-
sant facilement l'ouate, sont en contact permanent avec le
tympan.

442 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF.

Le second procédé consiste à chauffer légèrement de l'iode
métallique dans un ballon de verre et à charger des vapeurs qui
s en dégage une poire de Politzer. En insufflant ces vapeurs dans
la caisse, on remplit à la fois deux des indications : Tintroduc-
tion des vapeurs iodées et la mobilisation de la chaîne.

A ces prescriptions se borne, à mon avis, le traitement utile
pour combattre la sclérose de la caisse, mais je ferai remarquer
que c'est plutôt un régime qu'un traitement proprement dit,
c'est-à-dire qu'il devra entrer dans les habitudes de la vie du
malade : aussi, est-il de toute nécessité que celui-ci apprenne à
exécuter lui-même ces petites manœuvres, que j'ai simplifiées
autant que possible dans ce but. Il est permis d'espérer que, dans
ces conditions, la maladie marchera moins vite et n'entraînera
pas une surdité complète. C'est aussi le meilleur moyen d'arriver
à soulager les malades de leurs bourdonnements.

Je ne ferai que mentionner une opération nouvelle, qui a pour
but de désenclaver l'étrier de la niche qu'il occupe dans la fenêtre
ovale. Je ne l'ai pas pratiquée, il est vrai, mais, me basant sur
l'anatomie de la région, j'avoue qu'elle ne m'inspire a priori
qu'une confiance très médiocre. L'avenir nous apprendra ce qu'il
en faut penser.

2* MALADIES DE L'APPAREIL DE RÉCEPTION DES ONDES

SONORES OU OREILLE INTERNE.

L'oreille interne comprend le labyrinthe, composé lui-même de
trois parties : le vestibule, les canaux demi-circulaires et le lima-
çon. Dans ces cavités se trouvent : un liquide, une fine poussière
calcaire ou otolithe et la terminaison du nerf auditif. 11 comprend,
en outre, le conduit auditif interne renfermant deux nerfs : le
facial et l'auditif (Voy. fig. 5).

Entre l'oreille moyenne et le labyrinthe se trouvent les mem-
branes des deux fenêtres ovale et ronde, qui, aiiatomiquemeut,
appartiennent aussi bien à l'une qu'à l'autre de ces deux régions,
au même titre que la membrane du tympan appartient à la caisse
et au conduit auditif externe. Aussi, comprend-on que les lésions
de la caisse retentissent souvent sur le labyrinthe et donnent lieu
à des symptômes qui sont d'ordre labyrinthique, tels que bour-
donnements et vertiges, ainsi que nous l'avons souvent fait
remarquer dans les chapitres précédents.

MALADIES DE L^REILLE INTERNE. 143

Le diagnostic dos maladies de Toreille interne est peu avancé, et
le traitement moins encore : raison de plus pour s'efforcer de
débrouiller ce chaos et d'apporter un peu d'ordre dans leur étude.

Je ne ferai que mentionner les traumatismes de Toreille interne.
La profondeur du siège qu'elle occupe la met généralement à l'abri
des blessures directes. Il n'en est pas de môme des blessures in-
directes, qui sont aussi communes que les fractures elles-mêmes
du rocher; mais on conçoit qu'elles jouent alors un rôle secon-
daire, et le clinicien ne les recherche que comme symptôme
de l'affection principale. Elles ne fournissent, d'ailleurs, aucune
indication thérapeutique spéciale.

La surdité peut aussi succéder aune forte commotion du crâne,
et il me paraît bien difficile de rattacher l'accident à sa véritable
cause : s'il est dû, par exemple, à une lésion du labyrinthe ou à
celle des centres moteurs corticaux.

Une maladie de l'oreille interne dont le diagnostic est, en géné-
ral, assez facile, c'est la maladie de MemêrCy appelée ainsi du nom
de l'auteur qui, le premier, l'a bien décrite, et surtout l'a rattachée
à sa véritable cause, c'est-à-dire à une altération des canaux demi-
circulaires. Jusqu'à Ménière, les sujets étaient considérés comme
frappés d'une congestion cérébrale. Voici, en effet, les phénomènes
que présentent les malades :

Tantôt, ils perdent connaissance et tombent; le sentiment revient
rapidement et il ne reste plus que de la surdité et des bourdonne-
ments ; d'autres fois, ce sont seulement des vertiges, une tendance
à tomber qui les forcent à s'arrêter dans la rue, à se cramponnera
un objet quelconque; ce sont encore des nausées, des vomisse-
ments. Les malades ont comme le mal de mer et la position hori-
zontale ne fait pas toujoui's disparaître l'état vertigineux.

En les interrogeant avec soin, on apprend que cet état est tou-
jours précédé, accompagné, ou suivi de troubles de l'ouïe : surdité
et bourdonnements. Il n'est donc pas difficile, pour peu qu'on y
songe, de distinguer le vertigo ab aurelœsa du vertigo a stomacho
Ixso, et aussi d'une congestion du cerveau. Il faut encore recon-
naître s'il s'agit d'une maladie de Ménière ou bien d'une des affec-
tions assez nombreuses de l'oreille qui, ainsi que je l'ai fait
remarquer plus haut, déterminent une augmentation de pression
intralabyrinthique, et, par conséquent, des accidents analogues.

144 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF.

C'est par exclusion^ en éliminant successivement chacune des
maladies, que le diagnostic réel devra être établi.

On pourra recourir comme traitement aux révulsifs derrière
Toreillo ; on a aussi recommandé l'emploi du sulfate de quinine à
la dose de 1 gramme par jour; du salicylate de soude à la dose
de 2 grammes, mais sans résultat bien évident. Je préfère donner
le sulfate de quinine à la dose de 10 centigrammes par jour et
le prolonger assez longtemps.

Voltolini a pensé qu'un certain nombre d'enfants considérés
comme atteints de méningite avaient une otite labyrinthique
aiguë, qui donnerait lieu à des accidents analogues à ceux de la
méningite. Lorsqu'un sujet est sourd-muet, et que les parents
font remonter l'affection à des convulsions de l'enfance, il est très
possible qu'il s'agisse de la maladie de Voltolini, mais la démons-
tration n'en est pas encore suffisamment complète. D'ailleurs
on conçoit que ces recherches, très intéressantes au point de
vue pathogénique, ne modifient pas sensiblement les indications
thérapeutiques.

Indépendamment de la maladie de Ménière (surdité et vertiges)
et de la maladie de Voltolini, certains malades sont atteints d'otite
nerveuse, dont le siège est dans le labyrinthe et que j'appelle
otite labyrinthique^ parce qu'il est difficile de savoir quelle est
la partie du labyrinthe affectée.

C'est surtout avec la sclérose de la caisse que l'on peut con-
fondre l'otite labyrinthique, confusion qui, d'ailleurs, a été faite
jusqu'à ces dernières années. Dans les deux cas, en effet, la surdité
marche lentement, il existe des bourdonnements ; les malades n'ac-
cusent jamais de douleurs ; le pharynx et la trompe sont normaux.

Avec le tableau que j'ai tracé précédemment de la sclérose de
la caisse, je pense qu'il sera très facile d'établir le diagnostic :
dans l'otite labyrinthique, il n'existe aucune des lésions cons-
tantes dans la sclérose (tympan blanchâtre, épaissi, privé de
vaisseaux, marteau en forme d'haltère); la membrane du tympan
est absolument normale. De plus, dans la sclérose, les vibrations
du diapason appliqué sur le front sont très nettement perçues par
Toreille malade ; elles sont peu ou pas perçues dans l'otite laby-
rinthique. Dans la première, le malade entend très bien à l'aide
d'un cornet acoustique; dans la seconde, le cornet n'apporte

MALADIES DE L^OREILLE INTERNE. 145

aucune amélioration. Enfin, nous avons vu que, dans le cas de
surdité unilatérale due à la sclérose, c'est du côté sourd que le
malade entend les vibrations frontales du diapason; ce phénomène
n'a pas lieu si Totite est d'origine labyrinthique, le malade ne
perçoit alors que du côté sain.

On arrivera donc facilement au diagnostic d'otite labyrinthique,
ou otite nerveuse.

Est-il possible d'aller plus loin dans cette voie et de dire
s'il s'agit du vestibule, des canaux demi-circulaires, ou du lima-
çon? il n'y a pas de certitude, mais il existe de fortes présomp-
tions tirées des signes subjectifs. Nous savons déjà que les vertiges,
l'instabilité dans la marche, les mouvements giratoires, etc.,
indiquent d'une façon à peu près certaine, d'après Ménière et
Flourens, que la lésion a pour siège les canaux demi-circulaires.
Rappelons aussi les observations suivantes de Helmholtz : les
fibres nerveuses qui se répandent dans le vestibule ont pour fonc-
tion de percevoir les vibrations non périodiques, c'est-à-dire les
bruits ; les fibres nerveuses qui vont dans le limaçon perçoivent
les vibrations périodiques, ou sons musicaux.

Or, si cette théorie est vraie, et elle n'a pas été contredite,
que je sache* nous en pouvons tirer en pathologie la conclusion
rigoureuse suivante : les bourdonnements ayant le caractère de
bruit (et ils sont extrêmement variés) indiquent une lésion
(laquelle?) siégeant dans le vestibule ; les bourdonnements ayant
le caractère de sons musicaux indiquent que la lésion (laquelle?)
siège dans le limaçon.

Le conduit auditif interne est le siège de lésions variées : ostéite,
ostéopériostite, tumeurs diverses, etc., dont le diagnostic est as-
sez obscur. On peut, cependant, les reconnaître, et je suis certain
d'avoir observé un cas d'ostéopériostite syphilitique du conduit
auditif interne sur un jeune homme qui était en puissance d'ac-
cidents secondaires. Il fut pris un jour de douleurs violentes
dans la tète, et, peu après, survinrent de la surdité et une paralysie
faciale du même côté. Je rappellerai que le nerf facial affecte en
deux points des connexions intimes avec l'organe de louïe : dans le
conduit auditif interne, qu'il occupe en commun avec le nerf auditif ,
dans la caisse du tympan, dont il n'est séparé que par une lame
osseuse très mince et, parfois, perforée. La coïncidence dé la
surdité avec la paralysie faciale, sans aucun trouble cérébral,

ToLAVX. '^ Chintrgie clinique. I. — 10

146 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION.

indique évidemment une affection de ToreiHe. La douleur et la
rapidité avec laquelle se produisent les accidents sont, de plus, la
preuve d'une affection inflammatoire. Or, si l'examen vous montre
que la caisse est saine, il en faut bien conclure que le siège de
Taffection est dans le conduit auditif interne.

C'est par un raisonnement analogue, et en tenant compte de
la inarche des accidents, que Ton diagnostiquerait les néoplas-
mes développés au niveau de ce conduit.

•

3-» MALADIES DE L'APPAREIL DE PERCEPTION

DES ONDES SONORES.

D'après les recherches physiologiques modernes, le centre
moteur de l'appareil de l'audition siège dans la partie antérieure
de la première circonvolution temporale ( Voy. fig. 5) ; en consé-
quence, toute lésion portant en ce point altérera plus ou moins
profondément la fonction. Il est vraisemblable que bon nombre
de surdi- mutités reconnaissent pour cause une atrophie ou un
arrêt de développement de cette portion de la couche corticale
du cerveau, il n'est cependant pas possible d'affirmer que cette
infirmité ne dépende pas d'une affection primitive du labyrinthe,
bien que l'absence complète de bourdonnements puisse le faire
supposer. D'ailleurs, cette distinction entre la surdité nerveuse
d'origine labyrinthique et la surdité d'origine cérébrale ne pré-
sente aujourd'hui qu'un intérêt purement théorique ; elle ne
mériterait quelque importance que si la question de la trépana-
tion se trouvait posée à la suite d'un traumatisme ayant direc-
tement porté sur la région temporale, et je ne pense pas que le
cas se soit présenté jusqu'à ce jour.

La craniectomie, telle que je l'ai décrite plus haut, à propos de la
microcéphalie, sera-t-elle appelée plus tard à jouer un rôle dans
certains cas de surdi-mutité congénitale par arrêt de développe-
ment de l'encéphale? Il me parait, en tous cas, rationnel d'y songer.

CUAPITRE 11

AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION.

L'appareil de la vision comprend les quatre régions suivantes :
la région orbitaire ; la région palpébrale ; la région sourcilière ; la

AFFECTIONS TRAUMATIQUES DE LA RÉGION ORBITAIRE. 147

région lacrymale. Nous étudierons successivement la pathologie
de chacune d'elles.

AFFECTIONS CHIRURGICALES DE LA RÉGION ORBITAIRE.

Les maladies de Torbite sont tellement nombreuses et leur
étude si vaste, qu'elles demanderaient des volumes entiers pour
être décrites dans leur intégralité. N'en est-il pas de même,
d'ailleurs, de toutes les partie» de la chirurgie quand on en fait
l'objet d'une étude spéciale et détaillée? Il n'était pas rationnel,
dans un livre de la nature de celui-ci, de suivre les errements
des auteurs, c'est-à-dire de présenter la description successive de
toutes les maladies de l'orbite, sans établir un lien clinique qui
les rattache entre elles. J'ai pensé qu'il serait utile de les grouper
dans un ordre tel que le praticien puisse arriver plus facilement
au diagnostic, et, pour cela, j'ai suivi dans ma description la
marche qu'il convient d'adopter dans l'examen des malades.
Voici celle que je crois la meilleure :

1*" L'affection est-elle de nature traumatique? si elle est trau-
matique, porte-t-elle sur lorbite ou sur le globe de l'œil ?

2° L'affection est-elle de nature inflammatoire? si elle est in-
flammatoire, porte-t-elle sur l'orbite ou sur le globe de l'œil?

3° Si elle n'est pas inflammatoire, elle peut encore intéresser
le globe de l'œil ou l'orbite. Consiste-t-elle alors :

A. En une lésion apparente, visible sans le secoufsde l'ophtal-
moscope, occupant le segment antérieur du globe?

B. En une lésion profonde, appréciable seulement à l'ophtal-
moscope (groupe des maladies du fond de l'œil)?

G. En une lésion organique (groupe des tumeurs de l'orbite}?

D. En un simple trouble de la vision avec intégrité des mem-
branes et des milieux (maladies de la réfraction et de l'accom-
modation) ?

C*est à la solution de ces diverses questions que doit s'attacher
le praticien, et je grouperai autour d'elles les maladies de la
région orbi taire.

AFFECTIONS TRAUMATIQIES DE LA RÉGION ORBITAIRE.

Les traumatismes de la région orbitaîre sont fréquents et offrent
un grand intérêt en raison de leur gravité, et^ souvent, de la diffi-

lis AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION.

culte de préciser le diagnostic. On rencontre dans cette région
de& contusions, des plaies, et des corps étrangers.

A. Contusion de la région orbitaire. — La contusion peut
porter sur les parois osseuses ou sur le globe de l'œil. La coiitu-
sion des parois atteint, en général, les rebords de l'orbite et,
principalement, le rebord supérieur, qui est le plus saillant.
Elle détermine des accidents multiples : une section de la peau
faite de dedans en dehors, comme par un instrument tranchant,
une commotion cérébrale à des degrés divers, une contusion du
nerf sus-orbitaire ; une cécité immédiate d'après un mécanisme
qui n'est pas encore suffisamment connu ; une fracture irradiant
plus ou moins loin sur la paroi correspondante ; des déchirures
vasculaires, et, comme conséquence, un épanchement sanguin
derrière le globe de l'œil, dans l'intérieur de la capsule de Tenon.

La contusion du globe s'accompagne de désordres nombreux qui
varient, d'ailleurs, depuis un léger épanchement sous-conjonc-
tival jusqu'à la destruction complète de l'organe. Ces désordres se
produisent presque tous dans l'intérieur de l'enveloppe sclérotico-
cornéenne, ce qu'explique suffisamment la structure duglobe. C'est
ainsi que dans une contusion violente on observe : un décollement
plus ou moins complet de l'iris et, comme conséquence, un épan-
chôment sanguin remplissant les deux chambres ; un déplace-
ment du cristallin, qui peut se porter dans la chambre antérieure
ou s'enfoncer dans le corps vitré ; un épanchement sanguin dans
ce même corps vitré ; un décollement de la choroïde, de la
rétine, etc.

Ces diverses lésions ne peuvent qu'être soupçonnées, car elles
sont masquées par le sang qui remplit la chambre antérieure. Une
ecchymose sous-conjonctivalc, véritable chémosis sanguin ; une
opacité noire, complète, derrière la cornée restée elle-même trans-
parente, et la perte totale de la vision, voilà ce qu'on observe
sur un blessé atteint d'une forte contusion du globe de l'œil.

Il se produit parfois une lésion bien curieuse à la suite de ces
violentes contusions, lorsque l'agent contondant présente une
large surface, telle que le poing, l'angle d'un bois de lit, etc.,
c'est une luxation sous-conjonctivale du cristallin. Voici ce qui se
passe : l'œil étant beaucoup moins protégé en dehors qu'en
dedans, c'est sur la partie externe que porte principalement le
choc ; la sclérotique, fortement repoussée en ce point, réagit sur

CONTUSION DE LA RÉGION ORBITAIRE. 149

les milieux incompressibles de Tœil, qui viennent faire effort sur
la face interne de cette membrane et dans le point opposé à la
pression. Or, cette pression est parfois telle que la sclérotique
cède de dedans en dehors, et Texpérience a démontré que la
déchirure se produit constamment à la partie interne, entre le
bord de la cornée et la caroncule lacrymale, ail niveau de{rattache
du droit interne. Le cristallin détaché de la zone de Zinn est
projeté par cette ouverture et sort de l'œil. Mais, si la scléro-
tique, membrane absolument inextensible, a dû céder sous Tin-
fluence delà pression excentrique des milieux de l'œil, il n'en est
pas de même de la conjonctive, membrane très élastique : celle-
ci résiste, et le cristallin va se loger dans la couche celluleuse
lâche qui l'unit à la sclérotique. La lentille fait alors relief dans
le point que je viens d'indiquer, et lé diagnostic d'aphakie^ peut
être établi. J'ai ajouté autrefois à ce signe [Bull, de la Soc. de
chir. , 1867) les caractères suivants : la paupière supérieure a perdu
sa convexité ; elle présente un aspect ridé et plissé ; la dépression
orbito-palpébrale est moins profonde que celle du côté opposé.

La contusion du globe peut aussi retentir sur le nerf optique et
déterminer un épanche ment sanguin dans la double gaine de ce
nerf. Il est également possible que, par suite de la déchirure de
quelques branches de l'artère ophtalinique, un foyer sanguin se
soit produit derrière le globe, autour des muscles, dans la capsule
de Tenon.

Le diagnostic de ces diverses variétés de contusion de l'œil est,
le plus souvent, impossible au moment même de l'accident, privés
que nous sommes de la ressource de l'ophtalmoscope.

Si la vision était abolie, et les milieux de l'œil restés transpa-
rents, on conclurait à une contusion du nerf optique, ou bien à
une compression de ce nerf déterminée par un foyer sanguin
périphérique.

Si le foyer acquiert un volume tellement considérable qu'il
repousse fortement le globe en avant et produit une exophtal-
mie intense, le diagnostic devient facile, car le volume de l'œil
lui-même n'est pas augmenté et les milieux sont transparents.

Dans ces diverses contusions le pronostic doit être très ré-
servé, car, s'il est possible que la vision revienne, die peut aussi
être à jamais perdue. Quelquefois, des inflammations graves, un
phlegmon de l'orbite, par exemple, en sont la conséquence
immédiate.

150 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION.

Quel traitement opposer aux contusions de Torbite ? S'il existe
une violente douleur, quelques sangsues ou ventouses à la tempe
sont indiquées; instillez de Tatropine entre les paupières, et
recouvrez la région de compresses glacées. Il faut éviter, autant
que possible, d'ouvrir les foyers sanguins soit dans Tœil, soit dans
Torbito. S'il survenait, cependant, une distension extrême avec des
douleurs intolérables, pratiquez un débridement sur la cornée, ou
bien au niveau de l'un des culs-de-sac oculo-palpébraux.

Dans le cas de luxation sous-conjonctivale du cristallin, on
extraira cet organe par une incision conjonctivale quelques jours
après l'accident, lorsque la plaie scléroticale sera cicatrisée.

B. Plaies de la région orbitaire. — Les plaies de cette
région sont produites par des instruments piquants, tranchants,
contondants, par les armes à feu de toute espèce, et revêtent, sui-
vant la cause qui les a produites, un aspect différent facile à
comprendre.

Il convient de rechercher, tout d'abord^ si la plaie intéresse le
globe de l'œil, et le plus simple examen le fera généralement re-
connaître ; l'œil sera intact si les milieux sont transparents et si
la vision est conservée. Ces deux conditions sont indispensables,
car la vision pourrait être totalement perdue et le globe abso-
lument sain, à la suite, par exemple, de la section du nerf op-
tique, ainsi que j'en ai vu un cas. L'examen ophtalmoscopique
démontrerait alors l'intégrité du fond de l'œil et fixerait le dia-
gnostic. Il en serait de même, toutefois, si, au lieu d'être coupé,
le nerf optique était seulement comprimé par un épanchement
sanguin.

Vous avez constaté que les milieux sont transparents et que la
vision est conservée, c'est donc que la plaie est extra-oculaire. Il
s'agit alors de savoir jusqu'où pénètre la plaie et quels organes
scmt intéressés : la paralysie de quelques-nins des muscles, l'im-
mobilité de la pupille dilatée ou resserrée, des troubles dans l'ac-
commodation, feront prévoir que certains muscles ou certains
nerfs ont été atteints. De même une hémorragie abondante, soit
externe, soit interne, indiquera une blessure de l'artère ophtal-
mique, surtout si le globe de Tœil est repoussé en avant et agité
de battements.

L'agent vulnérant peut avoir dépassé les limites de la région,
traversé la paroi supérieure, par exemple ; touché le cerveau, et

PLAIES DE LA RÉGION ORBITAIRE. 15i

amené des accidents cérébraux ; déchiré le sinus caverneux, la
carotide interne, et déterminé la production d'un anévrysme ar-
térioso-veineux. Dans ce cas, une hémorragie abondante pour-
rait se produire par les fosses nasales à travers le sinus sphé-
noïdal défoncé ; une hémorragie nasale surviendrait également
à la suite de la perforation de la paroi interne.

Il en pourrait être de même à la suite d'une perforation de la
paroi inférieure, le sang pénétrant d'abord dans le sinus maxillaire
et dans la fosse nasale correspondante.

On conçoit, d'ailleurs, toutes les obscurités que présente un
pareil diagnostic, qui ne repose souvent que sur des présomp-
tions, d'autant plus que l'exploration de la plaie avec un stylet ne
doit être faite qu'avec la plus grande prudence: abstenez-vous-en
même, si la plaie est trop profonde.

Il est à peine nécessaire de faire remarquer que la gravité des
plaies extra-oculaires varie avec leur profondeur, leurs compli-
cations, leurs conséquences ultérieures, etc.

Le traitement chirurgical est à peu près nul et n'a de raison
d'être que dans les cas de séjour d'un corps étranger, compli-
cation dont je parlerai dans un instant.

Lorsque la plaie atteint le globe de l'œil, elle est pénétrante
ou non pénétrante. C'est ainsi que, fréquemment, on observe des
plaies qui n'intéressent que les couches superficielles de la cor-
née, et qui sont produites par des paillettes d'acier, des grains
de plomb, etc. Un instrument tranchant pourra ouvrir largement
l'œil et déterminer la sortie du cristallin et du corps vitré; un
instrument piquant très étroit, comme une épingle par exemple,
traversera la cornée, piquera l'iris, le cristallin, pénétrera jus-
qu'à la pupille, et laissera à peine les traces de son passage sur la
cornée : il dilacérera les parties s'il est plus volumineux, et fera
des plaies contuses. La déformation de l'iris, un épanchement
de sang dans les chambres ou dans le corps vitré, la perte immé-
diate de la vision, une douleur plus ou moins violente, des vo-
missements, sont les signes habituels de ces plaies pénétrantes.

Lorsque le cristallin a été touché, môme légèrement, il sur-
vient rapidement une cataracte traumatique, et, très fréquemment,
apparaissent des accidents inflammatoires sur lesquels nous
reviendrons plus loin.

Les plaies pénétrantes de l'œil, quel que soit l'instrument qui

152 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION.

les produit, compromettent gravement la vision, et, souvent, né-
cessitent plus tard l^énucléation du globe.

Les antiphlogistiques locaux, les applications froides, Tinstil-
lation d'un collyre à Tatropine, constituent à peu près nos seules
ressources thérapeutiques.

Nous pouvons rapprocher des plaies les briilures, qui attei-
gnent assez souvent le globe de l'œil, la cornée en particulier.
Elles peuvent être très légères, se traduire par une exfoliation de
la couche épidermique, ou bien être assez profondes pour détruire
immédiatement toute la membrane. Il est inutile d'énumérer les
causes très multiples qui les peuvent produire, car elles ne
fournissent aucune indication thérapeutique. Le traitement
n'est autre que celui des plaies de Tœil en général.

G. Corps étrangers de la région orbitalre. — L'histoire
clinique des corps étrangers de la région orbitaire est des plus
intéressantes. Ces corps présentent des variétés infinies dans leur
nature, leur volume. Presque toujours, ils viennent du dehors ;
cependant un séquestre, une esquille, peuvent jouer le rôle de
corps étranger. 11 semblerait, a priori, qu'il n'est rien de plus
simple que de savoir s'il existe ou s'il n'existe pas de corps étran-
ger dans l'orbite : or, c'est une erreur. La présence d'un corps
étranger peut être ignorée non seulement du médecin, mais même
du malade : elle peut être ignorée au moment même de l'acci-
dent, et à plus forte raison plus tard, lorsque la blessure qu'il a
produite eu pénétrant est cicatrisée.

Les corps étrangers siègent en dehors de l'œil, dans l'intérieur
de l'œil, ou dans l'épaisseur de ses enveloppes.

Supposons d'abord un corps étranger situé en dehors du globe
de l'œil ; il occupe nécessairement l'espace qu'en anatomie nous
désignons sous le nom de loge postérieure de l'orbite, dans la-
quelle sont contenus muscles, vaisseaux et nerfs. Cette loge me-
sure environ 2 centimètres en profondeur, et h peu près autant
en largeur, au niveau de l'entrée du nerf optique dans l'œil. Si
l'on considère qu'elle est, en grande partie, remplie par une
couche cellulo-graisseuse très lâche, on conçoit que des corps
étrangers très volumineux, tels qu'une balle, un éclat d'obus,
un tuyau de pipe, un fragment de bois, etc., y trouvent place et
y séjournent; par contre, le globe de l'œil est presque contigu
aux parois orbitaires, et l'on a peine à comprendre qu'un bout

CORPS ÉTRANGERS DE LA RÉGION ORBITAIRE. 153^

de parapluie, par exemple (observation de Nélaton), soit intro-
duit dans Torbite sans vider l'œil. La raison anatomique en est
que si Tceil est absoluinent immobilisé dans le sens antéro-
postérieur, il est mobile dans le sens latéral, et se laisse reporter
du côté opposé à celui où pénètre le corps étranger ; de plus, la
surface convexe et lisse de la sclérotique facilite le glissement.

Dès que le corps étranger a pénétré derrière l'œil, et c'est
ordinairement par l'angle interne qu'il pénètre, les bords de la
plaie conjonctivale se rapprochent aussitôt, du sang s'infiltre au-
dessous de cette membrane, de telle sorte qu'au premier exa-
men rien n'indique la pénétration d'un corps étranger, à moins
que l'extrémité n'en soit visible. Les signes que détermine sa
présence ne se distinguent pas, au premier abord, de ceux que
produit une plaie, de manière que, si le malade ou les assis-
tants ne donnent pas de renseignements spéciaux, le diagnostic
est le plus souvent impossible. L'introduction d'un stylet four-
nirait, sans doute, des données précieuses, mais il faut être extrê-
mement réservé sur ce genre d'exploration, s'il n'existe pas de
symptômes alarmants. De môme que les plaies, le corps étranger
peut avoir dépassé les limites de la cavité orbitaire, s'être logé
dans le cerveau, dans la fosse temporale, etc. On conçoit combien
les symptômes doivent varier suivant le siège qu'il occupe, sui-
vant sa forme, son volume, son action sur le nerf optique, etc.
Pendant ce temps, le globe lui-môme peut rester parfaitement
intact, et la vision est conservée.

Les accidents disparaissent successivement, la plaie se cicatrise,
et des corps étrangers volumineux séjournent en ce lieu pendant
de longues années, sans que l'on en puisse soupçonner la présence.
D'autres fois, au contraire, des douleurs violentes persistent, un
phlegmon de l'orbite se déclare et, ensuite, un abcès. La perte de
l'œil et aussi la mort du malade en peuvent être la conséquence.

Il survient, de temps en temps, des poussées inflammatoires
qui éveillent l'attention. Quelquefois, un trajet fistuleux s'est
établi, comme dans la remarquable observation de Nélaton.
L'exploration du trajet permet alors de reconnaître un corps
dur; mais ne serait-ce point un séquestre ? C'est dans ce cas que
vous aurez recours aux divers explorateurs électriques, au stylet
en biscuit de Sèvres, de Nélaton, pour reconnaître un corps
métallique; mais, si c'est un morceau de bois, un caillou, etc.,
vous serez très perplexe, surtout si la vision est conservée, car

154 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION.

il n'est pas indifTérent de faire des recherches de cette nature au
fond de Torbite. Si Tœil était depuis longtemps perdu, les
recherches n'auraient plus d'inconvénient et seraient singulière-
ment facilitées : eh bien I même dans ce cas, la recherche peut
être vaine. Je sais que, pendant plusieurs années, de Graefe
explora inutilement, à plusieurs reprises, un personnage célèbre
en proie à de vives douleurs, et dont Torbite contenait un éclat
d'obus qui finit par sortir spontanément.

L'existence d'un trajet fistuleux, des poussées inflammatoires à
répétition, la persistance des douleurs, quelquefois la déviation
du globe de Tceil, certains troubles de la vision produits par des
paralysies musculaires, lemyosis, la mydriase, doivent faire son-
ger à la présence d'un corps étranger, mais tous ces signes ne
fournissent pas une preuve certaine.

Le traitement consiste à combattre énergiquement les premiers
accidents par les antiphlogistiques, la glace, la compression, et à
extraire le corps étranger aussitôt que possible.

Je suppose un corps étranger intéressant le globe de l'œil.

Rien de plus commun que les corps étrangers de la conjonc-
tive : poussières, insectes, paillettes métalliques, coques de
millet, etc., qui déterminent une sensation très pénible que
chacun a éprouvée. Le diagnostic en est généralement facile et
fourni par le malade lui-môme ; pas toujours cependant. Un
homme avait été envoyé de bien loin à Paris, par son médecin,
pour qu'il fût soigné d'une conjonctivite rebelle et de plus en
plus douloureuse : je renversai la paupière supérieure, et déta-
chai une coque de millet qui y séjournait depuis un mois; il
repartait le soir même. Si le corps n'est pas implanté dans la
membrane, les larmes et quelques légères pressions sur la pau-
pière suffisent aie chasser. S'il est implanté, il sera utile de par-
courir le cul-de-sac conjonctival avec un stylet mousse, afin de
le détacher. Au besoin, on renverserait la paupière. Ces manœu-
vres sont aujourd'hui rendues extrêmement simples par l'emploi
du chlorhydrate de cocaïne, qui insensibilise momentanément
la muqueuse.

Lescorps étrangers de la cornée, également très communs, sont^
presque toujours, des petites paillettes d'acier incrustées dans

CORPS ÉTRANGERS DE LA RÉGION ORBITAIRE.

155

MSB

Tépaisseur de la membrane. Le diagnostic en est des plus faciles,
puisqu'on les voit à l'œil nu. Mais il faut savoir à quelle profon-
deur ils se trouvent, ce qui est plus délicat, et nécessite parfois
l'emploi de l'éclairage latéral.

L'éclairage latéral ou oblique de l'œil est un très précieux
moyen de diagnostic pour les lésions qui siègent entre la zone
ciliaire et la cornée. On ne peut guère
explorer autrement le cristallin opa-
cifié, l'iris, la chambre antérieure et la
cornée. On reconnaîtra, par exemple,
de cette façon, la profondeur à laquelle
siège une taie ou un corps étranger, la
présence des vaisseaux les plus fins dans
la substance propre de la cornée, etc.
Le procédé est des plus simples : placez
une lampe, ou, au besoin, une bougie
sur les côtés de l'œil à examiner, à la
hauteur et un peu en avant de cet œil,
à une distance de 15 à 20 centimètres
environ. A l'aide d'une lentille bicon- Fig- 9- - Schéma représentant
vexe, tenue entre la lampe et l'œil du *^' ^^^^"'^ '^"'^'' ^^°* ^"
malade, projetez obliquement les rayons
lumineux à la surface du globe, et exa-
minez, en variantl'inclinaison de votre
lôte et l'incidence de la lumière suivant ^'p:r„teti;ir.urer;rfioréne.

le point que vous voudrez explorer. MD, membrane de Descemet ou de De-

Pour se faire une idée exacte du MEB, membrane de Bowman.
. . , El *. SP, substance propre de la cornée.

siège qu occupent les corps étrangers

dans la cornée, il faut se rappeler que cette membrane se
compose de cinq couches qui sont, d'avant en arrière : 1* une
couche épithéliale ; 2* la lame élastique antérieure (membrane
de Bowman) ; 3* le tissu propre de la cornée ; 4* la lame élas-
tique postérieure (membrane de Descemet ou de Demours) ; 5** une
couche épithéliale (fig. 9).

Le plus ordinairement, les corps étrangers s'implantent dans la
membrane de Bowman. Us sont alors faciles àdécouvrir età déta-
cher. Je me sers toujours du bec d'une plume d'oie, qui me paraît
le meilleur des instruments pour cet objet. .\^

Si le corps est fixé dans le tissu' propre de la cornée, il se
trouve alors complètement recouvert par la lame élastique, qu'il

compose la cornée. — Les
points noirs indiquent le siège
que peuvent occuper les corps
étrangers.

156 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION.

faut détruire par un léger grattage au bistouri avant de Tattein-
drc. Lorsqu'il a pénétré dans la lame élastique postérieure, la
difficulté est plus grande encore, car Tincision doit être plus
profonde, et il esta craindre que le corps ne soit repoussé dans la
chambre antérieure. Pour évitercet accident. Desmarres conseille
d'introduire une aiguille à paracentèse derrière la cornée, afin de
donner un point d'appui au corps étranger et d'en empêcher la
chute. Je répète que toutes ces petites manoeuvres, parfois très
délicates et fort douloureuses, sont devenues infiniment plus
simples depuis l'emploi de la cocaïne en chirurgie.

Le corps étranger ne s'arrête pas toujours dans la cornée ; il
pénètre dans l'intérieur du globe, et peut occuper des situations
diverses: la chambre antérieure, l'iris, le cristallin, le corps vitré,
la papille. 11 est possible que ni le malade ni le chirurgien n'en
soupçonnent la présence. Un grain de plomb, par exemple, peut
arriver jusqu'au fond de l'œil, en laissant à peine la trace de son
passage sur la cornée, qui parait seulement contuse. J'énucléaile
globe de l'œil atrophié sur un jeune homme atteint d'ophtalmie
sympathique. Il racontait avoir reçu, quelque temps auparavant, un
éclat de fer sur la cornée, mais affirmait que rien n'avait pénétré
dans l'œil : or, je trouvai le morceau de fer dans le corps vitré.
Les cas analogues sont communs.

La présence des corps étrangers situés en avant de l'équateur
de l'œil sera décelée par l'examen direct, et aussi par l'éclairage
latéral. En arrière, on les trouverait à l'aide de l'ophtalmoscope.
Toutefois, s'ils siègent derrière l'iris, au niveau du muscle ciliaire,
il est impossible de les distinguer par un éclairage quelconque, et
c'est en cet endroit que leur séjour est le plus funeste, en raison
de l'irritation des nerfs ciliaires, de laquelle résulte souvent une
ophtalmie sympathique.

L'introduction et surtout le séjour d'un corps étranger dans
l'œil compromettent presque fatalement l'organe : ou bien il
s'enflamme, se perfore, et s'atrophie ; ou le cristallin reste opaque ;
ou bien surviennent des synéchies qui anéantissent le champ,
pupillairc.

Le seul traitement rationnel est l'extraction du corps étranger,
malheureusement impossible dans beaucoup de cas. Si le corps
siège dans la chambre antérieure, enlevez-le aussitôt que possible
avec une curette ou une pince, après incision linéaire de la cornée»
S'il est attaché à l'iris, excisez la portion d'iris adhérente.

AFFECTIONS INFLAMMATOIRES DE LA RÉGION ORBITAIRE. 157

Lorsque le globe est détruit, il est peut-être préférable d en
pratiquer tout de suite rénucléation.

2° AFFECTIONS INFLAMMATOIRES DE LA RÉGION ORBITAIRE.

L'inflammation peut porter sur les parois orbitaires elles-
mêmes et leur revêtement périostique: c'est Vostéopériostite de
rorbite; elle peuts'emparer du tissu cellulo-graisseux qui remplit
la loge postérieure ; c'est le phlegmon de T or Aile ; enfin, les inflam-
mations de beaucoup les plus communes sont celles qui atteignent
le globe lui-même totalement ou partiellement.

Â. Inflammations portant sur Torbite. — a. Ostéopé-
riostite. — Une ostéopériostite aiguë peut se développer sur les
rebords de Torbite, ou bien dans le fond de la cavité ; dans ce
dernier cas, elle se confond avec le phlegmon de Torbite, dont
il est difficile de la distinguer. Sur les rebords de l'orbite, elle
est la conséquence d'un coup, d'un choc, qui, le plus souvent, ont
décollé le périoste. Un gonflement douloureux d'abord, puis un
abcès, et la guérison s'opère; rien de spécial à la région.

11 n'en est pas de même de Vostéopériostite chronique^ qui suc-
cède, en général, à la scrofule ou à la syphilis. Après une période
plus ou moins longue, pendant laquelle existent du gonflement et
de la douleur sur l'une des parois de Torbite, avec déviation du
globe dans le sens opposé et diplopie, un abcès apparaît sur un
point du pourtour de l'orbite, s'ouvre, et reste fistuleùx ; la peau
se rétracte, l'orifice s'enfonce vers l'orbite, et il en résulte, à la
longue, un renversement en dehors de la paupière, ou ectropion.

Peu grave par elle-naême, l'ostéopériostite chronique tire son
importance du voisinage avec le cerveau et le globe de l'œil.
On y opposera le traitement habituel à ces sortes d'affections:
d'abord des injections, et, lorsque le stylet aura démontré l'exis-
tence d'un séquestre, on en fera l'extraction. Le traitement géné-
ral joue un rôle important, en raison de la cause qui produit
ordinairement la maladie.

b. Phlegmon de C orbite, — Le phlegmon de l'orbite présente
une gravité extrême, tant au point de vue de la vie du malade que
de la conservation de l'œil. Les sujets atteints de cette affection
présentent un aspect tout particulier : le globe de l'œil, non dis-

158 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION.

tendu lui-même, est fortement projeté en avant ; il est fixe, immo-
bile, et un peu plus dur; un chémosis volumineux entoure la
cornée ; les deux dépressions oculo-palpébrales supérieure et infé-
rieure sont remplacées par deux véritables tumeurs, qui soulèvent
et repoussent les paupières en avant. Les symptômes généraux
sont des plus intenses: fièvre, agitation, délire, douleur violente.
La vision est, leplus souvent, abolie. Le phlegmon peut être double»
ce qui aggrave encore notablement le pronostic, car la mort est
alors à peu près fatale. Tout cela est venu brusquement, en vingt-
quatre heures.

Vous ne pourrez guère méconnaître un phlegmon de Torbite ;
la panophtalmite en diffère en ce que les dépressions orbito-
palpébrales ne sont pas effacées, et on ne pourrait, d'autre part,
confondre un simple gonflement phlegmoneux de la paupière dans
lequel le globe serait intact.

Il faut, cependant, savoir que certains sarcomes de Torbite,
chez les jeunes sujets principalement, évoluent avec une rapidité
telle, qu'au début on ne peut songer qu'à un phlegmon.

Enquérez-vous de la cause qui a déterminé le phlegmon.
— Est-ce un traumatisme : contusion, plaie, piqûre, corps
étranger, acte opératoire quelconque, auquel cas l'affection serait
un peu moins grave? Je vis, en 1884, dans mon service de Thôpital
Beaujon, survenir en une nuit un phlegmon de Torbite sur
un jeune homme auquel j'avais pratiqué une opération la veille:
heureusement il guérit. — Le malade était-il en convalescence
d'une fièvre grave? le pronostic en serait encore assombri. — Le
malade présentait-il déjà quelques troubles cérébraux avant
l'apparition du phlegmon? la mort serait alors fatale, car la mala-
die aurait succédé à une méningite, à une thrombose de la veine
ophtalmique ou du sinus caverneux; ce serait un phlegmoà
secondaire, et, dans ce cas, il est généralement double. On
conçoit, d'ailleurs, qu'il soit souvent difficile d'établir si les
phcnomènes méningitiques sont primitifs ou consécutifs.

Quant au traitement, pratiquez tout de suite, aussitôt l'appa-
rition des accidents, sans attendre la suppuration, une large
incision transversale au niveau de chaque rebord orbitaire, et
pénétrez dans Torbite assez loin pour débrider la loge postérieure,
c'est-à-dire pour inciser le feuillet palpébral de Taponévrose de
Tenon (Voy, Anat, top.^ fig. 69, 9* édit.). Je crois que là est le salut
du malade et de Tœil, si toutefois on peut les sauver, ce qui.

AFFECTIONS INFLAMMATOIRES DE LA RÉGION ORBITAIRE. 159

malheureusement, est rare, même avec cette intervention hâtive
et énergique. L'incision doit pénétrer au moins à 2 centimètres
de profondeur en allant couche par couche. Une large application
de sangsues aux tempes serait sans doute utile, mais ne saurait
remplacer de larges débridements. Appliquez ensuite des com-
presses imbibées d'acide borique à 40 p. 1000. — Agissez sur
rintestin avec le calomel, et calmez les douleurs du malade avec
de la morphine.

B. Inflammations portant sur le globe de rœil. —

L'inflammation s'empare du globe de l'œil dans sa totalité, ce
qui constitue Yophtalmite^ panophtalmite^ ou bien se circons-
crit à Tune de ses parties.

Étudions d'abord les inflammations totales.

a. Panophta Imite, — Un œil atteint de panophtalmite, ou
phlegmon de l'œil, présente les caractères suivants : à l'extérieur,
les paupières sont tuméfiées; la conjonctive est fortement injectée
et œdématiée tout autour de la cornée (chémosis) ; le globe est
à sa place, mais fortement tendu, immobile, dur comme s'il
était congelé. La cornée est trouble, ou va le devenir rapidement :
elle s'infiltre de pus. Ce liquide remplit la chambre antérieure
(hypopion). La vision est abolie. Par suite de la compression ex-
centrique des nerfs ciliaires, la cornée est insensible au toucher,
mais, par contre, le malade est en proie à des douleurs terribles,
qui provoquent de l'agitation et, parfois, du délire. La compres-
sion de la rétine produit de la photopsie. La cornée, plus rare-
ment la sclérotique, ne tardent pas à s'ouvrir spontanément ;
rœil se vide, s'atrophie et se réduit bientôt à l'état de moignon.
Comme dans le phlegmon de Torbite, beaucoup plus rarement
toutefois, il peut survenir du coma et des phénomènes ménin-
gi tiques entraînant la mort du malade. Si cette terminaison est
rare dans le phlegmon de l'œil, la perte de l'organe est constante,
ce qui donne au pronostic un caractère spécial de gravité.

Vous ne pourriez confondre une panophtalmite qu'avec un
glaucome aigu ou un phlegmon de l'orbite. Dans un instant, nous
dirons en quoi consiste le glaucome aigu et quels caractères
le distinguent. Quant au phlegmon de l'orbite, il diffère de l'oph-
talmite par les trois caractères suivants : dans le phlegmon de
l'orbite, l'œil est projeté en avant, la cornée n'a subi aucune

160 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION.

altération, les dépressions orbito-oculaires sont remplacées par
•deux énormes saillies. Il y a un intérêt majeur à établir ce dia-
gnostic différentiel, car le traitement est loin d'être identique
dans les deux cas.

Le diagnostic étant, en général, rapidement fait, informez-vous
•de la cause qui a produit cette grave affection ; elle aura de Tin-
fluence sur votre détermination. La maladie est-elle survenue
spontanément dans le cours d'une fièvre grave? Est-ce une com-
plication d'une ophtalmie d'abord simple, ou bien est-elle le ré-
sultat d'un traumatisme : acte opératoire, contusion, plaie, corps
étranger ?

Au début, si la maladie est d'origine traumatique, employez les
antiphlogistiques largement; avec beaucoup plus de discrétion,
si le sujet est convalescent d'une fièvre grave. Compresses gla-
cées, ou, si le malade s'en trouve mieux, compresses chaudes
sur l'œil. Frictions d'onguent napolitain belladone sur les tempes;
<^alomel à l'intérieur, à dose fractionnée.

Lorsque le pus est formé dans la chambre antérieure, fendez
la cornée pour lui donner issue. Si les douleurs persistent, ouvrez
largement le globe en travers. Il faut s'en tenir là lorsque l'affec-
tion est d'origine spontanée, et attendre l'affaissement de la coque
scléroticale. Mais est-elle d'origine traumatique, soupçonne-t-on
surtout la présence d'un corps étranger, pratiquez l'énucléation
•du globe.

Énucléation du globe de l'œil. — Pour pratiquer cette opéra-
tion, voici le procédé que j'ai proposé et mis souvent en pratique
depuis bien des années, et auquel j'ai donné le nom de procédé
^énucléation d'arrière en avant y par opposition à celui de Bonnet,
■qui se pratique d'avant en arrière. Non seulement ce procédé
■est plus rapide, plus facile, mais il expose beaucoup moins à
l'ouverture de la loge postérieure de l'orbite, ce qui est, ea
somme, le seul accident qu'on ait à éviter au cours de cette opé-
ration.

Prenez les précautions antiseptiques préliminaires, et anes-
thésiez le malade.

1° Ecartez les paupières à l'aide d'un blépharostat.

2** Saisissez la conjonctive avec un pince à griffes au niveau
de l'insertion du muscle droit externe. Avec des ciseaux courbes,
incisez la conjonctive en ce point ainsi que le tendon du muscle.

AFFECTIONS INFLAMMATOIRES DE LA RÉGION ORBITAIRE. 161

3*» Introduisez des ciseaux courbes de moyen volume par
cette boutonnière, et, ensuivant la convexité du globe, allez tout
de suite couper le nerf optique à son entrée dans Toeil (1).

i"" Implantez une pince à griffes dans la sclérotique et faites
sortir le globe de Tœil par la boutonnière conjonctivale. Vous
n'avez plus alors qu'à raser de près la sclérotique avec les ci-
seaux, en coupant toutes les attaches membraneuses et muscu-
laires.

b. Glaucome aigu (Y^auxoç, vert de mer). — Bien que le glau-
corne aigu soit, en réalité, une choroïdite exsudative et non pas
une panophtalmite véritable, il s'en rapproche par tant de carac-
tères cliniques, qu'il y a, ce me semble, intérêt à réunir ces deux
affections.

En présence d'un malade dont l'œil est devenu rapidement
douloureux et dur, on doit, en efiFet, se poser cette question : Est-
ce un glaucome aigu, est-ce une ophtalmite? et de la solution
de la question résulte une intervention qui peut sauver l'œil.

Voici l'état dans lequel se présente un sujet atteint de glau-
come aigu :

Le malade a éprouvé subitement, en général au milieu de la
nuit, une douleur atroce dans l'un des yeux, et la vision a dis-
paru tout de suite. Extérieurement, très peu de phénomènes
inflammatoires, mais l'œil, qui est d'ordinaire rénitent, est
devenu dur comme du marbre ; la cornée a perdu sa sensibilité ;
elle est terne, ainsi que l'iris; celui-ci est fortement repoussé
en avant. La pupille est dilatée et immobile.

Il est aisé de se rendre un compte exact de ces phénomènes,
si l'on songe qu'ils résultent de l'épanchement brusque, dans la
coque oculaire, d'une certaine quantité de liquide séreux. Ce
liquide comprime violemment toutes les parties qui y sont con-
tenues, ainsi que les nerfs ciliaires qui cheminent d'arrière en
avant entre la choroïde et la sclérotique; cette dernière mem-
brane fournit, par son inextensibilité absolue, un solide point
d'appui à la compression excentrique exercée par le liquide.

D'après cet ensemble de signes, il me paraît difficile de con-
fondre le glaucome aigu avec l'ophtalmite. Dans tous les cas,
la confusion serait de courte durée, puisque la cornée sup-

(I) L'obliquité de la paroi externe de l'orbite rend très facile ce temps opératoire,
et c'est sur cette disposition anatomique qu^est basé le procédé.

TiLLAUX. — Chirurgie clinique. !• *^

462 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION.

pure vite dans rophtalmite, ce qui n'a jamais lieu dans le glaucome.
Quelle que soit la théorie invoquée pour expliquer la produc-
tion du glaucome aigu, ce qu'il importe au plus haut degré de
savoir, c'est qu'en pratiquant une iridectomie aussi large que
possible on supprime immédiatement les douleurs et que la vi-
sion reparaît. C'est à de Graefe que revient l'honneur de cette
véritable conquête thérapeutique. L'opération doit être pratiquée
aussitôt que possible, sans quoi les milieux de l'œil, et la rétine
en particulier, auront subi des désordres irréparables : il n'y a
pas un instant à perdre.

Voici le manuel opératoire de Viridectomie,

Lavez préalablement les paupières et la conjonctive avec une
solution boriquée à 40 p. 1000; le sublimé convient également
très bien. Anesthésiez la cornée par des instillations d'une solu-
tion de chlorhydrate de cocaïne à 2 p. 100, pratiquées toutes les
cinq minutes, une demi-heure avant l'opération. Le malade
étant couché, placez-vous à sa gauche pour opérer l'œil gauche ;
derrière sa tète pour opérer l'œJl droit, à moins que vous ne
vous sentiez suffisamment sûr de votre main gauche pour opé-
rer l'œil droit, l'incision devant porter sur la partie externe de
la circonférence cornéenne.

1" Introduisez entre les paupières un blépharostat.

2" Saisissez l'œil de la main gauche avec une pince à griffes
entre la caroncule lacrymale et la cornée ; ne craignez pas de
prendre la sclérotique, la conjonctive seule fournissant un mau-
vais point d'appui susceptible de céder.

3" Avec un couteau lancéolaire coudé, ponctionnez la cornée
de la main droite, juste à son union avec la sclérotique et à l'ex-
trémité externe de son grand diamètre transversal. Faites péné-
trer le couteau jusqu'à sa partie la plus large dans la chambre
antérieure, en avant de l'iris, et retirez-le aussitôt.

4° Introduisez par la plaie une pince courbe : saisissez l'iris,
non pas avec l'extrémité de la pince, mais avec la partie convexe
de ses branches ; attirez l'iris à l'extérieur tout doucement et
tendez-le.

5° Ordonnez à un aide de couper la partie saillante de l'iris
avec des ciseaux courbes sur le plat. Que l'aide, avant de rap-
procher les branches des ciseaux pour pratiquer la section, dé-
prime légèrement le globe de Tœil.

CONJONCTIVITE. 163

6° Ayez soin qu'il ne reste pas d'iris enclavé dans la plaie.
Nettoyez, au besoin, avec une curette la chambre antérieure, si
elle contient du sang. Lavez l'œil avec l'eau boriquée ; recouvrez-
le d'un petit tampon d'ouate hydrophile et d'une bande de flanelle.
Couvrez également l'autre^ œil, et tenez le malade dans une
chambre obscure.

Lorsque l'iris est sain, Tiridectomie est une opération facile, car
la membrane est aisément attirée à l'extérieur ; mais lorsqu'il
est ramolli, friable, adhérent, comme dans certains glaucomes
chroniques, par exemple, l'opération devient impraticable et
l'on n'attire avec la pince que des lambeaux.

Qu'il s'agisse d'enlever une partie de l'iris, comme temps préli-
minaire de l'opération de la cataracte ; qu'il s'agisse d'un glau-
come aigu, d'un pannus, ou de l'établissement d'une pupille artifi-
cielle (iridectomie optique), le procédé est toujours sensiblement le
même. Dans ce dernier cas toutefois, il ne saurait y avoir un
lieu d'élection, car on essaye d'enlever l'iris dans un point cor-
respondant à une éclaircie de la cornée. On ne peut môme, quel-
quefois, que dilacérer l'iris à ce niveau.

Les inflammations partielles du globe de l'œil portent : a, sur
la conjonctive (conjonctivite); b, sur la cornée (kératite); c. sur
la sclérotique (sclérite) ; d, sur l'iris (iritis) ; e. sur la choroïde
(choroïdite). La rétinite appartient, en réalité, au groupe des
maladies du fond de l'œil.

CONJONCTIVITE.

L'inflammation de la conjonctive affecte un certain nombre
de formes que l'on peut cliniquement rattacher aux quatre
suivantes : conjonctivite simple, exsudative ou catarrhale; con-
jonctivite purulente; conjonctivite granuleuse; conjonctivite
diphtérique.

A. CoDJonctivite catarrhale. — La conjonctivite catarrhale
offre comme caractère principal un développement considérable
des vaisseaux de la conjonctive ; ils sont flexueux et mobiles sur
la sclérotique ; de cette hyperémie résulte une teinte rouge plus
ou moins foncée, tantôt partielle, tantôt étendue à toute la sur-

164 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION.

face du globe, suivant Tintensité de rinflammation ; la conjonctive
soulevée forme souvent un bourrelet autour de la cornée (chémo-
sis, x^ixwdtç, de x^î^oç» humeur) .Si Tinflammation est très intense,
les bords palpébraux peuvent être renversés en dehors (ectropion).
La sécrétion de la conjonctive est augmentée et, en môme temps,
altérée; Tœil est recouvert par de grands filaments de mucus, et
est quelquefois baigné par une couche de muco-pus; il existe du
larmoiement.

Les douleurs sont peu intenses ; le malade éprouve surtout un
sentiment de pesanteur des paupières et une sensation très pé-
nible de corps étranger. Il n'y a que peu ou pas de photo-
phobie.

La conjonctivite simple a quelquefois pour point de départ,
surtout chez les sujets lymphatiques et scrofuleux, une petite
papule ou pustule, qui occupe souvent le voisinage de la cornée
et empiète même légèrement sur cette membrane : de là naissent
des pinceaux de vaisseaux, qui se répandent sur la conjonctive.

Recherchez avec soin si la conjonctivite, qui reconnaît le plus
souvent pour cause l'action du froid humide, ne serait pas liée à
la présence d'un corps étranger ou à une aflFection de l'appareil
lacrymal. Le travail prolongé à la lumière artificielle produit
souvent aussi cette inflammation. Elle est fréquente chez les
comptables.

Le traitement consistera à supprimer tout d'abord la cause :
enlever le corps étranger, traiter les voies lacrymales, suspendre
le travail du soir, faire porter des verres teintés. Application de
compresses fraîches ou chaudes sur Toeil ; lavages répétés aussi
souvent que ce sera nécessaire, en raison de la sécrétion du muco-
pus, avec une solution boriquée. Instillations, trois fois par jour,
de quelques gouttes d'un collyre composé de : eau 30 grammes,
nitrate d'argent, r> à 10 centigrammes.

B. CoDJonctivite purulente. — bien autrement grave que
la précédente, la conjonctivite purulente est caractérisée par la
production, à la surface de la conjonctive, d'une quantité consi-
dérable de pus, souvent très irritant; elle détermine fatalement et
à bref délai la perte de l'œil si le traitement n'est pas bien conduit.

On l'observe à la naissance : c'est Vophtalmie purulente des
notiveaU'fiés ; on l'observe chez l'adulte : c'est Vophtalmie
blennorragique, La blennorragie est, on effet, la cause habituelle.

CONJONCTIVITE. 165

sinon exclusive, de cette affection chez l'adulte, et il est bien
probable que la cause est la même chez les nouveau-nés,
Taffection ayant été communiquée à Tenfant par une vaginite de
la mère au moment de l'accouchement.

Quelle que soit, d'ailleurs, la cause qui a déterminé la pro-
duction de l'ophtalmie purulente, même la cause rhumatismale
que l'on a aussi invoquée, les symptômes étant identiques et
le traitement le même, on peut réunir ces diverses formes en
clinique.

Sachez d'abord que l'ophtalmie purulente est extrêmement
contagieuse : prenez donc de grandes précautions pour l'entou-
rage et pour vous-même. Faites détruire les linges qui ont servi ;
éloignez les enfants qui n'en sont pas atteints ; si un œil est
affecté, protégez l'autre par une occlusion complète.

L'aspect d'un malade atteint d'ophtalmie purulente est carac-
téristique : les paupières rouges et démesurément tuméfiées recou-
vrent le globe, la paupière supérieure débordant l'inférieure; du
pus blanc, jaunâtre, épais, sortant incessamment par la fente pal-
pébrale, coule sur la joue, irrite la peau, sur laquelle il laisse
des traînées rouges. Si on entr'ouvre les paupières, ce qu'on a
parfois beaucoup de peine à faire, on trouve la surface du globe
recouverte de pus ; parfois même, ce liquide, retenu par le spasme
de l'orbiculaire, s'échappe brusquement, sous forme de jet, et
peut être projeté sur le visage de l'explorateur, ce dont il faut se
délier. La conjonctive est rouge et œdématiée ; elle forme autour
de la cornée un bourrelet si volumineux qu'elle la recouvre
presque entièrement.

Au début, la cornée n'a pas encore perdu sa transparence et la
vision est conservée, mais cette membrane ne tarde pas à s'ul-
cérer en se creusant d'un sillon à sa circonférence et se détache.
Elle peut aussi s'infiltrer de pus dans toute son épaisseur et
s'ouvrir spontanément. Si l'ouverture est petite, l'iris s'y engage
et l'obture, si elle est large, l'œil se vide.

Pendant ce temps, le malade est en proie à des douleurs d'une
extrême violence irradiant autour de l'orbite, dans toute la tête,
surtout si la conjonctivite purulente est accompagnée d'un cer-
tain degré de panophtalmite, ce qui n'est pas rare.

Le diagnostic n'est donc pas difficile : la présence du pus, son
abondance et sa qualité, la différencient de la conjonctivite
simple, du phlegmon de la paupière, du phlegmon de l'orbite, de

166 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION.

la pauophtalmite et de l'ophtalmie diphtérique dont nous
verrons plus loin les caractères très spéciaux.

Instituez le traitement le plus rapidement possible, et un traite-
ment énergique. Il consiste en lavages, en cautérisations et en
scarifications. Les lavages bien faits peuvent sauver l'œil; ils
doivent être très fréquents, presque continuels. Il y aurait avan-
tage à installer, si c'était possible, un appareil à courant continu,
de telle sorte que le pus soit chassé à mesure qu'il se forme ;
employez l'acide borique et appliquez en permanence sur la
région des compresses boriquées. Les cautérisations doivent être
répétées une ou deux fois par jour, selon l'intensité de la maladie.
J'ai vu, jadis, bien des fois, Giraldès, chez des enfants, cautériser,
avec le crayon de nitrate d'argent non mitigé, la face interne de
la paupière retournée, mais, malgré la précaution qu'il prenait de
neutraliser l'excédent de nitrate avec l'eau salée, la cornée était
quelquefois brûlée. 11 est préférable de se servir d'une solution
forte de nitrate d'argent, 1 gramme pour 10 grammes d'eau, par
exemple, et de toucher aussitôt la paupière avec de l'eau salée à
saturation. Pratiquez de nombreuses scarifications à la surface
du chémosis, surtout si ce dernier est très volumineux. Prévenez
toutefois les malades ou les familles que, même dans l'hypothèse
la plus favorable, celle de la guérison, il est très probable que
la cornée conservera des opacités partielles plus ou moins
étendues.

G. Coi^onctivite granuleuse. — Comme les précédentes, la
conjonctivite granuleuse donne une physionomie particulière au
sujet qui en est atteint, de telle sorte qu'on peut la reconnaître
presque à première vue.

Le malade se présente avec une paupière sensiblement normale
comme couleur et comme épaisseur, mais tombante ; il ne peut
parvenir ù la relever, quelque effort qu'il fasse, ce qui donne à sa
figure un aspect grimaçant. Il existe un larmoiement incessant,
et de la photophobie qui fait tenir la tète baissée. Ces caractères
devront vous faire songer tout de suite à l'existence de granula-
tions conjonctivales.

Examinant alors la cornée, vous trouverez ordinairement la
partie supérieure de cette membrane exulcérée et plus ou moins
vascularisée. Mais gardez-vous de limiter là votre examen, ce que
font, malheureusement pour le malade, beaucoup de praticiens ;

CONJONCTIVITE. 467

retournez la paupière supérieure de façon à explorer la face pos-
térieure du cartilage tarse et le cul-de-sac supérieur de la con-
jonctive, et vous verrez en ce point le corps du délit, c'est-à-dire
les granulations. Cet examen est de toute importance, car la
kératite produite mécaniquement par la pression continue des
granulations sur la partie correspondante de la cornée ne gué-
rira qu'avec la disparition de celles-ci. C'est une kératite d'une
espèce particulière, qu'il faut se garder de confondre avec celles
dont nous parlerons plus loin et qui sont essentielles.

Ces granulations, désignées encore sous le nom de trachomes
(Tpa)roiJLa, rudesse) pour les distinguer de l'état légèrement granu-
leux auquel donne assez souvent lieu la conjonctivite simple
chronique, paraissent être d'une nature toute spéciale, parasitaire
ou microbienne pour quelques auteurs, ce qui, d'ailleurs, serait
bien d'accord avec leur caractère essentiellement contagieux. 11
est vraisemblable que les maladies : conjonctivite granuleuse^
ophtalmie d'Ègyptey ophtalmie des armées^ se rapportent à cette
même affection caractérisée par un élément histologique dont la
nature n'est pas encore suffisamment déterminée, mais dont
l'expression symptomatique nous est connue.

Les granulations occupent, en général, les culs-de-sac conjoncti-
vaux, et de préférence le cul-de-sac supérieur. Elles se présentent
sous la forme de petites saillies rougeâtres, grisâtres, du volume
d'une tète d'épingle, mais pouvant acquérir celui d'un petit pois.
Quand elles débutent, on les a comparées à du tapioca cuit. Elles
affectent une marche essentiellement chronique, mais déterminent
de temps en temps, par l'irritation qu'elles produisent, de petites
poussées de conjonctivite aiguë.

En disparaissant, les trachomes laissent à leur suite, dans
l'épaisseur de la conjonctive, un tissu de cicatrice rétractile; ilen
résulte que la paupière se replie en dedans (entropion) et que les
cils viennent irriter la cornée.

Le diagnostic de cette maladie ne présente aucune difficulté : il
suffit de songer à son existence et d'explorer la face profonde
des paupières; mais il n'en est pas de même du traitement.

Rappelez- vous, d'abord, qu'elle est éminemment contagieuse. Il
faut donc isoler le plus possible les granuleux, prendre les soins
de propreté les plus méticuleuxpour les autres et pour soi-même.
Ce qui réussit ordinairement le mieux, c'est la cautérisation avec
le sulfate de cuivre : faites donc basculer en dehors les cartilages

168 AFFECTIONS CniRURGlCALES DE L'aPPAREH. DE LA VISION,

tarses, et touchez les granulations avec le crayon. Le rësulU
est parfoisextrêmement prompt, et les ulcérations de lacornâefl
cicatrisent rapidement. Pour relever la paupi^M-e, il suffit de fai
regarder le malade en bas, de presser avec un corps mousse, '
crayon par exi-niple, sur le bord supérieur du cartilage tarsÉ
pendant que de l'autre main on saisit le bord ciliaire et qu'on 4
porte en h;iut.

Lorsque les paupières sont serrées et fortement appliquas ga|
le globe de l'œil, on soulage immédiatement les malades l
agrandissant la fente palpébriile d'un coup de ciseaux porté saû
la commissure externe, et la cornée peut se ciealpîsor, maïs l'afTec
tion initiale n'est pas guérie.

Dansunctis où tes trachomes avaient un volume exceptionm
et avaient résisté à toute espèce de cautérisations, j'endormis 1
malade, incisai la fente palpébrale, enlevai les trachomes avâ|
des ciseaux et tautérisui la surface avec le thermocautère. Pa|
surcroît de précaution, je suturai la muqueuse à la peau poiy
maintenir l'ouverture de la fente palpébrale. La guérison pai
d'abord complète et le malade sortit de l'hôpital, mais, aprj
quelques mois, l'état était redevenu le môme.

De faits analogues on a conclu que le véritable traitement dfl|
trachomes devait consister dans leur modilicationet non pasdai
leur destruction. Pour cela, on a conseillé les divers liquides anti-l
septiques, l'iodoforme. On a eu recours aujéquirity, et môme OlT^
n'a pas craint d'inoculer sur la conjonctive du pus blentiorraa
gique pour déterminer une puissante modification, ressource
ultime que j'aurais quelque peine à employer.

I). Conjonctivite diphtérique. — Cottes afTeclion consista
dans la production k la surface de la conjonctive de pseudo<
membranes, analogues ù celles qui tapissent les nmqueuses <
pharynx et du larynx dans la diphtérie. Comme les ophtalmifl)
purulente et granuleuse, elle est essentiellement contagieuse *
apparaît surtout pendant les épidémies de croup. 11 ne s'agit ]
d'un simple dépôt hbrineux à la surface de la conjonctive, cornu
Chassaigiiac ou a décrit dans certaines formes de conjonctîvil
purulente ; la fibrine est alors infiltrée dans l'épaisseur même d
la muqueuse. Voici les principaux caractères cliniques de cetifl
grave affection. Les paupii^res ne sont pas aussi tuméfiées (
dan^ l'ophtalmie purulent*: elles sont raùlcs et ritirfs, diflicilei

CONJONCTIVITE. 169

à retourner pour l'exploration. La conjonctive est lisse et lui-
sante, d'une teinte jaunâtre, très épaisse, comme gélatineuse, et
très peu vasculaire. 11 s'écoule de Tœil un liquide séreux, d'un
gris sale, renfermant des lambeaux de fibrine. La cornée ne tarde
pas à se troubler, puis elle se ramollit, et s'ulcère si la maladie
n'est pas promptement enrayée.

La conjonctivite diphtérique détermine une vive chaleur
dans les paupières, de la fièvre, et un affaissement considérable
du malade.

Après guérison, la conjonctive subit une rétraction cicatri-
cielle et parait comme cutanisée.

Cette affection marche très rapidement, et ne tarde pas à amener
la perte de l'organe si l'on n'y porte remède.

Au début, gardez-vous surtout de cautériser avec le nitrate
d'argent ou tout autre caustique, manœuvre dont de Graefe, qui
le premier a décrit cette maladie, a signalé le danger. Appliquez
sur l'œil des compresses glacées ; le froid parait être le meilleur
traitement à cette période de la maladie. Des irrigations froides
rendraient également service.

Les scarifications à la surface de l'œil sont inutiles, puisque la
conjonctive ne fournirait pas de sang. On appliquera à la tempe
quelques sangsues.

Calomel à l'intérieur — toutes les deux heures cinq centi-
grammes pour les adultes — un demi-centigramme à un centi-
gramme pour les enfants ; — continuer le calomel jusqu'à saliva-
tion. Frictionner en môme temps les cuisses et les bras avec
l'onguent napolitain. Maintenir l'œil sain complètement clos.

Lorsque les fausses membranes se sont en parties détachées,
que la conjonctive a recouvré savascularité, et que la purulence
s'est établie, symptômes qui sont tous favorables, on peut alors
avoir recours aux scarifications : substituer les applications
chaudes aux compresses glacées, et, aussi, cautériser la conjonc-
tive si la cornée n'est pas ulcérée ou ramollie.

De nos jours, la sérothérapie a été appliquée au traitement de
la conjonctivite diphtérique et semble avoir produit des résultats
rapides et merveilleux, sans qu'on y ait adjoint aucun traitement
local; il faut donc y avoir recours le plus tôt possible.

Résumons, en terminant ce chapitre, les principaux caractères
cliniques qui permettent de distinguer entre elles les conjoncti-
vites catarrhale, purulente, et diphtérique.

170 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION.

Dans la conjonctivite catarrhale, les paupières sont peu tumé-
fiées ; le chémosis n est pas œdémateux ; la cornée est normale
et n'a pas de tendance à s'ulcérer ; Técoulement est incolore ou
jaunâtre, muqueux ou muco-purulent.

Dans la conjonctivite purulente, les paupières sont rouges et
très œdématiées ; le chémosis est énorme et très œdémateux; la
cornée devient rapidement opaque et ne tarde pas à s'ulcérer;
l'écoulement est franchement purulent.

Dans la conjonctivite diphtérique, il existe une fausse mem-
brane intimement unie à la conjonctive. Cette dernière est lisse
dure et résistante, d'un gris jaunâtre, et très peu vasculaire. Les
paupières tuméfiées sont dures et raides ; l'écoulement est séreux
et d'une couleur gris sale.

KÉRATITE.

Les divers aspects sous lesquels le clinicien est appelé à envi-
sager la cornée atteinte d'inilammation sont les suivants :

11 existe à la surface de cette membrane une ou plusieurs ulcé-
rations, superficielles ou profondes : kératite ulcéreuse;

La cornée s'est vascularisée à ce point qu'elle se présente sous
l'aspect d'une membrane rouge et charnue : kératite vasculaire
ou pannus ;

Dans l'épaisseur môme de la cornée, au sein de la substance
propre, existe une infiltration plastique, grisâtre, diffuse : kératite
interstitielle^ parenchymateuse ;

Enfin, la cornée peut renfermer un foyer purulent : kératite
suppurative.

Voyons successivement les caractères cliniques à l'aide des-
quels nous pourrons distinguer ces diverses espèces de kératite, et
le traitement qu'il convient de leur appliquer.

A. Kératite ulcéreuse. — Les enfants, et spécialement les
enfants scrofuleux, sont affectés de kératite ulcéreuse, et vous
pourrez, le plus souvent, établir le diagnostic à distance rien qu'à
l'attitude du malade : les paupières sont fortement serrées contre
le globe de l'œil, la commissure externe est plissée, la tête est
fléchie et cachée, autant que possible, par le malade dans ses
mains ou contre sa mère, afin d'éviter le contact de la lumière.

Le symptôme, en effet, qui domine dans cette alfection, et dont

KÉRATITE. 171

découlent presque tous les autres, est la pbotophobie, qui acquiert
une intensité extrême. Que vous cherchiez alors à ouvrir les pau-
pières pour examiner l'état de la cornée, vous éprouverez une
résistance toujours très vive, parfois invincible, à ce point qu'il
faut recourir à l'emploi du chloroforme. Par suite de cette con-
traction du muscle orbiculaire, véritable blépharospasme, les
larmes, sécrétées en plus grande abondance qu'à l'état normal,
ne peuvent s'écouler, deviennent irritantes, déterminent un cer-
tain degré de conjonctivite, et môme d'excoriation de la peau.

Au début, il n'existait sur la cornée qu'une phlyctène, mais
celle-ci s'est bientôt ouverte et a fait place à une ulcération,
d'abord très superficielle, mettant à nu la couche élastique anté-
rieure de la cornée où se terminent les nerfs, ce qui explique
l'intensité de la photophobie. Il peut exister plusieurs ulcérations,
soit au centre, soit sur les bords de la cornée, dont on constate
la présence directement, ou, mieux, par l'éclairage oblique.

De Tulcération part un pinceau de vaisseaux qui se continuent
avec ceux de la conjonctive. L'ulcération peut gagner en profondeur,
atteindre la couche des libres propres de la cornée, et même tra-
verser complètement cette membrane. Quand il ne reste plus que
la lame élastique postérieure, celle-ci fait hernie à travers l'ulcé-
ration sous forme d'une petite vésicule transparente. A cette
période, les nerfs de la cornée étant détruits, la photophobie est
beaucoup moins intense, et arrive même à disparaître entière-
ment. Lorsque la cornée a été traversée de part en part, on le
reconnaît à la présence de Tiris, qui vient s'appliquer immédia-
tement sur l'ouverture et l'obturer.

Certains ulcères de la cornée, au lieu de reconnaître la scrofule
comme cause, se rattachent à une éruption herpétique, et pré-
sentent, d'ailleurs, les mêmes symptômes objectifs. Us en dif-
fèrent principalement en ce qu'ils sont accompagnés et souvent
suivis de douleurs névralgiques très intenses, comme dans le
zona ordinaire.

Vous reconnaîtrez très facilement une kératite ulcéreuse, et
vous ne la confondrez pas avec les ulcérations de la cornée pro-
duites par les granulations de la conjonctive, dont j'ai parlé pré
cédemment.

Le traitement de cette affection est simple; sachez toutefois
que certaines ulcérations mettent une lenteur désespérante à
se combler et à guérir, et prévenez les parties intéressées que,

172 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION.

dans rhypothèse la plus heureuse, il restera une tache de la
cornée.

Au début de TafiFection, alors qu'il n'existe encors qu'une phlyc-
tène, principalement si elle siège à la limite du limbe scléro-cor-
néen, j'ai l'habitude de la toucher légèrement avec la pointe très
effilée d'un crayon de nitrate d'argent. Plus tard, lorsque l'ulcéra-
tion existe, surtout si elle occupe le centre ou les parties voisines
du centre de la cornée, l'indication la plus pressante est de s'oppo-
ser à l'adhérence de l'iris, c'est-à-dire aux synéchies antérieures :
on aura donc recours journellement aux instillations de sulfate
d'atropine (5 centigr. pour 30 gr. d'eau distillée) ; la pommade à
l'oxyde jaune de mercure (2 gr. pour 30 gr. de vaseline) a paru
donner de bons résultats. Mettez le malade, autant que possible,
dans l'obscurité, et maintenez sur l'œil des compresses trempées
dans l'eau choralée, si le blépharospasme est très intense. Le
traitement général est de rigueur.

Kératite vasculaire ou pannus (pannusy toile). — Dans
cette variété, la cornée a perdu toute transparence ; à sa place,
on voit une membrane rouge, comme charnue. Il y a toutefois
divers degrés, et je crois devoir en établir deux.

Dans un premier degré, les couches superficielles de la cornée
sont seules prises, et les vaisseaux se continuent avec ceux de la
conjonctive ; dans un second degré, toute l'épaisseur de la cornée
est vascularisée, et les vaisseaux communiquent non seulement
avec ceux de la conjonctive, mais avec ceux de la sclérotique et,
par leur intermédiaire, avec le système vasculaire irido-choroï-
dien. Cette distinction est, sans doute, difficile à établir au lit du
malade, mais le traitement le démontre d'une façon évidente.

La kératite vasculaire n'est pas une affection essentielle, pri-
mitive : c'est une modification de la cornée, qui résulte de l'action
d'un certain nombre de causes qu'il est indispensable de con-
naître pour établir un traitement rationnel.

Vous n'aurez aucune peine à reconnaître une kératite vascu-
laire, le diagnostic s'impose eu quelque sorte, mais vous en devez
rechercher la cause.

Provient-elle d'une ccmjonctivite granuleuse? C'est la cause
de beaucoup la plus fréquente. — Provient-elle d'une kératite
ulcéreuse? — d'une inflammation chronique de la conjonctive
entretenue par un mauvais état des voies lacrymales? — Pro-

KÉRATITE. 173

vient-elle d'un mode vicieux d'implantation des cils (trichiasis)
dont l'extrémité libre vient irriter constamment la cornée? — Pro-
vient-elle d'unentropion, dont l'effet est le même? — Est-ce un
ectropion (renversement en dehors du bord libre de la paupière),
de telle sorte que la cornée se trouve mal protégée contre l'air exté-
rieur? Telles sont les causes habituelles de la kératite vasculaire.

Dans le principe, on ne voit que quelques vaisseaux isolés et
disséminés dans les couches superficielles de la cornée, et ce
n'est pas encore, à proprement parler, une kératite vasculaire ;
mais, peu à peu, la cause persistant, de nouveaux vaisseaux se
développent, se rapprochent des premiers, et finissent par former
une sorte de membrane vasculaire continue ; le pannus est alors
constitué.

Avant de s'attaquer au pannus lui-môme, il est à peine besoin
de dire qu'il faut commencer par combattre la cause : détruire
les granulations, guérir l'ulcération cornéenne, rétablir les voies
lacrymales, traiter l'entropion, le trichiasis, et l'ectropion par les
moyens propres à ces diverses affections.

Contre le pannus lui-môme tous les collyres sont inefficaces ;
l'indication est de détruire les vaisseaux qui se rendent à la cor-
née : pour cela, quand on aperçoit de gros troncs sur la conjonc-
tive, on peut les toucher vivement avec la pointe d'un crayon de
nitrate d'argent, c'est un bon moyen qui réussit quand le pannus
est très léger. A une période plus avancée, il conviendra de pra-
tiquer le traitement de Furnari, ce qu'il appela tonsure de la
cofîjonctive: saisissant la conjonctive avec une pince à griffes, on
en enlève ime large rondelle avec des ciseaux courbes tout autour
de la cornée. Ce traitement réussit parfois merveilleusement ; la
cornée reprend rapidement toute sa transparence, mais il échoue
aussi d'autres fois, c'est qu'alors les vaisseaux ne sont plus fournis
seulement par la conjonctive, mais par la sclérotique, d'où l'utilité
de la distinction que j'ai établie plus haut. L'affection est alors
à peu près incurable. Plusieurs fois, dans des cas semblables, j'ai
pratiqué une large iridectomie, mais sans grands résultats, et
cependant, cette opération me paraît indiquée dans la circonstance,
puisque les circulations cornéenne et irido-choroïdienne sont
confondues.

Devant l'échec de toute médication, on a songé à modifier la
cornée en inoculant à sa surface du pus blennorragique. C'est
évidemment une grave détermination à prendre, mais, lorsque les

174 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION.

deux yeux sont affectés, si l'on songe que le malade est voué à
une cécité complète et destiné à soufiFrir constamment, on est
autorisé à lui proposer cette ressource extrême, qui, en fin de
compte, ne saurait, en cas d'insuccès, aggraver son état.

Kératite interstitielle. — Dans cette variété de kératite, la
cornée se présente sous Taspect d'un verre dépoli. Les couches
superficielles de cette membrane sont d'abord saines et transpa-
rentes : aussi, les troubles de la vision sont-ils plus intenses que ne
semblerait le faire croire un examen direct de l'œil ; mais, si l'on a
recours à l'éclairage latéral, on constate l'existence dans le tissu
propre à la cornée d'un véritable nuage finement granuleux que
l'on à comparée un semis de verre pilé. Il est constitué, d'après
Sa^misch, par le dépôt de corpuscules lymphoïdes entre les fibres
cornéennes, qui ne sont elles-mômesnullement altérées. Ce travail
s'est opéré lentement, d'une manière insidieuse : mais, à une pé-
riode plus avancée, la cornée se vascularise et la couche épithéliale
s'exfolie. Alors surviennent les douleurs et de la photophobie.
C'est à cette variété interstitielle que Hutchinson donna, en 1858,
le nom de kératite hérédo-syphilitique, la considérant comme
une conséquence de la syphilis héréditaire, au même titre
que l'échancrure du bord libredes incisives en V renversé, qui,
pour lui, accompagnerait toujours cette affection. L'opinion de
Hutchinson compte des partisans, et encore plus d'adversaires, et
je pense, quant à moi, qu'il faut être plus que certain pour affir-
mer une pathogénie de cette nature quand on songe aux consé-
quences sociales qui en peuvent résulter.

En raison de cette étiologie, on a donné de l'iodure de potas-
sium à l'intérieur; administrez également des antiscrofuleux,
un collyre à l'atropine. Si la vascularisation de la cornée tour-
nait aupannus, ayez recours àla tonsure conjonctivale, ou même
à riridectomie. Grâce h l'intégrité de ses fibres, la cornée est
susceptible de recouvrer toute sa transparence lorsque le dépôt
qui les séparait aura disparu.

Kératite suppurative. — Cette variété est caractérisée par
la présence d'une collection purulente au milieu de la substance
propre do la cornée; le pus occupe ordinairement la partie
déclive, et affecte la forme d'une demi-lune qui remonte plus ou
moins vers le champ pupillaire. Un coup, un corps étranger, les

iRiTis. nr>

piqûres par les épis de graminées (kératite des moissonneurs),
une opération, etc., en sont fréquemment la cause, mais elle
apparaît plus souvent spontanément sous Tinfluence dW mau-
vais état général, et il peut se produire encore une infiltration
purulente totale de la membrane, de telle sorte que Tœil est
irrémédiablement perdu. C'est l'accident le plus redoutable à la
suite de l'opération de la cataracte.

Il ne faut pas confondre ces inûltrations avec la nécrose de la
cornée, qui survient parfois avec une rapidité foudroyante à
la suite des lésions de la cinquième paire, ainsi que j'en ai publié
un cas consécutif à une résection du maxillaire supérieur.

L'abcès de la cornée peut s'ouvrir au dehors, il peut aussi s'ou-
vrir dans la chambre antérieure (hypopion : Ors, sous;z:>ov, pus).
La principale indication consiste à donner issue au pus. Si le
foyer occupe seulement la cornée, ouvrez largement avec un
couteau lancéolaire ; s'il y a en môme temps hypopion, cette inci-
sion, quoique bonne, ne sera peut-être pas suffisante ; recourez
de préférence au procédé de Saemisch, qui divise la cornée dans
son tiers inférieur avec le couteau de de Graefe, comme pour le
premier temps de la cataracte. Le pus s'écoule parfois tout de
suite, mais il est souvent très épais et sort difficilement ; employez
alors la curette. Appliquez ensuite sur l'œil des compresses
chaudes.

SCLÉRITE.

L'inflammation essentielle, primitive, de la sclérotique, est une
affection rare. Elle se présente d'abord sous la forme d'une ou
de plusieurs taches d'un rouge sombre, mesurant 6 à 7 milli-
mètres de diamètre, et siégeant au niveau de l'insertion des mus-
cles droits. Sur cette tache de teinte vineuse apparaît ensuite un
bouton jaunâtre, saillant, ressemblant à une pustule, mais de
consistance dure.

Cette affection, qui paraît atteindre surtout les rhumatisants,
occasionne peu de troubles fonctionnels, quand elle est limitée à
la sclérotique, mais elle peut donner naissance à un staphylome.

On a conseillé comme traitement les collyres à l'atropine, les
compresses chaudes, et l'occlusion de l'œil.

IRITIS.
L'inflammation de l'iris est une affection commune, assez

i76 AFFECTIOiNS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION.

grave pour compromettre sérieusement la vision, et dont les
caractères cliniques, tout en étant très appréciables, ne frappent
pas tout d'abord autant que ceux de la conjonctivite et de la
kératite. 11 en résulte que Tiritis peut passer inaperçue dans
sa première période, au grand détriment des malades, car des
désordres irréparables peuvent s'être déjà produits lorsque le
diagnostic vient à être établi.

Pour comprendre l'iritis, il est nécessaire de se rappeler les
connexions intimes que présente l'iris par sa grande circonfé-
rence avec l'extrémité antérieure de la choroïde, ou zone choroï-
dienne, composée elle-même de deux parties, le muscle ciliaire
et les procès ciliaires : les connexions sont telles que ces parties
ne forment qu'un même système vasculaire et ne peuvent guère
s'enflammer Tune sans l'autre: aussi, les expressions iritis, irido-
choroïdite antérieure, ou par abréviation irido-cyclite, sont-elles
à peu près synonymes.

Rappelez-vous encore qu'un des moyens de fixité de l'iris par
sa grande circonférence est le ligament pectine, qui n'est autre
lui-même que la lame élastique postérieure de la cornée, ou mem-
brane de Descemet, qui se réfléchit sur l'iris. En conséquence,
il est difficile qu'une iritis ne retentisse pas sur cette membrane
et n'amène pas un trouble dans la couche la plus profonde de la
cornée, et principalement à sa circonférence. Do môme, une ké-
ratite profonde s'accompagnera nécessairement d'iritis. Des noms
spéciaux ont été donnés à ces divers degrés: desccmétit^, aquo-
capsulite : c'est peut-être pousser un peu loin l'analyse, au moins
en clinique.

Enfin, souvenez-vous que l'iris se compose de trois couches:
une antérieure, opithéliale, qui lui donne son aspect brillant;
une moyenne, vasculo-musculaire, et ime postérieure, pigmen-
taire. Après une iritis, cette dernière laisse souvent sur le cris-
tallin des traces noirâtres qui sont une preuve d'iritis antérieure.

Vous reconnaîtrez riritis aux signes suivants: extérieurement,
il existe un cercle vasculaire autour de la cornée, mais les vais-
seaux ne partent pas du rebord cornéen : ils en sont séparés par
un autre cercle gris blanchâtre constitué par la sclérotique. Réflé-
chissez au mode d'enchûssement de la cornée avec la scléro-
tique et à la manière dont s'insère la grande circonférence de l'iris.
Le point d'insertion correspond au bord supérieur du biseau
cornéen, et c'est à cet endroit que les vaisseaux traversent la

sclérotique pour se rendre à Is grande circonfftrence de l'iris
(fig. 10) : c'est donc de ce point que part le cercle rouge inflam-
matoire de l'iritis, séparé de la circonférence de la cornée par
toute la portion de sclérotique correspondant au biseau cornéen,
c'est-à-dire un millimètre au moins, et, comme la sclérotique en
ce point est à peine vascularisée, sa couleur tranche nettement
sous forme d'un anneau gris périkératique (fig, H). Cet anneau,
que ne signalent même pas les auteurs les plus modernes, me

Kig. 10. — Schéma représentant le point Fig. 1 1. — Cercle gris périkératique de
où le» TalBseaui traversent la scléro- l'iritis.

tique pour ae rendre à la grande cir-
conférence de l'iris.

parait jouer un rôle très important dans le diagnostic de l'iritis,
et précisément au début de l'alTection alors que les autres signes
sont encore peu accusés, puisque l'affection commence par une
hyperémie de la membrane. Plus tard, si la marche de l'iritis
est aigué, ce qui est rare, il est vrai, les vaisseaux de la conjonc-
tive s'enflamment à leur tour et recouvrent le cercle gris
sclérotical.

Vous distinguerez l'injection conj'onctivale de l'injection sclé-
roticale en ce que les vaisseaux qui constituent cette dernière
partent à 1 millimètre environ du bord cornéen, sont fins, rec-
tilignes, parallèles les uns aux autres, profonds et immobiles. Les
vaisseaux conjouctivaux présentent les caractères opposés: ils

TiLHiii. — Chirurgie clinique. l. — 12

178 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION.

S avancent jusqu'à la cornée, sont gros, sinueux, disposés sans
ordre, superficiels, et mobiles sur la sclérotique.

La cornée a conservé toute sa transparence, surtout vers son
centre, mais la chambre antérieure est trouble. L'iris, desquamé,
a perdu son aspect lisse et brillant, il est terne. Sa couleur est
également altérée, ce que Ton reconnaît en la comparant avec
celle du côté opposé; à sa surface peuvent se développer de petits
granulomes, quelquefois assez volumineux.

Les signes pathognomoniques de l'iritis sont tirés de Tétai de
la pupille: celle-ci est immobile et déformée. La déformation
peut n'ôtre pas tout d'abord très appréciable, mais instillez quel-
ques gouttes d'atropine, et vous la verrez apparaître des plus ma-
nifestes. Cette déformation est due aux adhérences que Tiris con-
tracte rapidement avec le cristallin (synéchies postérieures). La
pupille peut être complètement obstruée par des exsudats fibri-
neux qui interceptent la lumière. L'iris est parfois projeté en
avant et vient adhérer à la cornée (synéchie antérieure).

Enfin, dans certains cas d'iritis très aiguë, la suppuration se déve-
loppe et le pus s'accumule dans la chambre antérieure (hypopion).

A ces signes physiques s'ajoutent des signes physiologiques
spéciaux: la vision est toujours altérée, quelquefois anéantie. La
douleur est parfois violente et a pour caractère d'être circum-
orbitaire. La pression exercée sur le globe au niveau du cercle
ciliaire est suivie d'une douleur intense dans le cas d'irido-cyclite.

Enfin, on peut observer, à des degrés divers, mais généralement
faibles, le larmoiement, la photophobie, et le spasme des pau-
pières.

Les symptômes de l'iritis se développent parfois rapidement et
prennent tout de suite une grande intensité : c'est Viriiis aiguë, qui
est presque toujours d'origine rhumatismale, mais la forme aiguë
est rare. Presque toujours, l'iritis affecte une marche chronique^
et presque toujours aussi elle est d'origine syphilitique etapparait
vers la fin de la période secondaire, du huitième au dixième mois
après rinfection.

Il est inutile, sans doute, de créer une variété spéciale d'iritis sy-
philitique, car il n'y a, en réalité, de spécial que la cause. Toutefois,
riritis syphilitique affecte une marche qui lui est propre, elle est
lente, insidieuse : au début, la vision est peu altérée, et c'est à peine
s'il existe de la douleur. Fin un mot, bien qu'elle ne présente pas
de signe pathognomonique, les conditions dans lesquelles elle se

AFFECTIONS NON INFLAMMATOIRES DE LA RÉGION ORRITAIRE. 179

développe, les allures qu'elle présente, la feront reconnaître du
premier coup par un praticien un peu exercé.

Employez contre Tiritis un traitement énergique. Instillez, sans
tarder, de l'atropine, afin de dilater la pupille le plus possible et de
faire obstacle aux synéchies. Si la forme est aiguë et les douleurs
violentes, appliquez à la tempe une douzaine de sangsues. Si la
chambre antérieure est fortement distendue, si les douleurs très
violentes persistent au niveau du cercle ciliaire, faites la paracen-
tèse de la cornée avec un couteau lancéolaire. Exercez ensuite
sur Toeil une légère compression, ou bien recouvrez-le d'un ban-
deau flottant, et tenez le malade dans l'obscurité.

Contre l'iritis syphilitique, faites de larges frictions circum-
orbitaires avec l'onguent napolitain et donnez à l'intérieur l'iodure
de potassium à dose croissante de 1 à 6 et 8 grammes par jour.

Vous sauverez l'œil, si vous intervenez à temps et énergique-
ment; sinon, les synéchies et les exsudats pupillaires s'organi-
seront, et la vision sera à jamais altérée ou même perdue.

CHOROIDITE.

L'inflammation de la choroïde envahit la zone choroïdienne, ou
bien le reste de la membrane. Nous avons déjà dit, dans le chapitre
précédent, que l'iris et la zone choroïdienne sont si intimement
unies anatomiquement qu'on ne saurait les séparer au point de
vue pathologique, et ce que nous avons dit de l'iritis s applique
suffisamment à l'irido-choroïdite antérieure, ou irido-cyclite,
pour nous dispenser d'y revenir.

La choroïdite aiguë donne naissance à cette grave affection que
j'ai décrite, plus haut, sous le nom de glaucome aigu. Quant au
glaucome chronique, à la scléro-choroïdite postérieure, leur his-
toire clinique sera présentée à propos des maladies du fond de l'œil.
J'en dirai autant de la rétinite et de la névro-rétinite.

3» AFFECTIONS NON INFLAMMATOIRES DE LA RÉGION ORBITAIRE.

Ainsi que je l'ai déjà fait observer, ces affections comprennent
quatre groupes, dont je présenterai successivement l'étude clinique.

A. Affections consistant en une lésion apparente vi-
sible sans le secours de l'ophtalmoscope^ occupant le

180 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION.

segment antérieur du globe. — Les affections qui constituent ce
groupe n'ayant aucun lien qui les rattache entre elles, je les décrirai
en suivant un ordre anatomique, c'est-à-dire en procédant d'avant
en arrière, des couches superficielles vers les couches profondes.

Je commencerai, toutefois, par dire quelques mots de la saillie
anormale du globe de l'œil, caractère qui frappe tout d'abord
l'observateur. Cette saillie peut reconnaître deux causes : la pro-
pulsion du globe de l'œil en avant, ou exophtalmie ^ et la distension
des membranes par la présence d'un liquide épanché à leur inté-
rieur, ou hydr ophtalmie.

Nous verrons ensuite : le ptérygion, la pinguecula, Tenchantis,
le dermoïde, le gérontoxon ou arc sénile; les staphylomes ; les
opacités de la cornée ; les synéchies ou fausses membranes ; la
persistance de la membrane capsulo-pupillaire, et la cataracte.

On rencontre encore, sur la conjonctive en particulier, d'autres
lésions, telles que des polypes, des angiomes, des lipomes, des
sarcomes, etc., mais je ne m'occupe ici que des affections qui sont
tout à fait spéciales à la région, car ces dernières constituent, en
définitive, la grande exception et présentent, d'ailleurs, les mêmes
caractères cliniques que dans les autres parties du corps.

a. Exophtalmie. — L'exophtalmie signifie: projection en avant
du globe de l'œil dans sa totalité, et sans altération de sa structure.

Certaines personnes naissent avec une véritable exophtalmie ;
elles ont les yeux à fleur de tête. Il est possible que, dans ce cas,
il y ait une prédominance d'action des muscles protracteurs du
globe (les deux obliques) sur les muscles rétracteurs (les quatre
droits). Ce qui tendrait à le faire supposer, c'est qu'à la suite de
certaines opérations de strabisme, lorsqu'on a divisé un peu trop
loin les deux droits latéraux, il survient une exophtalmie très
choquante, sous l'influence de l'action des obliques que ne contre-
balance plus celle des droits.

Le plus ordinairement, l'exophtalmie n'est que le signe d'une
autre maladie, et reconnaît pour cause l'existence d'une tumeur
de nature quelconque siégeant en arrière du globe. A ce titre, elle
présente une valeur diagnostique considérable.

L'œil peut être projeté directement en avant ou bien sur les
côtés.

Une variété bien curieuse d'exophtalmie est celle qui est liée
à l'existence de l'affection désignée sous le nom de goitre exopà^

AFFECTIONS NON INFLAMMATOIRES DE LA RÉGION ORBITAIRE. 181

talmique^ et dont la nature est difficile à déterminer. Il n'est pas
douteux, selon moi, que la propulsion du globe de Tœil résulte
d'une stase sanguine dans les vaisseaux de Torbite, due elle-même
à la compression que le goitre exerce sur les veines du cou, et la
preuve, c'est que dans une de mes extirpations de corps thyroïde,
Texophtalmie, qui était énorme, diminua aussitôt sensiblement
et ne tarda pas à disparaître après l'opération.

b. H y dr ophtalmie, — L'hydrophtalmie est caractérisée par
la présence, dans l'intérieur du globe de l'œil, d'un liquide sé-
reux qui distend peu à peu la sclérotique et la cornée d'une ma-
nière uniforme. Cette affection est facile à reconnaître et ne pour-
rait être confondue qu'avec l'exophtalmie, mais il suffit d'y
penser pour constater que c'est une distension et non une pro-
pulsion du globe.

L'hydrophtalmie, qui doit être confondue avec ce que l'on a
encore décrit sous le nom de buphtalmie (Pouç, bœuf; o^ôaXjjioç, œil)
est à l'œil ce que l'hydarthrose est aux articulations, c'est-à-dire
une affection indolente et à marche lente. Elle est due à une in-
flammation chronique de la choroïde et à une hypersécrétion de
l'humeur aqueuse. C'est par suite de cette pression graduelle et
lente que la sclérotique et la cornée, membranes inextensibles sous
une pression brusque, arrivent à se distendre sans provoquer les
douleurs du glaucome aigu. Les troubles fonctionnels sont légers
au début, mais, à la longue, la vision s'affaiblit, et peut même
disparaître.

Le traitement de l'hydrophtalmie est à peu près nul. On pour-
rait pratiquer de temps en temps la paracentèse de la cornée, et
même l'iridectomie.

c. Ptérygion (Tnepuyicv, petite aile). — Le ptérygion se présente
sous l'aspect d'une membrane de forme triangulaire, dont le som-
met répond à la cornée et la base aux culs-de-sac conjonctivaux.
Ordinairement, le ptérygion est unique et occupe alors la partie
interne de l'œil ; la base répond à la caroncule lacrymale. Il peut
être double, c'est-à-dire qu'il en existe un semblable à la partie
externe ; les deux sommets se regardent, peuvent même marcher
l'un vers l'autre et se rencontrer au centre de la cornée. Le plus
souvent, un seul œil est affecté; cependant, les deux peuvent être
pris à la fois : j'ai opéré une jeune fille atteinte de quatre ptéry-
gions, deux à chaque œil.

182 AI-FECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAHEIL DE LA VISION.

La membrane fait relief à la surface du globe et parait sura-
joutée à la conjonctive. Les bords supérieur et inférieur sont sail-
lants, peuvent Stre facilement dégagés et soulevés à l'aide d'uii
stylet ou d'une pince. Parfois, leplérygion estblancli&tre, d'autres
fois il est rouge, très vascularisé, comme charnu. Le sommet
touche, en général, au rebord cornéen, mais il peut empiéter
la cornée et troubler la vision.

A l'aide des signes précédents, on ne pourra confondre le plôi
gion avec une conjonctivite simple.

Lorsque le ptérygion est mince et blanc, c'est à peine s'il dél
mine quelque gène, et le mieux est de ne pas y toucher; mais, loi
qu'il est épais et charnu, lorsque surtout il tend à empiéter
cornée, il occasionne alors une gêne sérieuse, devient douloureux
à cause de la conjonctivite qu'il entretient, menace la vision, et
produit une difformité très choquante : il convient d'opérer. Seu-
lement, prévenez votre malade que la cure du ptérygion est très
difficile et que, presque toujours, il récidive. C'est pourquoi vous
aurez à choisir entre un grand nombre de procédés. Celui que je
conseille, et qui m'a réussi dans le cas auquel je fais allusion
plus haut, est la dissection trèf complète du ptérygion et dos tissus
sous-jacents jusqu'à la sclérotique, puis sou excision.

d. La pinguecnla {pinçuis, gras] est caractérisée par une petit»?
tumeur sous-conjonctivale, d'apparence graisseuse, siégeant, en
général, entre la cornée et la caroncule lacrymale, et dont le
volume varie d'une tfite d'épingle à celui d'un grain de chènevis.
N'y touchez que si le malade en réclame l'ablation.

e. h'enchantis'bi, dans; xavQsî, angle de l'œil) est une expression
réservée aux alTections de la caroncule lacrymale. Celle-ci peut
s'enflammer et être le [>oint de départ de tumeurs variables ; on
y a observé des calculs ; les poils qui s'y implantent peuvent
être déviés et irriter la conjonctive.

Il n'est pas nécessaire d'insister sur le diagnostic et le traitement
de ces diverses affections : combattez riiiQainmation par les
astringents'; enlevez les poils déviés, ain^i que les petites tumeurs
de la caroncule si elles sont l'occasion d'un trouble ou d'une g&ne
quelconques.

{.Dermoïde. — Ledormoïde est une petite tumeur dont la paroi
est constituée, comme l'indique son nom, par les i^-lénu'uts nor-

tres
met

AFFECTIONS NON INFLAMMATOIRES DE LA RÉGION ORBITAIRE. 183

maux de la peau, et qui siège ordinairement sur le limbe scléro-
cornéal, à la partie externe et inférieure de la cornée. Son volume
est celui d'une lentille, sa couleur grisâtre, et sa surface est souvent
recouverte de poils. Le dermoïde est congénital, et sa production
se rattache au développement de Toeil. Je serais disposé à croire
que le dermoïde résulte de la persistance d'une portion du derme
de l'embryon, lorsque les deux couches épidermique et dermique
se dépriment et s'enfoncent dans la vésicule oculaire primitive,
pour former le cristallin et la membrane capsulo-pupillaire.

Il faut enlever cette petite tumeur si elle gène le malade, mais
avec précaution et partiellement, sans quoi l'on ouvrirait le
globe de l'œil.

g. Le gérontoxonovL arc sénile (y^pwv, vieux; toÇov, arc) consiste
dans l'existence d'un cercle opaque qui se développe autour de
la cornée à une certaine époque de la vie, non cependant d'une
mfmière constante. Ce cercle est produit par une dégénérescence
graisseuse de la cornée et n'occasionne, d'ailleurs, ni gêne, ni
trouble de la vision.

h. Staphylomes ((rca^uXi^^, grappe). — On appelle staphylome la
distension partielle du globe de l'œil.

Cette distension peu t porter sur l'hémisphère postérieur du globe,
ou bien sur l'hémisphère fmtérieur, c'est-à-dire en arrière ou en
avant de l'équateur. Le staphylome postérieur fait partie des mala-
dies du fond de l'œil et ne doit pas nous occuper dfms ce chapitre.
Voyons sous quel aspect se présente le staphylome antérieur.

Le staphylome antérieur est constitué par une saillie portant
soit sur la sclérotique, soit, plus souvent, sur la cornée : d'où
la distinction en staphylome cornéen et staphylome sclérotical.

Le staphylome de la cornée est de beaucoup le plus intéressant
par les formes qu'il revêt et par le traitement qu'il nécessite. La
déformation consiste en une saillie, généralement conique, dont la
base occupe le centre de la cornée. Tantôt la cornée a conservé
toute sa transparence : c'est le staphylome pellucide ou trans-
parent : tantôt la cornée a perdu sa transparence : c'est le staphy-
lome opaque.

Pourquoi la cornée, dont la texture parait normale, se laisse-
t-elle ainsi distendre vers son centre par la pression de l'humeur
aqueuse? il est difficile de le dire. Quoi qu'il en soit, le staphylome
pellucide se présente sous l'aspect d'une saillie conique, dont le

18i AFFECTIONS CHIHURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION.

sommet est dirigé en avant ; sur ce sommet la cornée est amincie
et présente parfois un léger nuage.

Le staphylome opaque est, presque toujours, la conséquence
d'une kératite vasculaire ancienne. Le tissu cornéen ramolli se
laisse distendre peu à peu et vient former entre les paupières
une saillie rougeâtre, brunâtre (l'iris en faisant partie), de forme
variable, tantôt conique, parfois arrondie, cylindrique, et même
rétrécie au niveau de la cornée.

Dans le staphylome pellucide, la vision est conservée, mais
notablement altérée ; le sujet est atteint de myopie et parfois d'as-
tigmatisme. Il est à peine besoin de dire qu'elle est abolie, et pour
toujours, dans le staphylome opaque.

11 faut engager le malade à se débarrasser d'un staphylome
opaque de la cornée, tant au point de vue plastique que dans la
crainte d'un retentissement sur l'œil sain.

Voici le procédé que je conseille : lavez soigneusement l'œil
avec l'acide borique ; touchez avec la cocaïne cinq ou six fois, un
quart d'heure avant l'opération ; embrochez le staphylome avec
un ténaculum et coupez au ras de la cornée avec les ciseaux
courbes. Comme pansement, après avoir nettoyé l'œil avec la
solution boriquée, mettez une couche d'ouate et une bande de
flanelle.

Si le staphylome reconnaissait pour cause première un trauma-
tisme, si on avait surtout quelques raisons de croire à la présence
d'un corps étranger dans l'œil, l'énucléation du globe serait pré-
férable à une ablation partielle. Je serais d'avis d'avoir également
recours à l'énucléation si, indépendamment de la gêne occasionnée
par le staphylome lui-môme, le malade éprouvait des douleurs
intra-oculaires ; vous le mettrez plus sûrement ainsi à l'abri de
l'ophtalmie sympathique.

Faut-il traiter le staphylome pellucide ? Si le malade jouit d'un
certain degré de vision, et si l'emploi des lunettes sténopéiques
peut encore l'améliorer, je suis d'avis de ne pas intervenir, car
les diverses opérations proposées : destruction du cône, trans-
formation de la pupille en fente sténopéique (Bowman), irido-
tomie (Abadie), etc., sont loin de toujours réussir et peuvent
aggraver l'état du malade; cependant, M. Galezovvski a obtenu de
bons résultats dans ces derniers temps en enlevant un petit
lambeau transversal de la cornée.

Le staphylome de la sclérotique se présente sous l'aspect d'une

AFFECTIONS NON INFLAMMATOIRES DE LA RÉGION ORBITAIRE. 185

saillie de volume et de siège très variables, de couleur bleuâtre
violacée, recouverte de vaisseaux flexueux et variqueux. Il est
consécutif aux inflammations des diverses membranes de l'œil
qui ont progressivement aminci et distendu la sclérotique.

Le diagnostic de cette affection est facile ; tout au plus pourrait-
on la confondre avec une tumeur mélanique du globe ; mais la
marche de la maladie, à défaut d'autre signe clinique, suffirait à
rétablir.

Comme l'hydrophtalmie, le staphylome de la sclérotique en-
traine progressivement la perte de la vision.

La paracentèse, l'iridectomie, sont les seules ressources ration-
nelles que Ton puisse opposer à son développement. Si la vision
était abolie et que le staphylome provoquât des douleurs ou une
gène trop grandes, on proposerait au malade Ténucléation du globe.

i. Opacités de la cornée. — Les opacités de la cornée sont
toujours la conséquence de kératites récentes ou anciennes. Sui-
vant qu'elles sont plus ou moins prononcées, on en a admis trois
degrés : un simple nuage, néphélion ; une tache plus prononcée,
mais sombre et à contours mal définis, albugo ; une tache occu-
pant toute l'épaisseur de la cornée blanche, brillante, à contours
nettement accusés, leucome.

Le leucome n'est que trop facile à reconnaître ; quanta l'albugo,
et surtout au néphélion, il est souvent nécessaire, pour s'en ren-
dre un compte exact, de recourir à l'éclairage latéral et aussi à
l'ophtalmoscope. 11 est à peine besoin de faire remarquer que les
troubles de la^vision seront en rapport avec le degré de l'opacité,
et aussi et surtout même, avec son siège : un néphélion central
gênera le malade plus qu'un leucome latéral, cela est évident.

Si le diagnostic des opacités de la cornée est facile, il n'en est
pas de même de leur traitement. Quand elles sont récentes, on
pourra recourir avantageusement à l'insufflation d'un mélange
de poudre de calomel et de sucre candi ; au sulfate de cuivre ou
au nitrate d'argent, soit en crayon, soit en collyre ; aux diverses
pommades de précipité rouge, de précipité jaune : au collyre au
sulfate de soude, à l'iodure de potassium. Mais quand elles sont
acquises, c'est-à-dire que la cause productrice est déjà ancienne,
il faut savoir que jusqu'à présent aucun traitement n'a réussi,
et ce n'est cependant pas faute d'en avoir essayé un grand
nombre, depuis le grattage jusqu'à la transplantation d'une cornée

i86 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L*APPAREIL DE LA VISION.

prise sur un animal. Se préoccupant du côté purement cosmé-
tique, MM. Âbadie et de Wecker ont eu l'idée ingénieuse de
masquer la difformité très choquante du leucome en tatouant la
cornée avec de Tencre de Chine, mais ce n'est pas sans faire courir
à l'œil quelques chances d'inflammation, et le résultat n'est peut-
être pas en rapport avec les risques à courir.

Vous pourrez, cependant, agir d'une façon active et efficace
dans certains cas ; c'est lorsque la cornée étant restée transpa-
rente sur un point, il sera possible d'établir en regard de ce
point une pupille artificielle en pratiquant l'iridectomie.

j. Synéchies et fatisses membranes (TMyziXy conimmt6). — On
désigne sous ce nom les adhérences que contracte l'iris soit en
avant avec la cornée, synéchies antérieures, soit en arrière avec
la capsule cristallinienne, synéchies postérieures. Elles sont con-
sécutives aux diverses lésions traumatiques ou inflammatoires
étudiées dans les chapitres précédents. Les synéchies peuvent être
partielles, c'est-à-dire qu'une partie seulement de la petite cir-
conférence do l'iris est adhérente ; elles peuvent être totales, et
cela a lieu surtout lorsque des fausses membranes se sont orga-
nisées en môme temps dans le champ pupillaire.

On reconnaît les synéchies à l'examen direct, mais de préfé-
rence à l'éclairage latéral et à l'ophtalmoscope.

Le traitement ne fournit pas de résultats bien avantageux. Au
début, on aura recours aux mydriatiques, à latropine en parti-
culier. Plus tard, silasynéchieest partielle, et surtout antérieure,
on essayera de la diviser avec lesynéchotome. Il sera également
indiqué de tenter la création d'une pupille artificielle, d'autant
plus que le malade n'a rien à perdre.

k. Persistance de la membrane capsulo-pKpillaire ou acorie,
— Je rappelle qu'au troisième mois de la vie intra-ut<^rine le
rristallin est enveloppé de toutes parts par un sac, le sac capsulo-
pupillaire, alimenté par de nombreux vaisseaux. Au septième
mois, le sac s'atrophie et la paroi antérieure en se résorbant rend
libre la partie centrale de l'anneau irien : c'est ainsi que se forme
la pupille. Parfois, cependant, le sac crislallinion persiste, et il en
résulte une absence de la pupille. C'est dans un cas semblable
que Chcselden praticjua une pupille artificielle, conduite qu'il
faudrait imiter.

CATARACTE. 187

I. Cataracte. — Lorsque la cornée est normale, la pupille in-
tacte, et que derrière Tiris existe un corps opaque qui masque
la transparence des milieux de Tœil, la lésion porte sur le cris-
tallin, et le malade est atteint de cataracte.

Vous devrez résoudre successivement les questions suivantes :

Le malade est-il réellement atteint de cataracte ?

Quelle est Tespèce de cataracte ?

La cataracte est-elle simple ou compliquée ?

Quel est Tétat fonctionnel de la rétine ?

Quel traitement convient-il d'employer ?

Le malade est-Il atteint de cataracte? — Dans la
grande majorité des cas, le diagnostic s'impose en quelque
sorte ; on aperçoit dans le champ pupillaire, derrière Tiris, une
tache gris jaunâtre ou blanche, qui augmente ou diminue suivant
que la pupille s'élargit ou se resserre. L'examen à l'œil nu suffit
donc le plus souvent, et le diagnostic sera beaucoup plus facile
encore, si l'on a pris la précaution d'instiller dans l'œil quelques
gouttes d'atropine.

Lorsque le cristallin est de couleur sombre, ou bien que les
milieux de l'œil ont pris une teinte glaucomateuse, l'examen à
l'œil nu ne suffit plus, et pourrait induire en erreur : il convient
alors d'examiner à l'éclairage oblique et aussi à l'ophtalmo-
scope. Avec cet instrument, on constate que la lumière ne tra-
verse pas le champ pupillaire et que la pupille est occupée par
une tache noire. Le malade raconte que la vision s'est éteinte
peu à peu, sans douleur, et il marche la tête basse, afin de dilater
la pupille, qui laisse ainsi passer les rayons marginaux, la péri-
phérie du cristallin étant ordinairement la dernière à s'opacifier.

Quelle est l'espèce de cataracte ? — L'âge du malade
et le plus simple interrogatoire vous apprendront tout d'abord si
la cataracte est congénitale^ si elle a succédé à un accident, c'est-
à-dire si elle est trauma tique, ou bien si c'est la cataracte spon-
tanée habituelle du vieillard.

Disons tout de suite que, indépendamment des conditions étio-
logiques, la cataracte congénitale a pour caractère de présenter
une couleur d'un blanc mat, laiteux ; que la cataracte trauma-
tique est d'un blanc brillant, éclatant, et prenons comme type
de notre étude clinique la cataracte spontanée des vieillards,

188 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISIOX.

celle que nous rencontrons dans la très grande majorité des cas.

Rappelons que l'appareil cristallinien se compose de la cap-
sule d'enveloppe, la cristalloïde, décomposée elle-même en anté-
rieure et postérieure, et de la lentille cristallinienne enfermée
dans la capsule. De là Tancienne division des cataractes en cap-
sulaires. lenticulaires et capsulo-lenticulaires, division qui n'a
guère de raison d'être, car l'opacité de la capsule est si rare
qu'elle peut être négligée en clinique.

La lentille cristallinienne, ou le cristallin proprement dit, se
compose de deux couches distinctes : l'une, superficielle ou péri-
ph('»rique, qui est molle, et l'autre, profonde ou centrale, qui est
ferme. On désigne la première sous le nom de couche corticale,
et la seconde sous celui de noyau. Or, le noyau et les couches
corticales ne s'opacifient pas à la fois, mais successivement, et
c'est, en général, par le noyau que commence la cataracte. L'opa-
cité gagne de proche en proche et, lorsque les couches corticales
sont complètement envahies, la cataracte est dite complète ou
mûre.

Les deux couches, même lorsqu'elles sont opacifiées, conser-
vent souvent leur consistance relative, c'est-à-dire que le noyau
est plus ferme et les couches corticales plus molles. On donne à
cette variété de cataracte, qui est de beaucoup la plus commune,
le nom de demi-molle, expression qui pourrait tromper, si on
l'appliquait à la consistance de la masse entière. Toutefois, le
rapport comme volume entre le noyau et les couches corticales
est loin d'être toujours le même : il y a des cataractes à gros
noyau, à petit noyau, et même sans noyau. Si le noyau est telle-
ment gros qu'il occupe à lui seul le sac cristallinien, la cataracte
est dure ; si, au contraire, le noyau s'est ramolli ou liquéfié, la
cataracte est molle^ variété d'ailleurs extrêmement rare chez le
vieillard, à moins de complications.

Je signale comme curiosité les cas tout à fait exceptionnels
dans lesquels le noyau flotte librement au sein des couches péri-
phériques liquéfiées, cataracte dite à noyau flottant.

Vous reconnaîtrez ces divers états de la cataracte à sa couleur.
Le noyau opacifié est de couleur jaune ambré ; les couches cor-
ticales opacifiées sont de couleur gris blanc nacré. Il existe donc
des nuances très diverses, en rapport avec la part respective que
prend chacune de ces parties à la constitution do la cataracte :
on aperçoit, en efi'et, plus ou moins le noyau, suivant qu'il est

CATARAGTK. 189

recouvert par des couches plus ou moins épaisses de substance
corticale. II en résulte que la cataracte demi-molle présente une
coloration blanc nacré avec un reflet jaunâtre, appréciable sur-
tout à Téclairage oblique. Ce reflet jaune est plus apparent si les
couches corticales sont moins épaisses; il n'existe pas du tout
si la cataracte est molle, et, si la cataracte est dure, le noyau la
constituant à lui seul, elle est de couleur jaune ambré. Très
exceptionnellement, on a signalé des cataractes vertes, des cata-
ractes noires, dues à des dépôts de matière colorante dans le noyau

Le volume de la cataracte varie légèrement suivant sa consis-
tance: la cataracte demi-molle est un peu plus volumineuse que
la cataracte dure. On le reconnaît, dit-on, à ce que dans la cata-
racte dure, riris, n'étant plus en contact avec le cristallin qui
s'est rétracté, porte ombre sur celui-ci quand on en examine
obliquement la face antérieure. Je pense qu'il faut tenir peu de
compte de ce signe, car il n'est pas probable que la rétraction
soit suffisante pour que l'iris s'écarte du cristallin. Lorsque vous
apercevrez une ligne noire entre l'iris et la partie opaque, con-
cluez-en beaucoup plutôt qu'il existe encore à la surface du cris-
tallin des couches corticales transparentes, et que, par conséquent,
la cataracte est incomplète. Il est, d'ailleurs, généralement très
facile de vérifier ce fait, en examinant surtout la périphérie de la
lentille, qui est la dernière à se prendre.

Vous avez donc acquis les notions suivantes : le malade est
affecté d'une cataracte; elle est demi-molle, molle ou dure, com-
plète ou incomplète.

La cataracte est-elle simple ou compliquée ? — Lorsque
la pupille est normale, c'est-à-dire régulière et mobile ; lorsque
le malade n'éprouve pas de douleurs dans l'œil ; lorsque les pau-
pières et les voies lacrymales sont saines ; lorsqu'il n'existe pas
d'états constitutionnels, tels qu'albuminurie ou diabète, la cata-
racte est dite simple. Le développement rapide de la cataracte
ferait songer tout d'abord à l'existence de ces deux dernières
affections, et l'aspect du cristallin serait celui des cataractes
molles.

Quel est l'état fonctionnel de la rétine ? — Un malade
atteint de cataracte, même complète, doit distinguer le jour de la
nuit. Placez-le dans une chambre obscure, promenez devant ses

iflO AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L APPAREIL DE LA VISION.

yeux la flamme d'une bougie ou d'une lampe, il doit Taperce-
voir sans hésitation, et la suivre dans tous ses mouvements à
une distance de un mètre au moins. Cela vous suffit pour affir-
mer qu'il n'existe ni atrophie de la papille, ni glaucome, et que
votre malade recouvrera la vision s'il ne survient aucune com-
plication opératoire, fait capital à constater avemt d'entreprendre
l'extraction. Vous pourrez corroborer cette exploration à la
bougie par la recherche des phosphcnes^ c'est-à-dire en constatant
que la rétine perçoit une impression lumineuse à la pression,
dans le point opposé à cette pression; mais cette constatation
présente une bien moindre importance, car les malades ne se
rendent pas un compte exact de ce que vous leur demandez.

Donc, si la pupille n'est pas mobile, si le champ pupillaire
n*est pas très net, si l'iris est tremblotant (signe de ramollis-
sement du corps vitré) ; si le globe de Tœil est dur et douloureux
(signe de glaucome) ; si le malade ne voit pas franchement la
flamme d'une bougie à un mètre au moins, n'opérez pas, vous
n'obtiendriez aucun résultat.

Quant aux autres complications : mauvais état des voies lacry-
males, de la paupière et de la conjonctive ; albuminurie ; diabète,
elles ne sont pas des contre-indications à l'opération, à condition
de les traiter préalablement.

Quel traitement convient-Il d'employer? — Avant de
choisir le procédé opératoire, vous avez à résoudre plusieurs
questions importantes.

Faut-il attendre, pour opérer, que la cataracte soit mûre, c'est-
à-dire que les couches corticales soient complètement opaques ?
Oui, car dans le cas contraire les parties encore transparentes
restent emprisonnées dans la capsule cristallinienne, qui se ferme
sur elles, h la manière d'une bourse, et c'est ainsi que se forment,
dans la très grande majorité des cas, les cataractes dites secon"
daires^ dont la guérisou présente des difficultés plus grandes que
celle des cataractes primitives.

Lorsqu'un seul œil est atteint, faut-il opérer? Non, en prin-
cipe; cependant, certains malades dont la profession exige Texer-
cice de la vision binoculaire réclament l'opération, et l'on est
autorisé à la pratiquer.

Faut-il opérer les deux yeux dans la même séance ? Non. Opé-
rez d'abord un œil, et commencez par celui qui a été atteint le

CATARACTE. i91

premier. Choisissez de préférence une saison de moyenne tem-
pérature, l'automne en particulier.

Lorsque l'opération est décidée, préparez votre malade. Faites
en sorte qu'il ne tousse pas ; disposez une chambre noire où il
séjournera après l'opération. Donnez la veille un purgatif salin.
Au moment de l'opération, lavez soigneusement tout le champ
opératoire : paupières, culs-de-sac conjonctivaux, avec une solu-
tion d'acide borique à 40 pour 1000, ou bien avec du sublimé au
2/1000; insensibilisez l'œil avec la cocaïne, à moins que le ma-
lade n'exige du chloroforme ; recouvrez l'autre œil d'un bandeau.

L'opération faite, lavez de nouveau l'œil avec l'acide borique
(M. Panas conseille même les lavages intra-oculaires) ; exercez à
sa surface une douce compression avec un tampon d'ouate
hydrophile et une bande de flanelle. Le pansement sera renou-
velé les jours suivants.

Quant aux cataractes congénitales, la règle est de les opérer
le plus tôt possible, à condition qu'elles soient complètes ; sinon,
il faut attendre. En raison de leur consistance molle et même
liquide, c'est à la discission de la capsule que vous de^Tez avoir
recours en général, comme méthode opératoire.

La cataracte traumatique s'accompagne fréquemment d'adhé-
rences capsulaires, ce qui rend l'opération plus difficile et en
compromet le résultat, et comme, d'ailleurs, un seul œil est
atteint, je repousse l'opération dans ce cas. Ce ne serait que s'il
survenait des accidents glaucomateux, ou pour des considérations
toutes spéciales d'esthétique, qu'on serait autorisé à tenter
l'extraction.

Opération de la cataracte. — Il existe deux grandes méthodes
d'opération de la cataracte par extraction (de nos jours, il n'est
même plus question d'abaissement) : la méthode française ou de
Daviel, incision à lambeau, et la méthode allemande ou de de
Graefe, incision linéaire. Presque tous les temps opératoires
difl'èrent dans ces deux méthodes, mais ce qui les distingue
urtouts, c'est le mode d'incision de la cornée. L'incision de
Daviel suit l'un des petits cercles de la sphère que représente le
globe de Tœil, tandis que l'incision de de Graefe passe par l'un
des grands cercles : la première est donc toujours oblique par
rapport à la surface du globe de l'œil, et la seconde perpendi-
culaire à cette surface (Voy. fig. 12).

192 AFKECTIONS CflinURGICALES DE LAPPABEIL DE LA VISION.

L'incision de Davîel forme himbeau, une sorte de soupape qui
s'écarte et se rapproche tivs facilement du globe, de telle façon
que le cristallin peut sortir avec la plus grande facilita!; c'est là
son avantage. L'incision linéaire, au contraire, l'st une simple
fente, une espèce de boutonnière dont les bords n'ont aucune ten-
dance Ji s'écarter, et qui, par conséquent, laisse moins facilement
sortir le i-ristallin; c'est là son inconvénient. Par contre, et
comme conséquence, l'incision linéaire guérit beaucoup plu»
rapidement par réunion immédiate que l'incision à lambeau, et
c'est ce qui constitue sa supériorité incontestable. De plus, l'in-
cision à lambeau expose davantage à la sortie en masse du corps
vitré; le lambeau vit plue diffici-
lement; aussi, l'incision linéaire
est-elle universellement, et avec
raison, selon moi, adoptée de nos
jours.

Au début de son importante
découverte, de Graefe recula l'in-
cision aux limites extrêmes de la
cornée, empiétant même sur le
limbe sclérotical, et s'attacha à
ne sectionner que le quart supé-
rieur de la circonférence de cette
membrane en donnant au cou-
teau, au moment de son entrée et de sa sortie dans la sclé-
rotique, une direction telle qu'aucun terrain n'était perdu aux
extrémités de la plaie. Daviel avait fait trop grand, de Graefe
faisait évidemment trop petit. Le cristallin sortait péniblement,
par le fait de l'incision et aussi du fait de l'iris, qui, se trouvant
chassé vers la plaie, coiffait le cristallin et faisait obstacle à sa
sortie. C'est pourquoi de Graefe pratiqua la section de l'iris.
L'iridectomie fut une opération de nécessité.

En somme, la méthode française, si facile, si brillante, avait été
remplacée par une méthode difficile, compliquée et d'une exécu-
tion pénible, mais cette dernière offrait plus de sécurité: aussi
fut-elle exclusivement adoptée.

Cependant l'auteur lui-mCmc et ses élèves, frappés de ses nom-
breux inconvénients, lui firent subir d'importantes modi 11 cations,
ainsi que M. Notla, en France. L'incision fut rapprochée du
centre de la cornée, fut agrandie, et même portée tout au centre

par Kuchler. L'iris ne gênait plus dès lors pour la sortie du
cristallin, el on le respecta. On a beaucoup discuté sur la valeur
de riridectomic dans l'opératioD de la cataracte ; voici ce que je
crois être la vérité.

C'est après coup que l'on a imaginé que l'iridectomie jouait
un rôleantiphlogistique dans l'opération de la cataracte, opinion
qui ne me paraît pas soutenable. De Graefe coupa l'iris pour
faciliter la sortie du cristallin, de telle sorte que si la méthode
employée permet une sortie aisée de la lentille, riridectomic
devient inutile, et, partant, nuisible. Je conçois encore que l'on
pratique la section de l'iris pour s'opposer à l'enclavement de
cette membrane entre les lèvres de la plaie, mais c'est toujours
dans un but mécanique. En un mot, l'iridectomie peut devenir
une nécessité au cours d'une opération de cataracte, mais on doit
la considérer comme une complication, et s'en dispenser s'il est
possible.

Dans une section purement linéaire do la cornée, les angles de
l'incision sont très aigus et ressemblent à ceux d'une boutonnière
neuve : aussi, les bords s'écartent-ils difficilement, même quand
l'incision serait suffisamment large; le cristallin, pour sortir,
entr'ouvre les lèvres de cette boutonnière, sort à frottement et
s'essuie, en quelque sorte, sur
les rebords : il en résulte que
les couches corticales molles
les plus superficielles peuvent
ainsi rester dans la chambre
antérieure, d'où la nécessité
de les aller chercher avec une
curette : c'est pourquoi il est p. ,3

préférable, après avoir fait la
ponction et ta contre-ponction avec le couteau de de Graefe, de
cheminer parallèlement à la surface de l'œil, dans la hauteur d'en-
viron 2 millimètres, avant de retourner le tranchant vers la cornée
(fig. 13] pour en faire la section. On débride ainsi les angles de
la boutonnière pour lui permettre de s'ouvrir plus facilement,
et l'on obtient une sorte de petit lambeau quadrilatère. Mais
on aurait tort de dire que c'est là un retour à ta méthode de Da-
vid, car, je le répète, la section de la cornée reste toujours li-
néaire, ce qui est, à mon avis, la caractéristique de la méthode de
de Graefe.

TitlKul. — Chirurgie clinique. I. — 13

iU AFFECTIONS CHlillRGlCALES l)E I/APP,\BE1U DE L\ VISION. ^M

Le procédé que je conseille est, en déHnitive, le suivant (fig. iSjl

Le malade étant couché, placez-vous devant lui puur upt^rer
i'œil gauche et derrière pour opérer l'œil droit, à moins que vous
ne soyiez assez certain de votre main gauche. Appliquez un blé-
pharostat, fixez l'œil avec une pince à griffes, ou bien avec la pique
de Pamard, et exécutez successivement les divers temps suivants :

1° Faire la ponction à l'union de la cornée et de la sclérotique,
ù 2 millimètres environ au-dessus du diamètre transversol de la
cornée, et la contre-ponction dans le point diamétralement opposé,
avec le couteau de de Graefe;

2° Cheminer parallèlement à la face antérieure de l'iris dans
la hauteur de 2 millimètres, le tranchant du couteau dirigé eu
haut;

3" Tourner l'instrument de façon que la lame regarde la cornée,
et couper cetle-ci perpendiculairement à sa surface par de légers
mouvements de scie ;

4" Divisi^r la capsule avec le kystitome et retirer le blépha-
rostat;

5' Soulever la paupière supérieure avec les doigts, ordonner au
malade de regarder en bas, et exercer une légère pression sur le
segment inférieur du globe pour favoriser la sortie du crislalliD;

6° Nettoyer la chambre antérieure, s'il y reste du sang ou des
débris de cristallin, et faire le pansement ainsi qu'il est dit plus
haut.

La discisaitm de la capsule, applicable à la cure des cataractes
congénitales laiteuses, se fait à l'aide d'une aiguille fine que l'on
introduit à travers la cornée en dehors de son centre.

B. Affections consistant en une lésion profonde
visible seulement à l'opbtalmoscope (maladies du fond
de l'OBll). — L'aspecl extérieur de l'œil est sensiblement normal,
les milieux sont transparents, et néanmoins la vision est profon-
dément altérée ou abolie : noua avons affaire à l'une des aiïections
désignées, il n'y a pas longtemps encore, avant la découverte de
l'ophtalmoscope, sous le nom générique lïamaïuose (àixxûpuTi;.
obscurcissement).

Le diagnostic des maladies du fond de I'omI a fait, depuis cette
<^poquo, des progrès immenses, ou plutitt tout a été créé sous ce
rapport ; mais il faut bien reconnaître que la thérapeutique u'4^_

MALADIES DU FOND DE L'ŒIL. 195

a que peu profité jusqu'à ce jour; je me trompe, ces belles décou-
vertes ont mis fin au supplice des malheureux amaurotiques que
je voyais, au début de mes études, condamnés au séton, au moxa
et au cautère à perpétuité ; c'est encore un bienfait.

Parmi les affections qui se développent sans aucun trouble appa-
rent des milieux de l'œil, du moins au début, je dois signaler
l'ophtalmie sympathique, dont c'est ici le lieu de présenter la
description clinique.

a. Ophtalmie sympathique. — Cette affection est caractérisée
par la diminution graduelle de la vision dans un œil sain, sous
l'influence d'une maladie de l'autre œil. Ainsi, par exemple : un
malade a été atteint d'une blessure à l'œil droit, l'œil s'est en-
flammé et vidé, et le malade, ne souffrant plus du tout, a repris
son existence habituelle. Plusieurs mois, et même plusieurs
années après l'accident, la vision de l'œil gauche diminue peu à
peu sans signe extérieur visible, et même sans lésion appréciable
à l'ophtalmoscope. Il parait rationnel de ne pas s'occuper de
l'œil droit, qui, perdu depuis longtemps, ne cause aucune douleur,
et de porter toute son attention sur l'œil gauche : c'est ce qu'on*
a fait pendant tous les siècles passés, jusqu'à ce que Mackensie
nous ait appris que la cause de l'affaiblissement de la vision dans
l'œil sain résidait dans l'œil anciennement blessé, que l'ophtal-
mie, en un mot, était sympathique. Cette conception ingénieuse a
préservé bien des malades d'une cécité complète.

Ce sont les blessures de la zone ciliaire, et principalement la
présence de corps étrangers au niveau de cette zone, qui donnent
généralement naissance à l'ophtalmie sympathique; une inflam-
mation spontanée de l'œil peut cependant en être le point de
départ. Il est vraisemblable que la transmission à l'œil sain se fait
par l'intermédiaire des nerfs ciliaires irrités peu à peu.

Au début de l'affection, il n'existe, ai-je dit, aucune lésion ap-
préciable, mais un simple trouble fonctionnel ; plus tard, il sur-
vient de rirido-cyclite, qui peut amener la perte de l'œil : c'est
pourquoi il y a urgence à intervenir activement le plus tôt pos-
sible, et la meilleure intervention consiste dans l'énucléation du
globe de l'œil anciennement affecté. C'est merveille de voir le
résultat de cette opération quand elle est pratiquée en temps
opportun : j'ai vu, plusieurs fois, des malades, à peine sortis de
l'anesthésie, recouvrer l'intégrité de la vision.

i96 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION.

Afin de conserver Toeil, on a pratiqué la nevrotomie optico-
ciliaire^ c'est-à-dire la section du nerf optique et des nerfs ciliaires
à leur entrée dans le globe; mais cette opération, d'après co que
nous constatons à la suite de la section des autres nerfs, doit être
incertaine dans ses résultats et je préfère Ténucléation.

Uelongation du nerf optique (de Wecker) destinée, ainsi
que l'énucléation et la nevrotomie optico-ciliaire, à combattre
Tophtalmie sympathique, ne me parait pas non plus devoir être
substituée avantageusement à Ténucléation.

Les maladies du fond de l'œil se développent aux dépens de la
choroïde, de la rétine, et du nerf optique. Ce sont : le glaucome
chronique, — l'atrophie de la choroïde, — la choroïdite syphili-
tique, — les diverses variétés de rétinite : albuminurique, syphi-
litique, pigmentaire, — le décollement de la rétine, — l'embolie
de son artère centrale, — la névrite optique, l'atrophie de la
papille, — le daltonisme.

Le diagnostic de ces diverses affections ne peut être établi qu'à
Taide de l'ophtalmoscope. Cependant, vous pourrez avoir déjà des
présomptions d'après la marche de la maladie. Par exemple, si la
vision a été perdue subitement, vous aurez, sans doute, affaire à
une embolie de l'artère centrale de la rétine ; si une moitié du
champ visuel seulement est abolie, ce sera probablement un décol-
lement de la rétine. Il faut surtout songer à la possibilité d'affec-
tions syphilitiques de la choroïde ou de la rétine, contre lesquelles
le traitement peut avoir une grande efficacité ; elles apparaissent
entre les deux périodes secondaire et tertiaire.

Quoi qu'il en soit, signalons les signes à l'aide desquels vous
reconnaîtrez ces diverses affections, ainsi que les rares indications
thérapeutiques qu'elles présentent.

b. Glaucome chronique, — C'est cette affection que de Graefe
appelait jadis amaurose avec excavation du nerf optique. Elle
est ainsi caractérisée : dilatation de la pupille, tension et du-
reté du globe de l'œil, excavation du nerf optique. Cette excava-
tion est centrale, les bords en sont taillés à pic; les vaisseaux qui
gagnent le fond de Texcavation s'infléchissent brusquement sur
ce bord et paraissent rompus. Les artères présentent des batte-
ments.

La vision s'affaiblit progressivement et finit par s'éteindre.

MALADIES DU FOND DE L'ŒIL. 197

On a bien souvent employé contre le glaucome chronique Tiri-
dectomie et la sclérotomie, mais sans succès. Peut-être modifie-
t-on par cette intervention, en définitive rationnelle, la marche
de la maladie ; c'est pourquoi je suis d'avis de la tenter.

c. Choroïdite avec atrophie^ choroïdite syphilitique, — Au
début, on observe des taches d'un rouge sombre, plus tard, de
grandes plaques blanches d'atrophie bordées de pigment ; le corps
vitré est trouble, ramolli, rempli d'exsudats mobiles. Ces exsu-
dats se présentent sous l'aspect de corps flottants qui constituent
le syncfii/sis {rj^yy^iç^ mélange.) Ce synchysis n'est pas étincelant
comme celui qui est constitué par la présence dans le corps vitré
de paillettes de cholestérine. Lorsque la choroïdite est de nature
syphilitique, les lésions qu'elle engendre siégeraient de préfé-
rence au voisinage de la macula, et les exsudats affecteraient
une forme circînée. La papille est complètement voilée. La vision
est profondément altérée; les malades voient à travers un brouil-
lard très épais et aperçoivent des scoiomes (jxo-cciixa, obscurcisse-
ment), ou mouches volantes.

Songez toujours, dans ces cas, à la syphilis, et administrez le
traitement spécifique qui peut guérir le malade. En dehors de
cela, le traitement n'est que palliatif.

d. Rétinite, — La rétinite albuminurique est caractérisée
par la productioti d'exsudats abondants dans l'épaisseur de la
rétine et des foyers hémorragiques disséminés. Les exsudats se
traduisent sous forme de taches blanches, brillantes, entourant
le plus ordinairement la macula.

La rétinite syphilitique présente beaucoup de rapports avec la
choroïdite de même espèce, et c'est avec raison qu'on a décrit
l'affection sous le nom de chorio-rétinite syphilitique. Cette affec-
tion n'est pas très rare à la fin de la période secondaire de la
syphilis. Vous serez mis sur la voie, si le malade accuse une
syphilis antérieure, s'il en porte encore des traces sur la peau, s'il
a été déjà atteint d'une iritis, si la cristalloïde antérieure en pré-
sente les stigmates, c'est-à-dire des taches pigmentaires.

A l'ophtalmoscope, on trouve comme un nuage de poussière
en avant de la macula ; la papille est voilée ; des corps flottants
siègent dans le corps vitré : aussi le malade voit-il des scotomes
au sein d'un nuage très épais.

198^ AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION.

Employez un traitement spécifique énergique, et vous avez
chance de sauver l'œil de votre malade, si vous arrivez à temps,
c'est-à-dire avant la production de désordres organiques irrépa-
rables.

La rétinite pigmentaire se présente avec des caractères tout
spéciaux. Quelques auteurs l'ont rattachée à la syphilis congé-
nitale, se basant sur ce qu'elle est souvent héréditaire, ce qui
n'est certes pas une preuve. On l'observe plus souvent sur les
sujets nés de mariages consanguins. Vous la devinerez tout de
suite parce que les malades sont héméralopes^ c'est-à-dire qu'ils
ne voient plus après le coucher du soleil.

Le diagnostic à l'ophtalmoscope est également très facile. La
rétinite pigmentaire se présente sous l'aspect de taches noires
affectant un certain ordre, disposées sur le trajet des vaisseaux
rétiniens et ressemblant assez exactement aux ostéoplastes. C'est
ce qui la différenciera des autres dépôts de pigment si communs
dans les affections du fond de l'œil.

Autre caractère : ces taches pigmentaires apparaissent d'abord
vers l'équateur de l'œil, puis se rapprochent peu à peu vers la
papille, de façon à enserrer de plus en plus concentriquement le
champ visuel. C'est, en effet, ce qu'éprouve le malade, qui finit
par ne plus voir que dans l'espace de quelques centimètres carrés ;
aussi, tourne-t-il la tète et les yeux dans tous lejs sens, ce qui lui
donne une physionomie toute particulière.

La cécité arrive fatalement et rien ne peut la retarder.

Essayez, à tout hasard, un traitement spécifique.

Décollement de la rétine. — Cette maladie consiste dans l'in-
terposition d'une couche de liquide entre la choroïde et la rétine,
de telle sorte que celle-ci fait, pour ainsi dire, hernie dans le
corps vitré. Le corps vitré étant incompressible et contenu dans
une membrane inextensible, le décollement ne peut se produire
qu'autant qu'une partie de l'humeur vitrée a été chassée au dehors,
dans un traumatisme, par exemple, ou bien que cette humeur a
subi une modification profonde dans sa composition.

Le décollement de la rétine est, le plus souvent, une complica7
tion de la myopie. 11 se produit, en général, brusquement et se
manifeste par l'abolition immédiate d'une partie du champ
visuel. Les objets paraissent brisés, ondulés.

TUMEURS DE L^ORfilTE. 199

On peut reconnaître le décollement de la rétine à l'image droite,
et Ton aperçoit alors une saillie grisâtre, tremblotante, offrant
des ondulations en rapport avec les mouvements de la tète.

Si le décollement est accidentel, la vision peut se rétablir; mais,
dans le cas contraire, la marche est fatalement progressive.

L'indication est d'évacuer le liquide pour favoriser le recolle-
ment, et on s'est servi à cet égard de diverses ponctions avec des
trocarts, le thermocautère ; du drainage, etc., mais sans résul-
tats bien favorables.

f. Embolie de F artère centrale de la rétine, — Signalée par de
Graefe, l'embolie de l'artère centrale se manifeste par une cécité
subite ; complète, si le caillot occupe le tronc même de l'artère ;
incomplète, s'il occupe seulement l'une des branches. A l'ophtal-
moscope, on trouve la papille décolorée, les artères vides de sang:
La rétine, privée de ses éléments de nutrition, s'altère rapidement
et la vision est perdue pour toujours.

g. Névrite optique et atrophie de la papille. — L'inflammation
de la papille du nerf optique est caractérisée par une stase san-
guine considérable. La papille est gonflée, œdématiée, rouge et
nébuleuse. Les artères sont amincies, et les veines très dilatées,
variqueuses. Il existe un véritable étranglement des vaisseaux au
niveau de l'ouverture scléroticale par laquelle s'engage le nerf
optique. Peu à peu cet état se transforme, aboutit à l'atrophie de
la papille, et détermine une cécité complète, terme fatal de la plu-
part des affections de la rétine et de la choroïde. Le fond de l'œil
présente alors un aspect caractéristique : la papille est blanche,
décolorée, et se détache avec la netteté d'un pain à cacheter blanc
sur un fond rouge.

h. Daltonisme. — On décrit sous /ce nom la perte du sens
chromatique, ou sens des couleurs. C'est ordinairement le rouge
et le vert que les sujets ne peuvent percevoir et confondent dans
une même nuance. Très rarement il y a abolition complète de ce
sens ; la perception persiste, en général, pour le jaune, le bleu
et le violet.

C. Lésions organiques de l'orbite (tumeurs de l'orbite).

— Les tumeurs développées dans la région orbitaire occupent le

200 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L^APPAREIL DE LA VISION.

globe de l'œil, ou siègent en dehors de lui : elles sont donc intra-
oculaires ou extra-oculaires. Il est habituellenient facile de faire le
départ entre ces deux sortes de tumeurs ; tout au plus, pourrait-on
avoir quelques doutes lorsqu'une tumeur primitivement dévelop-
pée dans l'œil a rompu ses barrières et envahi l'orbite, mais la
marche de l'affection vous mettra vite sur la voie du diagnostic.

a. Tumeurs intra-oculaircs. — Je ne reviendrai pas ici sur les
petites tumeurs qui peuvent apparaître à la surface de l'œil, et dont
j'ai signalé plus haut la présence (dermoïde, pinguecula, etc.).

L'iris présente un certain nombre de tumeurs que l'on peut
voir directement, ou mieux avec l'éclairage latéral. On y observe
des kystes de diverse nature, en particulier des kystes épithéliaux,
qui font dans la chambre antérieure une saillie de couleur blanc
nacré ; des tubercules pouvant atteindre le volume d'un pois ; des
gommes. Le diagnostic anatomique de ces diverses affections ne
pourra être généralement établi qu'à l'aide du microscope.

Le seul traitement consiste à enlever la tumeur avec la portion
d'iris correspondante.

La choroïde peut aussi être affectée de petites tumeurs de na-
ture tuberculeuse.

Je ne fais que signaler la présence des cysticerques dans la
chambre antérieure, le corps vitré, ou la rétine. Ils se présentent
sous la forme d'une vésicule arrondie ou ovoïde, d'un aspect gris
jaunâtre, chatoyant, et agités de quelques mouvements. Le volume
est celui d'une grosse tète d'épingle.

On doit les enlever si c'est possible.

Les tumeurs intra-oculaires les plus importantes et les plus
fréquentes sont : le sarcome de la choroïde et le yliome ou sar-
corne névroglique de la rétine. Ces tumeurs étaient décrites, il y a
quelques années encore, sous le nom générique de cancer de FceiL
Il est certain que pour le clinicien la différence entre ces deux
genres de tumeurs est bien minime, car elles ont une marche à
peu près identique.

Le sarcome de la choroïde est très souvent infiltré de cellules
pigmentaires, sarcome mélanique (cancer mélanique); on Tob*
serve, le plus souvent, entre quarante et cinquante ans. Le gliome
de la rétine, spécial à Tenfance, apparaît entre six et douze ans, et
revêt l'aspect d'une tumeur molle, grisâtre, parfois rosée et trans-
parente ; c'est à lui qu'on réservait spécialement le nom d'encé-

TUMEURS DE L'ORBITE. 201

phaloïde de Toeil. Ces distinctions une fois établies, on peut con-
fondre ces deux néoplasies, différentes d'origine plutôt que de
nature, dans une même description clinique.

Au début, la tumeur, appréciable seulement àTophtalmoscope,
se révèle par des douleurs et des troubles fonctionnels, variables
suivant son siège et son volume.

Elle remplit peu à peu le globe, refoule ou envahit le corps
vitré, repousse et détruit le cristallin, Tiris, et vient faire effort
contre la cornée et la sclérotique. C'est, du moins, la marche habi-
tuelle du néoplasme. Cependant, ce dernier peut perforer la sclé-
rotique en arrière sur les côtés du nerf optique et se comporter
ensuite comme une tumeur de l'orbite. Dans un cas de ce genre,
que j'opérai, en 1891, à THôtel-Dieu, le point de départ cho-
roïdien de la tumeur ne put être établi que par un examen
très attentif que iit de la pièce M. Rochon-Du vigneau. La vision
est, bien entendu, complètement abolie, et les douleurs présentent
une intensité extrême.

La coque oculaire cède, et le produit s'étale à la surface deTœil
sous forme de champignon. Il se produit alors une grande détente
dans les souffrances.

Survient ensuite la dernière phase, celle deTenvahissement des
régions voisines : crâne, région temporale, fosses nasales, sinus fron-
taux, maxillaires ; c'est aussi la phase des écoulements abondants de
matière purulente. Tous ces désordres se sont, le plus souvent, ac-
complis en quelques mois. La généralisation ne tarde pas à s'opérer
dans les viscères, et le malade succombe dans un état cachectique.

Le diagnostic, qui ne peut être que soupçonné au début, à
moins d'une très grande habitude dans les examens ophtalmo-
scopiques, est malheureusement trop facile vers la fin.

Aussitôt que vous aurez reconnu l'existence du sarcome cho-
roïdien ou du gliome de la rétine, proposez au malade Ténucléa-
tion du globe de l'œil. Sachez que la récidive est fréquente et
survient ordinairement en quelques mois. Poursuivez la tumeur,
autant que cela est possible, en enlevant toutes les parties molles
de Torbite, en allant chercher les prolongements partout où ils
se trouvent, spécialement dans la fosse temporale et le sinus
maxillaire, où leur présence pourrait être dissimulée.

b. Tumeurs extra-oculaires ou orbitaires. — Les tumeurs extra-
oculaires ou orbitaires proprement dites prennent naissance dans

202 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION.

Torbite môme, ou n'y apparaissent que secondairement. Il sera,
en général, facile d'établir, par Tinterrogatoire du malade, cette
première base du diagnostic, puisque les symptômes manifestés
se seront développés d'abord dans les régions voisines, avant
l'envahissement de la région orbitaire : tel un polype des fosses
nasales, un polype naso-pharyngien, une tumeur du sinus maxil-
laire, une tumeur du crâne, etc.

De même, l'interrogatoire du malade et la succession des sym-
ptômes vous feront reconnaître si une tumeur étendue, je sup-
pose, à la plus grande partie de la face, a été primitivement
intra-orbitaire.

Les tumeurs primitivement orbitaires (abstraction faite de
celles qui prennent leur point de départ dans le globe de l'œil
lui-même) sont rares.

C'est par un abus de langage qu'on a pu ranger l'œdème et
l'emphysème de l'orbite parmi les tumeurs. Ces affections peu-
vent, sans doute, produire un signe commun à la plupart des néo-
plasmes : l'exophtalmie, mais ce ne sont pas plus des tumeurs
que le phlegmon de l'orbite ou le goitre exophtalmique.

Les tumeurs de l'orbite se développent aux dépens de la glande
lacrymale, — aux dépens du squelette, exostoses qui revêtent
dans cette région un caractère spécial; — aux dépens de la
graisse, lipomes ; — on y rencontre des sarcomes ; — des kystes;
— des tumeurs du nerf optique, et des tumeurs vasculaires.

Il ne serait pas rationnel, d'ailleurs, de clore ainsi la liste des-
tumeurs de l'orbite; car il n y a pas de raison pour qu'on ne
trouve ici des produits pathologiques analogues à ceux des autres
régions : fibromes, myxomes, épithéliomes, lymphadénomes,-
chondromes, etc., mais je dois signaler seulement celles qui sont
plus spéciales à Torbite.

Quelle que soit, du reste, la nature de la tumeur orbitaire, elle-
donne naissance à un certain nombre de signes communs qui
permettent de résoudre cette première question :

Existe-t-il une tumeur dans f orbite?

Les signes communs sont : Texophtalmie, la douleur, et les-
troubles de la vision.

Le plus important de ces signes est Toxophtalmie ; tant qu'il
n existe pas, on peut à peine soupçonner la présence d'une tumeur

TUMEURS DE L'ORBITE. 203

dans Torbite. Son existence n'est cependant pas une preuve
absolue, parce qu'une périostite, un phlegmon, peuvent lui
donner naissance ; mais alors les phénomènes inflammatoires, la
marche do TafFection, ne permettront guère de se tromper, ou, du
moins, Terreur sera de courte durée, ainsi que je le montrerai
plus loin. J'en dirai autant de Texophtalmie qui accompagne le
goitre exophtalmique, exophtalmie double et dont la coexis-
tence avec les palpitations et le goitre fera reconnaître le caractère.

L'exophtalmie sera quelquefois directe ; elle pourra être laté-
rale suivant le siège de la tumeur.

La douleur est loin d'être par elle-même un symptôme de
tumeur orbitaire, mais elle a son importance diagnostique sui-
vant qu'elle accompagne l'exophtalmie, qu'elle siège sur le
trajet de tel ou tel nerf, et suivant la période où elle est apparue.
La douleur provoquée sur l'œil malade, atteint de cécité com-
plète, par l'action de la lumière sur l'œil sain me parait plaider
fortement en faveur d'une tumeur primitive du nerf optique.

La diplopie, la paralysie de l'un des muscles, l'apparition de
la myopie, de l'hypermétropie, etc., seront des symptômes qui
non seulement prouveront la présence d'une tumeur dans l'orbite,
mais encore renseigneront sur le siège qu'elle occupe ; c'est ainsi,
par exemple, que la myopie indiquera une compression latérale
et que l'hypermétropie fera supposer une compression du globe
dans le sens antéro-postérieur. Une cécité complète et survenue
rapidement portera à penser que le nerf optique est le siège de
la tumeur. Il faut savoir si ce nerf est susceptible d'éprouver
un allongement considérable sans perdre ses propriétés ; on le
constate dans certains traumatismes et dans quelques cas d'exoph-
talmie assez prononcée pour que le globe de l'œil, chassé en
quelque sorte de l'orbite, ne soit plus recouvert parles paupières.

Faisons maintenant l'application de ces données cliniques
générales aux cas particuliers.

Il y a toutefois lieu d'établir une catégorie à part pour les
tumeurs de la glande lacrymale. En raison du siège anatomique
de la glande, les tumeurs qui s'y développent, à moins d'acquérir
un très gros volume, ce qui est rare, occupent à peine la cavité
orbitaire. Elles se portent de préférence en avant, et soulèvent
la paupière supérieure au niveau de l'angle externe de l'œil : aussi
le siège même de la tumeur est-il un signe de présomption d'une

204 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION.

réelle valeur. C'est à peine si ces tumeurs exercent une action
sur le globe lui-même, qui peut, à la rigueur, être reporté plus
ou moins en dedans, mais non en avant. On ne constate donc
pas d'exophtalmie. Les mouvements du globe sont parfois
légèrement entravés, mais il n existe pas de troubles de la vision.
En général, les malades ne souffrent pas.

Ces phénomènes sont ceux du début ; on conçoit, en effet, que
si la glande acquiert un volume considérable, elle finisse par
provoquer des troubles sérieux du côté du globe.

La tumeur peut être liquide ou solide. Lorsqu'elle est ferme
au toucher, inégale, irrégulière, le diagnostic est facile ; ce sera,
sans doute, un sarcome (le sarcome mélanique est plus spécial
à cette région), un chondrome, et on se rappellera toutefois que
la glande lacrymale est susceptible de contenir des calculs ou
dacryolithes. Mais si la tumeur est lisse, régulière, rénitente,
indolente, il sera le plus souvent difficile, je dirai presque impos-
sible, d'affirmer qu'il s'agit d'un adénome ou d'un kyste. En effet,
la région se prête très peu à l'exploration nécessaire pour établir
ce diagnostic ; la tumeur manque de point d'appui en arrière et
fuit sous les doigts. J'ai enlevé récemment un adénome de la
glande lacrymale et j'étais convaincu qu'il s'agissait d'un kyste.

On pourrait alors, en raison du siège de la tumeur, songer à un
de ces kystes dermoïdes, relativement si fréquents, qui occupent
la queue du sourcil ; on y songerait d'autant mieux que quelques-
uns de ces kystes s'enfoncent dans l'orbite, au lieu de faire,
comme à l'ordinaire, un simple relief sur l'apophyse orbitaire
externe. Vous distinguerez ces derniers d'une tumeur de la
glande lacrymale, en ce que celle-ci est toujours mobile dans tous
les sens, tandis que le kyste adhère invariablement au squelette
par un point de sa surface.

L'extirpation de ces tumeurs doit être pratiquée à Taide d'une
incision parallèle au grand axe de la paupière supérieure, et Topé-
ration ne présente, d'ailleurs, aucune difficulté. Je dirai plus loin
comment il convient d'enlever la glande lacrymale saine.

Les exostoses de Corbite se reconnaissent de prime abord dès
qu'on applique le doigt sur la tumeur ; celle-ci présente, en effet,
une consistance éburnée. Les exostoses de Torbite ressemblent à
celles qui se développent aux voisinages des fosses nasales, dans les
sinus frontaux et maxillaires. Ayant pris naissance dans la paroi

TUMEURS DE L^ORBITE. 205

commune à l'orbite et à ces diverses cavités, elles se sont portées
plutôt du côté de Torbite. Il est aisé de comprendre les modifi-
cations physiques et physiologiques que ces tumeurs apportent
dans le globe de l'œil en raison de leur volume et de leur siège.
L'extirpation des exostoses orbitaires présente de réelles
difficultés ; les instruments les plus puissants ne peuvent arriver
à les entamer : c'est par des mouvements de bascule à l'aide d'un
levier, en se servant au besoin de la gouge et du maillet, qu'on
en vient le plus facilement à bout.

Je n'ai rien à dire de spécial sur le lipome de l'orbite.

Quant au sarcome, quel qu'en soit le point de départ (et il est
probable que c'est la couche cellulo-graisseuse post-oculaire) il
faut savoir qu'il peut marcher avec une rapidité si extraordinaire,
si foudroyante, que l'on hésite à porter le diagnostic. En voici un
exemple : Un jeune garçon de dix-sept ans, jusque-là très bien
portant, commence à ressentir un peu de gêne dans l'œil droit,
le 2 janvier 1887. La conjonctive est légèrement injectée, mais
la vision est intacte. M. Galezowski trouve le fond de l'œil sain.
La paupière supérieure se tuméfie, l'œil est projeté en avant
et le jeune homme entre dans mon service le 18 janvier. L'aspect
est absolument celui d'un phlegmon de l'orbite ; en tout cas, je
repousse ridée d'un néoplasme, lequel, brusquement, en quelques
jours, aurait acquis déjà un volume considérable, et je me ratta-
che à celle d'une affection inflammatoire. Le 20 janvier, je pra-
tique donc une large et profonde incision au-dessous de l'arcade
sourcilière, mais il ne s'écoule que du sang. La tuméfaction
augmente, et une véritable tumeur apparaît au-dessous de l'œil.
Force est bien d'accepter qu'il s'agit d'une lésion organique, et,
le 9 février, je pratique l'énucléation du globe et le curage de
l'orbite.

Le jeune garçon sort de l'hôpital le 19 mars. Mais la récidive
apparaît tout de suite, et il rentre dans mon service le 2 mai.
Seconde opération. Presque aussitôt, nouvelle récidive dans des
conditions telle que toute intervention est impossible, et la mort
survient peu de temps après.

Le sarcome encéphaloïde est une affection que nous observons
assez fréquemment sur les jeunes sujets, et en particulier au
niveau des membres, mais je n'ai pas souvenir d'avoir jamais
vu une marche analogue à celle de ce aarcome galopatU de Torbite.

206 AFFECTIONS CHIRURGICALES Dtl L'APPAREIL DE LA VISION. ^M

Kystes de torbif. — Les kystes de l'orbite constituent nne
affection intéressante dont la pathogénie n'est pas encore bien
établie. Que des kystes sf^reux se développent aux dépens des
coulisses tendineuses des muscles, comme dans d'autres parties
de l'économie, cela est possible. Que l'orbito renferme des kystes
bydaliques, rien non plus d'extraordinaire. Maïs U existe une
variété de kystes, spéciale à l'orbite : ce sont les kystes congéni-
taux, qui occupent, eu général, la partie inférieure et Interne de la
cavité orbitaire, et parmi ces kystes je signalerai plus spécialement
ceux qui coexistent avec la microplilalmie ou avec VanoplUalmin,

Voici les caractères cliniques généraux de ces tumeurs : Dans
l'angle interne de l'orbite et sur la paroi inférieure, en arriére du
sac lacrymal, on constate l'existence d'une tumeur lisse, arron-
die, régulière, ferme au toucher, et cependant rénitente, immo-
bile, absolument irréductible et, le plussouvent, indolente. 11 faut
toujours, il est vrai, songer à la possibilité d'une méningo-encé-
phuiocèle. mais alors la tumeur est quelquefois réductible, si^ge
très en avant, au niveau de la suture froiito- nasale, et ne s'enfonce
pas dans la caWté de l'orbite ; toutefois, il est bon de savoir que
l'erreui' est possible, ainsi que je l'ai déjà fait remarquer au cba-
pitre : Tumeurs du crâne. En présence des signes cliniques précé-
dents, il n'y a guère de doute possible : il s'agit d'un kyste.

Or. ces kystes peuvent être d'origine dermoide, comme ceux de
la queue du sourcil, et il me parait très rationnel de rattacber &
cette origine les kystes & coatenu huileux de cette région.

Au lieu que la surface interne du kyste soit constituée par une
membrane analogue à la peau, il se peut, d'après un cas de
M. Panas, que ce soit une muqueuse : c'est alors un kyste mu-
eoïde. On peut l'expliquer aussi par la théorie de l'enclavement,
non plus l'enclavement de la peau, mais d'une muqueuse, et ici
de la muqueuse pituitaire, au niveau de la paroi interne de l'orbite.

Voilà donc deux variétés de kystes congénitaux de l'orbite qui
paraissent bien établies : kyste dermoide et kyste mucoïde. Ces
kystes n'alTectent aucun rapport avec le globe de l'œil, et ne
diflèrent pas, eu réalité, de ceux de même nature observés dans
d'autres régions : au sourcil, au cou, par exempte.

Il existe une troisième %'ariété de kyste orbitaire congénital
en rapport intime avec le développement du globe de l'œil, coïn-
cidanl, en général, avec la microphtalmîe, et dont l'histoire est

TUMEURS DE L'ORBITE. 207

assez obscure. Celte variété est bien spéciale à la région qui nous
occupe. En voici un cas, dont je crois devoir présenter un résumé.
Un jeune garçon de dix-neuf ans entre dans mon service, le 15
novembre 1887. Il est atteint de microphtalmie du côté droit.
L'œil présente environ la moitié du volume de celui du côté
gauche.

Vers Tâge de sept ans, le globe de l'œil présenta une certaine
tendance à se porter en haut, et à neuf ans la paupière inférieure
était plus saillante que celle du côté opposé. Il survint bientôt
un léger degré d'ectropion avec une blépharite glandulo-ciliaire.
Ces phénomènes s'accrurent progressivement ; l'œil se porta plus
en haut, et la cornée finit par être complètement cachée derrière
la paupière supérieure. La saillie de la paupière inférieure aug-
menta de plus en plus ; il en fut de même de Tectropion ainsi
que de la blépharite, et c'est seulement pour ces derniers acci-
dents, devenus très gênants, que le malade vint consulter, car il
n'éprouvait aucune douleur. A ce moment, tous les mouvements
de l'œil sont possibles, sauf celui d'abaissement. La vision affai-
blie (le malade ne peut lire de cet œil) existe cependant à un
certain degré. Le fond de l'œil, examiné par M. Galezowski, est
normal.

En explorant l'angle interne de l'orbite, on constate derrière
la paupière, restée souple et mobile, la présence d'une tumeur qui
remplit cet angle et empiète sur la paroi inférieure. Cette tumeur
est lisse, régulière, ferme, rénitente, sans battements ni souffle,
indolente à la pression ; le malade n'accuse pas non plus de dou-
leurs spontanées. Elle est absolument fixe, parait adhérer à la
paroi interne de l'orbite, et si loin que porte le doigt, il n'en peut
atteindre la limite postérieure. La tumeur semble présenter le
volume d'une grosse noisette. C'est évidemment un kyste congé-
nital avec microphtalmie. Je pratiquai Tablation de la tumeur, le
21 novembre, et je pus constater qu'elle était disposée ainsi que
le représente le schéma ci-contre (fig. 14).

C'était bien en eÉei un kyste; mais, au lieu d'adhérer à la paroi
interne de l'orbite, ainsi que je pensais, il était rattaché à la
sclérotique par un court pédicule, que je coupai avec des ciseaux
sans intéresser le globe. L'aspect du kyste rappelait exactement
celui de la sclérotique elle-même.

Je ne crois pas devoir discuter ici les diverses hypothèses émises
par les auteurs pour expliquer le mode de production de ces

20S AFFECTIONS CBIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION.

kystes. Il me parait évident qu'il convient de les rattacher an
développement du globe de l'œil. Or, que nous enseigne à cet
égard l'embryogénie? Pendant la période embryonnaire, la sclé-
rotique présente à sa partie inférieure et interne (c'est-à-dire exac-
tement dans le point où se développent les kystes] une fente par
laquelle s'engage le derme dans la vésicule oculaire primitive, der-
rière le cristallin, pour constituer le corps vitré. Lafente scléroticale
se ferme ensuite ; mais quelquefois aussi, elle cède sous l'inÛuence
probable de la pression intra-oculaire, de manière à donner nais-

Fig. U. ~ Kyste congénital de l'orbite avec inicrophtaloûe.

sance à un staphylome sdéroticai congénital. N'est-il pas extrê-
mement vraisemblable, sinon certain, que les kystes de cette
variété sont une conséquence de ce staphylome sclérotical, se
développant peu & peu jusqu'à former une véritable poche en
continuité avec la sclérotique, comme celle que j'ai rencontrée
chez mon malade? Est-il surprenant qu'une semblable malforma-
tion s'accompagne de microphtalmie, ou même d'anophtatmie,
suivant que la tumeur prend dans l'orbite un développement plus
ou moins grand et plus ou moins rapide?

Tumeurs du nerf optique. — De même que les kystes congé-»
nitaux de l'orbite avec microphtalmie, les tumeurs primitives
du nerf optique constituent une affection rare et d'un diagnostic
assez difficile. Ayant eu occasion d'en observer un chs bien type,
j'en présenterai ici l'analyse [l'observation complète se trouve
dans la Gazette des /lépitaiix au 17 février 1887).

TUMEURS DE L'ORBITE.

20»

Unhomme, âgé de quarante et un ans, instituteur en Normandie,
entra dans mon service le l" décembre 1886.

Dix-huit mois auparavant, il avait commencé à ressentir des
douleurs assez vives dans l'œil gauche ; Tœil était devenu un peu
proéminent, et des troubles de la vision étaient apparus : Quand
il lisait, les lettres lui paraissaient entourées d'une auréole rouge,
et les douleurs devenaient plus intenses. Notez que ces trois
phénomènes : douleurs orbitaires et circum-
orbitaires — exophtalmîc — troubles de la
vision, apparurent simullanément.

Ces accidents persistèrent pendant quatre
mois ; survînt une rémission de huit mois, après
laquelle les mêmes phénomènes reparurent
plus intenses pour ne plus cesser et aller en
s'aggravant.

Voici l'état du malade à son entrée dans mon
service.

L'œil gauche fait une saillie considérable ;
il est presque entièrement sorti de l'orbite. Mais
c'est bien une exophtalmie simple, parce que
le globe lui-même n'a pas augmenté de volume;
il n'existe pas d'épanchement intra-oculaire,
et l'examen ophtalmoscopique a révélé à
M. Galezowski (qui m'avait adressé le malade)
l'existence d'une névrite optique sans aucune autre altération.

L'exophtalmie est directe. L'œil n'a subi aucune déviation.
Les mouvements du globe, quoiqu'un peu restreints, sont tous
conservés.

La cécité est absolue ; la lumière, même intense, ne détermine
aucune sensation.

Le malade souffre beaucoup; il passe des nuits terribles. Les
douleurs semblent siéger au fond de l'orbite, d'où elles irradient
vers le crâne.

L'œil droit est normal ; la vision est intacte : mais l'impression
des rayons lumineux sur cet œil sain provoque des douleurs très
violentes dam l'œil gauche, à tel point que, pour éviter ces
douleurs, le malade tient l'œil droit fermé (1).

(I) Je crois devoir attacher une certaioe importance ice symptAme. au point de

vue du diagnoiUc des tumeurs primitives du nerr optique. Ei^ consultant mon

observalioD il n'en a pas semblé ainsi à MM. de Weckeret Landolt (Trailà complet

TiLL^nx. — Chirurgit clinique. I. — ti

Fig. la,. — Tumeur
primitive du nerf
optique.

210 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L^APPAREIL DE LA VISION.

En présence de ces symptômes, je crus pouvoir affirmer qu'il
s'agissait d'une tumeur primitive du nerf optique, et d'une tumeur
peu volumineuse, en raison de la conservation des mouvements
du globe.

Il me paraît, en effet, impossible d'expliquer autrement que par
la présence d'une tumeur dans le nerf optique : une exophtalmie
simple, avec cécité absolue et précoce, occasionnée par une tu-
meur de petit volume, alors surtout que ces deux phénomènes
sont apparus simultanément.

Je pratiquai Tablation du globe et de la tumeur le 6 décembre
1886, et je n'en saurais donner une meilleure idée qu'en repro-
duisant le dessin qui fut immédiatement fait par un élève du
service, M. 0. Benoît.

On voit qu'à son entrée dans le globe, le nerf optique est un peu
plus volumineux qu'à Tétat normal, et qu'il s'élargit ensuite pour
atteindre environ le volume d'une grosse noisette.

L'examen histologique, fait par M. Cornil, démontra qu*il s'agis-
sait d'un sarcome du nerf optique, avec dégénérescence granulo-
graisseuse des tubes nerveux.

Tous les accidents disparurent après l'opération. Le malade
put reprendre ses fonctions, et je suis heureux d'ajouter qu'il
jouit actuellement (janvier 1897) d'une très bonne santé.

Tumeurs vasculaires de f orbite. — Les tumeurs vasculaires se
révèlent rapidement par des signes non équivoques : battements,
bruit de souffle continu ou intermittent, avec ou sans thrilL Mais
si le diagnostic d'une tumeur vasculaire de Torbite est aisé, ii
n'en est pas de même du diagnostic de la variété.

Dans l'état actuel de la science, on ne saurait résoudre les
questions suivantes : les tumeurs vasculaires de Torbite sont-elles
plus souvent artérielles que veineuses, ou réciproquement? —
sont-ce des anévrysmes proprement dits, ainsi que le prétend
Demarquay, ou seulement des varices artérielles (anévrysme
cirsoïde), — ou bien des tumeurs érectiles avec prédominance

dt ophtalmologie, par de Wecker et Landolt, t. IV, 1889), qui attribuent les douleurs
de rœii malade non pas à l'impression lumineuse transmise, mais aux mouvementi
synergiques qu'exécute cet œil en m«^uie temps que Twil sain. Je ferai toutefois
remarquer que l'action de la lumiôre seule sur l'œil droit, sans le moindre mouve-
ment de cet œil, déterminait de violentes douleurs à gauche, et je persiâtcrai dans
mon opinion tant que Ton ne m'aura pas démontré que ce phénomène n'est pas
spécial aux tumeArs du nerf optique.

TUMEURS DE L'ORBITE. 211

de Tun oii de l'autre système vasculaire, — ou encore une
dilatation de la veine ophtalmique due à une communication
du sinus caverneux avec la carotide interne? — La dilatation
veineuse est-elle simplement le résultat d'une compression exer-
cée sur la veine ophtalmique au sommet de Torbite ou dans
le sinus caverneux?

Ces diverses hypothèses sont admissibles ; je ne puis cependant
mempêcher de faire des réserves à propos de la dernière, à
savoir : la simple dilatation veineuse due à la compression de
la veine ophtalmique au sommet de Torbite, sans aucune com-
munication avec le système artériel. Que cette compression pro-
duise une tumeur avec battements et bruits de souffle, cela est
difficile à accepter, malgré le voisinage de Tartère carotide interne.

Sans doute, les faits de Nunneley, reproduits par M. Dumée
dans sa thèse inaugurale en 1870, ceux de Bowman, de Hulke,
l'observation de M. Aubry, donnent à cette théorie une base im-
portante. Cependant, il est si anormal de voir une simple dila-
tation veineuse produire des battements et du bruit de souffle,
et, d'autre part, le fait s'expliquerait si aisément par une commu-
nication, si étroite qu'elle fût, entre la carotide interne et le sinus
caverneux, que nous en appelons encore à de nouveaux faits
avant d'accepter définitivement cette variété de tumeur vasculaire
de l'orbite.

M. Delens aurait tendance h faire jouer un rôle prépondérant à
l'anévrysme artérioso-veineux dans la production des tumeurs
orbitaires, mais ce n'est aussi qu'une hypothèse, assez vraisem-
blable, il est vrai, qu'il appartient aux faits de confirmer ou
d'infirmer. Dans tous les cas, les observateurs devront, à l'avenir,
noter avec grand soin si le bruit de souffle est intermittent, ou
bien s'il est continu avec redoublement, ce qui a été presque
toujours négligé jusqu'ici.

Le mode de production de ces tumeurs viendrait à l'appui de
l'hypothèse de M. Delens. En efl'et, souvent leur début a été
brusque, et elles ont succédé à un traumatisme: ainsi, dans une
observation de Velpeau, il s'agit d'un homme qui avait reçu un
violent coup de poing sur la nuque. Dans la remarquable obser-
vation de Desormeaux, il s'agit également d'un homme qui,
dans une chute, eut la tête fortement serrée entre une caisse
et une grue.

Quoi qu'il en soit, les diverses tumeurs vasculaires de l'orbite

212 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION.

donnent lieu à des symptômes à peu près identiques, et la dis-
tinction des variétés n'a qu'une importance clinique secondaire,
car un môme traitement leur est applicable.

C'est à la ligature de la carotide primitive qu'on devra le plus
souvent recourir, si toutefois l'affection provoque des accidents
graves. En 1870, M. Delens avait réuni 33 cas de ligature de la
carotide primitive pratiquée pour des tumeurs vasculaires de
l'orbite. Sur ces 33 cas, il y eut 22 succès, 5 succès partiels, un
insuccès, et o morts, statistique assurément encourageante. De-
puis cette époque, M. Chauvel a fourni une statistique également
favorable et dans des proportions sensiblement égales : 56 cas,
37 guérisons, 11 insuccès, 8 morts. La ligature de la carotide
primitive, qui donne, en général, une moyenne de 41 à 43 p. 100
de mortalité, est donc moins grave ici, puisqu'elle ne parait
donner que 14 à 16 p. 100, ce qu'il n'est pas bien facile d'expliquer.

Toutefois, avant de se décider à cette grave intervention, on
pourrait essayer la compression digitale sur la carotide primitive.
Vanzetti en obtint de bons résultats ; on y joindrait les appli-
cations locales de glace. Ces deux moyens combinés m'ont
donné, si ce n'est la guérison, au moins une amélioration très
grande dans un cas d'anévrysme cirsoïde extrêmement étendu,
non de l'orbite, il est vrai, mais le mode d'action est le même,
quelle que soit la région.

On a employé les injections de perchlorure de fer, et- Desor-
meaux a dû à cette méthode un succès : mais je n'ose trop con-
seiller ce moyen, par crainte de la thrombose des sinus. Si on y
avait recours, il serait bon de comprimer au cou la veine jugu-
laire interne, pendant quelques minutes, pour diminuerle cours du
sang. Je répète que, si le malade n'éprouve que de la gêne, mon
avis est qu'il faut s'abstenir de tout traitement actif, d'autant plus
que les tumeurs pulsatiles de l'orbite n'abolissent généralement
pas la vision. On lui conseillera d'éviter les causes qui activent la
circulation et on prescrira la digitale.

D. Affeotions consistant en un simple trouble de la
vision avec Intégrité de la membrane et des milieux
(maladies de la réfiraction et de raccommodation). —

Les affections de l'œil qui répondent à ce titre sont produites par
des anomalies de la réfraction ou de l'accommodation. J'y join-
drai le strabisme.

MALADIES DE LA RÉFRACTION ET DE L'ACCOMMODATION. 213

Anomalies de laré fraction, — L'axe antéro-postérieur du globe,
ou axe optique, est normalement en rapport avec la puissance de
Tappareil dioptrique ou réfringent de Toeil. On appelle emmétrope
le sujet chez lequel existe ce rapport normal. Mais il n'en est pas
toujours ainsi. Cet axe, qui est de 24 millimètres, je suppose,
chez un sujet emmétrope, peut se trouver ou plus long ou plus
court avec un même appareil dioptrique : il en résulte des mala-
dies de la réfraction. En effet, à Tétat normal, l'appareil dioptrique
de l'œil est disposé de façon que le foyer des rayons parallèles se
fasse sur la rétine : mais, supposons un même appareil dioptrique
avec un axe antéro-postérieur trop long : qu'arrivera-t-il ? Le foyer
se fera non plus sur la rétine, mais en avant de cette membrane
sur laquelle se produisent alors des cercles de diffusion. Cet état
constitue la myopie.

Supposons, au contraire, un axe optique trop court: l'appareil
dioptrique est disposé pour faire converger les rayons lumineux
à 24 millimètres en arrière de la cornée ; si l'écran rétinien se
trouve seulement à 22 millimètres, il est évident que le foyer se
fera à 2 millimètres en arrière de l'écran , qui ne recevra, lui,
qu'une image très diffuse. Cet état de l'œil constitue l'hypermé-
tropie.

Les divers méridiens de la cornée doivent avoir la même cour-
bure pour que le foyer se fasse au môme point sur la rétine.
Lorsque les méridiens de l'œil appartiennent à une courbure diffé-
rente, cet état constitue V astigmatisme,

a. Myopie ((jluo), fermer; wi];, œil). — La myopie est caractérisée
anatomiquement par une déformation du globe telle, que son axe
optique est trop long pour la puissance des milieux réfringents;
cette disposition est souvent héréditaire et congénitale, mais elle
peut être acquise, surtout pendant les études où l'enfant, pour la
vision de près, est obligé de faire des efforts d'accommodation qui
allongent l'axe antéro-postérieur du globe. Il en résulte au côté
externe de la papille une dépression de la sclérotique à laquelle on
a donné le nom de staphylome postérieur. La myopie progressive
peut amener des troubles graves dans l'œil : l'atrophie de la cho-
roïde, le décollement de la rétine : aussi doit-on s'en occuper
comme d'une affection sérieuse.

Le diagnostic de la myopie s'impose. Les sujets ne voient les
objets que lorsqu'ils sont très rapprochés ; la vision à distance est

su AFFECTIONS CHlElUnGlCALES tIE LAPPAREIL IIE LA VISION.

confuse. Le myope cligne constamment îles yeux (d'où l'expres-
sion de myopiej, afin tle transformer le plus possible sa pupille
en une feule sténopéiriue en t^cartant les rayons mnrginaux.

I,a (i^terminalion du degré de myopie peut se faire à l'ophtal-
moscope, mais dans la pratique elle se fait par l'essayage successif
de verres approprii^s.

Le foyer, avons-nous dit, se fait chez le myope en avant de la
ri^tine: donc l'œil manque de divergence, ce qu'on lui rendra à
Taide de verres biconcaves. Le traitement consistera dans l'emploi
de ces verres aussitôt que la myopie se manifestera, afin d't^viler
tout effort d'accommodation.

b. Htjpfrmélropie. — L'hypermétropie est un vice de con-
formation du globe de l'œil tel. que l'a.xe optique élanl trop court
pour la puissance des milieux réfringents, le foyer de l'objet
perçu se fait en arrii're do la rétine et il en résuile la produc-
tion de cercles de diffusion. C'est à Donders que nous devons lu
connaissance de cet H&i de l'œil. Jusqu'à cette importante dé-
couverte, l'embarras était grand lorsqu'on se trouvait en présence
d'un jeune sujet qui accusait des troubles graves de la vision,
et qui, cependant, n'était ni myope ni presbyte; on se contentait
de dire qu'il avait la vue faible, ou bien qu'il était presbyte avant
l'ilge.

Pendant de longues années, souvent jusqu'à l'âge de vingt-cinq
à trente ans. lu sujet hypermétrope voitcomme l'emmétrope; cela
tient à ce que son appareil accommoda tenr, c'est-à-dire son muscle
cilitiire, travaille activement de façon à augmenter la courbure de
In lentille cristal! inicn ne, et fournit ainsi à l'appareil dioptrique
de l'œil la quantité de convergence dont il a be.soîn pour ramener
le fiiyer sur la rétine. On dil que, pendant toute cette période,
l'hyper mélropie est latente.

MaiB te muscle accommodateur se fatigue à la longue, et dès
lors l'hypermélropic devient manifestf, il y a de l'asthénopie
accommoda livc. Voici comuR-nl les phéuomfmes apparaissent :
Lusujelse livTc. je suppose, à la lecture ou à la couture ; pendant
dix minutes, un quart d'heure, la vision est tri^s distincte, mais,
ensuite, les objets se brouillent; il faut suspendre le travail un
instant et la vision redevient nette pourse brouiller de nouveau.
Si le sujet insiste, il survienl du larmoiement et des douleurs
circum-orbitaires. Quant aux ubj<'ts éloignés, ils sont très bien

MALADIES DE LA RÉFRACTION ET DE L'ACCOMMODATION. 215

perçus sans fatigue. A ce tableau sommaire vous reconnaîtrez
toujours un sujet hypermétrope.

Chez l'hypermétrope, on voit le fond de Toeil à Timage droite,
mais pour déterminer le degré d'hypermétropie il faut Texamen
avec Tophtalmoscope à réfraction. Dans la pratique ordinaire,
on peut se contenter de Tessayage avec des verres convexes, et
Ton conseille au malade d'employer les verres avec lesquels les
caractères commencent à devenir troubles.

c. Astigmatisme. — Cette anomalie de la réfraction tient à ce
que la cornée n'est pas formée dWe portion de sphère absolu-
ment régulière, et que, dès lors, les grands cercles ou méridiens
qui la coupent ne peuvent venir faire foyer au même point de la
rétine. Pour le reconnaître, placez devant le malade un carton
sur lequel sont tracées des lignes parallèles, les unes verticales,
les autres horizontales, comme les barreaux d'une grille : il
pourra, à volonté, distinguer nettement soit les unes, soit les
autres, mais jamais les deux à la fois.

On mesure et on corrige Tastigmatisme par l'essayage de
verres cylindriques.

Anomalies de r accommodation, — L'accommodation de l'œil
aux distances a pour agent le muscle ciliaire qui, par sa con-
traction, détermine des modifications de courbure du cristallin.
On sait que l'instillation de l'atropine dans l'œil paralyse momen-
tanément cette action; la pupille se dilate alors latgement et
devient immobile (mydriase). L'emploi de l'ésérine, au contraire,
détermine le spasme du muscle ciliaire et il se produit un resser-
rement de la pupille (myosis). Mais ces états ne sont que transi-
toires, ou liés à d'autres afifections.

La principale anomalie de l'accommodation est la presbytie,
qui consiste en une diminution graduelle de la puissance accom-
modative. L'agent actif, muscle ciliaire, s'affaiblit peut-être et
se contracte moins activement, mais la cause principale de la
presbytie réside dans les modifications de texture de l'agent pas-
sif, c'est-à-dire du cristallin. Les courbures de cet organe ne
peuvent plus se modifier suffisamment, et c'est en cela que le
presbyte diffère de l'hypermétrope, chez lequel l'agent actif de
Taccommodation est seul en cause.

On sait que le sujet est obligé, pour voir distinctement, d'écarter

216 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION.

peu à peu les objets de ses yeux et que cet état comporte Temploi
de verres convexes appropriés.

a. Strabisme, — Le strabisme est caractérisé par la déviation
des yeux. Deux causes principales peuvent produire cette dévia-
tion : la paralysie des muscles de Tœil, strabisme paralytique ;
le défaut de synergie des muscles antagonistes, strabisme vrai.
C'est ce dernier qui nous intéresse tout spécialement en chirur-
gie, parce qu'il est susceptible de guérir à Taide d'une opération.

En présence donc d'un sujet atteint de strabisme, vous devrez
résoudre cette première question : le strabisme est-il dû à la para-
lysie d'un des muscles? ou bien est-il purement dynamique, c'est-
à-dire produit par un défaut de synergie musculaire ? J'indiquerai,
en même temps que la réponse à ces questions, la manière de
déterminer le muscle qui est paralysé.

Dans le cas de paralysie d'un seul œil, si on pratique Tocclu-
sion de l'œil sain, on remarque une diminution notable dans la
motilité de l'œil malade ; l'arc excursif qu'il peut décrire est
moins considérable qu'à l'état normal, ce qui n'a pas lieu dans le
strabisme vrai.

La déviation secondaire de l\vï[ sain dans la paralysie muscu-
laire est plus grande que la déviation primitive de l'œil malade,
tandis que ces deux déviations sont égales dans le strabisme (1).

Enfin, il y a presque toujours, dans le premier cas, diplopie
binoculaire ; c'est même là très souvent ce qui constitue le seul
signe vraiment manifeste de la paralysie oculaire.

La diplopie ne fait défaut que dans quelques rares cas, comme
dans celui d'amblyopie d'un des deux yeux. 11 est d'autres circons-
tances où le malade peut encore, par sa volonté, annihiler cette
diplopie, qui est très gênante et cause du vertige, mais pour cela
il est obligé de donner à sa tète une attitude renversée ou pen-
chée, qui, par elle seule, peut mettre le chirurgien sur la voie du
diagnostic.

(1) Voici ce qu*oii entend par déviation secondaire et comment on la constate :
supposez une paralysie du droit externe gauche; faites regarder le malade en face,
rœil malade est dévié en dedans de I à C millimrtres : c'est là la déviation primi-
tive ; fermez Vœi\ sain, alors Tœil malade seul essayera de fixer le même point que
tout à rheure, et le malade fera de grands eiTorts ])our fixer ce point, ce qu'il ne
pourra faire quln complètement; au même instant découvrez rapidement Tœil sain,
et vous le verrez fortement tourné en dedans, beaucoup plus en dedans que ne
Tétait tout à Theure l'autre œil : c'est là la déviation secondaire.

STRABISME. 217

La diplopie, Tun des symptômes les plus importants de la para-
lysie oculaire, est aussi ce qui la distingue le mieux du strabisme.
Dans le strabisme, en effet, la diplopicest éphémère, elle n'existe
qu'au début de TafiFection. L'horreur de la vision double fait que,
tout d'abord, le malade exclut un œil (celui qui jouit de la plus
forte insuffisance musculaire, ou encore celui dont l'acuité visuelle
est la moins considérable) de la vision binoculaire, puis, peu à peu,
arrive à produire chez lui ce phénomène désigné sous le nom de
neutralisation des images rétiniennes. Cette neutralisation n'est
autre chose que l'impossibilité pour la rétine de pouvoir être
impressionnée facilement et rapidement parla lumière; c'est une
sorte d'anesthésie que Ion observe assez souvent après l'opération
de la cataracte, où. le malade, aussitôt que le cristallin opaque est
extrait, n'accuse d'autre sensation que de voir une teinte bleue
générale.

Par une attitude spéciale de la tète, le malade atteint de para-
lysie oculaire peut donc faire disparaître sa diplopie, grâce à ce
que celle-ci n'existe pas dans une moitié du champ visuel, que ce
soit dans le sens latéral ou dans le sens vertical. Cette moitié est
précisément celle vers laquelle devrait être tournée la pupille, si
tel ou tel muscle n'était pas paralysé ; en un mot, la diplopie
n'existe qu'au moment où devrait fonctionner le muscle paralysé.
Il faut ajouter aussi que les images doubles sont d'autant plus
écartées l'une de l'autre que l'action du muscle devrait être portée
à son maximum.

Comment arrive-t-on, lorsqu'il y a diplopie dans une des moi-
tiées latérales du champ visuel, à savoir de quel côté est la para-
lysie, si elle vient du droit externe d'un côté, ou du droit interne
de l'autre?

Comment résout-on le même problème quand la diplopie occupe
une des moitiés verticales du champ visuel?

Nous supposons que le cas présente quelque difficulté, c'est-
à-dire que le strabisme est à peine apparent, que l'arc excursif de
l'œil est peu diminué, que la diplopie accusée par le malade est
à peu près le seul signe manifeste, comme il arrive dans beaucoup
de paralysies incomplètes. Voici le procédé suivi généralement :

On se sert de verres colorés en rouge ou en bleu : les malades,
étant dans une chambre obscure, portent devant l'un des yeux,
n'importe lequel, un de ces verres colorés. L'explorateur, placé à
3 ou 4 mètres, et muni d'une bougie allumée, commande au

218 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION.

malade de tenir la tête fixe et de sunTe la flamme de cette bougie
dans tous les points où il la portera, c'est-à-dire en haut, en bas,
à droite, à gauche, ou bien encore dans les directions intermé-
diaires à ces points. Si Tun quelconque des muscles est incapable
de porter Tœil dans le sens indiqué, l'œil sain seul pourra fixer
la lumière, et alors, les deux yeux cessant de converger vers ce
même point, la lumière de la bougie ira former son imago sur la
rétine en des points qui ne seront pas id(»ntiques, il y auradiplo-
pie. Tune des images paraîtra colorée suivant la couleur du verre.

Prenons un exemple : un malade présente de la diplopio lors-
qu'il regarde à gauche : évidemment, l'un des deux muscles qui
portent les yeux à gauche, le droit externe gauche ou le droit in-
terne droit, est paralysé. Pour déterminer lequel des deux, pla-
çons un verre rouge au-devant de l'un des yeux, le gauche, si Ton
veut. L'image rouge se trouvera à droite ou à gauche de celle qui
n'est pas colorée ; si elle est à droite, les images sont croisées. Or, la
physiologie nous enseigne que, lorsque les images sont croisées, les
axes optiques se décroisent ou divergent ; qu'inversement, lors-
que les images ne se croisent pas, les axes optiques se croisent :
donc, dans le cas particulier, les axes optiques divergent, c'est-
à-dire que l'œil droit n'a pu suivre l'œil gauche, et que la paralysie
porte sur le muscle droit interne du côté droit. Si les images étaient
homonymes, c'est-à-dire non croisées, cela signifierait que les axes
optiques se croisent, que l'œil gauche n'a pu se porter suffisam-
ment en dehors, que son muscle droit externe est paralysé. Géné-
ralisant le fait, nous dirons que datus la paralysie d'un des droits
internes les images sont croisées, tandis que dans la paralysie d'un
des droits externes les images sont homonymes ou directes.

Autre exemple : un malade présente de la diplopie lorsqu'il
regarde en bas: c'est qu'évidemment les agents de l'abaissement
sont paralysés dans l'un des deux yeux. Il s'agit de déterminer quel
est l'œil atteint de paralysie et quel est celui des deux muscles abais-
seursdecetœil (droit inférieur et grand oblique) qui est paralysé.

Plaçons un verre rouge au-devant de Tua des deux yeux, le
gauche, si l'on veut. L'image rouge se trouvera au-dessus ou au-
dessous de l'autre image ; si elle se trouve au-dessous, c'est que
rimage rétinienne de ce côté se fait au-dessus de X^macula^ c'est-
à-dire que l'œil gauche n'a pu s'abaisser autant que l'autre, et que
c'est du côté gauche qu'a lieu la paralysie ; si, au contraire, l'image
rouge était au-dessus de l'autre, la paralysie frapperait l'œil droit.

STRABISxME. 219

Généralisant le fait, nous dirons que dans la diplopie inférieure
r image située le plus bas est celle que voit l'œil paralysé.

Il reste à déterminer celui des deux muscles abaisseurs qui est
paralysé. Or, dans le cas que j*ai supposé, les images ne sont pas
seulement situées directement Tune au-dessus de l'autre, mais
elle subissent encore un écartement latéral, lorsque les yeux qui
regardent en bas se portent en même temps en dedans ou en
dehors; elles sont aussi croisées ou homonymes (1).

Si elles sont croisées, c'est un muscle agissant comme le droit
interne, c'est-à-dire adducteur, qui sera paralysé : ce sera donc le
droit intérieur. Si les images sont homonymes, ce sera un muscle
agissant comme le droit externe, c'est-à-dire abducteur, qui sera
paralysé : ce sera donc le grand oblique.

Un même raisonnement est applicable à la paralysie des muscles
élévateurs.

En résumé, la diplopie dans le champ visuel latéral est due à
la paralysie de l'un des muscles droits latéraux.

Les images sont croisées dans la paralysie du droit interne.

Les images sont homonymes ou directes dans la paralysie du
droit externe.

La diplopie dans le champ visuel inférieur ou supérieur est
due : dans le premier cas, à la paralysie du droit inférieur ou du
grand oblique (ou des deux à la fois, ce qui est fort rare) ; dans le
second cas, à la paralysie du droit supérieur ou du petit oblique
(ou des deux à la fois, ce qui est également fort rare).

Si la diplopie inférieure est le résultat de la paralysie du grand
oblique, les images seront homonymes.

Les images seront croisées^ si la diplopie résulte de la paralysie
du droit inférieur.

De même, pour la diplopie dans le champ visuel supérieur, la
paralysie du petit oblique donnera des images homonymes, et
celle du droit supérieur des images croisées.

Revenons maintenant à l'étude du strabisme vrai, ou strabisme
proprement dit. Tantôt, il y a prédominance d'action du droit in-
terne, l'œil est dévié en dedans, le strabisme est convergent^ c'est
de beaucoup le plus fréquent. Donders a montré qu'il était

(1) Si, dans toute retendue du champ visuel latéral, les deux images restaient
constamment sur une môme ligne verticale, c'est qu'il y aurait une paralysie simul-
tanée des deux muscles abaisseurs, ce qui est fort rare.

220 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L APPAREIL DE LA VISION.

très souvent lié à rhypermétropie, en raison des efforts continuels
de convergence que doit faire le sujet pour remédier au vice de
conformation de son œil. Tantôt, il y a prédominance d'action
du droit externe sur Tin terne, Tœil est dévié en dehors : c'est
le strabisme divergent^ généralement lié à la myopie. On con-
çoit tout l'intérêt pratique que présente la relation directe du stra-
bisme avec la myopie et l'hypermétropie, puisqu'en faisant porter
aux enfants les verres appropriés à leur état on pourra, lorsqu'il
n'est encore qn^iniermiltenlj s'opposer à l'établissement du stra-
bisme permanent.

Lorsque, dans le strabisme convergent, il y a prédominance
d'action des muscles droits internes de chaque côté, avec acuité
visuelle égale des deux yeux, le sujet louchera tantôt d'un côté,
tantôt de l'autre, le strabisme sera alternant.

L'emploi des verres appropriés, l'exercice de la vision binocu-
laire à l'aide du stéréoscope, conseillé par M. Javal, constituent la
meilleure méthode de traitement, mais on devra souvent, lorsque
le strabisme est très prononcé et définitif, y joindre la strabo-
tomie, c'est-à-dire la section du tendon du muscle vers lequel
l'œil est ordinairement dévié, par conséquent, du droit interne. La
vision binoculaire ne se rétablira pas tout de suite après l'opé-
ration, mais on en facilitera le retour par l'emploi du stéréoscope.

Voici le procédé opératoire à suivre pour pratiquer la strabo-
tomie.

Strabotomie ou myotomie oculaire. — Celte opération consiste
dans la section d'un ou de plusieurs tendons des muscles de l'œil,
généralement des droits. Simple en elle-même, elle exige une
connaissance exacte de l'insertion des nmscles droits sur la sclé-
rotique. Je rappellerai à cet égard que l'insertion ne se fait pas à
la même distance de la cornée pour chaque muscle ; elle est suc-
cessivement à 3, 6, 7 et 8 millimètres, en partant du droit interne
pour aboutir au droit supérieur, en sorte que la ligne dinsortion
des muscles représente une spirale et non une circonférence.

Les tendons, faciles à reconnaître sur le vivant, se présentent
sous la forme de libres nettement parallèles, blanches, nacrées,
très brillantes, distinctes, par conséquent, de la sclérotique dont
la teinte est d'un blanc mat uniforme. L'insertion se fait sur une
surface très étroite.

La conjonctive glisse facilement au-dovant du tendon : aussi,

STRABISME. 221

pour découvrir celui-ci, suffit-il de soulever avec une pince la con-
jonctive au niveau du point d'insertion, de diviser avec des ciseaux
courbes le pli ainsi formé, et d'inciser Faponévrose dans un
second temps. Il sera alors facile de passer au-dessous du muscle
un crochet mousse et d'en pratiquer la section.

On obtiendra un résultat très différent suivant qu'avec le muscle
on incisera une portion plus ou moins grande d'aponévrose. En
effet, d'une part, cette aponévrose s'attache autour de la cornée sur
la sclérotique au-devant de l'insertion des droits ; d'autre part, la
gaine fibreuse fournie par l'aponévrose au muscle est fort résis-
tante et adhérente à ce muscle, et cette gaine fibreuse adhérente au
muscle est elle-même solidement fixée au rebord de lorbite. Il en
résulte que, môme après la section du tendon d'insertion, la con-
traction du muscle correspondant ne sera pas sans action sur le
globe de l'œil, à condition que la gaine fibreuse ait été respectée.
Il ne faudrait pas croire, en effet, qu'une fois le tendon coupé, le
muscle se rétractera dans l'orbite, ce qui aurait lieu si la gaine
dont il est enveloppé ne lui était pas adhérente. Mais si le chirur-
gien, ne limitant pas la section au tendon, va trop loin en arrière,
s'il entame le corps charnu du muscle, s'il divise la gaine fibreuse
qui l'entoure, le muscle deviendra alors complètement isolé du
globe ; il se rétractera dans la loge postérieure, son action sera
absolument annulée, et le résultat obtenu dépassera de beaucoup
le but à atteindre, c'est-à-dire qu'à un strabisme peut-être léger
succédera un strabisme énorme du côté opposé ; le globe de l'œil
fera en avant une saillie due à l'action des obliques que ne pourra
plus contre-balancer suffisamment l'action des droits.

Il y a donc une certaine mesure à observer dans la section du
tendon et de son enveloppe fibreuse. Il faut diviser assez et pas
trop, sous peine de n'avoir aucun résultat, ou d'obtenir un stra-
bisme opposé et incurable avec saillie du globe : là est toute la
difficulté de la strabotomîe. Un strabisme très prononcé nécessi-
tera une plus grande incision qu'un strabisme léger, cela est évi-
dent : aussi, n'est-ce que par l'examen attentif, la mensuration
exacte du degré de strabisme, et aussi, il faut bien le dire, après
une expérience acquise, que le chirurgien trouvera la mesure
juste à donner à la section.

En résumé, il faut procéder de la façon suivante :

l^ Après les précautions antiseptiques préliminaires, écarter les
paupières avec le blépharostat ;

222 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION.

2** Saisir la conjonctive avec une pince à griffes, la diviser avec
des ciseaux, ainsi que la couche sous-conjonctivale, et ensuite
Taponévroso recouvrant le tendon ;

3° Passer un crochet mousse sous le tendon et le soulever;

4° Diviser le tendon avec les ciseaux.

Comme pansement : lavage de Tœil, léger bandeau compressif.

2« AFFECTIONS CHIRURGICALES DE LA RÉGION PALPÉBRALE.

La région palbébrale, constituée exclusivement par les paupières,
est susceptible d'être atteinte par des blessures, des brûlures, des
inflammations, des lésions organiques et des déformations mul-
tiples.

A. Blessures des paupières. — Les blessures des pau-
pières sont des plaies simples ou contuses et des contusions.

Une plaie de la paupière peut n'intéresser que les couches su-
perficielles de cette membrane, ou bien la traverser intégralement
pour atteindre soit le globe de Tœil, soit la loge postérieure de
Torbite, suivant le point de la paupière intéressé. Je n'ai pas
besoin d'insister sur le diagnostic.

Il ne sera pas non plus difficile, en général, de reconnaître la
variété de l'instrument qui les a produites.

Après avoir lavé la plaie avec une solution boriquée, faites la
réunion immédiate aussi souvent que cela sera possible, c'est-
à-dire quand la plaie n'est pas trop contuse, et môme, dans ce cas,
rapprochez avec soin les bords pour éviter Teclropion ultérieur.

La contusion des paupières présente quelques caractères spé-
ciaux en rapport avec la structure de ces parties. L'épanchement
sanguin se fait toujours dans la couche celluleusc très lâche qui
est située entre le muscle orbiculaire et le cartilage tarse : aussi, le
sang s'infiltre très rapidement dans cette couche et donne nais-
sance à une bosse sanguine, quelquefois énorme, et à de larges ec-
chymoses qui recouvrent complètement le globe de l'œil. L'appli-
cation de quelques compresses résolutives suffira pour amener
une guérison rapide.

B. Brûlures des paupières. — Les brûlures des paupières
ne sont pas rares et ont été fréquemment produites, dans ces der-
nières années, par la projection d'acide sulfurique sur le visage.
Le traitement est celui des brûlures en général : enduire la partie

INFLAMMATION DES PAUPIÈRES. 223

brûlée de Uniment oléo-calcaire ou d'une solution d'acide picrique
et recouvrir d'ouate. Lorsque survient la cicatrice, il faut s'opposer,
autant que possible, à la déviation du bord libre, à la production
de l'ectropion, au tiraillement des commissures : mais nous ne
pouvons rien, le plus souvent, contre la formation du tissu cica-
triciel, ni contre sa rétraction ultérieure. On pourra essayer des
greffes appliquées sur les bourgeons charnus pendant la cicatri-
sation, mais sans espérer de résultat appréciable. Il faut laisser
la cicatrice se faire, en la dirigeant le mieux possible, attendre
que le tissu cicatriciel ait épuisé sa puissance rétractile, et s'occu-
per seulement alors de réparer le désastre par une opération
autoplastique.

C. Inflammation des paupières. — On rencontre aux pau-
pières des maladies inflammatoires propres à toutes les régions :
l'érysipèle, le phlegmon, l'anthrax, mais on y trouve aussi des
inflammations spéciales, qui revêtent ordinairement un caractère
chronique et que l'on désigne sous le nom de blépharites.

Faisons tout d'abord remarquer que les maladies inflammatoires
empruntent une certaine gravité au voisinage du cerveau : les
circulations veineuses intra et extracraniennes communiquent,
en effet, entre elles au niveau du grand angle de l'œil : d'où la pos-
sibilité d'embolie et de thrombose des sinus de la dure-mère,
affections toujours mortelles.

En raison de la finesse extrême de la peau des paupières, et sans
doute aussi à cause de l'absence de couche sous-cutanée, Vérysi-
pèle des paupières s accompagne très souvent de plaques gangre-
neuses, lesquelles, d'ailleurs, ne déterminent généralement pas
de rétraction cicatricielle ni de déformations ultérieures.

Le phlegmon des paupières occupe la couche celluleuse sous-
musculaire : aussi, de même que les épanchements sanguins,
s'accompagne-t-il d'un gonflement considérable. Il ne faudrait
pas confondre le phlegmon de la paupière avec le phlegmon de
l'orbite, dont le pronostic est inflniment plus grave. Les deux
foyers inflammatoires sont anatomiquement séparés l'un de
l'autre par le feuillet palpébral de l'aponévrose de Tenon, qui, du
rebord de l'orbite où il se fixe solidement, se rend au nerf optique.
Dans le phlegmon des paupières, le globe de l'œil est recouvert,
mais il reste toujours mobile, occupe sa situation normale, et
n'est pas douloureux.

22t AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION.

Lorsqu'un abcès de la paupière succède au phlegmon, il faut
l'ouvrir, et je pense qu'une très petite incision verticale convient
mieux qu'une incision horizontale, tant les bords s'écartent mal et
ont de la tendance à se recroqueviller après cette dernière incision.

Les paupières peuvent être le siège d'anthrax, mais surtout de
pustule maligne. On traitera cette dernière par les moyens ordi-
naires: cautérisations, injections interstitielles de teinture d'iode.
La pustule maligne est souvent suivie d'une déformation très
notable des paupières.

Une affection inflammatoire très commune de cette région est
celle qui est connue sous le nom dHorgeolety vulgairement appelée
compère-loriot. Elle occupe le bord libre et a pour siège une
glande sébacée. Occasionnée presque toujours par la fatigue, cette
maladie légère ne nécessite que quelques applications locales de
compresses trempées dans l'eau boriquée.

a. Blépharite glandulo-ciliaire. — De toutes les affections des
paupières, la plus commune est celle qui atteint le bord libre, et
que l'on décrit sous le nom de blépharite glandulo-ciliaire. Elle
consiste en une inflammation chronique siégeant dans les folli-
cules pileux qui donnent naissance aux cils, et dans les glandes
sébacées annexées à ces follicules. Elle est spéciale aux sujets
lymphatiques et scrofuleux, par conséquent à l'enfance. Comme
signes, on observe une rougeur du bord libre et une sécrétion plus
abondante des glandes, qui accole entre eux les deux bords palpé-
braux pendant le sommeil. Plus tard, des croûtes siègent à la
racine des cils, et, si on les enlève, on voit à leur place de petites
ulcérations. Les cils finissent par tomber, la paupière se renverse
légèrement en dehors, la fente palpébrale se rétrécit; bref, cette
affection, tout en ne compromettant pas sérieusement la vision, est
grave par la déformation très disgracieuse qu'elle détermine. Une
fois tombés, les cils, dont le bulbe a été détruit, ne repoussent plus,
et il reste sur le bord libre des paupières une surface glabre,
stigmate indélébile d'une blépharite glandulo-ciliaire ancienne.

Cette affection ne provoque que de légers troubles physiolo-
giques, à moins qu'il n'existe en même temps un c(»rtain degré
de conjonctivite ; elle est plutôt g(^nanto que douloureuse ;
cependant il faut la traiter avec la plus grande attention.

Après avoir bien lavé la paupière avec une solution boriquée,
touchez soigneusement le bord libre, au niveau do la base des

AFFECTIONS ORGANIQUES DES PAUPIÈRES. 225

cils, avec un pinceau enduit d*une pommade au précipité rouge
au centième; augmentez la dose, si celle-ci ne suffisait pas, et
administrez à Tintérieur tous les reconstituants.

b. Blépharospasme. — Il me paraît rationnel de rapprocher des
affections inflammatoires des paupières le spasme du muscle
orbiculaire désigné sous le nom de blépharospasme, dont j'ai
si souvent signalé l'existence comme symptôme de diverses
affections des membranes de rœil, et en particulier de la kératite
ulcéreuse.

Cette contracture peut être, en quelque sorte, essentielle :
provoquée par une afifection légère, une simple conjonctivite,
par exemple, elle finit par constituer la maladie principale et
détermine des accidents qui lui sont propres. C'est ainsi qu'il
existe parfois une douleur très intense dans toute la région de
Torbiculaire ; le bord libre des paupières, fortement attiré en
dedans vers le globe de Tœil, finit par se renverser et forme un
entropion ; les cils frottant alors sur la cornée provoquent, à leur
tour, des symptômes graves de conjonctivite et de kératite. C'est
un cercle vicieux : une lésion très légère de la conjonctive ou de
la cornée provoque un blépharospasme qui, à son tour, produit
des lésions graves de ces mêmes membranes.

Lorsque le blépharospasme n'est plus simplement réflexe,
comme dans le cas précédent, mais lié à une névrite, la guérison
en est très difficile par les moyens purement médicaux : tous
peuvent échouer. Si le spasme est tel, que vous ne puissiez vaincre
la résistance du muscle pour examiner l'œil sans provoquer une
douleur d'une extrême violence, endormez le malade afin d'établir
le diagnostic; j'entends le diagnostic de la cause, c'est-à-dire
reconnaître s'il existe un ulcère de la cornée, une conjonctivite,
un corps étranger, ou si le spasme est essentiel. Dans ce dernier
cas, essayez l'atropine, la cocaïne, la morphine, les courants
continus, etc., et, si l'affection ne cède pas, coupez le nerf
frontal à sa sortie de l'orbite, ou mieux réséquez-en une partie.
Une jeune fille atteinte de blépharospasme double, qui s'aggravait
de jour en jour, malgré tout ce que j'employais, ouvrit les yeux
comme par enchantement après la section sous-cutanée des deux
nerfs frontaux, et la guérison fut durable.

D. Affections organiques des paupières. — Les affec-
tions organiques des paupières sont peu nombreuses. Je ne ferai

TiLhkVX. — Chirurgie clinique. I. — i5

226 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION.

que signaler Vépithéliome^ qui est assez commun, mais ne présente
rien de spécial à la région, si ce n'est que l'ablation de la tumeur
découvre Tœil. 11 convient de réparer, autant que possible, la perte
de substance au moment môme de l'opération. Empruntez un
lambeau soit à la joue, soit au front; il est impossible d'indiquer
à cet égard des règles précises. Le cancroïde des paupières m'a
paru présenter une marche remarquablement lente, ou du moins
mettre beaucoup de temps à envahir les parties voisines. J'ai
opéré, en 1892, pour la sixième fois depuis quatorze ans, un
homme très vigoureux, âgé de trente-neuf ans, atteint d'un can-
croïde de l'angle interne l'œil droit; je dus sacrifier le globe
de l'œil atteint lui-même, mais la santé générale est restée excel-
lente et il n'y a plus eu de récidive (août 1896).

Le diagnostic du cancroïde des paupières est, en général, des
plus faciles. Sachez cependant qu'il peut être confondu avec un
chancre induré, surtout s'il s'agit d'un vieillard dont l'âge exclut,
de prime abord, l'idée de chancre. Un cas de ce genre s'est pré-
senté dans mon service, où un malade m'avait été adressé pour
y être opéré d'un épithéliome de la paupière. L'interrogatoire
était, en effet, tout à l'avantage de ce diagnostic, et cependant
l'aspect de l'ulcération, la rapidité de son développement, la pré-
cocité de l'induration ganglionnaire, me firent diagnostiquer un
chancre, ce que l'événement ne tarda pas à vérifier, car survint
la roséole, et le malade guérit rapidement. Ce malheureux rac-
commodait les vieilles chaussures, et nul doute pour moi qu'en
se grattant le coin de l'œil, il se fût inoculé du pus provenant de
plaques muqueuses des orteils d'un de ses clients.

Je signalerai encore les tumeurs ou taches érectiles qui affec-
tent une certaine prédilection pour les paupières. Le meilleur
traitement consiste à détruire le tissu avec la pointe la plus fine
du thermocautère : c'est, du moins, le procédé qui me parait le
meilleur et dont j'ai maintes fois obtenu de bons résultats.

Les tumeurs appartenant exclusivement aux paupières sont le
millet et le chalazion.

Le millet consiste en une petite tumeur du volume d'une grosse
tête d'épingle, ressemblant à un grain de mil, siégeant au niveau
du bord libre, et de couleur blanc jaunâtre. Cette tumeur est
développée aux dépens d'une glande sébacée : c'est un petit kyste
sébacé. Si le sujet désire qu'on l'en débarrasse, évacuez le con-

AFFECTIONS ORGANIQUES DES PAUPIÈRES. 227

tenu avec une aiguille à cataracte, ou mieux, retranchez le tout
d'un coup de ciseaux courbes.

Le chalazion (yaXaÇa, grêlon) est une production développée
aux dépens des glandes de Meibomius. Il apparaît sous la forme
d'une petite tumeur ayant, en général, le volume d'un grêlon,
occupant Tune ou Tautre paupière. Il fait relief sous la peau ou
bien sous la muqueuse. Tantôt le chalazion contient du liquide
épais et visqueux : c'est un kyste ; tantôt il est solide : c'est un
adénome. Mais je n'ai jamais pu, pour mon compte, établir ce
diagnostic avant l'opération, le globe de l'œil se prêtant peu à la
recherche de la fluctuation.

Le traitement est, d'ailleurs, le même dans les deux cas. 11 n'est
pas rare d'observer la disparition spontanée du chalazion : aussi,
n'est-il pas nécessaire d'en arriver à l'opération immédiate. Lors-
qu'il ne disparaît pas, et qu'il est l'occasion d'une gêne quelconque
pour le malade, on en peut pratiquer l'extraction par la peau ou
par la muqueuse, suivant les cas. L'usage de la pince fenêtrée de
Desmarres, en protégeant le globe de l'œil, même contre un opé-
rateur maladroit, a rendu cette opération plus simple encore
qu'autrefois. Si le chalazion était kystique et que l'on ne fût pas
bien certain d'avoir enlevé la poche entière, on la cautériserait
avec un crayon de nitrate d'argent. Un morceau de taffetas d'An-
gleterre ou de baudruche collodionnée, une mince couche d'ouate
et une bande de flanelle constitueront le pansement.

Je me contenterai de mentionner les plaques jaunâtres, qu'il
n'est pas rare d'observer sur les paupières, et qui ressembleraient
à un tatouage, si elles n'étaient parfois un peu proéminentes,
Je mentionnerai également la singulière affection décrite par
M. Le Roy de Méricourt sous le nom de chromhidrose^ affection
qui fit beaucoup de bruit, il y a quelques années, à propos d'un
prétendu fait de simulation. La chromhidrose résulte d'une
perversion dans la sécrétion des glandes sébacées des paupières.
Elle est caractérisée par des plaques noires ou bleues, occupant
le plus souvent la paupière inférieure et la joue, répandues par-
fois sur toute la peau de la face et du front. Ces taches s'enlèvent
très facilement, et la peau redevient blanche, jusqu'à ce qu'une
nouvelle sécrétion de sébum pigmenté la recouvre de nouveau.

E. Déformation des paupières. — Le groupe des affections
répondant à ce titre est le plus important. La paupière peut être

228 AFFECTIONS CflIRURGlCALKS [JE L'APPAHEiL I)E LA ViSION.

déformée par une cause originelle, mais plus souvent par suite
d'un traumatisme ou d'une inllammation chronique. Parmi ces
déformations, les unes sont rares et les autres communes. Les
déformations rares sont : l'ahlépharie ou absence des paupières,
le lagoplitâlmos, le coloboma, lYpicantlius, rankyloblépharon,
le symblépharon, la blépharoptose ou ptosis. — Les déformations
communes sont : le blépharopbimosis, le trichiasis, l'entroploQ
et i'ectropion.

a. Able'pftarie. — Un enfant peut venir au monde sans pau-
pières, mais il est atteint d'autres vices de conformation qui
l'empf^cbent de vivre. L'ablt'pharie est généralement acquise,
et résulte de brûlures, de gangrène, de pustule maligne. Tantôt
l'une, tantôt les deuxpaupièrt's sont détruites, et le globe de l'œil,
constamment exposé aux injures de l'aîr, est gravement compro-
mis. Il faut le maintenir recouvert de linges humides, mais le
véritable traitement est l'autoplastie, c'est-à-dire la réfection des
paupières. La conduite à tenir étant, d'ailleurs, la même que dans
les cas d'ectropion très prononcé, j'indiquerai plus loin le meil-
leur procédé h. mettre en usage, c'est-à-dire celui de Denunril-
liers, dont j'ai pu observer les résultats pendant mon internat
chez ce remarquable opérateur.

b. Lagophtalmos{\x^h<i, liè^Te; ôf&iXnâî, œil). — Le lagophtat-
mos est un raccourcissement des paupières dont les bords libres
ont peine h. se mettre au contact pour recouvrir l'œil. C'est on
degré d'ablt-pharie.

Si une intervention est nécessaire, vous aurez recours au
traitement de I'ectropion. Une variété de lagophtalmos résulte
de la paralysie du nerf faciaL Le muscle orbiculaire étant para-
lysé, la paupière est attirée en liant par l'action du releveur
dépourvu d'antagoniste, et l'occlusion de l'œil ne se produit
plus.

c. Calohoma («iXoSs^a;, mutilation). — Le coloboma est carac-
térisé par la fente verticale de la paupière, qu'elle soit congéni-
tale ou acquise. I^ coloboma congénital atteint, le plus souvent,
la paupière supérieure. Avivement des deux bords et suture,
comme dans le bec-de-liè%Te.

DÉFORMATION DES PAUPIÈRES. 229

d. Epicanthus (ext, sur; xavôoç, angle de Toeil). — C'est un repli
cutané triangulaire recouvrant Tangle interne de Toeil, et se con-
tinuant directement d'un bord de la paupière à Tautre. Il est
congénital ou acquis. Ce repli est parfois assez développé pour
gêner notablement la vision, et il convient d'en pratiquer la
résection. On peut éprouver une certaine difficulté à empêcher
la récidive.

e. Ankyloblépharon. — On donne ce nom à la soudure entre
eux des bords libres des paupières. On l'obtient parfois à Taide
d'une opération, dont je parlerai plus loin, la blépharorraphie.
Le traitement consiste à désunir les paupières d'un coup de
ciseaux.

f. Symblépharon. — On dénomme ainsi la soudure partielle ou
totale de la face profonde des paupières avec le globe de Tœil.
Très rarement congénital, il peut succéder à une plaie ou bien à
une ophtalmie purulente, mais il est, presque toujours, la consé-
quence d'une brûlure. La soudure peut s'établir entre la conjonc-
tive oculaire ou la cornée, et on conçoit que le pronostic dififère
dans les deux cas. S'il n'existe qu'une simple bride conjonctivale,
on la divisera facilement d'un coup de ciseaux, mais si l'adhé-
rence est totale, on éprouvera les plus grandes difficultés pour
empêcher les surfaces de s'accoler de nouveau après leur désu-
nion. Deux indications sont à remplir : maintenir les paupières
écartées du globe de l'œil pendant un temps suffisant, et recou-
vrir l'œil avec des débris de conjonctive saine que l'on suture
entre eux, si toutefois il existe encore de la conjonctive. Le ma-
nuel opératoire doit donc varier avec chaque cas particulier. On
pourrait tenter des greffes.

g. Blépharoptose ou ptosis (gXéçapcv, paupière ; xTûai;, chute). —
Cette déformation consiste dans, la chute de la paupière supé-
rieure ; celle-ci forme un rideau que le malade est impuissant à
relever. Il faut se garder de confondre cet état avec le blépharo-
spasme, qui est dû à la contracture de Torbiculaire.

La paralysie de la troisième paire, en détruisant l'action du
muscle releveur de la paupière, seul antagoniste de l'orbiculaire,
est la cause la plus fréquente du ptosis. Une infiltration de la
paupière par du liquide, de la graisse, une cause quelconque

230 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION.

susceptible d'en augmenter le poids, produit le même résultat,
c'est-à-dire que la charge est au-dessus des forces du muscle
releveur, et la paupière reste au-devant de l'œil.

Il faut traiter la paralysie de la troisième paire lorsqu'elle est
la cause première de la maladie, et, au besoin, retrancher un mor-
ceau de la paupière à l'aide d'une pince, dite pince à ptosis.

h. Blépharophimosis, — Cette déformatipn est plus commune
que les précédentes, parce qu'elle est, presque toujours, la con-
séquence de la blépharite glandulo-ciliaire chronique, très com-
mune elle-même. Le blépharophimosis consiste dans le rétré-
cissement de la fente palpébrale, par suite de la soudure des deux
bords libres au niveau de la commissure externe.

Lorsqu'on examine un sujet atteint depuis plusieurs années
de blépharite glandulo-ciliaire, si un seul œil a été affecté, on ne
voit pas d'abord de différence dans la dimension de l'ouverture
palpébrale d'un côté à l'autre, mais cette différence devient ma-
nifeste si le sujet ouvre largement les deux yeux ; la commissure
externe s'est comblée peu à peu, et, sous l'influence de Tinflam-
mation chronique, il s'est produit ce que nous cherchons parfois
à obtenir pour la guérison de certaines fistules, une cicatrice
angulaire.

Une intervention ne devient nécessaire que si le malade la
réclame, ou bien s'il existe en même temps des granulations pal-
pébrales. L'opération, très simple d'ailleurs consiste à fendre
la commissure et à suturer la muqueuse avec la peau de chacune
des lèvres de la plaie.

L Trichiasis (6p(Ç, cheveu). — Le trichiasis consiste dans une
implantation vicieuse des cils. Au lieu que leur extrémité libre
soit dirigée en avant, comme à l'état normal, elle regarde en
arrière et vient frotter sur la cornée, où elle détermine une irri-
tation constante et, en fin de compte, une kératite souvent grave.
Dans Tentropion (maladie caractérisée par le renversement en
dedans du bord libre de la paupière) les cils viennent également
toucher et irriter la cornée, mais il ne faut pas confondre cette
affection avec le trichiasis proprement dit, dans lequel les cils
seuls, et non la paupière, sont déviés. Lorsque la déviation ne
porte que sur quelques cils, on peut les arracher isolément avec
une pince, et c'est merveille de voir combien les accidents dis-

DÉFORMATION DES PAUPIÈRES. 231

paraissent rapidement, mais ils repoussent. Le meilleur traite-
ment consiste alors à les enlever avec leur bulbe. Pour cela, on
peut exciser tout le bord palpébral ; il est cependant préférable
de le dédoubler avec un bistouri fin, de façon à laisser intacte la
partie de ce bord à laquelle aboutissent les glandes de Meibomius.

j. Entropion (£v, dans ; Tpérw, tourner). — L'entropion est, ainsi
que je viens de le dire, une déformation de la paupière constituée
par le renversement en dedans de son bord libre. L'entropion
produit une irritation constante de la conjonctive et de la cornée :
l'œil devient douloureux, larmoyant, et redoute la lumière. Sur-
viennent ensuite des ulcérations, des abcès de la cornée ; cette
membrane se vascularise et la vision se trouve fortement com-
promise, si on n'intervient pas.

Le diagnostic de l'entropion s'impose. Il suffit d'attirer les
paupières en dehors pourvoir aussitôt leur bord libre se dérouler:
mais à peine les a-t-on abandonnées que les bords s'enroulent de
nouveau. C'est ainsi, d'ailleurs, que vous établirez le diagnostic
entre le trichiasis et l'entropion.

Deux causes de nature toute diflFérente produisent l'entropion
et réclament pour cette atfection un traitement également diffé-
rent. Tantôt, il résulte d'une contracture spasmodique de l'orbi-
culaire, principalement de la portion ciliaire de ce muscle. Cette
contracture reconnaît pour cause habituelle une conjonctivite, ou
bien un ulcère de la cornée. L'entropion est alors la conséquence
ultime du blépharospasme, dont j'ai parlé dans un paragraphe
précédent : c'est un entropion spasmodique. Pour le combattre,
vous devrez vous attaquer à la cause qui le produit, conjonctivite
ou kératite, dont il n'est qu'un symptôme. J'ai déjà dit que, dans
les cas où le blépharospasme est, en quelque sorte, essentiel, on
en peut venir à bout par la section ou la résection des nerfs
frontaux. Mais ce n'est pas là le véritable entropion; le renver-
sement en dedans des paupières reconnaît le plus ordinairement
pour cause une altération organique des couches qui les consti-
tuent, en particulier de la conjonctive et des cartilages tarses, à
la suite de la conjonctivite granuleuse.

Ces parties rétractées attirent en dedans le bord libre des
paupières et les maintiennent dans cette situation vicieuse d'une
façon permanente : c'est Ventropion organique. Ainsi produit,
Tentropion ne peut disparaître sans une intervention chirurgicale.

232 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION.

On a bien essayé souvent d'attirer et de maintenir en dehors les
bords de la paupière avec une couche de coUodion, mais le résultat
n'est que temporaire.

Voici l'opération que je conseille : circonscrire par doux inci-
sions une portion de paupière ayant la forme d'un tranche
d'orange et une hauteur en rapport avec le degré de l'entropion ;
enlever la peau et la couche musculaire ; suturer ensuite les deux
lèvres de la plaie. Le bord libre se trouve, de la sorte, fortement
relevé, et vous n aurez pas de récidive, à moins que la maladie
primitive ne soit pas encore guérie.

k. Ectropion (èx, hors; Tpérw, tourner). — L'ectropion est le
renversement en dehors du bord libre des paupières. C'est l'une
des déformations les plus communes et aussi les plus graves de
cette région. Il affecte des degrés très divers, depuis une simple
déviation jusqu'à la destruction complète des paupières, de telle
sorte que les bords ciliaires sont reportés au niveau du sourcil
ou vers la fosse canine.

L'ectropion peut résulter d'un défaut de tonicité du muscle
orbiculaire, comme chez certains vieillards, par exemple, et il
occupe alors généralement la paupière inférieure : c'est Vectro-
pion paralytique qui, suivant moi, serait mieux dénommé ectropion
atonique^ car il n'existe pas, en réalité, de paralysie. On aperçoit
un rebord rougeâtre fort disgracieux ; le point lacrjrmal inférieur
est dévié, l'œil est larmoyant et souvent recouvert de muco-pus,
mais l'occlusion du globe se fait néanmoins. Il est bien rare
qu'il soit nécessaire d'agir activement dans ce cas : une pom-
made au précipité rouge suffit, en général. Cette variété d'ectro-
pion peut, cependant, reconnaître pourpoint de départ une affec-
tion des voies lacrymales, et ce serait môme la cause habituelle,
pour certains auteurs. Il convient alors, pour faire disparaître
la déformation, de traiter les voies lacrymales par les moyens
que j'indiquerai plus loin.

La blépharite glandulq-ciliaire s'accompagne souvent, à la
longue, d'un renversement du bord libre en dehors : c'est Vectro-
pion inflammatoire^ qui ne demande pas de traitement spécial
autre que celui de la blépharite.

Le véritable ectropion est celui qui résulte de la production
d'une cicatrice vicieuse, Vectropion cicatriciel. 11 succède à des
plaies mal réunies, à la gangrène, et surtout aux brûlures. Je n'ai

DÉFORMATION DES PAUPIÈRES. 233

pas besoin d'insister sur les signes que présente cette affection,
ni sur les troubles profonds qu'elle apporte dans Torgane de la
vision. Une opération est indispensable pour y porter remède.

Beaucoup d'opérations ont été proposées pour guérir Tectro-
pion, et le praticien éprouve quelque peine à se retrouver et à
choisir au milieu de cette riche énumération. Je me contenterai
de faire connaître mon opinion sur ce sujet délicat :

1** Toute opération d'ectropion doit débuter par la suture des
deux bords palpébraux, c'est-à-dire par la blépharorraphie ;

2° Si l'ectropion est assez peu prononcé pour que la coaptation
des deux bords palpébraux se fasse sans tiraillement de la peau,
l'opération doit se borner là ;

3° Si la peau est trop tiraillée, il faut pratiquer dans l'épaisseur
des paupières ime incision horizontale, dite libératrice;

4** Si l'écartement des deux lèvres de la plaie qui résulte de
cette incision est tellement large qu'on ait à craindre une cica-
trisation difficile et la reproduction de l'ectropion lorsqu'on
libérera les paupières, il faut pratiquer une autoplastie, c'est-
à-dire interposer un lambeau cutané entre les deux lèvres de la
plaie.

Telles sont, à mon avis, les règles générales qui doivent guider
le chirurgien dans le traitement de l'ectropion.

La blépharorraphie est une opération très simple : il suffit
d'enlever avec une pince à griffes et un bistouri fin une bande-
lette du bord libre de chaque paupière, en suivant la lèvre posté-
rieure du bord, sans toucher aux cils, et de réunir avec des fils de
soie très minces. On laissera à la commissure interne une porte ou-
verte pour l'écoulement des larmes à partir des points lacrymaux.

Quant à l'autoplastie, le meilleur procédé est, à coup sûr, ce-
lui de Denonvilliers, qui lui a dû de si nombreux et si brillants
succès. Voici en quoi il consiste (je suppose qu'il s'agisse de la
paupière supérieure). Le bord libre de la paupière étant libéré
par une incision horizontale, est disséqué et abaissé jusqu'au-
devant de l'œil. 11 en résulte une vaste plaie qu'il faut combler.
On dessine à l'avance sur la tempe correspondante un lambeau
cutané, dont la dimension et la forme sont en rapport avec la sur-
face cruentée. On pratique deux incisions verticales dont l'une,
l'antérieure, se continue en bas avec la lèvre supérieure de la
plaie, et l'autre, la postérieure, avec la lèvre inférieure. Ces deux
incisions sont réunies l'une à l'autre en haut par une incision

234 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION.

arrondie. Ce lambeau est ensuite disséqué de haut en bas, et il
se continue par sa base avec la lèvre inférieure de la plaie. On
lui fait alors subir un mouvement de torsion sur son pédicule, de
telle sorte que de vertical qu'il était il devienne horizontal, et on
l'insinue entre les deux lèvres de la plaie. On pratique ensuite
la suture, de telle manière que le bord postérieur du lambeau est
réuni à la lèvre supérieure de Tincision et le bord antérieur de
ce même lambeau à la lè\Te inférieure. L'extrémité supérieure
du lambeau répond à l'angle interne de l'œil et la base à la com-
missure externe. Cette base, très saillante en raison de la tor-
sion du lambeau, s'affaisse rapidement, et on est surpris de voir
que la plaie de la tempe, d'abord énorme, se rétrécit avec rapi-
dité et ne laisse bientôt plus qu'une ligne cicatricielle.

De même que pour les autoplasties, le lambeau doit être
largement taillé : il convient surtout de lui donner une grande
hauteur, en raison de la perte sensible que la torsion lui fait
subir.

Combien de temps faut-il maintenir les bords libres des pau-
pières soudés entre eux par la blépharorraphie ? Il est bon que
les parties soient devenues souples, mobiles, qu'elles ne parais-
sent nullement tiraillées, et j'estime qu'une année environ est
nécessaire pour obtenir ce résultat.

3« MALADIES CHIRURGICALES DE LA RÉGION SOURCILIÈRE.

Les traumatismes de la région sourcilière méritent d'attirer
notre attention , car ils présentent des caractères tout à fait spéciaux
en rapport avec les dispositions anatomiqucs. D'abord, cette région
est recouverte de poils dont la présence dans une plaie contuseest
susceptible de produire quelque complication. La peau est très
adliérent(.^ par sa face profonde à la couche musculaire sous-jacen te,
d'où la difficulté qu'en présente la dissection et le peu d'écartemeni
des bords des plaies. La peau, doublée de sa couche musculaire,
repose sur une portion osseuse saillante, presque tranchante, l'ar-
cade orbitaire ; à ce niveau se trouve un nerf sensitif, le frontal,,
exposé à être fortement contusionné en môme temps que la peau;
le squelette lui-même présente une disposition toute spéciale: il
renferme une largo cavité, le sinus frontal ; enfin, le sourcil répond
à la première fente branchiale supérieure, ce qui imprime encoreà
cette région un caractère particulier, de telle sorte que contusions^

MALADIES DE LA RÉGION SOURCILIÉRE. 235

plaies, fractures, lésions organiques du sourcil, diffèrent des
mêmes affections observées dans les autres parties du corps.

L'arcade orbitaire sous-tend les téguments, si bien qu'une con-
tusion du sourcil s'accompagne en même temps d'une contusion
de Tos et du périoste, pour peu qu'elle soit intense. 11 y a donc
lieu de faire quelques réserves sur la durée de la maladie, qui
peut se compliquer d'une ostéopériostite, ainsi qu'on le constate
si souvent au niveau de la crête du tibia, par exemple, où les
conditions anatomiques sont sensiblement les mêmes.

La contusion peut porter sur le nerf frontal et occasionner plus
tard des douleurs assez vives sur le trajet de cette branche ner-
veuse pour en nécessiter la résection ou l'élongation.

A la suite de contusions violentes sur la région sourcilière, on
a vu survenir, très rarement il est vrai, une cécité complète et
subite ; c'est au moins ce que racontent tous les auteurs. Le nerf
frontal a été incriminé ; d'autres explications ont été fournies
pour expliquer ce phénomène, dont il nous suffit de constater la
possibilité.

On conçoit qu'une contusion du sourcil puisse déterminer un
décollement de la muqueuse du sinus frontal, un épanchement
sanguin dans le sinus, et que cet accident soit la source de dou-
leurs de tête que l'on ne sait trop à quelle cause rattacher plus tard.

hes plaies du sourcil sont simples ou contuses. Un point bien
particulier de leur histoire, c'est qu'elles sont, le plus souvent,
produites de dedans en dehors, c'est-à-dire que l'arcade orbitaire
tranchante est l'agent de la section. Vous pouvez comparer ce phé-
nomène à celui qui se produit assez fréquemment au niveau des
fractures bimalléolaires par abduction, lorsque la peau se coupe
sur le bord tranchant de la malléole interne dont le sommet
a été arraché.

Dans ce cas, au sourcil ainsi qu'à la cheville, la peau est coupée
nettement comme par un couteau. On devine la conséquence qu'il
faut en tirer, c'est que dans les plaies du sourcil l'os est ordinai-
rement à nu au fond de la plaie, ce qui constitue une certaine
complication dont il convient de tenir compte pour établir le pro-
nostic. La peau et la couche musculaire sous-jacente sont telle-
ment fusionnées que les bords de la plaie n'ont pas de tendance à
l'écartement, à moins qu'il ne se soit formé un véritable lambeau
ayant décollé la couche lâche et lamelleuse située entre le périoste

236 AFFECTIOiNS CIIIRURGICALES DE L APPAREIL DE LA VISION.

et le plan musculatre, cette couche qui permet de froncer le sour-
cil. Dans les plaies sans lambeau du sourcil, la peau est donc
comme lézardée.

Le pansement d'une plaie du sourcil doit ùtre fait avec le plus
grand soin, en raison des considérations qui précèdent. Com-
mencez par raser la région, enlevez les poils qui pourraient être
contenus dans la plaie. 11 n'y a généralement pas d'hémorragies à
redouter et l'hémostase se fait d'elle-même. Lavez la plaie avec
une solution phéniquée forte. Si la plaie est contuse, mâchée,
comme cela a lieu assez souvent à la suite des chutes sur des
gravois , par exemple, ne faites pas de réunion ; si la plaie est
nette, un peu longue, surtout si elle est à lambeau, réunissez
immédiatement, mais placez toujours un drain à l'un des angles,
dans l'hypothèse possible d'une suppuration. Recouvrez d'un
pansement antiseptique.

La région sourcilière peut être le siège de /r«c/wre5. En étudiant
les fractures du crâne en général, (.-'est à dessein que je n'en ai
pas parlé, parce qu'elles offrent un intérêt régional tout particu-
lier, en raison du dédoublement des os du crâne à ce niveau
pour constituer le sinus frontal.

Rappelez-vous que la fracture peut n'intéresser que la lame
antérieure du sinus, et que vous serez tenté de croire à la péné-
tration de la fracture dans la cavité crânienne, alors que celle-ci
n'est nullement ouverte. Pour donner de ce genre de fracture une
idée exacte, je rapporterai le fait suivant :

Je fus appelé auprès d'une jeune fille de vingt ans, qui venait de
tomber en tenant à lamam un cruchon en grès. Le cruchon était
brisé en mille pièces, et la jeune fille présentait, au niveau du
soutcil droit, une plaie béante dans laquelle le doigt pénétrait
largement; le frontal était fracturé, un fragment complètement
découvert faisait sous la peau une saillie d'environ 2 centimè-
tres. Je cherchai à réduire ce fragment en l'abaissant et trouvai
une résistance invincible; l'exploration attentive de la plaie m'en
fournit bientôt l'explication : à la profondeur d'au moins 3 centi-
mètres, siégeait un fragment du cruchon gros comme une forte
noisette, qui, enclavé dans l'épaisseur du frontal, faisait office de
cale. Cette large cavité béante au niveau du sourcil, limitée
en avant par la table externe du frontal relevée, fermée en
arrière par la lame vitrée, que je pus sentir avec le doigt,

MALADIES DE LA RÉGION SOURCILIÈRE. 237

n était autre, en définitive, que le sinus frontal lui-même, dont
la base avait été défoncée, et dont la paroi antérieure, fracturée
très loin en haut, au niveau du sommet du sinus, était maintenue
relevée et calée par le morceau de grès. Le foyer de la fracture
était rempli de sang agité par des battements isochrones à ceux
du pouls : aussi avais-je pensé, à première vue, que le cerveau lui-
même était mis à nu dans cette large étendue. Le corps étranger
fut extrait etlaguérison s'opéra rapidement.

Je ne mets pas eu doute que la lésion ait été limitée au sinus
frontal, ce qui diminuait singulièrement la gravité du pronostic.
Cette jeune fille avait, d'ailleurs, les bosses frontales remarqua-
blement développées.

La région sourcilière peut être le siège de tumeurs variées, au
même titre que les autres parties du corps, mais on en observe
une toute spéciale, le kyste dermoïde. Je rappelle que ce genre de
kyste a pour caractère anatomique d'être constitué par une
poche dont la paroi interne contient les éléments de la peau :
cellules épithéliales, glandes sébacées, poils, glandes sudori pares,
ce qui le distingue des kystes sébacés ordinaires résultant de la
distension d'une glande sébacée. Un kyste dermoïde est formé
par la peau retournée. On suppose, ce qui n'a rien que de très
vraisemblable, qu'une portion du feuillet cutané de l'embryon a
été pincée entre les deux lèvres de la fente branchiale supérieure
au moment de la fermeture de cette fente. Le dermoïde a pour
siège à peu près constant la queue du sourcil.«En raison de son
mode de développement, il est congénital, recouvert par toutes les
couches dont se compose la région, etadhérentausquelette. Cepen-
dant, avec le temps, il peut être légèrement mobilisé sur le frontal.

Il n'apparaît habituellement que plusieurs années après la
naissance et arrive lentement au volume d'une noisette. Il peut
toutefois acquérir un volume beaucoup plus considérable ; j'en
ai observé qui égalaient une mandarine, se prolongeaient dans
la région temporale, ou s'abaissaient au-devant de l'œil, qu'ils
recouvraient en partie.

Le diagnostic découle aisément de cet ensemble de signes. —
La difficulté serait plus grande si le dermoïde occupait le grand
angle de l'œil. Rappelez- vous, en effet, ce que j'ai dit plus haut à
propos des tumeurs du crâne : lorsqu'une tumeur est congénitale,
médiane, lorsqu'elle siège au niveau ou au voisinage d'une suture.

238 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION.

songez àuncencéphalocèle. Mais, lorsque le kyste répond à l'apo-
physe orbitaire externe, ce qui est la règle, il ne saurait être
confondu avec aucune autre tumeur.

En ne consultant que les troubles apportés par le dermoïde du
sourcil dans la santé générale du sujet, on serait tenté de ne faire
aucun traitement : aussi, certains malades préfèrent-ils garder
leur tumeur, qui n'occasionne pas la moindre gùne. Toutefois,
conseillez toujours Textirpation (seule opération indiquée), à
cause du développement que le kyste peut prendre ultérieure-
ment ; la gravité du traumatisme étant, en général, en rapport
avec son étendue, mieux vaut enlever une tumeur lorsqu'elle est
petite que d'attendre qu'elle ait atteint un volume qui rend
l'opération urgente et plus sérieuse.

L'opération sera pratiquée de la façon suivante : rasez les
sourcils, aseptisez le champ opératoire, incisez parallèlement à
l'arcade orbitaire au milieu des poils, de manière que la cicatrice
soit dissimulée autant que possible. Rappelez-vous (et c'est le
point le plus important) que, pour arriver sur la poche, le bistouri
doit traverser les trois plans qui constituent la poche muscu-
laire rorbiculaire, frontal, sourcilier. Arrivé surlapoche, énucléez
en faisant écarter les deux lèvres de l'incision. Ayez grand soin
d'extraire la poche entière, pour éviter la persistance d'un trajet
fistuleux. Aseptisez la plaie ; réunion par première intention;
enlevez les sutures le troisième jour.

4» MALADIES CHIRURGICALES DE LA RÉGION LACRYMALE.

Je désigne sous le nom de région lacrymale l'ensemble des
voies lacrymales, comprenant : les glandes lacrymales, les points
et canalicules lacrymaux, le sac lacrymal et le canal nasal.

Les maladies de la glande lacrymale sont rares. On y peut
rencontrer les néoplasies et les dégénérescences propres aux
autres glandes acineuses de l'économie : on y a vu des kystes. La
tumeur le plus souvent observée est un sarcome mélanique ; on
y a trouvé des calculs ou dacryolithes (Voirie chapitre Tumeurs
deCorbité). Le meilleur procédé opératoire pour enlever laglande
lacrymale est le suivant :

Pratiquer au niveau de la queue du sourcil une incision paral-
lèle au rebord de l'orbite, traversant toutes les parties molles, y
compris le périoste ; décoller ce périoste, qui est très résistant,

MALADIES DE LA RÉGION LACRYMALE. 239

et rabaisser. On rencontre aussitôt le feuillet orbitaire de Tapo-
névrose de Tenon, ou périoste de Torbite, qui est si mince que
les granulations glandulaires se voient à travers, et Ton enlève la
glande avec la plus grande facilité, en même temps qu'on évite
d'ouvrir la loge postérieure de Torbite. Ce procédé est surtout
applicable à Textirpation de la glande lacrymale saine, pratiquée
plusieurs fois pour un épiphora rebelle.

Je Tai faite moi-même, en 1884, àThôpital Beaujon, dans les
conditions suivantes : Un jeune homme était atteint d'épiphora,
par suite d'une inflammation chronique des voies lacrymales. 11
avait été traité par la dilatation avec les stylets de Bowman, et
les conduits fonctionnaient d'une façon en apparence régulière ;
l'injection faite par le point lacrymal avec la seringue d'Anel
pénétrait dans la fosse nasale, et, cependant, le jeune homme
était loin d'être satisfait. C'est qu'il était bijoutier. Or, le débit
par les voies lacrymales était insuffisant, et, très fréquemment,
les larmes séjournant au-devant de la cornée troublaient la
vision. Je songeai à tarir la source et proposai l'extirpation de la
glande, qui fut acceptée avec empressement. L'opération fut
facile, quoique pratiquée sans chloroforme par suite de circons-
tances spéciales, et le jeune homme a pu, dès lors, reprendre
son travail dans les conditions normales.

Les malades atteints d'une affection des voies lacrymales pré-
sentent comme signes principaux : du larmoiement^ une tumeur
située dans le grand angle de l'œil, tumeur lacrymale^ ou une
fistule occupant le même siège, fistule lacrymale.

A. Larmoiement, épiphora (èx{, sur ; çipo), porter). — Le
larmoiement se manifeste dans deux conditions absolument
différentes ; il peut être dû à une exagération de sécrétion des
larmes alors que les voies lacrymales sont saines : les émotions
morales, les corps étrangers de la conjonctive et de la cornée,
les ulcérations et presque toutes les inflammations du globe de
l'œil produisent ce résultat ; la sécrétion est plus considérable
que le débit par le canal nasal, et le surplus des larmes, après
avoir rempli le lac lacrymal, déborde sur la joue.

Le diagnostic de cette variété de larmoiement étant facile à
faire d'emblée, occupons-nous de celui qui dépend d'une lésion
des voies lacrymales.

Nombre de malades ne vous consulteront que pour le larmoie-

ÎW AKF»;TI0SS CHIKUBGICALES DE LAPPAHEIL DE LA V1SI0^.

riipiil fît VOUS tieudruntk peu près ce langage : — Ma visioD o'est
[juK altiirf'ie, je ne soulTre nullement, mais, de temps en temps.
i'ii'ii se remplit de larmes, surtout s'il est exposé à l'air froid
f;t au vent; je suis contraint de l'essuyer constamment pour
voir clair.

Le larmoiement «^tant un signe propre à ta plupart des affections
d«!S voit;s lacrymales, vous devrez tout d'abord en déterminer la
4:aus«-, et la plus vraisemlilahle est une obstruction des voies
lacrymales. Pourtant, il peut n'exister qu'une simple dénation
dea points et canaliculcs lacrymaux, ce que l'examen direct vous
prouve tout de suitc:ainsi, dans l'ectropion, la bléphariteglandu-
locilinire, certains chalazions placés près du bord libre, etc. Lee
points lacrymaux peuvent cependant présenter une apparence
normale et ne pas donner passage aux larmes, mais c'est beau-
coup plus rare : ils sont alors oblitérés par un spasme, un corps
étranger, ou simplement rétrécis ; d'autres fois, au contraire, ils
soûl perméables, mais alîaissés, dans la paralysie faciale, par
exemple.

L'exumcn direct des points lacrymaux ne vous a rien révélé:
ils sont normaux, leur oriiico regarde en arrière et plonge dans
le lac lacrymal: à quoi donc tient le larmoiement? Pour le recon-
naître, il convient do pratiquer une injection avec la seringue
d'Anol remplie d'eau tiède. Le malade étant assis, introduisez la
seringue par un point lacrymal, l'inférieur de préférence. Rap-
pelez-vous que le canal qui fait suite à cet orifice est d'abord
perpendiculaire, ot ensuite parallèle au bord libre de la paupière,
notiiin auatomiquo sans le secours de laquelle vous ne réussirez
{tas à entrer dans le canalicule lacrymal.

Si le liquide pénètre et descend dans la narine, concluez-en que
les voies sont libres. Vous reconnaîtrez qu'elles soutplusou moins
libres suivant que le liquide pénétrera avec plus ou moins de
facilité. Si U> lii^nide n'arrive pas dans la narine, mais ressort
h.pttr le point lacryiual supérieur, c'est que les deux canalicules
DDaux sont libres et qu'il existe un obstacle dans le sac lacry-
, Enfin, NÎ le liquide ne pénètre pas et reflue par le point
lal injoclt-, li< canalicule est évidemment obstrué. Répétez
■ l'injfîctiou pur le point lacrymal supérieur.
i Cette ttxplonitit^m bien conduite vous fournira des renseigne-

iDU Ir^s pn-cicii \ sur l'état des voies lacrymales et sur la cause
B du lumuiemenl.

MALADIES DE LA RÉGION LACRYMALE. 2ii

Tumeur et fistule lacrymales. — Un malade peut èlre
atteint non seulement d'épiphora, mais encore de tumeur lacry-
male. Cette vieille expression, consacrée par Tusage, ne traduit
pas rigoureusement la réalité, dans le sens où nous comprenons
aujourd'hui le mot tumeur, puisque la tumeur lacrymale est
constituée par la distension, souvent momentanée, du sac lacry-
mal ; conscrvons-la néanmoins.

Dans l'angle interne de l'œil, au-dessous et en arrière du ten-
don direct de l'orbiculaire, c'est-à-dire au niveau même du sac
lacrymal, existe une tumeur, en général du volume d'un gros
pois, qui se vide facilement par les points lacrymaux lorsqu'on
presse à sa surface ; l'œil se trouve alors baigné par une certaine
quantité de liquide blanchâtre, plus ou moins épais, ressemblant
à du mueo-pus. Le sac se distend de nouveau et ainsi de suite.
Le malade n'en éprouve pas, le plus souvent, d'autre inconvénient,
Voici donc l'aspect sous lequel se présente un sujet affecté de
tumeur lacrymale, lorsqu'il n'existe aucun caractère inflamma-
toire : la peau est normale, le grand angle de l'œil est plus ou
moins distendu par une tumeur qui se vide sous la moindre pres-
sion, ou bien par l'injection avec la seringue d'Anel; le larmoie-
ment est presque continuel ; la narine du côté correspondant est
sèche, et le malade éprouve plutôt un sentiment de gène que de
douleur. Tumeur lacrymale, catarrhe chronique du sac, dacryo-
cystite chronique, sont les termes qui désignent cet état.

Le liquide contenu dans le sac peut y être emprisonné de toutes
parts, et constitue un véritable kyste désigné sous le nom de
mucocèle (îxj;a, mucus; y,T^hT^, tumeur).

Le catarrhe chronique du sac, ou tumeur lacrymale propre-
ment dite, peut persister sans modifications notables pendant un
grand nombre d'années, mais parfois il survient aussi des compli-
cations, et la plus fréquente est l'inflammation aiguë du sac ou
dacryocijstite (Baxpjo), pleurer ; xuatiç, sac) ; apparaissent alors les
symptômes d'un véritable phlegmon : gonflement considérable,
chaleur, rougeur, douleurs violentes. Ces phénomènes peuvent
rétrograder progressivement, mais la suppuration survient sou-
vent et un abcès s ouvre dans le grand angle de l'œil. L'abcès
s'oblitère spontanément en général : cependant il peut persister,
surtout lorsqu'il communique avec l'intérieur du sac, et ainsi
s'établit la fistule lacrymale, qui constitue une infirmité perma-
nente, si le traitement n'intervient.

TiLLAUX. — Chirurgie clinique. I. — 16

242 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION.

Non seulement rinflammation s'empare du sac, mais elle
s'étend toujours à une certaine distance au pourtour, et, comme
le propre de la dacryocystitc aiguC est de se reproduire de temps
en temps, il en résulte que le squelette lui-même peut être atteint
et que Ton observe des lésions de Tos unguis en particulier.

Au lieu d'un phlegmon, ce sont des poussées d'érysipèle qui
apparaissent de temps en temps sur les sujets atteints de catarrhe
chronique du sac lacrymal.

Il est facile, par un examen un peu attentif, de constater les
signes qui précèdent, et, en conséquence, d'établir le diagnostic de
la tumeur lacrymale, ainsi que de ses complications: phlegmon,
abcès, érysipèle, fistule, ostéite.

L'énumération seule de ces complications prouve qu'il faut
toujours engager le malade à soigner une tumeur lacrymale. Mais,
dira-t-il, je n'éprouve aucune douleur, simplement un peu de
gêne : c'est vrai, tant qu'il ne survient pas de phase aiguë, mais
comme cette phase est à peu près certaine et qu'elle peut en-
traîner des accidents sérieux, conseillez un traitement.

Le traitement varie nécessairement suivant la cause qui produit
l'affection. Lorsque le larmoiement est la conséquence d'une dé-
viation des points et canalicules lacrymaux, produite elle-même
par un ectropion, une blépharite, etc., commencez par vous occu-
per de ces dernières maladies.

Contre le rétrécissement du point lacrymal et des canalicules
lacrymaux, le meilleur et à peu près unique traitement est celui
proposé par Bowman, et qui consiste à les fendre à l'aide du cou-
teau de Weber. Cette opération est très simple, tout à fait insi-
gnifiante comme douleur, surtout avec l'emploi de la cocaïne, et
manque rarement son but.

Le traitement de la tumeur lacrymale est assez compliqué. Au-
jourd'hui, cependant, l'accord paraît être unanime, car nous som-
mes fixés sur la pathogénie de cette affection. A une certaine
époque, on a fait jouer un rôle prépondérant h l'action de val-
vules hypothétiques; la tumeur lacrymale reconnaissait pour ori-
gine une cause toute mécanique, et on y remédiait de même en
introduisant dans les voies lacrymales des canules à demeure de
modèle varié (Scarpa, Dupuylren). Il est bien certain qu'il existe
une obstruction des voies lacrymales ; que le traitement doit ten-
dre à la faire disparaître : mais l'obstruction elle-même est oc-
casionnée et entretenue par une inflammation chronique de la

MALADIES DE LA REGION LACRYMALE. 243

muqueuse, ainsi que cela se passe, par exemple, dans Turètre
pour la production des rétrécissements de ce canal.

On peut diriger contre la tumeur lacrymale un traitement
palliatif et un traitement curatif.

Le traitement palliatif s'applique surtout à la première période,
lorsque les malades sont atteints de larmoiement, avec légère dis-
tension du sac, et qu'il suffit d'une faible pression pour vider le
contenu, soit par les points lacrymaux, soit par le canal nasal.
Une injection, pratiquée par le malade lui-même, avec la seringue
d'Anel, suffit à débarrasser le sac et à faire disparaître momenta-
nément les petits inconvénients de la maladie. Beaucoup de sujets
passent ainsi une partie de leur existence, mais il est préférable
de recourir au traitement curatif.

Rendre au canal lacrymo-nasal son calibre normal et combattre
l'inflammation de la muqueuse, telles sont les deux indications à
remplir pour atteindre ce but.

La première est satisfaite aujourd'hui par l'emploi de la mé-
thode de Bowman, qui consiste à inciser d'abord le point et les
canalicules lacrymaux avec le couteau de Wcber, et à dilater
peu à peu le canal avec des stylets de plus en plus volumineux.
Voici la manière de procéder : introduisez d'abord le stylet paral-
lèlement à la direction du canalicule jusqu'à ce qu'il bute contre
la paroi interne du sac, et ramenez-le à la verticale ; pressez
alors doucement en lui donnant la direction du canal lacrymo-
nasal, c'est-à-dire en le portant en bas, en arrière et en dehors.
N'exercez aucune violence, et rappelez-vous que le canal nasal est
tapissé par une fibro-muqueuse résistante, mais très peu adhé-
rente aux parois du canal, do telle sorte que le stylet pénètre
facilement entre la muqueuse et l'os.

L'inconvénient du traitement est de durer longtemps. De plus,
l'introduction des stylets reste parfois difficile et douloureuse :
c'est pour cela que l'on a eu recours, dans certains cas, à la strictu-
rotomie du canal lacrymo-nasal à l'aide des couteaux de Stilling
ou de Giraud-Teulon. Cette dernière opération est bonne et
tout aussi rationnelle que l'urétrotomie interne dans cer-
tains rétrécissements de l'urètre. Elle convient surtout chez les
enfants.

La seconde indication, c'est-à-dire combattre l'inflammation de
la muqueuse, est remplie par les injections astringentes : nitrate
d'argent, sulfate de zinc, etc.

244 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION.

Il est une autre méthode de traitement, applicable surtout
lorsque le sac est très distendu : c'est la ponction et la cauté-
risation. Au lieu de fendre les canalicules lacrymaux, on fend direc-
tement le sac par sa paroi antérieure, opération désignée sous
le nom de ponction du sac lacrymal. La manœuvre est assez déli-
cate et demande une description spéciale.

Je rappellerai d'abord sommairement les rapports du sac
lacrymal.

Us doivent être considérés surtout en avant. Le sac lacrymal est
recouvert par la peau, le tissu cellulaire assez dense de la com-
missure et le tendon direct de l'orbiculaire. Ce tendon croise trans-
versalement le sac de façon à le diviser en deux parties inégales ;
la supérieure, qui est la plus petite, représente généralement le
tiers de la hauteur totale. Il en résulte que dans la tumeur la-
crymale la saillie sera située principalement au-dessous du ten-
don, et que c'est également toujours au-dessous de ce tendon qu'il
faudra pratiquer la ponction du sac, soit pour donner issue au
pus, soit pour y introduire des instruments. Or, en exerçant une
légère traction sur la commissure externe, le tendon fait une
saillie toujours appréciable, môme lorsque le sac est distendu;
il se dessine sous la forme d'une bride transversale.

De plus, la gouttière lacrymale dans laijuellc est contenu le
sac est limitée par deux crêtes dont une, antérieure, est formée
par la branche montante du maxillaire supérieur : or, cette crête,
qui se continue avec le bord inférieur de Torbito, est très saillante
et toujours accessible au doigt. Ce sera donc un point de repère
précieux, puisque le sac est placé immédiatement en arrière d'elle.
Par conséquent, pour ponctionner avec succès le sac lacrymal, le
chirurgien se basera sur les trois données suivantes : le relief du
tendon de l'orbiculaire, la crête antérieure de la gouttière la-
crymale, l'obliquité en bas, en arrière et en dehors du canal. Il
fera saillir le tendon par un aide, portera l'indicateur gauche sur
le rebord de l'orbite, de façon à sentir la crête osseuse entre
l'ongle et la pulpe du doigt, et, tenant de la main droite le bis-
touri, ponctionnera au-dessous du tendon en suivant la surface
unguéale et dans la direction indiquée, le dos du bistouri tourné
du côté du nez.

Le sac étant ouvert, il faut en écarter les parois avec des stylets
recourbés, ou mieux avec le spéculum de Magne construit dansée
but, afin de protéger les bords de la plaie contre l'effet du caus-

MALADIES DE L'APPAREIL DE L'OLFACTION. 245

tique, surtout si ron se sert d'un caustique liquide, comme le
beurre d'antimoine. Ce caustique est très puissant et d'une appli-
cation facile dans le cas particulier; on a eu recours également
au nitrate d'argent, au chlorure de zinc, au fer rouge, etc.

La cautérisation du sac a suffi bien des fois à guérir à elle seule
la tumeur lacrymale sans aucune dilatation préalable ou consé-
cutive, preuve évidente du rôle prépondérant que joue Tinflamma-
tion dans la production de la maladie. Toutefois, avant que la plaie
se ferme, il me paraît bon d'introduire jusque dans la narine les
derniers numéros des stylets de Bowman. Lorsque la guérison
sera complète et que toute trace de tumeur lacrymale aura disparu
(Topération ne laisse pas de cicatrice appréciable), il sera utile
de faire, de temps en temps, une injection par les points lacry-
maux pour maintenir le sac en bon état et empêcher la récidive.

La dacryocystite aiguë ne demande pas d'autre traitement que
celui du phlegmon ordinaire. Si la fistule lacrymale résiste à la
dilatation par la méthode de Bowman, on fera l'ouverture et
la cautérisation du sac. C'est aussi le seul traitement applicable
au mucocèle.

En résumé, combattez l'atrésie des points et canalicules lacry-
maux par l'incision à l'aide du couteau de Weber. Traitez le
larmoiement lié au catarrhe chronique du sac lacrymal par la
méthode de Bowman, c'est-à-dire : incision des canalicules, dila-
tation graduelle avec les stylets. Ajoutez-y les injections astrin-
gentes. Si la dilatation marche mal, recourez à la stricturotomie
avec le couteau de Stilling.

Lorsque le grand angle est fortement distendu, donnez la pré-
férence à la méthode de Magne : ponction du sac et cautérisation.

CHAPITRE III

MALADIES DE L'APPAREIL DE L'OLFACTION.

L'appareil de l'olfaction comprend le nez et les fosses nasales.
Il me paraît rationnel d'y rattacher la portion nasale du pharynx,
ainsi que les sinus : maxillaires, frontaux et sphénoïdaux. Nous
étudierons successivement les affections chirurgicales de chacune
de ces parties.

246 MALADIES DE L'APPAREIL DE L'OLFACTION.

Â. Maladies du nez. — Les traumatismes du nez consistent
en contusions, plaies, ou fractures.

Les contusions du nez ne présentent rien de particulier.

hes plaies doivent être traitées avec le plus grand soin, de façon
à éviter les déformations ultérieures. La réunion immédiate est
de rigueur; il convient même de la tenter dans les plaies con-
tuses, pourvu que les parties molles ne soient pas trop mâchées.
Il existe souvent des graviers, des poussières, qu'il faut enlever
soigneusement.

Lorsqu'une portion du lobule du nez a été complètement
détachée, réappliquez-la et suturez. Cette sorte de greffe peut
reprendre vie.

Les fractures du nez portent sur les os propres et sur la ])ranche
montante du maxillaire supérieur; la cloison peut être intacte, ou
fracturée en môme temps. Dans ce dernier cas, la déformation est
beaucoup plus appréciable, car le nez est affaissé. Le tassement
du nez avec une dépression profonde sur la face dorsale en peut
être la conséquence.

Il est, en général, assez facile de reconnaître une fracture des os
du nez : le malade a perdu une notable quantité de sang par les
narines au moment de Taccident ; on constate assez souvent un
peu d'emphysème sous-cutané et, si Ton saisit le dos du nez entre
le pouce et l'index, on perçoit la crépitation en imprimant à l'or-
gane des mouvements latéraux. Cette exploration détermine une
douleur vive. L'emphysème de la racine du nez est certainement
un bon signe de fracture ; il est utile, cependant, de se rappeler que
la rupture du sac lacrymal pourrait donner lieu au môme phéno-
mène et s'accompagnerait également de douleur à la pression
ainsi que d'hémorragie nasale. La crépitation est donc, avec la
mobilité anormale, le meilleur élément de diagnostic.

La fracture des os du nez a été souvent méconnue, lorsque
les signes étaient peu accusés, et surtout lorsqu'il n'existait ni
déplacement ni déformation; d'ailleurs, l'erreur est alors peu
préjudiciable au malade, car le traitement ne consiste que dans
Tapplication de quelques compresses résolutives sur le nez. S'il
existe de la déformation, si Tun des fragments faisait saillie dans
la fosse nasale, il serait indiqué de le relever. De luènic, si la voûte
nasale était affaissée par suite d'une fracture de la cloison, il
conviendrait de la redresser, et, au besoin, de la soutenir pendant
quelques jours à l'aide d un tamponnement.

MALADIES DU NEZ. 247

La peau du nez est fréquemment le siège d'éry thèmes, entretenus
par l'intempérance du sujet ou par une disposition générale.
Dans ce dernier cas, l'affection est souvent liée à l'existence, dans
les narines, d'éruptions eczémateuses, qu'il faut faire disparaître
pour guérir l'érythème. On sait que cette même éruption est le
point de départ habituel des érysipèles spontanés de la face.

On observe aussi sur le nez des bourgeonnements, des saillies
qui peuvent atteindre un volume tel, qu'on leur a donné le nom
d'éléphantiasis. Les ouvrages classiques en représentent des
exemples vraiment monstrueux.

Lorsque les tumeurs sont petites, disséminées, les glandes séba-
cées seules sont en cause ; c'est de l'acné qui a reçu l'épithète de
rosacea^ et un très bon moyen de traitement consiste à les toucher
avec un mélange de 15 grammes de collodion pour 1 gramme
d'acide salicylique : mais, dans le véritable éléphantiasis, tous les
éléments qui entrent dans la composition du nez ont subi une
véritable hypertrophie, y compris les cartilages.

Cette affection nécessite un traitement chirurgical. On enlèvera
les tumeurs à l'aide d'un de nos nombreux moyens de diérèse.
Chaque cas fournira, d'ailleurs, des indications particulières qu'il
est impossible de spécifier à l'avance.

Le nez est un lieu de prédilection pour les ulcérations de toutes
sortes. On y rencontre des ulcérations scrofuleuses (le lupus) ; des
ulcérations syphilitiques : primitives, secondaires et tertiaires ;
des ulcérations cancroïdales. Le diagnostic est souvent facile à
établir entre elles, mais il est parfois si difficile qu'il est bon, avant
de se prononcer, d'essayer la touche du traitement spécifique.

Le diagnostic est surtout facile, si l'on assiste au début de la
maladie. On neconfondrapasun chancre induré (accident très rare
au nez) avec un épithéliome ulcéré, en se basant principalement sur
la marche de l'affection, le chancre arrivant en quelques jours aune
phase dont le développement demanderait plusieurs mois pour l'épi-
théliome. Les plaques inégales, irrégulières, du lupus se reconnaî-
tront aisément. La tumeur constituée par l'épithéliome des glandes
sudoripares au niveau de l'aile du nez ne laissera pas de doutes
sur sa nature, de même que les cancroïdes dermiques, qu'il n'est
pas rare d'observer sur le dos et à la racine du nez des vieillards.

Mais, lorsqu'un sujet se présente avec une vaste ulcération
ayant détruit tout ou presque tout l'organe, le clinicien éprouve

Î48 MALAUIES DE fAPPABEIL liE L"OLFACT10>.

toujours un ciTtaîn embarras pour se proiioQcer; le lupus est, il
i-st vrai, l'apanage de la jfuiiease, et le cancroide celui de la vieil-
lesse ; l'ulcère syphilitique présenUi une coloration, une forme de
ses bords, qui lui sontspéciales etqu'une longue pratique permet,
le plus souvent, dereconnaitre, mais, en définitive, le diagnostic De
repose que sur des nuances qu'on n'apprécie pas toujours de la
même manière, ou qu'ont pu modilier des traitements antérieurs.
Cependant, le lupus et l'ulcère syphilitique secondaire ou tertiaire
se cicatrisent après avoir achevé leur œuvre de destruction, tandi»
que le cancroïdc ne se cicatrise pas et ronge toute la face de
proche en proche.

En présence d'une ulcération du nez, il convient toujours
d'administrer le traitement antisyphilitique avant d'intervenir
d'une façon chirurgicale.

La syphilis, surtout la syphilis tertiaire sous forme de gomnies,
peut se développer non dans l'épaisseur de la peau, mais dans tes
couches plus profondes du nez, sur son squelette, os et cartilages,
et eu particulier sur sa cloison. Il en résulte qu'à un moment
donné le nez s'effondre et s'aplatit.

Il n'est pas rare non plus d'observer la circonstance suivante :
un sujet est atteint d'un épithéUome dermique delà racine du nez,
et le praticien applitpic à sa surface une couche de pAte de Vienne,
par exemple; le caustique détruit tout jusqu'aux os inclusivement,
et il reste une ouverture par laquelle sortent l'air et les muco-
sités nasales.

Au résumé, que ce soit h la suite d'un traumatisme, tel que
coup de sabre, éclat d'obus, ou bien à la suite d'une ulcération, le
nez est quelquefois détruit dans sa totalité. M peut i>lre seulement
affaissé par destruction de sa charpente. La destruction peut n'être
que partielle, porter sur une ou sur les deux ailes ou sur la sous-
cloison. Tels sont les divers «us en pré.sence desquels se trouvera
le praticien, et qui nécessiteront son intervention.

Lorsqu'une perte de substance du nez est cicatrisée, lorstiue la
nature a épuisé sa force réparatrice et qu'il reste une difformité
choquante, il convient de pratiquer une opération auloplastique
qui porte le nom de rhinoplustie.

tthinopiastie. — Cette opération est totale ou partielle, suivant
qu'il s'agit de restaurer lu totalité ou bien une partie du nez.
Lorsque le nez est simplement déformé h la suite de la destruction

MALADIES DU NEZ- Si9

de la cloison, que la cause soitlraumatique ou spontanée, faut-il
tenter de le redresser, de le déplisser? D'une façon générale, je ne
le crois pas. L'aspect du malade est sans doute fort disgracieux,
mais une autoplastie quelconque aura pour résultat de substituer
un genre de laideur à un autre genre : au lieu d'un nez en retrait

Kig. 1C. — Sujet prt'^entant ui

z {Héparationfuite sur la figure I").

VOUS obtiendrez, en cas de succès, un nez en saillie constitué par
une masse de cbnirplus ou moins informe; la cosmétique n'y aura
pas gagné grandcliose, car ce que nous ne pouvons refaire, c'est
la charpente destinée à soutenir les parties molles et à donner
au nez sa forme. En conséquence, lant que le nez existe, si laid,
si déformé qu'il soit, du moment oii il recouvre les fosses nasales
et s'op|K>se à l'écoulement incessant des mucosités nasales, tant

2Ke MALADIES [IE LAI'PAHEIT. DE L llLKACTlON.

que c'est une difforniitô et non une infirmiti5. ji' pense que le
mieux est de sabstenir de toiile opération. Cependant, je dois
reconnaitre que M. Cli.iput a présent*^ à la Socît^tii de chit
en 1893, une femme dont il avait maintpnii le neï. redreM

Kig. 17. — niiliioplDKtlf, Ufiir

ri^paraliou par le [ircréilf' de N^laUrn.

l'uido d'une charpente inétjkiliquc en platine ou en argent doré,
ot lo rt^siiltat était très satisfuisant. Se miiiittiendra-l-il?

Mais, ijuand l'orj^ne est dt^truit dans sa totnlitii, ou même
partiellement, il en résulte uno vérituLile intirmité, qui met les
malades en dehors des conditions de noire \ie sociale. Un soldat,
dont le nez avait élé emporté.'! (ira\clolle jinr nu (''clat d'oliiis, ne

MALADIES DU NEZ.

251

pouvait, quelque glorieuse que fût sa blessure, trouver de travail
dans aucun atelier de Paris. Un jeune homme, auquel la syphilis
avait enlevé Taile gauche du nez, me déclarait n'avoir plus d'autre
ressource que le suicide, si je ne réussissais à le rendre présen-
table. C'est qu'en effet l'aspect de l'intérieur des fosses nasales, de
la muqueuse rougeâtre couverte de mucus, cause un dégoût
profond. Une simple fistulette, même située sur le dos du nez,
rend la vie insupportable à certains malades.

L'autoplastie du nez présente donc une importance considérable.
La prothèse, il est vrai, peut rendre des services, et elle a réalisé

• • •

• • t

" • t • "

Fig. 18. — Tracé des lambeaux pour pratiquer la rhinoplastie d*après le procédé

de Nélaton.

en caouchouc des nez irréprochables; mais il ne faut y avoir re-
cours que lorsque toute opération autoplastique est impossible,
comme à la suite de certains lupus, par exemple : le plus simple
opercule en peau vaut mieux que le plus beau nez artificiel.

On en pourrait, d'ailleurs, combiner l'emploi dans certaines
circonstances, lorsque, par exemple, le sujet doit être vu à
distance. ^

Les opérations autoplastiques applicables à la restauration du
nez sont : la réfection totale ; — la réfection d'une ou des deux
ailes ; — celle de la sous-cloison ; — l'oblitération d'un orifice
ou d'une perte de substance siégeant à la surface du nez.

Rhinoplastie totale, — Diverses méthodes sont employées pour
reconstituer le nez dans sa totalité; celle que je conseille est la
méthode française, ou méthode par glissement ; les lambeaux
doivent être pris de chaque côté sur la joue, d'après le procédé
de Nélaton.

232 MALADIES DE LAPPAREIL DE L OLFACTION.

Les figures 16, 17 et 18, me paraissent de nature à rendre
inutile une description détaillée.

De chaque côté delà perte de substance, taillez un lambeau dont
le pédicule réponde à la racine du nez ; descendez jusqu'à la lèvre
supérieure. Tracez la base du lambeau suivant une ligne sinueuse
qui permette de reconstituer la narine. Mobilisez les lambeaux et
suturez-les sur la ligne médiane. Maintenez un bout de sonde
dans chaque narine jusqu'à cicatrisation.

Lorsque la destruction du nez s'étend si loin qu'il n'y a plus
moyen de trouver un lambeau sur la joue, on pourra tenter de
le prendre sur le front (méthode indienne) ou sur le bras (méthode
italienne), et en suivant les procédés qui sont décrits et figurés
partout.

Restauration de Faile du nez, — Que Taile du nez ait été
détruite par la syphilis (c'est la cause la plus habituelle, et on
l'observe sur de tout jeunes gens) ou bien emporté par le chi-
rurgien dans l'ablation d'un cancroïde de cette région, le pro-
cédé réparateur est le même dans les deux cas. Voici celui que
je conseille, et qui m'a donné plusieurs fois des résultats toès
satisfaisants.

Les figures 19 et 20 en donnent une idée exacte. Je prends le
lambeau sur la face latérale du nez et le détache suffisamment par
sa face profcmde pour qu'il puisse être immobilisé et attiré en bas
sur la pert^ de substance.

Restauration de la sous-cloison, — La difformité qu'entraîne la
])ertodcla sous-cloison est beaucoup moindre que celle qui résulte
de la destruction de l'aile du nez : aussi, l'autoplastie n'est-elle pas
aussi indiquée que dans le cas précédent : cependant, on est autorisé
à la pratiquer, si le malade la réclame. On prendra comme lambeau
la partie médiane de la lèvre supérieure.

Oblitération d'un orifice siégeant sur le dos du nez. — Qu'il
exister à la surface du nez un orifice communiquant avec les fosses
nasales, ou bien simplement une perte de substance résultant de
l'ablation d'une tumeur épithiUiale, le procédé opératoire qu'il
convient d'employer est sensiblement le même dans les deux
cas. Voici celui que j'ai suivi plusieurs fois et que je conseille :

Reportez-vous à la figure 21. J'ai reproduit en pointillé le tracé

HALADIES DU NEZ.

du lambeau qu'il convient de tailler. Celui-ci est détaché par aa
face profonde, mobilisé, attiré vers la ligne médiane et suturé au
bord opposé, préalablement avivé.
11 se peut qu'un orifice très étroit siège au niveau du lobule du

Fig. 19. — Destruction de l'aile gaucbe t'ig. 10. ■

nez et ne nécessite pas l'emploi d'une véritable autoplastie.
J'ai été assez beureux pour guérir un jeune confrère, affecté de
cette disposition qui le rendait le plus malheureux des hommes.
Je touchai le trajet avec une pointe de thermocautère, et,
quarantc-huii heures après, ayant auparavant gratté les surfaces

MALADIES DE L'APPAnKli, llE L'OLKACTIÛN.

obistouri très étroit,

•, et la r

passai ui
parfaite.

11 est à peine besoin do faire remartfucr que les opérations pré-
cédentes exigent pour réussir les soins les plus minutieux, ainsi
d'ailleurs que toutes les autoplasties, mais il faut réaliser dans

iT lulj't'iricp du dut ilu nc^z. Les li^^nes
1 c[u'il ff-nviciit de Tnirc jinur ohli

le eus particulier deux conditions spéciales: le malade ne doit ni se
moucher, ni éternuer pendant les premitresquariink-huit heures
pour le inoina : aussi convient-il d'entretenir dans la chambre u
t«mpérature absolument unifurme et d'éviter la plus lé^fre cause
de rerrnidissement.

B. Maladies des fosses nasales. — Les fusses nasale_sstMit
le siège fréquent d'héiiiorrng'iesrtppeléesc/yM/ojris. On yrencnntre

MALADIES DES FOSSES NASALES. 2o5

des corps étrangers; elles sont souvent atteintes d'une inflam-
mation chronique avec ou sans ozène, et contiennent un certain
nombre de tumeurs, en particulier le myxome.

Je commencerai, toutefois, par dire quelques mots des trauma-
tismes.

Si les traumatismes du nez (contusions, plaies, fractures) sont
fréquents, on rencontre, au contraire, moins souvent ces mêmes
lésions dans les fosses nasales, vu la profondeur où elles sont
situées. Les fractures, cependant, ne sont pas rares, mais elles
atteignent les os qui contribuent à leur constitution et ne sau-
raient être appelées fractures des fosses nasales : nous disons, en
effet, fracture de Tethmoïde, fracture du sphénoïde, lorsque c'est
la voûte qui est atteinte, et nous les rangeons à juste titre parmi les
fractures de la base du crâne; de même une fracture de la paroi
inférieure est dite fracture de la voûte palatine; de môme aussi la
fracture du maxillaire supérieur et celle des apophyses ptérygoïdes.

On ne peut réellement désigner sous le nom de fractures des
fosses nasales que celles du cornet inférieur et de la cloison,
parce qu'alors le traumatisme est limité à des organes faisant par-
tie exclusive de la région, et que les symptômes tirent leurs ca-
ractères de la région elle-même. Les fractures du vomer et du
cornet inférieur isolées, sans fracture des os du crâne et de la face,
sont évidemment très rares et ne sauraient guère être produites
que par une cause directe, Tintroduction d'un corps étranger, tel
qu'un bout de bois, do fer, etc.

Les signes généraux qu'elles fournissent sont un écoulement de
sang plus ou moins abondant et une douleur vive. Quant aux
signes spéciaux, on observera une déviation de la cloison, s'il
s'agit du vomer, déviation parfois telle que l'une des fosses nasales
peut être complètement obstruée. Lorsque le cornet inférieur est
fracturé, il en peut résulter une compression, une oblitération
même de l'orifice inférieur du canal nasal, avec toutes les consé-
quences : épiphora, catarrhe du sac lacrymal, etc.

Si le diagnostic de ces lésions était établi avec précision,
d'après ces seules données, et ce n'est évidemment pas facile, il
conviendrait de relever le cornet inférieur, de redresser la cloison
avec une sonde cannelée, ou bien une sonde de femme.

Les plaies des fosses nasales empruntent, comme les fractures,
leur principal intérêt au voisinage de la cavité crânienne. Un

256 MALADIES DE L'APPAREIL DE L'OLFACTION.

instrument piquant pénètre d'autant plus facilement dans le crâne
qu'il y est conduit directement par le plan incliné du nez, et que
la lame criblée de Tethmoïde n'offre qu'une très minime résis-
tance. 11 est bon de songer à la possibilité de ces plaies, en méde-
cine légale : on conçoit, en effet, qu'un instrument piquant, un
morceau de fer pointu, ainsi que j'en ai observé un exemple à
Beaujon, pénètre dans le crâne et provoque la mort sans que le
cadavre porte aucune trace de blessure extérieure. On peut donc
exclure l'idée d'un meurtre, ce qui eut lieu, d'ailleurs, dans
le cas auquel je fais allusion. De même une balle de revolver
de petit calibre pénétrerait directement dans le cerveau à travers
la lame criblée sans laisser de traces extérieures appréciables.

On peut rapprocher des plaies de la voûte des fosses nasales
l'arrachement d'une portion de cette voûte dans l'extirpation des
polypes. J'ai rapporté avec quelques détails, dans mon Traité
(Vanatomie topographique, im cas de ce genre : pendant plusieurs
années, le malade fut atteint d'un écoulement très abondant de
liquide céphalo-rachidien par le nez.

Je rappelle que la muqueuse pituitaire qui tapisse de chaque
côté la cloison nasale est épaisse, résistante et, de plus, médiocre-
ment adhérente par sa face profonde. Il en résulte qu'à la suite
d'un traumatisme elle peut se décoller d'un seul côté, ou des
deux côtés à la fois, et qu'il se produit alors un épanchement
sanguin constituant une hématocèle de la cloison. Lorsque la
tumeur est double, on ne peut la confondre avec aucune autre
affection; lorsqu'elle est unilatérale, ce qui est le cas le plus
commun, il serait aisé de la prendre d'abord pour une déviation
de la cloison, mais il suffira, pour établir le diagnostic, d'ins-
pecter l'autre narine : au niveau de la saillie dans la narine
droite, je suppose, on trouvera une dépression correspondante
dans la narine gauche, s'il s'agit d'une déviation.

Je ne crois pas utile d'ouvrir ces hématocèles, à moins d'indi-
cations spéciales, telles que gène de la respiration, douleur.

Le foyer sanguin est susceptible de se transformer en foyer
purulent, et l'abcès de la cloison se reconnaît aux mêmes signes
physiques que l'hématocèle. On en fera l'ouverture au bistouri.

Epistaxis. — L'épistaxis est le saignement du nez. Hien de
plus commun que cet accident, et rieu de plus simple aussi dans
la très grande majorité des cas, puisque le sang s'arrête de lui-

MALADIES DES FOSSES NASALES. 257

même : mais parfois le sang ne s'arrête pas et le praticien doit
intervenir; Thémostase présente même de temps en temps de
réelles difficultés et le tamponnement devient nécessaire.

L'épistaxis traumatique se prolonge rarement, à moins de sur-
venir sur un sujet hémophile. Ce sont, en général, les épistaxis
spontanées qui se transforment en de véritables hémorragies.
Voici la conduite que Ton tient ordinairement. On commence par
remploi des moyens de traitement les plus simples : application
sur le nez, le front, la nuque, de compresses froides ou glacées ;
élévation du bras du côté correspondant à l'hémorragie, admi-
nistration à rintérieur du sulfate de quinine, de quelques gouttes
de perchlorure de fer. On songe ensuite à toucher la muqueuse
pituitaire avec le perchlorure de fer, qu'il faut avoir soin de ne
pas employer pur, mais mélangé avec deux tiers d'eau. On porte
directement le mélange soit avec un pinceau, ou à l'aide d'une '
injection. Enfin, si l'hémorragie continue, on bouche la narine
avec un tampon de charpie, ce qui constitue le tamponnement
antérieur; cette dernière manœuvre peut, d'ailleurs, être avan-
tageusement remplacée en oblitérant avec les doigts le nez du
malade. Le sang ne sort plus par devant, il est vrai, mais il peut
saccumuler en arrière, tomber dans la gorge, ou s'écouler par
l'autre narine; le tamponnement antérieur ne sert alors qu'à
donner patience au malade; après un temps variable, suivant le
degré de l'écoulement, il faut enfin recourir au tamponnement
véritable, c'est-à-dire à l'occlusion de l'orifice postérieur des
fosses nasales, seul traitement efficace des épistaxis rebelles.
Souvent, on recule le plus possible cette petite opération, désa-
gréable à pratiquer et à subir, mais, comme il faudra en défi-
nitive y arriver, mieux vaut ne pas attendre que le malade ait
perdu une grande quantité de sang.

Pour qu'il atteigne son but et produise le minimum d'accidents
possible, le tamponnement doit être pratiqué suivant certaines
règles qui n'ont pas été suffisamment établies jusqu'ici.

D'abord, le tampon ne doit pas seulement être maintenu appli-
qué contre l'orifice postérieur de la fosse nasale, à la manière
d'un couvercle, il doit pénétrera frottement dans la. cavité comme
un bouchon. S'il n'est qu'appliqué sur l'orifice, il pourra, sans
doute, remplir son but, mais à condition d'être fortement serré,
sinon le sang sortira sur les côtés. Or, qu'arrive-t-il lorsque le
tampon est seulement appliqué? D'abord, il fait dans le pharynx

TiLLAUX. — Chirurgie clinique. I. — 17

2Se MALADIES DE L'APPAREIL DE L'OLFACTIO.

une forte saillie qui gène singulièrement le malade, lui cause
parfois un véritable supplice devant durer plusieurs jours, et
s'oppose aux mouvements de déglutition, mais il est encore la
source fréquente d'un accident plus grave. Veuillez vous reporter
à la figure 92 de mon Traité d'anatomie topographiçue {9° éd.),
où vous verrez les rapports qu'affecte le pavillon de la trompe
d'Eustache avec l'orifice postérieur des fosses nasales : vous
constaterez qu'un tampon appliqué sur cet orifice comprime
nécessairement la trompe. Le séjour prolongé du tampon y dé-
veloppe une inflammation qui se propage & la caisse, et c'est
ainsi que vous comprendrez pourquoi l'otite moyenne aiguë, avec
toutes ses conséquences, a éli' isigoalée par les auteurs comme
une suite assez fréquente du tamponnement des'fosses nasales.
Comment éviter cet inconvénient? C'est en donnant au tampon
une forme convenable, en rnpportavec l'orifice par lequel il doit
pénétrer. Or, cet orifice n'est pas circulaire, mais rectangulaire;
il mesure chez l'adulte une hauteur moyenne de 2 centimètres à
2 centimètres 1/2, et une largeur
moitié moindre. Ne faites donc pas
une boulette de charpie arrondie
devolume quelconque, ayantquel-
quefois celui d'une noix : cons-
truisez un tampon, en quelque
sorte sur mesure, tel que je le
figure ici en vous représentant la
forme de l'orifice dans lequel il
Fig. 21. - Forme et dimen.ioa. du ^,^•^^ pén^rcr ; donnez-lui une di-
tampoQ pour le Umponnement dei . , .

foMes Duaiea d'adulte. mension de 3 centimètres en hau-

teur et IS millimètres de largeur,
afin que, les hords se repliant légèrement, il entre à frottement
et bouche hermétiquement la caviti^ en venant s'appliquer sur
l'extrémité postérieure du cornet inférieur qui lui sert do point
d'arrêt. De cette façon, vous assurerez rin^mostasc, vous n'irri-
terez pas la trompe d'Eustache; le tampon, buaucoup moins
gênant, sera mieux supporté, et le voile du palais pourra se
mouvoir librement pendant la déglutition.

Préparez le tampon avec de la cliai-pie, ou encore avec de la
mèche de coton; il doit iHre sec; serrez-le en son milieu avec un
fil très solide, de telle sorte que deux longs Ixiuls de fil dépas-
sent de chaque côté. Si le tampon était destiné Èi être seulement

MALADIES DES FOSSES iNASALES. 259

appliqué contre rorifice, le fil devrait être double, ainsi qu'on
le conseille généralement, afin de pouvoir le maintenir à Taide
d'un nœud fait sur le tampon antérieur, mais, comme le tampon
doit pénétrer à frottement, il se maintient de lui-même, et il est
préférable de se servir d'un fil simple.

Le temps difficile et pénible de l'opération consiste dans le pas-
sage du fil des fosses nasales dans la bouche. Toutes les trousses
contiennent dans ce but une sonde spéciale, la sonde de Belloc,
dont il faut d'avance vérifier le fonctionnement. Cet instrument
très ingénieux peut être remplacé par une sonde en gomme que
l'on pousse doucement d^^vant en arrière et dont on saisit avec
une pince l'extrémité libre derrière le voile du palais, afin de
l'attirer à l'extérieur pour y attacher le fil : mais si, ce qui est
habituel, l'isthme du gosier est rempli de sang et de mucosités,
si le malade est intolérant et fait des efforts incessants de vomis-
sement, on peut éprouver une certaine peine, même à voir la
sonde ; masquée par le sang, ou cachée derrière un des piliers,
elle est difficile à saisir, de sorte que, à mon avis, la sonde de Belloc
est l'instrument de choix.

L'extrémité de la sonde de Belloc, qui fait spontanément saillie
dans la bouche en contournant le voile du palais, est attirée à
l'extérieur, et on y fixe un des bouts du fil: ce bout est attiré par
la narine avec la sonde. L'opération peut, dès lors, être considérée
comme presque achevée ; on laisse un instant reposer le malade
«ton peut lui faire gargariser la bouche pour enlever les muco-
sités sanguinolentes qui remplissent l'isthme du gosier. Attirez
ensuite le fil de façon à engager le tampon dans la bouche, puis
derrière le voile du palais, et enfin dans l'orifice postérieur des
fosses nasales ; tirez sur le fil jusqu'à ce que vous sentiez que le
tampon est arc-bouté contre le cornet inférieur.

Un bout du fil est fixé hors de la bouche pour plusieurs rai-
sons : d'abord, ce fil permet de retirer le tampon quand on
voudra et empêche qu'il ne soit dégluti ; ensuite, il sert à appli-
quer un second tampon, si, pour une raison quelconque, le pre-
mier ne suffisait pas; jl joue le rôle de fil d'attente : aussi, bien
que sa présence sur le voile du palais gêne un peu les malades,
faut-il absolument maintenir ce fil pendant la durée du trai-
tement.

Pour pratiquer le tamponnement antérieur, faites une queue
de cerf-volant avec trois ou quatre bourdonnets assez petits

260 MALADIES DE L'APPAREIL DE L'OLFACTION.

pour être facilement introduits Tun après l'autre sans faire souf-
frir le malade, et laissez sortir par la narine le fil qui les relie
entre eux. Les trois bouts de fil qui sortent, un par la bouche et
deux par la narine, sont ramenés derrière Toreille correspon-
dante.

Voici comment je conseille d*agir les jours suivants : après
quarante-huit heures, retirez le tampon antérieur, nettoyez la
narine, lavez au besoin la fosse nasale avec de Teau phéniquée
et laissez en place le tampon postérieur. Le lendemain, s'il ne
s'est pas écoulé de sang, enlevez le tampon postérieur, mais
laissez un bout de fil, qui doit être assez long pour sortir par la
bouche et permettre, en cas de besoin, la facile application d'un
autre tampon. Le lendemain, si rien ne vous fait craindre une
hémorragie, enlevez le fil.

Corps étrangers. — Nous avons assez rarement l'occasion dans
la pratique d'observer des corps étrangers dans les fosses nasales ;
ce n'est pas que les enfants ne s'en introduisent plus souvent
encore dans cette cavité que dans l'oreille, mais ils sont, en
général, expulsés spontanément dans l'action de se moucher. Je
ne saurais comprendre parmi les corps étrangers les amas de
mucus nasal concret que l'on a désignés du nom de rhinolithes :
ils me paraissent devoir être rattachés à la forme de coryza
caséeuxdont je parlerai plus loin.

Fait important à établir, surtout au point de vue du diagnostic:
les corps étrangers des fosses nasales peuvent être, et sont même
probablement le plus souvent introduits d'arrière on avant pen-
dant les repas lorsqu'on avale de travers, ou pendant un vomis-
sement. Un noyau de cerise, par exemple, peut très facilement
s'y engager de cette façon et y séjourner sans que le malade en
soupçonne la présence. Des corps étrangers de toute espèce peu-
vent être introduits d'avant en arrière, soit directement par le
malade, soit à la suite d'un accident ou coup de feu. Notons
en particulier l'introduction de corps susceptibles de se tuméfier
et même de germer, comme un haricot, je suppose. Enfin, on
observe assez fréquemment dans les pays chauds, d'après
MM. les D" Coquerel et d'Ornellas, la présence dans les fosses
nasales d'une mouche, la lucilia hominivore : les larves de cette
mouche peuvent même pénétrer jusque dans les sinus frontaux
et donner lieu à des accidents terribles. C'est sur les sujets en-

MALADIES DES FOSSES NASALES. 261

dormis en plein air que cet insecte dépose ses œufs à l'entrée des
narines, surtout s'il y a du mucus : aussi, bien que l'accident
soit fort rare dans notre pays, est-il bon de surveiller à. cet égard
les enfants et de les protéger pendant leur sommeil, principale-
ment contre la grosse mouche bleue, dite mouche à viande.

Le diagnostic des corps étrangers est parfois tellement facile
qu'il s'impose, mais il peut présenter de sérieuses difficultés et ,
dans certains cas, devenir impossible. J'avais dans mon service, à
l'hôpital Beaiijon, une pauvre vieille femme atteinte, depuis plu-
sieurs années, d'un coryza chronique. Il s'écoulait fréquemment
par la narine du pus fétide, et le stylet me conduisait à une
certaine profondeur sur une surface dure, sèche et rugueuse. Je
diagnostiquai une nécrose du vomer. En raison de l'âge et de la
constitution de la malade, je pensai que l'afTection était de na-
ture syphilitique, pure calomnie de ma part, car, à l'aide d'une
pince, je retirai un noyau de cerise, cause de tous les acci-
dents.

Certains corps étrangers peuvent provoquer des épistaxis abon-
dantes. Une jeune femme avait reçu un grain de plomb de chasse,
<qui avait pénétré dans la narine droite par l'angle interne de
l'œil. Où était exactement le grain de plomb ? on ne pouvait le
savoir ; mais il survint une épistaxis d'une abondance extrême,
que mon ami le D' Vœlker ne put parvenir à arrêter par les
moyens ordinaires, et qui nécessita un tamponnement que je dus
même renouveler une deuxième fois.

C'est ordinairement à une suppuration chronique plus ou
moins fétide que donne lieu le séjour prolongé des corps étrangers
des fosses nasales, et il faut toujours songer à leur existence pos-
sible quand on examine pour la première fois un sujet atteint
d'ozène. A l'aide du spéculum 7iasi éclairé par lalumière réfléchie,
et surtout avec le stylet, on essayera de reconnaître la cause
réelle de la suppuration. Quelques malades se plaignent, en
outre, d'éprouver dans les narines des douleurs intenses qui
irradient du côté des sinus et revêtent une forme névralgique.

Dès que le corps étranger aura été reconnu par la vue ou le
toucher, il faudra en pratiquer le plus tôt possible l'extraction
avec pinces, crochets, curettes, lenettes, etc. Si son existence
était certaine et qu'en raison de son volume on ne pût Textraire
par les voies naturelles, il serait indiqué de détacher le nez,
comme je l'indiquerai plus loin à propos de l'ozène.

262 MALADIES DE L'APPAREIL DE L'OLFACTION.

Coryza chronique, — Le coryza chronique, c'est-à-dire Tiii-
flammation chronique de la membrane pituitaire, comprend un
certain nombre d'états pathologiques fort dissemblables : c'est
ainsi qu'il peut n'être que la suite d'un coryza aigu. Il peut être
lié à un état catarrhal de Tarrière-gorge, et je m'en occuperai
ultérieurement sous le nom de catarrhe naso-pharyngien, en
étudiant les affections de l'arrière-cavité des fosses nasales. Ces
formes sont caractérisées par un enchifrènement habituel et une
perversion de la sécrétion des glandes de la pituitaire, qui est
tantôt exagérée, et tantôt, au contraire, diminuée : dans ce
dernier cas, c'est le coryza sec. Les malades éprouvent quelques
douleurs frontales, ont le plus souvent perdu le sens de l'odorat^
mais ils n'exhalent aucune mauvaise odeur.

Cette affection a encore été désignée sous le nom de rhinite
hyperplasique parce qu'elle s'accompagne ordinairement d'une
hypertrophie de la pituitaire, presque toujours partielle, et de
préférence au niveau du cornet inférieur. Le traitement doit
être celui que j'indiquerai plus loin à propos du catarrhe naso-
pharyngien. Si des bourrelets muqueux persistaient et gênaient
le malade, on pourrait les cautériser au galvanocautère, petite
opération sans gravité dont on use et abuse même beaucoup de
nos jours.

On rencontre d'autres formes de coryza chronique dans les-
quelles le signe principal, celui sur lequel les malades et les pa-
rents appellent essentiellement l'attention du chirurgien, est une
odeur plus ou moins prononcée, parfois infecte et repoussante,
et auxquelles on donne le non! à!ozène. L'expression ozène, qui
signifie sentir mauvais^ n'est, en réalité, qu'un symptôme, mais
ce symptôme est si caractéristique, qu'il mérite de donner son
nom à la maladie au même titre que la rougeole, par exemple.

J'estime donc que toute affection chronique des fosses nasales
produisant une mauvaise odeur doit être considérée comme un
ozène.

Il en existe plusieurs espèces qu'il s'agit de déterminer.

Tantôt, les fosses nasales sont atteintes d'ulcérations analogues
à celles qui constituent le lupus du nez, et, comme elles, de nature
tuberculeuse ; tantôt, ces ulcérati(ms sont d'origine syphilitique ;
d'autres fois, les fosses nasales sont remplies par un produit nau-
séabond, ressemblant à du mastic ou à du fromage mou; enfin,

MALADIES DES FOSSES NASALES. 263

il n'existe pas de lésion anatomique nettement appréciable, variété
qui est la plus fréquente.

J'admets donc quatre espèces d'ozène : Vozène tuberculeux^
Vozène syphilitique^ Vozène caséeux^ et Vozèiie essentiel ou idio-
pathique.

J'ai dit plus haut que le séjour prolongé d'un corps étranger
dans les fosses nasales pouvait produire une suppuration fétide,
mais on ne saurait, à mon sens, considérer comme un ozène
véritable cette affection à laquelle il faudra néanmoins songer en
établissant le diagnostie.

Je cite également pour mémoire les ulcérations que Ton trouve
dans la morve, et qui concernent surtout la chirurgie vétérinaire.

L'ozène est-il de nature microbienne ? Certains travaux récents
tendent à le démontrer, et Ton a espéré guérir Taffection par la
sérothérapie, mais, sans contester ce que ces recherches peuvent
offrir d'intéressant, je m'en tiens encore aujourd'hui au côté
purement clinique.

Lorsqu'un malade se présente à notre examen avec un écou-
lement purulent et fétide des fosses nasales, avant de rechercher
à quelle variété d'ozène nous avons affaire, il faut d'abord résoudre
cette première question : d'où vient le pus?

Il est évident qu'une tumeur développée dans les fosses nasales,
ou dans leur voisinage, peut quelquefois provoquer un écoulement
purulent, mais ce phénomène est alors secondaire et il n'est pas,
en général, difficile de le rattacher à sa véritable cause. Le dia-
gnostic est un peu plus difficile si le pus provient des sinus fron-
taux et maxillaires ; mais, outre qu'il existe des signes propres
aux affections de ces sinus, il est facile de constater que les fosses
nasales elles-mêmes sont libres et saines. De plus, et c'est là un
un signe pathognomonique, l'écoulement, au lieu d'être à peu près
continu comme dans Tozène, est intermittent; il ne se produit
pas lorsque le malade est couché, et survient en abondance si le
malade penche la tête, comme pour écrire, par exepiiple.

Le pus provient bien des fosses nasales. Il s'agit maintenant de
savoir si nous sommes en présence d'un ozme tuberculeux ou d'un
ozène syphilitique^ car les deux autres variétés ne s'accompagnent
pas d'écoulement purulent. Le diagnostic n'est pas toujours facile
à établir : dans les deux cas, en effet, la muqueuse pituitaire est
boursouflée, ulcérée, et il existe un écoulement incessant de pus
fétide ; les os peuvent être altérés, nécrosés, accident qui paraît

264 MALADIES DE L'APPAREIL DE L'OLFACTION.

ôtre cependant plus fréquent dans l'ozène syphilitique que dans
l'ozène tuberculeux. Les malades sont fortement enchifrenés, ont
la voix nasonnée, respirent très difficilement par le nez.

L'odorat est presque toujours supprimé (1).

La rhinoscopie antérieure avec le spéculum nasi et la rhino-
scopie postérieure pourront, sans doute, fournir des renseigne-
ments intéressants sur le siège et la forme des ulcérations ou des
séquestres, mais j'avoue navoir jamais tiré grand parti de ce
genre d'exploration, quiyà mon sens, n'a qu'une médiocre valeur
clinique. La rhinoscopie postérieure, qui consiste à introduire
au-dessus du voile du palais un miroir à la surface duquel se
reQète l'image de l'orifice postérieur des fosses nasales, présente
le plus souvent des difficultés matérielles insurmontables, prin-
cipalement chez les sujets dont le voile du palais est très
rapproché de la paroi .postérieure du pharynx, et il existe à cet
égard de grandes variétés. On peut sans doute, chez quelques
malades, habituer les organes au contact des instruments, surtout
si l'on a soin de badigeonner les parties avec une solution de
cocaïne, mais il faut néanmoins un temps assez long. La rhino-
scopie postérieure demande, en outre, une expérience consommée
qu'acquièrent seulement ceux qui se livrent journellement à ce
genre d'investigation, et encore, c'était l'opinion du regretté
Isambert, ne fournit-elle que peu de renseignements utiles au
clinicien. Quant à la rhinoscopie antérieure pratiquée avec le
spéculum nasi, soit à la lumière directe, soit à la lumière réfléchie
à l'aide d'un miroir, je n'y attache aussi qu'une minime impor-
tance. J'ai à peu près constamment observé ce qui suit : ou bien
le spéculum reste dans la narine et on ne voit rien de plus qu'en
regardant directement, la tète étant renversée et le lobule relevé;
ou bien on l'introduit plus profondément et, aussitôt que l'on
écarte un peu les valves, les malades, non seulement les enfants,
mais aussi les adultes, éprouvent une vive douleur, se soustraient

(1) L'odorat peut être conservé, bien que le malade exhale une odeur nauséabonde.
C'est ce que j'ai observé, en 1885, dans mon service de riIôtel-Dieu, sur une élève
sage-femme que m'avait adressée le professeur Pajot. Cette malade avait un écou-
lement incessant de pus fétide, etTexploration directe conduisait sur un séquestre.
Elle sentait parfaitement les odeurs, eten particulier celle qu'elle exlialait elle-même.
J'en conclus que la lésion n'occupait que la portion inférieure des fosses nasales,
dite portion respiratoire, tandis que la partie supérieure, celle où se distribue le
nerf olfactif, devait être saine, ce que révénement justifia d'ailleurs. La malade fut,
en effet, complètement guérie par l'extraction d'un séquestre comprenant tout le
cornet inférieur.

MALADIES DES FOSSES NASALES. 265

à l'examen et refusent de s'y soumettre à nouveau. D'autres con-
frères sont peut-être plus heureux, mais voilà ce que j'ai vu à
peu près constamment. Je ne repousse pas ce mode d'examen, je
le pratique même d'habitude, mais j'engage à n'y attacher que le
degré d'importance qu'il mérite, et cela pour toutes les affections
des fosses nasales.

Bien autrement utile est l'exploration méthodique des fosses
nasales avec un stylet ou une sonde mousse, dans le genre de la
sonde de femme, par exemple. En se représentant bien à l'esprit les
détails anatomiques, on parcourt successivement le méat inférieur,
le méat moyen, le méat supérieur et la cloison dans toute sa
hauteur. A Taide du doigt recourbé en crochet derrière le voile
du palais, on se rend un compte exact de la disposition de Tori-
fice postérieur.

Lorsque le sujet est jeune, lorsqu'il n'accuse pas daffection
syphilitique antérieure, lorsque surtout on n'en trouve aucune
trace récente ou ancienne, force est bien de diagnostiquer un
ozène tuberculeux, mais l'origine de la maladie est plus souvent
syphilitique. Elle survient, en général, dans la période tertiaire
de la syphilis, quoiqu'on l'observe aussi pendant la période secon-
daire : la muqueuse est alors recouverte de plaques muqueuses
qui exhalent une odeur insupportable. Le diagnostic ne présente,
dans ce cas, aucune difficulté.

Le traitement est local et général ; le traitement local consiste
surtout en injections, et j'indiquerai plus loin, à propos de l'ozène
essentiel, la manière de les pratiquer. Il faut extraire les séquestres
aussitôt qu'ils sont mobiles. Le traitement général consiste dans
les reconstituants pour l'ozène tuberculeux et dans le traitement
spécifique pour l'ozène syphilitique. Ce dernier doit être fait aus-
sitôt que possible, et largement, soit avec le sirop de Gibert, soit
avec l'iodure de potassium à dose croissante de 1 à 6 grammes
par jour. Peut-être, en arrivant à temps, pourrez-vous sauver
le squelette nasal.

Ozène caséeux. — Sous une influence difficile à déterminer, il
se produit parfois dans les fosses nasales une sécrétion de matière
épaisse, grisâtre, blanchâtre, de la consistance du fromage mou ou
de la matière sébacée ; elle s'y accumule peu à peu et est souvent
expulsée, sous forme de masse isolée, dans laclion de se moucher
ou de renifler. Elle s'y accumule de nouveau et est rejetée de

266 MALADIES DE L'APPAREIL DE LOLFAGTIOiN.

môme. Quand on examine le produit à sa sortie du nez, on est
portr» à croire à l'expulsion d'un corps étranger, tant il a des con-
tours bien limités, mais il se désagrège facilement et on le trouve
composé en grande partie de substance épithéliale.

Â mesure que le départ se produit dans la fosse nasale, Tair
passe de plus en plus difficilement, puis ne passe plus et un
ichor fétide s'écoule par la narine. Dès que le bouchon est expulsé,
les accidents disparaissent complètement pour se reproduire peu
après. J'ai vu des malades chez lesquels ces phénomènes s'étaient
ainsi succédé pendant des années. ' '

Il arrive cependant que le bouchon trop adhérent ou trop
gros ne sort pas ; son volume augmente peu à peu et les désor-
dres les plus graves en peuvent être la conséquence : sur une
jeune femme que j'opérai à Beaujon, la cavité du nez et celle des
fosses nasales étaient littéralement remplies parle produit caséeux
qui débordait des narines; la cloison, les cornets étaient dé-
truits et le nez considérablement élargi.

Je ne pense pas qu'après avoir indiqué ces caractères de
l'ozène caséeux il soit nécessaire d'insister sur le diagnostic, car
il est bien rare qu'en venant consulter, le malade n'apporte pas
le corps du délit, ou du moins ne donne pas des renseignements
suffisamment précis. Lorsque la masse a rempli les narines, on
pourrait la confondre avec de volumineux myxomes dont la co-
loration rosée habituelle serait altérée et devenue grisfttre, mais
la consistance de la masse caséeuse dans laquelle pénètre aisé-
ment le stylet et l'expulsion de fragments détachés ne tarderont
pas à faire reconnaître la nature de la maladie.

Au début de l'affection, il faut favoriser par des injections
fréquentes la sortie du produit caséeux, et ce traitement s'oppo-
sera en même temps à la reproduction de la maladie. On devra
également modifier la surface de la pituitaire, mais j'insisterai
sur ces points dans le paragraphe suivant.

Si la matière caséeuse ne peut être chassée par Tinjection, il
en faut pratiquer l'extraction à l'aide de curettes. Lorsque la
matière remplit toute la cavité, le curage se fait difficilement d'une
manière complète à travers les narines, et il est bon, d'ailleurs,
après le curage, de cautériser vigoureusement les parois. Voici l'opé-
ration que je pratiquai sur la jeûne femme à laquelle je viens de
faire allusion : le nez fut détaché complclement, eu portant le bis-
touri sur le sillon muqueux naso-labial, et renversé sur le front

MALADIES DES FOSSES NASALES. 267

de façon à mettre complètement à découvert les fosses nasales ; la
matière caséeuse fut enlevée rapidement avec une curette, lea
parois osseuses nettoyées et touchées avec le fer rouge sur toute-
leur surface. Le nez, rabattu ensuite, reprit aussitôt sa place, et
aucun pansement ne fut nécessaire. Quelques jours après, la
malade sortait de Thôpital complètement débarrassée, et je sais
que la guérison s'est maintenue. Cette opération, imaginée par le-
D^ Rouge (de Lausanne), est d'une exécution facile ; elle donne un
large accès dans les fosses nasales, surtout quand celles-ci sont
déjà distendues par un produit quelconque, et n'offre pas de gra-
vité. De plus, elle ne laisse à sa suite aucune cicatrice.

Ozène essentiel ou idiopathiqtie. — L'expression d'ozène essentiel'
n'est évidemment que relative, car cette maladie est occasionnée,
ou du moins accompagnée par une altération de la muqueuse*
pituitaire, mais la lésion est, en réalité, très peu prononcée, sur-
tout si on la compare à celle des affections précédentes. D'après
une opinion toute moderne, née en Allemagne et que Calmettes
soutint en France, l'ozène essentiel serait le résultat d'un
vice de conformation des fosses nasales. Par suite d'une atrophie
du cornet inférieur, les fosses nasales seraient trop larges ; la
colonne d'air qui les traverse pendant l'expiration, rencontrant
moins d'obstacles à sa sortie, serait impuissante à chasser les mu-
cosités, et ces dernières, en s'accumulant, deviendraient fétides au
contact de l'air. Il faut, à mon avis, faire très bon marché des
théories en général; toutefois, j'avoue que celle-ci me surprend et
ne me satisfait que médiocrement. J'ai la conviction d'avoir
exploré bon nombre de fosses nasales des sujets atteints d'ozène
sans rencontrer cette dilatation ; et comment, d'ailleurs, expliquer
avec cette théorie l'apparition de la maladie à l'âge de douze,
quinze ans et plus, alors que la conformation est congénitale ?

Quoi qu'il en soit, voici l'étatdans lequel se présentent les sujets
atteints d'ozène essentiel. Ils se plaignent de trois choses : besoin
trop fréquent de se moucher, formation dans les narines de croûtes
plus ou moins épaisses, difficiles à expulser, et dégagement d'une
mauvaise odeur. Il n'existe pas d'écoulement purulent. A part
cela, la santé est, en général, excellente, et rien dans l'aspect ex-
térieur ne révèle cette infirmité, car les malades ne présentent ordi-
nairement aucun des attributs de la scrofule ni de la syphilis.
L'odeur est d'autant plus forte que les croûtes de mucus desséché

SGS M\LA[)IEb liE L'AI'PAIŒIL 1>E LOLFACTION. ^M

sont restées filus longtemps dans le nez ; uUe diminue au point ^H
\ disparaître presque complf-tement quand les croAtes ont é^H
expulsées. L'odeur augmente parfois d'une façon appréciatile^^f
Tépoquo dos règles; enfin, elle présente des degrés très varittbl^H
, d'un sujet à l'autre et aussi chez le mâiue sujet, ce qui ne mepar^H
pas être favorable à la théorie mécanique des autours allemand^H
car, enfin, tel sujet exhale une odeur infecte, tel autre sent ft peij^H
mauvais : est-ce donc que le premier a les narines plus largos f^H
le second ?mais tous les duux mouchent descrodtes qui présenta^H
les mêmes caractères extérieurs et séjournent un temps égal dl^H
les narines au contact de l'air, et chacun sait que certains su ja^|
salissent beaucoup de mouchoirs, mouchent des croûtos de mucus
et, cependant, ne sentent pas mauvais, Il ne me paraît pas dou-
teux qu'il existe chez ces malades une altération primitive, soit
dans la muqueuse, soit dans le produit de sécrétion des fosses a
sales, et c'est k juste raison que Trousseau comparait les put*
b ceux qui sentent mauvais des pieds.

Cet état persiste jM'udantde longues années sans suhir de mw
ficatiuns notables, et parait cependant diminuer avec le tempj
car il est très rare de rencontrer celte forme d'ozène chez b
personnes ftgéos, à moins qu'ello neulraine uue mort plus rupî^
ce que j'ignore.

I* traitement de cette afFection est incertain, et la guériat
entourée des plus grandes diflicultés: aussi, ne fuut-il janmisl
promettre aux malades, que cet état plonge dans une griu
tristesse, surtout quand il s'agit de jeunes filles.

Et d'abord, faut-il pratiquer un traitement chirurgical sur li
personnes atteintes d'ozéne essentiel '.' Beaucoup do médecins,
reconnaissant à cette maladie une origine consliluliuiinelle.
repoussent le traitement local comme inutile et se contentent des
modificateurs généraux. Ce raisonnement me])aralt aussi just^ que
celui qui consisterait une pus traiter localement un abcès froid, euus
prétexte qu'il est d'origine diatbésique. Certainement, tout n'est
pas local dans celte maladie, mais il y a une manifestation locale
très pénible, sinon douloureuse, qu'un traitement approprié peut
atténuer et uu^nie guérir, si on l'emploie concurremment avec
le traitement général, lorsque l'oz-ène apparaît de bonne heure,
vers huit ou dix ans. jr suppose, chez uue petite fille, c'est uue
erreur de croire qu'il diminuera ou dispaniitru à l'époque de UM

MALADIES DES FOSSES NASALES. 269

puberté : il faut donc conseiller de commencer le traitement le
plus tôt possible.

Le traitement de Tozène est palliatif et curatif : le premier
consiste à faire disparaître les croûtes nasales à Taide d'injections ;
le second a pour but de produire une modification de la muqueuse
pituitaire et de ses produits de sécrétion.

Les injections, appelées encore douches nasales liquides, par
opposition aux douches d'air dont je me suis occupé en étudiant
les maladies de Toreille, jouent un rôle très important dans la
plupart des affections des fosses nasales et méritent d'être dé-
crites avec soin, d'autant plus que bon nombre de praticiens ne
savent pas exactement en quoi elles consistent.

Pour qu'une injection nasale produise un effet convenable, il
faut que le liquide pénètre par une fosse nasale et ressorte par
l'autre, après avoir lavé la face dorsale du voile du palais et la
portion nasale du pharynx. Il est donc nécessaire, pour obtenir
ce résultat, que le voile du palais soit redressé et tondu, sans quoi
le liquide, descendant dans le pharynx et dans le larynx, détermi-
nerait un accès de suffocation. Pour tendre le voile du palais, il faut
respirer par la bouche, ou, ce qui vaut mieux, faire passer le cou-
rant du liquide après que le malade a fait une grande inspiration,
de façon à pouvoir cesser de respirer un instant. Pendant tout le
temps que la respiration est suspendue, le liquide pénètre en tota-
lité d'une fosse nasale dans l'autre. Les malades, même les enfants,
arrivent très facilement à pratiquer eux-mêmes cette injection. Je
conseille ordinairement, dans ce but, l'irrigateur, mais il est très
commode aussi d'employer un système en caoutchouc fonctionnant
comme le clysopompe, ou bien le siphon de Weber. On peut, de
cette manière, introduire facilement et rapidement une quantité
considérable de liquide et faire un nettoyage complet ; la seule con-
dition est que les deux fosses nasales soient complètement perméa-
bles. Tout autre système d'injection est à peu près de nulle valeur.

On emploiera successivement ou alternativement comme liquide
injecté : de l'eau phéniquée, boriquée, do l'eau de goudron, de
l'eau salée, chloralée, du chlorate de potasse, etc., des eaux miné-
rales sulfureuses, l'eau de la Bourboule, etc. Ces injections rendent
un énorme service aux malades ; elles détergent les fosses nasales
et masquent la mauvaise odeur, si elles ne la détruisent pas.
Cependant, malgré ce courant de liquide balayant plusieurs fois
par jour les produits de sécrétion, les croûtes ne s'en forment pas

270 MALADIES DE L'APPAREIL DE L OLFACTION.

moins et sont expulsées quand elles ont acquis un certain volume.
Par conséquent, les injections, môme très bien faites, ne gué-
rissent pas les malades, à moins peut-être qu'elles ne soient
employées tout à fait au déhutde l'affection. On est donc autorisé
k tenter quelque chose de plus, afin de modifier la muqueuse :
c'est ce que j'appelle le traitement curatif.

Je me sers, en général, de la teinture d'iode, au moins au début
du traitement, et je l'applique delà façon suivante : le sujet étant
endormi (cette opération est très douloureuse et serait abso-
lument impraticable sans le secours du chloroforme), un pinceau
de charpie ou de blaireau bien imbibé de teinture d'iode est intro-
duit dans les fosses nasales ; je touche successivement le méat
inférieur, le méat moyen, le méat supérieur de l'un et de l'autre
côté. J'ai soin, pendant la durée du traitement, de suspendre l'usage
des injections afin de mieux apprécier le résultat produit. Un la-
vage complet des fosses nasales est seulement pratiqué un instant
avant la cautérisation, pour que l'action de la teinture d'iode sur
la muqueuse soit plus immédiate. Cette manœuvre est répétée à
quatre ou cinq jours de distance huit à dix fois de suite. On pour-
rait remplacer la teinture d'iode par la liqueur de Van Swieten, une
solution concentrée de nitrate d'argent, de chlorure de zinc, etc.

Est-on certain de guérir ainsi l'ozène essentiel ? non, sans doute;
cependant, j'affirme avoir obtenu des guérisons, et presque tou-
jours de l'amélioration.

Quant à l'ozène tuberculeux et syphilitique, si les injections ne
suffisaient pas à amener la guéri son et qu'une extraction des sé-
questres et une cautérisation au fer rouge fussent jugées néces-
saires, il faudrait recourir à l'opération du D' Rouge, c'est-à-dire
détacher préalablement le nez de bas en haut, afin d'agir directe-
ment sur les fosses nasales, ce que j'ai pratiqué à l'Hôtel-Dieu
(1885), avec un plein succès, sur l'élève soge-femme dont j'ai
déjà parlé plus haut.

Se basant sur la tliéorie qu'ils ont proposée pour expliquer la
production de l'ozène essentiel, les auteurs allemands conseillent
l'introduction dans la fosse nasale d'un cylindre de coton qui a
pour but d'en rétrécir le calibre : la sécrétion, disent-ils, est modifiée
et ne porte plus aucune odeur. Je ne suis pas à même d'apprécier
l'efficacité de ce traitement que je u'ai pas employé, mais on
conviendra qu'il est loin de constituer une guérison et que des
injections bien faites arriveront probablement au même but.

MALADIES DES FOSSES NASALES. 271

Tumeurs des fosses tiasales. — On rencontre dans les fosses
nasales un certain nombre de tumeurs (je ne parle que de celles
qui s'y développent primitivement) fort différentes les unes des
autres. Parmi ces tumeurs, Tune d'elles est remarquable par sa
fréquence et par la prédilection qu'elle affecte pour cette région :
je veux parler du myxome désigné sous le nom de polype des
fosses nasales : c'est par là que je commencerai cette étude.

Polypes ou myxomes des fosses nasales. — Les polypes des fosses
nasales se présentent sous la forme de tumeurs arrondies dont
la couleur blanc rosé caractéristique se détache nettement sur le
fond rouge de la piluitaire. Ils sont pédicules, s'implantent, en
général, dans le méat moyen vers la voûte de la ca\4té. Presque
constamment ils se portent vers l'ouverture antérieure des fosses
nasales, cependant, exceptionnellement, les polypes peuvent faire
saillie à l'orifice postérieur et déprimer le voile du palais.

Mobile sur son pédicule, la tumeur est agitée de mouvements
de propulsion en avant, si l'on fait expirer le malade en fermant
l'autre narine.

Le nombre des polypes ainsi que leur volume sont extrême-
ment variables : tantôt, il n'existe qu'un seul polype ramifié comme
une grappe ou bien mamelonné comme une tomate, ce cas est le
plus heureux, car on peut guérir le malade d'un coup ; le plus
souvent, il en existe plusieurs ; c'est quelquefois un véritable
semis de polypes implantés un peu sur tous les points de la mu-
queuse, circonstance très défavorable, car un grand nombre de
prises sont nécessaires pour débarrasser les malades et la récidive
est la règle. Dans certains cas, les i)olypes sont tassés, comme
empilés dans les fosses nasales, et le nez élargi se trouve consi-
dérablement déformé.

Les polypes, étant très hygrométriques, se tuméfient par les
temps humides et gênent alors beaucoup plus les malades. Ils n'oc-
casionnent, d'ailleurs, aucune douleur, mais seulement de la gêne,
qui atteint son maximum lorsque les deux narines sont affectées
à la fois et complètement oblitérées. Les malades ne peuvent plus
respirer que la bouche ouverte : la gorge est constamment sèche,
la voix nasonnée, etc. Lorsqu'il passe encore un peu d'air, on
perçoit un bruit de drapeau dû à la locomotion du polype. Parfois,
on observe un écoulement séro-purulent.

Le diagnostic des polypes des fosses nasales est ordinairement

272 MALADIES DE L'APPAREIL DE L'OLFACTION.

très facile àTaide des signes qui précèdent. Quand le myxome est
resté longtemps dans les narines, la partie exposée à Tair subit
une modification de texture qui en altère Taspect : la muqueuse
qui le recouvre, au lieu d'être limitée en ce point par une couche
d epitliélium cylindrique à cils vibratiles, ainsi que cela a lieu sur
le reste de la surface, est tapissée par une couche d'épithélium
pavimenteux stratifié. Il en résulta que le polype, de rosé qu'il
doit être, devient gris brunâtre, de consistance plus ferme, et on
pourrait le confondre avec une tumeur d'une autre nature, un
polype glandulaire, par exemple, erreur qui ne peut être évitée
que par Texamen histologique. L'erreur n'est pas grave, d'ailleurs,
puisqu'un même traitement est applicable à ces deux cas, dont le
pronostic, toutefois, est différent.

Une erreur plus préjudiciable aux malades consiste à prendre
pour un polype l'extrémité antérieure du cornet inférieur ou la
saillie formée par la déviation de la cloison : mais la muqueuse
pituitaire est rougeâtre ; elle forme une saillie qui n'est nullement
mobile, et il suffit, en général, d'être prévenu pour éviter Terreur.

La déviation de la cloison en a imposé plus d'une fois pour un
polype. Elle se présente sous l'aspect d'une tumeur souvent rouge,
parfois rosée, qui obstrue la fosse nasale et s'oppose plus ou moins
au passage de l'air. Le diagnostic en est facile : dans la narine oppo-
sée à celle où existe la saillie se trouve une dépression siégeant
au point correspondant. De plus, si on explore la cloison avec un
stylet, on voit que la tumeur fait corps avec elle, et (|u'on ne peut
ni la soulever ni la mobiliser. C'est ce denier signe qui sert à
différencier les polypes d'une tumeur quelconque développée
dans l'épaisseur de la cloison : fibrome, ostéome, chondrome.

Afin de ne pas revenir sur la déviation de la cloison, je dirai
(|uc cette petite 'difformité gêne très peu les malades et que,
jusqu'à présent, je n'ai pas jugé utile de pratiquer d'opération
pour y remédier.

Le seul traitement à opposer aux polypes des fosses nasales
est lexlirpation, et le meilleur procédé est l'extraction avec dos
pinces. Ces pinces sont légèrement recourbées à leur extrémitij
et les mors aplatis latéralement pour mieux pénétrer dans les
fosses nasales. Certiiins malades sont doués d'une sensibilité
tellement vive, que l'introduction de la pince cause par elle-même
une réelle douleur : dautres, au contraire, n'éprouvent qu'un

MALADIES DES FOSSES NASALES. 273

chatouillement désagréable. Chez les premiers, badigeonnez
préalablement les surfaces avec une solution de cocaïne.

Laj)rincipale difficulté consiste à éviter la prise de la muqueuse
et des cornets avec la pince et à ne pas saisir indistinctement
tout ce qui se rencontre sous l'instrument : c*est dans ce but que
Ton a conseillé d'éclairer les fosses nasales avec le miroir frontal
et de se conduire comme j'ai conseillé de le faire pour l'extrac-
tion des corps étrangers du conduit auditif, c'est-à-dire de
n'enlever que ce que l'on voit. Ce procédé est rationnel, sans
doute, et met sûrement à l'abri des erreurs, mais il n'est appli-
cable qu'au début de l'opération, lorsque la fosse nasale n'est
pas remplie de sang et qu'il n'y a qu'un seul polype à extraire.
Lorsqu'il y a de nombreux polypes, lorsqu'ils sont petits et siègent
à la partie postérieure des fosses nasales remplies de sang, ce
procédé ne donne plus qu'une fausse sécurité ; il est même irréa-
lisable, parce qu'on ne voit plus rien d'une façon distincte. Il est
alors préférable d'agir comme on le fait dans la lithotritie pour
rechercher les fragments de la pierre avec le seul secours du tou-
cher. Voici comment je conseille de manœuvrer dans tous les cas :

Le sujet est assis sur une chaise basse, la tête légèrement ren-
versée en arrière. La pince est introduite fermée jusqu'au niveau
du polype. Les deux branches sont alors écartées l'une de l'autre,
et s'appliquent contre les parois des fosses nasales, lesquelles
de la sorte ne peuvent être saisies. Fermant l'autre narine, on
ordonne au malade de faire une forte expiration, qui a pour but
de porter le polype d'arrière en avant et de le pousser entre les
mors de la pince ouverte. Les anneaux sont alors rapprochés et
maintenus par le cran d'arrêt. Soutenant la pince de la main
gauche, on lui imprime de la droite des mouvements de torsion
sur place sans aucune traction, et le polype se détache au niveau
de son pédicule. Cette même manœuvre est répétée autant de
fois qu'il est nécessaire. On détermine ainsi le minimum de
douleur, et il est à peu près impossible de saisir la muqueuse ou
les cornets.

Il est assez commun, lorsque les polypes sont nombreux, de ne
pouvoir débarrasser le malade dans une seule séance, et l'on est
parfois surpris de trouver encore des polypes très volumineux
que l'on n'avait pas rencontrés. Ces derniers étaient probablement
tassés et refoulés au niveau de leur attache à la voûte des fosses
nasales.

TiLLAUX. — Chirurgie clinique, I. — iS

274 MALADIES DE L'APPAREIL DE L'OLFACTION.

Le traitement consécutif est nul.

La récidive est fréquente, et c'est vainement, jusqu'à présent
du moins, que j'ai cherché à m'y opposer en faisant renifler des
poudres d'alun, du tanin, etc., en faisant pratiquer des douches
nasales avec des solutions liquides.

Au lieu d'être constitués par du tissu myxomateux, les polypes
des fosses nasales peuvent se développer aux dépens des glandes,
qui sont si abondantes dans l'épaisseur de la pituitaire. Ce sont
des polyadénomes, et souvent de véritables épithéliomes glandu-
laires, analogues à ceux que l'on trouve parfois dans la cavité
utérine. Ces tumeurs de couleur brunâtre peuvent atteindre un
volume considérable, repousser et détruire les cornets, franchir
la limite des fosses nasales, soit qu'elles fassent saillie à l'extérieur,
ou dans le pharynx, ou vers l'angle interne de l'œil, qui se trouve
fortement repoussé en dedans. Ces productions me paraissent
devoir être, en clinique, rapprochées des polypes muqueux, parce
que, comme eux, elles sont pédiculées et peuvent être enlevées
facilement sans occasionner trop de dégâts. La couleur les fera
surtout reconnaître; cependant, il sera parfois utile, pour établir
le diagnostic, de porter un fragment sous le champ du microscope.
Toutefois, les myxomes s'observent souvent des deux côtés à la
fois, tandis qu'il m'a semblé que les polyadénomes étaient ordi-
nairement unilatéraux. L'obstruction de la fosse nasale, la défor-
mation du nez, les épistaxis et les douleurs irradiant dans la tète,
sont des signes qui leur sont propres.

Le pronostic de cette variété de polypes est beaucoup plus sé-
rieux que celui des myxomes, en raison de leur tendance mar-
quée à la récidive, et aussi du volume considérable qu'ils peuvent
atteindre rapidement, les myxomes restant souvent stationnaires
pendant de longues années.

Si les polyadénomes sont peu développés, il convient de les
extirper par les voies naturelles, à l'aide de pinces, comme les
myxomes, mais lorqu'ils sont volumineux et débordent la
région, une opération préliminaire est indispensable pour les
enlever en totalité et pénétrer jusqu'à leur insertion. Celle qui
convient le mieux, en général, est une incision verticale partant
de l'angle interne de l'œil, descendant dans le sillon naso-jugal,
et gagnant la commissure en traversant le pli gonio-labial. La
cicatrice qui en résulte est peu apparente, môme chez les femmes.

MALADIES DES FOSSES NASALES. 275

Le lambeau comprenant Taile du nez est détaché, et la fosse
nasale largement ouverte. Si un prolongement avait traversé
Tethmoïde et pénétré dans Torbite, il serait nécessaire de résé-
quer, avec la pince de Liston, une portion de la branche montante
du maxillaire supérieur. La réunion immédiate sera pratiquée
avec le plus grand soin pour obtenir le minimum de déformation.

Tumeurs diverses des fosses nasales. — On rencontre dans les
fosses nasales, indépendamment des myxomes et des polyadé-
nomes, qui sont de beaucoup les plus communs, des sarcomes,
des fibromes, et des ostéomes.

Les sarcomes évoluent comme les polyadénomes et donnent
lieu aux mêmes signes physiques, de telle sorte que le diagnostic
anatomique de la tumeur ne peut être fait qu'à l'aide du micro-
scope.

Cependant, si la tumeur présente une maj*che rapide, si elle
n'est pas pédiculée, on est autorisé à soupçonner l'existence du
sarcome.

Le traitement est, d'ailleurs, le même : pratiquer l'extirpation
de la tumeur le plus tôt possible, soit par les voies naturelles, si
elle n'est pas trop volumineuse, soit en se créant une voie arti-
ficielle, ainsi que je l'ai dit précédemment.

Les fibromes des fosses nasales méritent une mention spéciale,
car ils constituent une variété de tumeur propre à la région, et
même à une certaine partie de la région. On les a, en effet,
observés au voisinage de l'orifice postérieur, dans le point où la
muqueuse pituitaire est doublée par une couche fibreuse très
épaisse, aux dépens de laquelle se développe la tumeur, ainsi que
l'a fait remarquer M. Panas. Ces fibromes donnant lieu à un en-
semble de signes qui se rapprochent de ceux que déterminent les
polypes naso-pharyngiens, j'y reviendrai à propos de ces derniers.

Les ostéomes des fosses nasales prennent généralement naissance
dans les sinus de la face : aussi les décrirai-je avec les affections
de ces cavités.

C. Maladies de Tarrlère-cavlté des fosses nasales. —

L'arrière-cavité des fosses nasales est encore désignée sous le
nom de portion nasale du pharynx, de pharynx nasal, de rhino-
pharynx.

S78 HA1.AMKS i)E L'APPAHF.1L DE L'OLKACTIOM. ^^M

C'est uii espace quadrilatère, limité en arrière par l'apophyse
basilaire. en avant par l'orifice postérieur des fosses nasales et le
bord tranchant du vonier, de chaque càli' par l'aile interne des
apophyses ptérygoïdes. on bas par le voile du palais. Cet espace
mesure environ 3 centimètres en hauteur et en largeur. Quant à
sa profondeur, elle est très va riable : chez certains sujets, tu face
dorsale du palais touche presque la paroi postérieure du pharynx,
de telle sorte qu'il est très difficile d'explorer la région avec le
doigt recourhi^ en crochet derrière le voile. Je rappelle que lu
paroi postérieure de cette cavité est exclusivement formée par
l'apophyse basilaire, l'arc antt^rieur de l'atlas correspondant exac-
tement au prolongement de la voûte osseuse du palais. L'apophyse
est très obliquement dirij^ée en bas et en arrière, circonstance
qu'il ne faut pas oublier quand il s'agît d'enlever une tumeur
développée à sa surface avec Vécraseur linéaire ou «ne mise mé-
tallique quelconque. L'angle que forme l'apophyse basilaire avec
l'arc antérieur do l'atlas est comblé par un trousseau fibreux
d'une grande épaisseur, et d'où naissent, dans la majorité des cas,
les polypes naso-pharyngiens ( Voy. Anal, topogr., lig. 9i, 9° éd.).

Un autre détail anatomique d'une haute importance est relatif
aux glandes de cette région. On trouve, en effet, une couche
épaisse de plusieurs millinnètres de follicutes lymphatiques
simples ou composés, comme ceux dos ttmygdales. Il existe, en
outre, une couche épaisse de glandes en grappes visibles à l'œil
nu. Leur existence rend coraple de phénomènes pathologiques
absolument spéciaux h cette région, et que je signalerai plus loin.

En raison de la profondeur à laquelle siège le rhi no-pharynx,
les blessures de cette région sont rares. Je ne parle pas des frac-
tures de l'apophyse basilaire, qui font partie des fractures de
la base du crâne. Des instruments piquants peuvent y pénétrer
par la bouche et par les fosses nasales, mais ce sont principale-
ment dos plaies par armes à feu qu'on y observe à la suite de
tentatives de suicide. Le diagnostic en est fort difficile, et la bles-
sure lie peut être, le plus souvent, que soupçonnée.

]m truiloment osl il peu près nul et ne saurait être dirigé que
contre les complications inflammatoires qui [wuvnnt se dévelop-
pera la milite.

La portion itasale du pharynx est le siège fréquent d'une în-
fiammation chronique qui porte le nom de ealnirhennso-pharyn-

MALADIES DES FOSSES NASALES. 277

fften; on y rencontre des ulcérations de nature diverse; des
adénomes \ une tumeur spéciale connue sous le nom de polype
naso-pharyngien et le fibro-myxome.

Catarrhe naso-pharyngien. — Les sujets atteints de cette afifec-
tion présentent un nasonnement habituel : ils respirent avec dif-
ficulté par les fosses nasales, et dorment ordinairement la bouche
ouverte, d'où résulte une certaine sécheresse de la gorge. La
trompe d'Eustache participe souvent à Tinflammation : aussi, les
malades ont l'ouïe moins fine et souvent même sont atteints d'un
certain degré de surdité. J'ai déjà dit, plus haut, que le catarrhe sec
de la caisse du tympan était la conséquence ultime de cette affection.

La guérison s'obtient très difficilement, parce que le catarrhe
est souvent lié à un état constitutionnel : scrofule, herpétisme, etc.
Aussi, l'usage des eaux sulfureuses et arsenicales est-il indiqué.
Comme traitement local, on aura recours aux douches liquides
nasales, sur lesquelles j'ai insisté en étudiant l'ozène, aux pul-
vérisations d'eaux minérales.

Ulcérations. — Les ulcérations de la portion nasale du pha-
rynx ne sont pas rares, et elles reconnaissent, en général, pour
cause la syphilis à l'état de plaques muqueuses ou de gommes
ulcérées; elles peuvent cependant être liées à la scrofule. Si 1^
lésion occupe le voisinage de la trompe d'Eustache, le diagnostic
ne peut guère être affirmé qu'à l'aide du rhinoscope, dont l'em-
ploi, je l'ai déjà dit, présente des difficultés parfois insurmonta-
bles : aussi, ne peut-on, le plus souvent, que les soupçonner. La
syphilis peut, à la longue, déterminer une atrésie de l'isthme
du gosier, qu'Alphonse Guérin compara à celle qu'une cause
analogue détermine sur le rectum. On peut même observer la
soudure du voile du palais avec la paroi pharyngienne, de telle
sorte que toute communication entre les cavités buccale et
nasale est interceptée.

Ces ulcérations se traduisent par une sécrétion puriforme, de la
douleur, de la difficulté dans la déglutition, souvent par une
odeur infecte. L'ouïe peut être plus ou moins altérée.

Le traitement consistera dans l'application de topiques locaux,
à l'aide d'une baleine recourbée en crochet et portée derrière le
voile ; on emploiera le nitrate d'argent, la teinture d'iode, etc. ;
les douches nasales pratiquées avec des liquides antiseptiques :
acides phénique, thymique, solution de chloral, seront d'un

278 MALADIES DE L'APPAREIL DE L'OLFACTION.

puissant secours. Le traitement général, reconstituant en cas de
scrofule, ou spécifique dans le cas de syphilis, sera mis concur-
remment en usage.

Adénoïde, — La présence de tumeurs adénoïdes dans l'arrière-
cavité des fosses nasales est assez commune. Ces tumeurs siègent
ordinairement sur les parties latérales au pourtour des trompes
d'Eustache. On peut toutefois en rencontrer dans d'autres points,
par exemple à la face supérieure du voile du palais ; j'en ai pu-
blié un cas dans la Gazette des hôpitaux (19 mars 4885) [\). Il
s'agissait d'une femme âgée de quarante ans, mais c'est prin-
cipalement chez les enfants qu'on les observe. Les follicules clos
de la région représentent une sorte d'amygdale diffuse, et ils
subissent une hypertrophie comme l'amygdale elle-même.

Les signes auxquels donne lieu cette variété de tumeur adé-
noïde sont à peu près les mêmes que ceux du catarrhe naso-
pharyngien : nasonnement, difficulté à respirer par le nez ; les ma-
lades dorment la bouche ouverte, ronflent fortement et crachent
parfois un peu de sang au réveil. L'ouïe est plus ou moins altérée,
et généralement d'une façon intermittente ; l'odorat diminue.

Cet ensemble de signes se rapproche beaucoup de celui auquel
donne lieu l'hypertrophie des amygdales : aussi, confond-on sou-
vent ces deux affections, qui ont, d'ailleurs, des liens de parenté
très étroits; mais un examen attentif démontre que les amyg-
dales ne sont pas tuméfiées, ou, du moins, ne le sont pas suffisam-
ment pour expliquer les accidents. L'un des meilleurs moyens
d'établir le diagnostic est d'examiner avec le rhinoscope, si l'on
peut, mais surtout d'explorer la région avec le doigt recourbé
en crochet derrière le voile du palais.

Au résumé, lorsqu'on voit un enfant, de préférence une jeune
fille, présenter les signes de l'hypertrophie des amygdales sans
altération appréciable de ces glandes, il est à peu près certain
qu'il existe une adénoïde du pharynx nasal. Ces enfants ont ordi-
nairement une constitution lymphatique, et souvent on trouve
en même temps des ganglions cervicaux engorgés.

Le traitement de cette affection présente quelques difficultés,

(1) J'ai opéré de nouveau cette malade, A la Charité, onze ans plus tard, en 1896.
La récidive, quoique très tardive, et les caractères cliniques de la tumeur qui rem-
plissait le rhino-pharynx et avait envahi les deux fosses nasales, me faisaient
craindre un épithéliome, mais Texamen pratiqué par .M. Pilliet démontra qu'il s'agis-
sait d^un adénome pur.

MALADIES DES FOSSES NASALES. 279

car il n'est pas toujours aisé de manœuvrer dans cette région. Il
faut, d'ailleurs, savoir que ces tumeurs sont susceptibles de dimi-
nuer spontanément avec l'âge : aussi, ne doit-on pas se hâter d'in-
tervenir. Mais les symptômes sont parfois si accusés, surtout du
côté de la trompe d'Eustache, qu'il est plus sage de ne pas
attendre l'efifet du temps.

Une circonstance favorable au traitement est que ces tumeurs
sont facilement énucléables : ainsi, dans le cas de ma malade,
après avoir fendu le voile du palais (ce qui fut fait sans provo-
quer aucune douleur, grâce aux applications préalables de
cocaïne), je pus détacher la tumeur avec le doigt et l'extraire en
moins de temps qu'il n'en faut pour le dire : mais c'est excep-
tionnellement qu'il est nécessaire de fendre le voile du palais ; il
faut agir par-dessus. Voici la marche que je conseille de suivre
pour les adénoïdes des jeunes sujets : commencez le traitement
par des douches nasales liquides, si toutefois les deux fosses
nasales sont perméables, et si l'âge des malades en permet l'usage.
Employez le chlorate de potasse, les eaux sulfureuses, etc. ; avec
une baleine recourbée au bout de laquelle est fixée une petite
éponge, touchez la partie malade avec une solution de nitrate
d'argent (1 gramme pour 10 grammes d'eau). Si ce traitement
échoue, il faudra enlever la tumeur. Essayez de la détacher avec
l'ongle, et si c'est impossible, servez- vous de l'instrument tran-
chant. Un grand nombre d'instruments ont été imaginés pour
pratiquer cette opération , chaque spécialiste ayant le sien. On se
sert de pinces coupantes recourbées, ou mieux du couteau de
Schmidt, qui opère une sorte de raclage. Si l'enfant est trop indo-
cile, il sera endormi et placé la tête renversée, mais on aura,
autant que possible, recours à l'anesthésie locale par la cocaïne.

Polypes nasO'pharyngiens. — On voit quelquefois naître de
l'apophyse basilaire, probablement aux dépens du trousseau
fibreux que j'ai signalé plus haut, une tumeur de nature fibreuse,
contenant cependant dans son épaisseur des éléments fusiformes,
à laquelle on donne le nom de polype naso-pharyngien, bien
qu'elle ne soit pas nettement pédi culée. Cette tumeur est très
remarquable en ce qu'elle ne se développe que dans l'adolescence,
de quinze à vingt-cinq ans, et qu'elle est spéciale au sexe mascu-
lin; on n'en a pas, jusqu'ici, signalé d'authentiques chez la femme.
Cette considération d'âge et de sexe doit donc être prise en

280 MALADIES DE L'APPAREIL DE L'OLFACTION.

très sérieuse considération pour l'établissement du diagnostic.
Autre détail important : le polype fibreux naso-pharyngieii
ne s'observe plus à partir de trente ans, parce que, d'après les obser-
vations judicieuses de Gosselin et de Legouest, il aurait une
tendance à disparaître spontanément à partir d'une certaine
époque de la vie. Si ce fait était confirmé d'une manière absolue,
il serait d'une importance capitale dans le traitement de cette
affection, car, au lieu de cherchera faire des opérations radicales,
toujours très périlleuses pour la vie du malade, il suffirait d'at-
tendre que les accidents fussent menaçants pour opérer, et ensuite
d'avoir recours aux méthodes les plus douces qui permettent
d'atteindre sans encombre la période de régression ; les opéra-
tions partielles seraient suffisantes.

Une tumeur siégeant au-dessus du voile du palais, et dont le
doigt sent nettement l'implantation sur la paroi pharyngienne
postérieure, tumeur de couleur le plus souvent violacée, ferme
au toucher, un peu rénitente, immobile sur son point d attache,
déprimant le voile du palais, tel est l'aspect sous lequel se pré-
sente le polype naso-pharyngien. La tumeur peut acquérir un
volume considérable et envoyer des prolongements dans diverses
directions : en bas, vers le larynx ; en avant, dans les deux fosses
nasales, qui se trouvent considérablement élargies ; en dehors,
vers la fosse zygomatique en passant par le trou sphéno-palatin ;
en haut, vers la cavité crânienne qui peut être ouverte par la des-
truction de l'apophyse basilaire.

11 est facile de deviner tous les troubles qu'apporte, dans la
santé du jeune garçon, une tumeur ayant atteint un pareil déve-
loppement : la respiration ne peut se faire que par la bouche, et
encore est-elle très pénible en cas de prolongement laryngien;
la d^lutition, la phonation sont altérées ; la face est considéra-
blement déformée. Il n'existe pas de troubles cérébraux, même
dans le cas de communication avec la cavité crânienne.

La tumeur est peu vasculaire par elle-même, mais la muqueuse
du pharynx qui la recouvre renferme un grand nombre de vais-
seaux. Or, la muqueuse, exposée incessamment au contact de l'air,
puisque le malade respire la bouche ouverte, finit par s'ulcérer,
et il survient des hémorragies qui constituent l'un des plus
graves accidents des polypes naso-pharyngien. Ces hémorra-
gioB se répètent fréquemment et plongent le malade dans une

MALADIES DES FOSSES NASALES. 281

anémie profonde, à ce point qu'il ne tarde pas à succomber.
Le diagnostic des polypes fibreux naso-pharyngiens est généra-
lement facile. On pourrait, toutefois, les confondre avec une autre
tumeur de cette région, décrite seulement depuis 1869 sous le
nom de fibro-myxome^ et dont je m'occuperai plus loin.

S'il est aisé de reconnaître un polype naso-pharyngien, il Test
beaucoup moins de le traiter. Ce point de médecine opératoire a
vivement préoccupé, età juste titre, les chirurgiens de notre temps.

Et d'abord, faut-il opérer un polype naso-pharyngien ? On con-
çoit que la question puisse être posée, après ce que je viens de
dire de l'opinion de Gosselin et de Legouest. D'une façon générale,
on peut répondre par l'affirmative. Cependant, si le sujet avait
dépassé une vingtaine d'années, si la tumeur était peu volumi-
neuse, ne provoquait pas d'hémorragies, on pourrait se conten-
ter d'une expectation armée.

Le chirurgien mis en demeure d'opérer un polype naso-pharjm-
gien doit choisir entre plusieurs méthodes. On peut diviser ces
dernières en méthodes non sanglantes et méthodes sanglantes. Les
premières consistent dans la destruction de la tumeur avec des
caustiques, le chlorure de zinc, par exemple, et dans l'emploi de
l'électrolyse. Les secondes comprennent l'ablation de la tumeur
avec l'instrument tranchant, ou un autre mode de diérèse tel que
l'écraseur linéaire, le galvano ou le thermocautère ; l'écoulement
sanguin est, sans doute, moins abondant avec ces instruments
spéciaux, mais il s'en produit toujours une certaine quantité.

Trois voies ont été suivies pour arriver jusqu'au polype : la
voie buccale, avec ou sans division de la voûte palatine ; la voie
nasale avec réclinaison du nez, et la voie génienne avec résection
du maxillaire supérieur.

Quelle est la meilleure méthode, la méthode de choix? La ré-
ponse à cette question est impossible à faire, parce que chaque
méthode convient, selon moi, à des cas particuliers.

Il me paraît utile d'admettre, sous ce rapport, les trois cas cli-
niques suivants : 1*^ la tumeur forme saillie dans le pharynx et
ne déborde pas cette cavité ; 2° la tumeur envoie des prolonge-
ments dans les fosses nasales ; 3^ la tumeur envoie des prolon-
gements dans la fosse zygoma tique.

Dans le premier cas, lorsque le polype est limité au pharynx, la
voie buccale est celle qui se trouve tout indiquée. Il sera le plus

282 MALADIES DE L'APPAREIL DE L'OLFACTION.

souvent nécessaire de fendre le voile du palais dans son milieu,
et môme d^intéresser la voûte suivant la pratique de Nélaton, ce qui
permet d'arriver directement sur le point d'implantation du polype.
M. E. Bœckel a eu Tidée de couper le voile en travers au lieu de
le couper en long, mais je doute qu'on ait ainsi autant de facilités
pour atteindre le but principal, c'est-à-dire la découverte du polype.

L'incision de Nélaton donne un jour très large, et le chirurgien
peut alors employer directement divers moyens de destruction.
C'est dans ces cas que convient surtout la méthode électrolytique,
qui donna de bons résultats à Nélaton, mais a l'inconvénient d'agir
très lentement. Il faut se servir d'une pile composée de 6 à 12 élé-
ments, enfoncer dans le sein de la tumeur une aiguille correspon-
dant au pôle négatif (Nélaton enfonçait les deux aiguilles), laisser
en place l'aiguille pendant cinq à dix minutes, et renouveler cette
manœuvre tous les quatre ou cinq jours.

A. Richard préférait enfoncer dans la tumeur des flèches de
pâte de Ganquoin.

Enfin, on pourrait se servir de l'anse galvanique, du thermo-
cautère. L'anse galvanique, de môme que la chaîne de l'écraseur,
seraient des moyens très indiqués dans ce cas, mais comme il n'est
pas possible de faire manœuvrer ces instruments de bas en haut
mais seulement de haut en bas, il résulte de la direction très obli-
que en bas et en arrière de l'apophyse basilaire qu'une bonne
partie du polype n'est pas enlevée. Rampola avait eu jadis l'idée
ingénieuse, pour vaincre cette difficulté, de faire agir la chaîne
de l'écrasour de bas en haut, en faisant pénétrer celle-ci par
l'angle interne de l'œil jusque dans le pharynx ; mais je pusm'as-
surer, en 1861, avec Rampola lui-môme, que l'exécution de cette
manœuvre est à peu près impossible. En dernier ressort, on aurait
recours au bistouri, aux ciseaux, aux rugines tranchantes. Il y
aura avantage à opérer, la tète du sujet étant fortement renver-
sée, d'après le procédé de Rose. Qn peut ainsi détacher rapi-
dement le pédicule avec la pince de Ruault.

L'ouverture palatine est maintenue jusqu'à guérison si on a
eu recours à l'électrolyse, et on loblitère ensuite par une opéra-
tion complémentaire. Rappelons que la destruction absolument
complète du pédicule n'est peut-être pas indispensable.

Dans le second cas clinique, la tumeur a envoyé des prolonge-
ments dans les fosses nasales : or, il arrive que ces dernières sont
distendues, que la cloison et les cornets sont refoulés et détruits.

MALADIES DES FOSSES NASALES. 283

ce qui permet un libre accès sur le polype. La voie nasale, com-
binée ou non avec une boutonnière palatine, est alors indiquée.
Remarquez, d'ailleurs, qu'eu égard aux dispositions anatomiques
cette voie est la meilleure, puisque l'apophyse basilaire se trouve
exactement dans l'axe des fosses nasales. Cette méthode,
conseillée par Chassaignac et par M. OUier, consiste à détacher
le nez à sa base et à le rabattre sur la bouche. Les fragments du
polype sont arrachés, et, à l'aide d'une curette tranchante, on
pénètre sur le pédicule que l'cm détache. Une pince de Museux,
préalablement implantée par la bouche dans la tumeur, sert à
attirer celle-ci au dehors quand elle est détachée, et l'empêche de
tomber sur l'orifice supérieur du larynx.

Enfin, lorsque le polype a atteint un volume considérable, lors-
qu'il envoie des prolongements dans toutes les directions, et en
particulier dans la fosse zygomatique, les méthodes précédentes
ne sont pas suffisantes : une mutilation préalable est nécessaire
pour arriver jusque sur la tumeur ; pour en faire l'extirpation com-
plète, il faut suivre la voie génienne et pratiquer la résection du
maxillaire supérieur.

C'est un sacrifice, à coup sûr pénible, que d'enlever un maxil-
laire sain sur un jeune garçon; aussi, a-t-on songé à détacher
seulement le maxillaire en conservant les principaux moyens de
nutrition, à le récliner, à l'écarter, à pratiquer, en un mot, une
résection temporaire. Huguier eut, le premier, cette pensée ingé-
nieuse. Je ne saurais me prononcer sur la valeur clinique de cette
opération ; ce que je puis dire, c'est qu'elle est, sur le cadavre,
d'une exécution très difficile, et qu'elle ne donne peut-être pas un
jour suffisant pour mener à bien l'opération dont elle n'est que
le prélude. Le sacrifice du maxillaire supérieur est douloureux,
sans doute, mais, en somme, je pense qu'il ne faut pas s'arrêter
à cette considération, car c'est la vie du jeune homme qui est
immédiatement en péril. Une condition de succès dans ce genre
d'opérations est d'aller vite : or, la résection temporaire est plus
pénible, plus longue que la résection définitive : aussi, je préfère
cette dernière jusqu'à nouvel ordre, d'autant plus qu'il n'est pas
démontré que le maxillaire supérieur ainsi détaché puisse tou-
jours reprendre vie lorsqu'il a été remis en place.

Fibro-myxome du pharynx nasal. — On désigne sous ce nom
une tumeurcomposée, ainsi que l'indique son nom, de tissu fibreux

284 MALADIES DE L'APPAREIL DE L'OLFACTION.

et de tissu myxomafeux. Depuis le cas présenté ea 1869, par
Legouest, les exemples se sont multipliés, et j'en ai moi-môme
publié (Gaz. des kôp., 3 janvier 1886) une observation bien
typique. La figure 23 représente exactement la tumeur, et k'
schéma (fig. 2i} donne une idëe fidèle de la situation qu'elle occu-
pait. Ces dessins ont été faits
par M. le D' Loisnel (de Li-
sieux). alors élève dans mon
service.

Le libro-myxome du pha-
rynxnasat est bien, en réalité,
un polype naso -pharyngien
dans le sens grammatical du
mot, puisqu'il est pédicule et
siège partie dans les fosses
nasales, partie dans le pha-
rynx, mais il diffère essen-
tiellement du polype pure-
ment libreux. On peut dire
que, sauf le siège commun
aux deux genres de tumeurs,
tous tes autres caractères sont
différents. Le pronostic, en
particulier, est loind'èlre iden-
tique, le fibrome étant infini-
ment plus grave que le tibro-
myxome. Voici les principaux
signes cliniques qui permet-
tent de les différencier :
A. loba usai. I.£ libromc est spécial au

cl X«u pX"| é^Mii H.^.i. lum»». sexe mascul in et aux adoles-

cents ; — le fibro-myxome
s'observe chez les femmes et à tous les âges de la vie. Le fibrome
est très ferme au toucher; — le libro-myxome est presque mou.
Le fibrome attaque les os, pénètre dans les cavités de la face et
les détruit ; — le libi-o-myxome n'attaque jamais les os, même
après plusieurs années d'existence. Le libromc s'imjjluDte toujours
sur l'apophyse basilaire; — le fibro-myxome s'insère de préfé-
rence au pourtour de l'orifice postérieur des fusses nasales; la
paroi pharyngienne est libre. L'implantation du fibrome est très

Fig.îS,-

MALADIES DES POSSES NASALES. 28S

large, c'est une tumeur sessi le ; — le flbro-myxome est beaucoup
plus neltement pédicule, on lui imprime des mouvements dans
le sens transversal, il pend dans le pharynx comme un battant
de c/oche. Le fibrome provoque toujours des hémorragies, qui
compromettent la vie du malade ; le jibro-mi/xome n'en provoque
jamais.

11 i-ûsulte do ces différences nombreuses que le traitement des

Fig. 34. -' Schéma reproduisant la dit position et le mode d'implantation du fibro-
myiome nasal représenté ligure 33.

fibro-myxomes est beaucoup plus simple que celuides fibromes.
Dans le cas qui m'est personnel, je fendis le voile du palais sur la
ligne médiane, et, après avoir passé un fil dans la tumeur pour
qu'elle ne pût tomber sur l'orifice supérieur du larynx, je la dé-
tachai facilement avec une curette tranchante: le voile du palais
fut aussitôt recousu. Il me paraît probable que j'aurais pu
arracher la tumeur en la saisissant avec des pinces courbes por-
tées derrière le voile resté intact, et c'est ce que 'o tenterais d'abord
dans un cas analogue.

286 MALADIES DE L'APPAHEIL [iE LTJLKACTION.

II. Ifaladies des sinus de la face. — Au nombre de IrolS
li;s sinus spliL-nuidat, Fiuntal, et maxillaire, soiil loin de pri^senter
chacun 1)1 inènio ini|i(ii'tunce patliol unique. Le premier n'a pas de
maladies qui luisoii'nt propres: le second est très rarement atteint;
il n'en est pas de mâme du sinus maxillaire, dont les alTections
sont assez communes.

Maladies du sinus frontal, — A propos do la région sourcilière
j'ai parlé des (raclures du sinus FronUil, jo n'y reviendrai pas ici.

J'ai déjà signalû également la pénétration dans les sinus fron-
taux de larves d'insectes (la lucilic hominïvore) qui peuvent s'y
développer et causer de très graves accidents ; mais ce sont là des
lésions dont il suffît de faire mention. On conçoit que des corps
étrangers, tels que balles, grains de plomb, etc.. puissent s'y
loger.

L'in/lammalion de la muqueuse qui tapisse les sinus frontaux
doit être tr^s commune, car il est vraisemblable que les douleurs
frontales qui accompagnent si souvent le coryza aigu en sont la
conséquence, mais elle disparaît, en gt'uéral. avec le coryza, sans
laisser de traces.

Il peut cependant n'en pas être ainsi ; sous une influence qn'il
est difficile de préciser, peut-ftlre une disposition anatomiquespé-
ciatu, l'inflammation persiste dans la cavité du stnus et peut don-
ner naissance h l'affection décrite sous le nom d'hydropisie ou
d'abcès dusinus frontal. J'ai observé récemment un avocat, qui, à
la suite d'une longue station sur le pont au Change, fut atteint de
coryza aigu accompagne d'une douleur frontale telle qu'il dut
quitter le palais. Depuis cette époque, l'inflammation a persisté
et produit des signes que je vais signaler plus loin.

On conçoit que l'ostéite, la iiécrosodu frontal, puissent donner
naissance k des collections purulentes du sinus, mais ces eus n'ont
rien de spécial ot rentrent dans ta catégorie des abcès du crdne,
qui ont été étudiés plus haut.

Une douleur plus ou moins intense, siégeant toujours dans le
même point, la région du sinus, douleur difTérant de celle de la
migraine en ce qu'elle ne s'accompagne pas de troubles gastriques,
cl ayant succédé à un coryza aigu, esta peu prés le seul symptl^me
par lequel se révèlucette afTection dans les premiers temps. Mais
bientfit apparaissent deux signes spéciaux; un écoulement par les
fosses nasales et la déformation do la région frontale. Le malade

MALADIES DES SINUS DE LA FACE. 287

raconte qu'il est atteint d'un écoulement séro-purulent par Tune
des narines, et que cet écoulement est intermittent. Il n'a jamais
lieu pendant la nuit, lorsque le malade est couché, mais seulement
quand il est debout, et surtout lorsqu'il incline la tête en avant,
pour écrire, par exemple. On peut considérer ce signe comme
pathognomon ique, car, si le liquide ne provient pas du sinus
maxillaire, ou si ce n'est pas du liquide céphalo-rachidien, ce qu'il
est facile de reconnaître par l'examen direct et surtout par l'ana-
lyse clinique, il ne saurait provenir que du sinus frontal, du
moment où il ne s'écoule que dans la position déclive de la tète

On conçoit, toute fois, que l'écoulement par le nez puisse manquer
si l'orifice de communication avec les fosses nasales est oblitéré.
C'est alors que l'on pourraitconfondre une affection du sinus avec
une ostéopériostite du rebord orbitaire, et ces deux affections
présentent, en effet, un certain nombre de points communs.

La déformation de la régi on frontale consiste en une saillie exa-
gérée de la région sourcilière par rapport à celle du côté opposé.
Les parois du sinus sont effectivement peu à peu distendues par le
liquide: la paroi antérieure du côté de la peau ; la paroi postérieure
du côté de la cavité crânienne ; la paroi inférieure du côté de l'or-
bite. Il peut môme, dans ce dernier cas, survenir de l'exophtal-
mie. On conçoit, d'ailleurs, que cette distension varie suivant que
l'écoulement du liquide au dehors se fait plus ou moins facile-
ment.

Je rappelle que l'orifice constant du sinus maxillaire se trouve
dans l'infundibulum qui fait communiquer le méat moyen avec
le sinus frontal, et qu'en conséquence une partie du liquide qui
s'écoule de ce dernier sinus tombe non dans la fosse nasale, mais
dans l'antre d'Highmore : aussi, les malades accusent-ils une
certaine douleur dans la région de la fosse canine.

Que deviennent les collections du sinus frontal ? L'écoulement
par le nez peut persister indéfiniment et constituer une sorte de
soupape de sûreté, mais il se peut aussi que les parois du sinus
se distendent et s'amincissent de plus en plus, au point de se per-
forer, surtout du côté de la peau ; il en résulte alors la formation
d'une /istule^ qui persiste. On conçoit la gravité de l'ouverture du
côté de l'encéphale.

Le traitement de cette affection n'est pas sans présenter de
réelles difficultés : lorsque les symptômes sont peu accusés et que
le malade n'éprouve qu'une gêne plus ou moins grande ; lorsque

288 MALADIES DE L'APPAREIL DE L'OLFACTION.

l'état général est normal, je suis d'avis qu'il n'y a pas lieu d'in-
tervenir d'une façon chirurgicale ; il faut surveiller attentivement
les phénomènes du côté du cerveau, du côté de l'orbite, et atten-
dre. Il est malheureusement difficile, sinon impossible, de porter
des substances modificatrices dans la cavité atteinte : le canal de
communication du sinus avec la fosse nasale est tellement si-
nueux que je ne vois guère le moyen d'y faire pénétrer ni liquides,
ni gaz. Pour cela, il faudrait agrandir ce canal, ce qui serait,
d'ailleurs, assez facile, étant connue la direction de l'infundibulum
du méat moyen, on y pourrait faire pénétrer un trocart courbe
assez volumineux pour y introduire une sonde, évacuer le con-
tenu et faire des lavages dans le sinus. Peut-être pourrait-on
songer à cette opération avant d'en pratiquer une plus importante,
d'autant plus qu'elle ne présenterait que peu de gravité. L'objec-
tion la plus sérieuse, c'est que l'orifice ainsi produit aurait, sans
doute, une grande tendance à se resserrer, ce qui rendrait néces-
saire une nouvelle intervention.

Lorsque des accidents menaçants se développent du côté du
cerveau ou du côté de l'orbite, lorsque la distension du sinus
est considérable et provoque de violentes douleurs qui réagissent
sur l'état général du malade, il n'y a plus qu'un parti à prendre,
c'est d'ouvrir la cavité du sinus à l'aide d'une couronne de trépan
en pratiquant une incision parallèle à la ligne des sourcils préa-
lablement rasés : mais l'opération ne devrait pas se borner là.
En effet, lorsque le sinus frontal a été ouvert pour une cause
quelconque, il reste souvent à la suite une fistule, dont laguérison
présente les plus grandes difficultés, ce qui se conçoit, puisque
les parois de la cavité suppurante ne peuvent se rapprocher
complètement de façon à l'oblitérer. Or, la fistule se produira
fatalement, si l'orifice de communication du sinus frontal avec
les fosses nasales est fermé. Pour débarrasser les malades de
cette infirmité des plus pénibles, ou pour la prévenir, il faut donc
assurer l'écoulement du produit de sécrétion par ses voies natu-
relles, c'est-à-dire par les fosses nasales. En conséquence, je
pense qu'après avoir largement ouvert la paroi antérieure du
sinus, il faudra faire pénétrer un stylet soit de bas en haut, soit
de haut en bas, dans l'orifice de communication avec les fosses
nasales, et introduire un drain à travers cet orifice, que l'on agran-
dirait au besoin. Si Torifice était oblitéré, il serait encore plus
nécessaire de le rétablir, car la guérison de la fistule est à ce prix.

MALADIES DES SINUS DE LA FACE. 289

Le sinus frontal peut être le siège de tumeurs osseuses ébur-
nées, dont j'ai déjà parlé plus haut à propos des tumeurs du
crâne, et sur lesquelles je reviendrai dans le chapitre suivant.

Maladies du sinus maxillaire. — Le sinus maxillaire est rare-
ment le siège de traumatismes. Dans un grand délabrement de
la face, sa paroi antérieure peut être déprimée, défoncée, sa
cavité remplie de sang, et Ton conçoit que des corps étrangers
puissent s'y loger et y demeurer sans qu'on en soupçonne la
présence. Le traitement est des plus simples, car il suffit d'at-
tendre la réparation des désordres produits, en donnant au
malade des soins généraux. Si l'on pouvait reconnaître l'existence
d'un corps étranger, il suffiroit, pour l'extraire, d'ouvrir la paroi
antérieure du sinus par la fosse canine.

Les inflammations de la muqueuse du sinus maxillaire sont
également assez rares, ainsi que les collections purulentes de
cette cavité. Les ostéites, les nécroses de la mâchoire supérieure
sont susceptibles de les déterminer, mais d'une façon secondaire*
La cause la plus ordinaire des afifections inflammatoires du sinus
maxillaire est le rapport qu'il afifecte avec la racine des mo-
laires ; une très mince couche osseuse sépare le fond de l'alvéole
de la muqueuse, et quelquefois même la racine est à nu dans le
sinus. Il est donc aisé de concevoir que les ostéopériostites
alvéolo-dentaires, les altérations de la racine des dents, puissent,
à la longue, déterminer une inflammation de voisinage.

On ne peut souvent que soupçonner l'existence d'un abcès du
sinus par l'existence et la persistance de douleurs vives, profondes,
siégeant dans l'épaisseur de la mâchoire supérieure, avec intégrité
des parties molles de la région. Toutefois, un signe important
peut se rencontrer : c'est l'écoulement qui se fait, dans certains
cas, par le nez. Il n'est pas rare, en effet, de constater une com-
munication entre le sinus maxillaire et le méat moyen. Cet
orifice est situé très haut par rapport au plancher du sinus, aussi
l'écoulement par le nez ne se produit-il pas lorsque le sujet est
debout, à moins que le sinus ne soit tout à fait rempli. Mais
lorsque le sujet est couché, lorsqu'il incline la tête du côté du
sinus sain, le liquide pénètre alors dans la fosse nasale corres-
pondante et, par son odeur nauséabonde, incommode singulière-
ment le malade. Le liquide peut, pendant le sommeil, tomber

TiLLAUX. — Chirurgie clinique, I. — 19

290 MALADIES DE L'APPAREIL DE L'OLFACTION.

dans restomac et provoquer des troubles gastriques intenses. Un
malade était soigné, dans ces conditions, par mon collègue
M. Potain. Je reconnus une suppuration du sinus maxillaire
gauche, pratiquai l'opération nécessaire, et, dès le lendemain, les
phénomènes gastriques qui persistaient depuis plusieurs mois
avaient complètement disparu.

Il est extrêmement difficile, pour ne pas dire impossible,
d'affirmer au début qu'il ne s'agit pas d'une tumeur organique.
Ce ne sont que la marche de la maladie et le résultat fourni par
l'opération qui fixent le diagnostic. On pourrait encore songer à
une névralgie du nerf sous-orbi taire, mais les névralgies pré-
sentent des caractères particuliers qui permettent d'éviter
l'erreur : les douleurs sont alors paroxystiques, intermittentes,
rayonnantes.

Un cas plus complexe est celui dans lequel existerait une né-
vralgie du nerf sous-orbitairc, en même temps qu'une inflamma-
tion du sinus maxillaire, et le fait est possible, en raison des
rapports anatomiques qui existent entre le nerf et la paroi supé-
rieure du sinus. Dans un cas de ce genre, après avoir réséqué le
nerf sous-orbitaire au fond de l'orbite, j'ouvris largement le sinus
et trouvai la muqueuse très épaissie, tomenteuse, remplissant
presque complètement la cavité. Je nettoyai le sinus et le lavai
avec une solution phéniquée forte. Les accidents d'une intensité
extrême, qui avaient nécessité cette opération, ne disparurent que
peu à peu, à mesure que l'inflammation du sinus disparaissait
elle-même, preuve, ce me semble, que la névralgie n'était que
secondaire.

Lorsqu'on a des raisons de croire qu'il existe dans le sinus
maxillaire une collection purulente, il faut donner issue au pus
par une opération qui porte le nom do trépanation du sinus,
opération des plus simples, que l'on peut pratiquer par deux voies
différentes : le fond d'un alvéole ou la fosse canine. Lorsqu'une
molaire manque (les petites molaires ou la première grosse mo-
laire), la voie alvéolaire est tout indiquée, puisqu'elle mène
directement dans le sinus et dans le point le plus déclive : mais
s'il ne manque pas de dents, il est préférable de pénétrer au niveau
du pli gingivo-labial et d'ouvrir la cavité par sa paroi antérieure.
On se sert à cet effet d'une sorte de poinçon conique et triangu-
laire.

Cette opération, quoique simple et inoffensive, ne doit cepen-

MALADIES DES SINUS DE LA FACE. 291

dant être pratiquée que lorsqu'elle est bien réellement indispen-
sable, parce qu'elle laisse souvent après elle une fistule dont la
guérison est parfois d'une difficulté insurmontable. L'impossibi-
lité de rapprocher les unes des autres les parois osseuses du sinus
rend bien compte de la production de ces fistules, surtout lorsque
l'orifice siège au fond d'un alvéole. Il semble que la cure de la
fistule soit plus aisée lorsque celle-ci occupe la fosse canine, car
l'orifice peut être recouvert par la muqueuse et le périoste. La
fistule a d'autant plus de chances de devenir permanente que
l'on est obligé de laisser plus longtemps dans son intérieur le
tube qui sert à faire les lavages quotidiens. Pour mettre le ma-
lade à l'abri de l'écoulement incessant de pus dans la bouche, on
n'a parfois d'autre ressource que celle d'introduire un bouchon
dans l'orifice. L'ouverture du^inus maxillaire, exposant donc les
malades à une véritable infirmité, ne doit être faite qu'à bon
escient, et je pense qu'à moins de raisons spéciales la voie de la
fosse canine est la meilleure.

Dans une opération d'ouverture du sinus maxillaire pour
abcès (1889), ayant lavé, gratté et touché ensuite la muqueuse avec
une solution de chlorure de zinc, je cherchai à obtenir la fermeture
immédiate de Torifice, dans l'espérance que la suppuration ne se
produirait plus. J'y réussis, mais les phénomènes réapparurent
et je dus ouvrir à nouveau la cavité et y introduire un drain pour
faire des lavages. La malade conserve encore son drain (1896).

Je ne parle que pour mémoire du cathétérisme du sinus maxil-
laire, que l'on avait la prétention de faire par le méat moyen des
fosses nasales, à travers l'orifice de communication de ces deux
cavités II suffit, pour juger cette manœuvre, de dire que, le plus
souvent, cet orifice n'existe pas.

Les kystes du sinus maxillaire sont une affection relativement
commune. Avant les recherches de Giraldès, on donnait, en gé-
néral, à cette affection le nom d'hydropisie du sinus, parce qu'on
supposait que le liquide occupait la cavité elle-même, c'est-à-dire
était sécrété par la muqueuse, tandis que les kystes se déve-
loppent primitivement dans la muqueuse aux dépens des glandes
qu'elle renferme dans son épaisseur. Ces kystes remplissent peu
à peu la cavité osseuse et en distendent les parois, tout comme le
ferait, d'ailleurs, une collection de liquide directement en contact
avec la muqueuse.

292 MALADIES DE L'APPAREIL DE L*0LFACT10N.

D^autres kystes dcH'cloppés dans le voisinage du sinus maxil-
laire aux dépens du système dentaire finissent également par faire
saillie dans le sinus, le remplissent, et les signes cliniques fournis
par ces productions d'origine diverse arrivent à se confondre
tellement qu'il est impossible de les différencier les unes des
autres au lit du malade. Le sinus maxillaire est rempli par une
collection liquide, voilà ce que la clinique apprend. Quant à
savoir si le liquide est ou non enkysté, et, dans ce dernier cas,
à reconnaître d'où part le kyste, c'est affaire à Fanatomie patholo*
gique, etcette notion n'a, d'ailleurs, qu*une très médiocre importance
pour le traitement. Je re\nendrai plus loin sur ce sujet à propos
des tumeurs de la mâchoire inférieure.

Le traitement de ces kystes est plus simple que celui de la
sinusite et réussit plus souvent à amener la cure radicale.
Agissez sous la lè\Te supérieure par la fosse canine, détachez la
muqueuse, enlevez avec les ciseaux une portion de la paroi
osseuse amincie, et touchez la cavité avec la teinture d'iode ou la
solution au chlorure de zinc. 11 sera, en général, nécessaire d'y
introduire, pendant quelque temps, un petit bourdonnet de
gaze iodoformée, mais le retrait se produit graduellement et
détermine la guérison complète.

Des tumeurs du sintis maxillaire en général. — Le sinus maxil-
laire peut être le point de départ des néoplasmes que l'on observe
dans les autres régions : sarcome, épithéliome, carcinome, etc.,
qui se développent aux dépens delà muqueuse. 11 faut, toutefois,
remarquer que, dans la très grande majorité des cas, le sinus n'est
envahi que secondairement par des productions morbides pri-
mitivement situées dans l'épaisseur du maxillaire supérieur. Ce
serait donc faire double emploi que de décrire ici la marche,
l'évolution de ces tumeurs et les symptômes qu'elles provoquent,
d'autant plus qu'ils sont à peu près identiques, quel que soit le
point de départ primitif. C'est à grand'peine si Ton peut sur le
vivant reconnaître ce point de départ, et quelquefois même on n'y
réussit pas avec la pièce pathologique entre les mains. J'ajoute
que pour le traitement il n'importe en rien qu'une tumeur de la
mâchoire ait pris son point de départ dans le sinus ou dans
l'épaisseur du rebord alvéolaire : je renvoie d(mc l'étude des
tumeurs du sinus maxillaire au chapitre « Tumeurs du maxil-
laire supérieur ».

MALADIES DES SINUS DE LA FACE. 293

Je crois cependant devoir faire exception pour Tune d'entre
elles, qui présente des caractères bien particuliers dont j'ai parlé
plusieurs fois déjà : c'est Vostéome. Cette tumeur mériterait d'être
décrite sous le nom d^ostéome de la face^ parce qu'elle peut
prendre son point de départ dans le sinus frontal, l'orbite, les
fosses nasales, le sinus maxillaire, et, dans ces divers cas, pré-
sente des caractères identiques. J'ajoute que, lorsque la tumeur
est volumineuse et a refoulé les parties, il est souvent impossible
d'en déterminer rigoureusement le point de départ. Disons aussi
que son extrême rareté en constitue presque une curiosité pa-
thologique.

Ces tumeurs sont remarquables au point de vue pathogénique
en ce qu'elles paraissent se développer ordinairement aux dépens,
non pas des os eux-mêmes, mais de la couche profonde de la
fibro-muqueuse qui tapisse l'appareil de l'olfaction. Cette mu-
queuse jouant dans ces régions le rôle de périoste, on peut donc
dire que ce sont des productions périostales.

On ne saurait les méconnaître sur le vivant, car. elles présen-
tent la marche des tumeurs bénignes, c'est-à-dire une marche
extrêmement lente, et sont d'une dureté pierreuse. C'est, en effet,
un de leurs caractères les plus constants que d'offrir la consis-
tance éburnée. Elles contiennent parfois dans leur épaisseur du
tissu spongieux, mais le plus souvent un tissu qui ressemble à de
l'ivoire; aussi, sont-elles inattaquables avec nos instruments ordi-
naires, et l'on conçoit que Michon, par exemple, ait pu jadis
passer un temps infini à sectionner ce qu'il considérait comme le
point d'attache de la tumeur. Or, il résulte de l'origine périostale
de ces tumeurs, ainsi que le fit remarquer Dolbeau, qu'il n'y a
pas, en réalité, de pédicule, de point d'attache au squelette; la
tumeur est enclavée dans les os de la face et immobilisée dans
une cavité osseuse. Les conséquences opératoires qui découlent
de cette disposition présentent une haute importance. Au lieu de
chercher à détacher très laborieusement un pédicule qui n'existe
pas, il faut, à l'aide du ciseau et du maillet, agrandir la loge
osseuse qui contient la tumeur, et, quand celle-ci est suffisamment
dégagée, exercer à sa circonférence des pesées à Taide d'un levier.
L'opération devient alors relativement simple.

On s'est occupé, dans ces dernières années, des affections du
sinus sphénoïdal, que certains praticiens ont la prétention de dia-

294 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES.

gnostiquer par Texploration directe. L'anatomie nous enseigne
que la chose ne doit pas être facile, et, sans vouloir contester les
résultats annoncés, j'avoue n'avoir aucune expérience sur ce
sujet.

CHAPITRE IV

MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES

Je suivrai pour cette étude l'ordre que j'ai adopté dans mon
Traité danatomie topographique, c'est-à-dire que je passerai suc-
cessivement en revue les maladies :

1® De la région parotidienne ;

2* De la joue ;

3° Des lèvres ;

i"" De la région palatine ;

5° Du plancher de la bouche ;

6® De l'isthme du gosier ;

7* De la mâchoire supérieure ;

8** De la mâchoire inférieure ;

9* Des dents et des gencives.

l'» MALADIES DE LA RÉGION PAROTIDIENNE.

A. Traumatismes. — La région parotidienne est assez rare-
ment affectée de traumatismes. Par contre, les plaies qu'on y
observe présentent une gravité particulière, en raison des vais-
seaux et des nerfs qui s'y rencontrent ; en raison aussi de la bles-
sure de la glande parotide, dont une fistule salivaire peut être la
conséquence.

Si la plaie est superficielle, elle ne diffère pas de celle des autres
régions ; tout au plus pourrait-elle avoir intéressé le nerf auriculo-
temporal, ce qui n'offre pas grand inconvénient : mais, si la plaie
est profonde, de quelque nature qu'elle soit, il peut survenir des
accidents qui placent le chirurgien dans une situation fort embar-
rassante. Le principal est une hémorragie immédiate, prove-
nant de la blessure d'une des nombreuses artères contenues dans
la loge parotidienne ou dans son voisinage. La plaie porte-t-elle
sur une collatérale : l'occipitale, l'auriculaire postérieure? Porte-

MALADIES DE LA RÉGION PAROTIDIENNE. 295

t-elle sur le tronc de la carotide externe, ou même sur le tronc
beaucoup plus profond de la carotide interne? Autant de ques-
tions dont la solution présente les plus grandes difficultés. Si la
plaie est large et permet une exploration complète, on arrive à
voir le vaisseau blessé, mais si la plaie est le résultat d'un ins-
trument piquant, d'un couteau à lame étroite, ou d'une arme à
feu, le problème est à peu près insoluble.

Que faire dans ce cas?

Une compression méthodique pourra réussir, et, lorsqu'on ne
connaît pas Tartère blessée, je suis d'avis qu'il est bon de com-
mencer par là, car cette manœuvre suffira peut-être, s'il s'agit
simplement d'une collatérale : mais, si l'hémorragie persiste,
une intervention directe sera nécessaire.

Ou bien la plaie extérieure est large, ou bien elle est étroite.
Dans le premier cas, l'indication est toute tracée : nettoyez la
plaie, débarrassez-la des caillots qui la remplissent, et allez à la
recherche du vaisseau. Il est indispensable, en raison des nom-
breuses anastomoses des carotides entre elles, de faire l'hémo-
stase sur les deux bouts. Si vous le pouvez, appliquez une liga-
ture sur chacun d'eux. La région est si profonde et ses parois
latérales sont si rapprochées Tune de l'autre, quïl sera peut-être
difficile de placer un fil; dans ce cas, appliquez une pince à
forci pressure, que vous laisserez en place pendant vingt-
quatre heures.

Si la plaie est très étroite, faut-il l'agrandir pour aller chercher
le vaisseau dans les profondeurs de l'excavation parotidienne?
C'est évidemment la meilleure pratique à suivre, c'est même la
seule qui soit logique d'une façon générale, mais elle présente un
inconvénient sérieux dans le cas particulier. Le nerf facial tra-
verse la région d'arrière en avant et croise presque à angle droit
la direction de la carotide externe, qui est verticale. Or, ce nerf
est plus superficiel que l'artère, de telle sorte que, si l'on prati-
que une incision pour découvrir le vaisseau, il y a toutes chances
de couper le nerf en route, avant d'arriver sur l'artère, et il en
résultera une paralysie faciale. Il est vrai que, lorsque la vie du
malade est en jeu, cet accident vient en second plan; cependant,
il constitue une infirmité si pénible qu'il faut tout faire pour
l'éviter. Le nerf facial courra de grands dangers, surtout si l'in-
cision est pratiquée verticalement, c'est-à-dire dans un sens per-
pendiculaire à sa direction : il faudra donc faire une incision

296 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES.

horizontale, parallèle aux branches principales du nerf, et che-
miner dans le même sens en écartant les parties molles, jusqu'à
ce qu'on arrive sur le vaisseau. A rencontre de l'artère, qui
adhère solidement au stroma fibreux de la glande, le nerf facial
est entouré d'une couche celluleuse lâche, qui facilitera son
éloignement du champ opératoire.

On pourrait encore songer à la ligature à distance de la caro-
tide primitive ou de la carotide externe, mais cette méthode est
beaucoup moins certaine que la précédente, ainsi que je le démon-
trerai dans un instant.

Nous avons raisonné dans l'hypothèse d'une hémorragie pri-
mitive, voyons le cas suivant. L'hémorragie s'est arrêtée spon-
tanément ou par la compression, mais après quelques jours elle
se reproduit, s'arrête, et se reproduit encore ; bref, il existe une
hémorragie secondaire. Si les parties molles de la région ne sont
pas trop altérées, on devra suivre la môme conduite que dans le
cas précédent, c'est-à-dire aller trouver les deux bouts de l'artère :
mais, s'il existe une violente inflammation de la région, si les
parties sont tuméfiées, indurées, ce qui a lieu surtout dans le cas
de plaie par arme à feu, la recherche dans la plaie devient à peu
près irréalisable. Quelle conduite tenir?

Il faut évidemment faire l'hémostase à distance, mais quel
vaisseau convient-il de découvrir? La blessure porte-t-elle sur la
carotide externe ou sur l'interne? Il est souvent fort difficile de

le dire. Cependant, si les battements ont complètement disparu
dans l'artère temporale, ou s'ils sont beaucoup moins forts que
ceux du côté opposé, il est vraisemblable que la lésion porte
sur la carotide externe, et alors il n'y a pas de doute, c'est ce
vaisseau qu'il faudra lier à son origine : mais, dans le doute,
disent la plupart des auteurs, ou bien si la ligature de la carotide
externe n'avait pas suffi, liez le tronc commun aux deux caro-
tides, c'est-à-dire la carotide primitive. Il semble que qui peut
le plus peut le moins, mais ce n'est pas exact dans l'espèce, et
cette dernière ligature ne donne qu'une bien médiocre sécurité.
Rappelez- vous, en effet, que les deux carotides internes s'anasto-
mosent largement entre elles par la communicante antérieure, et
qu'elles s'abouchent également à plein canal avec les artères
vertébrales. Or, à quoi servira de lier la carotide primitive dans
l'hypothèse d'une blessure de la carotide interne? Absolument
à rien. Cette ligature sera plus efficace, sans <loute, dans Thypo-

MALADIES DE LA RÉGION PAROTIDIENiNE. 207

thèse d'une blessure de la carotide externe : mais n'y a-t-il pas
lieu de craindre que le sang ne survienne dans le bout central de
cette artère par la carotide interne qui sera libre ?

De cette discussion il résulte que, dans une hémorragie de la
région parotidienne, s'il est impossible, pour une cause quel-
conque, de faire l'hémostase dans la plaie, on doit lier la caro-
tide externe à son origine, si c'est ce vaisseau qui est blessé, et
encore faut-il savoir qu'une hémorragie peut se reproduire par le
bout périphérique, en raison des nombreuses anastomoses des
artères du cuir chevelu d'un côté à l'autre. Si l'hémorragie
provient de la carotide interne, et qu'on ne puisse faire l'hémo-
stase dans la plaie, la lésion est au-dessus de nos ressources,
aucune ligature à distance ne pouvant réussir.

En cas de doute, sur la source de l'hémorragie, plutôt que de
lier la carotide primitive, il faut découvrir les carotides externe
et interne à leur origine, et les lier isolément.

Un autre accident consécutif aux plaies profondes de la région
parotidienne, c'est la section du nerf facial et la paralysie qui en
est la conséquence. La section peut porter sur le tronc du nerf
ou sur l'une de ses deux branches principales de bifurcation, d'où
la production d'une paralysie totale ou partielle de la face. Nos
ressources chirurgicales sont certes, bien minimes alors ; cepen-
dant, je n'hésiterais pas en parail cas à rechercher dans la plaie
les deux bouts du nerf, et à les suturer le plus exactement pos-
sible. Le malade n'a rien à perdre en tentant l'entreprise.

Un troisième accident des plaies profondes est la blessure de
la glande parotide et l'établissement d'une fistule salivaire. Ces
fistules consécutives à une plaie de la glande sont loin d'être
aussi constantes que celles qui résultent d'une plaie du canal de
Sténon. Elles en sont même très rarement la conséquence, à
moins qu'il ne s'établisse une suppuration prolongée par le séjour
d'un corps étranger, je suppose. Nous en avons souvent la
preuve dans les opérations que nous pratiquons sur la région.
Lorsqu'une tumeur siège dans l'épaisseur de la glande, celle-ci
est nécessairement divisée dans une grande étendue, et je n'ai
jamais vu, pour mon compte, une fistule succéder à ces opéra-
tions ; il s'écoule parfois, pendant quelques jours, un mélange de
salive et de pus, mais, en général, la plaie se referme spontané-
ment. Si elle persistait, il suffirait d'établir un peu de compres-
sion et, au besoin, de faire une légère cautérisation. Cet accident

^08 MALADIES DE l-\ ilOUCHE ET DE SES nRl'ENDANCES.

est, en somme, beaucoup plus léger ([ue les deux précédents.
L'artère carotide externe est uccompagnée dans l'épaisseur de
1b parotide par la veine jugulaire externe, de môme que dans
profiindeur de l'excavation l'arti^re carotide interne est aci
pagnée de In veine jugulaire interne : il est donc possible que
deux vaisseaux soient blessés à la fois et qu'il en résulte
blisseraent d'un anévrysme artérioso-veineux. De mâme, une
simple piqûre de ces artères pourrait donner naissance à la pro-
duction d'un anévrysme artériel, maïs ces accidents sont d'une
rareté extrême. Si un traitement chirurgical devenait nécessaire,
car je suis d'avîs de temporiser tant qu'il n'y a pas d'accidents
pressants, le seul rationnel consisterait à découvrir rorifice de
communication entre les vaisseaux et ù placer une ligature au-
dessus et au-dessous ; en cas d'impossibilité, on pratiquerait la
ligature de In carolide primitive.

ur (le

lOS J^^^

B. Inflammations de la région parotidienne. — La régii
purotidienne est le siège d'iutlammattous spéciales qui ont reçu
le nom de piirotidites. It en existe deux espèces distinctes : l'une
d'elles, la plus bénigne, porte le nom A'oreillon, affection
Henné, les ourles, et l'autre celui de phlegmon de la parotide.

ÎÇU

ine

,!^

L'oreillon est une affection spéciale à l'enfance, plutôt médf-
cale que chirurgicale, qui se traduit par un gonflement doulou-
reux de In région, sans rougeur ni clialeur, occupant souvent les
deux eûtes, de nature épidémîque, et se terminant toujours par
résolution ; c'est une sorte de lluxion. l'n des traits les plus
remarquables de cette affection est sa coïncidence avec une
orchitfl, une ovarile, une mammitt! et même (D' Leriche. 1893)
ime dacryo-adénite. Le diagnostic s'impose eu quelque sorte de
lui-même, et le traitement consiste dans l'upplicntinn de quelques
topiques calmants et résolutifs. ^|

Bien autrement grave est le phlegmon de lu parotide, ou par^B
lidite proprement dite. Elle se rencontre le plus ordinairemeat
dans le cours des fièvres graves, la fièvre typhoïde en particulier,
dans leH états cachectiques, et résult4> probablement du transport
d'un produit septique, d'un microbe, de la bouche dans la glande
par le canal de Sténon. En mâme tumps que la n'-gion est tum^
fiée comme dans l'oreillon, elle est rouge et chnude,

INFLAMMATIONS DE LA RÉGION PAROTIDIENNE. 299

lades éprouvent un grand état de malaise. La suppuration en-
vahit à peu près constamment et vite toute l'épaisseur de la
glande, mais, en raison de la texture très serrée du stroma de
la parotide, le pus se collecte difficilement, reste longtemps à
Tétat d'infiltration, de telle sorte qu'il n'existe pas de fluctuation
véritable. 11 faut tenir grand compte de cette disposition, afin de
donner issue au pus en temps opportun. Si l'on attend, en effet,
que la suppuration soit très manifeste, il est souvent trop tard
pour éviter la production des fusées purulentes vers la bouche,
le pharynx, l'oreille, sans compter qu'une incision précoce sou-
lage beaucoup les malades. Il est bon d'agir dès que l'on constate
de l'empâtement, une sorte d'oedème.

L'incision devant être assez profonde, il convient de songer à la
blessure possible du nerf facial. Aussi, rapprochez-vous de préfé-
rence du sterno-mastoïdien plutôt que de l'angle de la mâchoire,
le nerf devenant de plus en plus superficiel à mesure qu'il arrive
près du masséter, à la surface duquel il s'épanouit. Parvenu à la
profondeur de 1 1/2 à 2 centimètres, si vous jugez nécessaire
d'aller plus loin, abandonnez le bistouri, servez-vous de la sonde
cannelée pour débrider, et faites des mouvements de va-et-vient
dans le sens transversal, c'est-à-dire parallèles à la direction du
nerf.

La région parotidienne peut renfermer des abcès provenant
d'une autre source, une lésion de l'articulation temporo-maxillaire,
par exemple. L'origine la plus fréquente est l'oreille. Il suffit de
se rappeler que les granulations de la parotide sont en rapport
immédiat avec la portion cartilagineuse du conduit auditif externe,
sans interposition d'un plan aponévrotique, pour comprendre la
propagation d'une otite externe à la parotide, d'autant mieux que
le pus peut passer à travers les incisures du cartilage. C'est sur-
tout dans l'otite externe, que j'ai appelée sous-périostique, que
Ton observera cette complication.

Ilest encore une autre source de phlegmon parotidien. La glande
présente dans son épaisseur quelques ganglions lymphatiques, qui
reçoivent les vaisseaux des parties supérieure et antérieure du
crâne; l'un de ces ganglions est superficiel, constant, et désigné
sous le nom de préauriculaire. Ces ganglions peuvent être atteints
d'adénite et donner naissance à un adéno-phlegmon de la loge
parotidienne. On observera alors une inflammation franche et
un gonflement beaucoup plus circonscrit que dans la parotidite

300 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES.

septique. Il faut attendre alors, avant d'ouvrir, que la collection
purulente se manifeste par une iluctuation évidente.

Rapprochons des affections inflammatoires de la région paroti-
dienne le simple engorgement de la glande par rétention de la
salive, à la suite de Fobslruction du canal de Sténon. Des corps
étrangers s'y peuvent engager, ou bien c'est un petit calcul, un
caillot sanguin ou un spasme qui déterminent celte obstruction.
Toute la région est tuméfiée sans réaction inflammatoire, et la
douleur est très vive. Il faut alors pratiquer le catbétérisme du
canal, ainsi que je le dirai en étudiant les affections de la joue.

Je signalerai encore une affection inflammatoire curieuse delà
parotide et dont la pathogénie me semble fort obscure. Ghassaignac
la désigna sous le nom de parotidite purulente canaliculaire^ ce
qui ne nous apprend pas grand'chose. Voici un fait que j'observai
à Beaujon, et qui donnera une bonne idée de la maladie. Un jeune
homme, âgé de seize ans, est pris subitement d'un gonflement de
la parotide gauche. En quarante-huit heures, apparaît sous la peau
une tumeur du volume d'un œuf de poule, nettement limitée à la
région, et cette tumeur disparait en vingt-quatre heures. Cette
disparition est due à l'écoulement par la bouche, à travers le canal
de Sténon, d'un liquide purulent d'aspect laiteux. La tumeur est
indolente, et la pression à sa surface détermine la sortie du pus
par la bouche. C'est la quatrième fois depuis sept ans que les
mêmes phénomènes se produisent. Le catbétérisme du canal de
Sténon ne me permit de découvrir lexistence d'aucun calcul
salivaire.

C. Tumeurs de la région parotidienne. — La peau et la
couche sous-cutanée qui passent au-devant de la glande parotide
sont susceptibles de présenter les mêmes affections que dans les
autres parties du corps : on y rencontre des lipomes, des kystes
sébacés, des angiomes, des épithéliomes : mais ces tumeurs ne
présentent rien qui soit spécial à la région. 11 n'en est pas de
même de celles qui sont situées dans la lofje parotidienne et dont
je m'occuperai spécialement dans ce chapitre.

Il est facile de reconnaître si la tumeur est située en dedans ou
en dehors de l'aponévrose qui limite la loge par l'épaisseur des
parties qui la couvrent et par sa délimitation précise.

Les tumeurs de la parotide empruntent, de même que les plaies,
un caractère tout particulier aux dispositions anatomiques de la

TUMEURS DE LA RÉGION PXROTIDIENNE. 301

région, et c'est ce qui rend leur étude intéressante. Je signalerai la
présence de Tartère carotide externe au sein de la glande, mais
surtout celle du nerf facial. Les rapports de la tumeur avec le nerf
seront Tun des points les plus délicats à déterminer dans le dia-
gnostic. Autre détail d'une importance majeure : la loge paroti-
dienne est incomplète et présente constamment un orifice dans la
partie la plus profonde de la région, en avant de l'apophyse sty-
loïde. Par cet orifice, s'engage un prolongement de la glande qui
se trouve directement en contact avec les vaisseaux et nerfs de
l'espace maxillo-pharyngien : artère carotide interne, veine jugu-
laire interne, nerfs pneumogastrique, spinal, glosso-pharyngien.
Ce rapport fait déjà pressentir combien doit être périlleuse l'extir-
pation complète de la glande, surtout lorsqu'elle est atteinte de
dégénérescence et que sa délimitation est encore moins précise
qu'à l'état normal.

Los tumeurs de la loge parotidienne doivent être divisées en
gazeuses^ liquides et solides. C'est à déterminer ce caractère qu'il
faut tout d'abord s'attacher pour établir le diagnostic.

Je ne ferai que mentionner les tumeurs gazeuses, dont j'ai rap-
porté un cas que j'observai à l'hôpital Saint-Louis. Je n'en connais
pas d'autre exemple. Il s'agissait d'un homme exerçant la profes-
sion de souffleur de verre. Dans la région parotidienne existait
une tumeur du volume d'un œuf de pigeon, sonore à la percus-
sion et réductible. Une injection de lait pratiquée dans la tumeur
pénétra dans la bouche par le canal de Sténon, dont l'orifice était
dilaté. Le repos et la compression suffirent à faire disparaître la
tumeur.

Il faut rapprocher de ces tumeurs purement gazeuses celles,
également tout à fait exceptionnelles, dans lesquelles existe un
mélange de pus et d'air dans la poche. En pressant cette dernière,
le pus s'écoule dans la bouche, et Ton perçoit un bruit de gargouil-
lement : il est probable que l'origine est la même dans les deux
cas.

Les tumeurs liquides de la parotide sont des anévrysmes ou
des kystes.

Les anévrysmes sont artériels ou artério-veineux. Fort rares,
d'ailleurs, ils ne dififèrent pas de ceux que l'on observe dans les
autres régions et donnent lieu à des phénomènes dus à la com-

302 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPExNDANCES.

pression des organes voisins, au même titre que les diverses
tumeurs de la parotide.

Les kystes de la loge parotidienne sont relativement fréquents.
Ils sont constitués par une distension des culs-de-sac glandulaires
et peuvent contenir de la salive. On y rencontre même des calculs
en plus ou moins grand nombre. Ils sont parfois purement séreux
— j'ai opéré à Beaujon, en 1878, un kyste hydatique — mais ils
contiennent le plus ordinairement un liquide noirâtre semblable
à du café. Ce sont des kystes sanguins, qui me paraissent pré-
senter une grande analogie avec ceux que Ton observe plus
fréquemment encore dans le corps thyroïde.

Au point de vue des signes cliniques, les kystes de la parotide
ne diffèrent pas de ceux des autres régions du corps, c'est-à-dire
qu'ils constituent des tumeurs lisses, régulières, de consistance
absolument uniforme, fluctuantes et indolentes.

Ils affectent des sièges fort différents, et, sous ce rapport,
peuvent être divisés en trois espèces : les kystes superficiels, les
interstitiels et les profonds. Les premiers forment relief sous la
peau, mais, comme ils sont recouverts par une couche plus ou
moins épaisse de tissu glandulaire, il est beaucoup plus difficile
d'en constater exactement la consistance, et on peut très facile-
ment les confondre avec un adénome, dont les caractères exté-
rieurs sont sensiblement les mêmes.

Les kystes parotidiens profonds sont développés, sans doute, aux
dépens du prolongement pharyngien de la glande, et l'on conçoit
que leur diagnostic présente une certaine obscurité, qu'il soit
même tout à fait impossible au début. On trouve sur les parties
latérales du pharynx, au niveau de l'amygdale, une tumeur lisse
et fluctuante qui s'est développée d'une façon indolente. On pour-
rait songer à un anévrysme de l'artère carotide interne, mais la
tumeur est complètement silencieuse. En pressant avec une main
sur la peau, un doigt de l'autre main étant dans le pharynx, on
peut déterminer la fluctuation, ce qui constitue un signe patho-
gnomonique. La tumeur comprime la veine jugulaire interne et
produit parfois des phénomènes de congestion cérébrale ; sup-
posez que le nerf facial soit aussi comprimé et qu'il existe une
paralysie faciale, on conçoit que Ton puisse songer tout d'abord à
une affection du cerveau. Un homme me fut amené dans ces con-
ditions à Beaujon, et ma première idée fut qu'il était atteint d'une

TUMEUBS DE LA RÉGION PAROTIDIENiNE. 303

tumeur cérébrale, parce que les accidents s'étaient développés
lentement. Je pratiquai une ponction de la tumeur par le pharynx,
retirai une assez grande quantité de liquide noirâtre, et les acci-
dents de compression disparurent. Le liquide se reproduisit: je ré-
pétai la ponction plusieurs fois, et finalement le malade sortit guéri .
J'ai établi plus haut un rapprochement entre les kystes de la
parotide et ceux du corps thyroïde ; non seulement ces kystes ont
de l'analogie par la nature de leur contenu, ils se ressemblent
encore par la circonstance suivante : la ponction donne issue à du
liquide noirâtre, mais, lorsque .ce liquide est écoulé, c'est du sang
pur qui sort à la suite, et avec la même abondance ; la canule re-
tirée, le kyste se remplit immédiatement, devient extrêmement
tendu, et quelquefois est agité de battements. Je ne saurais
fournir l'explication de ce phénomène qui ne se produit pas dans
les kystes séreux, mais seulement dans les kystes sanguins et dans
certains cas seulement, car, heureusement, il ne survient pas sur
le malade atteint de kyste profond. Je parlerai plus loin de leur
traitement.

Les tumeurs solides de la région parotidienne sont nombreuses.
Les auteurs les divisent en bénignes et en malignes, ce qui ne me
satisfait pas beaucoup, car, si l'on peut quelquefois dire à l'avance
que telle tumeur sera bénigne, ce n'est souvent que l'avenir qui
le démontre. De plus, une tumeur primitivement bénigne peut
devenir maligne en subissant certaines transformations.

Je préfère une division basée sur un caractère anatomique que
la clinique peut révéler dans la très grande majorité des cas : les
tumeurs sont encapsulées^ mobiles sur les parties sous-jacentes, ou
bien elles ne sont pas encapsulées^ mais adhérentes et fusionnées
avec les tissus ambiants. Remarquez, d'ailleurs, que les premières
sont ordinairement de nature bénigne, tandis que les secondes
sont, presque toujours, de nature maligne.

Les tumeurs encapsulées ou mobiles sont: l'adénome, le sar-
come, lechondrome, lemyxome, lelymphome; ce sont, dumoins,
celles que l'on y rencontre le plus souvent. Les tumeurs non
encapsulées, et par conséquent non mobiles, sont le carcinome,
le lipome profond et l'angiome.

Je ne décrirai pas en particulier chacune des tumeurs encap-
sulées, car leur texture est la même que celle qu'elles présentent
dans tous les autres points du corps. Je les décrirai d'autant moins

304 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES.

isolément que, d'après les examens de Ranvier, on les rencontre
très rarement à Tétat de pureté ; ce sont généralement des tumeurs
mixtes: Virchow n'a-t-il pas décrit le chondro-myxo-sarcome de
la parotide ? Si l'usage du microscope est indispensable pour
connaître la nature exacte de la tumeur, il ne faut pas demander
à la clinique plus qu'elle ne peut donner. En se basant sur la
conformation extérieure, sur la marche, le mode de développe-
ment de la tumeur, on peut supposer qu'il y a prédominance de
tel ou tel tissu, mais aller plus loin est s'exposer à Terreur, et
d'ailleurs ce n'est pas nécessaire pour établir un diagnostic suffi-
samment exact et instituer une thérapeutique rationnelle.

Les tumeurs non encapsulées, le carcinome, le lipome et l'an-
giome, ne doivent pas davantage nous occuper isolément.

Etant donnée une tumeur quelconque siégeant dans la région
parotidienne, quelle conduite doit tenir le chirurgien? Trois pro-
blèmes sont à résoudre :

1* La nature de la tumeur ;

2** Ses connexions avec les principaux organes de la région ;

3* Le traitement qu'il convient d'employer.

!• Nature de la tumeur. — Le premier soin du chirurgien sera
de reconnaître si elle appartient aux tumeurs gazeuses, liquides
ou solides. La sonorité, la réductibilité de la tumeur gazeuse
avec ou sans gargouillement, la feront diagnostiquer tout de suite.
Je répète que cette variété de tumeur est plutôt une curiosité
pathologique.

La fluctuation est le seul signe qui autorise à admettre l'exis-
tence d'une tumeur liquide.

La poche contient-elle du pus, du sang, un liquide sanguinolent,
ou bien de la sérosité ? Ce pourrait être un abcès froid développé
dans un des ganglions lymphatiques situés dans la loge, ou bien
consécutif à une affection de l'oreille, de l'articulation tempbro-
maxillaire. Mais le malade aura quelquefois éprouvé ou éprouvera
encore de la douleur, la marche aura été assez rapide. Cependant,
le diagnostic peut être si obscur dans ce eus qu'il exige l'emploi
de la ponction exploratrice, car un abcès froid peut être absolu-
ment indolent.

La poche contient-elle du sang? on n'est autorisé à l'admettre,
que s'il existe des signes d'anévrysme : battements, souffle,

TUMEURS DE LA RÉGION PAROTIDIENNE. 305

thrill, etc. ; or l'anévrysme est fort rare dans cette région ; cepen-
dant j'ai dit plus haut, à propos des plaies, qu'on y avait observé
des anévrysmes artérioso-veineux et j'enai présenté un exemple,
en 1890, à la Société de chirurgie.

Le kyste renferme-t-il un liquide sanguinolent, noirâtre, ou bien
de la sérosité ? Si la poche faisait une saillie suffisante à la surface
des téguments, on rechercherait le phénomène de la transparence,
et encore faut-il avoir soin de se servir d'un stéthoscope, car la
simple application de la main posée en travers, laissant passer les
rayons lumineux entre la peau et les doigts, fait croire aune trans-
parence, qui n'existe pas en réalité : mais la tumeur fait très rare-
ment une saillie suffisante, et ce diagnostic ne peut, le plus sou-
vent, être établi qu'à l'aide d'une ponction exploratrice ; on ne
pourra reconnaître autrement qu'il s'agit d'un kyste hydatique.

Vous avez admis l'existence d'un kyste séreux ou séro-sangui-
nolent, mais ce n'est pas encore tout. Ce kyste est-il simple, idio-
pathique, en quelque sorte, ou bien est-il développé au sein d'une
masse sarcomateuse? est-ce un cysto-sarcome? L'absence de toute
partie indurée à son pourtour le fera généralement reconnaître.
Cependant, ce point capital dans l'établissement du diagnostic peut
rester obscur et nécessite alors l'emploi de la ponction explo-
ratrice. Si, la poche étant vidée, il ne reste plus trace de la tu-
meur c'est que le kyste est simple.

Un examen minutieux ne vous a permis de reconnaître aucune
espèce de fluctuation, la tumeur est solide. Appartient-elle au
groupe des tumeurs encapsulées? Pour le reconnaître, recherchez
si la peau et la couche sous-cutanée glissent facilement à sa sur-
face ; mettez le sterno-mastoïdien dans un relâchement complet,
car son aponévrose se continuant avec celle qui ferme la loge,
cette dernière pourrait se trouver tendue et brider la tumeur
pendant la contraction du muscle. Imprimez à la tumeur des
mouvements dans tous les sens et voyez si elle est mobile, si elle
se déplace. Elle pourrait être fixée en un point, vers le lobule
de l'oreille, par exemple, etappendueen ce point par un pédicule,
autour duquel elle paraît se mouvoir, sans cesser pour cela d'être
encapsulée. D'ailleurs, si la tumeur fait à la surface de la région
une saillie nettement circonscrite, c'est qu'elle est encapsulée,
quand bien même on ne lui imprimerait pas de mouvements sur
les couches profondes, quand bien même la peau serait adhé-
rente. En effet, l'enclavement de la tumeur dans la loge peut

TiLLAUX. — Chiimrgie clinique. I. — 20

306 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES.

en masquer la mobilité, et la peau est susceptible d'éprouver à la
longue un certain degré d'inflammation, et même de sulcérer.

La tumeur appartient au groupe des tumeurs encapsulées. Si
elle est lisse, régulière, de consistance élastique, c'est-à-dire réni-
tente, si elle s'est développée très lentement, si, par exemple,
en l'espace de cinq à six ans, elle a atteint le volume d'un œuf
de pigeon, il est vraisemblable qu*il s'agit d'un adénome. Cepen-
dant, un fibrome^ un lymphome donneraient lieu aux mêmes
signes cliniques. Toutefois, il est rare qu'un lymphome soit
unique.

La tumeur a- t-elle marché un peu plus vite, est-elle de consis-
tance inégale, molle dans certains points, plus ferme dans d'au-
tres, tout en conservant sa rénitence, il est probable qu'il sagit
d'un sarcome^ et il est très possible aussi (ju après ablation le
microscope révèle l'existence d'un tissu myxomateux.

Si, au contraire, la tumeur est irrégulière, inégale, bosselée,
d'aspect mural ; si elle est dure au toucher, privée de toute réni-
tence, vous avez affaire à un chondronie.

M. Hanvier a quelquefois rencontré dans ces diverses tumeurs
de la parotide de VépUhéliome tubulé^ mais, je le répète, ces di-
vers détails de texture intime, très intéressants sans doute, que
nous révèle l'histologie, f(mt plutôt partie de l'histoire naturelle
des tumeurs que de leur étude clinique, puisqu*aucun signe ne
nous permet de les apprécier sur le vivant.

La tumeur n'est pas mobile sur les couches profondes, elle fait
corps avec la parotide; elle pointe du côté de la peau, suivant une
bonne comparaison, comme une tête de brioche, mais elle ne
forme pas une saillie nettement limitée à son pourtour, bien cir-
conscrite ; elle ne se détache pas de la région : c'est qu'elle n'est
pas encapsulée, c'est-à-dire que les éléments qui la constituent
se fusionnent avec les éléments voisins, sans interposition d au-
cune couche celluleuse qui les sépare et les isole. II s agit alors,
à peu près certainement, d'un carcinome.

On rencontre, très exceptionnellement, il est vrai, dans cette
région, une tumeur d'une nature toute différente et qui paraît
également fusionnée avec la glande : c'est un lipome profond.
Dans le fond de lexcavation parotidienne, en effet, entre la glande
et l'apophyse styloïde, existe une couche celluleuse au sein de
laquelle peut prendre naissance un lipome. Celui-ci envoie par-
fois un prolongement vers la joue, ou bien vers la peau : il re-

TUMEURS DE LA RÉGION PAROTIDIENNE. SOT

pousse la glande en divers sens et semble faire corps avec elle,
mais il est impossible de confondre avec le cancer de la parotide
une tumeur absolument indolente et qui marche très lentement.
On conçoit, d'ailleurs, que le diagnostic soit très obscur, à peu
près impossible même, lorsque la tumeur n'a pas franchi les
limites de la loge parotidienne. Au surplus, les lipomes profonds
sont tellement rares d'une façon absolue, et aussi relativement
aux autres variétés de tumeurs, qu'on est presque en droit de
les négliger dans un diagnostic différentiel. J'en dirai autant de
l'angiome caverneux, dont mon ami le D' Notta présenta un
bel exemple à la Société de chirurgie, en 1880. La consistance
spéciale de cette dernière tumeur, qui est pâteuse, la ferait, en
général, reconnaître.

2° Connexiofis de la tumeur avec les principaux organes de la ré^
(jion. — Il faut reconnaître les connexions qu'affecte la tumeur
avec la parotide, avec l'artère carotide externe, avec le pharynx
et le paquet vasculo-nerveux de l'espace maxillo-pharyngien,
avec le nerf facial. Il faudra ensuite rechercher le retentissement
de la tumeur sur le système lymphatique et sur la santé générale
du malade.

Je viens d'établir comme base du diagnostic différentiel des
tumeurs de la parotide que celles-ci étaient parfois absolument
indépendantes de la glande, dont les séparait une couche de
tissu cellulaire formant capsule. Dans ces cas, la glande est
comprimée, refoulée, aplatie, ainsi que les organes qu'elle
contient, et, en particulier, le nerf facial, dont le chirurgien doit
toujours se préoccuper quand il s'agit d'une tumeur de la paro-
tide. La parotide peut môme finir par s'atrophier à ce point
qu'elle a presque entièrement disparu. Sur un jeune Canadien,
venu exprès à Paris pour se faire opérer d'un sarcome récidivé
de la région parotidienne, et que je présentai guéri à la Société
de chirurgie (et chez lequel la guérison s'est maintenue), après
avoir réséqué la branche montante du maxillaire inférieur, je
nettoyai l'excavation parotidienne, si bien que l'apophyse styloïde
et les muscles qui en partent étaient complètement à découvert.
Or ce jeune homme n avait pas trace de paralysie faciale. Est-ce
à dire que j'avais disséqué le nerf aQn de le ménager? pas Je
moins du monde ; je ne l'avais pas vu au cours de l'opération :
c'est donc qu'il avait été rt'fnulé tout à fait en haut de la loge avec

308 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES.

la glande, tellement atrophiée qu'on aurait pu la croire absente.
Je suis convaincu que les prétendues extirpations do la parotide
avec conservation du nerf facial sont des cas analogues à celui-là.

Dans le cancer de la parotide, au contraire, le néoplasme et la
glande ne font qu'un, le nerf facial et la carotide externe sont
englobés dans son épaisseur, et il est matériellement impossible,
pour peu que la tumeur ait un certain volume, de conserver ces
derniers organes, si l'on veut faire une opération complète. J'ai
assisté jadis à une opération de ce genre où le nerf facial fut
respecté, mais l'opération avait été très incomplète, le chirurgien
n'ayant enlevé de la tumeur que ce qui faisait une saillie à
l'extérieur, que la tête de la brioche, pour me servir de la com-
paraison précédente.

Les connexions avec l'artère carotide externe n'ont qu'une im-
portance secondaire, car le pis qui puisse arriver est la section de
cette artère, ce qui causera, sans doute, une complication momen-
tanée désagréable, mais non sérieuse. Cependant^ il est bon de
s'enquérir si l'artère siège en dehors ou en dedans de la tumeur,
en avant ou en arrière, ce que fera reconnaître l'existence des
battements.

Les connexions avec le nerf facial nous sont connues dans le
cas de cancer, ce nerf fait corps avec la tumeur; mais dans les
tumeurs encapsulées, celles précisément qui sont justiciables
d'une intervention chirurgicale, il serait de la plus haute impor-
tance de connaître son siège précis. A-t-il été refoulé en dehors
vers la peau, ou bien en dedans vers le fond de l'excavation ? il
est malheureusement impossible de le savoir exactement, et
nous n'avons à cet égard que des présomptions. Si la tumeur
fait à l'extérieur un relief considérable et ne s'enfonce pas dans
l'excavation, il est probable que le nerf a été refoulé en dedans
et que l'opérateur ne le rencontrera pas en route, mais ce n'est pas
certain, et il faut toujours se comporter comme si le nerf devait
être superficiel, car cela peut exister dans le cas même en appa-
rence le plus favorable.

Les connexions avec le pharynx seront appréciées par le tou-
cher buccal, combiné à une pression exercée à la surface de la
région. C'est de la sorte que seront diagnostiqués les kystes pro-
fonds ainsi que les lipomes. J'ai déjà dit que la compression de
la veine jugulaire interne pouvait déterminer des phénomènes
de congestion du cerveau.

TUMEURS DE LA RÉGION PAROTIDIENiNE. 309

Le système lym plia tique sera indemne dans le cas de tumeurs
encapsulées ; on trouvera souvent des ganglions tuméfiés et durs
dans le cas do cancer.

La santé générale ne subit aucune altération, s'il s'agit d'une
ciiïection du premier groupe; elle est rapidement atteinte dans le
cancer. Dans ce dernier cas aussi, il n'est pas rare d'observer une
paralysie faciale par compression, et les malades sont en proie
h de violentes douleurs, ce qui n a lieu que très exceptionnellement
dans les tumeurs encapsulées.

3° Traitement des tumeurs de la loge parotidienne. — Comment
se comporter à l'égard des kystes de la parotide ? Je ne parle que
des kystes simples et non des cysto-sarcomes. 11 convient de
faire une ponction et, si l'on veut, une injection iodée comme
dans l'hydrocèle de la tunique vaginale. Cependant, les ponctions
simples, et répétées au besoin plusieurs fois, peuvent amener la
guérisou. La conduite est beaucoup plus difficile à tracer quand
il s'agit d'un kyst« sanguin qui s'est rempli de suite pendant la
ponction même. Aucune injection irritante ne peut alors réussir.
Dans un cas de ce genre que j'ai longtemps observé dans mon ser-
vice, j'ai fait, avec le D' Onimus, plusieurs séances d'électrolyse,
dans le but de déterminer la production de caillots et la régression
graduelle de la poche, mais je n ai pas réussi. Si la tumeur ne
s enfonce pas trop dans l'excavation parotidienne, on en peut
pratiquer l'extraction comme s'il s'agissait d'une simple tumeur,
mais il faut s abstenir d'enlever les kystes profonds à prolonge-
ment pharyngien.

Le cancer de la parotide ne doit être extirpé que s'il est possible
de l'enlever dans sa totalité. Or, s'il estvolumineux, s'il remplit la
loge, s'il la déborde môme du côté du pharynx, de la joue, de
Toreille, ce que j'ai dit précédemment de ses connexions prouve
qu'il ne pourra être enlevé qu'en faisant courir aux malades les
plus graves dangers immédiats. Mieux donc est alors de s abstenir
et de se contenter de soulager le plus possible. Le cancer ne doit
rire opéré (ju'au début, quand on peut le circonscrire, et encore
faut-il prévenir le malade que son nerf facial court des dangers
sérieux.

Il faut conseiller aux malades l'ablation de toutes les tumeurs
encapsulées, et cela le plus rapidement possible. Ces tumeurs, en
effet, grossissent parfois avec une rapidité extrême (fig. 25), aniè-

310 MALADIES IIE LA BOUCUE ET DE SES DÉPEMUNUES.

neiit, & la longue, uiie Jt^fonnalioii et une gîiio iiot^iLles, peuvent

s'ulcérer, et même subir des transformations de mauvaise nature.

J'en figure «no ici, que j'ai observée el njn'ri'i' dans nmn scr-

¥iu. V>. -

vice de l'Hôtel-Dieu, eu IKtto. ï.ii tumeur avult acquis ce volume
en l'espace de deux ans environ.

Voici la manière habilndle df pron'di'r à r<>]irr;itiun dans les
cas simples :

Pruti(|uvr une incision vcrllL-ule parulièleanliordde lamâclioire

MALADIES DE LA JOUE.

31t

inférieure pour que la cicatrice se perde dans le pli de la peau.
Inciser avec la plus minutieuse attention et à petits coups, en
épongeant souvent et pensant toujours au nerf facial. Si on ren-
contre ce nerf, le récliner avec un crochet mousse ; arrivé sur la
tumeur, la dégager par sa circonférence et abandonner alors le
bistouri, autant que possible ; saisir la tumeur avec une pince à
griffes, la faire basculer de préférence de haut en bas, la détacher
des parties profondes avec une sonde cannelée, en ayant soin que
rinstrument reste toujours en contact avec elle sans faire d'échap-
pées, réunir par première intention en plaçant un petit drain dans
l'angle inférieur de la plaie. Lorsque la peau est altérée, comme
dans le cas figuré plus haut, il reste après l'opération une vaste
plaie ouverte, qui se cicatrise peu à peu par seconde intention.

TABLBAU STXOPTIQUB DBS TUMEURS PROPRES A LA I.OOB PAROTIDIEIfNB.

Gazeuses

Liquides

Solides

Kystes

Anév rysDies.

Encapsulées.

Non encapsulées. . .

\ Ne contenant que de Tair.
( Contenant du pus et de l'air.

Purulents.

Séreux.

Sanguins.

Cysto-sarcomes.

Artériels.

Artério-veineux.

Adénome.

Sarcome.

Chondrome.

Fibrome.

Myxome.

Lymphome.
^ Carcinome.
j Lipome profond.
( Angiome caverneux.

2« MALADIES DE LA JOUE.

Dans mon Traité (Tanatomie topographique ^']'d\ décomposé la
joue, pour les besoins de la description, en plusieurs sous-régions :
massétérine, malaire, sous-orbi taire, mentonnière et buccale, mais
cette division n'est pas applicable à la clinique. Les maladies des
régions malaire et sous-orbitaire seront étudiées avec celles de la
mâchoire supérieure, et les maladies des régions massétérine et
mentonnière avec celles de la mâchoire inférieure. Ce sont donc les
affections de la portion buccale que j'aurai seulement en vue dans

312 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES.

ce chapitre, de cette portion exclusivement formée de parties
molles, limitée en dehors par la peau, et en dedans par la mu-
queuse buccale. J'engage le lecteur à consulter la ligure 98 de
mon Traité d'aiiatomie topographique (9* édition), qui représente
une coupe horizontale de la joue^ et sans la(|uelle il est difficile
de se faire une idée exacte du rapport des organes qui entrent
dans la composition de la région.

Dans chaque partie du corps existe, en général, un 4)rgane plus
importantque les autres etqui doit attirer spécialement Tattention ;
c'est ici le canal excréteur de la glande parotide, canal de Sténon,
dont la blessure peut être suivie de conséquences sérieuses.

Toutes les fois que le chirurgien porte le bistouri sur la joue,
il doit songer au canal de Sténon, et avoir présente à Tesprit la
situation de ce conduit.

On observe à la joue des plaies, des brûlures, des abcès, dos
gangrènes, dos fistules, des névralgies, et quelques tumeui*s spé-
ciales.

A. Plaies de la Joue. — Les plaies accidentelles de la joue ne
sont pas très communes, parce que les chocs portent ordinairement
sur les parties de la face qui sont les plus saiUantes : le front, le
sourcil, le nez, les lèvres, le menton. Je nai rien de particulière
en dire, si ce n est que la réunion doit être pratiquée avec un
soin minutieux, pour éviter une cicatrice trop apparente ou
vicieuse. Il faut rechercher la première intention, même dans le
ras de plaie contuse. Lorsque la plaie est profonde et produite
principalement par un instrument tranchant, il en peut résulter
une blessure du canal de Sténon. Si la section est incomplète, le
canal peut se cicatriser, mais, si la section est complète, il se
produira très probablement une fistule salivairequo Ton pourrait
peut-être, d'ailleurs, prévenir à Taide d'une mano'uvre spéciale
au moment du premier pansement, ainsi que je le dirai plus loin
en parlant des fistules.

Les plaies chirurgicales faites dans le but d'ouvrir un abcès de
la joue, d'enlever une tumeur, de sectionner ou résécpier le nerf
buccal, doivent toujours être combinées de manière à épargner,
autant que possible, le canal de Sténon. Happolez-vous que ce
canal présente une direction horizontale et siège sur le traj(»t d'une
ligne étendue du tragus à la commissure labiale. Toutes les fois
donc qu'une incision doit atteindrez une certaine profondeur, il est

MALADIES DE LA JOUE. 313

préférable de ne pas lui donner une direction verticale, perpen-
diculaire à celle du canal de Sténon, mais de la faire parallèle
à ce canal.

B. Brûlures de la Joue. — Les brûlures de la joue se rencon-
trent dans la pratique plus souvent que les plaies. Ce sont des
enfants ou bien des épileptiques qui tombent dans le feu ; des
sujets à la face desquels on a projeté une substance caustique, ou
encore des malades cautérisés pour une pustule maligne. La
gravité de ces brûlures consiste dans les déformations que déter-
mine ultérieurement le tissu de cicatrice sur les paupières, le nez,
les lèvres. Malheureusement, le traitement ne saurait empêcher la
production de ces cicatrices vicieuses. Il y aurait cependant inté-
rêt à recouvrir la plaie de greffes, et surtout de greffes dermiques.

G. Abcès de la Joue. — Les abcès de la joue sont situés soit
en dehors, soit en dedans de Taponévrose buccinatrice. S'ils sont
situés en dehors, ils évoluent vers la peau, et c'est par cette voie
qu'ilss'ouvrentspontanémentouqu'ilen faut pratiquer l'ouverture.

Lorsque le pus siège sous l'aponévrose, l'abcès fait saillie du
côté de la bouche, et c'est par la muqueuse qu'on peut l'ouvrir. Je
rappelle ici que la couche cellulo-graisseuse sous-aponévrotique
de la joue se continue avec celle de la fosse zygomatique, de la
région temporale profonde, et avec celle qui est située au fond de
la loge parotidienne. La joue peut donc être Taboutissant des
foyers purulents développés dans ces diverses régions.

D. Gangrène de la Joue. — Génioplastle. — La joue est le
siège d'une affection, heureusement rare, caractérisée par le déve-
loppement d^une large plaque de gangrène, spéciale aux enfants,
et qui a reçu le nom de noma. Toute l'épaisseur de la joue est
envahie, et, si les malades guérissent, ce qui est l'exception, il
reste à la suite des cicatrices vicieuses, qui non seulement dé-
forment le visage, mais entravent le mouvement des mâchoires
par suite des adhérences qui s'établissent avec les maxillaires.
Plus tard, lorsque la nature a achevé son œuvre de réparation, il
est parfois possible d'intervenir par une opération autoplas-
tique, de pratiquer une génioplastie^ mais l'étoffe manque, le plus
souvent, pour réparer une telle perte de substance.

On commencera par détacher les adhérences qui unissent sou-

314 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES.

vent Tun à Tautre les deux maxillaires ; pour diminuer l'éten-
due de la brèche, il est quelquefois nécessaire d'enlever les mo-
laires ; il est à craindre que, même avec ce sacrifice, on n'arrive
pas à la combler complètement et que, les brides se reprodui-
sant, le malade ne retrouve pas la liberté des mouvements
des mâchoires.

La principale difficulté de la génioplastie n'est pas tant, en effet,
de trouver une quantité de peau suffisante, car on pourrait en
emprunter au cou en prolongeant suffisamment en bas les inci-
sions, comme nous le faisons pour restaurer la lèvre inférieure,
ou sur le bras en suivant la méthode italienne ; la difficulté, c'est
de trouver de la muqueuse pour doubler cette peau. S'il n'existe
pas de muqueuse sur la face profonde du lambeau, celle-ci
contracte presque fatalement des adhérences nouvelles, et si
la difformité est en partie masquée, ce qui est déjà beaucoup
sans doute, la fonction ne se rétablit pas. Or, où prendre de la
muqueuse? ce ne peut être que sur les lèvres, mais c est souvent
impossible. 11 existe dans ces cas difficiles une dernière ressource,
c'est de réséquer le maxillaire inférieur de ce côté, afin de dimi-
nuer encore davantage l'étendue de la perte de substance à com-
bler, et, surtout, de permettre la mobilisation de l'autre côté. Il
semblerait a /7non qu'une moitié de maxillaire soit impuissante à
fournir un bon point d'appui pour la mastication, mais c'est une
erreur : le jeune Canadien, auquel j'ai fait allusion plus haut,
cassait très facilement une noisette entre ses dents sans le secours
d'aucun appareil prothétique.

E. Fistules de la Joue. — Les fistules de la joue sont de
deux espèces : les fistules purulentes et les fistules salivaires; les
premières sont très communes, les secondes fort rares.

Les fistules purulentes se rattachent à deux causes principales :
une lésion du squelette et une altération du système dentaire. Ces
deux causes peuvent exister à la fois, mais c'est la maladie de la
dent qui est primitive et a déterminé, à la longue, une altération de
l'os. Il est facile d'établir le diagnostic de cette affection ; toutefois,
il ne faut pas s'attendre à ce que le stylet introduit par l'un des
trajets fistuleux (il y en a souvent plusieurs) conduise nécessai-
rement sur une partie dénudée ; c'est même là une cause d'erreur
très préjudiciable au malade, car on en conclut que la fistule n'est
pas d'origine dentaire, et le retard apporté au seul traitement utile

TUMEURS DE LA RÉGION PAROTIDIENNE. SOT

2** Connexioîis de la tumeur avec les principaux organes de la ré^
gion. — Il faut reconnaître les connexions qu'affecte la tumeur
avec la parotide, avec l'artère carotide externe, avec le pharynx
et le paquet vasculo-nerveux de l'espace maxillo-pharyngien,
avec le nerf facial. Il faudra ensuite rechercher le retentissement
de la tumeur sur le système lymphatique et sur la santé générale
du malade.

Je viens d'établir comme base du diagnostic différentiel des
tumeurs de la parotide que celles-ci étaient parfois absolument
indépendantes de la glande, dont les séparait une couche de
tissu cellulaire formant capsule. Dans ces cas, la glande est
comprimée, refoulée, aplatie, ainsi que les organes qu'elle
contient, et, en particulier, le nerf facial, dont le chirurgien doit
toujours se préoccuper quand il s'agit d'une tumeur de la paro-
tide. La parotide peut même finir par s'atrophier à ce point
qu'elle a presque entièrement disparu. Sur un jeune Canadien,
venu exprès à Paris pour se faire opérer d'un sarcome récidivé
de la région parotidienne, et que je présentai guéri à la Société
de chirurgie (et chez lequel la guérison s est maintenue), après
avoir réséqué la branche montante du maxillaire inférieur, je
nettoyai l'excavation parotidienne, si bien que l'apophyse styloïde
et les muscles qui en partent étaient complètement à découvert.
Or ce jeune homme n'avait pas trace de paralysie faciale. Est-ce
adiré que j'avais disséqué le nerf afin de le ménager? pas Je
moins du monde ; je ne l'avais pas vu au cours de l'opération :
c'est donc qu'il avait été nfoulé tout à fait en haut de la loge avec

TUMEURS DE LA RÉGION PAROTIDIENNE. 309

Le système lymphatique sera indemne dans le cas de tumeurs
encapsulées ; on trouvera souvent des ganglions tuméfiés et durs
dans le cas de cancer.

La santé générale ne subit aucune altération, s'il sagit d'une
affection du premier groupe; elle est rapidement atteinte dans le
cancer. Dans ce dernier cas aussi, il n'est pas rare d'observer une
paralysie faciale par compression, et les malades sont en proie
à de violentes douleurs, ce qui n a lieu que très exceptionnellement
dans les tumeurs encapsulées.

3° Traitement des tumeurs de la loge parotidienne. — Comment
se comporter à l'égard des kystes de la parotide ? Je ne parle que
des kystes simples et non des cysto-sarcomes. Il convient de
faire une ponction et, si Ton veut, une injection iodée comme
dans rhydrocèle de la tunique vaginale. Cependant, les ponctions
simples, et répétées au besoin plusieurs fois, peuvent amener la
guérison. La conduite est beaucoup plus difficile à tracer quand
il sagit d'un kyst« sanguin qui s'est rempli de suite pendant la
(K)Dction même. Aucune injection irritante ne peut alors réussir.
Dans un cas de ce genre que j'ai longtemps observé dans mon ser-
vice, j'ai fait, avec le D' Onimus, plusieurs séances d'électrolyse,
dans le but de déterminer la production de caillots et la régression
graduelle de la poche, mais je n ai pas réussi. Si la tumeur ne
s enfonce pas trop dans lexcavation parotidienne, on en peut
pratiquer l'extraction comme s'il s'agissait d'une simple tumeur,
mais il faut s abstenir d'enlever les kystes profonds à prolonge-
ment pharyngien.

Le cancer de la parotide ne doit être extirpé que s'il est possible
de l'enlever dans sa totalité. Or, s'il estvolumineux, s'il remplit la
loge, sil la déborde même du côté du pharynx, de la joue, de
l'oreille, ce que j'ai dit précédemment de ses connexions prouve
qu'il ne pourra être enlevé qu'en faisant courir aux malades les
plus graves dangers immédiats. Mieux donc est alors de s'abstenir
et de se contenter de soulager le plus possible. Le cancer ne doit
être opéré qu'au début, quand on peut le circonscrire, et encore
faut-il prévenir le malade que son nerf facial court des dangers
sérieux.

II faut conseiller aux malades lablation de toutes les tumeurs
encapsulées, et cela le plus rapidement possible. Ces tumeurs, en
effet, grossissent parfois avec une rapidité extrême (fig. 25), aniè-

MALADIES DE LA JOUE.

31t

inférieure pour que la cicatrice se perde dans le pli de la peau.
Inciser avec la plus minutieuse attention et à petits coups, en
épongeant souvent et pensant toujours au nerf facial. Si on ren-
contre ce nerf, le récliner avec un crochet mousse ; arrivé sur la
tumeur, la dégager par sa circonférence et abandonner alors le
bistouri, autant que possible ; saisir la tumeur avec une pince à
griffes, la faire basculer de préférence de haut en bas, la détacher
des parties profondes avec une sonde cannelée, en ayant soin que
Tinstrument reste toujours en contact avec elle sans faire d'échap-
pées, réunir par première intention en plaçant un petit drain dans
l'angle inférieur de la plaie. Lorsque la peau est altérée, comme
dans le cas figuré plus haut, il reste après l'opération une vaste
plaie ouverte, qui se cicatrise peu à peu par seconde intention.

TABLBAU SYNOPTIQUE DBS TUMEURS PROPRRS A LA I.OOB PAROTIDIEIfNB.

Gazeuses

Liquides ,

Solides

Kystes

Anév rysmes.

/ Encapsulées.

Non encapsulées. .

\ Ne contenant que de Tair.
i Contenant du pus et de Tair.

Purulents.

Séreux.

Sanguins.
\ Cysto-sarcomes.

Î Artériels.
Artério-veineux.

Adénome.

Sarcome.

Chondrome.

Fibrome.

Myxome.

Lymphome.
^ Carcinome.

Lipome profond.
( Angiome caverneux.

2* MALADIES DE LA JOUE.

Dans mon Traité (Tanatomie topographique /l'dîi décomposé la
joue, pour les besoins de la description, en plusieurs sous-régions :
massétérine, malaire, sous-orbitaire, mentonnière et buccale, mais
cette division n'est pas applicable à la clinique. Les maladies des
régions malaire et sous-orbitaire seront étudiées avec celles de la
mâchoire supérieure, et les maladies des régions massétérine et
mentonnière avec celles de la mâchoire inférieure. Ce sont donc les
affections de la portion buccale que j'aurai seulement en vue dans

312 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPEiNDANCES.

ce chapitre, de cette portion exclusivement formée de parties
molles, limitée en dehors par la peau, et en dedans par la mu-
queuse buccale. J'engage le lecteur à consulter la figure 98 de
mon Traité d'anatomie topographique (9* édition), qui représente
une coupe horizontale de la joue^ et sans laquelle il est difficile
de se faire une idée exacte du rapport des organes qui entrent
dans la composition de la région.

Dans chaque partie du corps existe, en général, un organe plus
important que les autres et qui doit attirer spécialement l'attention ;
c'est ici le canal excréteur de la glande parotide, canal de Sténon,
dont la blessure peut être suivie de conséquences sérieuses.

Toutes les fois que le chirurgien porte le bistouri sur la joue,
il doit songer au canal de Sténon, et avoir présente à l'esprit la
situation de ce conduit.

On observe à la joue des plaies, des brûlures, des abcès, des
gangrènes, des fistules, des névralgies, et quelques tumeurs spé-
ciales.

A. Plaies de la Joue. — Les plaies accidentelles de la joue ne
sont pas très communes, parce que les chocs portent ordinairement
sur les parties de la face qui sont les plus saillantes : le front, le
sourcil, le nez, les lèvres, le menton. Je n'ai rien de particulière
en dire, si ce n'est que la réunion doit être pratiquée avec un
soin minutieux, pour éviter une cicatrice trop apparente ou
vicieuse. Il faut rechercher la première intention, même dans le
ras de plaie contuse. Lorsque la plaie est profonde et produite
principalement par un instrument tranchant, il en peut résulter
une blessure du canal de Sténon. Si la section est incomplète, le
canal peut se cicatriser, mais, si la section est complète, il se
produira très probablement une fistule salivaire que l'on pourrait
peut-être, d'ailleurs, prévenir à l'aide d'une manoeuvre spéciale
au moment du premier pansement, ainsi que je le dirai plus loin
en parlant des fistules.

Les plaies chirurgicales faites dans le but d'ouvrir un abcès de
la joue, d'enlever une tumeur, de sectionner ou résé(|uer le nerf
buccal, doivent toujours être combinées de manière à épargner,
autant que possible, le canal de Sténon. Rappelez-vous que ce
canal présente une dirt'ction horizontale et siège sur le trajet d*unc
ligno étendue du tragus à la commissure labiale. Toutes les fois
donc qu'une incision doit atteindre une certaine profondeur, il est

MALADIES DE LA JOUE. 313

préférable de ne pas lui donner une direction verticale, perpen-
diculaire à celle du canal de Sténon, mais de la faire parallèle
à ce canal.

B. Brûlures de la joue. — Les brûlures de la joue se rencon-
trent dans la pratique plus souvent que les plaies. Ce sont des
enfants ou bien des épileptiques qui tombent dans le feu ; des
sujets à la face desquels on a projeté une substance caustique, ou
encore des malades cautérisés pour une pustule maligne. La
gravité de ces brûlures consiste dans les déformations que déter-
mine ultérieurement le tissu de cicatrice sur les paupières, le nez,
les lèvres. Malheureusement, le traitement ne saurait empêcher la
production de ces cicatrices vicieuses. Il y aurait cependant inté-
rêt à recouvrir la plaie de greffes, et surtout de greffes dermiques.

C. Abcès de la Joue. — Les abcès de la joue sont situés soit
en dehors, soit en dedans de laponévrose buccinatrice. S'ils sont
situés en dehors, ils évoluent vers la peau, et c'est par cette voie
qu'ils s'ouvrent spontanément ou qu'il en faut pratiquer Touverture .

Lorsque le pus siège sous Taponévrose, Tabcès fait saillie du
côté de la bouche, et c est par la muqueuse qu'on peut l'ouvrir. Je
rappelle ici que la couche cellulo-graisseuse sous-aponévrotique
de la joue se continue avec celle de la fosse zygomatique, de la
région temporale profonde, et avec celle qui est située au fond de
la loge parotidienne. La joue peut donc être l'aboutissant des
foyers purulents développés dans ces diverses régions.

D. Oansn^ène de la Joue. — Génioplastle. — La joue est le
siège d'une affection, heureusement rare, caractérisée par le déve-
loppement d'une large plaque de gangrène, spéciale aux enfants,
et qui a reçu le nom de noma. Toute l'épaisseur de la joue est
envahie, et, si les malades guérissent, ce qui est l'exception, il
reste à la suite des cicatrices vicieuses, qui non seulement dé-
forment le visage, mais entravent le mouvement des mâchoires
par suite des adhérences qui s'établissent avec les maxillaires.
Plus tard, lorsque la nature a achevé son œuvre de réparation, il
est parfois possible d'intervenir par une opération autoplas-
tique, de pratiquer une géniopiastie, mais l'étoffe manque, le plus
souvent, pour réparer une telle perte de substance.

On commencera par détacher les adhérences qui unissent sou-

3IÏ

MALADIES tiE LX TtOUCIIE ET DE SES. Di^IPEMlANCES.

vent l'un à l'autre les deux maxillaires; pour iliminner Tel
due de la brèche, il est quelquefois nécessaire d'enle%'er les
laires ; il est à craindre que, tn^me avoc cl- sarrilice, on n'arri'
pas à la combler cimpIMeraent et que, les brides se reprodui-
sant, le malade ne retrouve pars lu liberté des mouvemuuls
des mâolioires.

La principale dilliculté de la génioplastie n'est pas tant, en
de trouver une quantité de peau suflisanlfl, car on pourrail'
emprunter au cou en prolongeant suffisamment en bas les ind-
sions, comme nous le faisons pour restaurer la lèvre inférieure,
ou sur le bras en suivant la méthode italienne ; la difficulté, c'est
de trouver de Ib muqueuse pour doubler cette peau. S'il n'exista;
pas de muqueuse sur la face profonde du lambeau, celle-ci
contracte presque fataK.'ment des adhérences nouvelles, et si
la difformité est en partie masquée, ce qui est déjà beaucoup
sans doute, la fonction ne se rétablit pas. Or. où prendre de la
muqueuse? ce ne peut être que sur les lèvres, mais r'est souvent
impossible. Il existe dans ces cas difficiles une dernière ressource,
c'est de réséquer le maxillaire inférieur de ce ciMé, afin dn dimi-
nuer encore davantage l'étendue de la perte de substance à com-
bler, et, surtout, de permettre la mobilisation de l'autre cdté. Il
semblerait a ;)riof-j qu'une moitié de maxillaire soit impuissante à
fournir un bon point d'appui pour la mastication, mais c'est «ne
erreur : le jeune Canadien, auquel j'ai fuit allusion plus haut,
cassait très facilement une noisette eutre ses dents sans le secours
d'uuL-un jqipareil protliétique.

E. Fistules de la joue. — Les listules de la joue sont
deux espèces : les fixliilex purulentes et les fislnlfs salivaires;
premières sont très comumnes, les secondes fort rares.

Les fistules purulentes se rattachent à deux causes principal*
nne lésion du squelette et une altération du système dentaire. Ces
deux causes peuvent exister à la fois, mais c'est la maladie de la
dent qui est primitive et a déterminé, à la longue, une altt^ration de
l'os. Il est facile d'étiiblir le diagnostic de cette atfection; toutefois,
il ne faut pas s'attendre à ce que le slylet introduit par l'un des
trajets fistuleux (il y en a souvent plusieurs) conduise nécessai*
rement sur une partie dénudé*.-; c'est même là une cause d'erreur
très préjudiciable au malade, car on en conclut que la fistule n'est
plis d'origine dentaire, et le relanl apporti' au seul traitement u(

Hjr« I

MALADIES DE LA JOUE. 315

prolonge la suppuration en accentuant de plus en plus la diffor-
mité. Le praticien doit être bien pénétré de ceci : toutes les fois
qtiil existe un trajet fistuleux au voisinage des maxillaires, il est
presque certain que le point de départ est dentaire.

La découverte de la dent malade n'est pas toujours facile, car il
se peut que la couronne soit intacte, la racine seule altérée, et
que le malade n'accuse aucune douleur; d'ailleurs je reviendrai
plus loin sur ce point en étudiant les dents. Toutefois, en exami-
nant la face interne de la joue, on trouve, en général, un cordon
dur, qui part de la fistule et se dirige vers le collet de la dent ma-
lade, ou bien du côté delà partie osseuse altérée. 11 faut, sans plus
tarder, enlever la dent ou les dents suspectes, et c'est merveille
de voir des fistules qui durent parfois depuis des années, guérir
en quelques jours lorsque le diagnostic a été fait exactement.

J'ai observé sur une enfant âgée de quelques mois des fistules
géniennes, dues à une cause que je crois très rare, l'ectopie de
follicules dentaires dans l'épaisseur du maxillaire supérieur vers
le plancher de l'orbite. Je dus enlever tous les follicules pour
guérir l'enfant.

Si le point de départ de la fistule était osseux, il serait nécessaire
de pratiquer une incision soit à travers la fistule, soit par la bouche
au niveau du repli muqueux gingivo-buccal, pour arriver jusque
sur la partie malade, et en pratiquer l'ablation.

Les fistules salivaires résultent de la division du canal de Sténon.
En étudiant la région parotidienne, nous avons vu que la bles-
sure de la glande parotide pouvait être suivie de l'établissement
d'une fistule salivaire, généralement facile à guérir par une simple
cautérisation et môme la compression seule. Il n'en est pas de
môme des fistules du canal de Sténon, lesquelles, une fois établies,
n'ont aucune tendance à guérir spontanément et nécessitent tou-
jours une intervention, souvent délicate.

La cause de ces fistules est ordinairement une plaie qui a divisé
complètement le canal ; un abcès consécutif à la présence d'un
corps étranger, d'un calcul, pourrait aussi les produire. Le dia-
gnostic s'impose, puisqu'il s'écoule par l'orifice génien un liquide
clair, limpide, surtout au moment des repas.

Les indications à remplir sont les suivantes : 1* rétablir le cours
normal de la salive : mais c'est impossible, car on ne retrouverait
que fort difficilement dans l'épaisseur de la joue le bout périphé-

316 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES.

rique du canal, et comment, d^iilleurs, réunir les deux bouts? —
2"* tarir la source de la salive en atrophiant ou en extirpant l'or-
gane sécréteur, la glande parotide, mais on ny réussira pas, si
ce n'est à Taide d'une opération grave laissant après elle des
traces plus pénibles que la fistule elle-même; — 3*" détourner le
cours de la salive en créant un nouvel orifice dans la cavité buc-
cale ; cette dernière indication est la vraie et c'est à la remplir
que se sont attachés les chirurgiens à Taide des nombreux pro-
cédés qui ont été proposés.

Je dois établir à cet égard une distinction importante qui n'a
peut-être pas été faite jusqu'ici. Le canal de Sténon présente dans
son trajet deux portions distinctes : une portion massétérine et
une buccale. La fistule peut porter sur l'une ou Tautre de ces por-
tions. Or, l'indication précédente, à savoir établir un nouvel ori-
fice buccal, est impossible à remplir dans la première portion,
puisqu'il faudrait pour cela traverser le masséter, la branche
montante du maxillaire inférieur, le ptérygoïdien interne, et encore
narri verait-on pas dans la bouche, mais dans la fosse zygomatique.
La méthode n'est donc applicable qu'à la portion buccale ou buc-
cinatrice du canal, et il en résulte qu'une fistule salivaire de la
portion massétérine doit être considérée comme incurable. Avant
de se prononcer, il faudrait toutefois établir un diagnostic très
exact, c est-à-dire être certain que la fistule part bien du canal et
non de la parotide accessoire, qui accompagne et recouvre sou-
vent le canal jusqu'au bord antérieur du masséter. On le recon-
naîtra à ce signe : si la fistule part du canal, il ne s*é(*oulera pas
du tout de salive par la bouche, tandis que, si elle partdelaglandey
il s'en écoulera à la fois et par la joue et par la bouche. Ce dia-
|;:nostic a d'autant plus d'importance que, si la fistule du canal
est incurable, celle de la glande peut très bien guérir, ainsi que
je l'ai déjà dit plus haut.

Nous admettons <|ue le malade est atteint d'une fistule salivaire
curable siégeant sur la partie buccale du canal. Comment réaliser
la seule indication qu'il y ait à remplir, c'est-à-dire dériver le cours
de la salive? 11 suffit de perforer la muqueuse buccale dans le
point correspondant à Torifice fistuleux cutané, de façon que la
salive s'écoule par la bouche, mais la difficulté est de maintenir
cet orifice ouvert. On y peut réussir de plusieurs manières : en
perforant la joue avec un fer rouge ou le thermoitautère pour
produire une escarre. Desault maintenait une mèche dans le

MALADIES DE LA JOUE. 317

trajet ; Déguise coupait peu à peu un bout de muqueuse avec un
fil de plomb noué dans la bouche. Je serais d'avis de commencer
par remploi du moyen suivant : traverser de part en part la joue
au niveau de la fistule, introduire un drain dans le trajet, tirer le
drain de façon que Textrémitë externe affleure la peau, faire
sortir Tautre extrémité par la bouche, le fixer au niveau de la
commissure, et réunir ensuite la plaie extérieure convenablement
avivée. Laisser le tube en place pendant trois ou quatre jours,
jusqu'à cicatrisation de la peau.

J'ai parlé précédemment des plaies de la joue dans lesquelles le
canal de Sténon est intéressé ; je crois que, dans ces cas, si la
paroi buccale n'est pas divisée dans sa totalité, il y aurait lieu de
le fendre pour que la salive puisse s'écouler, d'y introduire, au
besoin, un tube à drainage et de fermer ensuite la plaie extérieure :
on éviterait sans doute ainsi la production d'une fistule salivaire
consécutive.

F. Névralgies de la Joue. — Dans l'épaisseur de la joue, se
trouve un plexus nerveux formé par l'anastomose du nerf facial
et du buccal, branche de la cinquième paire. Cette dernière est
parfois le siège de névralgies fort douloureuses et peut même dé-
terminer à la surface de la peau la production d'un zona génien.
Il est facile de diagnostiquer la névralgie par la direction et le siège
des irradiations douloureuses étendues suivant une ligne allant
de l'oreille vers la partie moyenne de la joue. Elles offrent trois
points douloureux : 1° en avant du lobule de l'oreille ; 2° près du
rebord antérieur du masséter ; 3" à la partie moyenne de la joue.
Lorsque cette névralgie est rebelle aux moyens ordinaires de trai-
tement, on a pu songer à pratiquer la résection ou l'élongation
du nerf. Les procédés de Michel (de Strasbourg), de MM. Letiévant
et Valette (de Lyon), consistent à atteindre le nerf par une inci-
sion à la peau, pratiquée parallèlement au bord antérieur du mas-
séter ; mais la présence du canal de Sténon, de l'artère faciale et
de quelques rameaux moteurs du facial, rend cette opération très
difficile et souvent nuisible, d'autant plus que ces divers organes
ont une direction perpendiculaire à celle de l'incision. Pour ma
part, je préférerais une incision horizontale passant au-dessous
de la ligne fictive qui indique la direction du canal de Sténon(ligne
étendue du lobule de l'oreilleàla commissure labiale), afin d'éviter
l'inconvénient le plus sérieux, la fistule salivaire.

318 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES.

M. Panas a pratiqué la section du nerf buccal suivant une
méthode qui me parait encore préférable : déjà Nélaton l'avait
employée, mais sans en tracer les règles. Elle consiste à opérer
par la bouche. Après avoir disposé convenablement son malade,
le chirurgien place Tongle de son indicateur sur la lèvre externe
du bord antérieur de la branche montante, à sa partie moyenne,
et coupe successivement en avant de ce bord la muqueuse et les
libres du buccinateur; il recherche ensuite le nerf avec la sonde
cannelée et en pratique la section.

(i. Tumeurs diverses de la joue. — Les tumeurs de la
joue se développent aux dépens de la graisse : ce sont des lipomes ;
aux dépens du groupe des glandes molaires : ce sont des kystes,
des adénomes, adéno-sarcomes, etc. ; aux dépens du canal de
Sténon : des calculs, des kystes.

On rencontre plus souvent des kystes sébacés, des angiomes,
des épithéliomes, mais ces tumeurs n'offrent rien de spécial à la
région. Je dirai seulement qnïl convient d'enlever les kystes
sébacés avec le bistouri, afin d'obtenir une cicatrice linéaire ; j'ai
l'habitude de traiter les angiomes en les lardant avec la pointe du
thermocautère chauffé au rouge sombre. Quant aux épithéliomes,
si leur ablation entraîne une grande perte de substance, il faut la
réparer aussitôt par la génioplastie, en empruntant de la peau
aux parties voisines.

Lipomes de la joue, — La joue présente deux couches de graisse
distinctes : l'une, superficielle sous-cutanée, sus-aponévrotique ;
l'autre, profonde, sous-aponévro tique. La première couche com-
munique avec le tissu cellulo-adipeux sous-cutané des régions
temporale et parotidienne ; la seconde se continue avec les
graisses de la fosse zygomatique, et, par suite, avec la couche
sous-aponévrotique de la région temporale, ainsi qu avec le tissu
celluleux lâche occupant le fond de la loge parotidienne.

Ces notions anatomiques jettent une certaine clarté sur la ques-
tion encore obscure des lipomes de la joue. Se développant aux
dépens des deux couches de tissu adipeux qui existent dans la
région, ils sont : les uns sous>cutanés ou sus-aponévrotiques ; les
autres sous-aponévrotiques. C'est à tort qu'on désigne ces der-
niers sous le nom de sous-muqueux^ car ils ne siègent jamais
directement sous la muqueuse, mais bien à la face externe du

MALADIES DE LA JOUE. 319

muscle buccinateur ; la cause de Terreur vient de ce que, bridés
en dehors par l'aponévrose, ils font saillie dans la bouche plutôt
que sous la peau. On conçoit donc qu'un lipome sous-aponévro-
tique de la joue puisse gagner la fosse zygomatique, la fosse
temporale, et forme une tumeur profonde dont le diagnostic sera
fort difficile. On conçoit également que des lipomes développés
dans le même point se propagent à la loge parotidienne en passant
derrière la branche montante, ou que, réciproquement, ils vien-
nent de la région parotidienne faire saillie dans la joue.

Cette étiologic des lipomes génien s offre plus qu'un intérêt théo-
rique. En effet, si le lipome est sous-aponévrotique, on devra
l'attaquer par la muqueuse buccale. Dolbeau a fait remarquer que
ces tumeurs ne présentent aucune adhérence avec les parties voi-
smes ; que la graisse dont elles sont formées est molle, s'étire sous
l'effet d'une traction soutenue, en sorte qu'on en peut faire l'extir-
pation par une incision étroite. Etait-ce le cas du lipome dont a
parlé Demarquay à la Société de chirurgie, et qu'il a désigné du
nom de lipome sous-parotidien ? Il en fit l'extraction de dehors
en dedans à travers la parotide. Il sera bon de rechercher si les li-
pomes parotidiens profonds font saillie du côté de la bouche, car,
en les attaquant par la voie buccale, on substituerait une opération
très légère à un grave traumatisme.

Kystes^ adéiiomes^ adéno-sarcomes de la joue, — Au-dessous de
l'aponévrose buccinatrice, entre ce feuillet fibreux et le muscle,
se trouve constamment un groupe de glandes en grappe, dont le
conduit excréteur traverse les fibres musculaires et va s'ouvrir à la
surface de la muqueuse. 11 est vraisemblable que les kystes ou les
tumeurs solides de nature bénigne que l'on observe parfois, ra-
rement, il est vrai, dans l'épaisseur des joues, ont pour point de
départ ce groupe glandulaire. Bridées par l'aponévrose, ces tumeurs
ont plus de tendance à faire saillie du côté delà muqueuse que vers
la peau, et c'est par la bouche qu'il convient de les attaquer. Je
crois inutile de m'y arrêter davantage, car c'est tout ce qu'elles
présentent de particulier dans cette région. On éviterait la bles-
sure du canal de Sténon en pratiquant une incision horizontale
en dehors de la ligne que j'ai indiquée précédemment comme
représentant la direction du canal.

Le canal de Sténon peut renfermer des calculs, des corps étrangers

320 MALADIES DE LA BOUCBE ET DE SES DÉPENDANCES.

introduits par son orifice dilaté ; il peut contenir des caillots san-
guins à la suite d'une contusion de la face. Dans ces diverses cir-
constances, le cours de la salive est interrompu, et il en résulte
un gonflement très douloureux de la glande parotide. Le toucher
buccal permet parfois de reconnaître la présence d'un calcul, dont
on pratique facilement rextra<;tion directe en incisant la muqueuse
à sa surface ; mais on peut ne pas le sentir, et le diagnostic n'est
établi qu'à Taide du cathétérisme. Cette exploration peut aussi
servir de moyen de traitement lorsqu'il s'agit d'une obstruction
passagère du canal.

J'ai observé dans mon service (mai 1886), chez une femme
d'une quarantaine d'années, une affection du canal de Sténon
que je crois absolument rare. Sous une influence que je n'ai
pu déterminer, ce canal se dilata peu à peu et, dans l'espace de
dix-huit mois, parvint à acquérir le volume d'un œuf de poule.
La tumeur était bilobée, dirigée transversalement dans le sens
du canal, et à peu près indolente. La pression à sa surface faisait
sourdre à travers l'orifice buccal un liquide lactescent. La glande
elle-même n'était pas tuméfiée. Je fendis largement le kyste par
la bouche et touchai la surface interne avec la teinture d'iode,
qui amena la gué ri son.

Bien que l'orifice du canal de Sténon soit très étroit, on réussit
cependant ày introduire un stylet fin. Il suffit de se rappeler qu'il
correspond à la partie moyenne du coll(?t de la première grosse
molaire supérieure, qu'il est situé à 4 millimètres au-dessous du
cul-de-sac de la muqueuse gingivo-buccale, et à 33 millimètres
■TOviron en arrière de la commissure. Les courbures du canal
causeront un léger obstacle au cathétérisme, mais on les fera
disparaître par une traction exercée sur la joue.

3<» MALADIES DES LÈVRES.

Les lèvres sont le siège de deux affections que nous rencontrons
communément dans la pratique et qui nécessitent toujours une
intervention active et souvent délicate : Tépithéliome et le bec-de-
lièvre; je m'en occuperai donc d'une façon plus spéciale. On y
observe cependant aussi d'autres vices de conformation, tels que
la macrochylie, l'atrésie buccale. Elles sont également le siège de
plaies, d'abcès, de furoncles, d'anthrax, d'ulcérations, de tumeurs
variées dont je dirai seulement quelques mots.

MALADIES DES LÈVRES. 324

Macrochylie. — Une grosse lèvre est, presque toujours, l'indice
d'un tempérament scrofuleux et ne nécessite aucune intervention.
En est-il de même de ces hypertrophies énormes de la lèvre supé-
rieure, de ces sortes d'éléphantiasis que Ton peut comparer à la
macroglossie, analogues à celle que présenta Blot à la Société
de chirurgie, en 1873? Dolbeau résolut la question en opérant, en
1874, l'enfant auquel je viens de faire allusion. Il dédoubla la lèvre
à l'aide de deux incisions horizontales, l'une rapprochée de la peau,
l'autre de la muqueuse, et en enleva un fragment de forme
prismatique et triangulaire. Après avoir ainsi diminué l'épaisseur
de la lèvre, il en diminua la largeur en retranchant un lambeau
triangulaire de la muqueuse comprenant environ le tiers moyen
de celle-ci.

Il n'y eut pas d'hémorragie appréciable.

L'examen histologique de cette pièce exceptionnelle, sinon
unique, faite par le professeur Grancher, alors chef du laboratoire
d'histologie de Clamart, démontra qu'elle était essentiellement
composée de faisceaux de tissu conjonctif parfaitement organisé.
Entre les faisceaux existaient des espaces de dimensions variables,
qui n'étaient autres que des espaces lymphatiques.

Atrésie buccale. — Si l'orifice buccal est parfois large, il
peut aussi être très étroit, surtout dans certains cas pathologiques,
à la suite de brûlures, par exemple. On peut remédier à cette
atrésie par la très ingénieuse opération de DifiFenbach, qui con-
siste à retrancher au niveau de chaque commissure un lambeau
ayant la forme d'un V à base interne, comprenant seulement la
peau ; à diviser ensuite la muqueuse et en ourler les deux lèvres
de la plaie cutanée.

Plaies des lèvres. — Les plaies des lèvres s'observent
fréquemment : je ne parle pas des plaies chirurgicales, dont je
m'occuperai plus loin. Bien qu'elles soient ordinairement contuses,
il n'en faut pas moins pratiquer la réunion avec le plus grand soin,
en retranchant au besoin avec des ciseaux les petits lambeaux de
peau ou de muqueuse qui pourraient s'opposer à la réunion immé-
diate. La suture doit être faite de façon que les artères coro-
naires soient comprises dans l'anse du fil.

Abcès des lèvres, furoncles, anthrax. — Les abcès pro-
prement dits des lèvres sont assez rares ; il n'en est pas de môme

TiLLAUX. — Chirurgie clinique. I. — 21

322 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES.

des furoncles et des anthrax, qu'on y observe fréquemment, sur-
tout à la lèvre supérieure, grâce au grand nombre de follicules
pileux et de glandes sébacées qui s'y trouvent. Je rapprocherai
de ces deux affections la pustule maligne, qui se rencontre aux
lèvres comme, d^ailleurs, sur toutes les parties découvertes du
corps. Ces diverses affections, très douloureuses, empruntent leur
principal caractère de gravité à ce qu'elles peuvent déterminer
une phlébite de la veine faciale qui se propage à la veine ophtal-
mique et au sinus caverneux avec tous les accidents de la throm-
bose des sinus. S'il s'agit d'une pustule maligne, on pourra
débrider avec le thermocautère, mais le meilleur traitement con-
siste à cerner la tumeur avec des injections interstitielles de
teinture d'iode, traitement applicable, du reste, à la pustule
maligne, quel qu'en soit le siège.

Ulcérations des lèvres. — On rencontre très souvent sur
les lèvres des ulcérations de diverse nature. Ce sont tantôt des
plaques d'herpès, qu'il est très facile de reconnaître au groupement
des vésicules multiples qui les composent, ou des aphtes de courte
durée, ou bien des plaques muqueuses qui occupent de préférence
les commissures. Ce sont encore des ulcérations cancroïdales
siégeant presque constamment sur la lèvre inférieure, ou un
chancre induré. J'ai rencontré deux fois une vaste exulcération de
toute la surface des deux lèvres, très douloureuse, rebelle au
traitement, sur des hommes d'ailleurs très bien portants. Je n'ai
pu en découvrir la cause.

En général, le praticien n'éprouve d'hésitation à se prononcer
qu'entre le chancre induré et un ulcère épitfiélial, mais, outre que
ces deux affections ont une physionomie spéciale qui trompe peu
quand on les a observées une seule fois, le chancre se présente de
préférence chez les jeunes sujets, arrive en quelques jours à un
degré d'ulcération que le cancroïde mettrait plusieurs mois à
atteindre, et s'accompagne, dès le débul, d'adénopathie sous-
maxillaire, caractères opposés à ceux de l'épithéliome.

Tumeurs des lèvres. — Il n'entre pas de tissu adipeux dans
la constitution des lèvres, pas plus que dans celle des paupières
ou de la verge, aussi n'y rencontre-t-on pas de lipomes. Par contre,
les lèvres sont très abondamment fournies de glandes acineuses,
qui forment sous la muqueuse une couche épaisse de plusieurs

MALADIES DES LÈVRES. 323

millimètres. Cette couche est parfois si abondante, qu'elle refoule
la muqueuse et donne naissance à une sorte de double lèvre. Il
n'y aurait aucun inconvénient à faire disparaître par une excision
ce vice de conformation assez disgracieux.

Les glandes des lèvres peuvent être le point de départ de kystes
et d^adénomes. Gomme dans les autres régions, le tissu glandulaire
peut coexister avec le tissu sarcomateux et cartilagineux. Ces
tumeurs font, de préférence, saillie vers la muqueuse, et c'est de
ce côté qu'il convient d'en faire l'extirpation.

Les lèvres sont assez fréquemment le siège d'angiomes. Je con-
sidère que le meilleur traitement consiste à larder la tumeur avec
la pointe du thermocautère chauffée au rouge sombre, de façon
à ne provoquer aucun écoulement de sang. Il faut opérer le plus
tôt possible.

Épithéliome des lèvres. — L'épithéliome ou cancroïde des
lèvres, appelé encore cancer des fumeurs, est une affection des
plus communes, des plus graves, et qui atteint à peu près exclu-
sivement le sexe masculin.

On en a cherché l'explication dans l'usage du tabac, mais il y a
des pays où les femmes fument, même la pipe, et elles ne sont
pas pour cela atteintes de cancroïde des lèvres. La vérité est
qu'une irritation locale prolongée peut déterminer l'apparition
d'un épithéliome de la lèvre, mais sur un sujet qui est prédisposé.
Cette affection siège presque toujours sur la lèvre inférieure.

Le cancroïde est une maladie de l'âge mûr et de la vieillesse,
ce qui constitue même un élément de diagnostic. Il débute sur
le bord de la lèvre et forme d'abord un petit bouton, ainsi que
disent les malades. Ce bouton, un peu dur, est parfaitement limité.

Il ne tarde pas à s'ulcérer, et les sécrétions de l'ulcère, en se
desséchant à l'air, forment croûte. La croûte se détache, ou bien
est enlevée, et à sa place on trouve une surface d'un rouge vif,
granuleuse et saignante ; une croûte se forme de nouveau et
ainsi de suite. Cependant, la tumeur s'étend du côté de la mu-
queuse, du côté de la peau, et forme le plus souvent saillie au-
dessus du niveau de la lèvre ; c'est une surface rugueuse, iné-
gale, mamelonnée, d'aspect mural. Non seulement le cancroïde
s'étend en profondeur, il s'étend aussi en largeur et finit par ga-
gner la commissure voisine, de telle sorte qu'il ne reste presque
plus de muqueuse saine. Plus tard encore, la lèvre tout entière est

BEC-DE-LIÈVRE. 329

je préfère le bistouri, ou mieux encore les ciseaux, qui sont plus
hémostatiques. Il s'écoule un peu de sang, il est vrai, mais, si Ton
procède par petits coups en comprimant à mesure avec le doigt,
la quantité est minime. Il est bon de placer une éponge dans la
bouche, afin que Tenfant n avale pas le sang. Il faut que la joue
et la narine soient complètement mobilisées pour obtenir un
résultat favorable, empêcher la traction, et ramener l'aile du
nez à sa place. On évite ainsi d'embrocher le nez à sa base avec
une longue aiguille, ainsi que l'ont conseillé quelques chirurgiens.
C'est lorsque l'aile du nez est très reportée en dehors (ce qui né-
cessite un large décollement) que je suis d'avis d'attendre pour
opérer que l'enfant ait atteint la deuxième ou la troisième année.

3® BeC'de-lièvre compliqué avec saillie de l'os incisif. — Dans
ce cas, le bec-de -lièvre est nécessairement double. L'os incisif
fait en avant une saillie plus ou moins grande, et il est recou-
vert par une petite plaque de peau arrondie qui se continue avec
l'extrémité du nez et pourra servir à refaire la sous-cloison. Il
est bien évident qu'il faut attendre, pour opérer, que l'enfant
ait une résistance suffisante, car l'opération est plus sérieuse
encore que dans le cas précédent. Je pense que trois ou quatre
ans sont nécessaires, ce qui dépend, d'ailleurs, de la santé du
sujet.

Comment se comporter à l'égard du tubercule incisif médian ?
La question est délicate. En principe, il faut le conserver, puisqu'il
contient les dents incisives, mais ce n'est pas toujours possible.
Il est si saillant, dans certains cas, que force est de le réséquer, et
le meilleur procédé est un coup de pince de Liston après dissection
de la peau qui le recouvre. Il est bon d'être prévenu qu'il ren-
ferme quelquefois des artères assez volumineuses. Lorsque le tuber-
cule n'est pas trop saillant, il faut essayer de le réduire en le re-
foulant eu arrière jusqu'à ce qu'il prenne place entre les deux
maxillaires supérieurs. Le refoulement simple peut suffire en
produisant une certaine effraction, et c'est le procédé que je pré-
fère. Si on rencontrait trop de résistance, on donnerait un coup
de pince de Liston sur la cloison qui supporte le tubercule, de
façon à produire par la pression une sorte de chevauchement.
On a aussi conseillé de pratiquer une excision, d'enlever un
morceau triangulaire de la cloison, mais je préfère le refoulement
avec ou sans section.

324 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES.

envahie ; des fragments sphacélés se détachent de la tumeur, et les
incisives sont découvertes, ainsi que le rebord alvéolaire. Le pé-
rioste du maxillaire inférieur se prend à son tour, fait corps avec
le tissu morbide, et Thistologie nous enseigne qu'à cette pé-
riode Tos lui-même est pénétré par des traînées de tissu épithé-
lial. La salive, qui n*est plus retenue, s'écoule incessamment
par la bouche, entraînant avec elle le pus sanieux que sécrète
la surface ulcérée, ce qui cause au malheureux un tourment con-
tinuel, d'autant plus que la sécrétion salivaire est encore plus
active qu'à l'état normal.

Au début de l'affection, les ganglions sous-maxillaires sont
intacts, mais ils ne tardent pas à être atteints, et c'est à cons-
tater leur lésion que doit surtout s'attacher le chirurgien, lorsqu'ils
sont encore peu développés. Le meilleur mode d'exploration con-
siste à appliquer un doigt dans la bouche, tandis qu'un doigt
de l'autre main déprime la peau dans le point correspondant :
on peut ainsi apprécier l'existence de ganglions d'un très petit
volume. Plus tard, cette exploration minutieuse devient inutile,
car les ganglions forment sous la mâchoire une tumeur dure,
immobile, appréciable même à la vue.

Tandis que les phénomèmes locaux se déroulent ainsi, et même
lorsque déjà ils sont parvenus à une période avancée, l'état gé-
néral reste très bon ; il n'existe aucun signe d'infection ni de
généralisation ; le malade souffre peu et conserve toutes les
apparences de la santé. Cependant, mais après de longs mois,
il finit par maigrir, pâlir, devient jaune, et succombe avec les si-
gnes de la cachexie cancéreuse.

Le traitement de l'épithéliome des lèvres est exclusivement
chirurgical ; il faut enlever la tumeur le plus tôt et aussi radi-
calement que possible : — le plus tôt possible, car on a chance
d'arriver avant le commencement de l'infection ganglionnaire, et
radicalement, afin de ne laisser aucune traînée épithéliale. Si les
ganglions sous-maxillaires sont atteints, l'opération n'est com-
plète et n'est légitime que si on les enlève en même temps que
la tumeur. Lorsque la lèvre est détruite, le périoste atteint, l'os
envahi, et qu'il existe sous la mâchoire une masse ganglionnaire
indurée et partout adhérente, je pense qu'il convient de s'abs-
tenir, car on est certain de ne pas enlever la totalité du mal. Ce
qu'il faut éviter par-dessus tout, ce sont les demi-mesures, telles

MALADIES DES LÈVRES. 325

que les cautérisations légères au nitrate d'argent, qui ne font
qu'activer la marche de la maladie, d'oii le nom de noli me tangere.

Le procédé d'extirpation est, en général, des plus simples, et
varie d'ailleurs suivant l'étendue de la lésion. S'il n'existe qu'un
simple bouton bien limité, du volume d'un pois, par exemple, et
ne dépassant pas le tissu muqueux de la lèvre, il suffit de l'enlever
d'un coup de ciseaux courbes. Si la tumeur est plus volumineuse,
mais que, cependant, une partie du bord libre soit saine, il faut, la
lèvre étant préalablement bien tendue par un aide, qui comprime
en même temps les coronaires au niveau des commissures, il faut,
dis-je, circonscrire la tumeur par deux incisions latérales qui se
rejoignent au-dessous d'elle de façon à former un V. Les deux
lèvres de la plaie sont ensuite rapprochées et réunies par pre-
mière intention. L'ouverture de la bouche parait d'abord singuliè-
rement rétrécie, mais elle s'agrandit avec le temps, et c'est à
grand'peine que l'on aperçoit les traces d'une opération, si la su-
ture a été bien faite.

Si le cancroïde était fort étendu en largeur et occupait la lèvre
presque d'une commissure à l'autre, on serait contraint de ne pas
réunir et de panser à plat. Enfin, si la lèvre est complètement
envahie jusqu'à sa base et d'un côté à l'autre, il est nécessaire de
boucher immédiatement la large brèche par une autoplastie. Le
meilleur procédé, le seul même à employer, est celui de Chopart ;
faire partir de chaque angle de la plaie une incision verticale al-
lant jusqu'à l'os hyoïde ; disséquer ce vaste lambeau carré, le re-
lever jusqu'à ce que son bord supérieur réponde aux commissures,
et le suturer dans cette position. Le résultat immédiat de cette
opération est très satisfaisant, car la perte de substance est exac-
tement comblée : mais, plus tard, le lambeau se colle sur le
maxillaire, se rétracte, et, comme son bord libre n'est pas
ourlé d'une muqueuse, il reste immobile, ne retient que très
incomplètement la salive, et ne saurait remplir l'office de la lèvre.

Il est bien entendu que les ganglions lymphatiques seront en-
levés par une incision indépendante, en suivant le procédé que
j'indiquerai en étudiant les maladies du cou.

Bec-de-lièvre. — On désigne sous ce nom la division con-
génitale de la lèvre supérieure. On peut, en eff'et, négliger les
divisions congénitales de la lèvre inférieure, dont la science ne
compte qu'un très petit nombre de cas. Pour bien comprendre

326 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES.

le bec-de-lièvre, il est utile de faire appel au mode de déve-
loppement des lèvres. Je le rappellerai sommairement (1).

Cette question d'embryogénie, restée longtemps obscure, a été
résolue de la manière la plus complète par notre savant compa-
triote Goste. Tout le monde est aujourd'hui d'accord pour ad-
mettre que ce vice de conformation n'est autre chose qu'un ar-
rêt de développement, plus ou moins compliqué suivant qu'il
s'est produit à une période plus ou moins avancée de la vie em-
bryonnaire.

Les lèvres ont pour origine des bourgeons qui« d'abord placés
sur les côtés de l'extrémité céphalique, vont au-devant les uns
des autres vers la ligne médiane, où ils finissent par se rencontrer
et se souder.

La lèvre inférieure est formée de deux bourgeons, la lèvre
supérieure de trois.

Les deux bourgeons de la lèvre inférieure marchent très vite
l'un vers l'autre, et il est très rare qu'ils ne parviennent pas à
se souder.

Les bourgeons de la lèvre supérieure sont l'un médian, les deux
autres latéraux. Le premier a été appelé par Goste bourgeon in~
cisif^ les seconds sont les bourgeons maxillaires. Le bourgeon in-
cisif renferme les germes des dents incisives et est lui-même com-
posé de deux moitiés symétriques. 11 correspond à la cloison des
fosses nasales.

Etant donnés ces trois bourgeons qui marchent à la rencontre
les uns des autres, on conçoit que, sous une iniluence que nous
ignorons d'ailleurs complètement, la rencontre ne se fasse pas,
soit d'un côté, soit de l'autre, soit des deux à la fois, c'est-à-dire
qu'il existe à la naissance un bec-de-lièvre unilatéral ou bilatéral.
Il existe aussi des becs-de-lièvre médians par suite de l'écar-
tement des deux moitiés de l'os incisif, mais le cas est tout à
fait exceptionnel.

L'arrêt de développement peut porter sur toute la profondeur
du bourgeon, c'est-à-dire qu'en même temps que la lèvre sera
divisée on observera une fente portant à la fois sur la voûte et
voile du palais : ce sera un bec-de-lièvre Sipipelé giieule-de-loup.

(1) Quelques notions nouvelles ont été ajoutées au développement des bourgeon
maxillaires; le lecteur en trouvera la mention dans mon Traité (Tanatomie; mais
ce qui suit est amplement suffisant pour comprendre la pathogénie du bec-de-
Uèvre.

BEC-DE-LIÈVRE. 327

L'arrêt de développement pourra ne consister qu'en une encoche
du bord libre de la lèvre supérieure, difformité qui est la plus
simple de toutes, ou bien en une division limitée au voile du
palais.

Le bec-de-lièvre unilatéral occupe, le plus souvent, le côté
gauche.

Lorsqu'il est bilatéral et accompagné d'une division de la voûte
palatine, c'est à-dire lorsque les deux bourgeons maxillaires ont
été frappés à la fois d'arrêt de développement dans toute leur
profondeur, le bourgeon médian ou incisif, resté isolé sur la ligne
médiane, n'en a pas moins continué à se développer. De plus,
n'étant pas bridé en avant par la lèvre supérieure, puisqu'elle fait
défaut, ce bourgeon prend des proportions énormes ; il se déjette
en avant, devient presque horizontal, et forme un véritable bec
d'oiseau qui continue la saillie du nez.

Le bec-de-lièvre présente donc des variétés multiples sur les-
quelles il importe d'insister, parce que ce sont elles qui four-
nissent les indications et commandent le mode opératoire.

Le bec-de-lièvre est simple ou compliqué. Par l'expression de
simple, je n'entends pas dire que le bec-de-lièvre n'existe que
d'un côté, car il peut être simple, quoique bilatéral.

On doit désigner sous le nom de bec-de -lièvre simple celui
dont les bords peuvent se rapprocher complètement sans qu'il
soit nécessaire de pratiquer le moindre décollement pour obtenir
la réunion ; la division peut, dans ce cas, occuper une partie
seulement de la hauteur de la lèvre, toute la lèvre, pénétrer
même dans la narine correspondante, mais le rebord alvéolaire
et la voûte palatine sont intacts.

Le bec-de-lièvre compliqué (et je me place ici au point de vue
purement clinique) est celui dont la réunion exige non seulement
l'avivement des bords, mais encore une autre opération adjuvante,
telle que décollement de la lèvre, résection d'os. Il s'accompagne
le plus souvent de division palatine.

On peut, ce me semble, rapporter à trois les cas en présence
desquels se trouve le praticien : 1° le bec-de-lièvre est simple ; —
2** le bec-de-lièvre est compliqué, mais il n'existe pas de saillie
de l'os intermaxillaire ; — S*' il existe une saillie médiane de l'os
incisif. La conduite à tenir est différente dans chacune de ces trois
circonstances.

32S MXLAHIIÎS DE L\ ilOUCElE ET DE SES [^ePE^DA^CF,S.

1" Bfc-df-lirvrc nimple. — Od nous demande constamment :
A quel âgp de la vie faut-il opt-rer le buc-de-lièvre ? Il est impi^s-
sîble de rt^pondre à cette question d'une manière gént^rule, i-ar cela
dépend des cas. J'estime, pour mon compte, que le bec-de-lièvre
simple, celui qui, je le véçkle, n'exige qu'un avivement. doit être
opért^ tout de suite après la naissance : le traumatisme est insigni-
liant et la perte de sang si minime que l'enfant ne court aucun
danger. D'autre part, il y a grand iat<^rôtpour l'alimentation & ce
que la lèvre soit rdpart^e le plus tôt possible. Je dirai, plus li
comment il faut pratiquer l'aviv^^ment et la suture.

2* Bet-de-liévre compti/^ue sans saiUie de fos incisif. — Cctl
variété de bec -de-lièvre exige le décollement de l'un ou des deux
bords de la division pour en obtenir le nipprochement, et, par
conséquent, ne doit jamais être opérée à la naissance. Il rt^suite,
en effet, do l'opération une perle de sang assez notable, qui ex-
poserait grandement la vie du nouveau-né. J'estime qu'il faut
attendre la Tm delà première année, et encore, si l'opération préli-
minaire à lavivemont devait avoir quelque importance, il serait
préférable de reculer la limite jusqu'à deux ou trois ans. Ce qui
s'oppose au rapprochement des lèvres de la division, c'est l'aile
du nez (la gauche, en général, le buc-de-lièvre étant plus fréquent
de ce côte), laquelle, déjetée plus ou moins fortement en dehors,
est adhérente au maxillaire supérieur. Il faut donc détacber, mo-
biliser celle uile, et souvent pour cela porter la dissection jusque
dans la fosse canine. Tne simple division du repli muqueux suffit,
en général, ft libérer età mobiliser le bord droit. Cette variété s'ac-
t-oni pagne, dans bien des cas, de la division du rebord alvéolaire et
de la voûte palatine, mais je suis d'avis qu'il ne faut s'occufwr que
de la restauration de la lèvre, laissant pour beaucoup plus tard celle
du palais. Dans le i-.is de division du rebord alvéolaire, il est fré-
quent, sinon constant, d'observer un rcliofbeaucoup plus prononcé
de la partie qui sous-teud le côté droit de la division. C'est encore
un obstacle au rapprochement ; d'où la nécessité d'un décollement
plus grand de lu face profonde de la lèvre de ce côté. Il ne faut,
d'ailleurs, exercer aucune actiun sur cette saillie osseuse, qui s'af-
faissera peu à peu par la pression île la lèvre restaurée.

Je ne suis pas d'avis d'opérer le décollement des deux lèvres de
la division avec le thermocautère, h cause des escarres qui en sont
la conséquence et de la suppurutii m que provoque leur élimination ;

BEC-DE-LIÈVRE. 329

je préfère le bistouri, ou mieux encore les ciseaux, qui sont plus
hémostatiques. 11 s'écoule un peu de sang, il est vrai, mais, si Ton
procède par petits coups en comprimant à mesure avec le doigt,
la quantité est minime. Il est bon de placer une éponge dans la
bouche, afin que l'enfant n'avale pas le sang. 11 faut que la joue
et la narine soient complètement mobilisées pour obtenir un
résultat favorable, empêcher la traction, et ramener l'aile du
nez à sa place. On évite ainsi d'embrocher le nez à sa base avec
une longue aiguille, ainsi que l'ont conseillé quelques chirurgiens.
C'est lorsque l'aile du nez est très reportée en dehors (ce qui né-
cessite un large décollement) que je suis d'avis d'attendre pour
opérer que l'enfant ait atteint la deuxième ou la troisième année.

3** Bec-de-lièvre compliqué avec saillie de Vos incisif. — Dans
ce cas, le bec-de -lièvre est nécessairement double. L'os incisif
fait en avant une saillie plus ou moins grande, et il est recou-
vert par une petite plaque de peau arrondie qui se continue avec
l'extrémité du nez et pourra servir à refaire la sous-cloison. Il
est bien évident qu'il faut attendre, pour opérer, que l'enfant
ait une résistance suffisante, car l'opération est plus sérieuse
encore que dans le cas précédent. Je pense que trois ou quatre
ans sont nécessaires, ce qui dépend, d'ailleurs, de la santé du
sujet.

Comment se comporter à l'égard du tubercule incisif médian ?
La question est délicate. En principe, il faut le conserver, puisqu'il
contient les dents incisives, mais ce n'est pas toujours possible.
11 est si saillant, dans certains cas, que force est de le réséquer, et
le meilleur procédé est un coup de pince de Liston après dissection
de la peau qui le recouvre. Il est bon d'être prévenu qu'il ren-
ferme quelquefois des artères assez volumineuses. Lorsque le tuber-
cule n'est pas trop saillant, il faut essayer de le réduire en le re-
foulant en arrière jusqu'à ce qu'il prenne place entre les deux
maxillaires supérieurs. Le refoulement simple peut suffire en
produisant une certaine effraction, et c'est le procédé que je pré-
fère. Si on rencontrait trop de résistance, on donnerait un coup
de pince de Liston sur la cloison qui supporte le tubercule, de
façon à produire par la pression une sorte de chevauchement.
On a aussi conseillé de pratiquer une excision, d'enlever un
morceau triangulaire de la cloison, mais je préfère le refoulement
avec ou sans section.

330 MALADIES DE LA BOUCnE ET DE SES DÉPENDANCES.

Lorsque Ton a réséqué ou réduit le tubercule incisif, je pense
que, d'une façon générale, il est plus sage d'ajourner le reste de
l'opération à une époque ultérieure. Si ce premier temps est bien
supporté, on procédera à i'avivement et à la suture huit ou quinze
jours après ; sinon, on attendra plus longtemps. Dans le dernier
cas que j'ai opéré, l'enfant, âgé de quatre ans, fut tellement affai-
bli par la résection du tubercule médian, que je dus le renvoyer
chez lui, remettant à plusieurs mois le complément de l'opération.

Mode (T avivement et suture du bec-de-lièvre, — Quelle que soit
la variété du bec-de-lièvre, qu'il ait été ou non nécessaire de pra-
tiquer des décollements, la réduction du tubercule médian, une
opération préliminaire quelconque, il faut ensuite procéder à
l'avivement et à la suture en suivant les règles que je vais main-
tenant tracer.

L'avivement doit être fait, en général, avec le bistouri. Il doit
comprendre toute l'épaisseur de chaque bord de la division. Ayez
grand soin d'aviver l'angle supérieur dans la narine. On s'est
beaucoup préoccupé de rendre au bord libre de la lèvre sa phy-
sionomie normale, et surtout d'éviter une encoche qui se produit
souvent au niveau de la suture. Dans ce but, on a varié la forme
de l'avivement en taillant des petits lambeaux, soit d'un côté,
soit des deux côtés. Lorsque le bec-de-lièvre est simple, que les
bords de la division sont facilement rapprochés l'un de l'autre,
que l'aile du nez n'est pas déjetée, et que l'arcade alvéolaire est
complète, il suffit quelquefois, pour obtenir un bon résultat, de
faire un avivement ordinaire, c'est-à-dire d'enlever complètement
avec le bistouri ou avec les ciseaux un liséré de chacun des bords
sans se préoccuper de l'encoche ; c'est au chirurgien d'apprécier
si les deux bords de la plaie sont suffisamment parallèles pour
que le bord libre de la lèvre soit rectiligne après la réunion.

Le plus souvent, il est préférable de ne pas détacher complè-
tement la bande d'avivement, de la conserver de l'un ou des
deux côtés, afin de s'en servir pour combler la dépression qui
constitue lencoche. Je me sers, depuis bien des années, d'un pro-
cédé décrit sous le nom de procédé de Giraldès. Il consiste, ainsi
que le montre la figure 26, à enlever complètement la bande
gauche d'avivement en conservant la bande droite, qui reste adh<'»-
rente par sa base au bord libre et que Ton abaisse de manière qu'elle
devienne horizontale.

BEC-DE-LIÉVRE. 331

Si les deux bords de la division étaient également déjetés en
dehors et que l'on craignit de mantjuer d'étoffe, il serait préférable
de conseri'er les deux bandes d'avivement, selon le procédé de
Glémot et de Nélaton, et de les renverser comme le montre la
ligure 27. Nélaton abaissait les deux bandes d'avivement entières
en les maintenant réunies entre elles par leur sommet, ce qui
me parait inutile, car l'extrémité se sphacè]e,ou forme une saillie
qu'il faut retrancher ensuite.

Après avoir attendu suffisamment pour que l'hémostase soit
complète, procédez à la suture. On se servait presque exclusi-
vement jadis, et on se sert encore quelquefois aujourd'hui, de la

Fig. ÎG. — Opération du bec-de-liùvre Kig. !7, — Opération du bec-de-liùv r

à un lambeau. à deux lambeaux.

suture entortillée avec des épingles, mais je pense que la suture à
points séparés avec du crin de Florence est préférable. Employez
pour passer les fils une aiguille très lîue.

La manière de passer les lits présente dans l'espèce une réelle
importance. On voit des enfants opérés régulièrement du bec-
de-liëvTe, sans accidents ni complications, s'éteindre ensuite tout
doucement dans les heures qui suivent l'opération, et cela parce
que la suture n'a pas été bien faite. Ces enfants succombent h
l'hémorragie qui se produit au niveau du bord postérieur de la
plaie par l'artère coronaire, celle-ci n'ayant pas été comprise
dans l'anse du fil, comme elle eut di) l'être. Rappelons que cette
artère est beaucoup plus rapprochée de la muqueuse que de la
peau et qu'elle est située en arrière du muscle orbiculaire au sein
de la couche glanduleuse. Or, si les deux bouts de l'artère ne sont
pas compris dans la suture, ils restent béants dans la plaie. Étant

332 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DËPENDANCES.

donnée, en effet, la direction des fibres de l'orbiculaire, toute plaie
verticale des lèvres présente une grande tendance à l'écartement
de ses bords, et si, dans le bec-de-lièvre en particulier, toute l'é-
paisseur de la lèvre n'est pas comprise dans la suture, il reste en
arrière des fils une sorte d'hiatus dans lequel s'ouvrent précisé-
ment les coronaires. Ajoutons que l'enfant exécuta des mouve-
ments de succion qui favorisent la sortie du sang, dont une perte,
môme minime, peut entraîner la mort. La figure 2S montre la ma-
nière de passer tes fils. Introduite par la peau il quelques milli-

Fig. J8, — Manière de passer le fli dans la sulure du bec-de-liè

mètres de la plaie, l'aiguille doit pénétrer obliquement dans
l'épaisseur de la lèvre et sortir juste à l'union de la muqueuse
avec la couche glandulaire, pour suivre un trajet inverse du
côté opposé. Il est aisé de comprendre qu'avec une pareille suture
toute hémorragie ultérieure est impossible. Évitez, toutefois,
d'interposer la muqueuse entre les lèvres de la plaie, ce qui pour-
rait faire manquer la réunion. Quatre ou cinq points de suture
wront ordinairement nécessaires. Il suffira de les laisser trois ou
quatre jours en place.

Comme pansement, une mince couche de gaze très souple,
maintenue avec une bande étroite qui entoure la tète. L'opéré
doit être nourri à la cuiller. Après l'enlèvement des fils, il est
bon de soutenir la suture à l'aide de quelques bandelettes de
tarlatane coUodionnée, ou bien avec du coUodion iodoformé.

MALADIES DE LA VOUTE PALATINE. 333

4° MALADIES DE LA RÉGION PALATINE.

La région palatine comprend la voûte et le voile du palais. J'étu-
dierai successivement les maladies de Tune et de Tautre.

Maladies de la votiie palatine.

Les maladies de la voûte palatine sont peu nombreuses : c est à
peine si Ton y observe des plaies, et ce sont généralement des
plaies par armes à feu produites dans un but de suicide. Elles
ne présentent, d'ailleurs, rien de spécial à noter.

11 est rare également d'y observer des tumeurs, au moins
primitives, car la plupart des néoplasmes qui bombent vers la
bouche à travers le palais ont pris naissance dans les parties voi-
sines : le maxillaire supérieur, le nez. Ghassaignac avait cru
trouver un signe précieux de syphilis dans ce qu'il appela Texos-
tose raédio-palatine, mais cette légère saillie se rencontre sur
des sujets non syphilitiques.

Il n'y a pas de raison pour que la voûte palatine ne soit le
siège de tumeurs diverses ainsi que les autres régions, et l'on en
a observé, en effet, un certain nombre : anévrysme de l'artère pa-
latine postérieure, angiomes, adénomes, sarcomes, etc., mais
elles sont si exceptionnelles qu'il me parait inutile d'y insister,
d'autant plus qu'elles ne donnent lieu à aucune considération
clinique spéciale.

Un follicule dentaire peut s'être égaré dans la voûte palatine, y
devenir kystique, ou bien suivre son évolution normale, et Ton
trouve plus tard une dent solidement implantée dans le palais. Je
pense qu'à moins de gène trop grande pour le malade il ne faut
pas enlever ces dents, car il en pourrait résulter une perforation
de la voûte, ce qui serait autrement sérieux pour le malade.

Les affections qui méritent une attention particulière sont l'in-
flammation, les ulcérations, la perforation, et l'absence du palais.

A. Inflammation de la voûte palatine. — Les inflamma-
tions de la voûte palatine sont assez communes et reconnaissent
ordinairement pour cause initiale une lésion dentaire : c'est une
périostitealvéolo-dentaire qui se propage à la fibro-muqueuse pala-
tine. 11 se produit un abcès, qui siège le plus souvent au voisinage

334 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES.

du rebord alvéolaire, au niveau de la couche glanduleuse. Cesabcès
causent de vives douleurs par suite de la compression et de la dis-
tension des nerfs palatins. Un détail anatomique,dontil faut tou-
jours se souvenir quand on observe une affection de la voûte pa-
latine, c'est que le périoste et la muqueuse ne forment qu'une
seule et même membrane : il en résulte que le pus est en contact
direct avec Tos. Or, cet os, qui se trouve compris entre deux mu-
queuses : la pituitaire en dessus et la fibro-muqueuse palatine en
dessous, reçoit de cette dernière ses principaux éléments de
nutrition. Si donc elle se trouve décollée dans une certaine éten-
due, et si surtout ce décollement persiste un certain temps, il se
produit une nécrose qui peut elle-même entraîner une perforation
de la voûte, accident rare toutefois dans les inflammations simples.

L'abcès constitue une petite tumeur rouge, tendue, fluctuante,
fort douloureuse, facilement reconnaissable. Il faut commencer
par enlever la dent, cause première de tout le mal, et il est pos-
sible que cela suffise pour guérir le malade, le pus s'écoulnnt par
Talvéole ; sinon, il faut ouvrir Fabcès. Cette ouverture doit être
faite avec une certaine précaution, car il n est pas rare de lui voir
succéder un écoulement de sang abondant, et même une petite hé-
morragie. Deux conditions la favorisent : d'abord la situation
de Tartère palatine postérieure dans l'épaisseur de la fibro-mu-
queuse, et, par suite, dans la paroi qu'il faut traverser pour
pénétrer dans le foyer, et ensuite une sorte de gondolement de la
muqueuse qui rend la compression difficile, inefficace, en s'oppo-
sant à l'application immédiate de la paroi sur le squelette. De
plus, l'artère palatine postérieure est souvent assez volumineuse.
Rappelez-vous que le tronc de cette artère siège très excentri-
quement tout près des rebords alvéolaires, et, par conséquent,
portez le bistouri le plus près possible de la ligne médiane, où
vous ne rencontrerez que des artérioles et une libro-muqueuse
beaucoup plus mince que sur les côtés.

La voûte palatine peut être le siège non seulement d'inflamma-
tion aiguë, mais encore d'inflammation chronique. J'en ai observé,
en 1884, un exemple bien remarquable sur le prince X..., avec le
regretté N. Gueneau de Mussy et mon collègue Labadie-Lagrave.
Le malade avait été jadis diabétique et albuminurique. 11 n'exis-
tait plus une seule dent à la mâchoire supérieure et, comme cause
locale, nous ne pûmes invoquer que la pression longtemps pro-
longée d'un dentier. La fibro-muqueuse palatine était considéra-

MALADIES DE LA VOUTE PALATINE. 335

blemeut épaissie ; pendant plusieurs mois, il sortit avec le pus une
grande quantité de petits séquestres, et une étroite communication,
suffisante cependant pour déterminer un coryza très gênant et re-
belle, s'établit avec la fosse nasale droite. Malgré le mauvais état
général, l'affection marchait vers la guérison, lorsqu'un érysipèle
de la face et du crâne emporta le malade en quelques jours.

B. Ulcérations de la voûte palatine. — Les ulcérations de
la voûte palatine sont loin d'être rares et se rattachent à plusieurs
causes distinctes ; la plus importante d'entre elles, la plus fréquente
aussi, celle à laquelle il faut toujours songer, est la syphilis, pour
laquelle le palais est, en quelque sorte, un siège d'élection. La
syphilis s'y montre à la période secondaire sous forme de pla-
ques muqueuses, mais surtout à la période tertiaire sous forme
de gommes. Les plaques muqueuses sont des ulcérations super-
ficielles, coexistant avec des plaques semblables qui occupent les
lèvres ou le pharynx, et qui disparaissent assez rapidement sans
laisser de traces. Il n'en est pas de même des gommes. Quel que
soit leur point de départ primitif : pituitaire, paroi osseuse ou
fibro-muqueuse palatine, ce qu'il est, d'ailleurs, assez difficile de
déterminer d'une façon précise, car on ne voit pas souvent les
malades à cette période, l'évolution est identique ainsi que le ré-
sultat, c'est-à-dire la perforation de la voûte palatine. Je crois
cependant que le siège le plus commun de cette production est la
fibro-muqueuse palatine. La tumeur, formée d'abord par le dé-
pôt du tissu gommeux, se ramollit, donne naissance à un abcès
qui décolle la muqueuse, et ne tarde pas à s'ulcérer. La nécrose
se produit par le mécanisme que je signalais tout à l'heure, et
une perforation plus ou moins étendue en est le résultat.

La tuberculose et l'épithéliome donnent également naissance à
des ulcérations de la voûte palatine. Toutefois, le cancroïde pri-
mitif de cette région est d'une extrême rareté ; les bords en sont
durs, grisâtres, et la marche est relativement lente. Une gomme
détruit le palais en quelques semaines, tandis qu'il faut plusieurs
mois au cancroïde pour produire le même effet ; les bords de
Tulcère ne sont pas décollés comme dans la gomme. Cette dernière
se rencontre assez fréquemment chez des sujets encore jeunes,
et les femmes y sont très exposées, tandis que le cancroïde
apparaît à un âge avancé et de préférence chez les hommes.
Enfin, le sujet syphilitique accuse souvent des antécédents, est

336 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES.

atteint d'autres manifestations sur divers points du corps, et
présente ce que j'appelle le faciès syphilitique, qui ne trompe
pas souvent un œil exercé.

Le diagnostic différentiel avec Tulcère tuberculeux ou strumeux
est plus diflicile, car il existe un certain nombre de caractères
communs : Tàge, le sexe, la marche assez rapide, le décollement
des bords, mais la couleur n'est pas la môme ; la gomme est
d'un rouge foncé, et, bien qu'il soit malaisé de faire une analyse
exacte des signes, parce que ces deux affections ne se distinguent
que par des nuances, il est certain que la gomme strumeuse et
la gomme syphilitique ne présentent pas le môme aspect, et que
la première impression éprouvée par un bon praticien le trompe
rarement.

Quoi qu'il en soit, une erreur de diagnostic est possible, môme
facile : aussi, en présence d'une ulcération de la voûte palatine, le
traitement doit-il toujours être dirigé d'emblée comme s'il s'agis-
sait de syphilis, car, dans ce dernier cas, si Ton arrive à temps,
la maladie sera vite enrayée et Ton évitera la perforation.

C. Perforation et division de la voûte palatine. —
Uranoplastie. — La voûte palatine peut être détruite partiel-
lement par Tune des causes que je viens de signaler: c'est Is, per-
foration ; elle fait défaut à la naissance par suite d'une vice de
conformation lié, en général, au bec-de-lièvre : c'est la division. On
porte remède à ces deux affections par une opération identique,
Vttranoplastie.

S'il est, à la rigueur, possible de discuter l'utilité d'une inter-
vention chirurgicale dans la division de la voûte palatine, il
n'en saurait être de môme pour la perforation : alors l'opé-
ration s'impose. Il est à peine besoin de signaler les graves
inconvénients qui résultent d'une perforation : le nasonnement
de la voix, le passage des aliments par les fosses nasales, etc.
L'opération est d'autant plus indiquée dans ce cas, qu'elle donne,
si elle réussit, un résultat complet au point de vue fonctionnel,
ce qui n'a pas toujours lieu dans la division. Donc^ conseillez tou-
jours, imposez en quelque sorte l'opération aux sujets atteints de
perforation ; attendez, bien entendu, pour agir, que celle-ci soit
définitivement acquise, c'est-à-dire la cessation de tout travail
réparateur naturel. 11 convient aussi que toute manifestation
syphilitique ait disparu depuis un certain temps.

MALADIES DE LA VOÛTE PALATINE. 337

La division congénitale du palais présente des degrés et des
aspects variables. Elle est partielle ou totale, s'accompagne ou
non du bec-de-lièvre avec ou sans division des arcades alvéolaires ;
elle est médiane, c'est-à-dire qu'il n existe pas de cloison, ou bien
bilatérale; dans ce cas, le vomer existe; la division peut être
latérale et la cloison vient s'insérer sur le bord de la division.
Tantôt la fente est très étroite, c'est plutôt une fissure : les deux
apophyses palatines du maxillaire supérieur sont inclinées vers
la ligne médiane. Elles sont, au contraire, quelquefois fortement
déjetées en dehors, dirigées presque verticalement, et la division
est alors très large. Ces degrés, ces variétés, impriment, sans doute,
quelques modifications aux procédés opératoires, mais de très
minime importance, car l'uranoplastie a des règles fixes appli-
cables à tous les cas.

Deux questions sont d'abord à résoudre : Faut-il opérer les
divisions congénitales de la voûte palatine ? A quel âge faut-il
pratiquer l'opération?

Il est incontestable que la prothèse a fait de grands progrès
depuis une vingtaine d'années et qu'un bon appareil rend au ma-
lade de signalés services. Dans sa leçon clinique du i**" mars 1860,
Nélaton, établissant le parallèle entre la prothèse et l'autoplas-
tie, concluait, sans hésitation, en faveur de la prothèse, et présen-
tait à son auditoire un jeune homme atteint de division complète
de la voûte et du voile, qui parlait très correctement après huit
mois seulement d'appareil. Jamais, disait-il, l'autoplastie ne
donne un pareil résultat. Si nous ajoutons qu'à cette époque
l'antisepsie chirurgicale n'existait pas et que les résultats opé-
ratoires étaient moins souvent favorables qu'aujourd'hui, on
conçoit que Nélaton hésitât à employer une opération difficile,
pénible pour l'opéré et pour l'opérateur, incertaine dans ses ré-
sultats immédiats ou plastiques, et incomplète dans ses résul-
tats fonctionnels, lorsqu'il avait à sa disposition un moyen sim-
ple, facile, non douloureux, et pour le moins, pensait-il, aussi
efficace. J'ai entendu raconter l'histoire d'un malade, qui, n'ayant
trouvé aucune amélioration dans le timbre de sa voix à la suite
de la staphylorraphie, se fit à nouveau diviser le voile du palais
pour porter un appareil prothétique. Nous avons certainement
plus de chances aujourd'hui d'obtenir un résultat opératoire satis-
faisant, et nous pouvons endormir les malades en les opérant la
tête renversée; d'autre part, l'expérience a démontré qu'il est

TiLLAUX. ^- Chirurgie clinique. I. — 22

338 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES.

possible d'obtenir avec une éducation convenable des résultats
fonctionnels complets à la suite de Tautoplastie. De plus, il est
incontestable qu'il est préférable pour un malade de posséder, à
mérite égal, un véritable palais, plutôt qu'un palais en caoutchouc.
Les appareils prothétiques sont coûteux, demandent un certain
entretien, doivent être remplacés, et conviennent peu, par consé-
quent, aux personnes de la classe pauvre. 11 ne me parait donc
pas douteux que le devoir du chirurgien est de conseiller l'auto-
plastie dans le cas de division congénitale de la voûte palatine,
après avoir exposé au malade et à sa famille les avantages et les
inconvénients des deux méthodes.

On vous posera certainement cette question : Etes- vous sûr
que l'opération fera disparaître le nasonnement d'une manière
complète ? Ne vous engagez pas trop sur ce point, car vous ne
pouvez avoir de certitude, le résultat définitif dépendant souvent
de l'intelligence du sujet et de l'éducation vocale qu'il recevra
ultérieurement. Il se peut aussi que, malgré une restauration
parfaite, la voûte et le voile restent relativement atrophiés, ce
qui s'oppose au rétablissement complet de la fonction.

J'ai dit, plus haut, que le bec-de-lièvre compliqué ne devait pas
être opéré dès la naissance, à cause de la perte de sang qu'en-
traîne l'opération. Je ferai a fortiori la même remarque en ce qui
concerne l'uranoplastie : ce serait exposer grandement les jours de
l'enfant que de l'opérer dans les premiers mois de la vie ; atten-
dez plusieurs années. On conçoit, d'ailleurs, qu'il faille sous ce
rapport tenir compte de la constitution du sujet, mais on peut,
en général, opérer de huit à onze ans, âge auquel les muscles
peuvent encore être soumis à une gymnastique convenable.

Procédé opératoire de furanoplastie. — Si le sujet est suffi-
samment avancé en âge pour s'armer de courage, il est possible
d'opérer sans chloroforme, car le temps vraiment douloureux, le
temps du décollement, est de peu de durée : mais, s'il s'agit d'un
enfant de huit à dix ans, l'anesthésie est indispensable; l'injection
de cocaïne devra rendre, à l'avenir, de grands services dans ce cas.

J'ai opéré le plus souvent sans chloroforme et tenu mes ma-
lades assis : mais le sujet endormi doit nécessairement être cou-
ché, et la meilleure position à donner à la ti'^tc est, suivant la pra-
tique de Rose, de la renverser en arrière en débordant le lit.
Au lieu d'opérer de bas en haut dans la bouche, le chirurgien

MALADIES DE LA VOÛTE PALATINE. 339

Opère de haut eu bas, et le sang peut être épongé au lieu de
iomber dans le pharynx ; la bouche sera maintenue ouverte à
l'aide d'un bâillon.

Je [n'ai pas à discuter ici les divers procédés d'uranoplastîe ;
d'ailleurs, il n'y en a qu'un seul bon, celui de Baizeau, dit pro-
cédé à double pont de lambeaux. Le temps principal de l'opé-
ration, celui dont dépend le résultat, c'est la confection des

Fig. 39. — Uranoplastie. — Celle Hgure a pour but de montrer le point où doivent
porter les iDciiions latéralei et le mode de décollement des lambeaux.

lambeaux destinés à combler la perforation ou la division, et je
répète que le procédé opératoire est identique dans les deux
cas. L'accident le plus redoutable, celui qui, jusqu'à notre époque,
avait rendu l'uranoplastie impraticable, c'est la gangrène des
lambeaux. J'ai étudié ce point spécial, avec quelques détails,
dans un Mémoire publié en 1872, ainsi que dans mon Traité
d'anatomie lopographique, et j'ai montré que cet accident serait à
coup sûr évité, si l'on conservait dans ie lambeau l'artère palatine
postérieure. C'est en évitant de couper cette artère que l'on se
met également à l'abri de l'hémorragie primitive et secondaire

340 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES.

qui a parfois occasionné la mort du sujet. Me basant sur le
siège qu'occupe dans le palais Tartère palatine postérieure, j'ai
établi le point où il fallait toujours pratiquer les incisions laté-
rales afin d'avoir Tartère dans le lambeau. En autoplastie, il est
de règle de donner au lambeau une largeur en rapport avec
retendue de la perte de substance qu'il s'agit de combler, mais
cette règle n'est pas applicable à l'uranoplastie, et j'ai cru de-
voir formuler ce précepte : Quelle que soit rétendue de la perte de
substance ou de V écartement des apophyses palatines^ les incisiom
latérales doivent porter sur le même point de la voûte. L'incision
sera donc pratiquée aussi excentriquement que possible (fig. 29),
en longeant Tarcade alvéolaire, sur le collet des dents.

Voici maintenant le procédé opératoire et la succession des
temps dont il se compose.

1* Incision latérale. — Pratiquer avec le bistouri une incision
allant jusque sur l'os, et étendue de la dernière grosse molaire
à la canine.

2** Décollement. — Introduire par cette incision une spatule ou
une rugine mousse, et, à l'aide de pesées successives, décoller la
fibro-riiuqueuse dans toute l'étendue comprise entre les limites de
l'incision et entre celle-ci et la perforation; l'extrémité de la spa-
tule doit pénétrer dans la perforation afin que le décollement soit
complet. La môme manœuvre est ensuite pratiquée du côté op-
posé. La fibro-niuqueuse palatine représente alors, de chaque
côté de la perforation, un pont flottant qui se continue en avant
et en arrière avec la partie non décollée et qui contient dans
son épaisseur les vaisseaux et nerfs du palais. Si le décollement
devait porter en arrière plus loin que la dernière grosse molaire,
quand on restaure, par exemple, en même temps le voile du
palais, il faudrait procéder avec ménagement au niveau de la
grosse molaire, en se rappelant que c'est à ce niveau que la
palatine postérieure sort du canal palatin pour pénétrer dans les
parties molles de la voûte .

Le décollement constitue le temps difficile, douloureux, de
Turanoplastie, et l'opération peut être considérée comme presque
achevée quand il est bien effectué, ce qui demande à peine quel-
ques instants. On laisse alors reposer le malade, s'il n'est pas
endormi (et je conseille de ne pas endormir les adultes); il se
lave la bouche et on attend qu'il ne s'écoule plus de sang.

3* Aviver les bords de la perforation. — Ce temps est, à la rigueur,

MALADIES DE LA VOÛTE PALATINE. 341

inutile, puisque les bords étant décollés de l'os se trouvent par là
même saignants, et j'ai pu obtenir des réunions l'année dernière
encore (1896), à la clinique de la Charité, sans rien retrancher de
la muqueuse ; cependant, si ces bords sont trop amincis, il est
préférable d'en retrancher un petit Liséré, afin de leur donner
surtout plus d'épaisseur.

4* Suturer les lambeaux. — La suture est faite avec des fils
métalliques ou avec des fils de soie. On se sort d'une aiguille
analogue à celle de Reverdin, ou bien d'une aiguille courbe or-

Fig. 30. — Uranoplaitie après la réparation de la perte de substance.

dinaire. Grâce à l'abaissement facile des deux lambeaux flottants,
ce temps est, en général, assez aisé. Lorsque le rapprochement
est effectué, il reste de chaque côté une surface plus ou moins
large (fig. 30} constituée par le squelette de la voûte palatine,
mais il ne survient pas de nécrose, et ces surfaces s'oblitèrent
rapidement.

Le malade sera nourri à la cuiller avec des aliments liquides,
pendant les premiers jours ; les sutures seront enlevées du cin-
quième au sixième jour.

Lorsque la division est unilatérale, je suppose, et que la cloison

342 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES.

des fosses nasales vient s'implanter sur les bords de la division,
on pourrait, à Texemple de M. Lannelongue, détacher un mor-
ceau de la pituitaire et le rabattre pour combler la perte de
substance.

Lorsque M. Baizeau décrivit son procédé d'uranoplastie, il
est bien évident qu'il comprenait le périoste de la voûte palatine
dans ses lambeaux, et j'ajoute même qu'il n'aurait pu faire au-
trement en pratiquant le décollement, puisque muqueuse et pé-
rioste ne font qu'une seule et môme membrane : aussi, ne puis-
je comprendre que des chirurgiens, mômes français, persistent
à attribuer à Langenbeck le mérite d'avoir fait la première ura-
noplastie sous-périostique.

Simon et Fergusson, imités en France par M. Lannelongue,
ont divisé à la fois la fibro-muqueuse et l'os sous-jacent, de fa-
çon à mobiliser un lambeau ostéomuqueux. Je préfère, pour mon
compte, le procédé de M. Baizeau tel que je l'ai décrit.

Maladies du voile du palais.

Le voile du palais est susceptible, comme la voûte, d'être at-
teint par des blessures de diverse nature, des plaies par armes
à feu en particulier. Le chirurgien incise quelquefois lui-même
le voile du palais comme temps préliminaire de l'ablation d'une
tumeur développée en arrière et au-dessus de lui. Je n'ai rien à
dire de ces plaies, sinon qu'il faut, quand on le peut, réparer le
voile par le procédé que j'indiquerai plus loin, et le plus tôt
possible.

A. XTlcérations. — Les ulcérations du voile du palais sont
fréquentes. Elles peuvent être de nature tuberculeuse, mais re-
connaissent beaucoup plus souvent comme cause la syphilis. On
y observe des plaques muqueuses, surtout au niveau des piliers,
mais ce sont surtout des gommes qui se développent dans son
épaisseur. Ces tumeurs gommeuses se ramollissent, s'ulcèrent, et
finissent par perforer le voile. Les ulcérations cancroïdales, fré-
quentes sur les piliers, se développent très rarement sur le voile
lui-même. Ce que j'ai dit du diagnostic différentiel des ulcéra-
tions de la voûte s'applique à celles du voile, et je répète qu'il
faut se hâter d'avoir recours au traitement spécifique par le si-
de Gibert et l'iodure de potassium, ce qui permet d'évi-

MALADIES DU VOILE DU PALAIS. 343

ter la perforation, et même de la guérir dans certains cas.
Les ulcérations du voile du palais, lorsqu'elles coexistent avec
des lésions semblables de la paroi postérieure du pharynx, sont
susceptibles de déterminer à la longue une lésion singulière, très
rare, il est vrai, consistant dans la soudure du voile à la colonne
vertébrale, de telle sorte qu41 n'existe plus de communication
entre les fosses nasales et la bouche. Il n'est pas nécessaire d'in-
sister sur les troubles physiologiques qu'entraîne cette lésion,
contre laquelle, d'ailleurs, il n'y a le plus souvent rien à faire.

B. Tumeurs du voile du palais. — Le voile du palais peut
être le siège de tumeurs de nature diverse, mais il en est une
spéciale à cette région c'est Vadénome. Je rappellerai que les deux
faces du voile sont tapissées par une membrane muqueuse, et que
sous chaque muqueuse existe une épaisse couche de glandes en
grappes. Il y a donc deux couches de glandes, l'une supérieure,
l'autre inférieure. Chacune d'elles peut être le point de départ
d'une tumeur adénoïde, mais c'est principalement aux dépens de
la couche inférieure ou buccale que celle-ci se développe. Les deux
couches sont séparées l'une de l'autre par les muscles staphylins,
mais surtout par l'aponévrose palatine. Cette aponévrose, forte-
ment tendue entre les deux apophyses ptérygoïdes, détermine la
direction que prend la tumeur : l'adénome supérieur fait saillie
dans le pharynx nasal, l'adénome inférieur se développe vers la
cavité buccale.

Le diagnostic de l'adénome nasal présente une certaine diffi-
culté. Il déprime légèrement le voile, fait vers l'orifice postérieur
des fosses nasales une saillie en rapport avec son volume, et
donne naissance à des signes à peu près identiques à ceux d'un
polype fibreux de l'orifice postérieur. Le principal élément de
diagnostic est le suivant : introduisez l'index derrière le voile
du palais, recourbez-le en crochet, explorez la face supérieure,
et vous constaterez aisément que la tumeur fait corps avec le
voile lui-même J'ai déjà parlé, plus haut, de cette variété d'adé-
nome à propos des affections du rhino-pharynx.

L'adénome buccal, celui qui prend son point de départ dans la
couche glandulaire inférieure, se développe exclusivement du côté
de la bouche. II fait une saillie en rapport avec son volume, et peut
remplir complètement l'isthme du gosier, au point de s'opposer
à la respiration et à la déglutition.

344 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES.

L'adénome du voile du palais, qu'il soit nasal ou buccal, présente
une consistance rénitente et une marche lent«, les caractères, en
un mot, propres aux adénomes en général. Toutefois, un caractère
particulier aux adénomes palatins, c'est qu'ils sont très facilement
énucléables. 11 en résulte que le traitement doit consister en une
simple incision pratiquée h leur surface ; une pince à griffesetune
spatule suftisent pour compléter l'opération. Dans le cas au-
quel je fais allusion plus haut, je dus fendre préalablement le
voile pour arriver sur la tumeur, que je pus énucléer avec le
doigt.

C. Vices de conformation du voile du palais. — Le

voile du palais peut être atteint de division congénitale, laquelle
occupe toujours la ligne médiane; la di\nsionpeut être limitée à
une partie du voile ou bien à tout le voile ; elle peut s accompagner
de la di\4sion partielle ou totale de la voûte palatine avec bec-
de-lièvre, ce qui constitue la gueule-de-loup.

Non seulement le voile peut être divisé sur la ligne médiane,
il est parfois aussi atrophié, circonstance importante à noter au
point de vue de la staphylorraphio, car alors, môme après une
opération bien réussie, on n'obtient qu'un résultat très médiocre
tant au point de vue plastique qu'à celui du rétablissement fonc-
tionnel; peut-être, dans ce cas, vaudrait-il mieux s abstenir de
toute intervention chirurgicale.

Je répéterai pour le voile ce que j'ai dit à propos de la voûte,
c'est que l'autoplastie doit être préférée à la prothèse toutes les
fois qu'il y a chances d'obtenir un résultat favorable cVst-à-dire
lorsque l'étoffe est suffisante. On doit attendre le môme âge pour
agir, huit ou dix ans. L'emploi du chloroforme est moins néces-
saire que pour l'uranoplastie, car l'opération est beaucoup moins
douloureuse, grâce surtout à l'emploi de la cocaïne. J'ai ainsi
opéré une jeune iille d'une douzaine d'années qui n'a pas senti
l'avivcment ; le passage seul des lils a été un peu douloureux.
Cependant, il faut avoir affaire à un enfant très docile, sans
quoi le chloroforme est indispensable, et on opérera la tète
renversée. Chez un adulte, l'anesthésie est inutile.

Staphyiorraphie, — On désigne sous ce nom l'opération desti-
née à réunir les deux moitiés divisées du voile du palais. Elle se
compose de deux temps, l'avivement et la suture. L'avivement

MALADIES DU PLANCHER DE LA BOUCHE. 345

doit porter sur toute Tépaisseur des bords, afin de pouvoir opposer
entre eux des surfaces d'une certaine largeur; la lèvre droite de la
division doit être avivée de la main gauche, et réciproquement. On
se servira d'une longue pince à griffes pour saisir le voile et d'un
bistouri à lame mince et étroite. Je conseille de faire Tavivement
de bas en haut, afin de ne pas être gêné par le sang.

La suture est le temps difficile de la staphylorraphie, et Ton
a imaginé un certain nombre de procédés, surtout pour passer le
fil d'arrière en avant dans la lèvre droite de la division, mais
aujourd'hui nous nous servons d'une aiguille à manche, analogue
à celle de Reverdin, et nous traversons les deux lèvres du môme
coup, comme dans une suture ordinaire. Ce temps opératoire se
trouve ainsi beaucoup simplifié.

On emploiera des fils métalliques fins ou des fils de soie en
nombre nécessairement variable, assez rapprochés les uns des
autres. Lorsque tous les fils sont passés, faites le rapprochement
des bords de la division et assurez-vous que la coaptation s'effec-
tue sans effort, sans tiraillement, sans tension trop prononcée.
11 ne reste plus alors, après avoir attendu que les surfaces sai-
gnantes soient sèches, qu'à fixer chacun des points de suture en
procédant d'avant en arrière.

Si l'on constate que les lèvres de la division se rapprochent
difficilement, et que le voile soit alors fortement tendu, il est
indispensable de pratiquer sur les parties latérales, et de chaque
côté, une incision libératrice parallèle à la division. On incise avec
le bistouri couche par couche jusqu'à ce que le rapprochement
s'effectue sans effort; c'est la seule règle qu'il soit, à mon sens,
utile de formuler quant à la profondeur à donner aux incisions
latérales.

Le malade sera nourri à la cuiller ou au biberon, avec des ali-
ments liquides, pendant les trois ou quatre premiers jours, et les
fils seront enlevés le cinquième ou le sixième jour.

MALADIES DU PLANCHER DE LA BOUCHE.

Le plancher de la bouche peut se décomposer en deux parties
dont l'une contient la langue et l'autre la glande sublinguale.
J'étudierai tour à tour les maladies de ces deux régions.

MALAIllES DE L* IIOrCIIE ET !>E SES OËPEND.VXCES.

Maladies de la tangue.

Les iêsions iraumatiqttes de la lunt^ue : plaies, contusions, corps
(étrangers, sont rares et ne présentent rien de spécial. Les moi
sures sont plus communes, chez les épileptiijucs, par exempf
on ferait, au besoin, une suture, si un liimbeau était (létacb<.J
n'ai rien à dire des brûlures.

La langue est susceptible de se tumélicr dans le cas de gM^^
site, et la luméfaction se développe avec une exlrôme rapidité.
C'est ce que nous voyons souvent à la suite de l'emploi du thermo-
cautère, dans la slumatiU; raercuriolle, etc.; l'application d'une
substance seplique sur la liingue produit le même elîet: un in-
dividu, qui avait sottement parié de manger un crapaud, vît
sa langue prendre un développement énorme et succomba as-
phyxié. Un malade présenta, dans mon service, une glosstle due
à une gangrène cachectique du plancher do la bouche.

Quelle que soit la cause du gonllement, les malades éprouvant
une gène considérable de la déglutition, de la phonation, mais
surtout de la respiration, à ce point qu'ils peuveut succomber h
l'asphyxie. S'il existait un phlegmon du plancher de la bouche
ou de la région sus-hyoïdienne, il faudrait pratiquer, sans
retard, un large débridement. Si le gonllemeut ne porte que sur
la langue et devient menaçant, faites une incision profonde sur
la face dorsale, et, si la situation ne s'améliore pas, ayez recours
h la trachéotomie.

Je rapprocherai de cette affection celle, beaucoup plus rare,
décrite sous le nom de maçroglome et qui est congénitale, on i
plul6t qui se développe dans les premières années de l'existenco.
La langue peut prendre un volume tel qu'elle n'est plus contenue
dans la bouche et pend au dehoi*». On devine aisément les trouble*
multiples qui en résultent. Si la vie do l'enfant était compromise,
il faudrait nécessairement agir et retrancher la partie excédente
de l'organe, bien que cetlo opération présente de graves dangers,
surtout à cause do l'iiémorragie possible. La méthode de diérèse
que je préférerais serait l'excision avec le bistouri ou les ciseaux
d'une portion de la langue, préalablement cornée avec de lonj

MALADIES DE LA LANGUE. 347

pinces hémostatiques laissées en place pendant vingt-quatre heures
après Topération. Le thermocautère fournit sans doute, s'il est
bien dirigé, une hémostase primitive suffisante, sinon complète,
mais il expose beaucoup à Thémorragie secondaire lors de la
chute des escarres; Técraseur linéaire serait préférable.

La glossite peut se terminer par la production d'un abcès déve-
loppé au sein des fibres musculaires de la langue. Cet abcès diflfère
de ceux observés dans les autres régions en ce qu'il présente une
consistance ferme qui le fait ressembler à une tumeur solide; la
fluctuation y est fort difficile à percevoir, et c'est en se basant sur-
tout sur le mode de développement et la marche de l'affection
que l'on en pourra établir le diagnostic. L'ouverture au bistouri
est le seul traitement convenable.

Lésions organiques de la langue. — Les lésions organiques
de la langue se manifestent sous deux formes distinctes : à l'état
de tumeur non ulcérée, à l'état d'ulcération.

Les tumeurs de la langue peuvent être divisées clinique-
ment en deux groupes : les tumeurs rares et les tumeurs com-
munes.

Le groupe de tumeurs rares comprend : les anévrysmes, les
angiomes, les kystes, les lipomes, les fibromes et les sarcomes.
Ce sont, du moins, celles qui ont été, jusqu'à ce jour, rencontrées
dans l'épaisseur delà langue. On voit qu'elles peuvent être elles-
mêmes subdivisées en solides et en liquides.

Les tumeurs communes sont le syphilome et l'épithéliome.

Le syphilome lingual peut être diffus^ il existe alors une indu-
ration plus ou moins étendue de l'organe, occupant soit les couches
superficielles, soit les couches profondes ; c'est une sorte de sclé-
rose de la langue. Il peut être circonscrit et se présenter sous la
forme d'une gomme.

L'épithéliome est tantôt superficiel et revêt l'aspect d'un papil-
lome ; tantôt, il est situé profondément dans l'épaisseur de la
langue, il est interstitiel.

La gomme et l'épithéliome ne tardent pas à aboutir à l'ulcé-
ration.

Les ulcérations de la langue sont d'origine traumatique, tuber-
culeuse, syphilitique, ou épithéliale.

348 MALADIES DE LA BOUCUE ET DE SES DÉPENDANCES.

Je crois devoir résumer ces diverses notions dans le tableau
synoptique suivant :

. , ( diffus.

' Anévrysme ... ..

^ ( circonscrit.

( tache érectile.

Angiome j

° i caverneux.

1 muqueux.
. - j séreux.

ï^ystes ^ purulents.

hydatiques.

dermoïdes.
, ^ sessiles.

^^P^'"^' * pédicules.

Tumeurs de la langue. . . ( \ i sessiles.

Fibromes \ ,,. ,,

i pédicules.

\ sessiles.
Swcomes /pédicules.

( diffus.
/Syphiloine.... J eirconscrlt.

Communes. ) - . ,

\ . i superliciel.

( Epithéliome . . , interstitiel.
, Traumatiques.
. Tuberculeuses.

UlcéraUons de la langue | Syphilitiques., j secondaires.

j ( tertiaires.

Épithéliales.

Tumeurs de la langue. — Avant de ni'occuper des lésions
organiques communes de la langue, je dois mentionner le sar-
come, qui a fait récemment Tobjet d'une excellente étude de
M. Marion, prosecteur de la Faculté. Le sarcome est quelquefois
pédicule, plus souvent interstitiel et séparé des parties voisines
par une capsule d'enveloppe. Il diffère cliniquement de Tépithé-
liome en ce qu'il se développe également dans les deux sexes, et
de préférence chez les jeunes sujets, ce qui, d'ailleurs, est le pro-
pre du sarcome en général. Le traitement ne diffère pas de celui
que j'indiquerai pour l'épithéliome.

La tumeur qui est de beaucoup la plus commune dans la
langue est l'épithéliome, aussi grouperai-je autour d'elle les
diverses notions qui nous permettront d arriver au diagnostic.

\j^ epithéliome^ cancroïde^ cancer de la langue, est une des affec-
tions les plus graves qui puissent atteindre Thomme. On l'ob-
serve très rarement chez la femme, et il me paraît bien difficile
d'en découvrir la cause réelle. Ainsi que je l'ai déjà dit à propos
des lèvres, diverses causes irritantes locales peuvent déterminer

TUMEURS DE LA LANGUE. 349

Tapparition du cancroïde de la langue, mais sur un sujet qui en
porte en lui le germe, ou, si Ton préfère, sur un sujet qui pré-
sente un terrain de culture favorable au développement de la
maladie, terrain que lui ont transmis ses parents, car presque
toujours plusieurs ont été atteints d'aCFections semblables. Entre
cette prédisposition et la diathèse héréditaire admise avant les
théories actuelles, je ne vois guère, pour mon compte, qu une
différence de mots.

L'épithéliome de la langue présente deux formes au début.
Tantôt, il apparaît sous Taspect d'un petit ulcère à contours in-
durés occupant presque toujours Tun des bords de la langue,
ou bien sous celui d une tumeur siégesuit également au niveau
d'un bord, située dans l'épaisseur des fibres musculaires, et recou-
verte par la muqueuse saine. Le diagnostic est souvent difficile
à établir à cette période. Est-ce une plaque muqueuse, une ul-
cération produite par une dent mauvaise ou par des tubercules?
J indiquerai plus loin la réponse à cette question.

Lorsqu'il y a seulement tumeur, c'est surtout avec un syphi-
lome lingual que la confusion peut être faite, car les signes sont
sensiblement les mômes. La tumeur est, en général, peu appa-
rente à l'extérieur, en raison du léger relief qu'elle fait sous la
muqueuse, mais, si l'on saisit la langue entre le pouce et l'index
on sent un noyau très dur dont il est possible de délimiter net-
tement les contours, et qui s'étend souvent beaucoup plus loin
que ne le faisait tout d'abord supposer l'aspect de l'organe. Les
principaux éléments du diagnostic différentiel sont les suivants :
la tumeur épithéliale occupe le bord de la langue ou la partie
voisine du bord ; — la tumeur gommeuse siège de préférence
au centre ; la première est unique, — la seconde est souvent
multiple. Ricord disait que, dans ce cas, la langue semble rem-
bourrée de noisettes, expression pittoresque qu'il est bonde con-
server. Le sujet syphilitique présente souvent d'autres signes
d'infection sur la peau ou sur le squelette. Mais, il faut bien dire
que ces éléments ne sont pas suffisants pour acquérir une certi-
tude, et, d'ailleurs, l'on se plaît toujours à espérer au début
qu'il s'agit d'une gomme, surtout si le malade accuse l'existence
antérieure d'un chancre induré, ce qui, cependant, est loin d'être
une preuve. J'ai soigné un malheureux affecté d'un épithé-
liome à marche aiguë, et qui, jadis, avait été atteint de chancre
infectant. Tout cela prouve que, même avec de fortes présomp-

350 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES.

lions en faveur de Tépithéliome, il faut donner à Tintérieur de
riodure de potassium, mais à doses rapidement croissantes, jus-
qu'à 6 et 8 grammes par jour, pour ne pas perdre de temps et
ne pas laisser la maladie envahir le système lymphatique, qui
est, ou, du moins, qui parait souvent intact à cette période.

Il se pourrait que la tumeur appartînt au groupe de celles que
j'ai appelées rares. On y devra songer, si on ne rencontre pas
les caractères propres aux tumeurs communes, c est-à-dire à
l'épithéliome et au syphilome. Je ferai d'abord observer qu'il
est à peu près impossible de reconnaître au toucher s'il s agit
d'un fibrome ou d'un kyste, car la consistance est la même dans
les deux cas, en raison de la distension de la poche.

Lorsque la tumeur est unique; lorsqu'elle s'est développée len-
tement et d'une manière indolente ; lorsque la muqueuse linguale
glisse facilement à sa surface, n'y adhère en aucun point, et
peut être plissée avec les doigts ; lorsque la tumeur est mobile
sur les couches profondes et paraît, en quelque sorte, énucléable ;
lorsque sa consistance est rénitente, sa surface lisse et absolu-
ment régulière, on est autorisé à rejeter l'idée d'un syphilome,
même d'un épithéliome central, et à diagnostiquer une tumeur
bénigne, telle que kyste, fibrome, lipome (4). Je laisse de côté
les tumeurs vasculaires anévrysmes, angiomes) ; elles donnent
lieu à des signes spéciaux qui les feront facilement reconnaître.

Mais, poursuivons l'étude clinique de l'épithéliome.

L'ulcération primitive s'agrandit, ou bien la tumeur s'ulcère
et les deux formes se confondent bientôt lorsque la maladie est
confirmée. Alors, se déroule le spectacle lamentable du cancroïde
lingual, tel que nous l'observons journellement, sur lequel il
est inutile d'insister longuement. La langue est successivement
envahie de la pointe à la base, et quelquefois d'un bord à l'autre ;
le plus souvent^ cependant, une moitié seule est prise. Le plan-
cher de la bouche est, à son tour, intéressé, puis les piliers du
voile du palais. Le malade peut à peine mouvoir sa langue,
rend incessamment par la bouche une salive mêlée d'ichor fétide,
et ressent souvent des douleurs intolérables, surtout dans l'oreille

(1) J'ai développé ce diagnostic différentiel dans une de mes leçons à THôtel-
Dieu (février I886)à propos d'un homme qui portait au niveau du bord gauche de
la langue une petite tumeur du volume d'un gros pois. Je pensai qu'il s'agissait
d'un fibrome. C'était un kyste simple, dont l'examen histologiquc fut pratiqué par
M. Cornil.

TUMEURS DE LA LANGUE. 351

correspondante. A cette période, on observe sous la mâchoire des
ganglions lymphatiques indurés.

La santé générale, d'abord restée bonne, s'altère peu à peu par
suite d'une alimentation insuffisante et de l'absorption des ma-
tières putrides, qui de la bouche tombent dans l'estomac. Sur-
viennent aussi fréquemment des hémorragies, qui affaiblissent
encore le malade et hâtent sa fin. C'est la période cachectique,
et le sujet succombe, en général, dans le cours de la deuxième
année après le début de l'affection abandonnée à elle-même.

Il est une variété de cancroïde qui marche souvent avec plus
de lenteur : c'est celle qui succède au psoriasis lingual^ leucopldsie
linguale. Cette dernière affection est caractérisée par des plaques
blanches, laiteuses, appelées encore plaques des fumeurs, impro-
prement, je crois, car il ne me paraît pas que l'usage du tabac
contribue à leur évolution. Ces plaques peuvent se rencontrer en
grand nombre, disséminées à la face dorsale de la langue, sur ses
bords, et même sur la face interne des joues. Elles persistent
pendant de longues années, dix, quinze ans, sans occasionner la
moindre gêne (1). A un certain moment, on voit se déve-
lopper au-dessous d'elles un noyau induré qui parcourt les phases
du cancroïde ordinaire, mais, en général, plus lentement. En con-
séquence, lorsqu'un sujet est atteint de leucoplasie linguale, il
faut lui conseiller de s'en débarrasser, parce qu'elle peut devenir
le point de départ d'une affection infiniment plus grave. L'opé-
ration consistera en une abrasion complète.

Le traitement de l'épithéliome de la langue présente souvent
de grandes difficultés. Rappelons d'abord que, jusqu'ici du moins,
toutes les médications internes ont échoué, et que jamais cette
affection ne guérit spontanément. Le seul traitement interne
qu'il faille employer au début est le traitement antisyphilitique,
et je répète qu'il doit être mené rapidement, afin d'acquérir une
certitude aussitôt que possible. C'est donc à la médecine opéra-
toire qu'il faut recourir en dernier ressort.

Doit-on opérer l'épithéliome de la langue ? On conçoit qu'on

(1) J'ai opéré l'année dernière (1896), à la Charité, un homme de soixante-huit ans
atteint depuis une trentaine d'années d'une plaque leucoplasique de la langue.
D'après Texamen de M. Pilliet, la lésion n'avait pas encore dépassé les limites du
derme muqueux, mais il serait très imprudent de se baser sur ces cas favorables
pour temporiser.

352 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES.

ait pu se poser cette question en présence de certains cas dans
lesquels il semble que l'opération ait accéléré la marche de
la maladie ; mais les faits de ce genre sont exceptionnels, et il ne
me paraît pas douteux que Tintervention soit utile lorsqu'elle est
opportune et complète. Cependant, il faut bien savoir que Tépi-
théliome de la langue est l'un de ceux qui récidivent le plus fata-
lement et le plus rapidement, en sorte qu'en réalité la plupart
des opérés, du moins parmi ceux que j'ai vus, ne retirent qu'un
court bénéfice de l'opération.

Doit-on opérer tous les épithéliomes de la langue? Non, certes.
Il ne faut agir que si l'afiFection est nettement limitée, si on est
certain, par conséquent, d'enlever complètement et au delà la
totalité du mal. Mais la tumeur va jusqu'à l'épiglotte; toute l'é-
paisseur de la langue est envahie ; cet organe est immobilisé
dans le plancher de la bouche ; les ganglions forment sous la
mâchoire une masse volumineuse, souvent fixe et adhérente à
l'os : je refuse, pour mon compte, d'opérer dans ces conditions.
Nous avons parfois, en quelque sorte, la main forcée ; des ma-
lades ont des douleurs si violentes et réclament une opération
avec une telle insistance que, comme beaucoup de mes collègues
sans doute, je me suis laissé entraîner, surtout au début de ma
carrière chirurgicale, à intervenir dans ces cas désespérés ; mais'
il faut bien reconnaître que l'opération est inutile et ne donne
guère au malade qu'une satisfaction morale, ce qui, j'en con-
viens, est encore un bienfait.

Lors donc que le cancroïde forme dans la langue un noyau in-
duré dont on apprécie nettement les contours avec le doigt, il
faut engager le malade à se faire opérer, et cela le plus tôt
possible.

Il n'existe pas de procédé opératoire applicable à tous les
sujets, le chirurgien devant s'inspirer des indications fournies
par chaque cas particulier. Je ne parle pas ici du cancroïde pri-
mitivement développé dans le plancher de la bouche au niveau
des glandes sublinguales, dont je m'occuperai dans le chapitre
suivant : je n'ai pas non plus en vue le cancroïde ayant son
point de départ au niveau de l'isthme du gosier, dans les piliers
du palais ou dans l'amygdale; ces deux variétés de cancroïde
buccal, également très fréquentes, nécessitent des opérations
spéciales dont je m'occuperai plus loin. Il ne s'agit que de
Tépithéliome de la langue, plus ou moins étendu, mais limité

TUMEURS DE LA LANGUE. 353

à cet organe, avec ou sans engorgement ganglionnaire sous-
maxillaire.

De nombreux procédés ont été appliqués au traitement du
cancroïde lingual, et on en trouvera Ténumération dans les
traités spéciaux de médecine opératoire. Je me contenterai de
faire connaître celui que je considère comme le meilleur.

Il est bon, tout d'abord, de résoudre quelques questions géné-
rales.

Faut-il endormir le malade ? L'emploi du chloroforme com-
plique sans doute l'opération ; cependant, je me sers toujours de
Tanesthésie. Si la tumeur est de petit volume, une injection de
cocaïne suffit. Le malade étant endormi, il est indispensable
de tenir les arcades dentaires écartées Tune de l'autre avec un
des nombreux instruments imaginés à cet effet. Un coin en bois
remplirait le môme office. Le soin de maintenir la bouche ouverte
sera confié à un aide spécial. La. langue doit être attirée et
maintenue hors de la bouche; des pinces ont été construites
dans ce but, mais le meilleur moyen consiste à passer à travers
l'organe un fil solide qui sert à le fixer pendant tout le cours de
l'opération. Le passage du fil ne laisse aucune trace, tandis que
la pince contusionne très fortement les tissus et provoque
ultérieurement un certain degré de glossite.

De quels instruments faut-il se servir? L'écraseur linéaire a
joui d'une grande faveur à l'époque de Chassaignac, mais il n'est
pas souvent applicable, car il faut pour cela que la tumeur soit
préalablement pédiculée ; cependant, il convient très bien à quel-
ques cas que je déterminerai plus loin. Le thermocautère
Paquelin est très à la mode actuellement, et, comme tout le
monde, je me sers journellement de ce très ingénieux instrument ;
néanmoins, je suis décidé à y renoncer pour ce cas particulier,
où il présente, à mon sens, des inconvénients sérieux, et ne
donne qu'une fausse sécurité. En effet, s'il met à l'abri de l'hémor-
ragie primitive, à condition toutefois d'être très bien manié, il
favorise l'hémorragie secondaire qui se produit à la chute des
escarres, du quatrième au sixième jour. De plus, il brûle
souvent les lèvres, les joues, et, dans tous les cas, produit,
pendant les deux ou trois jours qui suivent l'opération, un
gonflement inflammatoire de la langue très pénible pour le malade,
et qui gêne parfois la respiration.

Je suis revenu, pour mon compte, à l'usage du bistouri,

TiLLACX. — Chirurgie clinique, I. — 23

354 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES.

OU mieux des ciseaux, mais après avoir cerné préalablement la
tumeur avec les longues pinces à forcipressure de Péan, qui
rendent les plus grands services dans le cas particulier. La
section est exsangue, et, si Ton retire les pinces, il est facile le
plus souvent de mettre un fil sur le vaisseau ouvert, de le tordre,
ou d'y appliquer une petite pince hémostatique qui reste
vingt-quatre heures en place.

Un point très délicat est d'alimenter convenablement les
malades dans les jours qui suivent l'opération, surtout lorsque
une grande partie de la langue a été enlevée. Cependant on
y parvient ordinairement à l'aide du biberon. Quelques chirur-
giens accoutument le malade, pendant les jours qui précèdent, à
supporter dans les fosses nasales la sonde en caoutchouc rouge
de Nélaton, à l'aide de laquelle on pourra injecter des aliments
dans l'estomac. 11 ne me paraît pas nécessaire de la fixer à
demeure, comme le faisait Krishaber, à moins que l'introduction
ne présente des difficultés inaccoutumées.

Abordons maintenant le procédé opératoire.

On peut suivre deux voies pour arriver sur la langue : la voie
buccale et la voie sus-hyoïdienne, ou plutôt il convient de suivre
en môme temps ces deux voies, dans certains cas que je vais
déterminer.

Au point de vue clinique, lecancroïde lingual se présente sous
les trois aspects suivants : il occupe la pointe, le milieu, ou bien
la base delà langue (1) ; il s'accompagne ou non d'engorgement
ganglionnaire.

Èpithéliome de la pointe de la langue, — C'est le cas le plus
simple : la langue étant attirée au dehors, on sent entre les doigts
les bords indurés de l'ulcère, ou bien une petite tumeur comme
une bille, et il suffit d'embrocher la partie malade avec un téna-
culum et d'en faire l'excision d'un coup de ciseaux courbes. Si la
tumeur s'engage trop loin dans la langue pour être enlevée de la
sorte, on la circonscrit par deux incisions qui se rejoignent en
arrière en forme de a • Un fil de soie réunit les deux bords et
suffit en même temps pour assurer l'hémostase d'une manière
complète.

(I) U est bien évident que Ton rencontre des cas intermédiaires, puisque chaque
point de 1& langue peut être envahi, mais j'estime que cette division est pratique
au point de vue de la médecine opératoire.

TUMEURS DE LA LANGUE. 355

Epithéliome du fnilieu de la langue. — Il est encore possible, en
général, d'opérer cet epithéliome par la voie buccale seule. Deux
cas cliniques peuvent se présenter. Tantôt, c'est le cas le plus rare,
Tépithéliome est étendu en surface sur le dos de la langue, et a
succédé à un psoriasis lingual sous lequel il s'est développé. Il
s enfonce peu dans les fibres musculaires; c'est plutôt une plaque
indurée de quelques millimètres de profondeur.

Voici le procédé opératoire que je conseille dans ce cas :

Attirez fortement la langue au dehors avec un fil passé dans la
pointe, enfoncez de fortes aiguilles au-dessous de la tumeur en
dépassant largement les limites, et disposez-les en croix (-f-), in-
troduisez une chaîne d'écraseur au-dessous des broches et divisez
très lentement le pédicule ainsi formé, en avançant de deux crans
par minute. L'écraseur linéaire me paraît devoir être conservé
pour l'extirpation de cette variété de cancroïde.

Plus souvent, l'épithéliome du milieu de la langue est étendu en
profondeur et forme une masse nettement isolée, occupant toute
l'épaisseur de l'organe et s'avançant jusqu'à la ligne médiane
qu'elle déborde parfois. Mais en attirant fortement la langue, la
tumeur est facilement accessible et fait presque complètement
saillie au dehors. Employez, dans ce cas, les grandes pinces
hémostatiques de Péan; appliquez-en deux ou trois, suivant
les besoins, dans le sens antéro-postérieur, horizontal, et dans
le sens transversal ; divisez avec le bistouri ou les ciseaux la par-
tie ainsi circonscrite et enlevez ensuite les pinces. Si une artère
donne, tordez-la ou mettez-y un fil, et faites la suture en réunis-
sant la face supérieure et la face inférieure de la langue. Cette
suture a l'avantage de rapprocher les bords de la plaie et surtout
d'arrêter l'hémorragie en nappe, même celle fournie par des ar-
tères trop enfoncées dans la langue pour qu'on les puisse saisir.

Epithéliome de la base de la langue. — Lorsque l'épithéliome
s'étend jusqu'à la base de la langue et rentre toutefois dans les
conditions de ceux que j'ai déclarés opérables, c'est-à-dire que les
limites sont accessibles au doigt de tous côtés, les procédés pré-
cédents ne lui sont pas applicables. Il faut encore, selon moi,
suivre la voie buccale comme voie principale, mais, en même
temps, faire une opération préliminaire. L'opération est alors très
complexe.

Je vais supposer le cas le plus grave de ceux qui sont opérables.

La langue est envahie jusqu'à l'épiglotte d'un côté seulement.

356 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES.

ce qui est le cas habituel (1 ), et il existe des ganglions sous-maxil-
laires plus ou moins volumineux, mais mobiles et énucléables.
L'opération doit être conduite de la façon suivante : commencer
par faire la ligature de Tartère linguale du côté correspondant
(j'indiquerai le manuel opératoire en étudiant les maladies de
la région sus-hyoïdienne), et par cette même incision enlever
tous les ganglions malades. On fera bien d'enlever en même
temps la glande sublinguale et même la glande sous-maxil-
laire, dans la loge desquelles peuvent se trouver de petits
ganglions qui, sans cela, échapperaient à l'investigation. Em-
portez ensuite avec des ciseaux la portion de langue malade. Si
vous pouvez y parvenir en agrandissant suffisamment l'orifice buc-
cal, limitez là votre action ; sinon, pratiquez une incision commis-
surale allant jusqu'au masséter. Cette incision donne un très
grand jour et facilite singulièrement l'accès sur la base de la langue.
Elle serait absolument indispensable et il faudrait commencer par
cet acte opératoire, s'il n y avait pas de ganglions sous-maxillaires
et si l'on ne jugeait pas à propos Je lier préalablement l'artère
linguale. Dans ce cas, après cette incision, on appliquerait les
pinces de Péan et on se comporterait comme je l'ai dit pour l'épi -
théliome du milieu de la langue, en portant successivement les
pinces de pins en plus en arrière. L'incision commissurale permet
de voir ce que l'on fait, et surtout d'assurer rhf3mostase : elle se
cicatrise rapidement, ne déforme que légèrement le visage (sur-
tout celui de l'homme), et je suis d'avis d'y avoir toujours recours
lorsqu'on éprouve quelques difficultés à atteindre la limite pos-
térieure du cancroïde.

Ce qu'il y a de lamentable, c'est que, malgré tout, même après
les opérations en apparence les plus complètes, la récidive sur-
vient presque fatalement et à bref délai. Pour mon compte, je
n'ai pas encore vu d'exception à cette règle décourageante.

nioérations de la langue. — Les ulcérations de la langue
sont fréquentes et reconnaissent pour cause : une dent mauvaise,
la syphilis, le tubercule, et le cancer. Il en existe donc de quatre
espèces. Disons tout de suite que le diagnostic diiïérentiel, facile

(1) J*ai opéré, en 1882, à Thôpital Beaujon, un hommes atteint malgré son jeune
âge (27 ans), d'un épithéliome occupant la totalité de la langue jusqu'au V lingual.
Je dus pratiquer la ligature de chacune des linguales, et enlevai ensuite la partie
malade avec quelques coups de ciseaux.

MALADIES DE LA RÉGION SUBLINGUALE. 357

quelquefois, lorsqu'il s'agit, par exemple, d'une plaque mu-
queuse, est souvent si douteux que les praticiens doivent essayer,
avant de se prononcer, la pierre de touche du traitement spécifique.

Voici les signes qui pourront les différencier les unes des
autres : l'ulcération traumatique, ou d'origine dentaire, siège exac-
tement sur un bord de la langue et répond à un chicot , ou bien à
une dent dont la couronne est coupante ; la base de l'ulcère pré-
sente parfois une induration inflammatoire, ce qui lui donne une
grande ressemblance avec la variété de cancroïde débutant par
une ulcération, car le siège est habituellement le même. L'ablation
du chicot, le limage de la dent, feront rapidement disparaître la
lésion qu'ils ont produite. Si cette dernière persistait, ou si aucune
cause irritante n'en expliquait la production, il faudrait conclure
à un épithéliome.

La syphilis se manifeste à la langue sous deux formes : la
plaque muqueuse et la gomme ulcérée. Je ne fais que mentionner
le chancre induré, qui est beaucoup plus rare encore que celui
des lèvres. Le chancre occupe la pointe de la langue et présente
une marche qui ne permet pas l'erreur, pour peu que Ton y
songe. II s'accompagne, en général, rapidement d'adénopathie
sous-maxillaire (1). L'ulcère est rond, à bords nettement dé-
coupés, à fond grisâtre et induré.

Les plaques muqueuses de la langue sont le plus souvent multi-
ples, superficielles, non indurées, et ne pourraient être confondues
qu'avec des aphtes simples, dont elles diffèrent surtout par leur
persistance. Elles affectent, presque toujours, la forme de fentes,
de fissures, et sont très douloureuses.

La gomme ulcérée ressemble, sous beaucoup de rapports, à l'épi-
théliome ulcéré ; l'ulcère repose dans les deux cas sur une base
indurée. Mais la gomme est souvent multiple, elle occupe de pré-
férence le milieu de l'organe ; les bords sont décollés et l'indura-
tion n'est pas aussi grande que dans le cancroïde. En somme, ce
ne sont là que des nuances qui peuvent donner seulement une
probabilité : aussi, faut-il toujours traiter le malade comme sïl
s'agissait de syphilis.

(l) J'ai observé, en 1886, dans mon service de THôtel-Dieu, une vieille femme
atteinte d'un chancre induré de la pointe de la langue dont le diagnostic ne
pouvait être douteux ; cependant, il n'existait pas d'adénopathie sous-maxillaire
appréciable. Depuis celte époque, j'ai constaté plusieurs fois l'absence d'adénopa-
thie dans des cas de chancre syphilitiques non douteux (note de la A* édition).

358 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES.

L'ulcère tuberculeux apparaît chez les phtisiques et coïucide^
en général, avec d'autres manifestations de même nature. Un carac-
tère essentiel, c'est que la base n'est pas indurée et qu'il affecte
la forme de plaques. Les bords de la plaque sont nettement dé-
coupés, le fond en est jaunâtre ; tout autour, on aperçoit fréquem-
ment une série de petits points jaunes du volume d'une tête
d'épingle. Ajoutons que ces plaques occupent le milieu ou les
bords de la langue et sont souvent multiples.

Maladies de la région sublinguale.

La région sublinguale, située entre la partie libre de la face
inférieure de la langue et la face postérieure du maxillaire infé-
rieur, comprend comme organe principal la glande sublinguale :
on y rencontre, en outre, le canal de Warthon et une cavité close
constante, appelée bourse de Fleischmann, que j'ai représentée
et dont j'ai donné une description détaillée dams mon Traité d'ana-
tomie topographique. On trouve également un repli muqueux
qui fixe la langue au plancher de la bouche, le frein de la langue.

Cette région est le siège de prédilection d'une tumeur dont la
pathogénie a exercé et exerce encore aujourd'hui, la sagacité des
chirurgiens, la grenouillette, dont je m'occuperai principalement
dans ce chapitre. Mais, auparavant, passons en re\'ue certaines
autres affections qu'on y observe plus rarement.

Quelquefois le frein est plus développé qu'il ne convient et
parait gêner un peu les mouvements de la langue. Si l'enfant est
en retard pour parler, les parents l'amènent au chirurgien pour
lui faire couper le filet^ supposant, ce qui d'ailleurs est inexact,
que cette disposition est la cause du retard. Toutefois, lorsque le
frein s'avance trop près de l'arcade dentaire, il n'y a pas d'incon-
vénient à le diviser. Le meilleur procédé consiste à soulever la
langue avec le bout le plus large de la sonde cannelée, à intro-
duire le frein dans la fente que présente cette extrémité et à le
sectionner d'un coup de ciseaux. Il faut éviter de couper les
veines ranines, ce qui est très facile, en raison de la transparence
des tissus.

On s'est occupé depuis quelques années d'une affection connue
sous le nom d'angine de Ludivig et dont le siège me paraît être la
région sublinguale. L'expression d'angine est défectueuse et celle de

MALADIES DE LA RÉGION SUBLINGUALE. 359

phlegmon de la région sublinguale plus exacte. 11 survient un gonfle-
ment considérable, inquiétant, du plancher de la bouche et de la ré-
gion sus-hyoïdienne. Unabcès ne tarde pas àse former, et, chose im-
portante à savoir, le foyer siège au-dessus du muscle my lo-hyoïdien .

Èpithéliome de la région sublinguale, — La muqueuse qui ta-
pisse la région sublinguale peut être le siège d'une variété de
cancroïde buccal qui présente une gravité comparable à celui de
la langue et nécessite une opération spéciale. Il débute, en général,
par une ulcération très superficielle occupant le frein et les côtés
du frein. Il s'étend peu à peu en largeur et en profondeur, gagne
la glande sublinguale, la face inférieure de la langue, atteint le
périoste de la mâchoire, et finit par attaquer l'os lui-même. Les
mouvements de la langue sont entravés ; il s'écoule incessam-
ment par la bouche une sanie putride composée d'un mélange de
salive et de pus, cl le malade est en proie à de violentes douleurs.
Les ganglions sus-hyoïdiens médians sont principalement enva-
his ; cependant, il m'a semblé, dans les cas soumis à mon obser-
vation, que le système lymphatique résistait plus longtemps à
l'envahissement que dans le cancroïde lingual.

Si le praticien peut parfois conserver des doutes sur l'existence
du cancroïde lingual, il n'en saurait être de même ici, car je ne
connais pas d'affection de la région qui puisse être confondue
avec celle que je viens de décrire.

Le traitement consiste dans Tablation pratiquée le plus tôt
possible.

Trois cas cliniques, ou plutôt trois phases de la maladie se pré-
sentent et nécessitent une opération différente : 1° la maladie est
limitée à la muqueuse ; 2"" toutes les parties molles situées au-
dessus du muscle mylo-hyoïdien sont envahies ; 3° le squelette
est atteint en même temps que les parties molles.

Dans le premier cas, c'est-à-dire tout à fait au début de la ma-
ladie, une large excision de la muqueuse pratiquée par la bouche
sans opération préliminaire peut suffire, mais il est bien rare que
l'on intervienne à temps pour se contenter de cette intervention,
car les malades emploient souvent des remèdes divers : garga-
rismes variés, cautérisations superficielles, etc., avant de se
décider à subir une opération sérieuse.

Dans le second cas, une opération préliminaire me paraît indis-
pensable pour enlever la totalité du mal et mener à bien l'acte

360 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES.

opératoire : il faut diviser sur la ligne médiane la lèvre inférieure
d'abord et le maxillaire inférieur ensuite. Je dirai plus loin, à pro-
pos des maladies de cet os, comment il convient d'exécuter ces
deux sections qui constituent les premiers temps de la résection
totale. Les deux moitiés de la mâchoire étant écartées l'une de
l'autre et la langue fortement attirée en avant à l'aide d'un fil
passé dans sa pointe, on peut enlever avec le bistouri ou des ci-
seaux tout ce qui est affecté. L'hémostase est généralement facile,
puisque les parties sont sous les yeux.. On réunit ensuite les deux
moitiés du maxillaire à l'aide d'un fil métallique, ainsi que la
lèvre inférieure. L'emploi du chloroforme présente moins d'in-
convénients ici que lorsqu'il s'agit de la langue elle-même, car le
sang s'écoule en grande partie au dehors, au lieu de tomber dans
le pharynx. On est bien tenté d'enlever les parties malades avec
le thermocautère, mais cet instrument expose trop aux hémor-
ragies secondaires lors de la chute des escarres pour que j'ose en
conseiller l'usage dans ce cas particulier, en raison delà difficulté
à se rendre maître du sang.

La troisième phase de la maladie, c'est-à-dire l'envahissement
du squelette, nécessite une intervention plus compliquée que la
précédente, car il ne suffit plus de sectionner le maxillaire inférieur
sur sa ligne médiane, il faut encore en réséquer une portion à
l'aide de deux incisions pratiquées de chaque côté de cette ligne,
à une distance variable suivant l'étendue de la lésion. Cette opé-
ration entraine une mutilation et une déformation considérables
du visage ; j'en indiquerai plus loin le manuel opératoire.

Maladies de la portion sublinguale du canal de Warthon, — La
seule affection du canal de Warthon qui nous intéresse est la
présence de corps étrangers dans son intérieur. Ceux-ci peuvent
provenir du dehors et ce sont alors, en général, des débris d'ali-
ments, ou bien provenir du dedans, ce sont des calculs salivaires.

En raison de l'étroitesse de l'orifice buccal du canal de Warthon,
et aussi, sans doute, de sa contractilité, les corps étrangers s'y
introduisent très rarement. Lorsque Taceident se produit, les ma-
lades éprouvent une douleur subite et violente dans le plancher
de la bouche, une véritable angoisse, et il survient du gonflement
de la région sus-hyoïdienne au niveau de la glande sous-maxil-
laire. Dans un cas de ce genre, je fus assez heureux pour faire
disparaître le phénomène aussi vite qu'il était venu, en prati-

MALADIES DE LÀ RÉGION SUBLINGUALE. 361

quant le cathétérisme avec un stylet très fin, et c'est, je crois,
le seul traitement rationnel à exécuter.

Les calculs s'observent moins rarement, car la glande sous-
maxillaire est le siège le plus habituel des concrétions salivaires.
Ces calculs ont une forme allongée, olivaire, et forment dans le
plancher de la bouche, derrière la glande sublinguale, une tumeur
dure que Ton peut sentir avec le doigt. Le diagnostic de ces cal-
culs n'est donc pas difficile, et c'est parce qu'ils n'y songent pas
que la plupart des praticiens en méconnaissent la présence. Les
calculs déterminent de très vives douleurs sur tout le trajet du
canal et au niveau de la glande sous-maxillaire qui est tuméfiée.
Fixés le plus souvent dans le point qu'ils occupent, ils peuvent
cependant changer de place et se porter de temps en temps vers
la région sus-hyoïdienne, comme cela avait lieu dans le dernier
ras que j'ai observé, dé telle sorte qu'on ne les sent plus par la
bouche. Ils cheminent peu à peu vers l'orifice du canal, et
finissent par s'y montrer sous forme d'une petite saillie blanche
et, enfin, sortent parfois spontanément, au grand étonnement du
malade, et souvent aussi du médecin.

La seule indication à remplir est de faire une incision sur le
relief même que forme le calcul et de l'enlever : le malade est
instantanément guéri.

Tumeurs diverses de la région sublinguale. — La glande sublin-
guale est, au même titre que les autres glandes acineuses, le
siège de tumeurs solides : adénomes, adéno-sarcomes, fibro-
mes, etc. ; on trouve aussi dans cette région des lipomes qui
affectent le même caractère que les lipomes de la joue, c'est-à-dire
qu'une fois la muqueuse incisée ils s'étirent facilement sous la
simple traction d'une pince, mais ces cas sont absolument excep-
tionnels et ne doivent pas nous occuper ici davantage.

Par contre, on observe très souvent dans cette région des
tumeurs kystiques. Ces kystes contiennent des matières tantôt
molles, tantôt liquides : les premiers sont des kystes dermoïdes,
les seconds des grenouillettes.

Kystes dermoïdes de la région sublinguale. — Los

maxillaire inférieur est primitivement formé de deux moitiés qui
se soudent de très bonne heure sur la ligne médiane pour former
la symphyse du menton : or, il est très vraisemblable que sur cer-

362 MALADIES DE LA fiOUCRE ET DE SES DÉPENDANCES.

tains sujets il se produit au moment de la fermeture un pince-
ment du feuillet corné de Tembryon, donnant plus tard naissance
à la production d'un kyste dermoïde, ainsi qu'on Tobserve à la
queue du sourcil. Ce kyste se développe peu à peu et parvient
quelquefois à un volume considérable. En 1885, j'en opérai un
présentant le volume d'un gros œuf de dinde. Il occupe alors
toute la région sublinguale de Tun ou des deux côtés, déprime
le plancher buccal au point de faire une saillie très disgracieuse
à la région sus-hyoïdienne, refoule la langue contre le palais, et
gène quelquefois la déglutition et surtout la phonation.

Les signes qui permettent de reconnaître cette variété de kyste
sont les suivants : la tumeur est molle, pâteuse, sans aucune
rénitence, et se laisse déprimer comme si elle contenait du mastic
de vitrier. Elle est absolument indolente, n'occasionne que de la
gène. Elle est congénitale, ou du moins remonte aux premières
années de la vie. Il est impossible, à l'aide de ces caractères, de
méconnaître le dermoïde sublingual, aucune autre tumeur n'en
présentant de semblables.

J'ai pu, en 1883, à l'hôpital Beaujon, énucléer complètement
par la bouche un gros kyste qui a adhc'îrait que faiblement aux
parties périphériques, ce qui d'ailleurs est la règle, mais le
meilleur traitement consiste h extirper la poche par la région
sus-hyoïdienne.

Grenouillettes (1). — La grenouillettc se présente sous deux
formes distinctes : la forme aiguë et la forme chronique.

La grenouillette aiguës plus rare que la grenouillette chronique,
se manifeste de la manière suivante : un sujet est en pleine santé
et n'éprouve pas la moindre gène du côté du plancher de la
bouche. Tout à coup, sans cause appréciable, il est pris d'une
violente douleur sous la langue ; en même temps, survient en ce
point un gonflement considérable qui refoule la langue vers le
palais, entrave la respiration, et détermine un obstacle presque
compléta la déglutition et à la phonation.

On devine l'angoisse qu'éprouve le malade en se sentant ainsi

(1) La plupart lies auteurs ajoutent l'épilhète de sublin<^uale pour différencier cette
grenouillette de celle qui se développe dans la région sus-hyoïdienne et qu*on
appelle grenouillette sus-hyoïdienne. Je pense, toutefois, qu'il n'existe qu'une seule
espèce de grenouillette, toujours primitivement sublinguale et dont la sus-hyoï-
dienne n'est qu'un prolongement ou un diverliculum. J'njoute que le siège anato-
mique de la grenouillette est constamment, selon moi, la bourse de Fleischmann.

MALADIES DE LA RÉGION SUBLINGUALE. :<63

subitement envahi par un mal inconnu qui le menace d'asphyxie.
J'ai observé un homme qui, s'étant couché très bien portant, fut
réveillé brusquement au milieu de la nuit par l'apparition d'une
grenouillette aiguë ; une femme tisonnait au coin du feu quand
les mêmes accidents se développèrent. On trouve alors au-dessous
de la langue une tumeur molle, tendue, rénitente, fluctuante, qui
occupe un côté ou les deux côtés de la ligne médiane, ou cette ligne
elle-même, et la ponction démontre qu'elle est constituée par une
collection de liquide. Or, est-il possible qu'une masse liquide
enkystée ait pu apparaître subitement, si ce n'est dans une cavité
préexistante? Si l'on considère, en outre, que la grenouillette chro-
nique présente une forme et des rapports identiques à ceux de la
précédente et n'en diffère que parle mode d'évolution, n'est-il pas
évident que ces deux maladies ont le même siège ? La difficulté
est de savoir d'où vient le liquide. Est-il sécrété parles parois de
la cavité ; provient-il d'une glande salivaire, du canal deWarthon
déchiré ? Gela est problable, mais je ne saurais l'affirmer, et c'est
à cette recherche qu'il convient de nous borner aujourd'hui pour
compléter l'histoire de la grenouillette.

La grenouillette aignë est facile à reconnaître d'emblée et ne
pourrait être confondue, en raison de sa marche, qu'avec un
phlegmon du plancher de la bouche, mais, dans ce dernier cas, il
existe une tuméfaction générale et non une tumeur bien cir-
conscrite ; il y a de Tœdème, de l'empâtement, et non de la
rénitence et de la fluctuation. Le phlegmon du plancher s'accom-
pagne de phénomènes généraux qui n'existent pas dans la gre-
nouillette aiguë, où tout est local.

Le traitement consiste à ouvrir tout de suite la poche, par le
procédé que je vais indiquer dans un instant, et à évacuer le con-
tenu, qui est un liquide blanchâtre, plus ou moins rosé, épais et
filant comme du blanc d'œuf. Les accidents disparaissent aussitôt.

La grenouillette chronique ne difl'ère de la précédente, je le ré-
pète, que par son mode de développement, qui s'effectue d'une
fîK'on lente et progressive. Elle consiste en une tumeur nettement
circonscrite^ occupant un côté seulement ou la totalité de l'espace
sul)lingual, soulevant la muqueuse et le frein de la langue, refou-
lant cet organe en haut et en arrière. La tumeur est tendue,
rénitente, fluctuante, et en quelque sorte transparente, tant est
mince, le plus souvent, la muqueuse qui la recouvre. Elle gêne

MALADIES DE L'ISTHME DU OOSlEfl. 3G.Ï

nettement la paroi profonde du kysle. Faire laver la bouche du
malade et attendre (]ue tout i^coulenieu t de sang ait cesse. Promener
alors un crayon de nitrate d'argent sur toute la surface interne de
la poche. Il sera bon de renouveler deux ou trois fois la même
niutérisation dans les jours suivants, lorsque les escarres seront
détachées.

Si la grenouillettc envoie un prolongement dans la région sus-
liyoïdienne, c'est encore par la boucbe qu'il faut agir et par le
même procédé. Seulement, il sera préféruble de se servir, pour
toucher la paroi, d'un petit tampon d'ouate imbibé de teinture
d'iode. On pénètre ainsi très facilement de la poche sublinguale
dans ta poche sus-hyoïdienne et la guérison peut être obtenue du
premier coup, ainsi que je l'ai observé, en 1SÎI3, h la î'itié.

B° MALADIES DE L1ST11ME DL' GOSIICR.

L'ifithnie du goiiier e\ii l'orilice intermédiaire à la bouche et au
pharynx. Il nous présente à étudier les maladies des piliers du
voile du palais et celles de l'amygdale.

On observe dans cette région des ulcérations diverses. Elles sont
presque toujours de nature syphilitique ou épithélîale. Ces ulcéra-
tions empruntent un caractère de gravité exceptionnel à la région
qu'elles occupent. Eu effet, immédiatement en dehors de l'amyg-
dale se trouve l'artère carotide interne, et il est possible que ce
vaisseau soit ulcéré ù la longue, d'où la production d'une hémor-
ragie rapidement mortelle.

Les ulcérations syphiliUques de l'isthme du gosier se présentent,
le plus souvent, ft l'état de plaques muqueuses disséminées h la
surface des piliers ou sur l'amygdale, et leur diagnostic n'offre
aucune difhculté. A. Guérin a décrit une sorte de rétrécisse-
ment syphilitique de l'isthme du gosier, qu'il a comparé à l'atré-
sio de même nature que l'on rencontre si fréquemment dans le
rectum.

tiplthôUome de nstbme du gosier. ~ L'épithéliome de
l'isthme du gosier est une variété de cancroïde buccal plus grave
encore peut-être que celui de la tangue, en ce qu'il est moins
accessible à l'action chirurgicale, et souveut même, à mon sens,
tout à fait inopérable. Il ilébuU.' tantôt par le pilier antérieur,
~ aU>t par l'amygdale, et le praticîOD se demande au début, comme

MALADIES DE L'ISTHME DU GOSIER. 367

Abcès de l'isthme du gosier. — La science possède et les
journaux publient de temps en temps des cas d'hémorragie fou-
droyante à la suite de Tincision d'un abcès de l'amygdale, la caro-
tide interne avant été ouverte : ces faits ont bien le droit de faire
réfléchir le praticien au moment d'enfoncer un bistouri dans cette
région, d'autant plus que l'accident est arrivé entre les mains de
chirurgiens compétents.

Je crois devoir établir ici une distinction qui n'a pas encore été
faite et qui rend compte des faits observés.

Il existe deux espèces d'abcès pouvant venir faire saillie à la ré-
gion amygdalienne : l'une prend son point de départ dans la loge
de l'amygdale, l'autre en dehors de cette loge. Le premier de ces
abcès est à peu près constamment consécutif à une amygdalite
aiguë ; le second à un adéno-phlegmon d'un ganglion profond
du cou. Or, la carotide interne se trouve en contact immédiat avec
la face externe de l'amygdale dont la sépare une cloison cellulo-
fibreuse, et les ganglions lymphatiques reposent sur la face
externe de cette artère.

11 est facile de déduire les conséquences résultant de ces
rapports anatomiques : l'abcès de l'amygdale repousse la caro-
tide en dehors ; l'adéno-phlegmon la repousse en dedans : c'est
donc affaire de diagnostic. En présence d'un abcès de la région
amygdalienne saillant dans le pharynx, posez-vous toujours cette
question : Le pus vient-il de l'amygdale ou d'un ganglion profond
du cou? C'est principalement à la marche de l'affection qu'il fau-
dra demander la solution du problème. L'abcès amygdalien sera
ouvert sans le moindre danger par la bouche ; dans le cas con-
traire, recherchez si le foyer n'est pas accessible du côté de la
peau, et, lorsqu'il faut intervenir par la bouche, recherchez avec
le plus grand soin, à l'aide du doigt, l'existence des battements ar-
tériels. Lorsque la carotide interne est blessée, comprimez tout
de suite la carotide primitive au milieu du tubercule carotidien
et, s'il en est temps encore, pratiquez la ligature de cette artère,
ou mieux celle de la carotide interne à son origine.

Hypertrophie des amygdales. — Amygdalotomie. —

Rien de plus commun que l'hypertrophie des amygdales, et rien
aussi de plus commun que cette question : Faut-il enlever les
amygdales ?

L'hypertrophie des amygdales entraîne un certain nombre

364 MALADIES DE LA fiOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES.

un peu la respiration et la déglutition, mais modifie surtout
profondément la voix, qui prend un caractère de coassement tout
spécial.

Comme dans le cas précédent, le contenu de la poche est un
liquide blanc jaunâtre, épais et filant comme le blanc d'œuf. L'ana-
lyse chimique y fait découvrir les principes caractéristiques de la
salive.

On conçoit que sous l'influence d'un traumatisme quelconque,
ou par le fait même de Touverture spontanée d'un vaisseau san-
guin, un épanchement de sang puisse se produire dans la bourse
de Fleischmann, et c'est sans doute cette variété que Dolbeau
décrivit sous le nom de grenotiillette sanguine.

Pour bien faire comprendre ma pensée sur le siège et les formes
de la grenouillette, il me suffit de comparer ce qui se passe sous
la langue à ce que Ton observe dans les séreuses en général, dans
la vaginale en particulier, où nous observons la vaginalite aiguë,
l'hydrocèle et Thématocèle, qui me paraissent correspondre exac-
tement à la grenouillette aiguë, la grenouillette chronique et la
grenouillette sanguine.

Il est inutile d insister sur le diagnostic de cette affection, qui
ne saurait être confondue qu'avec Tœdème du plancher de la
bouche : mais pour différencier ces deux états, je n'aurais qu'à
reproduire une partie de ce que je viens de dire à propos du dia-
gnostic de la grenouillette aiguë.

Comme la pathogénie, le traitement de la grenouillette a exercé
la sagacité des chirurgiens, ainsi qu'en témoigne le nombre des
traitements proposés. Cette affection est, en effet, très sujette à
récidive, en raison du mode de constitution de la bourse de
Fleischmann (Voy. fig. 109 et 110, Traité (Tanat, topogr,, 9" édi-
tion), dont les parois restent écartées Tune de l'autre après l'éva-
cuation du liquide.

Voici le procédé que je conseille, après lavoir mis en pratique
un grand nombre de fois, et, en général, avec un succès complet.
11 est, en outre, d'une extrême simplicité, ce qui a bien sa valeur,
si l'on songe que des chirureriens ont proposé la dissection et
lexcision de la poche.

Introduire dans la partie saillante de la tumeur un ténaculum
et enlever d'un coup de ciseaux courbes la portion ainsi embro-
chée. Le liquide s'écoule aussitôt, les bords de la plaie s'écartent,
et il en résulte une large ouverture à travers laquelle on voit

AFFECTIONS DE LA MÂCHOIRE SUPÉRIEURE. 369

tome — et de préférence celui qui se manœuvre d'une seule main.
Il faut s assurer auparavant de son bon fonctionnement, car j'en ai
vu faire défaut à moitié route (et c'est le principal reproche qu'on
puisse adresser à cet instrument si ingénieux). La dimension de la
lunette doit être en rapport avec le volume de Tamygdale, car,
si elle est trop large, la lame coupera mal. Déprimez avec l'ins-
trument la base de la langue et chargez l'amygdale de bas en
haut, en profitant du moment où les deux glandes se rapprochent
fortement l'une de l'autre. Faites ensuite laver la bouche avec de
l'eau légèrement vinaigrée.

L'ignipuncture avec le galvanocautère jouit actuellement d'une
certaine vogue, mais je ne l'ai pas employée jusqu'à ce jour.

7° AFFECTIONS DE LA MÂCHOIRE SUPÉRIEURE.

La plupart des auteurs décrivent dans un chapitre unique les
maladies des deux mâchoires, en raison de plusieurs caractères
communs : mais il y a aussi des signes spéciaux, et surtout des
opérations spéciales à chacune d'elles, et il me semble préférable
de les étudier séparément, au risque de quelques répétitions.

La mâchoire supérieure peut être le siège de fractures, d'in-
flammations, de fistules, de névralgies, et de tumeurs.

A. Fractures de la m&choire supérieure. — Les frac-
tures de la mâchoire supérieure sont, le plus souvent, la consé-
quence d'un choc direct : chute sur un corps dur et anguleux,
coup de pied de cheval, éclat d'obus, etc. Le choc porte sur le
rebord alvéolaire seul, sur la branche montante, sur Tos ma-
laire ou sur le corps de l'os. Ces fractures saccompagnent tou-
jours d'un délabrement plus ou moins considérable des parties
molles de la face et donnent lieu à un écoulement abondant de
sang par le nez et la bouche. Le diagnostic en est généralement
facile : vive douleur à la pression dans un point déterminé ;
mobilité anormale et crépitation, surtout si le siège de la frac-
ture est le rebord alvéolaire.

Les blessés atteints de ces violents traumatismes présentent
tout d'abord un aspect de nature à faire porter un pronostic grave,
d'autant plus qu'il existe ordinairement en même temps un cer-
tain degré de commotion cérébrale, mais les accidents ne tardent
pas à diminuer et la guérison se fait, en général, rapidement.

TiLLAUX. — CArViirpie c/ini^iie. 1. — 24

AFFECTIONS DE LA MÂCHOIRE SUPÉRIEURE. 371

môme de la nécrose, et une ou deux fistules permanentes s'éta-
blissent. Ces accidents se produisent d'autant mieux si le sujet
est doué d'un tempérament lymphatique.

C. Fistules de la m&choire supérieure. — Ainsi que je
viens de le dire, les fistules cutanées de la mâchoire supérieure
reconnaissent, à peu près constamment, pour origine première
une lésion dentaire (je parlerai plus loin du genre de lésion). A la
lésion primitive peut s'être jointe une altération chronique du
périoste ou de Tos, de telle sorte qu'à cette période l'ablation de
la dent malade n'est plus suffisante pour amener la guérison, sur-
tout s'il existe un point nécrosé. A propos de la joue, j'ai déjà
parlé de ces fistules et fait remarquer qu'en explorant par la bouche
on constatait souvent l'existence d'un cordon dur étendu de la
fistule à la portion du maxillaire malade, et l'on conçoit combien
ce signe est un guide précieux pour le diagnostic et le traitement.
Les orifices fistuleux sont souvent multiples, car il se produit une
série d'abcès; la joue est déprimée, irrégulière, ce qui constitue
une difformité très choquante.

L'exploration des trajets fistuleux avec un stylet peut ne pas
conduire, et m'a semblé môme conduire rarement sur le point
malade, mais ce n'est pas une raison pour admettre que l'os est
intact, et surtout qu'il n'y a pas de dent malade. Toutes les
fois qu'il existe une fistule au niveau de la mâchoire supérieure
et que le canal de Sténon n'est pas en cause, ce qu'il est très
facile de constater, la maladie est certainement liée à la lésion
d'une dent, ou, en môme temps, de la partie voisine du sque-
lette.

Il ne faut donc pas s'attarder à traiter ces fistules par les injec-
tions, les cautérisations, etc., on perd ainsi du temps ; la lésion
s'étend, mais, surtout, les cicatrices cutanées deviennent de plus
en plus indélébiles, car, plus tard, le sujet portera d'autant moins
les traces de son atfection que celle-ci aura duré moins longtemps.
Explorez donc avec soin le système dentaire; recherchez s'il
existe au niveau de la fistule ou du cordon induré qui en part une
(lent cariée, un chicot, ou bien une racine restée dans l'alvéole
après fracture de la couronne, et faites-en l'extraction : c'est par
là que doit commencer le traitement sans toucher à la fistule elle-
même. Celle-ci guérira spontanément et vite, s'il n'y a pas d'autre
lésion concomitante. Si, après un certain nombre de jours, l'état

364 MAUHIF-S DE r,\ DOUCHE ET DE SES DEPENDANCES.

un peu la respiration et la déglutition, mais modifie surtout

profondi'tnent la voix. <^ui prend un caractère de coasiiement tout

spécial.

Comme dans le ciis préciident, le contenu de la poche est un
li'juide blanc jaunâtre, épaiset filant comme le blanc d'n'uf. L'ana-
lyse chimique y Tait découvrir les principes caractéristiques du 1b
salive.

On conçoit que sous l'influence d'un traumatisme quolcooqne,
on par le fait m{^ine de l'ouverture spontanée d'un vaisseau ean-
guin. un épanchement de sang puisse se produire dans la bourse
de Fleiscbmann, et c'est sans doute cette variété que Dolbenu
décrivit sous le nom de grenouilleite sangiiinp.

Pour bien fuire comprendre ma pensée sur le siège et lesforme.s
de la grenouillette, il me suffit de comparer ce qui se passe sons
lit langue à ceque l'on observe dans lus séreuses en général, dans
la vaginale en particulier, où nous observons la vaginaitte aigut',
l'bydrocèle et l'bématocèle, qui me paraissent correspondre exac-
tement à la greiiiiuilletle «igui'. la grenouillette chronique et la
grenouillette sanguine.

Il est inutile d'insister sur le diagnostic de cette alTection. qui
ne saurait être conrondue qu'avec l'œdème du plancher dfl Is
bouche : mais pour différencier ces deux états, je n'aurais qu'à
reproduire une partie do ce que je viens de dire à propos du dia-
gnostic de la grenouillette aiguë.

Comme la pathugénie. le traitement de lagrenouîlletteaexercé
la sagacité des chirurgiens, ainsi qu'en témoigne le nombre des
traitements proposés. Cette afTuction est, en effet, très sujette h
récidive, en raison du mode de constitution de la bourse de
Fleiscbmann (Voy. fig. 10!) otl40. Traita d'anal, topogr., 9* Wî-
tion). dont les jiarois restent éeitrtées l'une de l'autre après l'éva-
cuation du liquide.

Voici le procédé (juo je conseille, après l'avoir mis en pratique
un grand nombre de fuis, cl, eu général, avec un sucrés complet.
Il est, en outre, d'une extrême simplicité, ce qui a bien sa valeur.
M l'on songe que des chirurgiens ont proposé la dissection et
l'excision de la poche.

Introduire dans la partie saillante de la tumeur un téuaeuhim
et enlever d'un coup de ciseaux courbes la (Kirtion ainsi embro-
chée. Le liquide s'écoule anssitdl, les bords de la plaie s'éi-artent,
et il en réBuIte nm- large ouverture à travers laquelle on voit

MALADIES DE L^ISTHME DU GOSIER. 365

nettement la paroi profonde du kyste. Faire laver la bouche du
malade et attendre que tout écoulement de sang ait cessé. Promener
alors un crayon de nitrate d'argent sur toute la surface interne de
la poche. Il sera bon de renouveler deux ou trois fois la même
cautérisation dans les jours suivants, lorsque les escarres seront
détachées.

Si la grenouillette envoie un prolongement dans la région sus-
hyoïdienne, c'est encore par la bouche qu'il faut agir et par le
même procédé. Seulement, il sera préférable de se servir, pour
toucher la paroi, d'un petit tampon d'ouate imbibé de teinture
d'iode. On pénètre ainsi très facilement de la poche sublinguale
dans la poche sus-hyoïdienne et la guérison peut être obtenue du
premier coup, ainsi que je l'ai observé, en 1893, à la Pitié.

6° MALADIES DE LISTHME DU GOSIER.

L'isthme du gosier est l'orifice intermédiaire à la bouche et au
pharynx. Il nous présente à étudier les maladies des piliers du
voile du palais et celles de l'amygdale.

On observe dans cette région des ulcérations diverses. Elles sont
presque toujours de nature syphilitique ou épithéliale. Ces ulcéra-
tions empruntent un caractère de gravité exceptionnel à la région
qu'elles occupent. En effet, immédiatement en dehors de l'amyg-
dale se trouve l'artère carotide interne, et il est possible que ce
vaisseau soit ulcéré à la longue, d'où la production d'une hémor-
ragie rapidement mortelle.

Les ulcérations syphilitiques de l'isthme du gosier se présentent,
le plus souvent, à l'état de plaques muqueuses disséminées à la
surface des piliers ou sur l'amygdale, et leur diagnostic n'offre
aucune difficulté. A. Guérin a décrit une sorte de rétrécisse-
ment syphilitique de l'isthme du gosier, qu'il a comparé à l'atré-
sie de même nature que l'on rencontre si fréquemment dans le
rectum.

Épithéliome de l'isthme du gosier. — L'épithéliome de
l'isthme du gosier est une variété de cancroïde buccal plus grave
encore peut-être que celui de la langue, en ce qu'il est moins
accessible à l'action chirurgicale, et souvent même, à mon sens,
tout à fait inopérable. Il débute tantôt par le pilier antérieur,
tantôt par l'amygdale, et le praticien se demande au début, comme

366 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES.

pour la langue, s'il ne s'agirait pas d'une affection syphilitique
tertiaire, d'une gomme suppurée de l'amygdale, par exemple. 11
est certain que le diagnostic différentiel est des plus obscurs, dans
ces derniers cas, et qu'il est indispensable de recourir au traitement
spécifique avant de tenter aucune intervention.

Deux cas cliniques se présentent à l'observation : l' le cancroïde
est superficiel, la muqueuse et le tissu sous-muqueux sont seuls
envahis et il n'existe pas d'engorgement ganglionnaire ; 2" toute
la région est affectée, la tumeur fait saillie et dans la bouche et
sur les parties latérales du cou ; l'amygdale, les piliers, les gan-
glions sous-maxillaires, constituent une masse unique indurée.

Dans le premier cas, il est relativement facile d'enlever l'épi-
théliome, et le meilleur procédé consiste à pratiquer l'incision
préliminaire commissurale, c'est-à-dire une incision horizontale
étendue de la commissure au bord antérieur du masséter. On ac-
cède ainsi di^ctement sur le pilier antérieur, que l'on enlève avec
le thermocautère, ou mieux avec le bistouri, car il est assez
facile de faire l'hémostase.

Le second cas clinique n'est plus justiciable du même procédé,
et la tumeur ne peut être enlevée qu'à l'aide d'une intervention
des plus compliquées et des plus graves. Voici le manuel opéra-
toire : 1** pratiquer d'abord la trachéotomie, afin d'éviter la chute
du sang dans la trachée au cours de l'opération et de pouvoir con-
tinuer l'anesthésie en faisant respirer le chloroforme par la canule ;
2° lier la carotide externe à son origine, et mettre un fil d'attente
au-dessous de la carotide interne ; 3** enlever la portion du maxil-
laire inférieur correspondant à la tumeur ; 4° pénétrer alors dans
la bouche, saisir la masse avec les doigts, un crochet, des pinces
à griffes, et la détacher à coups de ciseaux ou de bistouri ; 5* in-
troduire une sonde à demeure dans l'estomac pour pouvoir ali-
menter le malade.

Cette opération présente de réelles difficultés, un danger
sérieux, et, si l'on songe quen cas de guérisonle malheureux pa-
tient est sous le coup d'une récidive très probable et à courte
échéance, on est, à mon avis, peu tenté de la conseiller et de la
pratiquer. Cependant, lorsque la tumeur est bien limitée et peut
être enlevée en totalité, lorsque le malade réclame instamment
une opération (et certains d'entre eux parlent de recourir au sui-
cide, si on ne les opère pas), je ne crois pas qu'on puisse la
refuser.

MALADIES DE L'ISTHME DU GOSIER. 367

Abcès de risthme du gosier. — La science possède et les
journaux publient de temps en temps des cas d'hémorragie fou-
droyante à la suite de Tincision d'un abcès de Tamygdale, la caro-
tide interne ayant été ouverte; ces faits ont bien le droit de faire
réfléchir le praticien au moment d'enfoncer un bistouri dans cette
région, d'autant plus que l'accident est arrivé entre les mains de
chirurgiens compétents.

Je crois devoir établir ici une distinction qui n'a pas encore été
faite et qui rend compte des faits observés.

11 existe deux espèces d'abcès pouvant venir faire saillie à la ré-
gion amygdalienne : l'une prend son point de départ dans la loge
de l'amygdale, l'autre en dehors de cette loge. Le premier de ces
abcès est à peu près constamment consécutif à une amygdalite
aiguë ; le second à un adéno-phlegmon d'un ganglion profond
du cou. Or, la carotide interne se trouve en contact immédiat avec
la face externe de l'amygdale dont la sépare une cloison cellulo-
iibreuse, et les ganglions lymphatiques reposent sur la face
externe de cette artère.

Il est facile de déduire les conséquences résultant de ces
rapports anatomiques : l'abcès de l'amygdale repousse la caro-
tide en dehors ; l'adéno-phlegmon la repousse en dedans : c'est
donc affaire de diagnostic. En présence d'un abcès de la région
amygdalienne saillant dans le pharynx, posez-vous toujours cette
question : Le pus vient-il de l'amygdale ou d'un ganglion profond
du cou? C'est principalement à la marche de l'affection qu'il fau-
dra demander la solution du problème. L'abcès amygdalien sera
ouvert sans le moindre danger par la bouche ; dans le cas con-
traire, recherchez si le foyer n'est pas accessible du côté de la
peau, et, lorsqu'il faut intervenir par la bouche, recherchez avec
le plus grand soin, à l'aide du doigt, l'existence des battements ar-
tériels. Lorsque la carotide interne est blessée, comprimez tout
de suite la carotide primitive au milieu du tubercule carotidien
et, s'il en est temps encore, pratiquez la ligature de cette artère,
ou mieux celle de la carotide interne à son origine.

Hypertrophie des amygdales. — Amygdalotomie. —

Rien de plus commun que l'hypertrophie des amygdales, et rien
aussi de plus commun que cette question : Faut-il enlever les
amygdales ?

L'hypertrophie des amygdales entraine un certain nombre

368 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES.

d'accidents ; elle gène la respiration par les fosses nasales et
oblige à dormir la bouche ouverte, ce qui provoque un état assez
pénible de sécheresse de la gorge. Ghassaignac disait qu'elle s op-
pose au développement de la cage thoracique et des poumons,
ce qui est peut-être un peu exagéré. Elle expose les sujets à des
amygdalites à répétition, provoque ou entretient un certain degré
de surdité en oblitérant le pavillon des trompes d'Ëustache ; encore
est-il probable que, dans beaucoup de cas, la surdité tient plutôt
à l'existence des petits adénomes pharyngiens dont j'ai parlé plus
haut. Quoi qu'il en soit, il existe des cas assez nombreux ou l'ex-
tirpation des amygdales est indiquée et rend service aux malades.

Il ne suffit pas, cependant, que les glandes soient un peu plus vo-
lumineuses qu'à l'état normal et qu'elles débordent seulement les
piliers de quelques millimètres pour qu'on en pratique l'excision.
La véritable indication de l'opération est lorsqu'elles se touchent,
ou lorsque l'une d'elles (si une seule est hypertrophiée) arrive jus-
qu'à la ligne médiane. Dans ce cas, pas de doute, conseillez
Tamygdalotomie. Il est bien entendu que nous ne devons pas
nous proposer d'énucléer entièrement Tamygdale, mais seulement
d'enlever la partie gênante, celle qui déborde les piliers.

Ne perdez jamais de vue le précepte suivant, sous peine d'ob-
server des accidents graves, mortels même, à la suite d'une opéra-
tion aussi bénigne que l'amygdalotomie. Les malades ou les pa-
rents des malades viennent le plus souvent vous trouver pendant,
ou bien aussitôt après une amygdalite. Or, gardez-vous d'opérer
à ce moment. C'est pour n'avoir pas suivi cette règle que l'on voit
de temps en temps des hémorragies terribles, qui compromettent
la vie, nécessitent une compression pénible, difficile, des cautéri-
sations, et même la ligature de l'artère carotide externe. J'ai ra-
conté l'histoire d'un de mes élèves qui, n'ayant pas voulu suivre
mes conseils, faillit mourir à bout de sang.

Informez-vous donc toujours avec le plus grand soin de la date
de la dernière amygdalite et n'opérez qu'un mois ou six semaines
plus tard. Un autre accident est possible, si vous opérez sur une
amygdale enflammée et dont le tissu est encore friable et ramolli :
des lambeaux de la glande peuvent se détacher et tomber sur la
glotte. J'ai vu dans son cabinet un praticien n avoir que le temps
d'aller avec le doigt rechercher ces fragments pour éviter une
asphyxie imminente.

Quant au manuel opératoire, j'emploie en général l'amygdalo-

AFFECTIONS DE LA MÂCHOIRE SUPÉRIEURE. 369

tome — et de préférence celui qui se manœuvre d'une seule main.
Il faut s'assurer auparavant de son bon fonctionnement, car j'en ai
vu faire défaut à moitié route (et c'est le principal reproche qu'on
puisse adresser à cet instrument si ingénieux). La dimension de la
lunette doit être en rapport avec le volume de l'amygdale, car,
si elle est trop large, la lame coupera mal. Déprimez avec l'ins-
trument la base de la langue et chargez l'amygdale de bas en
haut, en profitant du moment où les deux glandes se rapprochent
fortement l'une de l'autre. Faites ensuite laver la bouche avec de
l'eau légèrement vinaigrée.

L'ignipuncture avec le galvanocautère jouit actuellement d'une
certaine vogue, mais je ne l'ai pas employée jusqu'à ce jour.

7° AFFECTIONS DE LA MÂCHOIRE SUPÉRIEURE.

La mâchoire supérieure peut être le siège de fractures, d'in-
flammations, de fistules, de névralgies, et de tumeurs.

A. Fractures de la m&ohoire supérieure. — Les frac-
tures de la mâchoire supérieure sont, le plus souvent, la consé-
quence d'un choc direct : chute sur un corps dur et anguleux,
coup de pied de cheval, éclat d'obus, etc. Le choc porte sur le
rebord alvéolaire seul, sur la branche montante, sur l'os ma-
laire ou sur le corps de l'os. Ces fractures saccompagnent tou-
jours d'un délabrement plus ou moins considérable des parties
molles de la face et donnent lieu à un écoulement abondant de
sang par le nez et la bouche. Le diagnostic en est généralement
facile : vive douleur à la pression dans un point déterminé ;
mobilité anormale et crépitation, surtout si le siège de la frac-
ture est le rebord alvéolaire.

TiLLAUX. — Chirurgie clinique. I. — 24

370 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES.

II n'est pas nécessaire de s'occuper spécialement de la fracture,
car il n'y a pas de déplacement ; tout au plus, tenterait-on de
remettre en place le rebord alvéolaire s'il était refoulé vers la
cavité buccale.

La mâchoire supérieure est parfois atteinte de fracture indirecte.
C'est, à la vérité, plutôt une disjonction, un diastasis, qu'une frac-
ture proprement dite. Cette lésion reconnaît, le plus souvent, pour
cause une chute ou un coup violent sur le menton. Le maxillaire
inférieur, résistant au choc, frappe sur le supérieur comme sur
une enclume et le sépare de ses connexions, soit avec son congé-
nère sur la ligne médiane, soit avec le palatin, soit avec los
malaire. Ce n'est qu'à l'aide d'un examen minutieux et attentif
de ces divers points qu'on arrivera au diagnostic, car il ne faut
compter ni sur la mobilité, ni sur la crépitation. A. Guérin a
cependant signalé la mobilité possible de l'aile interne de l'apo-
physe ptérygoïde, mais la douleur en un point très limité, quel-
quefois une ecchymose, seront presque toujours les seuls signes
de fracture. L'erreur ne serait, d'ailleurs, pas préjudiciable au
malade, le traitement n'offrant aucune indication spéciale.

B. Inflammations de la m&choire supérieure. — Les in-
flammations de la mâchoire supérieure sont, en général, des
ostéites ou des ostéopériostites liées à une altération du système
dentaire. Il survient souvent des petits abcès du rebord alvéolaire
au niveau des gencives, mais l'inflammation peut remonter plus
haut, et son siège de prédilection est la fosse canine. Cette ré-
gion est d'abord très tuméfiée, très douloureuse, et le pus vient
faire saillie du côté de la bouche au point de réflexion de la
muqueuse génienne. Il faut lui donner issue dès que la fluctuation
est manifeste. Si la cause, c'est-à-dire la dent malade, persiste,
l'abcès se reproduit au bout d'un certain temps : aussi, est-il
indispensable d'enlever la dent.

Au lieu de se porter vers la bouche, le foyer situé plus en de-
hors se porte vers la joue et vient faire saillie sous la peau au
voisinage de Tos malaire, oii il détermine souvent la production
d'une fistule.

Lorsque les abcès se reproduisent un certain nombre de fois,
lorsque la cause réelle en est méconnue ou bien que les malades
se refusent au seul traitement rationnel préventif, c'est-à-dire
l'ablation de la dent, il survient de l'ostéite du maxillaire supérieur,

AFFECTIONS DE LA MÂCHOIRE SUPÉRIEURE. 371

même de la nécrose, et une ou deux fistules permanentes s'éta-
blissent. Ces accidents se produisent d'autant mieux si le sujet
est doué d'un tempérament lymphatique.

G. Fistules de la m&ohoire supérieure. — Ainsi que je
viens de le dire, les fistules cutanées de la mâchoire supérieure
reconnaissent, à peu près constamment, pour origine première
une lésion dentaire (je parlerai plus loin du genre de lésion). A la
lésion primitive peut s'être jointe une altération chronique du
périoste ou de Tos, de telle sorte qu'à cette période l'ablation de
la dent malade n'est plus suffisante pour amener la guérison, sur-
tout s'il existe un point nécrosé. A propos de la joue, j'ai déjà
parlé de ces fistules et fait remarquer qu'en explorant par la bouche
on constatait souvent l'existence d'un cordon dur étendu de la
fistule à la portion du maxillaire malade, et l'on conçoit combien
ce signe est un guide précieux pour le diagnostic et le traitement.
Les orifices fistuleux sont souvent multiples, car il se produit une
série d'abcès; la joue est déprimée, irrégulière, ce qui constitue
une difformité très choquante.

L'exploration des trajets fistuleux avec un stylet peut ne pas
conduire, et m'a semblé même conduire rarement sur le point
malade, mais ce n'est pas une raison pour admettre que l'os est
intact, et surtout qu'il n'y a pas do dent malade. Toutes les
fois qu'il existe une fistule au niveau de la mâchoire supérieure
et que le canal de Sténon n'est pas en cause, ce qu'il est très
facile de constater, la maladie est certainement liée à la lésion
d'une dent, ou, en même temps, de la partie voisine du sque-
lette.

Il ne faut donc pas s'attarder à traiter ces fistules par les injec-
tions, les cautérisations, etc., on perd ainsi du temps ; la lésion
s'étend, mais, surtout, les cicatrices cutanées deviennent de plus
en plus indélébiles, car, plus tard, le sujet portera d'autant moins
les traces de son affection que celle-ci aura duré moins longtemps.
Explorez donc avec soin le système dentaire; recherchez s'il
existe au niveau de la fistule ou du cordon induré qui en part une
dent cariée, un chicot, ou bien une racine restée dans l'alvéole
après fracture de la couronne, et faites-en l'extraction : c'est par
là que doit commencer le traitement sans toucher à la fistule elle-
même. Celle-ci guérira spontanément et vite, s'il n'y a pas d'autre
lésion concomitante. Si, après un certain nombre de jours, l'état

372 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES.

de la fistule n'est pas modifié, instituez une opération pour enle-
ver les parties osseuses malades, qui certainement entretiennent
cet état. Deux voies peuvent être suivies : la bouche ou la joue.
Si le point malade est facilement accessible par la bouche en
relevant la lèvre supérieure, il est indiqué de suivre la voie buc-
cale ; sinon, il faut inciser la peau au niveau des fistules, pénétrer
jusqu'à Tos, et, à Taide d'une rugineou d'une curette tranchante,
enlever toutes les parties qui semblent malades, et surtout le
séquestre, si on en constate la présence.

D. Névralgies de la m&ohoire supérieure. — Les névral-
gies de la mâchoire supérieure ne sont pas rares et reconnaissent
pour siège le nerf maxillaire supérieur, branche de la cinquième
paire. Si la névralgie est d'origine centrale, la chirurgie ny peut
rien (1) ; si, au contraire, elle est d'origine périphérique, laguérison
est possible : c'est donc à établir cette distinction qu'il faut tout
d'abord s'attacher, ce qui n'est malheureusement pas toujours
facile. Cependant, si le départ des crises douloureuses est un
point extérieur bien déterminé, et si la névralgie n'occupe que
cette branche du trijumeau, il est vraisemblable qu'elle est d'ori-
gine périphérique, et l'on est autorisé à agir.

Il n'est pas nécessaire de rappeler combien ces névralgies sont
douloureuses et souvent rebelles à toute espèce de traitement
médical; aussi les malades sollicitent-ils, en général, avec la plus
grande insistance, une opération, quelle qu'elle soit, pourvu
qu'on les soulage.

La névralgie peut occuper trois points différents : la partie ter-
minale du nerf après sa sortie du canal sous-orbi taire ; les ra-
meaux dentaires antérieurs, et les rameaux dentaires posté-
rieurs. Les rameaux dentaires antérieurs naissent du tronc
principal dans la gouttière sous-orbi ta ire, h 6 millimètres environ
en arrière du trou sous-orbitaire; les rameaux dentaires posté-
rieurs émergent beaucoup plus profondément, au niveau de la
fente ptérygo-maxillaire, avant que le nerf s'engage dans le canal
sous-orbitaire.

Ilestévident que la section du nerf doit être pratiquée en arrière

(1) C'est pour des cas de ce genre que Ton a pratiqué, dans ces derniers temps,
l'extirpation du ganglion de Casser. J'attends, pour me pri»Moncer sur la valeur
de cette opération, que je n'ai d'ailleurs pas pratiquée, quo lavenirnous dise si la
guérison des malades est durable.

At^FECTlONS DE LA MÂCHOIRE SUPÉRIEURE. 373

du lieu d'émergence des branches malades : aussi, doit-elle
porter en trois points différents suivant les circonstances : sur le
nerf sous-orbi taire, c'est-à-dire dans la fosse canine ; sur le tronc
du nerf, dans le canal sous-orbitaire ; sur le tronc du nerf, dans la
fente ptérygo-maxillaire. Ces trois opérations, très différentes
Tune de Tautre, correspondent aux névralgies du nerf sous-orbi-
taire, des rameaux dentaires antérieurs et des rameaux dentaires
postérieurs.

i** Névralgie sous-orbiiaire, — La névralgie sous-orbitaire se
traduit par des douleurs siégeant dans le territoire innervé par le
nerf de ce nom, c'est-à-dire la fosse canine, la lèvre supérieure,
l'aile du nez du côté correspondant. Si les douleurs acquièrent
une intensité telle que les malades réclament une opération, on
est autorisé à pratiquer la section, ou mieux la résection du nerf.
La section sous-cutanée me paraît, en effet, devoir être abandonnée
d'une façon générale, car la récidive est à peu près certaine. Il
est préférable de découvrir le nerf à sa sortie du canal sous-
orbitaire et d'en retrancher un fragment. Rappelez-vous à cette
occasion que le trou est situé à la partie la plus élevée de la
fosse canine, à 7 ou 8 millimètres au-dessous du rebord inférieur
de l'orbite, à l'union des deux tiers externes environ avec le tiers
interne de ce rebord, et qu'une ligne verticale abaissée de ce
trou tombe entre les deux petites molaires ou au niveau de la
deuxième.

Je conseille le procodé suivant : rechercher la crôt« osseuse
qui limite en avant la gouttière de l'unguis, comme s'il s'agissait
de ponctionner le sac lacrymal ; faire tomber de ce point une
incision verticale suivant le pli naso-génien jusqu alaile du nez;
de la partie supérieure de cette ligne en faire partir une seconde,
horizontale, parallèle au rebord inférieur de l'orbite, et aboutis-
sant à la partie moyenne de ce bord : ces incisions diviseront
toute l'épaisseur des parties molles jusqu'au squelette; disséquer
ensuite le lambeau circonscrit de la sorte en rasant les os jusqu'à
ce (juc le nerf soit mis à découvert. L'artère faciale sera divisée à
sa terminaison dans le premier temps de l'opération, accident
sans gravité; la veine comprise dans le lambeau pourra être
ménagée. Quant à l'artère sous-orbitaire qui sort de la gouttière
avec le nerf, elle partagera le même sort que lui, ce qui ne pré-
sente, d'ailleurs, aucun inconvénient.

374 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES.

2° Nf'vralgie des rameaux dentaires antérieurs. — Si la névral-
gie occupe non seulement la branche terminale du nerf maxillaire
supérieur, mais encore les rameaux qui naissent dans le canal
sous-orbitaire et donnent la sensibilité aux incisives, aux canines
et à la partie correspondante des gencives, on n'obtiendra de ré-
sultat qu'en faisant porter la section du nerf en arrière de Tori-
gine de ces branches, c'est-à-dire dans le canal sous-orbitaire lui-
même.

Voici le procédé opératoire que je conseille dans ce cas, tel
que je lai pratiqué, en 4873, à l'hôpital Lariboisière :

Découvrir d'abord le nerf sous-orbitaire dans la fosse canine à
l'aide d'une incision parallèleau rebord de Torbite et d'une seconde,
perpendiculaire à la première, de façon à former un T. Passc;r un
lil sous le nerf et le nouer ; décoller ensuite le périoste de lorbitc»
de façon à mettre à nu le plancher. Le globe de Tœil est alors
soulevé et reçu dans la concavité d'une cuiller qui éclaire en
même temps le champ opératoire. On aperçoit le nerf qui parcourt
le canal sous-orbitaire sous la forme d'une ligne grisâtre oblique
d'arrière en avant et de dehors en dedans, plus rapprochée du
côté externe que du côté interne du plancher de l'orbite (Voir
fig. 63, Anùt, top., 9* édition) ; à petits coups de ciseau et de
maillet ondéfcmce la lamelle osseuse qui le recouvre en le déga-
geant à l'aide d'un crochet mousse ; on le soulève, et on le coupe
avec les ciseaux le plus loin possible. Tirant à l'aide du fil préa-
lablement fixé sur la partie terminale du nerf, ou amène au
dehors le tronc tout entier avec ses branches collatérales.

30 ^fh^ratgie des rameaux dentaires postérieurs. — L'opération
])récéd<»nte, si complexe qu'elle soit, peut complètement man(|U(M*
son but si la névralgie occupe les rameaux dentaires postérieurs
qui se rendent aux molaires et naissent dans la fente ptérygo-
maxillaire avant que le nerf s'engage dans le canal sous-orbitaire.

Comment pénétrer jusqu a cette profondeur ? La caviti» de lor-
bite se rétrécit tellement en arrière qu'il ne faut pas songer à
atteindre le nerf de ce côté.

On doit à un médecin américain, le docteur Carnochan, un .
procédé ingénieux qu il a appliqué deux fois sur le vivant. Cette
opération rend possible la section du nerf maxillaire supérieur
au niveau du gjmglion sphéno-palatin, en arrière des nerf den-
taires postérieurs.

. AFFECTIONS DE LA MÂCHOIRE SUPÉRIEURE. 375

Au-dessous du plancher de Torbite existe une vaste cavité
creusée dans l'épaisseur du maxillaire supérieur, le sinus maxil-
laire ; or, la paroi postérieure de ce sinus limite précisément en
avant la fosse ptérygo-maxillaire, en sorte que, à la partie supé-
rieure de cette paroi, on ne se trouve séparé du nerf maxillaire
supérieur et du ganglion que par une mince lamelle osseuse.

Voici, basé sur ces données anatomique», le procédé de Carno-
chan, tel qu'il a été modifié et régularisé avantageusement par
Letiévant :

Incision courbe parallèle au bord de Torbite ; — décollement
du périoste orbitaire et soulèvement du globe de Toeil à Faide d'une
cuiller, comme dans le procédé précédent; incision perpendi-
culaire à la première dans la fosse canine : on a alors une incision
en T. — Disséquer les deux lambeaux de la branche inférieure du T
et découvrir l'os ; — une couronne de trépan conduit dans l'inté-
rieur du sinus, dont on défonce la paroi postérieure avec une gouge.

L'opérateur saisit alors, par l'orbite, entre les mors d'une
pince, le nerf maxillaire supérieur dans le canal sous-orbitaire,
et tire légèrement dessus. Ensuite, par l'ouverture pratiquée à
la paroi postérieure du sinus, il coupe avec des ciseaux, sans
crainte de s'égarer, tout ce qu'il rencontre au sommet de la
fente ptérygo-maxillaire. Le nerf, qui lui vient dans la main,
rend l'opérateur certain que la section est opérée, et souvent on
entraine en môme temps le ganglion de Meckel, en avant duquel
émergent les nerfs dentaires postérieurs.

La voie suivie par Carnochan à travers le sinus maxillaire a
ét<'» abandonnée, dans ces dernières années, pour la voie de la
fosse zygomatique que recommandent en particulier dans notre
pays MM. Segond et Chalot. M. Ghalot découvre la fosse en pra-
tiquant un lambeau ostéoplastique comprenant l'os malaire préa-
lablement sectionné et qu'il renverse en dehors et en bas en frac-
turant l'apophyse zygomatique. Il dégage avec une sonde cannelée
le tissu cellulaire de lafosse, en se guidantsur la tubérosi té maxil-
laire. Il porte ensuite la sonde à la partie la plus profonde et la
plus élevée de la fente ptérygo-maxillaire, y trouve le nerf sous
la forme d'un cordon transversal. Il le charge, l'attire fortement
en dehors, et le coupe avec un ténotome en avant et en arrière du
ganglion de Meckel. 11 arrache ensuite le nerf sous-orbitaire à
laide d'une incision faite dans la fosse canine. Le lambeau ostéo-
plastique est ensuite remis en place et suturé.

TUMEURS DE LA MÂCHOIRE SUPÉRIEURE. 37*7

A cette période, on ne peut donc que soupçonner le développe-
ment d'un produit morbide dans Tépaisseur de Tos.

La tumeur fait à l'extérieur une saillie plus ou moins grande,
mais elle est recouverte par une couche d'os suffisamment épaisse
pour qu'on ne puisse en apprécier la consistance. — On conçoit
que le diagnostic présente encore à cette période une certaine
obscurité, et pourtant la marche de rafifection fournit de fortes
présomptions : s'il existe des douleurs intenses, si le relief exté-
rieur est apparu rapidement, quelques mois, je suppose, après le
début des douleurs, il s'agira d'une tumeur à pronostic grave, telle
que : sarcome, carcinome, épithéliome ; dans le cas contraire, on
aura, sans doute affaire à un kyste, à un chondrome, à une
exostose.

Arrive la troisième période de l'évolution des tumeurs de la
mâchoire supérieure, celle dans laquelle le néoplasme, ayant
franchi les limites osseuses, fournit des signes cliniques qui per-
mettent, en général, d'en reconnaître la nature.

Commençons par le gi*oupe des tumeurs à marche rapide.

Sarcome, — Le sarcome de la mâchoire supérieure présente
un intérêt spécial ; il fut étudié sous le nom de tumeur à
myé/op/axes par Eugène Nélaton, qui en fit une tumeur bé-
nigne et tout à fait distincte des autres tumeurs solides du
maxillaire. Son opinion était juste, en ce sens que le sarcome
est un peu moins grave que le carcinome, mais il n'en constitue
pas moins une tumeur à récidive fréquente et rapide. Quant à
sa nature, il ne mérite pas une place à part et rentre dans la
grande classe des sarcomes, où il est désigné sous le nom de
sarcome à myéloplaxes^ sarcome myéloïde^ car on trouve dans sa
composition les éléments de la moelle des os.

Au début, le sarcome à myéloplaxes est souvent méconnu et
pris pour un abcès. On voit, en effet, une tumeur du volume d'un
œuf de pigeon, je suppose, qui s'est développée rapidement
après avoir causé de vives douleurs. Cette tumeur est molle,
tluctuante, d'une coloration rougeàtre, et, presque toujoui-s, on
fait une ponction ou une incision, croyant trouver du pus :
mais c'est du sang pur qui s'écoule, du sang rouge, et la
tumeur, loin de s'affaisser à la suite de cette opération, augmente
plutôt de volume.

Si le sarcome a pris naissance dans l'épaisseur du rebord

374 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDAiNXES.

2"" Név)'algie des rameaux dentaires antérieurs. — Si la névral-
gie occupe non seulement la branche terminale du nerf maxillaire
supérieur, mais encore les rameaux qui naissent dans le canal
sous-orbitaire et donnent la sensibilité aux incisives, aux canines
et à la partie correspondante des gencives, on n'obtiendra de ré-
sultat qu'en faisant porter la section du nerf en arrière de l'ori-
gine de ces branches, c'est-à-dire dans le canal sous-orbitaire lui-
même.

Voici le procédé opératoire que je conseille dans ce cas, tel
que je l'ai pratiqué, en 1873, à l'hôpital Lariboisière :

Découvrir d'abord le nerf sous-orbitaire dans la fosse canine à
l'aide d'une incision parallèle au rebord de l'orbite et d'une seconde,
perpendiculaire à la première, de façon à former un T. Passer un
fil sous le nerf et le nouer ; décoller ensuite le périoste de l'orbite
de façon à mettre à nu le plancher. Le globe de l'œil est alors
soulevé et reçu dans la concavité d'une cuiller qui éclaire en
même temps le champ opératoire. On aperçoit le nerf qui parcourt
le canal sous-orbitaire sous la forme d'une ligne grisâtre oblique
d'arrière en avant et de dehors en dedans, plus rapprochée du
côté externe que du côté interne du plancher de l'orbite (Voir
fig. 63, Anùt, top., 9* édition) ; à petits coups de ciseau et de
maillet on défonce la lamelle osseuse qui le recouvre en le déga-
geant à l'aide d'un crochet mousse ; on le soulève, et on le coupe
avec les ciseaux le plus loin possible. Tirant à l'aide du fil préa-
lablement fixé sur la partie terminale du nerf, on amène au
dehors le tronc tout entier avec ses branches collatérales.

^"^ Névralgie des rameaux dentaires postérieurs. — L'opération
précédente, si complexe qu'elle soit, peut complètement manquer*
son but si la névralgie occupe les rameaux dentaires postérieurs
qui se rendent aux molaires et naissent dans la fente ptérygo-
maxillaire avant que le nerf s engage dans le canal sous-orbitaire.

Comment pénétrer jusqu'à cette profondeur ? La cavité de l'or-
bite se rétrécit tellement en arrière qu'il ne faut pas songer à
atteindre le nerf de ce côté.

On <loit à un médecin américain, le docteur Carnochan. un.
procédé ingénieux qu il a appliqué deux fois sur le vivant. Cette
opération rend possible la section du nerf maxillaire supérieur
au niveau du ganglion sphéno-palatin, en arrière dos nerf den-
taires postérieurs.

. AFFECTIONS DE LA MÂCHOIRE SUPÉRIEURE. 375

Au-dessous du plancher de Torbite existe une vaste cavité
creusée dans l'épaisseur du maxillaire supérieur, le sinus maxil-
laire; or, la paroi postérieure de ce sinus limite précisément en
avant la fosse ptérygo-maxillaire, en sorte que, à la partie supé-
rieure de cette paroi, on ne se trouve séparé du nerf maxillaire
supérieur et du ganglion que par une mince lamelle osseuse.

Voici, basé sur ces données anatomique&, le procédé de Carno-
chan, tel qu'il a été modifié et régularisé avantageusement par
Letiévant :

Incision courbe parallèle au bord de Torbite ; — décollement
du périoste orbitaire et soulèvement du globe de Tœil à Taide d'une
cuiller, comme dans le procédé précédent; incision perpendi-
culaire à la première dans la fosse canine : on a alors une incision
en T. — Disséquer les deux lambeaux de la branche inférieure du T
et découvrir l'os ; — une couronne de trépan conduit dans Tinté-
rieur du sinus, dont on défonce la paroi postérieure avec une gouge.

L'opérateur saisit alors, par l'orbite, entre les mors d'une
pince, le nerf maxillaire supérieur dans le canal sous-orbitaire,
et tire légèrement dessus. Ensuite, par l'ouverture pratiquée à
la paroi postérieure du sinus, il coupe avec des ciseaux, sans
crainte de s'égarer, tout ce qu'il rencontre au sommet de la
fente ptérygo-maxillaire. Le nerf, qui lui vient dans la main,
rend l'opérateur certain que la section est opérée, et souvent on
entraîne en même temps le ganglion de Meckel, en avant duquel
émergent les nerfs dentaires postérieurs.

La voie suivie par Carnochan à travers le sinus maxillaire a
été abandonnée, dans ces dernières années, pour la voie de la
fosse zygomatique que recommandent en particulier dans notre
pays MM. Segond et Chalot. M. Chalot découvre la fosse en pra-
tiquant un lambeau ostéoplastique comprenant l'os malaire préa-
lablement sectionné et qu'il renverse en dehors et en bas en frac-
turant l'apophyse zygomatique. Il dégage avec une sonde cannelée
le tissu cellulaire de lafosse, en se guidantsur latubérosité maxil-
laire. Il porte ensuite la sonde à la partie la plus profonde et la
plus élevée de la fente ptérygo-maxillaire, y trouve le nerf sous
la forme d'un cordon transversal. Il le charge, l'attire fortement
en dehors, et le coupe avec un ténotome en avant et en arrière du
ganglion de Meckel. 11 arrache ensuite le nerf sous-orbitaire à
l'aide d'une incision faite dans la fosse canine. Le lambeau ostéo-
plastique est ensuite remis en place et suturé.

376 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DEPENDANCES.

E. Tumeurs de lam&ohoire supérieure. — La mâchoire
supérieure est le siège de tumeurs variées, dont quelques-unes
empruntent un caractère particulier à Texistence des dents et du
follicule dentaire, organe formateur de la dent. Ces dernières
constituent le groupe auquel Broca donna le nom d'odontomes.
On observe parfois des tumeurs absolument dures, des exostoses
(je n'entends pas parler ici des exostoses éburnées et enclavées
dans le sinus de la face dont j'ai parlé plus haut), des tumeurs
complètement liquides, des kystes, et des tumeurs de consistance
intermédiaire, molles ou demi-dures, qui sont des sarcomes et
des carcinomes. La plupart de ces tumeurs prennent naissance
dans l'épaisseur du maxillaire supérieur et présentent une période
d'inclusion durant laquelle les signes sont fort obscurs et le dia-
gnostic, par conséquent, difficile ; d'autres naissent à la surface
de l'os spécialement au niveau du rebord alvéolaire, et forment
le groupe des épulù.

En présence d'une tumeur faisant saillie dans la cavité buccale,
il faut donc établir tout d'abord si elle provient de l'intérieur de
Tos, ou bien si elle n'est qu'appliquée à sa surface. La solution
du problème est lejplus souvent facile ; cependant, si une épulisa
atteint un volume considérable, remplit complètement le vesti-
bule de la bouche, fait bomber fortement la joue, et déborde
l'arcade dentaire, l'erreur est possible et a été commise plus d'une
fois. Il suffit, pour l'éviter, de savoir que l'épulis est pédiculée et
que, quel que soit le volume de la tumeur, il est toujours pos-
sible d'arriver à circonscrire ce pédicule. Je laisse de côté ce
groupe de tumeurs, sur lequel je reviendrai plus loin.

Je suppose que la tumeur a pris naissance dans le centre de
l'os. Pendant la périoded'inclusion, il n'y a pas de diagnostic pos-
sible et, lorsque les malades éprouvent des douleurs, et ces dou-
leurs sont souvent violentes, ils les attribuent à des névralgies
dentaires et exigent parfois Tablation de dents saines dans l'espoir
d'obtenir un soulagement qui ne vient pas. Un malade que j'ai opéré
en 1885, à l'IIôtel-Dieu, pour un épithéliome primitivement cen-
tral (afTection rare), s'introduisit lui-même, au début de son affec-
tion, un clou aune certaine profondeur dans l'épaisseur de Tos pour
ouvrir l'abcès qu'il supposait exister. Ce débridement, en permet-
tant au néoplasme de franchir ses barrières, produisit, d'ailleurs,
en partiele résultat cherché, c'est-à-dire la diminutic m des douleurs.

TUMEURS DE L\ MÂCHOIRE SUPÉRIEURE. 377

A cette période, on ne peut donc que soupçonner le développe-
ment d'un produit morbide dans l'épaisseur de Tos.

La tumeur fait à l'extérieur une saillie plus ou moins grande,
mais elle est recouverte par une couche d'os suffisamment épaisse
pour qu'on ne puisse en apprécier la consistance. — On conçoit
que le diagnostic présente encore à cette période une certaine
obscurité, et pourtant la marche de TafiFection fournit de fortes
présomptions : s'il existe des douleurs intenses, si le relief exté-
rieur est apparu rapidement, quelques mois, je suppose, après le
début des douleurs, il s'agira d'une tumeur àpronostic grave, telle
que : sarcome, carcinome, épithéliome ; dans le cas contraire, on
aura, sans doute affaire à un kyste, à un chondrome, à une
exostose.

Commençons par le gi'oupe des tumeurs à marche rapide.

Sarcome, — Le sarcome de la mâchoire supérieure présente
un intérêt spécial ; il fut étudié sous le nom de tumeur à
wyéloplaxes par Eugène Nélaton, qui en fit une tumeur bé-
nigne et tout à fait distincte des autres tumeurs solides du
maxillaire. Son opinion était juste, en ce sens que le sarcome
est un peu moins grave que le carcinome, mais il n'en constitue
pas moins une tumeur à récidive fréquente et rapide. Quant à
sa nature, il ne mérite pas une place à part et rentre dans la
grande classe des sarcomes, où il est désigné sous le nom de
sarcome à myéloplaxes^ sarcome myélofde^ car on trouve dans sa
composition les éléments de la moelle des os.

Au début, le sarcome à myéloplaxes est souvent méconnu et
pris pour un abcès. On voit, en effet, une tumeur du volume d'un
œuf de pigeon, je suppose, qui s'est développée rapidement
après avoir causé de vives douleurs. Cette tumeur est molle,
lluctuante, d'une coloration rougeàtre, et, presque toujours, on
fait une ponction ou une incision, croyant trouver du pus :
mais c'est du sang pur qui s'écoule, du sang rouge, et la
tumeur, loin de s affaisser h la suite de cette opération, augmente
plutôt de volume.

Si le sarcome a pris naissance dans l'épaisseur du rebord

378 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES.

alvéolaire, les dents correspondantes s'ébranlent et tombent ; la
masse remplit et déborde bientôt les alvéoles ; elle fait égale-
ment saillie du côté de la voûte palatine. Elle ne tarde pas à
s'ulcérer, et forme dans la bouche un champignon grisâtre,
saignant facilement et sécrétant une sanie purulente abondante.
L'état général, qui était bon au début, s'altère profondément,
et le malade succombe dans la cachexie sans que le système
ganglionnaire ait été affecté.

La marche du sarcome myéloïde présente parfois une rapidité
extrême : chez un malade que j'opérai à Beau j on, en 1883, la
tumeur augmenta en trois jours du volume d'un œuf de poule ;
elle s'accroissait presque à vue d'œil ; c'est, d'ailleurs, ce qu'on
observe aussi quelquefois sur les membres, et j'en ai déjà fait
la remarque à propos de l'orbite.

11 est une autre variété de sarcome des mâchoires, dont la forme
clinique est absolument différente de celle qui précède. Le
sarcome constitue également une tumeur limitée, mieux limitée
môme que la précédente, mais, au lieu d'être mou et de res-
sembler à un abcès, il est très dur et rappelle plutôt par sa
consistance une exostose ou un chondrome. Lorsqu'une mince
couche d'os le recouvre, on peut percevoir la sensation parche-
minée et croire alors à un kyste, tant la tumeur paraît bien
limitée. J'ajoute que la tumeur est indolente et que les dents
correspondantes ne sont nullement ébranlées.

Bien que la marche de cette variété soit moins rapide que
celle du sarcome myéloïde, elle l'est cependant beaucoup plus
que celle des kystes ou des exostoses, qui mettraient des années
avant d'atteindre un pareil volume, et c'est là, jo dois le dire, le
principal et à peu près le seul élément de diagnostic différentiel
entre ces trois espèces de tumeurs, mais il suffit ordinairement.

Il va sans dire que dans le doute on pratiquerait une ponction
exploratrice, qui n'a pas ici les mômes inconvénients que dans
la variété précédente.

J'ai observé une fois, sur un jeune sujet, un sarcome sous-
périostique ossifiant, variété dont je parlerai plus loin à propos
du membre inférieur, où on l'observe plus souvcMit. Malgré la
résection, la tumeur se reproduisit sur place, prit une consistance
éburnée, détermina une asymétrie énorme du visage, mais resta
ensuite sUitionnaire.

TUMEURS DE LA MACHOIRE SUPÉRIEURE. 379

Carcinome. — Le carcinome de la mâchoire supérieure s'observe
principalement après cinquante ans. Il débute dans le centre de
l'os ou dans le sinus maxillaire, et, au lieu de former, comme le
sarcome, une tumeur assez bien limitée qui tend à se porter à
l'extérieur, il refoule la mâchoire dans toutes les directions : vers
l'orbite, le pharynx, la bouche, la fosse zygomatique. Il constitue
une masse diffuse, mal limitée, qui englobe toute la mâchoire, et
souvent même envahit celle du côté opposé. Il détruit peu à peu
le tissu osseux, s'y substitue, arrive au contact de l'œil, pénètre
dans la fosse nasale, envahit la lame criblée, etc. Le cancer ne
forme donc pas, en général, un gros champignon végétant,
sanieux, saignant, comme fait d'ordinaire le sarcome mou.

Le carcinome arrive également à l'ulcération, ce qui précipite
encore les événements. Les malades éprouvent des douleurs
souvent intolérables ; le système lymphatique est envahi, et les
malades succombent cachectiques.

Èpithéliotne, — L'épithéliome/)rzW///de la mâchoire est rare,
si rare môme que son existence a été contestée. On se demandait,
en effet, aux dépens de quels éléments anatomiques une semblable
tumeur pouvait se développer dans l'épaisseur des os, où n'existe
pas de tissu épithélial, et l'on pensait que cette forme était
toujours une extension au corps du maxillaire d'un épithéliome
du rebord alvéolaire. Mais l'épithéliome primitif central existe ;
ainsi que je lai dit plus haut, j*en ai observé et opéré un cas à
l'Hôtel-Dieu, en 1885. D'ailleurs, les recherches récentes de M. Ma-
lassez, ayant démontré que les racines des dents sont entourées
de traînées épithéliales, fournissent de ce fait une explication satis-
faisante. Pendant un temps très variable, ordinairement plusieurs
mois, le malade éprouve de violentes douleurs dans un point de
la mâchoire, et ces douleurs sont attribuées soit à de la névralgie,
soit à de la carie dentaire. Une dent s'ébranle, tombe, et par
l'alvéole on voit sortir une sorte de petit champignon, qui grossit
et s'ulcère peu à peu.

Ces signes cliniques ressemblent beaucoup à ceux du sarcome
myéloïde et le diagnostic anatomique entre ces deux tumeurs ne
saurait guère être établi qu'à l'aide du microscope.

Le groupe des tumeurs à marche lente comprend : l'ostéome,
le chondrome et le cystomc.

380 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES.

Je n'ai rien de spécial àdirede Vosiéome, qui est le plus souvent
lié à une perversion dans révolution du follicule dentaire, et que
Broca a désigné sous le nom d'odontome. Les caractères cliniques
sont ceux de Texostose en général, et le principal diagnostic diffé-
rentiel consiste à pas confondre cette variété d'exostose avec
celle qui se développe dans le sinus maxillaire aux dépens de la
couche ostéogène sous-muqueuse du sinus, et qui, je le rappelle,
est seulement enclavée dans les os de la face sans présenter de
pédicule. Le siège de Texostose au voisinage du rebord alvéolaire,
l'absence d'une dent au niveau du point correspondant, l'appari-
tion, dès les premières années de la vie, seront autant de signes
en faveur de l'odontome. Cependant, la confusion serait possible
si la tumeur reconnaissait pour cause un follicule dentaire surnu-
méraire atteint d'ectopie.

Le chondrome de la mâchoire supérieure est fort rare et l'on en
cite les observations. Il est donc permis de n'en pas tenir grand
compte en clinique.

Tantôt, il est constitué par du cartilage hyalin; la tumeur étant
alors circonscrite et enkystée présente des signes à peu près iden-
tiques à ceux de l'ostéome. Tantôt, les éléments qui le consti-
tuent sont du cartilage fœtal à petites cellules, ainsi que je l'ai
montré dans un cas où l'analyse fut faite par M. Ranvier ; la tu-
meur est alors moins nettement circonscrite, non encapsulée, et
pourrait être conf<mdue avec la variété de sarcome dur, ce qui n'a
d'ailleurs qu'une minime importance clinique, puisque le traite-
ment est le même et que l'histologie seule peut nous permettre
de porter un jugement définitif sur le produit.

Le cystome ou kyste de la mâchoire supérieure présente, en rai-
son de sa fréquence, un intérêt plus grand que les deux espèces
précédentes. Disons un mot seulement de la pathogénie de ces
kystes. Jusqu'aux recherches de Giraldès, ainsi que je l'ai déjà
fait reman[upr plus haut, on les considérait non comme des cavi-
tés accidentelles, mais comme une hydropisie du sinus maxillaire,
ce que l'on con(;oit aisément, puisque Ton trouvait une cavité
contenant du liquide et occupant exactement la place du sinus.
Cependant, plusieurs auteurs, Deuonvilliers en particulier, fai-
saient reman[uer que la paroi externe du sinus (îtait le plus
souvent rofoulée en dedans, aplatie contre l'interne par un kyste

TUMEURS DE LA MÂCHOIRE SUPÉRIEURE. 381

situé en dehors d'elle, et qui prenait peu à peu la place de la ca-
vité osseuse en même temps qu'elle faisait saillie au dehors,
(iiraldès proposa une autre manière de voir. Il pensa que les
kystes siégeaient bien réellement dans la cavité du sinus, mais
étaient développés aux dépens des glandes de la muqueuse qui
en tapisse la cavité, et il montra des pièces anatomiques parais-
sant prouver ce mode de production. Ce n'est cependant pas le
cas habituel.

Evidemment, les kystes sont, dans la grande majorité des cas,
situés en dehors du sinus : mais quel est leur point de départ ?
M. Magitot l'a placé, avec raison, dans le système dentaire. 11 a
admis \q kyste congénital (\\x\ est lié à une altération du follicule
dentaire devenu kystique, et le kyste de l'adulte, dont il a placé
l'origine sous le périoste alvéolo-dentaire et qu'il appelle kyste
périostique. Cette dernière variété, toutefois, est assez difficile à
comprendre, car enfin le périoste se rencontre partout et celui
desâchoires aurait à pemu près seul le privilège de donner nais-
sance à des kystes. Le kyste périostique existe cependant bien
réellement eu tant que siège, c'est-à-dire que l'on trouve des
kystes ayant pour point de départ l'alvéole et rattachés à la
racine de la dent, mais M. Malassez en a fourni une explication
beaucoup plus satisfaisante en les faisant naître d'un débris du
gubei'naculum dentis qui fixait primitivement le follicule den-
taire.

Le cystome de la mâchoire constitue une tumeur à marche très
lente, ordinairement indolente, faisant relief d'abord au niveau
du repli de la muqueuse gingivale, et prenant peu à peu de l'ex-
tension vers la joue. La paroi osseuse qui le limite est très mince,
papyracée, se laisse facilement déprimer sous le doigt, se relève
aussitôt comme le ferait une feuille de parchemin, et laisse perce-
voir \\\\ petit bruit connu sous le nom de bruit parcheminé. Ce
signe est absolument pathognomonique de l'existence d'un kyste,
si l'on tient compte en même temps de la complète indolence et
de la lenteur du développement. Lorsque la paroi osseuse a dis-
paru dans certains points, on perçoit nettement la fluctuation.
Les dents correspondantes ne sont pas ébranlées. II faut recher-
cher avec soin si toutes ont évolué, car, si l'une d'elles ne
s'est pas développée, il est problable que le kyste est d'origine
folliculaire, à moins cependant qu'il ne se soit trouvé un follicule
surnuméraire. D'ailleurs, ce diagnostic entre ce que M. Magitot

382 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES.

a appelé le kyste folliculaire et le kyste périostique, intéressant
au point de vue pathogénique, n'a pas d'importance clinique,
puisque les signes et le traitement sont les mêmes dans les
deux cas.

J'ai opéré, en 1894, sur une femme âgée, un kyste du maxillaire
supérieur, du volume d'une grosse noix, développé autour de
la canine droite, entièrement constituée, mais qui était restée
emprisonnée dans l'intérieur de l'os.

Éptdis. — L'épulis est une tumeur qui appartient spécialement
au rebord gingival. La texture en est variable ; on y observe sou-
vent du tissu sarcomateux avec tendance à l'ossification, ce qui
explique la récidive fréquente sur place, mais ses caractères cli-
niques sont bien spéciaux et caractéristiques. C'est une tumeur
ronf^eàtre pédiculée, à pédicule en général très étroit, qui s enfonce
entre deux dents dans la profondeur de l'alvéole et adhère le plus
souvent à une dent. Quel que soit le volume de l'épulis (et il peut
être considérable), il est toujours possible de circonscrire la
tumeur, d'en trouver le pédicule et de lui imprimer des mou-
vements sur ce pédicule. Lorsque l'épulis est très volumineuse,
qu'elle remplit, et au delà, le vestibule de la bouche, que le pédi-
cule est difficile à trouver et la mobilité obscure, on pourrait
croire un instant à un sarcome primitivement central de la mâ-
choire, mais on reconnaîtra que le rebord alvéolaire et surtout la
voûte palatine ne sont nullement déformés dans le cas d'épulis et
que la tumeur est tout en dehors.

Je résumerai ce qui précède en cherchant à résoudre le pro-
blème suivant :

Un sujet se présente avec une tumeur de la mâchoire supé-
rieure : quelle méthode d'examen faut-il suivre ?

Assurez-vous, dès le début, que la lésion n'est pas de nature
inflammatoire et que la tumeur est le résultat d'une production
néoplasique, ce que l'interrogatoire du malade vous révélera
immédiatement. Je rappelle que le sarcome myéloïde est très
souvent pris pour un abcès.

Recherchez ensuite si la tumeur siège dans l'épaisseur du
maxillaire supérieur, ou bien si elle n'est qu'implantée à sa sur-
face; dans ce dernier cas, ce sera une épulis dont il vous faudra
ensuite déterminer exactement le point d'attache.

TUMEURS DE LA MÀCIIOIRE SUPÉRIEURE. 383

Si la tumeur occupe le centre de Tos, attachez- vous tout d'abord'*
au mode de développement : depuis combien de temps la tumeur
existe-t-elle ? La réponse du malade est qu'elle date d'une époque
relativement récente, quelques mois, par exemple, et qu'elle a
rapidement augmenté de volume du jour où elle a commencé à
se traduire à l'extérieur. Vous êtes alors certainement en pré-
sence d'un sarcome, d'un carcinome, ou d'un épithéliome. Faites
le diagnostic différentiel entre ces trois tumeurs en vous basant
sur les caractères que j'ai donnés précédemment. Tenez compte
aussi du siège de la douleur pour essayer de reconnaître la partie
de l'os principalement atteinte : occupe-t-elle le trajet du sous-
orbitaire, des rameaux dentaires antérieurs, des rameaux den-
taires postérieurs, ou des nerfs palatins? Tous ces nerfs sont dou-
loureux àla fois quandlemaxillaire tout entierest envahi, comme
dans le carcinome, par exemple.

La réponse du malade est que la tumeur s'est développée très
lentement, qu'elle date de plusieurs années, et que les progrès se
font d'une manière insensible ; il est, à la rigueur, possible que
vous ayez affaire à un chondrome, mais cette espèce est si rare
dans la région, que toutes les chances sont en faveur d'une exos-
tose et surtout d'un kyste. Si vous constatez le bruit parcheminé,
et à plus forte raison la fluctuation, le doute n'est pas possible,
il s'agit d'un kyste.

De ce ([ui précède, je conclus que la véritable classification
clinique des tumeurs de la mâchoire supérieure est la suivante :

Tumeurs extraosseuses I Épulis.

1 Sarcome.
Carcinome.
1 umeurs iniraosseuses ^ Épithéliome.

i ( Chondrome.

Marche lente < Exostose.

( Cystorae.

Traitement des tumeurs de la mâchoire supérieure

Traitemeîit de r épulis, — Les lèvres étant suffisamment écartées,
saisir la tumeur avec une pince à griffes, et la détacher d'un coup
de bistouri ou de ciseaux. Mais cela ne suffit pas, la récidive serait
presque certaine : il faut poursuivre le pédicule jusqu'à son point
d'attache, c'est-à-dire, le plus souvent dans l'intérieur d'un

384 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DEPENDANCES.

alvéole, et enlever la dent correspondante, dont la racine est peut-
(Mre le point de départ du néoplasme, gratter cet alvéole ou le
cautériser pour ne rien laisser de suspect. Dans un cas, pour
arriver sur la tumeur, qui était énorme, je dus faire un débri dé-
ment commissural.

Le traitement des tumeurs à marche rapide (sarcome, carci-
nome, épithéliome) exige la résection du maxillaire supérieur.
Suivant que la tumeur occupe une partie ou la totalité de Tos, la
résection sera partielle ou totale, mais un point de la plus haute
importance, c'est de dépasser largement les limites de la tumeur.

Résection partielle du maxillaire supérieur. — Cette résection
porte sur le rebord alvéolaire à une plus ou moins grande hau-
teur et nécessite presque toujours une incision préliminaire
pour accéder plus facilement sur le siège du mal. Si la tumeur
occupe la partie antérieure du rebord alvéolaire, la meilleure inci-
sion consiste à partir en haut un peu au-dessous de l'angle interne
de Tœil, à descendre le long du nez, et à gagner la commissure en
suivant le pli labio-génien. On détache l'aile du nez et Ton obtient
un jour très suffisant. Si la tumeur siège sur la partie postérieure
du rebord alvéolaire, il est préférable de pratiquer une incision
commissurale horizontale dirigée vers le bord antérieur du mas-
séter. La tumeur étant mise à nu, je conseille de la détacher à
l'aide de plusieurs coupsd'uneforte pince de Liston et de l'extraire
avec un davier. Je donne toujours du chloroforme, même dans
la résection totale de la mâchoire.

Résection totale du maxillaire supérieur, — Cette opération
hardie, imaginée par Gensoul (de Lyon), nest pas aussi grave
qu'elle le paraît en raison des désordres produits. Lorsque les
malades succombent, c'est le plus souvent à une pneumonie
septique ou bien à une insuffisance d'alimentation : aussi, faudra-
t-il prendre les plus grandes précautions pour désinfecter le champ
opératoire et assurer la nutrition. Dans ce dernier but, on pas-
sera des sondes par une narine quelques jours avant l'opération,
afin d'y accoutumer le malade et de pouvoir plus tard introduire
des aliments dans l'estomac par cette voie.

Lune des principales difficultés de la résection du maxillaire
supérieur est l'hémorragie qui se produit au cours de l'opération :
on peut dire que le sang pleut de toutes parts. Or, un fait remar-
quable, c'est que l'hémorragie s'arrête ordinairement d'elle-
même aussitôt que l'os est enlevé. C'est pourquoi je donne le

TUMEURS DE LA MÂCHOIRE SUPÉRIEURE. 385

conseil d'opérer très vite, le salut du malade résidant souvent dans
la rapidité avec laquelle a été menée l'opération, et ce n est pas le
seul exemple en médecine opératoire: aussi, je ne saurais admettre
la conduite de certains de nos chirurgiens actuels qui font, par
exemple, de grandes amputations avec le bistouri, ce qui me
parait être un signe de décadence. Malgré la suppression de la
douleur par Temploi du chloroforme, il y aura toujours un intérêt
majeur pour le malade à ce qu'une opération soit pratiquée aussi
vite que possible.

La ligature préalable de la carotide externe ne donne pas de
résultat, car s'il est vrai qu'il s'écoule moins de sang artériel au
cours de l'opération, en revanche l'hémorragie veineuse est
beaucoup plus abondante.

Il existe un certain nombre de procédés de résection du maxil-
laire supérieur, mais l'essentiel est d'en connaître un et de le
connaître à fond. Le chirurgien doit surtout être bien pénétré de
l'ordre de succession des divers temps opératoires, afin qu'il n'y
ait pas la moindre hésitation de sa part, car, je le répète, le salut du
malade est à ce prix; songez à ce qu'une seule minute de retard
dans l'exécution de l'un des temps peut faire perdre de sang!

Le maxillaire supérieur est rattaché aux autres os de la face par
quatre points : en dedans, aux os propres du nez et à l'unguis par
sa branche montante ; en dehors, à l'os malaire ; sur la ligne
médiane, à celui du côté opposé; en arrière, au palatin. Je les
ai énumérés dans Tordre où il convient de les attaqu(»r.

Voici comment je conseille de pratiquer l'opération :

1° Incision des téguments. — Armé du bistouri à résection de
Nélaton, lame courte et manche fort, partez de l'angle interne de
l'œil, descendez le long du nez et gagnez la commissure buccale.
Des pinces hémostatiques sont appliquées tout de suite sur les
coronaires. Pratiquez une seconde incision, celle-là horizontale,
partant de l'extrémité supérieure de la précédente, divisant la
paupière inférieure et arrivant sur l'os malaire. Disséquez alors
rapidement le lambeau externe ainsi formé jusqu'à ce que la
région zygomatique soit bien découverte ; disséquez ensuite le lam-
bc»au interne, détachez le nez, mettez à nu la narine correspon-
dante et la branche montante du maxillaire.

2^ Dégagement de la paroi inférieure de l'orbite. — Saisissez
avec une pince à disséquer le bord libre de la paupière inférieure,
et séparez-le du rebord de l'orbite en même temps que le périoste

TiLLAiJi.^ Chirurgie clinique. I. — 25

386 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES.

orbitaire. Substituant une spatule au bistouri, portez ce décolle-
ment aussi loin que possible en arrière en soulevant doucement
le globe de Toeil. Assurez-vous avec le doigt que vous avez bien
atteint la fente sphéno-maxillaire (Voy. fig. 63, Traité d'anatomie
topographiqiie^ O'' édition).

3"* Section de la branche montante. — Introduisez une pince
de Liston droite dans la narine, et coupez la branche montante. Si
vous doutiez de vos forces, passez une aiguille courbe à travers
Tunguis, faites-la ressortir par la narine et conduisez ainsi une
scie à chaîne à l'aide de laquelle vous ferez la section.

4° Section de l'attache à Tos malaire. — Ce temps est le plus dif-
ficile de l'opération. Il faut l'exécuter avec la scie à chaîne. Le
globe de l'œil étant bien relevé, et protégé au besoin par uiie
cuiller à café, introduisez l'indicateur gauche dans l'orbite et
cherchez la fente sphéno-maxillaire. Celle-ci siège à 13 milli-
mètres environ en arrière du rebord orbitaire et occupe l'angle
formé par la réunion des parois inférieure et externe de l'orbite.
Glissez sur votre index gauche placé sur la fente une longue
aiguille courbe, armée d'un fil solide auquel fait suite la scie à
chaîne. L'aiguille ne doit pas être en acier, mais en fer mal-
léable, pour pouvoir être adaptée séance tenante aux courbures
de la région, variables suivant les sujets. Introduisez l'aiguille
dans la fente et faites ressortir la pointe en arrière de l'os malaire
dans la fosse zygomatique. Saisissant alors l'aiguille, attirez dou-
cement la chaîne en faisant, à l'aide de l'index gauche, une sorte
de poulie de réflexion qui facilite le passage dans la fente. Sciez
l'attache malaire. Ayez toujours à votre portée un ciseau et un
maillet pour achever la section, si la scie à chaîne cessait de
mordre ou cassait.

S° Section sur la ligne médiane. — Arrachez une dent, si cela est
nécessaire; avec un bistouri, divisez la muqueuse palatine sur la
ligne médiane, mais, surtout, détachez l'insertion du voile du
palais à l'os palatin. Introduisez par la narine une longue pince
de Liston courbe, et séparez le maxillaire de celui du côté opposé.
Pas de scie à chaîne pour ce temps opératoire, la pince suffit
toujours.

6° Détacher le maxillaire du palatin. — Ce temps s'efiFectue à
l'aide de quelques coups de ciseau et de maillet portés sur la pa-
roi inférieure de l'orbite aussi loin que possible en arrière. Il est
bon à ce moment de sectionner en môme temps le nerf sous-orbi-

TUMEURS DE LA MÂCHOIRE SUPÉRIEURE. 387

taire pour que le nerf maxillaire supérieur ne soit pas tiraillé pen-
dant Tavulsion de Tos (1).

7** Avulsion de l'os. — Le corps de l'os est alors saisi avec un
davier, d'abord abaissé, puis arraché à Taide de mouvements de
traction et de torsion combinés.

L'hémostase étant assurée, pratiquez la réunion immédiate et
ne mettez aucun tampon dans la bouche. Le lendemain et les
jours suivants, faites des lavages antiseptiques.

Le traitement des tumeurs à marche lente (chondro.me,
ostéome, cystome) présente quelques conditions spéciales. —
Lorsqu'il existe une exostose ou un chondrome bien limités, il
en faut pratiquer l'extirpation avec ou sans incision préliminaire,
suivant le siège et le volume de la tumeur, et il n'existe à cet
égard aucune règle fixe. Il n'en est pas de même pour le cystome,
dont la fréquence est, d'ailleurs, beaucoup plus grande que celle
des autres tumeurs du même groupe.

Le kyste fait, en général, saillie du côté de la joue et dans le vesti-
bule de la bouche au niveau du repli de la muqueuse. C'est de ce
côté qu'il convient de l'attaquer, afin d'éviter les cicatrices cutanées.
Le traitement est le suivant :

1° Ouvrir le kyste. — La lèvre supérieure étant fortement re-
levée à l'aide d'un écarteur, divisez la muqueuse et pénétrez dans
le kyste à l'aide d'un bistouri solide. Réséquez une partie de la
paroi osseuse avec une pince à griffes et des ciseaux, ce qui est
ordinairement facile, vu la minceur de cette paroi. S'il existait
des dents malades ou des chicots dans le point correspondant, ou
dans la cavité même du kyste, il faudrait les enlever.

2"* Grattez la surface interne du kyste avec une curette tran-
chante de manière à bien enlever la poche, ce qui est capital si
vous voulez éviter la récidive ou la persistance d'ime fistule,
et touchez ensuite avec un pinceau imbibé de teinture d'iode. La
guérison demande plusieurs mois, pendant lesquels on se contente
de faire des lavages, mais les parois osseuses finissent par se rap-
procher.

(1) J'ai publiéf à la Société de chirurgie, un cas de résection de la m&choire supé-
rieure dans lequel la cornée, absolument saine pendant les trois premiers jours
qui suivirent Topération, se sphacéla complètement les jours suivants. J'ai pensé
que cet accident était dû au tiraillement violent exercé sur le trijumeau par Tinter-
médiaire du nerf sous-orbitaire non préalablement divisé.

388 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES.

8° AFFECTIONS DE LA MACHOIRE INFÉRIEURE.

J'étudierai successivement : les fractures ; la luxation ; l'ar-
thrite temporo-maxillaire, Tostéopériostite; la nécrose; la cons-
triction; les névralgies; les divers néoplasmes, et je terminerai
par un chapitre de médecine opératoire comprenant la résection
du maxillaire inférieur.

A. Fractures du maxillaire inférieur. — Les fractures
du maxillaire inférieur sont relativement communes. Elles suc-
cèdent, le plus souvent, à un choc direct. Cependant, une violente
pression exercée sur la branche droite, je suppose, peut,
en exagérant la courbure de Tos, produire une fracture indi-
recte de la branche gauche. J'ai vu un cas plus difficile à com-
prendre : c'est une fracture directe d'un côté et indirecte de
l'autre.

Très rarement médiane, la fracture occupe presque toujours
les côtés de la symphyse du menton. Elle est simple ou double.
Dans ce dernier cas existe un fragment médian isolable, sus-
ceptible d'acquérir une mobilité suffisante pour être attiré en
arrière et provoquer des phénomènes de sufiFocation. Je ne désigne
pas sous le nom de fractures du maxillaire inférieur celles qui
n'atteignent que le rebord alvéolaire.

Le diagnostic de ces fractures est généralement facile et s'impose,
en quelque sorte, si la lésion occupe le corps de l'os, mais, si elle
siège sur la branche montante, et à plus forte raison vers le col
du condyle, les fragments étant maintenus en place, on peut aisé-
ment méconnaître la fracture, ce qui, d'ailleurs, ne porterait au
malade qu'un léger préjudice, puisque, dans ces cas, il n'y a
pas de traitement spécial à faire.

Les fractures du corps du maxillaire sont celles qui intéressent
surtout le praticien; elles s'accompagnent presque toujours d'un
déplacement très marqué des fragments dans le sens vertical et
dans le sens antéro-postérieur, ce dont on se rend compte surtout
en examinant le niveau des dents de chaque côté du trait de la
fracture. En saisissant chaque fragment avec une main, on ob-
tient facilement de la mobilité anormale et de la crépitation. Cette
mobilité est d'abord très variable suivant les sujets et fournit
pour le traitement des indications spéciales. Lorsque le périoste
et la gencive ont été totalement divisés, la mobilité peut être telle.

AFFECTIONS DE LA MÂCHOIRE INFÉRIEURE. 389

que Ton éprouve uu mal infini à maintenir les fragments en
contact ; dans le cas contraire, c'est à peine s'il existe entre les
dents une légère différence de niveau, etlacoaptation des fragments
se fait d'elle-même. Ainsi s'expliquent les nombreux modes de
traitement proposés par les auteurs, depuis la simple menton-
nière jusqu'à la suture des os.

Le malade ressent une douleur plus ou moins vive^ qui, bien
localisée, peut être presque le seul signe de la fracture des bran-
ches montantes. Il se produit un écoulement abondant de salive,
et inutile de dire que les mouvements physiologiques de la mâ-
choire sont notablement gênés.

Ce qui précède me paraît suffisant pour permettre au praticien
d'établir son diagnostic et d'instituer une thérapeutique ration-
nelle. Il est évident qu'un même traitement n'est pas applicable à
toutes les fractures de la mâchoire inférieure, et, sous ce rapport,
on peut les diviser en fractures sans déplacement et fractures
avec déplacement. Les premières, même avec un très léger dé-
placement, sont susceptibles de guérir à l'aide d'une simple
mentonnière, ou bien l'application d'un bandage désigné sous le
nom de fronde : leur traitement est donc des plus simples.

11 n'en est pas de même des secondes, contre lesquelles on a
proposé les moyens les plus variés, preuve qu'ils échouent sou-
vent. Je signalerai le maintien des dents et du rebord alvéolaire
dans une gouttière de gutta-percha, procédé ingénieux, mais
d'une application difficile, et manquant souvent son but ; la fixation
entre elles des dents contiguës à la fracture au moyen d'un fil
d'argent passé autour du collet, moyen insuffisant lorsque les
fragments ont une grande tendance à glisser l'un sur l'autre.

Ce n'est pas seulement pour obtenir une bonne coaptation qu'il
est important de maintenir les fragments, c'est aussi pour s'oppo-
ser à l'inflammation, à la suppuration du foyer de la fracture ;
celle-ci communique nécessairement avec l'air extérieur et appar-
tient, en conséquence, à la variété des fractures compliquées. Aux
accidents ordinaires de ces fractures s'ajoutent encore, dans le cas
particulier, l'introduction dans l'estomac do matières septiques
pouvant amener la mort du malade. Aussi, lorsque les moyens
ordinaires de contention ne paraissent pas suffisants, il ne faut pas
hésiter, dès le début du traitement, à pratiquer la suture des frag-
ments à l'aide d'un solide fil d'argent que l'on passe dans un
trou fait avec un perforateur ; il en résulte parfois la production

390 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES.

d'un petit séquestre, ce qui n'offre pas de gravité. Le malade se
lavera très fréquemment la bouche avec une solution boriquée et
sera nourri avec des aliments mous et liquides. On aurait, au
besoin, recours à la sonde œsophagienne.

B. Luxation de la mâchoire inférieure. — Les luxations
de la mâchoire inférieure ne peuvent s'effectuer qu'en avant.
Dans des cas très exceptionnels, on a vu le condyle se porter en
dehors et même en arrière dans le conduit auditif externe, mais il
faut pour cela des désordres complexes et, en particulier, des
fractures préalables ; aussi, peut-on négliger dans la pratique
quelques très rares observations qui relatent ces faits.

La luxation de la mâchoire résulte d'une ouverture exagérée
de la bouche et se produit à peu près constamment dans le bâil-
lement. Les malades éprouvent une vive douleur et ne peuvent
plus rapprocher les mâchoires l'une de l'autre : c'est là le signe
caractéristique de la luxation.

J'ai étudié avec quelques détails {Anat. topogr.y fig. \ 12, 9* édi-
tion) le mécanisme de sa production et je ne dois pas y revenir
ici, tout en rappelant que la fixation du condyle dans sa nouvelle
position est, le plus souvent, à mon avis, le résultat de la cou-
traction musculaire. La meilleure preuve, c'est que la réduction
se fait, en général, sans le moindre effort, sous le chloroforme, ce
qui n'aurait pas lieu si l'obstacle était dû à la résistance méca*
nique du ménisque. Voyez, par exemple, ce qui se passe dans la
luxation du pouce, où la puissance musculaire n'exerce aucune
action. Cependant, il y a des cas, très rares il est vrai, où la
réduction, même sous le chloroforme, présente de grandes diffi-
cultés, et j'accepte volontiers que l'interposition du ménisque
joue alors le rôle capital.

Les signes de la luxation sont si évidents, que le malade établit
lui-même le diagnostic de son affection : la mâchoire inférieure
est portée en avant ; les arcades dentaires ne se correspondent
plus et ne peuvent être mises en contact ; une dépression très
marquée existe en avant du tragus aux lieu et place du con-
dyle. Il en résulte ime gêne extrême pour la déglutition, la pho-
nation, etc.

Si le diagnostic s'impose quand la luxation est bilatérale, il
n'en est pas de même lorsque le condyle ne s'est déplacé que
d'un côté; l'erreur est alors possible, et j'en ai vu des exemples.

AFFECTIONS DE LA MÂCHOIRE INFÉRIEURE. 391

Les signes sont, en eflfet, beaucoup moins évidents, et il faut les
analyser avec soin pour reconnaître la lésion. Dans la luxation
unilatérale, les arcades dentaires ne sont pas écartées Tune de
Tautre et se correspondent au moins d'un côté. On constate
cependant un défaut de symétrie à droite et à gauche : le maxil-
laire inférieur déborde le supérieur du côté luxé, il existe une
dépression antéauriculaire. Mais le principal signe est le suivant :
portez un doigt dans le vestibule de la bouche et cherchez le
bord antérieur des apophyses coronoïdes ; vous constaterez faci-
lement que Tapophyse du côté luxé est sur un plan notablement
antérieure celui qu'elle occupe du côté sain.

Pour réduire cette luxation, il faut remplir deux indications :
porter d'abord le condyle en bas, et ensuite en arrière. Si on re-
porte le condyle directement en arrière, on échoue à coup sûr,
car il vient butter contre le relief formé par la racine transverse
de l'apophyse zygomatique ; tout le secret de la réduction consiste
à éviter cet écueil. Il est évident que si vous endormez le malade
jusqu'à résolution, le condyle, n'étant plus maintenu en place par
la contraction des muscles élévateurs de la mâchoire, abandon-
nera presque toujours de lui-même la fosse zygomatique et ren-
trera sous l'influence d'une légère pression. Mais je suppose le
malade éveillé, ce qui est le cas habituel, d'autant plus qu'il ne
faut recourir au chloroforme qu'en dernier ressort ; laissant de
côtelés divers procédés de réduction décrits par les auteurs, je me
contenterai d'indiquer celui que je crois le meilleur, et qui m'a
toujours réussi même dans les luxations un peu anciennes, alors
que l'instrument de Stromeyer avait été inutilement employé.

La première condition est de pouvoir exercer sur le maxillaire
inférieur une pression dans le sens vertical, afin de faire descen-
dre le condyle au-dessous de la racine transverse : or, si vous
opérez sur le malade couché dans son lit, ou bien assis devant
vous sur une chaise, vous n'avez aucune force pour exécuter cette
pression dans le sens vertical ; il faut que le malade soit étendu
par terre sur un matelas ou un tapis, et que vous soyez placé
immédiatement au-dessus de la tête située entre vos deux jambes.

Introduisez alors chaque pouce, non pas entre les arcades den-
taires, c'est inutile; mais dans le vestibule de la bouche aussi loin
que possible, c'est-à-dire en arrière de l'axe du nouvement de la
mâchoire, sans quoi votre pression aurait pour résultat d'abais-
ser le menton et, par conséquent, d'exagérer le déplacement du

MALAIJIE8 DE LA lH)L"i:[IE ET DE SES DËPEfiDANCES.

condyle on le Taisant basculer cii uvant; allez chiTcher la bai
des apophyses coronoïdes di^joU-eti normalement eu dehors i
L'arcade dentaire. Les deux pouces entouri^s de lin|ie, pour qu'il
ne glissent pas, iMaut appliqui^s en ce point, saisissez Tangle dca
mâchoires avec les autres doigts et combine/ alors lus deux nio
vemciits de pression verticale cL de propulsion en arrière, ceq
■ la position du muUde vous permet de tuirc à la fois.

J'ai parlé tout à l'heure de l'instrument de Slroineyer, très in^
I nieusement construit pour exercer une pression sur la partie I
I plus reculée des arcades dentaires en même lenipsqu'il relève b
[ menton. On pourrait y avoir recours en dis de luxation aucienn<
I ayant résisté à la pression manuelle bien exécutée, comme ;
rTicns de le dire. Si la luxation est trop ancienne, elle devioat^
l-absolument irréductible, comme dans les autres régions du corpf
f J'en ai pourtant réduit une datant de six semaines.

I'.. Arthrite temporo-maxiUolre. — .le ne ferai ijuc men-^
tiouner l'arthrite tomporo-maxillaire, que l'on a rarement occa-4
sion de rencontrer. J'en ai observé sur des sujets atteint de blei
norragie. Elle se révfrie par ime vive douleur locule, un peu d
fconlleraent au niveau du condyle, de l'élévalion de tempéra tui-e,(
Loë malades éprouvent la plus grande difficulté àouvrir la boucha^
on raison de la douleur que provoquent les mouvements.

Il ne faudrait pas confondre cette arthrite avec la contracture ij
qui résulte souvent de l'évolution de la dent de sagesse, i
toujours h cette dernière cause lorsqu'il s'agit d'un jeune suja)
atteint de douleur dans la région temporo-maxillaîre,

Quelques topiques calmants, des pointes de feu superlicielKi
COUslituerKiil le Iraiti-iTient.

D. Ostéopëriostite ou périostlte phlegmoneuse de la J
m&choire Inférieure. — L'osti^opi'^riostite de la nnicboire in:
rivure eî.t une affection commune, laquelle, presque toujoi
n'est que l'extension au corps de l'os d'une périoslite primiti\
ment alvéolo-dentaire. Cette affection m'a paru plus fréquente kM
la mdchoire inférieure qu'à la mftcboire supérieure, mais ce n'esil
pas le principal motif qui m'eai^ge à en faire un chapitre à part.. T
La vraie raison, c'est que la pérîostite alvéolo-dentaire donne éga-
lement souvent naissunco & un adéno-plilegmon sous maxillaire,
t je m'occuperai plus tard h propos du cou. et qu'il y "

AFFECTIONS DE LA MÂCHOIRE INFÉRIEURE. 393

rèf à ne pas confondre ces deux affections, qui présentent une
marche différente et fréquemment, ne sont pas suivies des mêmes
conséquences.

L'affection débute parla douleur au niveau d'une dent, et bien-
tôt un gonflement douloureux, s'étendant au corps de Tos, envahit
une partie de la région sus-hyoïdienne. La peau est rouge, tendue,
luisante ; le malade éprouve une violente douleur et il existe un
mouvement fébrile très prononcé. Après quelques jours, la tumé-
faction se localise de plus en plus, la masse devient œdémateuse,
puis fluctuante : une collection purulente s*est formée entre le
périoste et Tos, et, lorsqu'on donne issue au pus, on trouve le
maxillaire inférieur à nu dans une certaine étendue.

On distingue Tostéopériostite de Tadéno-phlegmon par plu-
sieurs caractères : d'abord le siège ; — dans l'adéno-phlegmon, le
corps de l'os est intact, surtout au début, où l'on sent nettement
le ganglion engorgé sous le rebord de la mâchoire ; dans l'ostéo-
périostite, c'est sur l'os lui-même que porte le gonflement ;] la
région sus-hyoïdienne est, un peu plus tard, légèrement tuméfiée,
mais il est aisé de voir qu'elle n'est pas le point maximum de l'af-
fection. Dans l'osléopériostite, si l'on explore le vestibule de la
bouche, on trouve que la muqueuse est soulevée dans le point
correspondant à la tumeur cutanée, on y constate même quelque-
fois de la fluctuation; dans l'adéno-phlegmon, le vestibule de
la bouche est toujours sain.

Il existe à la face externe du maxillaire inférieur au-devant du
masséler, à côté de l'artère faciale, un ganglion lymphatique dont
l'inflammation pourrait plutôt, en raison de son siège, être con-
fondue avec une ostéopériostite, mais, alors, le vestibule de la
bouche est toujours libre dans le point correspondant à la tumeur
extérieure.

Le traitement de l'ostéopériostite consiste à appliquer d'abord
des émoUients ou des résolutifs, mais, surtout, à donner issue au
pus aussitôt que la fluctuation en décèle manifestement la pré-
sence ; c'est la seule manière d'éviter les décollements périostiques
et la nécrose qui en pourrait être la conséquence. Cette affection,
en effet, et c'est en cela qu'elle diffère surtout de l'adéno-phlegmon
du cou, peut être suivie d'une suppuration d'assez longue durée,
(|ui ne s'arrête qu'après l'élimination d'un petit séquestre et laisse
après elle une cicatrice déprimée et adhérente. On conçoit.qu'il
y ait grand intérêt à établir un diagnostic exact, lorsqu'il s'agit.

366 MALADIES DE LA BOUCIlli ET UË SES DEPENDANCES.

orbitaire. Substituant une spatule au bistouri, portez ce décolle-
ment ausâj loiu que possible CD arrière en soulevant douci-aaent
le globe do l'œil. Assurez-vous avec le doigt (jue vous avez bien
atteint la fente sphéno-maxillaire (Voy. lig. 63, Traité d' anatomie
topograjt/ii'/i/e, 9" édition).

3° Section de la branche inuutante. — Introduises une pînce
de Liston droite dans la narine, et coupez la branche montante. Si
vous doutiez de vos [orces, passez une aiguille courbe à Iruvvrs
l'unguis, faites-la ressortir par la narine et conduisez ainsi une
scie h chaîne à l'aide de laquelle vous ferez la section.

4" Section de laitaihi' à l'os malairc. — Ce temps est le plus dif-
licile de l'opéraliou. Il faut l'exëcuLer avec lu scie à chaîne. Le
globe de l'œil <^tant bien relev«<, et protég(^ au besoin par une
cuiller à caftf, introduisez l'indicateur gauche dans l'orbito et
cherchez la fente sphéuo-maxilluire. Celle-ci siège k iH milli-
mètres environ eu arrière du rebord orbitaire et occupe l'angle
formé par ta réunion des parois inférieure et externe de l'orbite.
Glissez sur votre index ffimeho plan'; sur la fenle une longue
aiguille courhi-, armée d'un fit solide auquel fait suite la scie à
chaîne. L'aiguille ne doit pas être en acier, mais en fer mal-
léable, pour pouvoir Mre adnpttic séance tenante aux courbures
de la région, variables suivtint les sujets. Introduisez l'aiguille
dans la fenle et faites ressortir la pointe en arrière de l'os malaîre
dans ta fosse zygomatique. Saisissant alors l'aiguille, attirez dou-
cement lu chaîne eu faisant, k l'aide de l'index gauche, une sorte
de poulie de réflexion qui facilite le passage dans la fente. Sciez
l'attache malaire. Ayez toujours à votre portée un ciseau et un
maillet pour achever la section, si la scie à chaîne cessait de
mordre ou cassait.

H' Section sur ta ligTie médiane. — Arrachez une dent, si cela est
nécessaire; avec un bistouri, divisez la muqueuse palatine sur la
ligne médiane, raaîs, surtout, détachez l'insertion du \oile du
palais à l'os palatin. Introduisez par la narine une longue pince
de Liston courbe, et séparez le maxillaire de celui du côté opposé.
l'as de scie à chaîne pour ce temps opératoire, la pince suffit
toujours.

6* Détacher le maxillaire du palatin. — Ce temps s'effectue h
l'aide de quelques coups de ciseau et d» maillet portés sur la pa-
roi iuft^rieure de l'orbitj.) ausM loin que possible en arrière. Il est
boa à ce moment de sectionner eu mime temps lu nerf sous-orbi-

TUMEURS DE LA MÂCHOIRE SUPÉRIEURE. 387

taire pour que le nerf maxillaire supérieur ne soit pas tiraillé pen-
dant l'avulsion de Tos (1).

?• Avulsion de Tos. — Le corps de Tos est alors saisi avec un
davier, d'abord abaissé, puis arraché à Taide de mouvements de
traction et de torsion combinés.

L'hémostase étant assurée, pratiquez la réunion immédiate et
ne mettez aucun tampon dans la bouche. Le lendemain et les
jours suivants, faites des lavages antiseptiques.

Le traitement des tumeurs à marche lente (chondrome,
ostéome, cystome) présente quelques conditions spéciales. —
Lorsqu'il existe une exostose ou un chondrome bien limités, il
en faut pratiquer Textirpation avec ou sans incision préliminaire,
suivant le siège et le volume de la tumeur, et il n'existe à cet
égard aucune règle fixe. Il n'en est pas de môme pour le cystome,
dont la fréquence est, d'ailleurs, beaucoup plus grande que celle
des autres tumeurs du mùme groupe.

i' Ouvrir le kyste. — La lèvre supérieure étant fortement re-
levée à l'aide d'un écarteur, divisez la muqueuse et pénétrez dans
le kyste à l'aide d'un bistouri solide. Réséquez une partie de la
paroi osseuse avec une pince à griiïes et des ciseaux, ce qui est
ordinairement facile, vu la minceur de cette paroi. S'il existait
des dents malades ou des chicots dans le point correspondant, ou
dans la cavité môme du kyste, il faudrait les enlever.

2** Grattez la surface interne du kyste avec une curette tran-
chante de manière à bien enlever la poche, ce qui est capital si
vous voulez éviter la récidive ou la persistance d'une fistule,
et touchez ensuite avec un pinceau imbibé de teinture d'iode. La
guérison demande plusieurs mois, pendant lesquels on se contente
de faire des lavages, mais les parois osseuses finissent par se rap-
procher.

(l)J'ai publié, à la Société de chirurgie, un cas de résection de la ni&choire supé-
rieure dans lequel la cornée, absolument saine pendant les trois premiers jours
qui suiTirent ropération, se sphacéla complètement les Jours suivants. J'ai pensé
que cet accident était dû au tiraillement violent exercé sur le trijumeau par Tintcr-
uiédiaire du nerf sous-orbitaire non préalablement divisé.

.xnlES DE U DOUCHE ET DE SES IiEPENDANCES.

8' AFFECTIONS DK LA MACHOIRE INFÉHIKCIft:.

J'étudierai successivement: les Tmctures ; la luxation: l'a?
llirite temporo-maxiHaire, lostiJopi^riostiU'; la tiécrose; la Cons-
triclïoD ; les riévTalgieiî ; les divers nt^oplasmos, et jo termine:
par un chapitre de nn'decine nju'raloire comprenant la réaecl
du m&xillaire infi^rieur.

A. Fractures du maxillaire infârieur. — Lee fractui
du maxillaire infi'rieur sont relativement communes. Elles suc-
cèdent, le plus souvent, à un choc direct. Cependant, une violente
pression exercée sur la liriinche droite, jo suppose, peut.
va exagérant Is courbure de l'os, produire une fracture ind
rect« de la branche gauche, .l'ai vu un cas plus difficile & corn-
preiidn-' : c'est une fracture directe d'un cùlé et indirect^
l'autre.

Très rarement médiane, la fracture occupe presque louji
tes côtés de la symphyse du menton. Elle est simple ou doub1
Dans ce dernier cas existe un fragment médian isolahle, sus-
ceptible d'acquérir une mobilité suffisante pour Hre attiré en
arrière et provoquer des phénomtnes desulTocatiun. .le ne désigne
pas sous le nom de fractures du maxillaire inférieur colles qui
n'atteignent que le rebord alvi>olaire.

Le diagnostic de ces fractures est généralement facile ets'impose.
en quelque sorte, si la lésion o<:cupe le corps de l'os, mais, si elle
siège sur la l)ranche mimtante. et à plus forte raison vers le col
du condyle, les fragments étant mainlenu.-i eu place, on peut aisé-
ment mécoimaltri' lu fracture, ce qui, d'ailleurs, ne porli-rail au
malade qu'un léger préjudice, puisque, dans ces cas, tl n'y a
pas de traitement spécial à faire.

Les fractures du corps du maxillaire sont celles qui intéressent
surtout le praticien; elles s'accompagnent presque toujours d'un
déplacement très marqué des fragments dans le sens vertical et
dans le sens antéri>-pos té rieur, ce dont on se rend compte surtout
on examinant le niveau des dents de chaque cflté du trait de la
fracture. t!n saisissant chaque fragment avec une main, on ob-
tient facilement do la mohilitt' anormale et de la crépitation. Cette
mobiliti.^ est d'abord très vuriulde suivant les sujets et fournit
pour lu traitement des indications spéciales. Lorsque le périosl»

a gencive ont été totalement divisés, la mobilité peut 6tre telle.

ons-
erai I

suc-

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eut. '

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cora- ^

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sus- I

AFFECTIONS DE LA MÂCHOIRE INFÉRIEURE. 389

que ron éprouve un mal infini à maintenir les fragments en
contact ; dans le cas contraire, c'est à peine s'il existe entre les
dents une légère différence de niveau, etlacoaptation des fragments
se fait d'elle-même. Ainsi s'expliquent les nombreux modes de
traitement proposés par les auteurs, depuis la simple menton-
nière jusqu'à la suture des os.

Le malade ressent une douleur plus ou moins vive, qui, bien
localisée, peut être presque le seul signe de la fracture des bran-
ches montantes. Il se produit un écoulement abondant de salive,
et inutile do dire que les mouvements physiologiques de la mâ-
choire sont notablement gênés.

Ce qui précède me parait suffisant pour permettre au praticien
d'établir son diagnostic et d'instituer une thérapeutique ration-
nelle. Il est évident qu'un même traitement n'est pas applicable à
toutes les fractures de la mâchoire inférieure, et, sous ce rapport,
on peut les diviser en fractures sans déplacement et fractures
avec déplacement. Les premières, même avec un très léger dé-
placement, sont susceptibles de guérir à l'aide d'une simple
mentonnière, ou bien l'application d'un bandage désigné sous le
nom de fronde : leur traitement est donc des plus simples.

11 n'en est pas de même des secondes, contre lesquelles on a
proposé les moyens les plus variés, preuve qu'ils échouent sou-
vent. Je signalerai le maintien des dents et du rebord alvéolaire
dans une gouttière de gutta-percha, procédé ingénieux, mais
d'une application difficile, et manquant souvent son but ; la fixation
entre elles des dents contigu(»s à la fracture au moyen d'un fil
d'argent passé autour du collet, moyen insuffisant lorsque les
fragments ont une grande tendance à glisser l'un sur l'autre.

Ce n'est pas seulement pour obtenir une bonne coaptation qu'il
est important de maintenir les fragments, c'est aussi pour s'oppo-
ser à l'inflammation, à la suppuration du foyer de la fracture ;
celle-ci communique nécessairement avec l'air extérieur et appar-
tient, en conséquence, à la variété des fractures compliquées. Aux
accidents ordinaires de ces fractures s ajoutent encore, dans le cas
particulier, l'introduction dans lestomac do matières septiques
pouvant amener la mort du malade. Aussi, lorsque les moyens
ordinaires de contention ne paraissent pas suffisants, il ne faut pas
hésiter, dès le début du traitement, à pratiquer la suture des frag-
ments à laide d'un solide fil d'argent que l'on passe dans un
trou fait avec un perforateur ; il en résulte parfois la production

AFFECTIONS DE LA MÂCHOIRE INFÉRIEURE. 391

Les signes sont, en effet, beaucoup moins évidents, et il faut les
analyser avec soin pour reconnaître la lésion. Dans la luxation
unilatérale, les arcades dentaires ne sont pas écartées Tune de
l'autre et se correspondent au moins d'un côté. On constate
cependant un défaut de symétrie à droite et à gauche : le maxil-
laire inférieur déborde le supérieur du côté luxé, il existe une
dépression antéauriculaire. Mais le principal signe est le suivant :
portez un doigt dans le vestibule de la bouche et cherchez le
bord antérieur des apophyses coronoïdes ; vous constaterez faci-
lement que l'apophyse du côté luxé est sur un plan notablement
antérieur à celui qu'elle occupe du côté sain.

Pour réduire cette luxation, il faut remplir deux indications :
porter d'abord le condyle en bas, et ensuite en arrière. Si on re-
porte le condyle directement en arrière, on échoue à coup sûr,
car il vient butter contre le relief formé par la racine transverse
de l'apophyse zygomatique ; tout le secret de la réduction consiste
à éviter cet écueil. 11 est évident que si vous endormez le malade
jusqu'à résolution, le condyle, n'étant plus maintenu en place par
la contraction des muscles élévateurs de la mâchoire, abandon-
nera presque toujours de lui-même la fosse zygomatique et ren-
trera sous l'influence d'une légère pression. Mais je suppose le
malade éveillé, ce qui est le cas habituel, d'autant plus qu'il ne
faut recourir au chloroforme qu'en dernier ressort ; laissant de
côtelés divers procédés de réduction décrits par les auteurs, je me
contenterai d'indiquer celui que je crois le meilleur, et qui m'a
toujours réussi même dans les luxations un peu anciennes, alors
que l'instrument de Stromeyer avait été inutilement employé.

Introduisez alors chaque pouce, non pas entre les arcades den-
taires, c'est inutile; mais dans le vestibule de la bouche aussi loin
que possible, c est-à-dire en arrière de l'axe du nouvement de la
mâchoire, sans quoi votre pression aurait pour résultat d'abais-
ser le menton et, par conséquent, d'exagérer le déplacement du

392 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES.

condyle en le faisant basculer en avant; allez chercher la base
des apophyses coronoïdes déjetées normalement en dehors de
l'arcade dentaire. Les deux pouces entourés de linge, pour qu'ils
ne glissent pas, étant appliqués en ce point, saisissez l'angle des
mâchoires avec les autres doigts et combinez alors les deux mou-
vements de pression verticale et de propulsion en arrière, ce que
la position du malade vous permet de faire à la fois.

J'ai parlé tout à l'heure de l'instrument deStromeyer, très ingt'»-
nieusement construit pour exercer une pression sur la partie ta
plus reculée des arcades dentaires en môme temps qu'il relève le
menton. On pourrait y avoir recours en cas de luxation ancienne
ayant résisté à la pression manuelle bien exécutée, comme je
viens de le dire. Si la luxation est trop ancienne, elle devient
absolument irréductible, comme dans les autres régions du corps.
J'en ai pourtant réduit une datant de six semaines.

C. Arthrite temporo-maxlllaire. — Je ne ferai que men-
tionner l'arthrite temporo-maxillaire, que Ton a rarement occa-
sion de rencontrer. J'en ai observé sur des sujets atteint de blen-
norragie. Elle se révèle par une vive douleur locale, un peu de
gonflement au niveau du condyle, de l'élévation de température.
Lee malades éprouvent la plus grande difficulté à ouvrir la bouche
en raison de la douleur que provoquent les mouvements.

Il ne faudrait pas confondre cette arthrite avec la contracture
qui résulte souvent de l'évolution de la dent de sagesse. Songez
toujours à cette dernière cause lorsqu'il s'agit d'un jeune sujet
atteint de douleur dans la région temporo-maxillaire.

Quelques topiques calmants, des pointes de feu superficielles,
constitueront le traitement.

D. Ostéopériostite ou périostite phlegmoneuse de la
m&choire inférieure. — L'ostéopériostite de la mâchoire infé-
rieure est une affection commune, laquelle, presque toujours,
n'est que l'extension au corps de l'os d'une périostite primitive-
ment alvéolo-dentaire. Cette affection m'a paru plus fréquente à
la mâchoire inférieure qu'à la mâchoire supérieure, mais ce n'est
pas le principal motif qui m'engage à en faire un chapitre à part.
La vraie raison, c'est (jue la périostite alv<'»olo-dentaire donne éga-
lement souvent naissance à un adéno-phlegmon sous maxillaire,
dont je m'occuperai plus lard à propos du cou, et qu'il y ainté-

AFFECTIOiNS DE LA MÂCHOIRE INFÉRIEURE. 393

rêt à ne pas confondre ces deux affections, qui présentent une
marche différente et fréquemment, ne sont pas suivies des mêmes
conséquences.

L'affection débute paria douleur au niveau dWe dent, et bien-
tôt un gonflementdouloureux, s'étendant au corps de l'os, envahit
une partie de la région sus-hyoïdienne. La peau est rouge, tendue,
luisante ; le malade éprouve une violente douleur et il existe un
mouvement fébrile très prononcé. Après quelques jours, la tumé-
faction se localise de plus en plus, la masse devient œdémateuse,
puis fluctuante : une collection purulente s'est formée entre le
périoste et Tos, et, lorsqu'on donne issue au pus, on trouve le
maxillaire inférieur h nu dans une certaine étendue.

On distingue Tostéopériostite de Tadéno-phlegmon par plu-
sieurs caractères : d'abord le siège ; — dans l'adéno-phlegmon, le
corps de l'os est intact, surtout au début, où Ton sent nettement
le ganglion engorgé sous le rebord de la mâchoire ; dans Tostéo-
périostite, c'est sur l'os lui-même que porte le gonflement ;] la
région sus-hyoïdienne est, un peu plus tard, légèrement tuméfiée,
mais il est aisé de voir qu'elle n'est pas le point maximum de l'af-
fection. Dans l'ostéopériostite, si l'on explore le vestibule de la
bouche, on trouve que la muqueuse est soulevée dans le point
correspondant à la tumeur cutanée, on y constate même quelque-
fois de la fluctuation; dans l'adéno-phlegmon, le vestibule de
la bouche est toujours sain.

Il existe à la face externe du maxillaire inférieur au-devant du
masséter, à côté de l'artère faciale, un ganglion lymphatique dont
l'inflammation pourrait plutôt, en raison de son siège, être con-
fondue avec une ostéopériostite, mais, alors, le vestibule de la
bouche est toujours libre dans le point correspondant à la tumeur
extérieure.

Le traitement de l'ostéopériostite consiste à appliquer d'abord
(les émollients ou des résolutifs, mais, surtout, à donner issue au
pus aussitôt que la fluctuation en décèle manifestement la pré-
sence ; c'est la seule manière d'éviter les décollements périostiques
et la nécrose qui en pourrait être la conséquence. Cette affection,
en effet, et c'est en cela qu'elle diffère surtout de l'adéno-phlegmon
du cou, peut être suivie d'une suppuration d'assez longue durée,
([ui ne s'arrête qu'après l'élimination d'un petit séquestre et laisse
après elle une cicatrice déprimée et adhérente. On conçoit.qu'il
y ait grand intérêt à établir un diagnostic exact, lorsqu'il s'agit.

394 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES.

par exemple, d'une jeune fille. Si le foyer faisait sous la muqueuse
une saillie telle qu'on pût espérer le vider par la bouche, ce qui
arrive quelquefois, il ne faudrait pas hésiter, bien entendu, à
suivre cette voie, mais ce cas est de beaucoup le plus rare, et
c'est du côté de la peau qu'il faut pratiquer l'incision. Heureuse-
ment, le plus souvent, le périoste se réapplique tout de suite sur
l'os, se recolle : la fistule et la nécrose sont ainsi évitées, surtout
si l'intervention a été hâtive. Il serait certainement très préju-
diciable au malade d'attendre l'ouverture spontanée de l'abcès,
sous prétexte d'éviter une cicatrice apparente, car on irait ainsi
à rencontre du but poursuivi.

Lorsqu'on n'a pu éviter la formation de la cicatrice cutanée
déprimée et adhérente, dont l'aspect est si désagréable, je suis
d'avis que, plus tard, l'on peut circonscrire cette cicatrice par
deux incisions, et l'enlever complètement afin d'obtenir à sa place
une ligne cicatricielle régulière et à peine visible.

L'ostéopériostite de la mâchoire inférieure peut affecter une
marche beaucoup moins aiguë que la précédente ; elle apparaît
alors sous forme de poussées successives qui se terminent par
résolution ou -la formation d un petit foyer sous-muqueux bien
limité, jusqu'au jour où, l'os devenant malade, une fistule perma-
nente s'établit et ne se tarit que par l'élimination des parties
atteintes. Il est indispensable, dans ces diverses circonstances, de
commencer par supprimer la cause initiale du mal, c'est-à-dire
la dent malade, et de se rappeler que des dents, dont la couronne
est saine, peuvent être atteintes au niveau de leur racine d'une
nécrose ou d'une inflammation qui sont l'origine de la périostite
alvéolo-dentaire.

E. Néorose de la m&choire inférieure. — La nécrose
peut envahir les deux mâchoires, mais, en raison de sa plus
grande fréquence à la mâchoire inférieure, j'ai cru devoir en
tracer ici l'histoire.

La nécrose peut être consécutive à une ostéopériostite simple,
ainsi que je l'ai dit dans le chapitre précédent ; elle peut,recon-
naître pour cause la présence d'une gomme syphilitique, sur-
tout à la mâchoire supérieure ; dans ces cas, elle ne diffère ni par
le processus, ni par les signes, ni par le traitement, de celle qu'on
observe dans les autres parties du corps, et ne ni('»ritcrait pas de
donner lieu à un chapitre spécial.

AFFECTIONS DE LA MÂCHOIRE INFÉRIEURE. 395

Mais la mâchoire inférieure est le siège d'une variété de nécrose
infectieuse, qui présente une marche et des signes particuliers en
même temps qu'une gravité extrême ; c'est une sorte de nécrose
aiguë totale de la mâchoire, qui ne s'arrête que lorsque tout l'os
primitif a été éliminé. Une seconde variété est celle qui résulte
de l'action du phosphore, la nécrose phosphorée.

Laissant donc de côté la nécrose partielle, conséquence d'une
ostéopériostite simple, j'admets deux espèces de nécroses de la
mâchoire inférieure : la nécrose aiguë infectieuse et la nécrose
phosphorée.

Nécrose aiguë infectieuse. — Cette variété de nécrose reconnaît
pour cause une ostéomyélite, le plus souvent à marche aiguë.
Elle débute brusquement par de la douleur, un gonflement con-
sidérable de la mâchoire, et des symptômes généraux graves. Les
dents s'ébranlent, des abcès se forment, s'ouvrent sur le rebord
alvéolaire, dans le vestibule de la bouche ; le pus s'écoule avec la
plus grande abondance et présente une extrême fétidité. De nou-
veaux abcès succèdent aux premiers, s'ouvrent à la peau, et, si
l'on explore avec le stylet, on trouve l'os dénudé ; il existe un
séquestre. Au bout d'un temps variable, le séquestre devient
mobile et vous l'enlevez. Cette opération amène un soulagement
notable: la suppuration diminue, disparaît même quelquefois, si
le microbe n'a envahi qu'une partie de la mâchoire, et le malade
est guéri.

Mais il n'en est pas toujours ainsi ; malade et chirurgien ne
tardent pas à éprouver une cruelle déception : la suppuration
reparaît aussi abondante, un nouveau séquestre s'est produit. Il
se mobilise et on en fait l'extraction. Nouvelle amélioration et
nouvelle déception. Bref, la maladie ne se termine que lorsque
toutes les parties frappées de mort sont éliminées. J'ai vu un
malheureux chiffonnier auquel j'ai successivement enlevé ainsi
le corps et les deux branches du maxillaire inférieur. 11 se porte
bien aujourd'hui, mais il n'a plus de dents à la mâchoire infé-
rieure, et celle-ci n'est représentée que par une petite bande
indurée.

On conçoit que ce travail d'élimination des séquestres mette de
longs mois à s'efl*ectuer, surtout lorsqu'il est successif, et les
malades peuvent succomber à l'épuisement ainsi qu'à l'infection
que produit la suppuration. »

396 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES.

Tarit que le séquestre n'est pas mobile, il faut se contenter des
lavages antiseptiques répétés aussi souvent que possible, et porter
l'agent au foyer même de la nécrose à l'aide d'incisions, si cela
est nécessaire: car enfin, puisque les diverses parties de la mâ-
choire sont successivement attaquées, il est probable que le
microbe ne les envahit pas d'emblée, mais bien l'une après l'autre,
de telle sorte qu'en le détruisant on pourrait peut-être arrêter
la marche de la maladie, ce que je négligeai de faire chez mon
chiffonnier, car c'était avant la période antiseptique.

Lorsque le séquestre est devenu mobile, il faut l'enlever le plus
tôt possible, et l'on ne conçoit pas qu'il puisse y avoir doute à cet
égard pour des gens sensés, ce dont j'ai cependant vu un exem-
ple chez une jeune fille qui ne dut la vie qu'à l'énergie d'une mère
intelligente (i). On choisira, de préférence, la voie buccale, si c'est
possible. L'opération ne présente, d'ailleurs, ni difficultés, ni dan-
gers ; elle consiste à découvrir le séquestre à l'aide d'une incision,
à l'ébranler à l'aide d'un élévatoire, et à l'extraire avec un da^ier.

Nécrose phosphorée. — La nécrose phosphorée survient chez
les ouvriers qui travaillent à la fabrication des allumettes chi-
miques, et ne date, par conséquent, que de 1834, époque où fut
faite cette découverte. Comme la nécrose infectieuse, elle débute
par un gonflement considérable du maxillaire inférieur; des
abcès multiples se forment ; les dents s'ébranlent et tombent. Ce
qui caractérise la nécrose phosphorée et la différencie de la pré-
cédente, c'est la rapidité avec laquelle se développent des ostéo-
phytes qui recouvrent et engainent l'ancien os. Phénomène très
remarquable, ces ostéophytes se nécrosent eux-mêmes et sont
recouverts à leur tour par une nouvelle production osseuse,
ainsi que le démontre la figure 111 de mon Traité (Tanatomie
topographique. Cette pièce, absolument typique, provient d'uu
jeune homme qui succomba dans mon service, en 1873, aux
suites de son affection, et dont l'observation détaillée se trouve
dans les Bulletins de la Société de chirurgie,

(I) Il s'agissait d'une jeune fille de seize ans, hautement apparentée, atteinte d'une
nécrose avec séquestre mobile du maxillaire inférieur. La suppuration, d'une grande
abondance, épuisait et empoisonnait la malade; elle était d'une pâleur extrême et
couverte de taches de purpura. Le médecin s'opposait ridiculement et de toutes ses
forces à une opération, prétendant que la malade ne la supporterait pas et qu'il
fallait d'abord relever l'état général, comme si ce dernier n'était pas engendré par
Tétat local, ce que, d'ailleurs, démontra l'uvénement.

AFFECTIONS DE LA MÂCHOIRE INFÉRIEURE. 397

La nécrose phosphorée est plus grave encore, peut-être, que la
nécrose aiguë infectieuse, en raison des difficultés qu'offre le
traitement.

A quelle époque convient-il d'intervenir? Le plus tôt possible,
évidemment, afin d'éviter au malade les sérieux dangers d'une
longue suppuration, et je conçois très bien que les chirurgiens
allemands, Billroth, en particulier, pratiquent des extirpations
hâtives du séquestre. Mais d'un autre côté, dit-on, une interven-
tion n'est rationnelle et réellement utile que si la nécrose est
arrêtée dans sa marche et si le séquestre est mobile. Cela est
vrai, mais peut-on facilement apprécier sur le viyant cette mobi-
lité? Non, évidemment, à cause des nombreux ostéophytes qui
r emprisonnent, de telle sorte que nous sommes toujours indécis
sur le moment le plus propice à l'opération, et, pendant ce temps-
là, le malade peut succomber, ce qui arriva au mien.

Je me rattache donc volontiers à la pratique des chirurgiens
allemands. A quoi, en effet, s'expose-t-on par une intervention
hâtive ? à faire une opération incomplète et même inutile, soit :
mais aggrave-t-elle la situation du malade? je ne le crois pas, et
elle peut lui sauver la vie. L'extraction des séquestres est parfois
impossible, comme dans le cas dont je viens de parler; la seule
opération rationnelle eût été la résection totale du maxillaire
inférieur, que je regrettai vivement de n'avoir pas pratiquée.

Au résumé, n'attendez pas pour intervenir dans la nécrose
phosphorée que les séquestres soient reconnus mobiles, notion
souvent impossible à acquérir. Dès que la suppuration est très
abondante et menace d'épuiser ou d'empoisonner le malade,
mettez à nu le maxillaire inférieur et, à l'aide de leviers, de pinces,
de daviers, de ciseaux, essayez d'ébranler et d'enlever les
séquestres. Si vous n'y pouvez réussir, réséquez la mâchoire en
partie ou en totalité.

F. Gonstriotion de la m&ohoire inférieure. — La cons-
triction des mâchoires peut être temporaire ; elle peut aussi être
permanente. C'est de cette dernière seule que je m'occupe dans
ce chapitre.

Une ankylose de l'articulation temporo-maxillaire peut la pro-
duire, mais la cause réside à peu près constamment dans l'exis-
tence de brides cicatricielles qui succèdent elles-mêmes à des
brûlures, ou bien à la gangrène de la joue, au fioma. La section

398 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPËiNDANCES.

des brides ou leur résection donnent un résultat favorable, mais
momentané, et la constriction se reproduit un peu plus foric
encore qu'avant Topération, ainsi que cela a lieu, en général, pour
la section des brides cicatricielles dans les autres parties du corps.

Il n'est pas nécessaire d'insister sur les inconvénients nombreux
qui résultent de la constriction permanente des mâchoires, on
les devine sans peine, et rien n'est plus légitime que de tenter
une opération, même sérieuse, pour les faire disparaître. L'indi-
cation à remplir est de créer une nouvelle articulation, une
pseudarthrose sur le corps du maxillaire, en avant du muscle
masséter, ou en avant des brides cicatricielles. A Rizzoli revient
le mérite de l'avoir, le premier, conçue et exécutée. Rizzoli se
contentait de faire une section de l'os. Esmarch modifia avan-
tageusement le procédé en remplaçant la section simple par une
résection.

L'opération est, d'ailleurs, des plus simples et ne présente plus
aujourd'hui la moindre gravité. Pratiquez une incision sur le
bord libre de la mâchoire; découvrez l'os par ses deux faces,
passez une scie à chaîne et retranchez un centimètre et demi à
deux centimètres du corps de l'os.

G. Névralgies de la m&ohoire inférieure. — Les névral-
gies de la mâchoire inférieure ne sont pas très rares et ont leur
point de départ dans le nerf dentaire inférieur. Lorsque les moyens
ordinaires de traitement ont échoué, lorsque la névralgie vous
parait être d'origine périphérique, vous êtes en droit de proposer
au malade la résection du nerf dentaire, ce que, d'ailleurs, il
accepte presque toujours avec le plus vif empressement, tant sont
cruelles les douleurs qu'il éprouve.

Tantôt la névralgie remonte tout le long du nerf dentaire,
d'autres fois elle est limitée à sa partie terminale, c'est-à-dire au
nerf mentonnier. Dans le premier cas, la résection doit porter
sur le tronc du nerf; dans le second, il suffit de le réséquer à sa
sortie du canal dentaire.

Résection du tronc du nerf dentaire inférieur. — Il existe deux
procédés de résection du nerf dentaire inférieur : le premier
consiste à le couper avant son entrée dans le canal dentaire en se
servant comme point de repère de l'aiguille de Spyx ; le second, à
l'aller chercher un peu plus bas dans l'intérieur du canal lui-

AFFECTIONS DE U MÂCHOIRE INFERIEURE. 3»0

même. Le premier procédé, en apparence plus simple, doit 6tre,
^ mon avis, complètement rejeté, car on ne voit pas ce que l'on fait,
et je ne crois pas utile de m'y arrêter plus longtemps. Le second,

Fig. 31. ■

procédé de*^Warren, sera exécuté de la façon suivante (fig. 31) :
Pratiquez sur le bord inférieur de la mftchoire une incision par-
tant de l'angle et allant jusqu'à l'artère faciale; pénétrez jusque
sur l'os. Décollez le périoste, le masséter, et découvrez la face
externe de l'os. Prenez alors uu ciseau et un maillet. Attaquez

400 MALADIES DE LA BOUGBE ET DE SES DÉPENDANCES.

Tos à mi-chemin entre ses bords supérieur et inférieur. A petits
coups de ciseau, enlevez peu à peu la lame compacte jusqu'à cr*
que vous rencontriez du tissu spongieux saignant. Vous êtes
alors arrivé dans le canal dentaire; sculptez un peu ce canal :
souvent il s'écoule du sang rouge avec une certaine abondance,
c'est Tartère dentaire inférieure qui est ouverte, excellent point
de repère, puisque le nerf la côtoie. Servez-vous alors du crochet
mousse à strabisme, contournez la face profonde du canal : vous
ramenez, en général, tout de suite le nerf dans le crochet. Etirez-le
légèrement sans le briser et réséquez-en le plus possible. Fermez
ensuite la plaie par réunion immédiate.

Cette opération très simple, absolument inoffensive, ne manque
jamais son but, si la névralgie est bien d'origine périphérique.
Dans ma dernière opération, sur une femme qui souffrait atroce-
ment depuis plusieurs années et ne parlait que de suicide, la
malade éprouva encore quelques douleurs pendant quarante-huit
heures et tout disparut ensuite, fait dont je ne pourrais fournir
une explication physiologique satisfaisante.

Résection du nerf mentonnier (fig. 31). — Plus simple encore
que la précédente, cette opération consiste à découvrir et à ré-
séquer le nerf mentonnier à sa sortie du trou du même nom. Il
suffit de se rappeler que le trou mentonnier se trouve à peu près
à mi-chemin entre les deux bords de la mâchoire et correspond
à l'intervalle qui sépare la première de la deuxième petite mo-
laire ou au collet de cette dernière.

Je suis d'avis de rechercher le nerf non du côté de la muqueuse,
ainsi que je l'ai conseillé jadis, mais du côté de la peau.

Pour cela, pratiquez sur la saillie du bord inférieur de la mâ-
choire une incision de 2 centimètres environ en regard du trou
dentaire. Pénétrez jusque sur l'os. Décollez le périoste et relevez
le lambeau avec un écarteur. Vous apercevrez bientôt le nerf
sortant du trou et se dirigeant en haut et en dedans. Le soule-
vant avec un crochet, coupez-le à ras du trou. Saisissez ensuite
lextrémité avec une pince, et réséquez les branches émergentes
le plus loin possible dans l'épaisseur de la lèvre. Réunissez par
première intention.

H. Tumeurs de la m&choire inférieure. — J'ai insisté
suffisamment sur les tumeurs de la mâchoire supérieure pour

AFFECTIONS DE LA MÂCHOIRE INFÉRIEURE. 40i

n'avoir pas à m'arrèter longuement sur celles qui se développent
aux dépens de la mâchoire inférieure, d'autant qu'elles offrent
entre elles de grandes similitudes quant à leur pathogénie et
leurs symptômes. Je signalerai seulement les points spéciaux à
la région.

Les exostoses affectent pour la mâchoire inférieure une sorte de
prédilection et appartiennent à la classe des odontomes. La con-
sistance de la tumeur, son indolence, mais surtout sa marche
extrêmement lente, la feront facilement reconnaître. On en pra-
tiquerait l'extirpation avec la gouge et le maillet si elle était
l'occasion d'une gêne ou bien d'une difformité trop grandes.

Les sarcomes centraux du maxillaire inférieur, variété de sar-
come primitivement dur, s'observent assez fréquemment chez les
jeunes sujets. On trouve ici les mêmes difficultés de diagnostic
que pour le maxillaire supérieur ; cependant, la présence du nerf
dentaire inférieur dans le centre de l'os fournit un signe spécial
d'une grande importance, c'est la paralysie de la lèvre inférieure
due à la compression du nerf.

La branche montante peut être le siège d'une dilatation kys-
tique, résultant de l'inclusion de la dent de sagesse : j'y reviendrai
plus loin en parlant des accidents qu'entraîne l'évolution des dents.

On observe aussi dans le maxillaire inférieur des tumeurs poly-
kystiques, appelées par les chirurgiens anglais maladie kystique
de la mâchoire inférieure^ et dont la nature est encore assez mal
déterminée.

J'en ai observé un cas typique, et, vu la rareté de cette affection,
j'en retracerai sommairement l'histoire (Voy. Bulletin de la
Société anatomique^ décembre 1892, p. 8H). — Il s'agit d'une
femme atteinte de tumeur polykystique de la branche montante
du côté gauche. Je l'opérai une première fois, à l'Hôtel-Dieu,
en 1886, à l'âge de trente et un ans. Je me contentai d'une
large ouverture et de l'abrasion des parois kystiques. La tumeur
réapparut et je pratiquai une seconde opération en 1889. Mon
intention était, cette fois, de réséquer le maxillaire, mais, après
avoir ouvert largement les kystes, la branche montante me parut
tellement solide que, considérant la tumeur comme de nature
bénigne, je ne pus me résoudre à ce sacrifice. C'était un tort, car

liLLK}jx. — Chirurgie clinique. I. — 26

402 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES.

la tumeur ne tarda pas à récidiver une seconde fois et je dus pra-
tiquer la résection, à la Pitié, en 1892. Cette malade est restée
guérie (1896).

M. Pilliet, chef du laboratoire, a conclu de l'examen de la pièce
qu'il s'agissait d'un épithéliome intraosseux, térébrant, avec
grande tendance aux formations kystiques, probablement ada-
mantin. En conséquence, dans un cas analogue, il serait indiqué
de procéder d'emblée à la résection.

De l'actinomt/cose des mâchoires, — Je dois mentionner ici
l'existence d'une tumeur des maxillaires, également fort rare, et
dont la nature a été reconnue seulement dans ces dernières
années. Cette tumeur est due à Tenvahissement des tissus
par VActinomyces bovis (axr.v, ivc;, rayon; |i.j7.r^ç, champignon]
champignon à aspect radié, et se rattache, par conséquent, au
groupe d'affections décrites sous le nom d'actinomycosc. L'acti-
nomycète se rencontre fréquemment sur les graminées, et il
n'est guère douteux que l'infection chez l'homme, comme chez
les animaux, ne soit d'origine végétale; aussi, se produit-elle de
préférence sur les parties découvertes.

L'actinomycose se révèle en clinique sous laspect de petits
grains jaunâtres^ ressemblant à des grains de sable, visibles à
l'œil nu, et qui sortent à travers des trajets fistuleux. Les parties
molles sont d'abord envahies et il survient rapidement de la
constriction des mâchoires, que l'on rapporte volontiers à une évo-
lution anormale de la dent de sagesse. Lorsque toute l'épaisseur
de la joue est prise, on constate une masse, indurée par places,
molle sur d'autres points et il est malaisé de porter un diagnostic.
Dans un cas, j'avais dit : myosite du masséter, probablement de
nature syphilitique; mais j'étais peu satisfait, car l'affection nous
déroutait, ne ressemblant à rien de connu, et j'avoue n'avoir pas
recherché à cette époque les fameux grains actinomycosiques.

La maladie peut gagner insensiblement les couches profondes
et atteindre le maxillaire. L'os se distend, se boursoufle, renferme
des cavités séparées par des cloisons comme dans la maladie
kystique, cavités remplies de masse fongueuses, saignantes.
En un mot, l'aspect est absolument celui de lostéosarcomo. C'est à
ce diagnostic que je m'arrêtai dans un cas publié très en détail
par leD*" Ducor, et qui n'était autre qu'une actinumycose limitée
au maxillaire inférieur.

AFFECTIONS DE LA MÂCHOIRE INFÉRIEURE. 403

11 faudra donc, à Tavenir, songer à cette affection, surtout si la
marche en est insolite, si elle date de plusieurs années et a
débuté par les parties molles.

L'iodure de potassium, à dose aussi élevée que le sujet pourra
le supporter, et longtemps continué, parait être le traitement
spécifique de Tactinomycose, mais à condition que les lésions
seront peu avancées et n'auront pas revêtu tous les caractères
cliniques de Tostéosarcome. Dans ce dernier cas, un traitement
chirurgical s'impose. J'avais conseillé en 1893 la résection
du maxillaire à la malade de M. Ducor, et je crois encore,
malgré l'opinion de notre confrère, qu'on eût bien fait de suivre ce
conseil ; c'est ce que je proposerais de nouveau aujourd'hui, mieux
éclairé sur la nature intime de la maladie. En effet, après trois
années d'une existence des plus pénibles, pendant lesquelles sa
vie était fortement menacée, cette malade a dû subir une grave
opération. Il est vrai que cette opération n'a été que partielle,
identique à celle que je pratiquai deux fois sur la femme dont
il est question au paragraphe précédent, et sans résultat durable ;
aussi, je crains beaucoup qu'il n'en soit de même pour l'opérée
de M. Jalaguier.

Résection de la mâchoire inférieure. — La résection du
maxillaire inférieur peut porter sur la partie médiane correspon-
dant au menton, ou bien sur le corps de l'os et les branches
montantes à la fois : c'est alors une véritable désarticulation.
Les règles à suivre sont très différentes dans les deux cas.

Résection médiane, — Détacher la lèvre inférieure et la peau du
menton et les faire glisser au-dessous de l'os. Si la peau est malade
et doit être enlevée en même temps que l'os, pratiquer une inci-
sion verticale de chaque côté, vis-à-vis du point à sectionner. —
Conduire par derrière l'os une scie à chaîne et scier la mâchoire.
— Avant de détacher l'os, et, par conséquent, de désinsérer le
muscle génio-glosse, passer un fil dans la langue pour empêcher
celle-ci de se porter en arrière et d'obturer le larynx en abaissant
l'épiglotte. — Maintenir le fil à l'extérieur pendant au moins les
premières vingt-quatre heures. — Suturer les bords de l'os.

Résection totale. — Cette résection est complexe, difficile, et
demande à être conduite aussi rapidement que possible. Il existe
de légères variantes dans le procédé, mais je répète encore ici
que l'important est d'en avoir un et de le posséder à fond. Le

404 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES.

chirurgien doit avoir très présente à l'esprit la succession des
divers temps opératoires et ne pas s'en écarter en route, à moins
de circonstances tout 5 fait imprévues. Un plan opératoire bien
conçu et bien arrêté d'avance est déjà à moitié exécuté. Voici celui
que je recommande :

1® La lèvre inférieure, bien tendue par un aide, est divisée sur
la ligne médiane jusqu'au-dessous du menton. Une pince est
placée sur chaque coronaire.

2* Une aiguille courbe est passée de bas en haut derrière la
symphyse du menton et sert à conduire une scie à chaîne.

3° Scier la mâchoire sur la ligne médiane, en se tenant, autant
que possible, entre les deux génio-glosses. L'incisive correspon-
dante aura été enlevée préalablement. La section de l'os peut se
faire avec une petite scie à main, mais on s'expose à contusion-
ner les parties molles ; la scie à chaîne est préférable, à condition
d'avoir à sa disposition un ciseau et un maillet pour achever la
section en cas d'accident.

4° De l'extrémité inférieure de la plaie cutanée médiane, faire
partir une incision horizontale, parallèle au bord inférieur de la
mâchoire, et allant jusque derrière l'angle de cet os. Mettre une
pince sur l'artère faciale.

S"" Détacher le lambeau qui résulte de ces deux incisions en
rasant la face externe de la mâchoire. Arrivé au niveau de l'angle,
détacher soigneusement le masséter et le ptérygoïdien interne,
de façon à pouvoir contourner nettement cet angle avec le doigt.

6° Saisir l'extrémité interne de l'os avec les doigts, l'attirer en
dehors, et raser la face interne de façon à détacher la muqueuse
et les muscles qui s'attachent au bord inférieur; arriver ainsi
jusqu'à l'apophyse coronoïde.

T Couper le tendon du crotaphyte : c'est l'un des temps diffi-
ciles de l'opération. Rappelez- vous bien les attaches de ce muscle
à l'apophyse coronoïde {AnaL topogr., 9" édition, p. 22). Abaissez
l'os le plus possible et confiez-le à un aide ; portez l'indicateur
gauche sur le sommet de l'apophyse et dirigez sur ce point de
forts ciseaux courbes, en rasant soigneusement la pointe et la
face interne de l'apophyse.

8® Le maxillaire inférieur ne tient plus dès lors que par ses li-
gaments articulaires et le muscle ptérygoïdien externe. Ne cher-
chez pas à diviser ces parties avec le bistouri ou les ciseaux ;
procédez par arrachement. Pour cela, saisisse/ le maxHlaire avec

MALADIES DES GENCIVES ET DES DENTS. 405

un davier et imprimez-lui un mouvement brusque de traction et
de torsion combinées.

Lorsque la lésion de la mâchoire est limitée à la branche mon-
tante, il n*est pas nécessaire de pratiquer la section de Tos sur la
ligne médiane, mais sur un point sain du corps de Tos; une
simple incision horizontale sous la mâchoire suffit pour passer
la scie à chaîne et détacher les parties molles. Du reste, Topé-
ration doit être exactement conduite comme dans le cas précédent.

Un accident opératoire, auquel il faut s'attendre sur le vivant,
c'est, quand on exécute le mouvement de traction et de torsion,
la ruptured e la branche montante préalablement détruite par le
néoplasme 11 faut la ressaisir plus haut avec le davier.

9° MALADIES DES GENCIVES ET DES DENTS.

Les gencives sont le siège d'inflammation, d'ulcérations, etc.,
décrites sous le nom de gingivites, liées soit à un mauvais état
local des dents, soit à l'état général. Elles relèvent plus spéciale-
ment de la pathologie interne.

Les gencives ont été considérées comme étant le point de départ
d'un groupe de tumeurs décrit sous le nom d^épu/is, ce qui n'est
pas exact, puisque l'épulis provient souvent de l'alvéole et part
de la racine d'une dent. C'est pour cette raison que j'ai cru
devoir étudier les épulis avec les affections des mâchoires.

Les maladies des dents constituent une branche tellement spé-
ciale de la chirurgie que je ne crois pas devoir en parler
longuement ici. Je dirai seulement quelques mots des points qui
intéressent la chirurgie générale.

dévolution des dents donne lieu à un certain nombre d'acci-
dents. A la sortie des dents de lait, si le tissu gingival qui recouvre
la dent est trop résistant, l'enfant peut éprouver de la douleur qui
se manifeste par de l'agitation, des cris, et même des convulsions.
Il faut tout de suite opérer un petit débridement de la gencive.

Les principaux accidents liés à l'évolution dentaire se produi-
sent à la sortie de la dent de sagesse et, à peu près constamment,
de celle de la mâchoire inférieure. Par suite du manque d'espace,
la troisième grosse molaire, ou dent de sagesse, se développe par-
fois dans l'épaisseur de la branche montante du maxillaire infé-
rieur, môme entre les deux lames de l'apophyse coronoïde, et

406 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES.

donne naissance à une variété de kyste. Le plus ordinairement,
elle traverse avec peine la muqueuse qui la recouvre, la comprime,
la distend, en détermine Tulcération, et provoque des douleurs
susceptibles d'atteindre une très grande intensité. Il peut survenir
du gonflement de la région sous-maxillaire et une constriction
des mâchoires telle que les sujets ne peuvent ouvrir la bouche. Si
cet état persiste, la contracture des massé ters se transforme en une
véritable rétraction, et la constriction des mâchoires, devenue per-
manente, nécessite le traitement spécial dont j'ai parlé plus haut.

Le diagnostic de ces divers accidents est facile. Pour reconnaître
la cause, il suffit, le plus souvent, d'y penser et de compter les
dents du malade. Si la troisième molaire n'est pas sortie, il est
bien probable que c'est elle qui en est le point de départ.

Le traitement le plus simple consiste à débrider la muqueuse
qui la recouvre. Si la dent présentait une direction vicieuse, il en
faudrait pratiquer l'extraction, ce qui n'est pas toujours facile. On
a même conseillé, dans les cas malaisés, d'enlever la seconde
grosse molaire, quoique saine, pour faire place à la troisième.

On peut rattacher à une évolution vicieuse des dents les défor-
mations de la couronne, étudiées surtout par Hutchinson et rat-
tachées par lui à la syphilis héréditaire. Je n ai pas à m'occuper
ici de ce sujet.

La carie constitue la principale maladie des dents et rentre trop
étroitement dans la spécialité pour que je doive m'y arrêter. Le
seul traitement, je ne dis pas rationnel, mais celui auquel ont
recours la grande majorité des praticiens, est lablation de la dent
lorsque celle-ci est douloureuse.

Le périoste qui tapisse l'alvéole et la racine de la dent peut être
enflammé et donner naissance à une périostite alvéolo-dentaire ,
Celle-ci est parfois aiguë et se propage rapidement au corps de la
mâchoire (je m'en suis déjà occupé plus haut) ou bien retentit
sur un ganglion sous-maxillaire et est le point de départ d'un adéno-
phlegmon du cou.

En général, la périostite donne d'abord naissance à une sensa-
tion de gêne, puis à une douleur plus ou moins intense. Repoussée
mécaniquement parle gonflement du périoste, la dent est allongée^
ce dont le malade se rend très bien compte en rapprochant les

MALADIES DES GENCIVES ET DES DENTS. 407

arcades dentaires. La pression diminue parfois la douleur, et
d'autres fois Texagère. La dent s'ébranle peu à peu et devient
tout à fait mobile dans l'alvéole.

Les accidents peuvent disparaître complètement après quelques
jours, pour se présenter à nouveau, mais on observe aussi des
abcès qui s'accompagnent de phénomènes généraux, de douleurs
irradiantes dans toute la face. Le périoste du maxillaire peut être
envahi.

On traite cette affection par des applications d'un liquide caustique:
acide chromique, teinture d'iode, etc., mais, si la maladie se repro-
duit et menace d'atteindre l'os lui-même, il faut enlever la dent.

Il existe une autre forme de périostite alvéolo-dentaire à
marche essentiellement chronique, encore nommée gingivite ex-
pulsive^ piorrhée inlra-alvéolaire ; la dent, chassée progressive-
ment de son alvéole, s'allonge, s'ébranle, et finit par tomber.
Pendant tout ce temps, il se fait au niveau du collet une suppu-
ration plus ou moins abondante. L'extraction sera presque tou-
jours nécessaire dans ce cas.

La racine de la dent est entourée d'une couche mince de tissu
osseux appelée cément^ qui peut être atteinte de nécrose avec in-
tégrité de la couronne. Cette nécrose est souvent le siège de dou-
leurs, d'abcès de voisinage, et surtout de fistules permanentes des
mâchoires. Le seul traitement efficace consiste dans l'ablation
de la dent. C'est à ces cas, principalement, que convient la réim-
plantation immédiate, après résection de la portion malade, opé-
ration que M. Magitot a beaucoup préconisée dans ces dernières
années, sous le nom de greffe dentaire par restitution^ et qui me
parait très rationnelle.

Je terminerai ce chapitre en disant : Toutes les fois que vous
observerez une fistule au voisinage des mâchoires, songez que
le point de départ est, à peu près constamment, une dent malade.
Or, la racine de l'une d'elles peut être atteinte de nécrose, sans
que rien à l'extérieur puisse le faire reconnaître. La percussion
successive des dents révélera souvent seule la dent malade, celle
qu'il convient d'arracher pour guérir la fistule, et encore la per-
cussion peut-elle n'être pas douloureuse. Il n'est pas rare de
rencontrer, en explorant avec le doigt par l'intérieur de la bouche,
le trajet fistuleux sous la forme d'un cordon résistant qui cons-
titue un précieux indice et conduit à la dent malade.

DEUXIÈME SECTION

AFFECTIONS CHIRURGICALES DU RACHIS

Le rachis est affecté de traumatismes ; il est atteint d'affections
inflammatoires; on y observe des lésions organiques ; des vices
de conformation ; des déviations.

Ce qui différencie les aftections du rachis de celles des autres
régions, c'est leur retentissement fréquent sur la moelle épi-
nière. Celle-ci peut, sans doute, présenter des lésions essentielles
qui constituent le groupe des myélites, mais leur étude rentre
dans le cadre de la pathologie interne. Les affections de la moelle
de nature chirurgicale sont rarement primitives ; presque tou-
jours, elles résultent d'une lésion de la colonne vertébrale pro-
prement dite. Aussi n'ya-t-il pas lieu d'établir ici, comme enana-
tomie, deux chapitres distincts : l'un pour la colonne vertébrale,
l'autre pour la moelle et ses enveloppes. Il est préférable d'étu-
dier simultanément les affections de ces parties.

i^ TRAUMATISMES DU RACHIS.

En présence d'un sujet atteint d'une blessure du rachis, votre
premier soin sera de vous enquérir de la cause qui la produite.
Est-ce une plaie par instrument piquant ou tranchant? Est-ce
une plaie par arme à feu? Est-ce un choc résultant d'une chute,
de la pression d'un corps pesant? Un interrogatoire sommaire
et le plus simple examen vous renseigneront, en général, sur ce
point.

TRAUMATISMES DU RACHIS. 409

Une autre préoccupation, quel que soit, d'ailleurs, le genre de
blessure, sera celle-ci : La moelle est-elle intéressée ? A quel ni-
veau et dans quelle étendue? La solution de ce dernier problème
est capitale, car c'est à la lésion de la moelle que le pronostic
emprunte toute sa gravité.

Suivons donc cette marche dans notre étude : voyons d'abord
les caractères de chacune des lésions, et nous dirons ensuite
comment on devra rechercher l'état de la moelle épinière.

Les plaies du rachis par instrument piquant ou tranchant sont
fort rares. Vous aurez d'abord à tenir compte de la région où
elles siègent. Une plaie de la région cervicale expose davantage le
blessé à une lésion de la moelle, en raison de l'écartement des
lames vertébrales pouvant laisser passer la pointe ou la lame d'un
couteau ; cette disposition se rencontre également, mais à un
moindre degré, à la région lombaire ; à la région dorsale, au con-
traire, les lames vertébrales, étant imbriquées l'une sur l'autre
comme les tuiles d'un toit, protègent très efficacement le canal
rachidien, et une violence extrême serait nécessaire pour traver-
ser l'enceinte osseuse.

Il est dangereux d'explorer la plaie avec un stylet pour en re-
chercher la profondeur: le tout est, en effet, de savoir si la moelle
est ou non intéressée, et ce genre d'exploration ne pourra vous
renseigner sur ce point. Cependant, la pointe d'un couteau, d'une
«»pée, d'un poignard, etc., aurait pu se briser et rester fichée dans
la vertèbre : vérifiez donc l'état de l'instrument vulnérant, si c'est
possible, et faites, en cas de doute, une exploration prudente qui
vous permettra peut-être de reconnaître et d'enlever le corps
étranger. La photographie à l'aide des rayons X rendra, sans
doute, grand service sous ce rapport.

Après avoir lavé soigneusement la plaie, réunissez par quel-
ques points de suture, si les bords en sont écartés ; si elle est très
étroite, faites l'occlusion avec de la baudruche collodionnée ou au
collodion iodoformé.

La plaie peut être contuse, et dans ce cas elle est, le plus ordi-
nairement, produite par une arme à feu. Des fragments de balle
ou d'obus peuvent alors s'incruster dans la vertèbre, produire
des esquilles, et amener des désordres primitifs ou secondaires
entraînant presque toujours la mort du blessé.

Le chirurgien est souvent fort embarrassé dans des cas sem-

410 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU RACHIS.

blabies. Faut-il nettoyer le foyer, enlever les esquilles, et extraire
les corps étrangers ? Il convient, sans doute, de suivre cette con-
duite dans la plupart des régions du corps, mais la présence de
la moelle rend ici celte manœuvre beaucoup plus périlleuse:
cependant, la mort étant à peu près fatale si on n'intervient pas,
la règle est d'agir, à condition toutefois de posséder une notion
suffisamment précise sur le siège du corps étranger.

Le blessé est tombé d'un lieu élevé, ou bien il a été frappé
violemment par un corps volumineux et pesant, ou bien encore
une roue de voiture lui est passée sur le corps, mais il n'existe
pas de plaies des téguments, ceux-ci présentent seulement quelques
éi^aflures. Posez-vous les questions suivantes : Est-il atteint d'une
fracture de la colonne vertébrale ? d'une luxation de fune des ver-
tèbres (je m'occuperai, en étudiant les maladies du cou, de la
luxation des premières vertèbres cervicales) ? d'un simple dias-
tasis ?d'une contusion?

Je suppose, d'abord, qu'il n'existe pas de symptômes médullaires.

L'absence des lésions de la moelle est déjà une forte présomption
en faveur d'une contusion simple, ou, du moins, d'une fracture
partielle de la colonne, car la fracture des corps vertébraux,
l'écrasement d'une vertèbre ou son déplacement, s'accompagnent
presque toujours de phénomènes paralytiques. Retournez alors le
sujet et explorez avec soin la série des apophyses épineuses. Si
vous ne trouvez aucune déformation, l'hypothèse d'une contusion
simple devient encore plus vraisemblable : mais, si l'une des apo-
physes est plus saillante, ou, au contraire, plus enfoncée, et si sur
ce point limité existe une vive douleur à la pression, il est très
probable qu'il y a une fracture ; toutefois, il est très possible aussi
que la fracture soit partielle et porte seulement sur l'apophvse
transverse ou sur l'apophyse épineuse ; vous en aurez la certitude
lorsque, saisissant cette dernière avec les doigts, vous lui impri-
merez un mouvement anormal et déterminerez de la crépitation.
L'apophyse transverse est trop profonde pour (|u'on puisse la
sentir (fig. 32).

Quant à reconnaître un léger déplacement des corps vertébraux,
un simple diastasis, c'est impossible en clinique.

D'ailleurs l'état de ce blessé n'est pas grave, (|uelle que soit la
lésion anatomique ; le repos et quelques ventouses scarifiées amè-
neront rapidement la guéri son.

TRAUMATISSIES DU RACHIS. 4li

Le blessé présente des troubles du côté de la moelle.

Il vous (aut résoudre les deux questions suivantes : Quels sont
les symptômes d'origine médullaire ? A quelles lésions doit-on
rattacher ces symptômes ?

La lésion de la moelle donne lieu à des accidents primitifs ou
secondaires; les premiers apparaissent aussitôt après l'accident,
et les autres quelques jours plus tard oti même longtemps
après.

Au moment de l'accident, le blessé n'a pu se relever ; une fois
couché, il repose merte sur le dos si on lui commande de sou-

fif,'. Î3, — Kigure représenUot le trait de» divt
opopliysaire.

rracturcs siégeant sur la i

lever les membres inférieurs, il ne peut le faire; il ne sent pas
les piqûres et il y a rétention d'urine, c'est-à-dire qu'il est atteint
de paralysie de la motilité, de la sensibilité, et de paralysie
vésicale.

Lorsque ces phénomènes existent seulement sur les membres
inférieurs, ils constituent la paraplégie, et c'est ce que l'on
observe le plus souvent à la suite des graves traumatismes de la
colonne vertébrale, en raison du siège le plus habituel de la lésion :
mais la paralysie remonte évidemment plus ou moins haut sui-
vant le point de la colonne qui a été atteint. Rappelez-vous toute-
fois que les nerfs parcourent dans le canal rachidien un certain

412 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU RACHIS.

trajet avant de sortir par le trou de conjugaison qui leur est des-
tiné : aussi, ne faut-il pas confondre leur sortie du canal avec
leur origine à la moelle.

Il résulte de cette disposition anatomique que la paralysie con-
sécutive à une lésion de la moelle ne s'élève pas au niveau de la
lésion.

Etant donnés les organes paralysés et le poiat où s'arrête la
paralysie, on peut donc résoudre le problème suivant : Quel est
le point du rachis atteint par le traumatisme? Pour cela, il suffit
de se rappeler exactement Torigine des nerfs par rapport aux
diverses vertèbres, et j'ai construit dans ce but un schéma [Anat.
topogr., p. 393, 9® édition) qui permet de s'en rendre facilement
compte.

En voici le résumé : une fracture siégeant au niveau de la
douzième vertèbre dorsale paralysera le plexus sacré. — Au
niveau de la onzième, le plexus lombaire et le plexus sacré seront
paralysés. — Une fracture occupant la cinquième dorsale para-
lysera les plexus lombaire, sacré, et les parois abdominales. —
Si la fracture siège au niveau de la première dorsale, la para-
lysie remontera jusqu'au troisième espace intercostal. — Une
fracture intéressant les sixième et septième vertèbres cervicales
paralysera les plexus sacré et lombaire, les parois abdominales
et tous les espaces intercostaux.

Le nerf phrénique, naissant des troisième et quatrième nerfs
cervicaux, a ses origines situées au-dessus de Taxis : aussi, la
luxation de cette vertèbre sur la troisième n'entraîne-t-elle pas
nécessairement la mort. Une luxation de Tatlas sur Taxis déter-
mine toujours une mort instantanée.

Vous constaterez des degrés très divers dans la paralysie :
tantôt elle est absolue, d'autres fois il n'y a que de la parésie.
La sensibilité peut n'être pas complètement abolie, ou même
persister alors qu'il existe une paralysie musculaire complète.
Sur un blessé que j'ai observé (il était tombé dans le fossé des
fortifications en roulant du haut du talus) la sensibilité persistait
aux extrémités et avait disparu dans les points intermédiaires,
ce que la physiologie, à mon sens, explique difficilement.

Quoi qu'il en soit, aussitôt après l'accident apparaît un en-
semble de symptômes vous permettant d'affirmer que la moelle
épinière est intéressée.

Mais cette lésion de la moelle est-elle le résultat d'une fracture?

TRAUMATISMES DU RAGHIS. 413

Serait-ce seulement une commotion, ou bien une compression
par un foyer hémorragique intra-rachidien?

Il est des cas où le doute n'est pas possible : lorsque, par exem-
ple, une roue de voiture a passé sur le rachis et a laissé sur la
peau des traces de son passage, les apophyses épineuses sont
souvent enfoncées dans le point correspondant à la pression : c'est
là une fracture directe. Le doute n'est guère possible non plus
dans certains cas de fracture indirecte : un individu, je suppose,
ayant le tronc fléchi au fond d'un puits où il travaille, reçoit sur
les épaules un bloc de pierre qui détermine une flexion forcée de
la colonne vertébrale. J'ai souvent reproduit cette lésion sur le
cadavre par un mécanisme analogue ; la fracture se fait à l'union
de la région dorsale et de la région lombaire, point où siège l'un
des principaux centres de mouvement. Il existe une saillie de
l'apophyse épineuse, et c'est alors que l'anatomie pathologique
révèle la pénétration réciproque de deux corps vertébraux à un
degré tel, que l'un d'eux a parfois complètement disparu. La
fracture peut encore s'être produite d'une façon indirecte, mais
dans le sens opposé, c'est-à-dire par un mouvement forcé d'ex-
tension de la colonne vertébrale. Ainsi, par exemple, on m'ap-
porte un maçon qui vient de tomber du troisième étage; le dos,
en touchant le sol, a porté sur un corps saillant. Il est atteint
d'une fracture dans laquelle les disques intervertébraux, forte-
ment distendus en avant, ont arraché le plateau des vertèbres sur
lequel ils s'insèrent. Au lieu de se pénétrer réciproquement, les
corps vertébraux sont alors écartés.

Un homme est tombé d'un lieu plus ou moins élevé sur les
pieds, les genoux ou les ischions. Il n'existe aucune déformation
sur le trajet des apophyses épineuses. Il n'y a pas de contusion
apparente, on ne constate pas de point douloureux, et, cependant,
vous observez quelques troubles médullaires : il est vraisem-
blable que, dans ce cas, le blessé est atteint de commotion de la
moelle dont les effets ne tarderont pas à disparaître.

Si, dans les jours qui suivent une blessure du rachis : choc
direct, chute, plaie, vous voyez apparaître des phénomènes para-
lytiques sur le trajet des nerfs rachidiens, sans réaction inflam-
matoire pouvant faire supposer l'existence d'une myélite, vous
serez autorisé à admettre la présence d'un foyer sanguin, compri-

414 AFFECTlOiNS CHIRURGICALES DU RACHIS.

mant soit la moelle elle-même, soit les racines des nerfs à leur
émergence ou dans leur passage à travers les trous de conjugaison.
Il en serait de môme, si la hauteur du point paralysé augmentait
de niveau, mais ces cas sont très exceptionnels.

Ainsi donc, le blessé qui présente des troubles médullaires à la
suite d'une violence exercée sur le rachis est très probablement,
quelquefois certainement, atteint d'une fracture de la colonne
vertébrale. Vous en avez déterminé le siège exact d'après l'éten-
due de la paralysie et la déformation de l'épine.

Pourrez-vous pousser plus loin le diagnostic, reconnaître le
degré et la nature de la lésion de la moelle ?

Le degré, oui; si la paralysie est incomplète, vous en conclurez
légitimement que la moelle n'est pas détruite dans sa totalité :
mais la nature de la lésion? Pourrez-vous, au lit du malade,
savoir si la moelle est atteinte de contusion, au point de ne plus
constituer qu'une sorte de bouillie contenue dans la pie-mère,
ou bien est comprimée et aplatie par un fragment osseux, ou bien
encore est entièrement divisée en deux tronçons? On conçoit tout
l'intérêt de ces questions en cas d'intervention chirurgicale : ht
trépanation du rachis, par exemple, serait indiquée dans la com-
pression, mais que ferait-elle en cas d'attrition ou de section de
la moelle ? elle aggraverait encore l'état du malade en favorisant
le développement d'une myélite traumatique.

Eh bien, je considère ce diagnostic comme impossible. Dans ces
trois circonstances : attrition, compression, section, la paralysie
de toutes les parties situées au-dessous de la lésion est absolue et
les réflexes sont exagérés. Dans un cas où les lames vertébrales
étaient enfoncées, je m'abandonnai à l'espoir qu'il s agissait, sans
doute, d'une compression et relevai ces lames, mais le blessé
succomba rapidement à une myélite ascendante, et je trouvai, à
l'autopsie, la moelle complètement divisée. Je n'ai plus fait de
pareille tentative et suis peu disposé à recommencer.

Que deviendra le blessé?

Son avenir dépend du siège et du degré de la lésion. Plus celle-
ci remonte vers la région cervicale, plus la vie est menacée, en
raison du voisinage du nerf phrénique et de la paralysie de la
cage thoracique. 11 est évident aussi que la gravité varie suivant
l'état de la moelle. La mort peut donc survenir par asphyxie, soit
immédiatement, soit quelques jours après l'accident.

MAL DE POTT. 413

Le blessé succombe souvent aux accidents consécutifs : tantôt
h une inflammation de la moelle; le plus ordinairement, il est
emporté par les escarres dir sacrum et les lésions de Tappareil
urinaire. Quelquefois assez heureux pour guérir en recouvrant
peu à peu l'intégrité de ses fonctions (ce fut le cas du jeune homme
tombé du haut des fortifications), le blessé reste presque toujours
plus ou moins infirme. La paralysie persiste en totalité ou par-
tiellement; certains muscles s'atrophient, d'autres se rétractent
et amènent des déformations. Le rectum fonctionne mal ; la vessie
reste inerte et des calculs peuvent sy développer, ainsi que je
l'ai vu sur un jeune homme que je dus tailler. Il survient des
troubles trophiques, etc.

Quel traitement convient-il de faire?

J'ai déjà dit que tout traitement chirurgical est inutile : non
seulement il ne faut pas tenter de relever une vertèbre enfoncée,
mais il n'y a pas lieu de réduire les fragments, même en cas de
déformation appréciable avec lésion médullaire ; on agit ainsi
trop en aveugle. La principale indication est d'immobiliser le
malade. La gouttière de Bonnet remplit bien ce but ; un de mes
internes eut la patience d'en construire une en plâtre, moulée sur
le blessé, et le résultat fut satisfaisant. 11 faut surveiller la produc-
tion des escarres; tenir le blessé dans un état de propreté
extrême; le coucher, autant que possible, sur un matelas d'eau et
se servir, si l'on peut, d'un lit mécanique ; le sonder aussi souvent
que cela est nécessaire, en se servant toujours d'une sonde soi-
gneusement lavée dans une solution phéniquée ; si les urines
s'altèrent, deviennent ammoniacales, on fera des injections dans
la vessie avec une solution d'acide borique.

Plus tard, on surveillera l'attitude des membres, on fera porter
au malade certains appareils spéciaux, on électrisera ses muscles
atrophiés.

2» AFFECTIONS INFLAMMATOIRES DU RACHIS.

On ne rencontre guère dans la pratique qu'une seule affection
inflammatoire du rachis, et toujours elle revêt une forme chro-
nique. Elle est connue sous le nom de mal vertébral ou mal de
Pott. La maladie peut se développer au niveau de l'articulation
occipito-atloïdo-axoïdienne et prend alors le nom de 7nal sons-
occipital^ mais je m'occuperai plus utilement de cette dernière
afl'ection à propos des maladies du cou.

416 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU RACHIS.

Comme les autres parties du squelette, les vertèbres peuvent
être affectées d'ostéomyélite aiguë. J'en ai observé un ca>
en 1894, dans mon service de la Pitié et le point de départ
était une apophyse transverse lombaire. Le malade, homme
d'une trentaine d'années, présenta le cortège habituel des
symptômes si graves de l'ostéomyélite aiguë et un vaste abcè>
apparut rapidement dans la gouttière vertébrale correspondante.
Mais ce sont là des cas exceptionnels sur lesquels il n'y a pas lieu
d'insister.

11 y a quelques années encore, le mal de Pott était rattaché à
diverses lésions du rachis ; ostéite, carie, nécrose, arthrite, poly-
arthrite, mais, aujourd'hui, l'accord est à peu près unanime sur
ce point : la présence de masses tuberculeuses enkystées ou infil-
trées dans le corps des vertèbres est la cause essentielle, sinon
unique, du mal de Pott, notion qui n'est pas sans importance
pour la direction à imprimer au traitement.

Voici comment se déroulent, en général, les phénomènes
propres à cette affection :

On soumet à votre examen un enfant ou un jeune sujet (car le
mal de Pott est spécial à l'enfance et à Tadolescence), et l'on vous
dit : Depuis quelque temps, cet enfant n*a plus la liberté com-
plète de ses mouvements; il se fatigue plus vite ; il se plaint de
douleurs vagues dans le dos, de douleurs qui font le tour de la
taille. Les nuits ne sont pas précisément mauvaises, mais l'enfant
fait entendre des plaintes durant son sommeil. Cependant il
marche, court, joue comme les autres enfants, et sa santé géné-
rale n'est pas altérée.

Vous examinez le malade et ne constatez rien d'anormal du
côté de l'épine dorsale ; pressez alors avec un doigt sur la série
des apophyses épineuses ; parfois, vous produisez une douleur sur
un point très déterminé : c'est un symptôme de haute valeur.
Mettez à terre un objet quelconque et ordonnez au malade de le
ramasser : au lieu de courber tout de suite le tronc par un mou-
vement rapide en se tenant debout sur les deux pieds, l'enfant
hésitera d'abord, et vous le verrez se mettre instinctivement à
genoux pour se rapprocher de l'objet, afin d'éviter à sa colonne
vertébrale un mouvement de flexion.

Ces deux phénomènes : douleur à la pression limitr'e à une apo-
physe épineuse, rigidité instinctive de la colonne vertébrale,

MAL DE POTT, 417

fournissent de grandes probabilités en faveur d'un mal de Pott à
son début et vous devez instituer sans retard le traitement conve-
nable.

Cette première exploration vous renseigne non seulement sur
Texistence problable delà maladie, mais encore sur son siège.

La maladie continue son évolution . Lorsqu'un peu plus tard
vous examinez à nouveau la colonne vertébrale, un autre phéno-
mène s'est produit, mais celui-là pathognomonique. Dans le point
où vous avez constaté de la douleur apparaît un relief anormal,
une gibbosité : c'est une apophyse épineuse, débordant plus ou
moins en arrière celles qui sont au-dessus et au-dessous. La saillie
qu'elle forme est donc anguleuse^ et de plus elle est médiane^
deux caractères propres à la déviation vertébrale dans le mal
de Pott.

Ce nouveau signe vous permet de suivre pas à pas la marche
de la lésion. Le noyau tuberculeux qui occupait le corps verté-
bral s'est ramolli et a détruit le tissu spongieux ; la vertèbre s'est
affaissée en avant et il en est résulté une coudure brusque,
partielle, qui se traduit par une saillie exagérée de l'apophyse
épineuse.

A cette période, le diagnostic est certain. En effet quelle autre
affection pourrait avoir votre malade? Une scoliose? mais, dans ce
cas, la colonne vertébrale subit une inflexion latérale, et s'il existe
une gibbosité, celle-ci est latérale, régulièrement arrondie et for-
mée par la saillie des côtes. Pour un œil un peu exercé, il n'y a
aucune ressemblance entre ces deux affections. Une cyphose ?
l'erreur serait plus facile, car la gibbosité est alors médiane
et formée par les vertèbres : mais la cyphose est une inflexion
de la colonne vertébrale et non une coudure brusque ; elle porte
sur une série de vertèbres : aussi, la saillie est-elle arrondie et non
anguleuse. Quelquefois, il est vrai, la tuberculose atteint plu-
sieurs vertèbres, et la gibbosité se rapproche davantage de celle
qui résulte de la cyphose rachitique : mais, dans ce cas môme,
la partie médiane de la gibbosité tuberculeuse présente toujours
un angle et non une courbe régulière. D'ailleurs, pour confondre
ces ceux affections^ il faudrait faire abstraction des autres sym-
ptômes fournis par le mal de Pott, et surtout de la marche de la
maladie.

Les signes constatés jusqu'à présent résultent de la présence
d'un noyau tuberculeux ramolli dans un corps vertébral et de

TiLLAUX. — Chirurgie clinique. I. — 27

418 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU RACHIS.

Taffaissement de ce corps, mais d'autres phénomènes peuvent
apparaître par suite du retentissement de la maladie sur la moelle
et ses enveloppes.

A une époque peu avancée de la maladie, quelquefois avant
l'apparition de la gibbosité, le malade ressent de l'engourdisse-
ment, des fourmillements dans les membres. Il survient parfois
une paralysie, surtout de la motilité, soit incomplète, soit com-
plète, et s'étendant plus ou moins haut suivant le siège de la
lésion.

Lorsque ces symptômes apparaissent, vous en concluez que
l'axe médullaire est atteint. Il l'est de plusieurs manières. Tantôt,
il survient de la pachyméningite, avec épaississement considé-
rable de la dure-mère, d'où compression de la moelle ; ou bien le
foyer tuberculeux ramolli fait irruption dans le canal rachidien
et produit im résultat analogue ; la moelle peut elle-même subir
une altération plus ou moins profonde, une sclérose avec atrophie
de ses cordons. Lorsqu'il y a affaissement vertébral et gibbosité,
la substance nerveuse se trouve parfois comprimée, mais
cette dernière cause de paralysie, considérée jadis comme la
plus fréquente, est, en réalité, la plus rare, ce qui ne surprend
pas, si l'on réfléchit à la largeur du canal rachidien par rapport
au volume de la moelle (fig. 32); celle-ci est repoussée, déviée,
mais conserve ses propriétés.

M. Lannelongue a observé dans quelques cas une diminution
notable du volume de l'aorte au voisinage du mal de Pott, et il
a pensé, non sans raison, que certaines parésies fugaces étaient,
sans doute, le résultat de cette altération.

Si je signale ces divers points relatifs à l'anatomie pathologique
du mal de Pott, c'est que le praticien devra toujours les avoir
présents à l'esprit pour comprendre les symptômes qui s'en dédui-
sent logiquement, et souvent aussi pour instituer un traitement
rationnel.

Un dernier phénomène apparaît encore dans le cours de la
maladie, et ce n'est pas le moins grave. Le pus résultant de la
fonte des tubercules et de la destruction du tissu spongieux de
la vertèbre peut, avons-nous dit, pénétrer dans le canal rachi-
dien et comprimer la moelle, mais ce n'est pas là sa marche habi-
tuelle. La collection purulente, bridée parles surtouts ligamenteux
antérieur et postérieur fort résistants, se porte soit eu bas, soit
sur les côtes, soit même en haut, et donne naissance à un abcès

MAL DE POTT. 419

par congestion. C'est une complication redoutable, fréquente, et
dont le praticien doit toujours rechercher avec soin Texistence,
d'autant plus que cet abcès apparaît dans un point souvent fort
éloigné du siège du mal, et ne révèle ordinairement sa présence
par aucun signe physiologique, au moins au début.

Vous explorerez soigneusement les fosses iliaques, l'attache du
psoas au petit trochanter, point où Tabcès par congestion se montre
de préférence. Vous explorerez également la région fessière, car le
pus sort quelquefois par Téchancrure sciatique ; plus rarement, il
apparaît sur les côtés des gouttières vertébrales, dans le voisinage
de la vertèbre atteinte. Une tuméfaction insolite et la fluctuation
sont d'habitude les seuls signes qui vous conduiront au diagnostic.

En général, le sujet atteint d'abcès par congestion ne présente
pas de phénomènes paralytiques et réciproquement, suivant que
le pus séjourne dans le canal rachidien ou qu'il migre au dehors.

Les diverses étapes que parcourt le mal de Pott sont donc
marquées par les principaux signes suivants : douleur limitée à
un point de la colonne vertébrale et raideur instinctive du tronc, —
production d'une gibbosité, — troubles médullaires d'intensité
variable, — abcès par congestion. Toutefois, l'ensemble de ces
signes ne se produit pas fatalement ; certains sujets échappent aux
complications du côté de la moelle et aux abcès par congestion,
mais la gibbosité doit être considérée comme constante et reste
un stigmate indélébile d'un mal de Pott antérieur.

Que devient un sujet atteint de mal vertébral ?

La guérison est possible à toutes les périodes de la maladie,
môme lorsqu'il existe des abcès par congestion ; chacun de nous
en a observé des exemples dans sa pratique, mais c'est l'excep-
tion. Un temps très long est nécessaire pour amener une cure
définitive, car celle-ci résulte de l'oblitération du foyer de carie
par soudure entre elles des parois osseuses et de la production
d'arcs-boutants qui soutiennent l'édifice effondré. Quelques ma-
lades sont même assez heureux pour recouvrer l'intégrité de la
santé et vivre de la vie commune. D'autres guérissent, c'est-à-dire
ne meurent pas, mais conservent des traces de la maladie : atro-
phies musculaires, contractures et déviations des membres,
arthropathies, les lésions, en un mot, consécutives aux myélites
chroniques. Enfin, un grand nombre succombent, comme succom-
bent les sujets atteints de tumeurs blanches articulaires, c'est-
à-dire à la cachexie tuberculeuse. Ajoutons-y les complications

420 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU RACHIS.

d'origine médullaire : escarres du sacrum, lésions réno-vési-
cales, etc. Ajoutons encore que l'abcès résultant de la carie ver-
tébrale est, en raison de ses dimensions, de sa profondeur, de son
éloignement habituel du siège primitif du mal, plus grave que
Tabcès articulaire, et que l'ouverture d'un pareil foyer peut, à elle
seule, entraîner la mort, malgré toutes nos précautions antisep-
tiques.

Le traitement du mal de Pott présente de réelles difficultés, et
les praticiens ne sont pas tous d'accord sur certains points de la
plus haute importance.

Vous êtes appelé à observer le malade aux quatre époques sui-
vantes :

Vous soupçonnez l'existence d'un mal de Pott ;

Le mal de Pott est confirmé, il existe une gibbosité ;

Le malade présente des complications médullaires ;

Il existe un abcès par congestion.

Que faire au début du mal de Pott? La principale question à
résoudre est celle-ci : Faut-il condamner le malade à un repos
absolu dans la position horizontale ? faut-il le laisser marcher?

Nous tournons ici dans un cercle vicieux : la maladie résulte
d'un mauvais état constitutionnel du sujet, il y a donc un intérêt
de premier ordre à relever cette constitution chétive et surtout à
ne rien faire pour l'étioler davantage. Or, ce dernier résultat
n'est-il pas à craindre à la suite d'un repos absolu et prolongé?
D'autre part, l'immobilité parait nécessaire pour maintenir au
repos les parties malades et ne pas troubler le travail réparateur
de la nature; pour éviter, peut-être, les complications médullaires.

Voici ma règle de conduite : je donne le pas à l'état général
sur l'état local, et ne prescris pas le repos complet au début de la
maladie. Est-ce à dire qu'il ne faille prendre aucune précaution?
Non, sans doute; je conseille un exercice modéré et fais tout de
suite porter un corset orthopédique (je dirai plus loin, à propos
de la scoliose, les conditions que doit, à mon avis, remplir le
corset). Si l'enfant est en cours d'études, il faut interrompre ; le
soumettre au régime tonique et reconstituant classique : huile de
foie de morue, bains de mer, etc. Je recommande deviter la
fatigue, et surtout les sauts brusques.

Si la douleur, au lieu d'être modérée, prenait une intensité
spéciale, il faudrait, sans aucun doute, ordonner le repos au lit.

MAL DE POTT. 421

Le mal de Pott est confirmé, il existe une gibbosité : le raison-
nement précédent me parait encore applicable. Votre malade
guérira d'autant plus que sa santé générale sera meilleure : sou-
mettez-le donc à une bonne hygiène, c'est-à-dire à un exercice
modéré. Quant à la colonne vertébrale, soutenez-la; immobilisez-
la avec un bon tuteur ; le travail de réparation du foyer de tuber-
culose se fera dans la position verticale aussi bien que dans la
position horizontale, du moment où vous ne le troublerez pas par
des exercices immodérés. Rœser n'a-t-il pas fait cette remarque
intéressante que les enfants des pauvres, abandonnés à la vie en
plein air, sans aucun traitement spécial, guérissaient mieux du
mal de Pott que les enfants des riches, bien soignés, mais
séquestrés (4 ) ?

Faut-il tenter de redresser la gibbosité, soit par le décubitus
ventral prolongé, le décubitus dorsal, ou par des manœuvres
extensives? Cette pratique n'aurait d'effet qu'avant la soudure
entre eux des corps vertébraux détruits ou la production des jetées
osseuses, et je la crois, pour mon compte, plus nuisible qu'utile. Je
préfère laisser la nature accomplir seule son œuvre de réparation.

Le malade présente des complications médullaires. La ques-
tion se trouve toute résolue ; le malade doit être tenu couché et
immobilisé, dans une gouttière de Bonnet, par exemple, même
lorsqu'il n'existe que de la parésie. On aura recours aux divers
révulsifs, surtout aux pointes de feu appliquées de temps en temps
au niveau de la gibbosité. Le malade sera promené en plein air
dans une voiture, exposé à une atmosphère maritime, si c'est
possible.

Lorsqu'une paralysie coïncide avec une gibbosité, la tentation
est grande d'exercer une certaine extension sur la colonne verté-
brale pour dégager la moelle, que l'on suppose comprimée.

Mais à quelle cause est due la compression? est-ce au déplace-
ment d'une vertèbre, à une pachyméningite, à une collection
purulente ou bien à une myélite? on ne peut le savoir et, par con-
séquent, on se livre, à mon avis, à une manœuvre aveugle capable
de produire des accidents. N'est-il pas assez fréquent, d'ailleurs,

(1) J^ai observé, dans mon service, un jeune garçon entré pour une arthrite tuber-
culeuse du pied. Il présentait une énorme gibbosité de la région dorsale ayant mis
trois ans à se développer. l\ n'avait été atteint ni de paralysie, ni d'abcès par con-
gestion et paraissait complètement guéri de son mal de Pott : or, il n'avait jamais
gardé le repos, mais seulement porté un corset de Sayre pendant trois mois.

422 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU RACHIS.

d'observer des malades chez lesquels la paralysie disparait spon-
tanément?

Lorsqu^l survient de ^âolentes douleurs irradiantes qui peuvent
être occasionnées par la compression des nerfs au niveau des
trous de conjugaison, un certain degré d'extension, comme en
exerce, par exemple, le corset de Sayre (4), peut arriver à calmer

(1) Voici la description du corset de Sayre, rédigée par un de mes anciens internes.
M. le De P. Hamonic, qui l'appliqua dans mon service.

P Préparation des bandes. — On prend de longues bandes de tarlatome, a3rant
4 mètres de longueur environ, sur 40 centimètres de large. On les replie sur elles-
mômes en trois doubles. On saupoudre de plâtre à mouler le double du milieu. Oo
a soin de répandre le plâtre d'une façon bien égaie. On rabat alors un des doubler
sur le plâtre étalé. Au-dessus du double rabattu on étale une autre couche de plâtre
très légère, puis on rabat enfin le troisième double et on roule la bande ainsi pré-
parée comme une bande de toile.

Il est bon de préparer ainsi cinq ou six bandes.

Il faut avoir à sa disposition :

1. De Teau pure;

2. De Peau fortement salée, pour faire prendre le plâtre plus vite, si c'est nécessaire:

3. De la colle de farine qui, mélangée au plâtre, en retarde la solidification.

4. Des lames de zinc ou de fer-blanc flexibles, destinées à renforcer Tappareil.On
les coupe de dimension à Taide des cisailles.

2® Position et préparation du malade. — Dans certains cas, pour redresser la
courbure vertébrale, on suspend le malade à Taide de courroies qui le prennent
sous les aisselles, et d'une mentonnière qui le prend sous la m&choire.

Les courroies des aisselles se fixent aux extrémités d'une sorte de fléau de ba-
lance auxquelles s'attachent aussi les chefs de la mentonnière.

Le fléau est suspendu, à sa partie moyenne, à une moufle à l'aide de laquelle on
peut élever ou abaisser le malade.

La suspension du malade peut déterminer des accidents {dyspnée^ vomissements,
cyanose, asphyxie). La mort a été même observée une fois en Amérique.

Souvent, il n'est pas besoin de suspendre l'enfant, ce qui évite tous ces accidents.
Le malade reste alors debout, se redressant le mieux possible. 11 peut, à l'aide de
ses mains, prendre un point d'appui sur un meuble voisin. II est bon de lui faire
lever les bras.

Le malade étant en place, on rabaisse sa chemise de haut en bas sur ses jambes,
en la retournant comme un doigt de gant. On garantit ainsi du contact du plâtre
ses jambes revêtues ou non du pantalon.

Cela fait, on applique sur le thorax un gilet très collant de soie ou de flanelle, ou
bien on enduit le tronc d'une substance grasse, ou bien on ne met rien du tout. Il
n'y a, en effet, que peu d'inconvénient au contact direct du plâtre avec la peau.

3» Application de l'appareil. — On prend alors une bande de tarlatane plâtrée.
On l'imbibe dans l'eau pure, ou dans l'eau salée si on veut que le plâtre prenne vite,
et on l'enroule autour du corps de l'enfant, de bas en haut, en commençant au
niveau du bord supérieur des os coxaux. On remonte peu à peu jusqu'au-dessous
des aisselles en formant un enveloppement exact. II ne faut pas trop serrer, car le
plâtre en se rétractant comprimerait le tronc et gênerait la respiration.

On roule de la même façon une seconde, une troisième, et même une quatrième
bande, si c'est nécessaire.

Il est utile de renforcer l'appareil en plaçant le long de la colonne, de chaque

MAL DE POTT. |23

les douleurs, mais, en somme, je ne suis point partisan des
manœuvres violentes dans le traitement du mal de Pott.

Il existe un abcès par congestion. L'abcès par congestion se
produisant souvent sans douleur, sans réaction locale, n'empêche
pas, en général, les malades de marcher et même de se livrer à

côté de la crête épinière, et m^me sur Içs parties latérales du thorax, des lames en
zinc, que Ton coupe de longueur et qu'on incurve plus ou moins, de façon qu'elles
s'appliquent bien exactement sur les parties. On passe au-dessus d^elles avec
les bandes plâtrées. Un aide les maintient pour qu^elles conservent leur position
exacte.

Les bandes appliquées (il faut qu'il y ait sur toute retendue du thorax trois ou
quatre bandes superposées), on termine l'appareil en le couvrant d^une bonne
couche djB plâtre qu'on étale et qu^on lisse à l'aide des mains.

Pour g&cher ce plâtre, on met à peu près une partie d'eau et une partie et demie
de plÂtre.

Si on voulait en retarder la coagulation, on ajouterait une ou deux cuillerées de
colle de pâte. Mais cette précaution est le plus souvent inutile. Elle a même Tin-
convénient de retarder la solidification. Si on l'omet, il faut aller vite> car le plâtre
n'est pas long à prendre.

Cela fait, on laisse sécher. Ou couche Tenfant horizontalement sur le ventre, et
on lui recommande de respirer doucement.

40 Achèvement de l'appareil, — Le corset à peu près sec, on en régularise les
bords qu'on déjette en dehors, pour quMls ne blessent pas la peau, surtout au niveau
des aisselles.

Si le malade était très gêné pour respirer, on ferait une petite entaille au corset,
sur la ligne médiane et en avant. Cette entaille n^aurait que quelques centimètres.
Il vaut mieux la faire en bas qu'en haut. Souvent, on entaille le corset en bas et en
haut en même temps. Quelquefois, l'incision va du bord supérieur au bord infé<
rieur. Dès lors il faut placer au-dessus du corset-plâtre une bande sèche pour
maintenir les bords de l'appareil plus ou moins rapprochés l'un de Tautre.

Qu'on n'oublie pas que souvent un enfant gêné au début pour respirer ne l'est
plus au bout de quelques heures.

Il ne faut donc pas se hâter de pratiquer à l'appareil des incisions qui ne font
qu'en affaiblir la résistance.

b^ Conséquences, — Ordinairement, le malade éprouve un énorme soulagement. Il
peut marcher et se remuer sans douleur, etc.

L^état général ne tarde pas à se modifier aussi, le petit malade pouvant accomplir
des exercices dont il était privé lorsqu'il conservait le repos au lit.

Un détail est à signaler :

Lorsque le thorax est emprisonné dans le corset, l'anus et le périnée montent et
descendent, en même temps que le diaphragme, dans l'expiration de Tinspiration.

Si, à l'aide du poing, on comprime ces parties, on détermine aussitôt de la suffocation.

Il est donc nécessaire de faire asseoir le malade sur une chaise percée, ou sur un
rond de cuir, afin d'éviter la compression du périnée et de la région anale.

Quelquefois le corset est trop serré et, malgré les incitions, le malade est gêné
pour respirer ou accuse de la douleur.

Tout est alors à recommencer.

60 Durée, —L'appareil doit rester en place un nombre très variable de mois. Cela
dépend absolument de la gravité et de la forme du mal de Pott.

Mais, de toutes façons, il est bon de le renouveler tous les quatre mois, car, â la

424 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU RACfllS.

leurs occupations habituelles; nous en avons journellement la
preuve, car c'est souvent par hasard que Ton découvre le foyer.

Quelle conduite tenir à Tégard de ces abcès? D'abord, il est
utile de savoir qu'ils peuvent subir une régression et disparaître
spontanément. J'en ai vu des exemples pendant mon internat chez
Bouvier, qui insistait beaucoup sur ce point; toutefois, le fait est
très exceptionnel. Le plus souvent, l'abcès augmente peu à j>eu
de volume, provoque des phénomènes de compression variables
suivant son siège, s'enflamme, et finit par s'ouvrir de lui-même,
soit dans une cavité voisine, soità l'extérieur. Il constitue donc une
complication d'une gravité extrême, et les malades atteints
d'abcès par congestion succombent presque toujours.

Sous l'influence de la méthode antiseptique, le traitement des
abcès froids en général, celui des abcès par congestion en parti-
culier, se sont profondément modifiés, et d'une façon avantageuse.
Nous ouvrons couramment les abcès froids, nettoyons avec soin
la cavité, grattons la paroi avec la curette tranchante, la tou-
chons ensuite avec la solution phéniquée forte, et réunissons la
peau en laissant un drain dans la poche. Si l'abcès est sympto-
matique d'une lésion osseuse, on enlève en même temps la portion
d'os malade et la poche purulente elle-même, lorsque c'est possible.

Cette méthode de traitement est-elle applicable d'emblée à la
cure des abcès par congestion du mal de Polt? Quelques chirur-
giens le pensent, mais je ne suis pas encore arrivé à être de leur
avis. La dimension du foyer, sa profondeur, ses sinuosités, ne
permettent pas de le nettoyer complètement, et encore moins
d'arriver jusque sur la portion osseuse malade.

Une autre méthode consiste à respecter l'abcès tant qu'il ne
cause pas de douleur et ne menace pas de s ouvrir. Lorsque la
peau rougit, vider le foyer avec un appareil aspirateur et répéter
la ponction lorsque le pus se reproduit. Après quelques ponctions,
l'orifice ne se cicatrise plus et une fistule s'établit. Il est alors pré-
férable d'ouvrir largement l'abcès, de le nettoyer, d'y établir un

longue, il se desserre un peu, soit que le plâtre cède, que l'enfant maigrisse, ou en
toute autre circonstance.

11 est bon aussi, tous les quatre mois, de voir où en est la lésion vertébrale.

On enlève donc Tappareil en le coupant en avant sur la ligne médiane, à l'aide
de la scie ou des cisailles.

On fait prendre un bain à Tenfant.

On applique sur la colonne des pointes de feu, ou autre chose, si on le juge à
propos, et on replace le corset de Sayre en suivant exactement la même technique.

AFFECTIONS ORGANIQUES DU RACHIS. 425

bon drainage, et de pratiquer chaque jour des lavages antisep-
tiques.

Je dois signaler encore la méthode de traitement par les injec-
tions d'éther iodoformé, qui paraît avoir donné de bons résultats,
non seulement dans les abcès froids ganglionnaires, ce qui n'est
pas douteux, mais encore dans ceux qui proviennent de la
colonne vertébrale.

Voici la manière dont il convient de procéder :

Commencez par évacuer la poche aussi complètement que pos-
sible avec un trocart. Il n*y aurait pas d'inconvénient à pratiquer
un lavage avec de Teau filtrée bouillie, mais ce n'est pas indis-
pensable si Ton ne suppose pas qu'il soit resté de grumeaux dans
le fover.

Injectez ensuite Téther iodoformé (éther, 400 grammes; iodo-
forme, 10 grammes). La quantité de liquide injecté est évidem-
ment en rapport avec les dimensions de la cavité purulente, mais
elle ne doit pas dépasser 30 ou 40 grammes ; fermez le trocart
avec le doigt.

L'éther se volatilise aussitôt et distend la poche. Dès que
celle-ci est fortement distendue, laissez sortir les vapeurs
d'éther. Il est important que Téther soit expulsé en totalité, sans
quoi de nouvelles vapeurs pourraient surdistendre la paroi et
même la faire éclater. Laissez donc plusieurs fois de suite la
poche se distendre en appliquant le doigt sur rorifice du trocart,
ce qui demande une dizaine de minutes. Retirez alors le trocart
et faites l'occlusion de la plaie.

Si le pus se reproduit, recommencez la même manœuvre après
une quinzaine de jours, et dites-vous bien qu'il faut persévérer
dans ce traitement aussi longtemps que cela est nécessaire si l'on
veut obtenir la guérison.

Il semble que, même dans le cas oii une fistule s'établirait à la
suite des ponctions, la poche se trouve alors dans des conditions
beaucoup plus favorables pour le traitement ultérieur que si l'on
eût pratiqué l'incision d'emblée.

3» AFFECTIONS ORGANIQUES DU RACHIS.

Le symptôme le plus commun offert par les sujets atteints
de lésion organique du rachis est la douleur ou rachialgie^ mais ce
symptôme est aussi des plus vagues, puisqu'il accompagne un

426 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU RACHIS.

grand nombre d'affections. Il en faut donc étudier avec soin les
caractères pour en tirer parti au point de vue du diagnostic.
Plus tard, lorsque la lésion progresse, d'autres accidents liés au
voisinage de la moelle ne laissent plus de doute sur la nature de
la maladie, mais c'est au début qu'il serait nécessaire d'être ûxé.

Je suppose donc un sujet accusant de la douleur sur le trajet de la
colonne vertébrale : comment devez-vous procéder à son examen?

L'interrogatoire vous fera tout de suite éliminer le traumatisme.

Vous tiendrez grand compte de l'âge : s'agit-il d'un enfant ou
d'un adolescent? vous écarterez l'idée de cancer ou de syphilis, et
songerez surtout à un mal de Pott au début.

Vous tiendrez aussi compte du sexe : une rachialgie intense et
continue est souvent, chez la femme, liée à une affection utérine.

Dans les deux sexes, la cause la plus commune de la rachialgie
est une affection de l'appareil urinaire. Informez-vous avec soin,
chez l'homme, de la manière dont se fait la miction : un rétrécis-
sement de l'urètre, très léger, et dont le malade ne se préoccupe
môme pas, est susceptible de produire une rachialgie intense et
rebelle tant qu'on n'a pas découvert la cause.

Le malade a-t-il été atteint de coliques néphrétiques ? songez à
la lithiase rénale ; examinez les urines ; explorez la vessie.

La douleur est-elle vague, disséminée sur une grande hauteur
du rachis ; est-elle, au contraire, fixe, localisée en un point toujours
le même, accusé par le malade et constaté par vous-même à la
pression? dans ce dernier cas, la vraisemblance est pour une lésion
organique.

La douleur s'étend-elle en ceinture, envahit-elle les membres
inférieurs sous forme d'éclairs, sont-ce des douleurs fulgurantes?
dans ce cas, la moelle est sans doute intéressée, et ce dernier
caractère des douleurs est spécial à l'ataxie locomotrice, révélée
d'ailleurs par d'autres signes.

La douleur est-elle continue ou bien intermittente? la conti-
nuité serait en faveur d'une lésion organique.

La douleur présente-t-elle des exacerbations, surtout nocturnes,
d'une intensité telle que rien ne puisse les calmer ? c'est l'un des
symptômes des lésions organiques.

Il est bien entendu que vous examinerez soigneusement la cavité
abdominale et rechercherez l'existencede toute tumeur susceptible
de provoquer les douleurs. Vous ne trouvez pas d anévrysme de
l'aorte.

AFFECTIONS ORGANIQUES DU RACHIS. 427

Ainsi donc, vous êtes en présence dun adulte ou d un vieillard
qui se plaint de rachialgie ; il n'existe rien du côté des organes
génito-urinaires ; il n'y a pas de tumeur dans le ventre : la dou-
leur est localisée, occupe toujours le même point du rachis, est
augmentée par la pression exercée en ce point ; elle est continue,
et présente, surtout durant la nuit, des exacerbations d'une inten-
sité extrême : vous êtes autorisé à diagnostiquer une lésion orga-
nique.

La lésion organique la plus fréquente du rachis est le cancer,
en particulier le cancer mélanique.

Il peut s'y développer primitivement, mais il est plus souvent
secondaire, et apparaît sur les sujets déjà atteints de cancer dans
d'autres régions, qu'ils aient ou non subi une opération.

Nous rencontrons assez souvent dans la pratique le cas suivant :
Une femme (car ce sont presque toujours des femmes chez les-
quelles j'ai observé cet accident] a été atteinte d'un cancer du
sein, je suppose ; la santé générale est très bonne, mais, vers la
troisième ou quatrième année après le début du néoplasme (qu'il
y ait eu ou non opération), surviennent dans un membre (la cuisse
de préférence) des douleurs ayant le caractère de celles que je
viens de signaler, mais que la malade rattache à de la névralgie
ou à du rhumatisme, car il n'y a rien d'apparent. Un jour, sans
violence extérieure, la malade tombe en marchant, et Ton cons-
tate une fracture du fémur. Le cancer s'était développé secondai-
rement dans le centre de l'os qu'il avait détruit peu à peu. C'est
un phénomène identique qui se produit dans le corps d'une ver-
tèbre. Lors donc qu'un sujet, atteint depuis quelques années d'un
cancer, se plaint de douleurs vives de la colonne vertébrale sans
qu'on en trouve la cause apparente, il y a tout lieu de redouter
l'existence d'un cancer secondaire.

Lorsque la maladie dure un certain temps, si le sujet ne suc-
combe pas au progrès de la cachexie, la vertèbre s'aflfaisse, et on
peut observer les troubles médullaires dont j'ai parlé à propos du
mal de Pott: fourmillement des membres, engourdissement,
paralysie, etc., le diagnostic n'est alors que trop évident.

Les calmants sous toutes les formes sont le traitement à oppo-
ser à ces cas désespérés.

Des sarcomes, des myxomes, des fibromes, des kystes, etc.,
peuvent se développer dans le rachis comme dans les autres points

428 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU RACHIS.

du corps, mais ces faits sont tellement exceptionnels qu'il me
suffit de les mentionner. lisse rattachent, d'ailleurs, à Tanatomic
pathologique pure, car il n'y a pas de traitement possible. Je dois
cependant insister sur les affections syphilitiques du rachis.

Lorsqu'un adulte, après avoir ressenti des douleurs plus ou
moins vives, est atteint de troubles de la sensibilité ou de la mo-
lilité des membres, quelquefois la paralysie complète; lorsque le
sujet n'a pas été atteint antérieurement d'un cancer extérieur ou
viscéral, et qu'il ne saurait, par conséquent, être question d'un
cancer secondaire, il faut toujours songer à la possibilité d'un
accident tertiaire : soit une gomme des enveloppes de la moelle,
soit une exostosede la paroi osseuse du canal rachidien.

Le diagnostic de ces lésions est fort obscur, et, jusqu'alors,
aucun signe spécial ne permet d'en affirmer l'existence ; toutefois,
si la maladie est primitive, et surtout si le sujet a été atteint de
chancre induré dans sa jeunesse, ou s'il présente d'autres signes
d'infection, il y a de fortes présomptions en faveur d'une affection
syphilitique. Dans un cas de ce genre, survenu sur un de mes
camarades d'enfance vers l'âge de quarante ans, je pus fournir des
renseignements précieux aux confrères appelés en consultation,
car j'avais traité mon ami autrefois pour un chancre induré suivi
d'accidents secondaires graves. La paralysie, qui était complète,
disparut sous l'influence d'un traitement spécifique énergique.
Dans le doute, il faut, d'ailleurs, toujours commencer par
employer ce traitement.

40 VICES DE CONFORMATION DU RACHIS. — SPINA-BIFIDA.

Les vices de conformation du rachis résultent d'un arrêt dans
son développement. On peut observer l'absence de la moelle coïn-
cidant avec l'anencéphalie ; on observe également la bifidité com-
plète du rachis qui se trouve séparé en deux moitiés, mais ces
lésions, incompatibles avec l'existence, n'ont rien à faire avec la
pathologie.

Le seul vice de conformation qui nous intéresse est le spitM-
bifida.

Le spina-bifida est cliniquement caractérisé par une tumeur
congénitale siégeant sur la, ligne médiane de la colonne vertébrale,
au niveau des apophyses épineuses, sur un point quelconque de
son trajet, de préférence à la région cervicale ou vers la fin de la

SPINA-BIFIDA. 429

région dorsale ; cette tumeur est ordinairement arrondie, quelque-
fois allongée; elle est fluctuante et transparente. Très légèrement
réductible, elle se distend pendant les efforts d'expiration de Ten-
fant. La peau qui la recouvre est ordinairement altérée dans sa
couleur et son épaisseur.

Le diagnostic est des plus faciles, et le spina-bîfida se recon-
naît, en général, à première vue dès qu'on vous présente un
nouveau-né.

Il n en est pas de même du traitement.

Pour se rendre un compte exact de la meilleure conduite à tenir,
il est nécessaire de se rappeler la pathogénie et les variétés du
spina-bifida; les schémas ci-contre faciliteront cette description.

Au début de sa formation, la colonne vertébrale est constituée
par deux cylindres emboîtés l'un dans l'autre : le premier est
extérieur et formé par les lames vertébrales (LV) qui naissent de
la notocorde (NC), il est donc osseux. Le second est médullaire
(ME) etconstitué également par deux lames qui se recourbent et
se soudent l'une à l'autre par leur extrémité : d'où la production
d'un canal central ou canal de l'épendyme (CE). Les lames verté-
brales se soudent aussi l'une à l'autre pour circonscrire le canal
rachidien.

Mais, fait capital dans l'espèce, le cylindre médullaire est déjà
complet que le cylindre osseux ne l'est pas encore, ainsi que le
représente la figure 33. Or, supposez qu'à la période où le canal
osseux n'est pas encore fermé une cause quelconque (probablement
une production exagérée de liquide céphalo-rachidien) vienne à
distendre le cylindre médullaire, celui-ci fera fatalement hernie
sous la peau (P) à travers l'orifice (0), et le spina-bifida sera cons-
titué.

Il est possible même qu'au moment où la moelle fait hernie à
l'extérieur le feuillet corné (P) de l'embryon ne soit pas encore
constitué, et il en résulte une variété de spina-bifida dans laquelle
l'axe médullaire est à nu, variété dont je n'ai pas à m'occuper ici,
puisque la vie est incompatible avec elle.

Le liquide qui repousse au dehors le cylindre médullaire peut
occuper l'espace (EA), compris entre la dure-mère et la moelle dans
le point où apparaîtra l'arachnoïde et où siège normalement le
liquide : il en résulte une variété de spina-bifida représentée par
le schéma n** 34. La tumeur est alors constituée par la peau et la
dure-mère; la moelle reste contenue dans le canal rachidien.

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430 AFFECTIONS CBEBURGICALES DU RACHIS.

Mais plus souvent te liquide occupe le canal de l'épendyme (CE),
distend le cylindre médullaire, le repousse au dehors, de telle
sorte que la tumeur contient la moelle elle-même aplatie contre

- Schéma représentant le tncxlc de formation du
Bur une coupe horizontale

Fig. 34. — Schéma représentant laTftriété Kig. 35. — Schéma représentant la varitlé

de spina-bifida dans laquelle le liquide la plus commune de spina-bllida dans

est situé entre la moelle et tadure-uére. laquelle le liquide occupe le centre de la

(Voir la légende de la ligure 33.) moelle. (Voir la légende de lallgui'e 33.

ta dure-mère. Dans cette variété, la tumeur est donc constituée
par la peau, la dure-mère, la moelle et les nerfs rachidiens qui
en naissent, ainsi que le montre le schéma n° S.".

Il est aisé de compreudre, d'après cette description sommaire,

SPINA-BIFIDA. 431

la différence profonde qui sépare ces deux variétés de spina-biiida
au point de vue du pronostic et du traitement.

Il y aurait donc un grand intérêt à les reconnaître sur le vivant,
mais est-ce possible ? Malheureusement non. L'épaisseur de la
paroi, quelques dépressions et bosselures, peuvent faire supposer
la présence de la moelle, mais ce n'est pas certain.

Un détail qui doit encore préoccuper le praticien, c'est la lar-
geur de l'orifice de communication de la tumeur avec le canal
rachidien ; elle se traduit par un pédicule plus ou moins gros.
Tantôt, en effet, la tumeur est presque sessile, d'autres fois le
pédicule est très étroit. L'espace 0 (fig. 33) peut continuer à se
resserrer malgré la présence du cylindre médullaire, circonstance
très favorable au traitement : il est même possible qu'il se
ferme complètement, si bien que le spina-bifida n'existe plus,
mais est remplacé par un kyste indépendant. C'est un mode de
guérison spontanée.

Que faire en présence d'un spina-bifida ?

Sachez d'abord que la vie est compatible avec la persistance
de cette affection : des sujets ont pu vivre dans ces conditions jus-
qu'à quarante, cinquante ans et plus ; néanmoins, dans la grande
majorité des cas, les enfants succombent dans les premiers temps
de la vie, en sorte qu'on est autorisé à proposer aux parents une
intervention. La compression simple a été employée, mais il ne
faut pas compter sur la guérison par cette méthode et on en doit
venir à une opération.

Il existe deux méthodes opératoires : l'injection iodée ou iodo-
glycérinée et l'ablation de la poche. Cette dernière méthode con-
vient spécialement lorsque la moelle n'est pas contenue dans la
tumeur et lorsque le pédicule est très étroit, circonstances favo-
rables qui se rencontrent plus souvent dans le spina-bifida cer-
vical que dans le spina-bifida lombaire. L'injection est plutôt ap-
plicable aux cas qui présentent les caractères opposés. Cependant,
M. Perier a pratiqué plusieurs fois, avec succès, l'ouverture de la
poche, alors même qu'elle contenait la moelle, et voici le procédé
qu'il a employé. La poche est seulement ponctionnée si elle ne
contient que du liquide, ou bien largement ouverte dans le sens
transversal si elle renferme les éléments de la moelle. Ces derniers,
éparpillés autour de la poche à laquelle ils adhèrent, sont décollés
successivement pendant qu'un aide applique un doigt sur l'ori-
fice de communication avec le rachis pour éviter la sortie du

432 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU RACHIS.

liquide céphalo-rachidien, puis ils sont réintégrés dans le canal
rachidien. On passe ensuite un fil double à la racine de la poche,
et Ton pratique une double ligature en chaîne comme pour un pé-
dicule de kyste de Tovaire. On résèque la poche et on applique
ensuite quelques points de suture superficiels.

11 faut savoir que la suppression brusque de la poche augmen-
tant la tension du liquide dans les cavités cranio-rachidiennes
peut être suivie d'une hydrocéphalie qui emporte les enfanls môme
après la guérison du spina-bifida.

L'injection iodée, en modifiant peu à peu la poche, en déter-
minant une rétraction graduelle, n'est pas passible de ce dernier
reproche. Brainard employait la teinture d'iode pure, après éva-
cuation du contenu, en ayant bien soin d'intercepter avec le doigt la
communication de la poche avec le canal rachidien pendant le sé-
jour de l'iode. Et cependant, malgré cette précaution, je me rap-
pelle avoir vu survenir une paralysie immédiate entre les mains
de Nélaton.

Morton se sert du mélange suivant : glycérine, 30 grammes;
iode, 60 centigrammes ; iodure de potassium, 2 grammes. 11 éva-
cue la moitié du liquide et injecte quelques grammes de la solu-
tion précédente. Plusieurs fois, par cette méthode, il a provoqué
l'atrophie du sac.

50 DÉVIATIONS DU RACHIS.

A la naissance, la colonne vertébrale représente une tige sen-
siblement rectiligne, mais bientôt des courbures apparaissent :
les unes, situées dans le plan vertical antéro-postérieur, sont au
nombre de trois ; l'autre, unique, est située dans le plan vertical
transversal : c'est une sorte d'inflexion latérale. Ces courbures
normales, en s'exagérant, donnent lieu à des déformations plus
ou moins considérables décrites sous le nom de déviations. Une
courbure en sens inverse peut cependant se produire, une sco-
liose dorsale gauche, par exemple, mais c'est l'exception.

11 faut réserver le nom de déviations aux déformations essen-
tielles^ primitives^ de la colonne vertébrale ; une tumeur de voi-
sinage peut évidemment dévier la colonne vertébrale, mais c'est
un phénomène secondaire qui vient en second plan dans l'esprit
et les préoccupations du praticien; j'en dirai autant des défor-
mations qui succèdent h une coxalgie, à une pleurésie, à un
torticolis, etc.

DÉVIATIONS DU HACHIS.

433

Déviations de la colonne vertébrale dans le plan vertical antéro-
postérieur. — La figure 36 représente la direction normale de la
colonne vertébrale d'un adulte, vue sur une coupe antéro-posté-

Rg. 88, repTéwDtant la di- Fig. 3 7, reprise niant l'exa- Fig. 38, représentant l'eiagé-

NCUon normale de [a co- géralion de la courbure ration de la courbure lom-

loone vertébrale sur une dorsale, ou cj-phoae. batre, ou lordose.
coupe verticale tuitéro-
poatérïeure.

rieure. Les déviations portent, à peu près constamment, sur la
région dorsale et sur la région dorso-Iorabaire.

Lorsque la courbure à convexité postérieure de la région dor-
sale est exagérée, ainsi que te montre la figure 37, cette déviation
constitue la cyphose. Lorsque la concavité de la région dorso-
lombaire est augmentée, ainsi que le représente la figure 38, oa
TiLLAUx. — Chirurgie clinique. I. — M

434 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU RACHIS.

donne à la déviation le nom de lordose ; cette dernière est encore
désignée sous le nom à^ensellure^ ensellement^ cambrure,

La cyphose est presque constamment la conséquence d'un
mal de Pott ; j'y ai insisté suffisamment en étudiant cette maladie.
Plus rarement elle reconnaît pour cause le rachitisme, et la cour-
bure présente alors une surface allongée et arrondie. Lorsque la
tuberculose a envahi plusieurs vertèbres, la gibbosité qui en
résulte ressemble davantage à celle que produit le rachitisme :
cependant, on trouve presque toujours dans le premier cas une
apophyse plus saillante vers le centre de la courbure. D'ailleurs,
les autres symptômes du mal de Pott ne permettront pas Terreur,
puisque le rachitisme est indolent et ne provoque jamais de
troubles médullaires, ni d'abcès par congestion.

Une flexion continue du tronc amène à la longue une cyphose
professionnelle, ainsi qu'on l'observe, par exemple, chez les
vignerons.

Le diagnostic, non seulement de la cyphose, mais encore do la
cause qui l'a produite, est donc le plus souvent très facile, et le
traitement n'est autre au début que celui du mal de Pott ou du
rachitisme. Plus tard, lorsque le foyer de la maladie primitive
est depuis longtemps éteint, on ne s'occupe plus, pour ainsi dii*e,
de la gibbosité. Cependant, lorsque celle-ci reconnaît pour cause
un mal de Pott, je suis d'avis de prolonger pendant très longtemps,
plusieurs années, l'usage du corset orthopédique, car, ainsi qu'on
l'observe pour la tumeur blanche du genou (et le mal de Pott
n'est, en somme, qu'une tumeur blanche), il reste souvent, bien
que l'afiFection soit silencieuse, des points non guéris d'où part
une nouvelle poussée inflammatoire.

La lordose essentielle est plus rare que la cyphose. Presque tou-
jours, elle est consécutive à une flexion permanente de la cuisse
sur le bassin, comme dans la coxalgie, ou bien encore à une luxa-
tion congénitale des fémurs. Certaines professions, la présence
de tumeurs abdominales, obligeant à rapporter en arrière le centre
de gravité du corps, finissent par produire la lordose.

Le diagnostic de cette aff'ection s'impose. Le traitement n'est
autre, en général, que celui de la cause qui a produit la déviation.

Déviation de la colonne vertébrale dam le plan vertical trans^
versai. — La déviation dans le plan vertical transversal, c'est-

SCOLIOSE. 435

à-dire la déviation latérale de la colonne vertébrale, est désignée
sous le nom de scoliose.

Scoliose. — La scoliose est une affection commune, la plus
commune des déviations vertébrales ; la pathogénie en est obscure,
elle est difficile à traiter et à guérir, et mérite, par conséquent,
toute l'attention du praticien.

La figure 39 représente la direction normale de la colonne
vertébrale sur un sujet dont on n'aperçoit que la série des apo-
physes épineuses vues de face. Il existe donc, à l'état normal, au
niveau de la région dorsale une légère inclinaison latérale dont
la convexité regarde à droite. On l'a attribuée à la présence à
gauche de l'aorte, mais je suis convaincu, et j'en ai fourni ailleurs
les raisons, que cette inclinaison résulte de l'usage prédominant
du membre supérieur droit. Cette courbure ne commence à appa-
raître que vers l'âge de six à sept ans. Or, la scoliose siège presque
toujours à droite, comme le montre la figure 40, de telle sorte
qu'elle n'est, au début du moins, que l'exagération d'un état physio-
logique. Cela est tellement vrai, que si la scoliose évolue sur de
tout jeunes enfants, avant l'apparition de l'inflexion latérale,
elle se montre aussi bien à gauche qu'à droite.

La scoliose occupe donc ordinairement la région dorsale, et on
la désigne ainsi : scoliose dorsale droite; scoliose dorsale gauche.
Cependant, elle peut occuper aussi la région lombaire, c'est la
scoliose lombaire. Je prendrai comme type de ma description la
scoliose dorsale.

A quelle cause rattacher la scoliose?

11 est évident que la notion de la cause présente pour le prati-
cien un réel intérêt, car c'est en la combattant qu'il parviendra
à guérir la maladie, ou, du moins, à en enrayer la marche. En
voulez- vous une preuve? J. Guérin imagina jadis que la scoliose
résultait de la contracture des nmscles occupant la gouttière
vertébrale du côté de la concavité; idée ingénieuse, mais pure-
ment théorique, qui le conduisit logiquement àlamyotomie rachi-
dienne, si vivement et si justement combattue par Bouvier.

Disons d'abord que le rachitisme n'est pour rien dans la pro-
duction de la scoliose vraie ; beaucoup de sujets atteints sont
bien portants d'ailleurs, souvent vigoureux, et ne présentent nulle
part aucune trace de rachitisme.

Autre circonstance curieuse : la scoliose se rencontre presque

436 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU RACHIS.

exclusivement chez les filles ; je ne saurais établir de propor-
tion exacte, mais, sur un nombre considérable de sujets que
j'ai soignés, c'est à peine si je compte quelques garçons.

Fig. 19, représentant la déviation latû-
rate noroiBle de la colonne verUbrale.
yae de face, en arrière.

Ce ne sont pas ta misère ou le défaut de soins qui produisent
la scoliose, car cette aiïection est beaucoup plus fn'quente chez
tes jeunes filles de la classe aisée que chez celles de la classe
pauvre.

SCOLIOSE. 437

Ajoutons que la scoliose ne se développe pas à tous les âges
de la vie ; comme le genu valgum, l'ongle incarné, Texostose sous-
unguéale, etc., c'est une affection de l'adolescence. Elle peut
apparaître, sans doute, dans les premières années de la vie, mais
la période habituelle de début est de dix à quinze ans.

N'est-il pas évident qu'il y a dans cet ensemble de faits des
conditions spéciales dont le praticien doit tirer parti pour élucider
la pathogénie de la scoliose?

Au début, la scoliose n'est que l'exagération de l'état physio-
logique, et cela est tellement vrai que, si l'on suspend le sujet
par les bras, je suppose, de façon à exercer une certaine extension
sur la colonne vertébrale, l'inflexion disparait : donc, la cause qui
produit cette inflexion ne peut être qu'une attitude vicieuse. Je
partage complètement, sous ce rapport, l'opinion de Daily, et je
la professe depuis bien des années; la scoliose reconnaît pour
cause presque toujours, sinon toujours, une attitude vicieuse que
les sujets prennent surtout en écrivant ou en travaillant ; et si
les enfants pauvres en sont moins souvent atteints que les enfants
riches, c'est qu'ils ne sont pas soumis à la même éducation ; si ce
sont plutôt des filles, c'est parce que les garçons, en se livrant
plus que les filles à des exercices musculaires violents en dehors
des heures d'étude, corrigent ainsi les effets momentanés d'une
mauvaise attitude. J'ai soin, quand j'examine une scoliotique, de
la faire asseoir à une table, de la faire écrire, et de lui commander
de se mettre dans la position qu'elle occupe ordinairement : alors
on voit toujours qu'en inclinant fortement sa tête sur l'une des
épaules, en la couchant, en quelque sorte, sur son bras, elle fait
subir au tronc une inflexion latérale considérable, et c'est cette
inflexion qui finit par devenir permanente.

Que les sujets soient prédisposés à la scoliose par une certaine
débilité musculaire, une résistance moindre des tissus fibreux,
probablement même du tissu osseux ou des disques interverté-
braux, on ne saurait le contester, puisqu'en somme l'affection
est relativement rare au milieu d'un grand nombre de jeunes
filles placées dans les mêmes conditions, mais il me paraît indé-
niable que la cause déterminante (et on conçoit l'importance de ce
fait au point de vue du traitement) est une attitude vicieuse pro-
longée. Il faut donc appeler sur ce point toute l'attention des
personnes chargées de surveiller les enfants dans les écoles ou
dans les pensionnats.

438 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU RACHIS.

Procédez à l'examen de la manière suivante : l'enfant étant
complètement déshabillé, debout et les bras croisés au-devant de
la poitrine, portez tout de suite votre attention sur la région dor-
sale. Recherchez avec le doigt la saillie que forment les apophyses
épineuses depuis le cou jusqu'au sacrum. Tracez sur la peau, avec
un crayon, une ligne qui suive rigoureusement ces saillies. Cette
ligne vous donne exactement la direction de l'épine. Vous avez
ainsi un arc de cercle d'un certain rayon. Réunissez les deux
extrémités de l'arc par une ligne AR (fig. 40) présentant une
légère convexité droite pour représenter l'inflexion physiologique,
c'est la corde de l'arc. Du milieu de cette corde, faites tomber
une perpendiculaire CD sur le centre de courbure, vous avez la
flèche de l'arc que vous mesurez et qui représente le degré de
déviation. Votre diagnostic est alors : scoliose dorsale droite ou
gauche avec x millimètres ou x centimètres de flèche. Prenez-
en immédiatement le dessin, afin d'avoir un point de repère pour
les examens ultérieurs.

Lorsque la déviation est très prononcée, vous trouverez ordi-
nairement des courbures de compensation E et F (fig. 40, lignes
pointillées) sur les régions cervicale et lombaire, provenant de
l'attitude instinctive que prend l'enfant pour rétablir le centre de
gravité.

Là ne se borne pas la déformation ; au bout d'un certain temps,
en effet, après le début de la scoliose, il survient une saillie des
côtes et de l'omoplate du côté de la convexité : c'est la seconde
période de la maladie. Or, comme les parents ne s aperçoivent or-
dinairement et ne se préoccupent de la déformation que lorsque
celle-ci se traduit à travers les vêtements, il en résulte que les
enfants ne sont à peu près jamais soumis à notre examen à la
première période, mais seulement lorsqu'il existe déjà un relief
très appréciable des côtes et de l'omoplate.

La saillie des côtes et de l'omoplate est en rapport avec le degré
d'inflexion latérale de l'épine : mais par quel mécanisme se
produit-elle? C'est encore là un point assez difficile à expliquer
et à comprendre. Voici ce qui se passe :

En même temps que la vertèbre s'incline latéralement, elle ne
tarde pas à subir, sur son axe antéro-postérieur (fig. 41 ), un mou-
vement de rotation tel, que la face antérieure du corps de la
vertèbre se dirige du côté de la convexité de la déviation. Ce
n'est même pas un mouvement de rotation proprement dit, car.

SCOLIOSE. 439

en général, la vertèbre entière n'y participe pas : c'est plutôt un
mouvement de torsion qui s'effectue sur le pédicule (fig. 41), de
telle sorte que l'apophyse épineuse ne subit pas un mouvement
en sens inverse de celui du corps.

De ce mouvement de torsion il résulte que les côtes sont reje-
tées fortement en dehors et soulèvent l'omoplate : aussi, la gibbo-
site dans la scoliose est-elle latérale et non médiane^ caractère qui
la différencie absolument du mal de Pott, dans lequel la gibbosité
est médiane.

Les côtes sont non seulement portées en dehors, mais abaissées
et rapprochées de la crête iliaque. Dans les cas très prononcés,
la gouttière vertébrale correspondant à la convexité est effacée.

Fig. 41. — Schéma représentant la torsion du corps de la vertèbre sur son pédicule
dans la scoliose et la saillie costale qui en est la conséquence.

le méplat du thorax a disparu, une ligne partant de l'aisselle
tombe en dehors de l'os iliaque; l'épaule est inclinée de telle sorte
que, les deux bras étant pendants, la main du côté dévié est plus
rapprochée du sol que celle du côté opposé. La région sternale est
également saillante et déviée. Le bassin n'est pas sensiblement
altéré dans sa forme, à moins d'une incurvation extrême de la
colonne vertébrale.

Il me parait inutile d'analyser plus en détail les déformations
multiples qui, toutes, dérivent de la déviation latérale de l'épine
et de la torsion des corps vertébraux.

Si donc le diagnostic de la scoliose présente au début quelques
difficultés, il ne devient plus tard que trop facile.

Le traitement de la scoliose est très complexe et a varié sui-
vant l'idée que les praticiens se sont faite de la pathogénie de

440 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU RACHIS.

cette affection. Voici celui que je considère comme le meilleur.

Et d'abord, ne promettez pas aux parents une guérison com-
plète lorsqu'il existe une gibbosité costale et, par conséquent, un
mouvement de torsion des vertèbres. Je ne nie pas absolument
qu'un traitement bien fait ne puisse amener une modification favo-
rable, mais je crains que les personnes qui ont présenté des moules
de scoliotiques pris à des époques éloignées Tune de l'autre ne
se soient fait illusion. Il ne faut pas oublier que les sujets atteints
de cette affection sont jeunes et en voie de développement : or, il
suffit que vous entraviez la marche de la maladie pour que la
difformité, tout en restant la même, soit relativement moins
apparente, ce qui constitue encore un résultat très précieux.

Lorsque la scoliose est tout à fait au début, sans gibbosité
appréciable; lorsque la déviation de l'épine disparaît par l'ex-
tension du tronc, ou par une inclinaison latérale dans le sens
opposé, il est, à la rigueur, possible de se contenter de surveiller
l'attitude de l'enfant, surtout lorsqu'il écrit : donnez-lui un pu-
pitre élevé, qu'il tienne la tête droite et même inclinée sur
l'épaule correspondant au côté atteint de scoliose, et, cependant,
je crois que, même dans ce cas, un corset spécial doit être recom-
mandé.

Mais, je suppose une scoliose confirmée, avec déviation perma-
nente de C épine et saillie des côtes : que faire alors? Faut-il con-
damner les sujets à un repos complet, dans la position horizontale
sur des lits appropriés, dits lits orthopédiques, ainsi que l'ont re-
commandé et pratiqué beaucoup de spécialistes? En général, je
ne le pense pas. Il faudrait pour cela que la scoliose, arrivée à un
degré extrême, produisît des désordres viscéraux, occasionnât des
douleurs, s'opposât à l'attitude verticale, et ces cas constituent
la grande exception. II faut donc laisser marcher les malades
dans certaines limites, mais ils ne doivent jamais marcher sans
être soutenus par un corset orthopédique.

Les variétés de corset sont nombreuses, chacun des fabri-
cants tenant à honneur d'avoir le sien, mais ce qu'il importe de
savoir, ce sont les indications à remplir. Le but du corset doit
être, selon moi, d'empêcher le poids de la tête et des épaules
d'être directement transmis à la colonne vertébrale. Les pièces
principales sont donc deux béquillons et une ceinture sur laquelle
ils sont fixés. Le poids est ainsi directement transmis aux mem-
bres inférieurs sans agir sur la tige vertébrale, tige llexible, déjà

SCOLIOSE. 441

coudée, et qui ne peut que se couder davantage si on exerce une
pression à ses deux extrémités ; c'est un jeune arbre auquel on
met un tuteur. Certains chirurgiens préfèrent une cuirasse moulée
en cuir bouilli, moyen très bon sans doute, mais qui cesse de
convenir, si le sujet grandit.

Est-il utile d'exercer une pression directe sur la gibbosité? On
ajoute habituellement une plaque au corset pour remplir cette indi-
cation, mais elle joue un rôle très secondaire et je la supprime sans
hésiter, pour peu que les malades en éprouvent quelque gêne.

Donc, les sujets ne marcheront jamais sans un corset.

Doivent-ils le garder pendant la nuit? Je n'y vois aucun avan-
tage, puisque la colonne vertébrale n'a pas besoin d'être soutenue
dans la position horizontale, et que la déviation étant devenue
permanente, ce n'est pas le corset qui la fera disparaître. Cepen-
dant, au début de l'affection, lorsque l'inflexion est corrigée par
une meilleure attitude, il y a peut-être avantage à faire coucher
les enfants avec leur corset. C'est également à ces cas de déviation
corrigeable que conviennent les cuirasses moulées, et surtout le
corset de Sayre, qui n'est, en somme, qu'un moule en plâtre pris
sur la colonne vertébrale étendue et, par conséquent, rectiligne.
Ce dernier appareil a l'inconvénient d'être d'une application pé-
nible pour le patient, mais il répond absolument à l'indication .

Après le corset, c'est la gymnastique qui joue dans le traite-
ment le rôle principal. Recommandez de faire tous les jours des
exercices au trapèze ou à l'échelle de corde. Les frictions, les
massages peuvent être employés utilement, mais constituent des
moyens d'ordre secondaire.

Voici, en résumé, comment je formule, dans ses grandes lignes,
le traitement des scoliotiques pour la généralité des cas : main-
tenir les enfants au lit seize à dix-huit heures sur vingt-quatre; —
les coucher sur un lit dur et plat; — faire chaque jour une
séance de gymnastique (sans corset, bien entendu); ne jamais
marcher sans corset. — Les faire écrire sur un pupitre très
élevé en tenant la tête droite.

Ce traitement doit être continué pendant plusieurs années.

TROISIÈME SECTION

AFFECTIONS CHIRURGICALES DU COU

Le cou est le siège fréquent de traumatismes qui portent soit
sur les parties molles, soit sur le squelette : on y observe souvent
des inflammations, des tumeurs de nature diverse, des fistules.

Bien que communes à toutes les parties du corps, ces affections
revêtent fréquemmentun caractère tout spécial en raison des orga-
nesqui occupent cette région : larynx, trachée, œsophage. De plus,
ces derniers organes sont atteints eux-mêmes d'affections qui
demandent une étude particulière : corps étrangers, rétrécisse-
ments. Enfin, le cou est susceptible de subir une déviation connue
sous le nom de torticolis. Nous suivrons cet ordre dans notre
étude.

1° TRAUMATISMES DU COU.

Deux genres de traumatisme affectent le cou : tantôt, ce sont
des plaies intéressant les parties molles et, à la rigueur, le sque-
lette ; tantôt, des chocs produisant une fracture ou un déplace-
ment des vertèbres cervicales : quelquefois, mais rarement, une
fracture de Tos hyoïde ou des cartilages du larynx.

A. Plaies du cou. — Une plaie du cou peut être produite
par une arme à feu^ et déterminer une mort rapide par la blessure
des gros vaisseaux ou de la moelle cervicale; souvent, le projec-
tile séjourne au sein des parties molles, et on n'en soupçonna, en
général, la présence cjue parce qu'il n'existe que le trou d'entrée.
La règle, en effet, est de ne pas explorer profondément le trajet de

PLAIES DU COU. — TRAUMATISMES. 443

ces blessures avec un stylet. Si la plaie était très large, on y
pourrait introduire, avec précaution, Tindicateur à la recherche du
corps étranger. Ce dernier pourrait être logé dans le larjmx, la
trachée, l'œsophage, ce que révélerait l'existence de la dyspnée
et de la dysphagie. Quelquefois, il est fiché dans le squelette ou
enfermé dans le canal rachidien.

11 est évident que si le projectile est accessible, on en prati-
quera tout de suite l'extraction, en se tenant prôt à réprimer
l'hémorragie qui pourrait en résulter. On conçoit, en effet, qu'une
plaie d'un gros vaisseau soit oblitérée par le corps étranger lui-
même. Mais, si on ne le sent pas, il est souvent inutile, et même
dangereux, de tenter l'extraction, d'autant plus qu'un projectile de
guerre peut séjourner longtemps dans le cou sans provoquer
d'accident, sans même révéler sa présence par aucun signe.
En 1880, j'ai retiré un éclat d'obus du volume du pouce, du cou
d'un homme qui le portait, sans le savoir, depuis la Commune
de 1871.

Une dyspnée intense nécessiterait la trachéotomie.

Des hémorragies secondaires sont souvent provoquées par la
présence du corps étranger au voisinage d'un gros vaisseau dont
la paroi s'ulcère, cas extrêmement grave, nécessitant une inter-
vention délicate sur laquelle je reviendrai plus loin à propos des
plaies vasculaires du cou.

Au résumé, lorsque vous êtes en présence d'un blessé
atteint de plaie du cou par arme à feu, il y a ou il n'y a pas d'hé-
morragie. S'il s'écoule du sang, commencez par vous en rendre
maître ensuivant les préceptes que j'indiquerai plus loin. Recher-
chez ensuite les caractères de la blessure : Existe-t-il deux ori-
fices ? Le blessé portait-il une cravate, un vêtement quelconque
autour du cou, lorsqu'il a reçu la blessure ? Faites-vous présenter
ce vêtement : il se pourrait, à la rigueur, qu'il ne soit pas perforé
et vous en concluriez que le projectile ne siège pas dans la plaie.
Cherchez à savoir l'inclinaison, la direction de l'arme au moment
de l'accident ; elles vous indiqueront le trajet de la plaie. Explorez
de tous côtés par le palper, afin de sentir le projectile ; apportez
une grande réserve dans l'exploration avec le stylet, manœuvre
susceptible de détacher un caillot et de provoquer une hémor-
ragie. Enfin, lavez, nettoyez la plaie, débarrassez-la des corps
étrangers, s'il en existe, et faites un pansement antiseptique.

Tenez- vous en garde contre l'hémorragie secondaire.

444 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU COU.

Les plaies du cou par instrument piquant sont rares, et c'est
à la suite d'un duel à Tépée qu'on les observe ordinairement.
Elles ne sont graves, en général, que si elles intéressent un vaisseau
ou un nerf importants. Dans un duel célèbre, le nerf phrénique
ayant été piqué, des phénomènes menaçants se déclarèrent
aussitôt, mais disparurent après quelques jours.

Un instrument piquant, enfoncé dans la fossette de la nuque
pourrait, en laissant à peine des traces extérieures, pénétrer dans
le canal rachidien entre l'occipital et l'atlas, atteindre le bulbe et
provoquer une mort immédiate.

Les plaies du cou de beaucoup les plus communes dans la
pratique sont les plaies par instrument tranchant, faites souvent
par le blessé lui-même dans un but de suicide. Ces plaies, ordi-
nairement produites avec un couteau ou un rasoir, ont une di-
rection générale transversale et occupent presque toujours la
région antéro-latérale du cou. J'ai cependant vu un cordonnier
qui, avec son tranchet, s'était coupé tous les muscles de la nuque
h ce point qu'en inclinant légèrement la tète en avant on aperce-
vait le bulbe rachidien intact.

Lorsque l'une des carotides a été atteinte, le blessé succombe
presque toujours rapidement, avant qu'on ait eu le temps de lui
porter secours, mais cet accident est rare, en raison du relief que
forme au cou le conduit laryngo- trachéal sur lequel porte ordinai-
rement la blessure, et à cause aussi de la saillie des muscles
sterno-mastoïdiens au-devant des vaisseaux.

Un point dont doit se préoccuper tout d'abord le praticien, c'est
de rechercher le rapport de la plaie cutanée avec les parties pro-
fondes : bouche, pharynx, larynx, trachée. Cette recherche exige
un souvenir très précis des rapports anatomiques, et le schéma
ci-joint (fig. 42) me parait devoir la faciliter. 11 faut prendre
comme points de repère extérieurs l'os hyoïde, les cartilages thy-
roïde et cricoïde, toujours tangibles.

Une plaie siégeant au-dessus de l'os hyoïde pénètre dans la
langue et, prolongée, arrive dans la cavité buccale (A, fig. 42).

Une plaie siégeant au-dessous de l'os hyoïde, entre cet os et le
bord supérieur du cartilage thyroïde, traverse la membrane
Ihyro-hyoïdienne et, prolongée, intéresse Tépiglotte dont un f rag*
ment détaché peut tomber sur l'orifice supérieur du larynx et pro-
voquer l'asphyxie. Cette région, correspondant à la partie moyenne

PLAIES DU COU. — TRAUMATISMES. 445

du COU porté en extension, est le siège le plus habituel de ce
genre -de plaies (B, fig. 42). Le larynx est intact et, par conséquent,
les blessés ont conservé la voix.

Un instrument intéressant la partie supérieure (le tiers environ)
du cartilage thyroïde détache Tépiglotte à son point d'insertion
sur ce cartilage, divise les replis aryténo-épiglottiques, la partie
supérieure du cartilage aryténoïde, et, finalement, aboutit au pha-
rynx ; la glotte est intacte et, par conséquent, la voix conservée
(G, fig. 42).

Une plaie siégeant sur la hauteur des deux tiers inférieurs du
cartilage thyroïde passe au-dessous des cordes vocales, divise le
cartilage cricoïde, sépare le larynx en deux tronçons, et, pro-
longée, pénètre dans le pharynx ; la voix est abolie (E, fig. 42). On
conçoit que l'instrument puisse pénétrer en D et passer exacte-
ment entre les deux cordes vocales, ce qui donne lieu aux mêmes
phénomènes.

Une plaie passant au-dessous du cricoïde divise la trachée-
artère et, prolongée, intéresse Tœsophage ; la voix est abolie
(F, fig. 42).

La figure 42 permet également au lecteur de se rendre compte
des rapports de la plaie avec les vertèbres cervicales ; je n'y
insiste pas.

Les signes auxquels donnent lieu ces plaies varient donc sui-
vant le point qu'elles occupent, et ils sont d'autant plus accusés
que les plaies siègent plus bas. Au-dessus du larynx, ce sont les
signes des plaies ordinaires ; au-dessous du larynx, la plaie
donne passage à l'air et à des mucosités; le blessé est aphone. Il
peut, toutefois, faire entendre quelques paroles, si on rapproche
les lèvres de la plaie en fléchissant la tête sur la poitrine.

Le pronostic est aussi d'autant plus grave que les plaies siègent
plus bas.

Les plaies transversales de la région antéro-latérale du cou
nécessitent un traitement spécial. Dans tous les cas sun'^eillez
attentivement le blessé, dont l'état mental est souvent troublé :
un de nos confrères, trompant la surveillance dont il était
l'objet, arracha violemment son pansement, ainsi que la ligature
appliquée sur la carotide, et mourut sur-le-champ. Il est vrai
que nous laissions à cette époque un des bouts du fil à ligature
au dehors.

AFFECTIONS CBIBURGICALES DU COU.

Lorsque la plaie occupe le point A, il faut réunir immédiate-
ment la peau. Je crois que c'est encore la meilleure conduite
à tenir lorsqu'elle occupe les points B, C, D, E, en ayant la
précaution de tenir la tète fléchie et immobilisée. Les parties
profondes, et, en particulier, les cartila^s du larynx, se rap-

Fig. 41. — SchéoiB représeDlint le rapport de* plaies transversales du cou avec les
organes proronds.

it. plui

ntrdc;

IhtmVJe;

D, plufl iJ^f«ui1 en

E. Hite oct-ptM h

IiUgc UijroTds ;

prochent suffisamment pour s'opposer à la sortie de l'air et à
la production do l'emphysème.

Mais, lorsque la plaie siège en F, f'est-à-dire intéresse la tra-
chée, la réunion des parties superficielles seules expose à la pro-
duction d'un emphysème du cou, car les anneaux île la trachée

PLAIES DU COU. — TRAUMATISMES. 447

restent écartés, surtout si la section se prolonge loin en arrière.
On pourrait alors songer à rapprocher et à suturer les deux bouts
de la trachée, mais il me parait préférable de placer immédia-
tement une canule dans le bout inférieur et de rapprocher ensuite
les bords de la plaie cutanée sur les côtés de la canule. C'est
la conduite que suivit dans mon service, et avec un plein
succès, un de mes anciens internes, le D' Garsaux. Un grave
traumatisme fut de la sorte transformé en simple trachéotomie.
Si la trachée était complètement divisée en travers, il faudrait
aller à la recherche du bout inférieur, qui, souvent, se rétracte,
l'attirer en haut, y introduire une canule et fixer ensuite avec un
fil les deux bouts de la trachée Tun à l'autre sur les côtés de la
canule. Faute de suivre cette pratique, les deux bouts resteraient
écartés et se cicatriseraient isolément. Or, le bout supérieur, ces-
sant de fonctionner, finirait par se rétrécir au point de ne plus
laisser passer Tair, et il résulterait une fistule trachéale avec
perte complète et définitive de la voix.

L'œsophage est rarement intéressé dans les plaies transver-
sales du cou, ou, du moins, nous avons rarement occasion d'ob-
server ce genre de blessure, parce que, les vaisseaux et nerfs
ayant été atteints simultanément, la mort est immédiate dans la
plupart des cas.

L'issue par la plaie de la salive, et surtout des liquides ingérés,
ne laissera pas de doute sur le diagnostic.

Ces blessures présentent une gravité extrême et leur traitement
est hérissé de difficultés.

Si, après avoir traité la plaie trachéale, vous apercevez la plaie
œsophagienne, faites une suture; mais si vous n'en constatez
l'existence qu'après le pansement, parce que les aliments ingérés
sortent par la plaie, abandonnez la guérison à la nature. Conten-
tez-vous de tenir le blessé à une diète absolue pendant plusieurs
jours en le soutenant à l'aide de lavements nutritifs. La plaie
granulera et arrivera peut-être à la cicatrisation, mais peut-être
aussi s'établira-t-il une fistule. L'emploi delà sonde œsophagienne
est, sans doute, très indiqué ; on essayera de l'introduire et même
de la laisser à demeure, mais le malade la supporte difficilement
et il y faut, en général, renoncer, du moins pendant les premiers
jours.

Les nerfs sont aussi atteints quelquefois dans les blessures

448 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU COU.

transversales du cou, mais je ne crois pas devoir insister sur ce
sujet, en raison du peu de considérations pratiques qui s'y ratta-
chent. Si on apercevait dans la plaie les deux bouts du nerf di-
visé, il serait indiqué de les réunir par un point de suture, en sui-
vant les règles que j'exposerai plus loin à propos des blessures du
nerf médian, qui sont de toutes les plus fréquentes.

Un accident commun aux plaies du cou, quels qu'en soient la
nature et le siège, est Thémorragie. Celle-ci peut résulter de la
blessure d'une veine et ne présente alors de gravité qu'autant
qu'elle provient d'un tronc volumineux, de la jugulaire interne
en particulier. La meilleure conduite à tenir, dans ce cas, est de
mettre une ligature au-dessus et au-dessous de la plaie. La liga-
ture latérale, également conseillée, doit être abandonnée, môme
en cas de simple piqûre.

Lorsque la plaie porte sur l'une des grosses veines de la racine
du cou, je rappelle qu'au danger de l'hémorragie se joint celui
de l'introduction de l'air, qui peut amener une mort immédiate,
et contre lequel la thérapeutique est impuissante.

Le sang provient, presque toujours, de la blessure d'une artère,
et cette complication des plaies du cou mérite d'attirer toute
l'attention du praticien. Pour bien comprendre les phénomènes
qu'elle entraîne et le meilleur mode de traitement à mettre en
usage, il est nécessaire de se rappeler la disposition générale des
artères du cou. Le schéma n" 43, construit dans ce but, facilitera
cette étude.

Il est souvent fort difficile de reconnaître l'artère blessée, re-
marque déjà faite à propos des plaies de la région parotidienne.
Supposez, par exemple, que la plaie du cou siège dans le lieu
correspondant au point P ; vous voyez que trois grosses artères
sont superposées : le sang provient-il de la carotide primitive,
de la thyroïdienne inférieure ou de la vert«''brale ? Impossible de
le savoir. Supposez même une plaie du cou légèrement oblique
ou occupant la ligne médiane : il sera quelquefois diflicile, en
raison des nombreuses anastomoses qui existent d'un côté à
l'autre, de savoir si la blessure porte à droite ou h gauche ; et com-
ment se rendre maître de rh«'»morragie, si on ne connaît ni l'ar-
tère blessée, ni même le côté du cou blessé? On conçoit donc
combien le praticien doit être embarrassé dans ces cas obscui^s.

PLAIES DU COU. — TRAUMATISMES. 449

Il semblerait a priori qu'en plaçant une ligature sur le tronc de
la carotide primitive ou se rendrait maître du sang : oui, si l'hé-
morragie provient de la blessure de cette artère ou de l'une des
brancbes qui lui succèdent, mais supposez que l'artère intéressée
soit la vertébrale, ou que cette dernière soit blessée en même
temps que la carotide, à quoi ser-
vira la ligature, puisque la verté-
brale provient de la sous-clavière?
De plus, il est aisé de comprendre,
d'après la figure 43, que dans l'hy-
pothèse, par exemple, d'une bles-
sure de la thyroïdienne inférieure
ou de la carotide elle-même, une
ligature de la carotide primitive,
placée au-dessous de la plaie arté-
rielle, n'arrêtera pas l'hémorragie
d'une manière définitive, en raison
des nombreuses communications
entre elles des artères de droite et
de gauche.

11 résulte de cette courte discus-
sion que, dans toute plaie artérielle
du cou, le seul traitement ration-
nel est la ligature dans la plaie des
deux bouts du vaisseau divisé.

Le même raisonnement est a for-
tiori applicable aux hémorragies
secondaires.

11 Faut, toutefois, reconnaître que
la ligature dans la plaie présente

souvent de grandes difficultés, sur- er^^î^bniT'"™' "''""'"™" '"""™"
tout dans une région où l'hémo-
stase préventive est à peu près impraticable, si ce n'est peut-
être sur la carotide primitive. Heureusement, nous possédons
aujourd'hui un excellent moyen hémostatique à la portée de tous
les praticiens, la forclpressure. Si donc, en présence d'une plaie
artérielle du cou, la ligature des deux bouts est trop difficile, ou
impossible, il faut appliquer sur le vaisseau une pince hémo-
statique et la laisser eu place pendant vingt-quatre ou qua-
rante-huit heures.

TiLLAUi. — CWurjie c/iiiijue. 1. — 29

Fig. 43. — Schim& représentuit la
disposition générale des artèreidu
cou enviiagées surtout au point de
vue de leurs anastomoses.

450 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU COU.

B. Fracture et luxation des vertèbres cervicales. — Ces

lésions sont, heureusement, fort rares, car elles entraînent souvent
une mort subite ou rapide par compression du bulbe, de la
moelle cervicale, ou le développement d'une myélite consé-
cutive.

Le blessé a été généralement soumis à un violent traumatisme :
chute sur la tète, qui a été portée dans une flexion ou dans une
extension forcée ; choc d'un corps pesant sur la nuque.

Ce qui frappe tout d'abord le praticien, c'est l'attitude du blessé :
le cou est comme tassé, la tète est immobilisée; le moindre mou-
vement spontané ou provoqué occasionne une très vive douleur.
On peut déjà, d'après ces signes, soupçonner une lésion des ver-
tèbres cervicales.

Explorez alors la région postérieure du cou en retournant le
blessé tout d'une pièce dans son lit. Si la lésion porte sur les
deux ou trois premières vertèbres, cette exploration ne vous four-
nira aucun renseignement, les vertèbres étant trop peu accessibles
au toucher; vous pourrez, par contre, vérifier l'état des apophyses
épineuses des quatre dernières et constater si Tune d'elles est
déviée ou enfoncée.

Explorez ensuite la face antérieure de la colonne vertébrale, en
introduisant le doigt dans la bouche. Rappelez- vous que l'arc
antérieur de l'atlas fait un relief très appréciable, situé exactement
sur le prolongement de la voûte palatine; au-dessous du relief
se trouve le corps de l'axis : vous pouvez également toucher le
corps de la troisième vertèbre cervicale et quelquefois môme de
la quatrième, qui répond à l'orifice supérieur du larynx. Or,
lorsque la tète est droite (si elle était en rotation, vous pourriez
sentir les masses latérales de l'atlas, ce qui serait une cause d'er-
reur), la face antérieure de la colonne est lisse et régulière : si
donc, vous trouvez une saillie de l'un des corps vertébraux dans
le pharynx, c'est qu'il y a déplacement de la vertèbre en avant. Ce
signe est, en réalité, le seul qui permette de reconnaître une
luxation. Lorsqu'il n'est pas appréciable, ce qui a lieu pour
la luxation des trois dernières vertèbres (et c'est au niveau de la
sixième que la luxation est le plus fréquente), on ne saurait affir-
mer si l'on a affaire à une fracture ou à une luxation, à plus
forte raison est-il impossible de savoir sur quelle partie de la
vertèbre porte la fracture.

Le diagnostic devient encore plus vraisemblable, si aux signes

TRAUMATISMES DU COU. 4a 1

physiques précédents se joignent des symptômes médullaires,
des phénomènes paralytiques.

Je ne puis m'empêcher de rappeler ici le cas remarquable de
luxation de la sixième vertèbre cervicale que j'observai, à Saint-
Antoine, en 1868, et que je communiquai à la Société de chirurgie.
Le blessé, qui faisait avec sa famille une partie de campagne, subit
sur la tête une certaine pression en jouant à saute-mouton et fut
immédiatement paralysé des quatre membres. A l'autopsie, je
constatai que la face supérieure de la septième cervicale, au lieu
d'être horizontale, présentait un plan incliné en bas et en avant
sur lequel avait glissé la sixième. Ce cas parut être d'origine pa-
thologique à quelques-uns de mes collègues, et, cependant, le ma-
lade ne présentait alors et n'avait jamais présenté antérieurement
aucun signe de maldePott, ni d'affection de la colonne vertébrale.

Quel traitement convient-il de faire à ces blessés? Rien, ordinai-
rement, que d'assurer l'immobilité la plus complète. Faut-il
réduire le déplacement? Non, certainement, s'il n'y a pas de trou-
bles médullaires. Mais s'il existe une compression de la moelle ?
Comme, en définitive, la mort est très probable, je ne verrais pas
d'inconvénient à exercer sur la tête une certaine extension pendant
qu'un aide maintient les épaules. Si l'on sentait dans le pharynx
une saillie formée par le corps vertébral déplacé, une pression
directe exercée avec le doigt pendant la manœuvre faciliterait»
sans doute, la réduction, mais j'en suis réduit sur ce point à des
hypothèses.

C. Fracture de l'os hyoïde et des cartilages du larynx.

— Je me contenterai de dire que dans une forte contusion du cou
le corps ou les cornes de l'os hyoïde peuvent être fracturés, ac-
cident d'une rareté extrême, en raison de la mobilité de cet os.
D'ailleurs, la fracture ne présente par elle-même aucune indication
spéciale et n'offre d'autre gravité que celle qui résulte des lésions
concomitantes.

Il n'en est pas de même des fractures du larynx.
Sans être fréquentes, ces fractures sont beaucoup moins rares
que celle de l'os hyoïde. Elles portent, en général, sur le cartilage
thyroïde et reconnaissent pour cause habituelle une violente pres-
sion latérale, la, tête étant fixée. Le cas que j'ai observé et publié
en 1883 {Gazette des hôpitaux^ n° du 26 mars) était relatif à un
charretier ayant eu le cou serré entre le sol et la roue de sa voi-

452 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU COU.

ture, qui était passée en écharpe sur la tète. On en conçoit faci-
lement le mécanisme. Un coup de poing, une forte pression avec
la main dans une rixe, peuvent aussi la produire.

Le blessé présente ordinairement Tattitude d'un sujet qui a subi
un grand traumatisme ; il est couché immobile sur le dos et dans
une sorte de résolution. Il est atteint de dyspnée plus ou moins
intense ; il est aphone. La région laryngée est tuméfiée, ecchy-
mosée, et offre des traces de contusion. Au toucher, on constate
de l'emphysème du cou, et, si Ton saisit le larynx entre le pouce et
rindex, on perçoit delà crépitation. Le diagnostic est donc facile.

Surveillez attentivement votre blessé, car il est probable que la
dyspnée augmentera et la trachéotomie deviendra indispensable :
tenez donc tout prêts les instruments nécessaires. Si môme vous
n'étiez pas certain d'être présent et de pouvoir lui prêter secours
au moment opportun, il serait préférable de pratiquer la trachéo-
tomie préventive, dans la crainte d'arriver trop tard. C'est à cela
que se borne le traitement de la fracture du larynx, qui, par elle-
même, n'est pas grave. S'il n'existe pas d'autre traumatisme,
les blessés guérissent, en général, rapidement et peuvent même
recouvrer la voix, ce qui fut le cas de mon malade.

2° INFLAMMATIONS DU COU.

Les affections inflammatoires du cou portent sur les parties
molles ou sur le squelette. Sur les parties molles, ce sont : le
phlegmon et les abcès ; sur le squelette : l'arthrite cervicale, et
spécialement l'arthrite occipito-vertébrale, appelée encore nuil
sous-occipital.

On y trouve encore les affections propres à toutes les régions,
des furoncles, des anthrax, qui ne présentent habituellement rien
de spécial. 11 convient, cependant, de faire une exception pour
l'anthrax de la nuque, que le praticien rencontre fréquemment, et
sur lequel jo dois m'arrêter un instant.

h'anthrax de la nuque emprunte une gravité particulière à son
voisinage avec la cavité crânienne. Des veines émissaires font
communiquer à ce niveau les deux circulations veineuses extra
et intra crâniennes, d'où la production possible de phlébite sus-
ceptible de se propager aux sinus de la dure-mère, de produire
une thrombose et la mort. Réservez donc absolument le pronostic
en présence d'un anthrax de la nuque. Lorsque le sujet est en

INFLAMMATIONS DU COU. 453

même temps diabétique, ce dont il faut toujours s'assurer immé-
diatement, le pronostic en est encore aggravé.

L'anthrax de la nuque présente deux formes cliniques : la
forme circonscrite et la forme diffuse. Je donne ce dernier nom à
Tanthrax qui suit une marche envahissante. Il s'étend souvent
alors de la ligne courbe occipitale supérieure à la septième
vertèbre dans le sens vertical, et d'une oreille à l'autre dans le
sens transversal. L'anthrax circonscrit est celui qui, siégeant
généralement sur la ligne médiane, ne s'étend pas sur les côtés et
conserve le volume d'un œuf de pigeon ou d'un œuf de poule.
On a pu croire, et j'ai cru moi-même jadis, qu'en intervenant acti-
vement au début du mal, en pratiquant de larges et de profondes
incisions, on arrêtait la marche de la maladie, mais c'est une
erreur : l'anthrax, s'il appartient à la variété diffuse, n'en continue
pas moins son développement jusqu'à ce qu'il ait atteint les
limites que je viens d'indiquer et qu'il ne franchit pas. Notre
thérapeutique n'exerce aucune influence sur la marche de l'affec-
tion qui se limite d'elle-même. Pourquoi? Je n'en sais rien. Il
semble qu'une certaine portion de territoire ait été occupée par
une invasion de microbes, comme lorsqu'une artère, par exemple,
a été oblitérée et que la gangrène poursuit fatalement son chemin
jusqu'à une limite que l'on pourrait fixer à l'avance.

Il en résulte que les incisions précoces, abortives, du début
n'ont qu'un seul résultat, diminuer la douleur quand elle est
excessive, et encore ce but n'est-il atteint que lorsqu'il s'agit d'un
anthrax de la variété circonscrite. Voici en effet ce qui se passe :
l'anthrax, je suppose, est médian et mesure 4 à 5 centimètres
carrés ; vous pratiquez une incision cruciale, en ayant bien soin
de dépasser en tous sens les limites du mal, mais, dès le lende-
main, la rougeur et le gonflement débordent les incisions, d'un
côté d'abord, puis de l'autre côté. Nouvelles incisions aussi peu
efficaces que les premières, et le malade, qui avait espéré un
grand soulagement, éprouve un énervement facile à comprendre
à la suite de ces opérations successives.

J'en conclus que dans l'anthrax diffus de la nuque les grandes
incisions préventives ne sont pas utiles, sont même nuisibles
tant que l'affection n'est pas limitée. A ce moment, il est néces-
saire de débrider largement pour faciliter la sortie du pus et
des produits sphacélés, et de faire des lavages antiseptiques.

L'anthrax circonscrit m'a paru, en général, peu douloureux, et

454 AFFECTIONS CBIRURGICALES DU COU.

rélimination se fait assez bien d'elle-même pour qu'il n'y ait pas
lieu de recourir aux incisions à aucune période de son évolution.
On facilitera toutefois, si celaest nécessaire, par un débridement
la sortie du pus et des produits sphacélés.

Abcès du coll.

Les abcès du cou empruntent aux dispositions anatomiques de
la région des caractères propres qui obligent à en faire une étude
spéciale.

Tantôt, ils succèdent à un phlegmon : ce sont les abcès chauds ;
d'autres fois, ils se développent sans aucune réaction locale ou
générale : ce sont les abcès froids^ distinction qui s'impose, d'au-
tant qu'il n'est aucune partie du corps où on les observe plus
fréquemment les uns et les autres.

Après avoir établi la nature de l'abcès, il en faut déterminer
le siège (je ne m'occupe que des abcès de la région antéro-Iatérale
du cou, ceux de la région postérieure n'offrant rien de particu-
lier à noter). Nous devons suivre, à cet égard, les divisions ana-
tomiques : l'abcès occupe-t-il la région sus-hyoïdienne ou la région
sous-hyoïdienne? Dans le premier cas, est-il situé sur le côté ou
sur la ligne médiane? Siège-t-ildans la gaine du muscle sterno-
cléido-mastoïdien? Est-il développé sur la ligne médiane au voi-
sinage du larynx, ou dans l'espace thyro -hyoïdien ? Ce sont autant
de questions qu'il importe de résoudre pourbien comprendre l'évo-
lution de l'abcès, sa marche, et le traitement qu'il faut employer.

Quant à l'abcès froid, indépendamment de son siège, qui est
également sus et sous-hyoïdien, il convient d'en établir le point
de départ : est-il d'origine ganglionnaire? résulte-t-il d'une alté-
ration des cartilages du larynx? d'une lésion du squelette?

Je crois devoir résumer ces données dans le tableau synop-
tique suivant:

(De la région sus-hyoïdienne . • ^ ^l.
{ médian.
/sus-aponévTotique.

i 1 sous-aponévrotique.

Abcès de \ \ De la région sous-hyoïdienne. \ rétro-pharyngien,
la région ; j de la gaine du sterno-mastoïdien.

antéro- j ( prélaryugicn.

latérale / ^ de l'espace thyro-hyoïdien.

du cou. . I i d'origine ganglionnaire.

\ Froid ^ d'origine laryngienne.

( d'origine osseuse.

ABGËS DU COU. 455

Passons successivement en revue les caractères cliniques que
présente chacun de ces abcès.

A. Aboès ohaud de la région sus-hyoïdienne. — Cet

abcès est très commun. Tantôt il occupe Tangle de la mâchoire
inférieure, il est latéral; tantôt il apparaît au-dessous du menton,
il est médian. Le premier est beaucoup plus fréquent que le
second et présente aussi, à tous les égards, un plus grand intérêt.

h^abcês sus-hyoïdien latéral reconnaît presque toujours, sinon
toujours, pour origine rinflammation d'un ganglion lymphatique;
c'est au début une adénite cervicale. L'atmosphère celluleuse
périganglionnaire ne tarde pas à être envahie, et il en résulte la
production d'un adéno-phlegmon.

Le point de départ ordinaire est une dent malade ; d'autres
fois, c'est une écorchure, une plaie partant du territoire lympha-
tique de ces ganglions ; mais ces abcès peuvent aussi succéder à
une maladie générale, à une fièvre éruptive, en particulier à la
scarlatine, et prennent alors une gravité particulière.

L*inflammation se limite parfois au ganglion et peut se terminer
par résolution, mais le tissu cellulaire est ordinairement envahi,
et il survient un abcès.

Vous observez donc au niveau de l'angle de la mâchoire une
tuméfaction considérable, recouvrant la glande sous-maxillaire,
comblant d'abord la dépression normale de la région sus-hyoï-
dienne et finissant par se porter au dehors. La peau est tendue,
rouge, luisante et chaude. Très dure au début, la tumeur se
ramollit après cinq ou six jours, devient pâteuse ; on y trouve de
Tœdème, ce qui vous indique qu'un foyer ne tardera pas à se
former. En effet, dans les jours suivants, du huitième au dixième
jour en général, la peau est de nouveau fortement tendue, et dans
un point vous sentez nettement la fluctuation.

Pendant ce temps, le malade est en proie à des douleurs vio-
lentes ; il ne peut écarter les mâchoires, et la température s'élève.
Un léger calme survient lorsque l'abcès est formé.

Le diagnostic de phlegmon et d'abcès chaud s'impose en raison
des caractères qui précèdent. Peut-être pourriez-vous songer à
une inflammation de la glande sous-maxillaire, car ganglions
et glandes occupent une loge celluleuse commune, mais la
glande s'enflamme si rarement que je n'ai pas souvenir d'en
avoir vu un seul cas dans ma pratique, et les observations en

Uft

AFFECTIONS CHIRURGICALES DU COU.

sont si exceptionnelles qu'on peut négliger cette cause d'erreur.
Il n'en est pas de même de l'ostéopériostite de la Tn&choireinf45'
rieure, dont je me suis déjà occupé à propos des maladies de lamà-
choire inférieure, affection fréquente et très souvent confondue
avecradéno-phlegmonducou, lly a, cependant, un réel intérêt à
établir le diagnostic entre ces deux afTec-
tions,carU mai-che et le pronostic en sont
différents. Dans l'ostéopériostite, l'os étant
dénudé, il survient quelquefois à la suite
un point de nécrose, et une fistule persiste
jusqu'à ce que le séquestre soit éliminé,
d'où la production d'une cicatrice adhé-
rente (1). Lorsque l'adéno-phlegmon est
ouvert, au contraire, la cicatrisation se fait
en quelques jours et l'incision ne laisse
que peu de traces.

Je pense que la figure 44, en permettant
au lecteur de bien saisir la différence de
siège entre ces deux affections, lui per-
mettra, en même temps, de bien apprécier
les signes qui les différencient.

Cette figure représente une coupe verti-
cale et transversale de la région sus-
hyoïdienne, comprenant le maxillaire infé-
rieur et passant par la glande sous-maxil-
prenantiemMiiiaireinfé. i^jpg On voit que le périoste qui tapisse
rip.li- Pt passant par la , j i , l ■ . ,, j 1,1

le corps de la mâchoire pénètre dans 1 al-
véole et va se fixer sur la racine de la
dent ; c'est en ce point que siège et que
prend origine la périostite alvéolo-den'-
taire. Souvent bornée à l'alvi-ole et au re-
bord gingival, la périostite franchit parfois
cette limite et se propage au corps de l'os.
11 en résulte la formation d'un foyer dont le siOge anatomique
est représenté dans la figure 45.

Flg. U. — Coupe verticale
et tranivertale de la ré -
^on la B -hyoïdienne,

glande soni - maiillaire
(schémalique).

A, pM»te «liéolo-dailaln.

B, péHwls du inuilliiR jdF

DDD, ^Adglions Jvmphatiquf
E. EJuidi uui-niiiiUiin.
P, loge ds 11 glud« KM*-

(I) Lorsqu'on n'a pu éviter la production d'une ricalrke adhérente cl di-pritnte,
toujoon eitrjmement diiagrénble. lurtout s'il s'agit d'une jeune tille, il est indiqué
plut tard, lorsque les phénomènes inOamraaloires ont disparu, d'enlevur par une
double incision elliptique cette cicatrice vicieuse afin d'y sulistilucr une cicatrice
linéaire à peine visible.

L'adéno-phlegmon du cou siège, aucontraire, dans laloge de la
glande sous-maxillaire en F (iig. 44) ou bien à son voisinage,
t-est-à-dire au-dessous de la mâchoire inférieure.

De cette diff(^rence de siège on peut facilement déduire les
signes propres à distinguer ces deux affections ; la tuméfaction
dans l'ostéopériostite répond au corps et au bord inférieur
(le la mâchoire ; elle siège au-dessous de cet os dans l'adéno-
phlegmon. La tuméfaction, n'étant pas nettement limitée, empiète
sans doute sur les deux régions, mais dans le premier cas son
maximum est la face et se porte vers la portion massétérine de
la joue; — dans le second, le maxi-
mum répond au cou. Dans l'adéno-
phlegmon, le vestibule de labouche
est libre; — dans l'ostéopériostite,
il est douloureux au toucher; de a
plus, il est tuméfié et quelquefois „
présente de la fluctuation. Ces ca-
ractères sont pathognomoniques.

Instituez le traitement suivant :
au début tentez les résolutifs. „. , ^,

. . ,, Fig. *5 — schéma repreientanl le

faites des frictions d onguent na- siège d un foyer purulent succédant
politain, employez les applica- à une oaléopénoiUte alvéolo-den
tions calmantes : cataplasmes '^''^^

laudanisês, compresses imbibées *■ p*""*'» «"i"*. ,, ^ .

' 1 K, (o)« de libcisEntro loi et le pénoitï.

d'huile phéniquée, laudaniséc, etc.

Lorsque vous avez acquis la certitude de ne pas obtenir la
résolution, faut-il pratiquer une incision prématurée avant
d'avoir perçu la fluctuation? Ce n'est pas ma pratique ; j'attends
habituellement, pourouvrir, quele foyer soitforméet se révèle par
une fluctuation manifeste. On ne devrait, à mon sens, pratiquer
d'incision préventive que s'il survenait des phénomènes généraux
graves, ou bien des accidents de compression mettant obstacle
à la déglutition et k la respiration, ce qui est tout à fait rare.
Une incision précoce serait encore indiquée si le phlegmon avait
une tendance à gagner les parties voisines, mais ce n'est pas le
CHS ici : l'adéno-phlegmon sus-hyoïdien reste limité à la région et
ne gagne, je dirais volontiers jamais, les régions voisines, en
particulier la région sus-hyoïdienne.

S'il n'est pas utile de faire une incision prématurée, il est, par
contre, nécessaire de donner issue au pus aussitôt qu'il est col lecté.

4H8 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU COU.

Or, le pus est d'abord situé très profondément à 3 ou 4 centimètres
de la peau, et la fluctuation n'est alors perçue que par des doigts
exercés. N'attendez donc pas pour ouvrir que le foyer soit arrivé
sous la peau. D'ailleurs, y a-t-il danger à pénétrer à cette profon-
deur avec le bistouri ? Non, car des deux vaisseaux sérieux de la
région, l'artère faciale est refoulée en haut et en arrière, et l'artère
linguale est tout à fait en arrière et profondément. Vous ne ren-
contrerez ni veines ni nerfs importants. L'incision doit être faite
au bistouri, couche par couche, et vous pouvez ensuite pénétrer
dans le foyer avec une sonde cannelée. Introduisez alors le doigt
pour agrandir l'ouverture profonde. Lorsque le pus est évacué,
lavez la poche avec une solution phéniquée forte, mettez un drain,
et recouvrez d'un pansement antiseptique.

L'incision devra être faite parallèlement au bord inférieur de
la mâchoire, afin que la cicatrice puisse se dissimuler plus tard
dans les plis du cou.

Si le foyer était très superficiel et immédiatement sous la peau.
on pourrait faire une simple ponction, l'évacuation, le lavage
complet avec la solution phéniquée forte à l'aide d'une sonde en
gomme, le drainage, et une légère compression pour obtenir un
recollement immédiat des parois du foyer. Mais ce mode de
traitement ne convient pas lorsque le foyer est encore profond
et difficilement accessible.

J'ai peu de chose à dire de Vabcès sus-hyoïdien médian, 11 a
pour foyer les ganglions qui reposent sur la face inférieure du
muscle mylo-hyoïdien et l'ouverture peut en être faite facilement,
car il est superficiel, et sans connexion avec aucun organe im-
portant.

B. Abcès chaud de la région sous-hyoIdienne. — Les

abcès chauds de la région sous-hyoïdienne se rencontrent moins
fréquemment que ceux de la région sus-hyoïdi(?nne. Une pre-
mière division clinique importante consiste à les classer en
circonscrits et diffus. Ainsi, par exemple, l'abcès peut être cir-
conscrit dans la gaine du muscle sterno-cléido-mastoïdien, dans
un ganglion lymphatique, que ce ganglion occupe la ligne médiane
ou le creux sus-claviculaire, dans le corps thyroïde, dans l'espace
thyro-hyoïdien.

L'abcès est diffus lorsqu'il occupe les diverses parties de la

ABCÈS DU COU. 459

région sous-hyoïdienne, dont il franchit souvent les limites pour
gagner les régions voisines, soit le thorax, soit la racine du
membre supérieur. Cette variété est beaucoup plus grave que la
précédente et mérite de fixer l'attention du praticien.

Je dirai d'abord quelques mots des abcès circonscrits, qui évo-
luent, d'ailleurs, comme ceux de la région sus-hyoïdienne et
succèdent à un phlegmon.

Ij' abcès de la gaine du muscle ste^mo-cléido-mastoïdien reconnaît
vraisemblablement pour point de départ un ganglion lympha-
tique occupant la partie supérieure de cette gaine, et, cependant,
il n'est pas démontré qu'il ne puisse succéder à l'inflammation du
muscle lui-même. Gomme caractère particulier, le pus peut des-
cendre en suivant la gaine du muscle, qui le limite très exactement,
et parvenir jusqu'à ses attaches inférieures. L'aponévrose s'amin-
cit en ce pointet n'est plus guère qu'une couche celluleuse : aussi
le foyer, qui était d'abord profond, devient-il très superficiel, et
s'étale sous la poau«

Il convient de l'ouvrir aussitôt que la fluctuation est nettement
perçue, opération qui ne réclame aucune précaution spéciale, vu
l'absence d'organes importants*

Un adéno-phlegmon peut se développer sur la ligne médiane
du cou, en avant du conduit laryngo-trachéal, ou bien dans le
creux sus-claviculaire aux dépens des ganglions lymphatiques
qui siègent toujours dans ces régions. L'ouverture en est géné-
ralement simple; préoccupez-vous seulement de la veine jugulaire
antérieure et de la jugulaire externe, qui sont refoulées vers la
peau.

Une thyroïdite suppurée est susceptible de donner naissance à
une variété d'abcès du cou, variété d'ailleurs extrêmement rare,
que je n'ai rencontrée, pour mon compte, qu'une seule fois. Les
rapports du corps thyroïde avec la trachée rendent cet abcès plus
grave que les précédents, en raison de la gêne qu'il peut ap-
porter à la respiration. Il est possible que des indications spé-
ciales naissent de ce fait et obligent à faire un débridement hâ-
tif, ou la trachéotomie.

Reportez-vous à la figure 42. Entre la membrane thyro-hyoï-
dienne et l'épiglotte, existe un espace assez large renfermant un

460 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU COU.

peloton adipeux et des follicules lymphatiques. Un abcès peut se
développer en ce point, à la suite, par exemple, d'une laryngite.
On conçoit la gène qu'il est susceptible d'apporter dans la respi-
ration en déprimant t'épiglotte sur l'orilice supérieur du larynx,
Cet abcès se manifeste par un gonflement siégeant au-dessous de
l'os hyoïde, entre cet os et le bord supérieur du cartilage tliy-
roïde, et c'est en ce pomt que 1 on perçoit la fluctuation à
travers la membrane th\ ro hyoïdienne Le doigt introduit dans

Fig. 4G. — Coupe verticale antéro-poitérieure du cou (schématique) de«tînëe à faire

comprendre le siÈge et la marche des abcès diffus du cou.

la bouche en suivant la base de la langue permettrait également
d'arriver i reconnaître la présence du pus. On a même conseillé
d'ouvrir l'abcès par cette voie en déchirant avec l'ongle la mu-
qiieuse qui le limite.

Lorsque le foyer est nettement perçu, ouvrez-le directemeat
far la peau. La blessure d'aucun organe important n'est à redouter.

Les abcès diffus du cou, en particulier ceux qui succèdent à
l'affection que Dupuy tren avait appelée le phlrgwon large du cou,
ne peuventètre biencompris que si l'on se rappelle la disposition
des aponévroses du cou, et plus spécialement de l'aponévroK

ABCÈS DU COU. 461

moyenne, dufeuillet que j'ai appelé sterno-claviculaire, en raison
de ses attaches inférieures à ces deux os. Mince en haut, ce feuillet
est suffisamment résistant en bas pour brider le pus et en déter-
miner la marche. Il divise le cou en deux espaces, Tun antérieur,
Tautre postérieur. Le premier est limité en dehors par la peau,
en dedans par Taponévrose ; le second a pour limites : en dehors,
Taponévrose, et, en arrière, la colonne vertébrale. L'espace antér
rieur, très étroit en haut au niveau de Tos hyoïde, s'élargit à
mesure que Ton se rapproche de la base du cou et présente en ce
point une profondeur égale à l'épaisseur du sternum et de la cla-
vicule, puisque l'aponévrose s'attache au bord postérieur de ces
deux os. Il contient surtout une masse abondante de tissu cellu-
laire lâche et lamelleux. L'espace postérieur est irrégulier et n'a
d'autre forme que celle des organes qu'il contient, c'est-à-dire
tous les organes importants du cou. On y trouve, en efifet, le larynx
et la trachée, l'œsophage, les gros vaisseaux et les nerfs qui con-
stituent le plexus brachial. Cet espace communique donc large-
ment en bas avec le thorax derrière le sternum, avec l'aisselle
derrière la clavicule.

Le pus se comportera très différemment suivant qu'il occupera
lun ou l'autre de ces espaces. L'abcès de l'espace antérieur,
celui qui succède au phlegmon large, est étalé et mal circonscrit.
11 peut gagner les deux côtés du cou et en occuper à peu près
toute la hauteur. Il tend à se porter vers la peau. S'il fuse en bas,
le pus se dirige soit au-devant du sternum, soit au-devant de la
clavicule, suivant qu'il passe en avant ou en arrière du sterno-
mastoïdien. L'aponévrose superficielle ne lui oppose qu'une faible
résistance, aussi finit-il par devenir sous-cutané et s'ouvrir à
l'extérieur.

Cet abcès est accompagné de l'appareil symptomatique ordi-
naire, mais, circonstance importante déjà signalée par Dupuy-
tren, il ne produit pas de dyspnée ; on le comprend aisément,
puisque la trachée est protégée contre toute compression par le
plan fortement tendu et solidement fixé du feuillet moyen de
l'aponévrose cervicale.

L'ouverture de cet abcès est simple, ne demande pas de pré-
cautions spéciales, et n'expose à la blessure d'aucun organe im-
portant.

Il n'en est pas de même de l'abcès de l'espace postérieur.

On doit faire rentrer dans cette variété l'abcès qui a été décrit

462 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU COU.

SOUS le nom de rétro-pharyngien^ et dont le point de départ est,
sans doute, un ganglion lymphatique siégeant entre le pharynx
et la colonne vertébrale. L'abcès peut, dans ce dernier cas, être cir-
conscrit et venir faire saillie sur les côtés du cou dans le point
désigné en anatomie sous le nom d'espace maxillo-pharyngien.

11 occupe parfois directement la ligne médiane, fait alors relief
dans rarrièré-bouche jusqu'au point d'oblitérer l'isthme du gosier
et de provoquer des phénomènes d'asphyxie. 11 faut, toutefois,
reconnaître que cette variété d'abcès du cou est extrêmement
rare. On y recherche la fluctuation, comme on le fait pour les
abcès de l'amygdale, c'est-à-dire à l'aide de la pulpe de l'indica-
teur, et on doit les ouvrir le plus tôt possible.

Je reviens à l'abcès diffus profond du cou, qui mérite surtout
d'attirer notre attention.

Quel que soit son mode d'origine, il détermine dès le début,
avant même que le pus soit collecté, un ensemble de phénomènes
qui peuvent atteindre une gravité extrême : la compression déter-
minée sur la trachée et l'œsophage, sur le récurrent, sur le
pneumogastrique et le grand sympathique, sur les gros vaisseaux,
et, en particulier, sur la jugulaire interne, en rendent suffisamment
compte. La dyspnée peut devenir telle, qu'une intervention rapide
s'impose : débridement profond ou trachéotomie.

Que devient cet abcès, une fois formé? Bridé en dehors par
l'aponévrose, il n'a aucune tendance à se porter vers la peau ; il
tend, au contraire, à gagner la racine du cou en suivant les lâches
traînées celluleuses qui séparent les divers organes. Lorsqu'il est
parvenu à ce niveau, deux routes se présentent : le thorax et l'ais-
selle. Suivant le siège qu'il occupe, le pus pénètre dans le thorax
par trois points : le médiastin antérieur, le médiastin postérieur
ou le cul-de-sac des plèvres. Il pénètre dans l'aisselle en suivant
le plexus brachial, soit dans le creux de l'aisselle proprement
dit, soit dans l'une des parois. J'ai vu, avec M. Reynier, un de ces
abcès, qui avait suivi le nerf du grand dentelé, et fut ouvert sur la
paroi thoracique.

Le diagnostic d'un abcès du cou est facile, en général, mais il
faut de plus en reconnaître la variété. Or, l'abcès sous-aponévro-
tique présente au début une grande obscurité jusqu'à ce que le
pus soit collecté, et encore, lorsque le foyer est profondément
situé près de la colonne vertébrale, la fluctuation est-elle très diffi-
cile à percevoir. On a pu confondre ces abcès avec des tumeurs,

ABCÈS DU COU. 463

des anévrysmes, et c est alors qu'il faut surtout tenir un très grand
compte de la marche de la maladie, car lorsqu'il s'agit d'un abcès,
l'afTection est nécessairement d'origine récente.

Le traitement est aussi très embarrassant, non pas qu'il y ait
doute sur la conduite à tenir, car l'indication est de donner issue
au pus le plus tôt possible pour s'opposer aux fusées dont j'ai
parlé; mais cette région est remplie d'organes si importants qu'il
faut être bien certain de l'existence d'un foyer avant d'aller à sa
recherche. Ce ne serait qu'en présence d'accidents de suffocation
imminente qu'il faudrait passer outre et pratiquer une incision
profonde, au risque de ne pas trouver de pus et d'opérer un simple
débridement, ainsi qu'on le fait, par exemple, dans certains
phlegmons diffus des membres.

Lors donc que l'on aura bien exactement fixé le point sur
lequel doit porter l'incision, il faudra diviser les parties molles
avec une grande précaution, et couche par couche, comme s'il
s'agissait d'une ligature d'artère.

C. Aboès froids du cou. — Les abcès froids du cou recon-
naissent, presque toujours, pour cause la fonte d'un ganglion lym-
phatique tuberculeux, et siègent le plus ordinairement dans la
région sus-hyoïdienne. On les rencontre, d'ailleurs, partout où
l'anatomie signale la présence de ganglions normaux.

Un cartilage du larynx nécrosé, la carie de l'une des vertèbres
cervicales, peuvent également donner naissance à un abcès froid
du cou qui se rattache aux abcès par congestion, mais ils sont
presque négligeables dans la pratique, en raison de leur rareté.

Il est à peine utile d'insister sur le diagnostic de ces abcès, tant
il est simple : une tumeur lisse, régulière, fluctuante, sans chan-
gement de couleur à la peau, et à peu près indolente, tels sont les
caractères qui les font reconnaître.

La thérapeutique des abcès froids s'est modifiée du tout au
tout dans ces dernières années, en raison des idées théoriques
dominantes, sur lesquelles je reviendrai plus loin en étudiant le
lymphome du cou. Jadis, c'est à peine si l'on osait toucher à un
abcès froid ; ce n est que lorsqu'il menaçait de s'ouvrir spontané-
ment qu'on l'évacuait à l'aide d'une ponction aspiratrice. Voici
la pratique actuelle généralement employée.

L'abcès est ouvert au bistouri, la paroi en est grattée avec la
cuiller tranchante, de façon à bien enlever toute la membrane

464 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU COU.

pyogénique; la cavité est ensuite touchée avec un tampon de
ouate imbibée de solution phéniquée forte ou d*une solution
de chlorure de zinc à 10 p. 100. On applique quelques points de
suture, si c'est nécessaire, un drain, et un pansement antiseptique.
On peut de la sorte guérir un abcès froid en quelques jours, mais
il est possible aussi qu'il continue à suppurer et reste fistuleux.
Pour éviter cet inconvénient, enlevez totalement le ganglion
suppuré, lorsque ce sera possible.

Verneuil a conseillé d'injecter dans Tabcès un mélange d'éther
et d'iodoforme. C'est un moyen à employer.

Lorsque l'abcès est assez volumineux, et qu'il s'agit surtout
d'une jeune fille, je commence par faire une évacuation simple
avec l'appareil Dieulafoy, afin d'éviter toute cicatrice, et ce n'est
qu'en cas de récidive que je conseille l'ouverture et le grattage.
11 faut, d'ailleurs, savoir qu'un abcès froid du cou traité chirurgi-
calement laisse à la suite des cicatrices beaucoup moins désa-
gréables que lorsqu'il est abandonné à lui-même.

Arthrite occipito-vertebrale, — Mal sotis-occipitaL

Le mal sous-occipital est, comme le mal de Pott, une affection
propre à l'enfance et à l'adolescence. Ces deux maladies sont, d'ail-
leurs, de la même nature, c'est-à-dire presque toujours, sinon tou-
jours, d'origine tuberculeuse. Si j'ai cru devoir, cependant, faire
un chapitre à part de la tumeur blanche des articulations de la
tête avec le cou, c'est à cause de quelques caractères spéciaux,
en rapport surtout avec le voisinage du bulbe rachidien.

La profondeur ofi siègent les parties malades en rend l'explo-
ration directe fort difficile, mais l'attitude d'un sujet atteint du mal
sous-occipital est tout à fait caractéristique : il tient sa tête droite
ou inclinée latéralement, mais fixe, absolument immobile. S'il
veut regarder à droite ou à gauche, il meut le tronc tout d'une
pièce, ou bien tourne les yeux. Lorsqu'étant couché il veut
changer sa tête de place, il la saisit instinctivement entre ses
deux mains pour éviter le moindre mouvement. C'est qu'en effet
tout mouvement, spontané ou provoqué, est extrêmement dou-
loureux. Le malade est pâle et amaigri.

La douleur au niveau de la fossette de la nuque, lïmmobilisa-
tion de la tête sont donc les deux principaux signes qui permettent
de soupçonner l'existence d'un mal sous-occipital, surtout au

MAL SOUS-OCCIPITAL. 465

début. Plus tard, l'existence d'un abcès de voisinage et la débi-
lité générale du malade rendraient le diagnostic certain.

Le praticien peut, au début, se demander s'il ne s'agirait pas
d'un torticolis par contracture musculaire, qui, lui aussi, déter-
mine de la douleur et immobilise la tête. L'erreur est certes pos-
sible, surtout s'il s'agit d'un torticolis postérieur dans lequel les
sterno-mastoïdiens sont intacts.

Voici, je pense, les éléments du diagnostic différentiel :
Le mouvement de rotation de la tête est beaucoup moins pro-
noncé dans le mal sous-occipital que dans le torticolis musculaire ;
souvent même, il n'existe pas ou bien existe du côté malade, con-
trairement à ce qui a lieu dans le torticolis. La douleur dans le
torticolis siège, de préférence, sur les parties latérales, au niveau
des apophyses transverses et du côté opposé à celui où la tête est
inclinée ; je la crois due à la distension des ligaments. Dans le mal
sous-occipital, la douleur est diffuse, occupe toute la région,
rayonne même dans les régions voisines, et on la provoque en
pressant sur la ligne médiane au niveau de la fossette de la nuque.
L'immobilisation de la tête existe bien dans ces deux affections,
mais elle n'est pas la même, et c'est à l'analyse des mouvements,
qui n'a peut-être pas jusqu'ici attiré suffisamment l'attention des
praticiens, que j'attache le plus d'importance dans l'établissement
du diagnostic.

D'abord, l'immobilisation n'est pas aussi absolue dans le torti-
colis que dans le mal sous-occipital, mais, de plus, rappelez-vous
les détails suivants. Cette dernière affection a pour siège les arti-
culations de l'occipital avec l'atlas et de l'atlas avec l'axis : or,
quels sont les mouvements physiologiques propres à ces deux arti-
culations? Les condyles de l'occipital exécutent sur l'atlas un très
léger mouvement dans le sens vertical, qui se produit lorsque,
par exemple, nous inclinons la tête pour dire : oui. L'atlas pivote
sur l'axis, et le mouvement s'exécute, lorsque, par exemple,
nous faisons un très léger signe de tête pour dire : non. Recher-
chez donc avec soin l'existence de ces deux mouvements : dans
le torticolis musculaire, quel que soit le degré de contracture des
muscles, il sont toujours possibles, même faciles et non doulou-
reux. Dans le mal sous-occipital, au contraire, même au début,
ils sont difficiles, ou impossibles et douloureux.

Le mal sous-occipital entraîne presque toujours la mort. Aux
causes habituelles s'ajoute ici une cause particulière de mort

TiLLAUX. — Chirurgie clinique. I. — 30

466 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU COU.

subite, la compression du bulbe par Tapophyse odonioïde lorsque
le ligament transverse se rompt: j'ai vu un jeune homme mourir
instantanément en descendant de son lit. Prévenez la famille de
la possibilité de cet accident.

La principale indication à remplir dans le traitement de cette
affection est de maintenir la tète le mieux possible à Taide d'une
minerve, et j'ai Thabitude, à l'hôpital, d'appliquer un appareil
plâtré qui prend la tète, le cou et les épaules. Des révulsifs
locaux, des pointes de feu répétées sur la nuque, et la meilleure
hygiène possible, compléteront le traitement.

3« TUMEURS DU COU.

Lorsqu'un sujet se présente avec une tumeur du cou (et presque
toujours elle occupe la face antéro-latérale), votre premier soin
est d'en déterminer le siège exact : occupe-t-elle la région sus-
hyoïdienne latérale ou médiane, la région sous-hyoïdienne latérale
ou médiane, le creux sus-claviculaire? Le siège vous fournira
déjà des présomptions sur le point de départ du produit mor-
bide : les tumeurs latérales sont, le plus souvent, d'origine gan-
glionnaire, tandis qu'une tumeur médiane aura, sans doute, des
connexions intimes avec le larynx, la trachée, et surtout le corps
thyroïde.

Dans le cas de tumeur médiane ou médio-latérale, faites avaler
le malade et suivez des yeux le mouvement qui se produit au
niveau de la tumeur. Si celle-ci s'élève brusquement en même
temps que le cartilage thyroïde, au second temps de la dégluti-
tion, c'est que le néoplasme est en continuité avec le conduit
laryngo-trachéal, et, suivant la hauteur du cou qu'il occupe, vous
lui assignerez comme point de départ probable : le larynx, le
corps thyroïde, ou la trachée-artère.

Préoccupez-vous alors de la consistance : la tumeur est-elle
solide, liquide ou gazeuse? apportez le plus grand soin à cette
exploration, car l'absence d'un point d'appui résistant la rend plus
difficile que dans la plupart des autres régions du corps. La
tumeur gazeuse ou trachéocèle est plutôt une curiosité patholo-
giqiie, aussi ne ferai- je que la mentionner : j'en dirai autant du
goitre aérien,

La véritable division clinique des tumeurs du cou est donc
celle-ci : tumeurs solides ^ tumeurs liquides.

TUMEURS DU COU. 467

Les tumeurs solides du cou ont presque toujours pour point de
départ les ganglions lymphatiques si nombreux de cette région,
ce sont les tumeurs ganglionnaires. Elles peuvent aussi siéger
dans la glande sous-maxillaire, dans le corps thyroïde, ou dans le
larynx. Enfin, on peut observer au cou les tumeurs communes à
toutes les régions, et, en particulier, le lipome et le fibrome.

Les tumeurs liquides (je laisse de côté les abcès froids dont je
me suis occupé plus haut) sont des kystes avec toutes leurs
variétés ou des anévrysmes.

Je suivrai cet ordre dans nota description.

Â. — Tumeurs solides du cou.

a. Tumeurs ganglionnaires. — Les ganglions lymphatiques
occupent principalement Tangle de la mâchoire, la bifurcation de
la carotide primitive, et c'est, en effet, à ce niveau qu'elles se déve-
loppent le plus souvent. Cependant, il existe des ganglions dissé-
minés sur tous les points du cou, en sorte que Ton peut trouver
partout ce genre de tumeur. Je signale, en particulier, ceux qui siè-
gent au-devant du conduit laryngo-trachéal sur la ligne médiane
et qui pourraient être confondus avec l'isthme du corps thyroïde.

Il est, en général, facile de reconnaître une tumeur ganglion-
naire : ordinairement inégale, irrégulière, mobile, de consistance
élastique, et constituée par l'agglomération d'un certain nombre
de ganglions voisins, elle est indolente et se développe parfois
rapidement. Lorsqu'un seul ganglion est envahi, la tumeur est
lisse, régulièrement arrondie, mobile sur la peau et sur les
parties profondes, tant qu'il ne s'est pas développé de phénomènes
inflammatoires. On pourrait alors très bien la confondre avec un
fibrome ou un adénome, car les signes objectifs sont identiques,
mais le lymphome est bien rarement unique, on trouve d'autres
ganglions engorgés soit au voisinage, soit du côté opposé du cou.
De plus, le développement du lymphome est plus rapide, sans
parler de la constitution du sujet et de diverses autres lésions de
même origine sur les yeux, le nez, etc., qui viennent éclairer
le diagnostic.

S*il est aisé de reconuÉiître qu'une tumeur du cou est développée
aux dépens des ganglions lymphatiques, il ne l'est pas toujours
autant d'en reconnaître la nature intime. Plusieurs circonstances,
en effet, peuvent produire l'engorgement ganglionnaire, par

468 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU COU.

exemple : une lésion de voisinage ; un eczéma du nez, des oreilles,
de la face; un chancre des lèvres; un épithélioma des lèvres, de
la cavité buccale, de l'œsophage ; le ganglion peut être simple-
ment hypertrophié (lymphome) ; il peut être envahi par du
tissu sarcomateux (lympho-sarcome), par du tubercule.

Deux maladies constitutionnelles, la leucocythémie et Tadénie,
se traduisent souvent à l'extérieur par un engorgement ganglion-
naire du cou d'un volume souvent très considérable. Dans les
deux cas, ce sont des lymphadénomes, avec cette différence que
la leucocythémie s accompagne d'une augmentation considérable
du nombre des globules blancs du sang, tandis que dans Tadéiiie
le rapport reste le môme entre les globules rouges et les globules
blancs.

11 suffit, en général, d'un peu d'attention pour reconnaître que
la tumeur ganglionnaire est secondaire et produite par une
éruption quelconque, par la syphilis ou le cancer. Mais lorsque
la tumeur est primitive^ l'embarras est plus grand. Toutefois, le
sarcome et le carcinome primitifs des ganglions sont des afiFec-
tions rares, et souvent le microscope seul peut décider la question.

Cependant, lorsqu'une tumeur du cou, de la région sus-hyoï-
dienne latérale, par exemple, est dure, inégale, bosselée, adhé-
rente aux parties profondes, très douloureuse ; lorsqu'elle s'est
développée rapidement, il est très probable que vous êtes en
présence d'un cancer primitif des ganglions.

Est-il possible de reconnaître un lymphome simple, c'est-
à-dire une hypertrophie locale du tissu ganglionnaire du lympha-
dénome qui se développe au cours de la leucocythémie ou de
Tadénie? Ce diagnostic présente un haut intérêt pratique,
puisque l'ablation d'un lymphome simple, est à la rigueur, ration-
nelle, tandis qu'il serait absurde d'enlever les ganglions dans les
autres circonstances.

En s'en rapportant aux phénomènes locaux seuls, le diagnostic
est impossible, car la tumeur se présente avec les mêmes
caractères dans les trois cas : c'est-à-dire qu'elle est lisse,
régulière, mobile et indolente. C'est dans l'état général qu'il
faudra rechercher les éléments du diagnostic. Et d'abord,
lorsqu'un sujet ayant dépassé la trentaine, dont la santé
jusqu'alors a été bonne, n'ayant jamais présenté aucun engor-
gement ganglionnaire, est atteint d'un lymphadénome du cou,
il faut songer à la leucocythémie ou à l'adénie, car l'engorge-

TUMEURS DU COU. 469

ment simple est plutôt une affection de la jeunesse. Recherchez
alors s'il nexiste pas des tumeurs de même nature de Tautre
côté du cou, sous les aisselles, dans les aines, dans le mésen-
tère, etc. ; vérifiez Tétat de la rate, celui de la peau, etc. ; si
vous constatez que ces diverses régions sont affectées de tu-
meurs semblables, ce n'est pas un lymphome simple. Examinez
alors le sang : s'il y a augmentation des globules blancs, con-
cluez à la leucocythémie (Virchow) ; si vous n'en trouvez pas,
c'est de Tadénie (Trousseau).

Un autre point du diagnostic présente encore de sérieuses
difficultés.

L'engorgement primitif des ganglions du cou est très souvent,
le plus souvent, lié à la tuberculose, dont il n'est qu'une mani-
festation, et, d'autre part, il n'est pas douteux qu'il existe des
lymphomes simples, non tuberculeux. Peut-on les distin-
guer en clinique? D'après les signes physiques, je ne le crois
pas ; on ne peut que soupçonner le diagnostic en se basant sur
l'état général du sujet, lorsqu'il se rencontre d'autres signes de
tuberculose.

Le traitement des tumeurs ganglionnaires du cou est mé-
dical et chirurgical. La plupart des chirurgiens, et je suis du
nombre, se sont, jusqu'à ce jour, contentés du premier : frictions
iodurées, applications de teinture d'iode, médication interne
reconstituante. D'autres ont conseillé l'ablation de ces tumeurs ;
mais le traitement chirurgical doit reposer évidemment sur un
diagnostic exact de la nature de la lésion, et nous venons de
voir que ce diagnostic est loin d'être facile.

Vous commettriez une grosse faute en enlevant un lymphadé-
nome symptomatiquo d'une leucocythémie ou d'une adénie.
C'est pour ces cas que M. Reclus a conseillé l'injection intersti-
tielle de quelques gouttes de liqueur de Fowler, et il dit en avoir
obtenu des résultats favorables. Devez-vous enlever un lymphome
simple? Je n'y vois pas un grand avantage. La tumeur est rare-
ment unique, et il est très possible qu'après son ablation une
autre se développe à côté ou du côté opposé.

Il est, sans doute, indiqué d'extirper un lympho-sarcome,
mais comment le distinguer cliniquement d'un lymphadénome?

Faut-il enlever les ganglions tuberculeux? Un certain nombre
de médecins professent aujourd'hui que la tuberculose est une

470 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU COU.

afifection primitivement locale; que le bacille introduit, on ne
sait comment, dans Téconomie se cantonne d'abord dans un
organe, un ganglion lymphatique, par exemple, y séjourne un
certain temps, et envahit ensuite d'autres parties du corps. Pour
ceux qui professent cette doctrine, la réponse nest pas douteuse,
mais il faut reconnaître que ce n'est encore qu'une hypothèse.

Au résumé, lorsqu'une tumeur ganglionnaire du cou est
Uîiiquej lorsqu'elle s'est développée depuis un certain temps et a
résisté au traitement médical, je pense qu'on en peut pratiquer
l'ablation, quelle qu'en soit la nature. Hors ce cas, qui d'ailleurs
est très rare, je conseille l'abstention.

L'extirpation de ces tumeurs n'est pas sans présenter quelques
dangers, surtout vers la bifurcation des carotides, ou bien au-
dessous du stemo-mastoïdien : elles reposent, en efifet, directe-
ment sur les grosses veines du cou, et en particulier sur la veine
jugulaire interne, avec les parois de laquelle peuvent exister des
adhérences.

C'est à ces tumeurs ganglionnaires, volumineuses, multiples,
de nature tuberculeuse, non suppurées, que conviennent surtout
les injections interstitielles de naphtol camphré, préconisées
dans ces derniers temps par MM. Reboul et C. Nélaton (1893'.

Lorsque des ganglions tuberculeux, caséeux, sont ramollis, le
traitement est alors tout indiqué ; il convient, comme pour les
abcès froids, d'ouvrir la coque ganglionnaire et d'en enlever le
contenu avec la cuiller tranchante, ou mieux la coque elle-même
si c'est possible.

b. Tumeurs de la glande sous^maxillaire, — Les tumeurs de
la glande sous-maxillaire sont très rares, surtout si on les com-
pare à celles qui se développent si souvent dans la parotide : aussi,
les signalerai-je rapidement. Il ne faut pas comprendre sous le
nom de tumeur la tuméfaction subite de la glande sous-maxil-
laire qui survient parfois à la suite de l'obstruction du canal de
Warthon par un corps étranger : la salive s'accumule alors dans
la glande et la distend ; c'est une sorte de colique salivaire qui
provoque une douleur d'une intensité extrême. J'ai déjà rapporté
un cas où l'accident s'était produit brusquement pendant le repas,
les phénomènes disparurent instantanément à la suite du cathé-
térismedu canal de Warton que je pratiquai à l'aide d'un stylet fin.

En présence d'une tumeur de la région sous-maxiliairc, le pra-

TUMEURS DU COU. «I

ticien doit se ptoser les deux questions suivantes : Siège-t-elle
dans la glande sous-maxillaire? Quelle en est la nature''

La loge de laglande«ous-maxillaire contient un certain nombre
de ganglions lymphatiques ; ces ganglions se confondent si inti-
mement avec la glande, qu'il est souvent difficile de distinguer
dans une tumeur ce qui appartient à l'un ou à l'autre de ces
organes. En voici un exemple : le 4 août 1886, le jour même où
j'écrivais ce chapitre, j'opérai, à l'Hôtel-Dieu, un homme atteint

d'épithéliome du plancher de la houche, et je commençai par
enlever un ganglion sous-maxillaire assez volumineux. Or, je
constatai au cours de l'opération, et encore mieux après, que ce
ganglion n'était autre que la glande sous-maxillaire elle-même,
indurée etdégénérée, complication tellement rare que je n'y avais
même pas songé.

Cependant, il estun élément importantdediagnostic (Voy.fig.47):'
les ganglions lymphatiques sont, le plusordinairement, placés en
arriéra de la glande, entre celle-ci et l'angle de la mAchoire, de
telle sorte qu'en réalité la tumeur ganglionnaire n'occupe pas
exactement lemômesitgeanatomique que la sous-maxillaire. Si
donc une tumeur est située au niveau de la partie moyenne de
l'espace compris entre le menton et l'angle de la mâchoire, son

472 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU COU.

point de départ est probablement la glande salivaire. Est-elle, au
contraire, plus rapprochée de Tangle de la mâchoire que du
menton, son origine est, sans doute, ganglionnaire. Je me basai
sur ce signe, tiré du siège précis du néoplasme, pour diagnosti-
quer une tumeur de la glande sous-maxillaire que j'opérai, à
THôtel-Dieu, en mai 4886, et Tévénement me donna raison.

Un signe important devrait a priori résulter de lexamen du
canal de Warthon. En effet, s'il ne s'écoule pas du tout de salive
par le conduit du côté correspondant, on en peut conclure au
siège glandulaire et à la dégénérescence de la glande ; mais, le
plus souvent, le parenchyme, n'étant pas détruit, est seulement
refoulé et continue à sécréter de la salive.

Une autre présomption est tirée de la marche de la maladie. La
tumeur ganglionnaire se développe, en général, rapidement ; en
quelques jours même, elle atteint parfois un volume assez consi-
dérable ; de plus, elle reste rarement stationnaire pendant des
années ; elle régresse, ou bien s'enflamme et suppure. — La
tumeur primitive de la glande sous-maxillaire (je laisse de côté
le cancer) se développe lentement et graduellement comme celles
de la parotide ou de la mamelle ; après des mois ou des années,
elle parviendrait seulement au volume qu'un ganglion peut
acquérir en quelques semaines ; de plus, elle n'ofl*re pas dans
son volume les oscillations si fréquentes de la tumeur gan-
glionnaire.

Il est un dernier caractère également important. J'ai dit, au
chapitre précédent, que les tumeurs ganglionnaires étaient rare-
ment uniques; on en trouve presque toujours plusieurs a^lo-
mérées ou disséminées : or, une tumeur de laglande sous-maxillaire
est unique.

Vous tiendrez compte enfin de l'âge et de la constitution du
sujet; la jeunesse et les attributs du lymphatisme seront en faveur
d'une tumeur ganglionnaire.

Au résumé, si la tumeur est unique^ si la marche en a été
lente et graduelle, si elle occupe la partie moyenne de r espace
compris entre le menton et l'angle de la mâchoire, il y a de
fortes présomptions en faveur d'une tumeur de la glande sous-
maxillaire.

Quelle est sa nature? 11 est inutile de répéter ici ce que j'ai
développé assez longuement à propos des tumeurs de la paro-
tide. Préoccupez- vous surtout de bien constater si la tumeur est

TUMEURS DU COU. 473

encapsulée et, par conséquent, énucléable, ou bien si elle est
adhérente et fusionnée avec les parties voisines. Quant à savoir
s'il s'agit d'un adénome, d'un fibrome, d'un sarcome, d un
myxome, etc., c'est le plus souvent affaire de laboratoire et non
de clinique.

Si latumeurest lisse, arrondie, régulière, indolente, fluctuante,
il s agira probablement d'un kyste. J'ai opéré, en 1893, à la Pitié,
un kyste sanguin de la sous-maxillaire.

On observe dans la glande une tumeur d'une nature toute spé-
ciale et à laquelle il faut songer : c est celle qui résulte de la
présence de calculs. Elle est alors dure, inégale, bosselée, et
pourrait être confondue avec un chondrome. 11 serait utile, dans
ce cas, de pratiquer le cathétérisme du canal de Warthon, qui
permettrait peut-être de sentir un corps dur. La suppression de
la sécrétion salivaire résulte parfois de l'oblitération du canal
excréteur, et les malades éprouvent alors de vives douleurs.

L'ablation des tumeurs de la glande sous-maxillaire est une
opération très simple, surtout quand la tumeur est encapsulée ;
une incision parallèle au bord de la mâchoire en permet une
rapide énucléation, et le malade est guéri après quelques jours.
Lartère faciale est le seul organe susceptible d'être rencontré
sous le bistouri. Il en serait autrement si la tumeur était adhé-
rente : la dissection devient alors minutieuse et doit être faite à
petits coups ; cependant, l'opération reste relativement facile et
exempte de dangers.

c. Tumeurs du muscle stemo-cléido-masloïdien. — On pourra
vous présenter (rarement, il est vrai) un enfant nouveau-né por-
tant sur le trajet du sterno-cléido-mastoïdien une tumeur dure,
du volumed'une noisette ou d'une noix, fusionnée avec le muscle.
L'opinion courante est qu'il s'agit d'un hématome développé pen-
dant le travail de l'accouchement. Ces tumeurs disparaissent peu
à peu d'elles-mêmes, sans traitement spécial.

Le sterno-mastoïdien est un siège d'élection pour les gommes.
Le diagnostic en est très simple, et il suffit d'y songer pour
éviter toute erreur. Une tumeur diffuse, sans limite bien ap-
préciable, incorporée aux fibres musculaires, développée rapi-
dement, en quelques semaines, sans traumatisme, et indolente, ne
peut être que de nature gommeuse. Evoluant, d'ailleurs, à Tinstar

474 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU COU.

des gommes, elle ne tarde pas à se ramollir, à s'ulcérer, et
prend alors Taspect tout à fait caractéristique propre à ce genre
de tumeurs (bords décollés, taillés à pic, etc.).
Le traitement spécifique en a rapidement raison.

d. Tumeurs solides du corps thyroïde. — Les tumeurs solides du
corps thyroïde (les tumeurs liquides seront étudiées plus loin),
restées jusqu'à notre époque dans le domaine à peu près exclusif
de Tanatomie pathologique, occupent une large place dans la
clinique depuis qu'on en pratique couramment l'ablation.

Il convient, tout d'abord, d'établir une distinction sur lacpielle
on n'insiste pas suffisamment, et dont l'importance est grande,
ainsi que je le montrerai dans un instant.

La tumeur du corps thyroïde n est souvent qu'une hypertrophie
partielle ou totale de la glande, c'est un goitre proprement dit.
Tantôt, l'hypertrophie porte également sur tous les éléments de
la glande, goitre simple, ou plus spécialement sur l'un de ses
éléments, les vaisseaux, par exemple, goitre vasculaire, anéyr}'s-
matique. Ce n'est donc pas, en réalité, une tumeur, dans le sens
où nous comprenons ce mot en pathologie.

D'autres fois, il se développe dans l'épaisseur du corps thyroïde,
comme dans la parotide, la glande mammaire, etc., un produit de
nouvelle formation, un néoplasme, présentant une nature va-
riable : le plus souvent, c'est du sarcome ou du cancer. Ce pro-
duit refoule peu à peu le tissu normal, l'atrophie plus ou moins
complètement. Voilà la véritable tumeur du corps thyroïde.

Lors donc qu'on s'est assuré, en faisant exécuter au malade
un mouvement de déglutition, que la tumeur du cou siège bien
dans le corps thyroïde, il faut résoudre cette seconde question :

S'agit-il d'une hypertrophie partielle ou totale de la glande ?
est-ce un néoplasme ?

La solution est ordinairement facile.

Dans l'hypertrophie, la glande a souvent conservé sa forme
normale ; on distingue les deux lobes et l'isthme. La maladie date
d'un grand nombre d'années, s'est développée lentement, progres-
sivement. Elle constitue, sans doute, une difformité considérable,
mais, le plus souvent, ne cause pas de douleurs, n'entrave pas la
fonction des organes voisins : la déglutition et la respiration se

fontbien. C'est, eusomnie,unorgaiiequinliipl('î,décupléde volume»
si l'on veut, mais gênant seulement par son poids, comme on le

TUMEURS DU COU. 415

voit si communément dans les pays où le goitre est endémique.

La tumeur proprement dite occupe soit lun des lobes, soit
l'isthme, ou bien ces trois points à la fois, mais elle constitue
une saillie nettement limitée et ne rappelle en rien la forme nor-
male du corps thyroïde. Souvent régulière et lisse, quelquefois
inégale et bosselée, elle s est, en tous cas, développée assez rapi-
dement et provoque généralement des troubles physiologiques
graves.

Poursuivons le diagnostic. Nous avons reconnu qu'il s'agissait
du corps thyroïde et d'une tumeur développée dans son épaisseur.
Quel genre de tumeur? L'anatomie pathologique a démontré
qu'on rencontrait, le plus souvent, du sarcome ou du cancer : pou-
vons-nous le reconnaître en clinique? Non, d'une manière abso-
lue, surtout au début, alors qu'une intervention chirurgicale est
possible. Ce n'est, d'ailleurs, pas très nécessaire. Ce qu'il importe
par-dessus tout de savoir, le voici : la tumeur jouit-elle d'un
certain degré de mobilité sur les parties profondes, est-elle en-
capsulée? La tumeur, au contraire, fait-elle corps avec les organes
sous-jacents, est-elle privée de toute mobilité propre?

Cette constatation est si importante qu'elle devra vous décider
à intervenir ou à repousser toute opération. Elle présente, sans
doute, quelques difficultés, mais on parvient, en général, àl'établir
même pour les tumeur e^ occupant toute la région an téro- latérale
du cou. Employez dans ce but la manœuvre suivante : le sujet
étant assis devant vous, la tête étendue et appuyée, imprimez
avec le pouce, à la partie inférieure de la tumeur, un petit mou-
vement brusque de bas en haut ; si la tumeur se déplace, et le
déplacement est évidemment très léger lorsqu'il s'agit d'une
grosse tumeur, c'est qu'elle n'adhère pas, ou du moins qu'elle
n'est pas fusionnée avec les parties sous-jacentes, celles-ci étant
fixes dans la position donnée à la tête. La même exploration,
pratiquée dans le sens transversal du cou, ne fournirait aucune
indication, car les organes sont mobiles dans ce sens et la tumeur
pourrait se mouvoir avec eux.

Une tumeur du corps thyroïde provoque des troubles physiolo-
giques variés, qui sont loin d'être en proportion de son volume.
J'opérai à la même époque deux malades : un jeune homme de
vingt-cinq ans et une femme de soixante ans. La tumeur du jeune
homme occupait toute la hauteur et la largeur de la région antéro-
latérale du cou (fig. 48) et ne provoquait pas d'accidents ; la tumeur

476 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU COU

de la femme avait à peine le volume d'un œuf de poule et donnait
lieu à des accès de dyspnée d'une intensité telle, que la vie était
à chaque instant menacée. Les accès disparurent aussitôt après
l'opération, pratiquée sans chloroforme et supportée avec une
admirable énergie.

La dyspnée résulte certainement de la pression exercée par la
tumeur sur la trachée-artère, mais aussi de la pression sur le
pneumogastrique et le récurrent, car elle n'est pas en rapport avec
le degré de déformation de la trachée. J'ai vu ce conduit, aplati
comme un fourreau de sabre, provoquer une dyspnée beaucoup
moindre que celle qu'éprouvait la femme citée plus haut et dont
la trachée était à peine comprimée. Dans ce cas, il est vrai, la
tumeur était médiane et située au-dessus de la fourchette ster-
nale, sans cependant être rétro-sternale.

Les tumeurs du corps thyroïde donnent parfois naissance à un
ensemble de signes ressemblant beaucoup à ceux que détermine
la maladie de BasedoWy appelée encore goitre exophtalmique.
C'est un point intéressant sur lequel je désire attirer un instant
l'attention du lecteur.

Le goitre exophtalmique se présente avec les caractères clini-
ques suivants: saillie des yeux, tuméfaction du corps thyroïde,
palpitations violentes. Aux palpitations se joint souvent la
dyspnée. Quelle est la nature de ce goitre ? La plupart des auteurs
font jouer un rôle tout à fait secondaire au goitre lui-même ; ils
le considèrent comme un effet et non comme une cause première
de l'affection. Le goitre ne serait môme pas indispensable pour
caractériser la maladie, qui rentre, d'après eux, dans un cadrt^
purement médical. Cette opinion me semble exacte. Il existe, en
effet, une maladie spéciale dont le point de départ est, sans doute,
une altération du plexus nerveux cardio-pulmonaire donnant
naissance à cet ensemble symptomatique, mais il n'est pas dou-
teux aussi que certaines tumeurs du corps thyroïde provoquent
un groupe de signes à peu près identiques. En voici deux exem-
ples frappants :

En 1880, se présentait dans mon service une jeune femme, âgée
de vingt-sept ans, en proie à de violentes palpitations, à de la
dyspnée, et ne voyant plus assez clair pour travailler à l'aiguiHe ;
elle présentait une tumeur du corps thyroïde du volume d'un
gros citron. Beaucoup de médecins l'observèrent et chacun pro-

TUMEURS DU COU. - 477

nonça le nom de goitre exophtalmique. J'hésitais beaucoup à
Topérer, car cette opération n'était pas acceptée en France et
aucun chirurgien de notre temps ne Tavait pratiquée (1). Je me
décidai cependant, et je montrai à TAcadémie, quelques semaines
plus tard, cette femme complètement débarrassée de tous ses
accidents. Elle est restée guérie depuis cette époque.

L'année d'après, en mai 1881, je présentai à la Société de chi-
rurgie un homme d une trentaine d'années, atteint d'une énorme
tumeur du corps thyroïde. On y constatait des battements dans
certains points, du bruit de souffle ; les yeux étaient tellement
saillants qu'ils paraissaient sortis de l'orbite ; cet homme, très
émacié, ne pouvait plus ni avaler, ni respirer, et réclamait du
secours. Je demandai l'avis de mes collègues sur la possibilité
d'une intervention. La plupart, diagnostiquant un goitre exophtal-
mique, repoussèrent bien loin toute idée d'opération ; quelques-
uns la conseillèrent. Je l'opérai en présence de plusieurs collègues,
et en particulier de M. Esmarch ; ce malade guérit, et tous les
accidents disparurent. Dès le lendemain, les yeux étaient rentrés
dans l'orbite, ce qu'il traduisait en disant que ses paupières lui
paraissaient trop larges.

Les accidents étaient dus évidemment à la compression méca-
nique exercée par la tumeur sur les vaisseaux et nerfs du cou.

Il existe donc deux variétés de goitre exophtalmique : l'une,
médicale, est liée à une altération primitive du système nerveux;
au lieu d'être cause de la maladie, le goitre en est seulement l'effet,
au même titre que les palpitations et la projection des yeux en
avant. Toute opération doit être évidemment repoussée.

L'autre variété est chirurgicale ; la cause première de l'affection
siège dans le corps thyroïde lui-même et l'ablation de la tumeur
fait disparaître les accidents.

Peut-on distinguer entre elles ces deux variétés? Les exemples
cités plus haut prouvent que ce n'est pas toujours facile.

Cependant, dans la maladie de Basedow,le corps thyroïde ne
renferme pas de tumeur; c'est la glande elle-même, plus ou moins
hypertrophiée. Elle est souvent molle, dépressible, et peut osciller

(I) Je tenais de Nélaton, et j'avais Thabitude de raconter dans mes cours d'anato-
mie à Clam.irt,que ce chirurgien, aidé de Denonviliiers et de Demarquay, avait tenté
uu jour rablation d'une tumeur du corps thyroïde ; la malade était morte d'hémor-
ragie avant même la fln de l'opération : aussi conseillait-il vivement de ne jamais
toucher à ces tumeurs.

478 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU COU.

dans son volume ; quelquefois même elle a conservé son aspect
normal, et, en tous cas, les troubles nerveux ont précédé l'appa-
rition du goitre. Les doigts étendus paraissent éprouver un trem-
blement spécial et les malades présentent rapidement un état
cachectique.

Dans le goitre chirurgical, il existe une tumeur proprement
dite, plus ou moins volumineuse, mais bien isolée. C'est par là
qu'a débuté l'affection, les troubles du côté du cœur et des yeux
sont apparus plus tard. Il n'y a ni tremblement, ni état cachec-
tique.

La marche de la maladie, son mode de développement, jouent
donc un rôle essentiel dans l'établissement du diagnostic ; de plus,
ces deux affections impriment au malade une physionomie si
différente qu'un praticien exercé s'y trompera rarement.

Le traitement des tumeurs du corps thyroïde est entré dans
une nouvelle phase depuis quelques années. En effet, on en pra-
tique aujourd'hui assez souvent l'ablation, avec succès. Je ne
m'arrêterai pas sur le traitement purement médical; le seul utile,
à mon avis, consiste à administrer de la teinture d'iode à l'inté-
rieur, en augmentant graduellement, jusqu'à une vingtaine de
gouttes par jour. On conçoit que ce traitement n'ait d'efficacité
que dans l'hypertrophie simple et non dans les cas de tumeur.

Toute espèce de friction est absolument illusoire.

Que penser des injections interstitielles, parenchymateuses, de
Luton? Ce traitement est, sans doute, rationnel et peut être em-
ployé avec avantage dans le goitre hypertrophique, ainsi que Fa
démontré M. Duguct, il y a quelques années, mais, à mon avis, il
faut s'en abstenir dans les cas de tumeur. Une femme est morte,
dans mon service, d'une tumeur du corps thyroïde. Cette tu-
meur était devenue inopérable, en raison de sa fusion intime
avec les divers organes du cou, et il m'a semblé que les injections
interstitielles pratiquées antérieurement avaient peut-être favo-
risé la production des adhérences.

La tumeur du jeune homme dont je donne ici le dessin, d'après
la photographie avant l'opération, avait également subi en Hol-
lande un grand nombre d'injections interstitielles de teinture
d'iode, sans autre résultat qu'une augmentation de consistance.

Le chirurgien n'a donc, eu général, le choix qu'entre Tabstention
et l'ablation.

TUMEURS DU COU. 479

Etudions maintenant les indications et le manuel opératoire de
la thyroïdectomie.

Les indications de cette opération me paraissent assez nettes^
et c'est ici que la distinction entre le goitre simple et la tumeur
du corps thyroïde joue un rôle important.

L'ablation du goitre simple rentre, le plus ordinairement, dans
le groupe des opérations dites de complaisance, La vie des sujets
atteints de goitre, môme très volumineux, n'est pas menacée et les
fonctions s'exécutent normalement. C'estune question de confor-
mation physique défectueuse. Qu'un chirurgien se décide facile-
ment à pratiquer une opération de complaisance sans gravité,
soit, mais ce n'est pas le cas de la thyroïdectomie, qui reste tou-
jours, malgré nos perfectionnements modernes, une opération
très sérieuse. De plus, nos confrères de la Suisse, mieux placés
que nous pour observer cette affection, n'ont-ils pas remarqué
que la suppression du corps thyroïde n'était pas sans inconvé-
nient pour la santé ultérieure des sujets et provoquait souvent le
myxœdème ?

Je ne crois donc pas, en principe, que l'on doive proposer l'abla-
tion d'un corps thyroïde hypertrophié ; c'est tout au plus si l'on
peut céder à la volonté nettement exprimée de certains sujets
auxquels cette affection rend la vie insupportable et^qui préfére-
raient plutôt recourir au suicide (j'ai opéré une jeune femme
dans ces conditions).

Quant aux tumeurs, faut-il en pratiquer l'ablation? 11 convient
encore de distinguer ici celles qui amènent des troubles physio-
logiques de celles qui n'en déterminent aucun. On doit évidem-
ment enlever les premières. Quant aux secondes, je suis d'avis de
les enlever seulement sur la demande expresse des malades. La
tumeur représentée figure 48 ne déterminait, malgré son volume
énorme, aucun trouble physiologique sérieux susceptible de com-
promettre l'existence du malade. J'acceptai cependant d'en pra-
tiquer l'ablation, parce que le jeune homme ne trouvait nulle part
à gagner sa vie en raison de son infirmité.

Je pense, d'ailleurs, que l'ablation d'une tumeur du corps thy-
roïde expose beaucoup moins le sujet au myxœdème opératoire
que celle du corps thyroïde lui-même, et, par conséquent, est moins
grave. C'est là une distinction sur laquelle j'appelle l'attention de
nos confrères de Genève. Le myxœdème, en effet, paraît résulter
de l'extirpation totale de la glande, et c'est pour en éviter lapro-

480 AFFECTIONS CHIRURGICALES OU COU-

ductioD que les opérateurs s'efTorcenl aujourd'hui de conserver
une certaine portion de l'organe. Or, lorsqu'il s'agit d'un néo-
plasme, le tissu glandulaire est refoulé à la périphérie, mais il
n'est pas détruit; il persiste après l'ablation de la tumeur et n'eu
remplit que mieux les fonctions qui lui sont dévolues : n'est-ce
pas ce que nous observons, par exemple, pour les adénomes de la
loge parotidienne?

Les chirurgiens, surpris de voir que la Ihyroïdectomie totale

Fig. 48. — Tanieur du corps thyroidf

n'était pas constamment suivie de l'appari^tion du myxœdëme,
ont pensé qu'une portion de la glande avait, sans doute, échappé
au bistouri ; la distinction que je propose ne fournît-elle pas
l'explication de cette différence dans les résultats ultérieurs de
l'opération ?

Procédé opi'-ratoire de la ihyroïdectomie. ~ Deux circonstances
principales rendent la thyroïdectomie difficile et grave : l'hémor-
ragie et l'asphyxie par compression de la trachée ou par chute
du sang dans son intérieur, si elle se trouve déchirée au cours
de l'opération.

TUMEURS DU COU. 481

On a proposé de parer au danger d asphyxie en faisant la
trachéotomie préventive, pratique évidemment très rationnelle :
mais est-elle toujours possible ? Evidemment non. Examinez la
figure 48 : la tumeur s'étendait du menton à la fourchette ster-
nale, qu'elle débordait. Pour arriver sur la trachée, il eût fallu
préalablement fendre la tumeur dans toute son épaisseur, ce
qui n'eût pas manqué de déterminer une hémorragie en nappe,
impossible à réprimer, et fatalement mortelle.

L'hémorragie constitue le principal danger de la thyroïdec-
tomie, et c'est à bien assurer l'hémostase que le chirurgien doit
surtout s'appliquer. Considérez la figure 50 ; vous voyez les quatre
artères thyroïdiennes qui communiquent entre elles du même
côté et d'un côté à l'autre, sans compter qu'il en existe parfois
une cinquième, la thyroïdienne de Neubauer. Ces artères sont
volumineuses et constituent un faisceau vasculaire situé à chaque
angle du corps thyroïde.

Je dois présenter ici une observation d'une haute importance
au point de vue opératoire, et non signalée jusqu'à présent.

Dans plusieurs de mes opérations, tout en rencontrant un nom-
bre considérable de vaisseaux, je fus surpris de ne pas trouver les
gros troncs des artères thyroïdiennes ; la tumeur, une fois bien dé-
couverte, put être énucléée d'une façon relativement facile. C'est
lorsqu'il s'agit d'une tumeur thyroïdienne que le fait se produit ;
voici comment je lexplique (j'ai essayé de le représenter par la
figure 49). La tumeur, quelle qu'en soit la nature, mais princi-
palement l'adénome ou l'adéno-sarcome, siège primitivement au
sein de la glande ; en se développant, elle refoule peu à peu le
tissu glandulaire à la périphérie, et dans cette couche extérieure
sont compris les troncs vasculaires. Si donc on énuclée la tu-
meur, on rencontre seulement des artérioles, très nombreuses,
il est vrai, se rendant dans la tumeur, mais non les troncs eux-
mêmes.

Si, au contraire, l'on enlève le corps thyroïde hypertrophié,
on trouve forcément les artères thyroïdiennes à leur place nor-
male, c'est-à-dire aux angles de la tumeur (fig. 50).

Le procédé opératoire n'est donc pas absolument le même,
qu'il s'agisse d'enlever la glande, ou bien une tumeur développée
dans son épaisseur.

Et d'abord, faut-il endormir le malade au chloroforme? J'ai
toujours commencé l'anesthésie, mais chez le malade que je pré-

TiLLAux. — Chirurgie clinique. I. — 31

AFFECTIONS CHIRURGICALES DU COU.

sentai àla Société de chirui^ie, je dus y renoncer, tant l'asphyxie
était imminente dès les premières inhalations. On peut alors
administrer trois à quatre grammes de chloral à l'intérieur et
faire ensuite une injection soua-cutauée de 1 à 2 centigrammes

Fig. 49. — Scbéma repréunUiit la dlipotitioQ dei &rtèr«9 thyroïdienne* et du
tiisu propro du corps thyroïde lorique ce tissu est refoulé par une tumeur.

de morphine : on obtient ainsi une insensibilité voisine de l'a-
nesthésie complète (1).

Je me suis déjà expliqué sur la trachéotomie préventive.

Je fais à la peau une incision en forme de U ; les deux branches
verticales sont réunies en bas au-dessus de la fourchette ster-
nale. Il en résulte mi vaste lambeau que l'on relève de bas en
haut. Tout en donnant tout le jour possible, ce lambeau me pa-
rait laisser la cicatrice la moins apparente. Il doit comprendre la
peau, les couches sous-cutanées et les muscles de la région sous-
hyoïdienne.

(I) Ce malade supporta très courageusement l'opération etn'éprouva pu, d'nil-
leun, une très grande douleur. > Ce qui soutenait mon courage, dit-il ensuite,
c'est que je me sentais dégagé et respirais plus librement à mesure que l'opération
«Tançait ■

TUMEUHS DU COU. 4S3

S'il s'agit d'une tumeur, il faut ensuite traverser la coiiche
glandulaire périphérique et ouvrir la capsule d'enveloppe, alin
d'arriver sur le tissu même du néoplasme. Ce temps est capital,
et c'est pourne l'avoir pas exécuté convenablement dans ma pre-
mière opération et être resté en dehors de la couche glandulaire
(|ue j'éprouvai, tout d'abord, des difficultés insurmontables et piéti-
nai sur place pendant plusieurs longues minutes. Énucléez ensuite
la tumeur en commençant à droite et en bas, dégagez le lobe qui
pénètre souvent derrière le sternum dans le médiasUn aut(>rieur

Fig. iO. — Schéma représentant ta disposition des artères thyroïdiennes dans
le corps tbjroide normal ou hypertrophié.

et relevez-Ie de bas en haut. En ce point, existent ordinairement
de grosses veines qu'il faut couper entre deux pinces ou entre
deux ligatures. Ce précepte doit, d'ailleurs, être suivi dans tout
le cours de l'opération ; l'énucléation étant faite avec le doigt
ou la spatute, il faut diviser ce qui résiste entre deux pinces.

En énucléant la face profonde, songez au nerf récurrent, et
di^gagez-le, s'il était adhérent.

Ces adhérences profondes doivent vivement préoccuper l'opé-
rateur ; elles peuvent exister avec le paquet vasculo-nerveux du
cou,et, dans un cas compliqué, dontnotrecollègue, M. Peyrot, sut

484 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU COU.

se tirer très habilement, ce chirurgien dut réséquer non seule-
ment les vaisseaux, mais encore le nerf pneumogastrique droit :
sa malade guérit néanmoins des suites de l'opération : preuve
que le pneumogastrique gauche suppléait déjà celui du côté droit
depuis un certain temps.

Les adhérences avec la trachée sont les plus communes, et quel-
quefois môme (je l'ai vu chez un de mes opérés) ce conduit est
détruit sur une certaine hauteur, en sorte qu'après Tablation de
la tumeur il reste une vaste perte de substance. Introduisez alors
tout de suite une canule à trachéotomie, une canule plus longue
que les canules ordinaires, afin d'éviter son expulsion de la
trachée, si le lambeau venait à être repoussé en avant (1).

S'il s'agit d'une hypertrophie du corps thyroïde, l'énucléation
n'est plus possible, ou du moins n'est plus aussi facile. Il faut
encore pénétrer jusqu'au tissu glandulaire en ouvrant la cap-
sule d'enveloppe; procédez ensuite à petits coups: divisez entre
deux pinces ce qui résiste et préoccupez-vous des artères thyroï-
diennes en arrivant aux angles de la tumeur. On a conseillé
d'en pratiquer préalablement la ligature, mais je préfère le pre-
mier procédé. Mêmes précautions pour les adhérences de la
face profonde avec le récurrent, le faisceau vasculo-nerveux, et
la trachée.

Si le corps thyroïde était très volumineux, on pourrait len-
lever par fragments, en se servant d'une anse de fil de fer ou de
grandes pinces à arrêt, d'après la méthode de fuorcellefnent
de M. Péan.

Faites soigneusement l'hémostase ; lavez la large plaie avec la
solution phéniquée forte ; réunissez bien exactement le lambeau ;
appliquez un ou deux gros drains dans le point le plus déclive et
recouvrez le cou d'un pansement antiseptique.

e. Tumeurs du larynx, — Les tumeurs du larynx ne sont vêri-

(1) La malade à laquelle je fais allusion ici était une femme d'une quarantaine
d'années, qui succomba le troisième jour, à la suite d'un accident dont il est bon
de prévenir les opérateurs. Avant de rabattre et de suturer le lambeau, j'y prati-
quai une incision sur le point correspondant à l'ouverture trachéale pour y intro-
duire la canule. Les choses se passèrent bien d'abord; mais il se fit dans la plaie un
suintement sanguin léger, suffisant toutefois pour repousser le lambeau en avant et
la canule avec lui. Celle-ci, n'étant pas suffisamment longue, sortit de la trachée,
et la malade mourut asphyxiée avant qu'on ait eu le temps de lui porter secours.
L'enseignement à tirer de ce cas malheureux, c'est d'avoir toujours à sa disposition
une canule à trachéotomie plus longue que les canules ordinaires.

TUMEURS DU LARYNX. 48H

tablement bien connues que depuis Tusage du laryngoscope.
Leur étude est confinée dans une spécialité assez étroite, et nous
en observons très rarement dans nos services de chirurgie géné-
rale. Aussi, n'ai-je, pour mon compte, sur ce sujet qu'une expé-
rience restreinte.

Trois questions se posent devant le praticien :

1° Le malade est-il atteint d'une tumeur du larynx ?

2"" Quelle est la nature de la tumeur ?

3° Quel traitement convient-il d'employer ?

V Le malade est-il atteint d'une tumeur du larynx? — Le plus
grand nombre des praticiens n'étant pas familiarisés avec l'usage
du laryngoscope (1), ils ne peuvent guère avoir recours qu'aux
signes fonctionnels pour soupçonner la présence d'une tumeur
dans le larynx.

Cependant, je crois devoir établir une distinction. Le malade
se présente à l'examen dans deux circonstances différentes : ou
bien la tumeur est endolaryngée et ne se révèle aux yeux ou au
toucher par aucun caractère physique extérieur; -^ ou bien la
tumeur (tout en ayant eu le larynx pour point de départ primitif)
a franchi les limites de cet organe, soit du côté de la cavité buc-
cale, soit du côté de la peau, et se traduit par des signes physi-
ques appréciables. Certaines tumeurs, les polypes, les kystes,
restent toujours confinés dans la cavité du larynx ; d'autres, le
cancer, l'épithéliome, le sarcome, se comportant ici comme dans
les autres points de l'économie, finissent par envahir et déborder
l'organe où ils ont pris naissance.

Je suppose donc que la tumeur est endolaryngée : à quels
signes la reconnaîtrez- vous ?

Ces signes sont fonctionnels ou physiques.

Parmi les signes fonctionnels ^ le principal est Y altération de la
voix. Celle-ci a parfois complètement disparu; le sujet est
aphone; ou bien la voix est rauque, modifiée dans son timbre.
En général, ce sont les tumeurs insérées sur les bords ou près
des extrémités antérieures des cordes vocales inférieures qui don-
nent lieu aux troubles de la voix les plus accentués. Toutefois, si
la tumeur présente un pédicule assez long, elle est susceptible
de changer de place et la glotte se trouve momentanément libre,

(I) Le mode d'examen du larynx avec le laryngoscope étant décrit et figuré un
peu partout, je n^ai pas cru devoir le reproduire ici.

486 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU COU.

d'où la disparition et le retour brusque des accidents. Ce sont,
cependant, les tumeurs sous-glottiques pédiculées qui , venant de
temps en temps s'interposer entre les lèvres de la glotte, produi-
sent le plus ordinairement ces intermittences caractéristiques
dans la disparition de la voix.

Quant aux tumeurs développées dans la portion sus-glottique
du larynx, elles ne modifient pas la phonation, à moins d'avoir
acquis un volume considérable, et Ton observe alors d'autres
phénomènes plus importants du côté de la respiration et de la
déglutition.

Donc, un sujet qui, sans être atteint d'affection inflammatoire
aiguë ou chronique du larynx, présente des troubles persistants
de la phonation (aphonie, dysphonie, raucité), est vraisembla-
blement atteint d'une tumeur du larynx. La présomption est plus
forte encore si ces accidents sont intermittents. D'autre part, une
tumeur sous-glottique ou sus-glottique peut exister sans amener
de trouble dans la phonation.

Un autre signe est la dyspnée^ dont l'intensité est très variable
suivant le volume, le siège de la tumeur, et même aussi l'attitude
que prend le sujet. La dyspnée survient surtout chez les enfants,
et donne parfois lieu à des accès de suffocation dus probable-
ment au spasme de la glotte.

Lorsque l'inspiration est bruyante, sifflante, et l'expiration
relativement facile, la tumeur est probablement située au-
dessus des cordes vocales. Si, au contraire, l'expiration se fait
plus difficilement, la tumeur siège, sans doute, au-dessous de la
glotte.

La tovx est un symptôme assez rare ; elle se manifeste par
quintes, soit paraction réflexe, soit à la suite d'une sensation de
chatouillement, ou bien parce que le malade a le sentiment
d'un corps étranger qu'il cherche à expulser. La toux peut être
sèche et rauque. Elle affecte le caractère croupal, elle est
éteinte, si la tumeur est volumineuse et siège au voisinage de
la glotte.

La dysphagie est un phénomène très rare lorsque la tumeur
est endolaryngée.

La douleur s'observe aussi très rarement.

Les 5i^n^5/?Ay52y 2/^5 sont principalement fournis par l'examen
direct au laryngoscope. C'est par la vue que vous reconnaîtrez

TUMEURS DU LARYNX. 487

non seulement l'existence d'une tumeur, mais encore son volume»
sa couleur, son siège, et son point d'implantation. Cependant, si
la tumeur est située à l'insertion de l'épiglotte, dans le ventricule
ou bien au-dessous de la glotte, elle peut n'être pas visible.

Le toucher buccal à l'aide du doigt permet de reconnaître la
présence d'une tumeur occupant l'épiglotte ou l'orifice supérieur
du larynx.

Lorsque la tumeur est attachée par un long pédicule, l'auscul-
tation du larynx permet de percevoir parfois un bruit spécial,
bruit de drapeau, bruit de soupape. Il se produit aussi souvent
chez les enfants un bruit de sifflement laryngé, surtout à l'ins-
piration. Ce bruit est parfois intermittent et se fait entendre, de
préférence, pendant la nuit.

Le meilleur des signes physiques est l'expectoration de petits
fragments de la tumeur. Malheureusement, il s'observe rarement
et ne survient qu'à une période avancée de la maladie.

Lorsque la tumeur a franchi les limites du larynx, le
diagnostic devient relativement facile : l'organe est augmenté de
volume, ce que l'on constate par le palper; le toucher buccal
permet de reconnaître les prolongements pharyngiens.

Les symptômes propres à la tumeur endolaryngée se rencon-
trent aussi dans ce cas, et peuvent même acquérir une intensité
plus grande, surtout la dyspnée et la dysphagie. Quant à ce der-
nier symptôme, il faut distinguer avec soin si le malade avale
difficilement parce qu'il souffre en avalant, ou bien s'il existe un
obstacle matériel à la déglutition.

Je crois devoir rapprocher des tumeurs endolaryngées faisant
saillie en dehors celles qui naissent primitivement de la surface
extérieure de cet organe et envahissent d'emblée le larynx.

Elles ^ont beaucoup plus rares que les précédentes, aussi ai-je
cru utile de reproduire (fig. 5i) celle que j'ai observée dans mon
service. Outre que le toucher buccal et le laryngoscope per-
mettent de reconnaître leur point d'implantation, un caractère
différentiel important, presque pathognomonique, c'est que les
troubles physiologiques ont commencé par la dysphagie longtemps
avant que la respiration soit gênée et que la voix soit altérée.

2* Quelle est la nature de la tumeur? — La muqueuse du la-
rynx paraît être un lieu d'élection pour la production de certaines
tumeurs végétantes, désignées sous le nom générique de polypes,

AFFECTIONS CHIRURGICALES DU COL".

et <iiii n'ont d'autre gravité que celle qu'elles tirent de leur
siège ; ce sont des tumeurs essentiellement bénignes. On y peut
joindre les kystes. On y observe aussi, par bonheur plus rare-
ment, des tumeurs de nature épithëliale et cancéreuse.

Lors donc que le praticien a acquis la certitude que te malade

Fig. 51.

dépens du carliloge ci
pharynx.

est atteint d'une tumeur du larynx, il doit s'efforcer de résoudre
cette question : S'agit-il d'une tumeur béniguf, d'un polype?
s'agit-il d'une tumeur maligne?

Cette question est à peu près insoluble au début de la maladie^
et les auteurs sont d'accord pour reconnaître que l'examen mi-

TUMEURS DU LARYNX. 489

croscopique d'un fragment de la tumeur est seul capable de
fournir des renseignements précis. Rappelons, cependant, que la
trrs grande majorité des polypes occupe la partie antérieure des
cordes vocales; ce siège de la tumeur constitue donc une forte
présomption en faveur do sa bénignité.

L'épithéliome et le sarcome du larynx apparaissent d'abord
au laryngoscope sous un aspect végétant qui peut en imposer
pour un papillome et un fibrome ; le carcinome envahit, le plus
souvent, la muqueuse laryngée sous forme d'une infiltration dif-
fuse, et le laryngoscope lui-môme est alors impuissant à révéler
la nature du mal, à le distinguer, par exemple, d'une laryngite
hypertrophique ou d'une périchondrite primitive, surtout si la
pression sur le Iar}^nx provoque de la douleur.

Un peu plus tard, on pourrait songer à la tuberculose ou à la
«yphilis du larynx, mais la tuberculose est secondaire et les su-
jets présentent d'autres signes de la même affection, en particu-
lier dans les poumons. J*en dirai autant de la syphilis; cependant,
on conçoit qu'ici comme partout ailleurs un syphilome ulcéré
du larynx puisse en imposer pour un cancer : aussi faut-il tou-
jours, dans les cas douteux, recourir au traitement spécifique.

Si le diagnostic différentiel entre la tumeur bénigne et la tu-
meur maligne présente au début de réelles difficultés, la marche
de la maladie ne tarde pas à éclairer le praticien, et il arrive une
période où le doute n'est plus permis. Aux signes précédents s'en
ajoutent, en effet, de nouveaux : la dyspnée augmente de plus en
plus, et il survient du cornage^ dont la valeur pronostique est
considérable, car le malade est alors en imminence de suffocation ;
la dysphagie s'accroît également et peut devenir absolue. En
môme temps surviennent des douleurs, atteignant parfois une
intensité extrême.

La salivation devient de plus en plus abondante ; le malade
expectore un liquide purulent, sanieux, sanguinolent, quelquefois
sanglant, et souvent aussi des fragments de la tumeur.

Le toucher buccal fait généralement reconnaître l'existence du
néoplasme. Au palper du cou, on reconnaît que le larynx est aug-
menté de volume et de consistance; il ressemble, dit Isambert,
à une carapace de homard; cependant, ce signe peut ne pas exister
et le larynx conserve son aspect extérieur absolument normal.

Enfin, apparaissent des engorgements ganglionnaires du cou et
le malade présente tous les caractères de la cachexie cancéreuse.

490 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU COU.

3** Quel traitement convient-il (T employer? — Lorsque vous
aurez porté le diagnostic de tumeur du larynx ; lorsqu'à l'aide du
laryngoscope vous aurez apprécié exactement le siège et la forme
de la tumeur, il en faudra faire Tablation. On a pu discuter Tuti-
lité de l'intervention lorsque les malades n'éprouvent que de légers
troubles du côté de la voix ou de la respiration, mais il y a chance
pour que, dans ce cas, vous ne soyez pas consulté. Si les accidents
présentent une certaine intensité, conseillez l'opération sans
attendre plus longtemps.

La méthode de choix, pour l'ablation des polypes du larynx,
est l'arrachement à l'aide de pinces courbes que l'on introduit
par les voies naturelles en se guidant avec l'éclairage laryngosco-
pique. Vous aurez accoutumé préalablement le malade au contact
des instruments.

Si, pour une cause quelconque, l'ablation par les voies naturelles
n'est pas possible, il faut pratiquer la laryngotomie. Celle-ci doit
porter sur le cartilage thyroïde. Tenez- vous exactement sur la
•ligne médiane, afin de ne pas entamer l'une des cordes vocales
inférieures. Divisez le thyroïde avec des ciseaux, et de bas en haut,
en pénétrant d'abord au niveau de la membrane crico-thyroï-
dienne ; ayez toujours à votre disposition une scie très fine, au
cas où le cartilage serait ossifié.

Si vous n'endormez pas le malade, la trachéotomie préalable
n'est pas nécessaire, car aussitôt que le larynx est ouvert le
sujet fait des efforts instinctifs d'expulsion qui s'opposent à
l'entrée du sang dans les bronches. Saisissez les deux lames du
thyroïde avec des crochets, et écartez-les de façon à plonger
facilement vos regards dans la cavité laryngienne et enlever la
tumeur par un procédé de diérèse quelconque.

Lorsque l'hémostase est complète, laissez revenir les lames
du thyroïde, qui s'adossent d'elles-mêmes sans qu'il soit néces-
saire de les suturer (c'est du moins ce que j'ai vu dans le seul
cas de laryngotomie que j'ai pratiquée) et réunissez la peau.

Si l'anesthésie était exigée par le malade, il serait néces-
saire de pratiquer la trachéotomie autant que possible quelques
jours avant la laryngotomie. Mais je rappelle qu'une insensibilité
suffisante (ce que je constatai chez mon malade) est obtenue
par l'emploi combiné du chloral à l'intérieur, administré quelques
heures avant l'opération, et d'une injection sous-cutanée de
1 centigramme de morphine faite immédiatement avant.

TUMEURS DU LAHYKX. 491

Lorsqu'il s'agit d'une tumeur primitivement développée à la
surface extérieure du larynx et sur sa face postérieure, tumeur
analogue & celle qui est représentée figure 51, la laryngotomie
n'est plus applicable, et, si l'ablation par les voies naturelles
est impossible (ce qui eut lieu dans mon cas), il faut recourir
à \a. pharyngotomie inférieure (fig. 52) (1).

Cette opération n'avait pas encore été, que je sache, pra-
tiquée jusqu'ici. Voici le procédé opératoire que je conseille.

Fig. &!. — Coupe borizoDtale du pbsrynx et du Uryni destinée à montrer
le procédé opératoire de la pbaryngotomie inférieure.

après l'avoir mis à exécution sur le vivant : faire à la face
externe droite ou gauche du cartilage thyroïde et vers le
milieu de cette face une incision verticale ; détacher les muscles,
découvrir le bord postérieur du cartilage, et, à quelques milli-
mètres en arrière de ce bord, diviser la paroi pharyi^ienne. On
arrive ainsi directement sur le point d'implantation de la tumeur
que l'on enlève à l'aide de nos divers moyens de diérèse.

Cette opération, d'une extrême simplicité, ne permet pas

(l] J'ai donné le nom de pharyngol
tionà celle que j'ai décrite page 300 à propos
qui mérite celui de pharyngotomie

férieiire à cette opération p;ir oppufi-
des maladiei de l'isthme du'gosier, et

492 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU COU.

seulement d'enlever des tumeurs du pharynx, elle donne encore
un acc(î's facile dans Tœsophage, et je ne doute pas que, dans
certaines circonstances, Textraction de corps étrangers, par
exemple, elle ne puisse remplacer avantageusement l'œsopha-
gotomie externe, dont Texécution est entourée de plus grandes
difficultés et présente plus de dangers.

En présence d'un cancer occupant la totalité du larynx, la
chirurgie était désarmée jusqu'en 1873, époque à laquelle
Billroth enleva, pour la première fois, cet organe tout entier. Sa
conduite a été imitée depuis lors un grand nombre de fois, et
cependant les résultats obtenus, tant primitifs que consécutifs,
ont été assez médiocres pour que le praticien soit encore en droit
de se poser la question suivante : Quelle conduite est préfé-
rable, ou d'enlever le larynx en totalité, ou de faire un traite-
ment palliatif, c'est-à-dire la trachéotomie et des piqûres de
morphine en quantité suffisante pour calmer la douleur? Je ne
crois pas, d'ailleurs, qu'on puisse la résoudre d'une façon absolue
(je ne parle pas des cas dans lesquels l'opération est contre-
indiquée en raison de l'envahissement des parties voisines), c^r
il faut tenir grand compte de l'état d'esprit des malades. N'en
trouvons-nous pas, à chaque instant, qui nous imposent en quel-
que sorte des opérations jugées peu opportunes, tandis que
d'autres sont disposés à refuser celles qui nous semblent le mieux
indiquées ?

Je pense, pour mon compte, que, lorsqu'une tumeur maligne
(sarcome, épithéliome, carcinome) a envahi le larynx; lorsque la
tumeur est limitée à cet organe; lorsqu'il est possible d'enlever
la totalité du néoplasme sans faire courir au malade de trop
grands dangers de mort immédiate ; lorsque celui-ci accepte, et
surtout réclame cette dernière planche de salut, je pense que le
chirurgien est autorisé à intervenir.

Je ne décrirai pas ici par le menu cette grave opération que je
n'ai ni faite, ni vu faire. Le procédé opératoire est, d'ailleurs, une
œuvre de temps et de patience. Le principal souci du chirurgien
doit être d'assurer la respiration par une trachéotomie pratiquée
antérieurement (1) et de procéder ensuite méthodiquement à la
division des parties molles, ainsi que je l'ai dit pour l'ablation du

(I) M. Perier a pratiqué récemment (1893) l'extirpation du larynx sans trachéo-
tomie préalable.

TUMEURS LIQUIDES DU COU. 493

corps thyroïde, afin d'éviter une trop grande effusion de sang. U
est certain que l'opération est rendue plus facile en commençant
par diviser la trachée, pour faire ensuite basculer le larynx de bas
en haut et le détacher de ses nombreuses connexions profondes ;
mais alors on s'expose davantage à la chute du sung, qui passe
sur les côtés de la canule et tombe dans les bronches. Aussi, lu
trachée doit-elle être aussi hermétiquement close que possible.
11 serait, ce me semble, prématuré de porter un jugement
définitif sur la valeur de cette opération, dont la hardiesse fut
d'abord un objet d'étonnement pour les chirurgiens.

f. Tumeurs du cou communes aux autres régions. — Indépen-
damment des tumeurs étudiées dans les chapitres précédents et
qui siègent dans des organes propres à la région du cou, d'autres
se développent en dehors de ces organes et devraient à peine être
mentionnées, si elles ne présentaient quelques caractères parti-
culiers. Je signalerai spécialement le lipome et le fibrome.

Le lipome revêt parfois au cou une forme singulière. Au lieu
de constituer une masse plus ou moins limitée, arrondie, il est
diffus et fait le tour de la région à la manière d'une énorme colle-
rette. N'étant pas, d'ailleurs, autrement gênant, il n'y faut pas
toucher. La collerette est quelquefois incomplète : c'est ainsi
qu'un homme présentait un lipome diffus de la nuque étendu d'une
oreille à l'autre. Comme il était en butte à de fréquentes railleries,
il en réclama l'ablation, ce que je fis sans difficultés. On ne trouve
pas alors, comme dans le lipome ordinaire, une délimitation nette
entre le tissu de la tumeur et le tissu normal, et l'on ne sait trop
où s'arrêter pendant l'opération; c'est une sorte de dégraissage,
qu'on me passe l'expression, plutôt qu'une extirpation méthodique.

Les fibromes s'observent parfois sur les parties latérales du cou,
et, s'ils peuvent prendre naissance dans les couches superficielles,
ils naissent aussi des parties profondes au niveau des apophyses
transverses des vertèbres cervicales, sur lesquelles ils s'insèrent :
aussi l'opération, pour être complète, doit être menée très loin,
ce qui n'est pas sans présenter quelques difficultés.

B. — Tumeurs liquides du cou.

Les tumeurs liquides du cou contiennent de la sérosité ou du
sang : ce sont des kystes ou des anévrysmes. La présence des bat-

494 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU COU.

tements et du souffle permet de faire tout de suite le départ entre
ces deux affections. Cependant, une tumeur liquide reposant sur la
carotide primitive, par exemple, peut être soulevée par les batte-
ments de cette artère et en imposer un instant pour un ané vrysme ;
mais l'analyse des signes propres à cette dernière affection, telle
que nous la ferons plus loin, ne tarderait pas à dissiper les doutes.

1"* Kystes du cou, — Un premier examen vous a fait reconnaître
l'existence d'une tumeur liquide ; les caractères tirés parfois de
l'état local, mais surtout de l'état général du sujet et de la marche
de la maladie, vous ont fait rejeter l'hypothèse d'un abcès froid.

Il vous faut alors déterminer le siège anatomique du kyste et
sa nature.

Au point de vue du siège, les kystes du cou doivent être divisés
en kystes de la région sus-hyoïdienne ; — de la région sous- hyoï-
dienne, qui se subdivisent eux-mêmes en kystes thyro-hyoïdiens
et kystes sous-thyroïdiens ; — kystes du creux sus-claviculaire.

Je signalerai, pour mémoire, une variété extrêmement rare de
kystes désignés sous le nom de ktjstes congénitaux du cou. Ils
consistent ordinairement en masses polykystiques volumineuses,
dont la pathogénie n'est pas bien élucidée. Lorsqu'ils sont simples,
leur origine est probablement identique à celle des kystes sus-cla-
viculaires dont je parlerai plus loin, c'est-à-dire branchiale, et ils
doivent être soumis au même traitement : ponction, et injection
iodée. Quant aux tumeurs polykystiques, véritables tératomes
occupant parfois toute la hauteur du cou, elles sont au-dessus
des ressources de l'art.

a. Kystes delà région sus-hyoîdienne, — On rencontre à la région
sus-hyoïdienne deux sortes de kystes : les uns séreux^ les autres
dermoïdes. Les premiers contiennent un liquide plus ou moins
limpide, quelquefois légèrement filant ; les seconds, une matière
molle, pâteuse, dénature sébacée : Ces derniers pourraient donc, à
la rigueur, être compris, en raison de leur contenu, parmi lestu-
meurs solides, mais leurs signes cliniques ressemblent tellement
à ceux que fournissent les tumeurs purement liquides, qu'il y a,
ce me semble, avantage à les rapprocher les uns des autres.

Les kystes séreux de la région sus-hyoïdienne, décrits encore
sous le nom de kystes du plancher de la bouche, peuvent être de
nature hydatique, ce dont on ne s'aperçoit, en général, que pendant

KYSTES DU COU. 495

Topéralion, ainsi qu'il m'arriva pour une affection de ce genre
occupant Tépaisseur du muscle mylo-hyoïdien.

Lorsqu'ils contiennent de la sérosité, la plupart des auteurs les
désignent aussi sous le nom de greiiouillette sus-hyoïdienne, par
opposition à la grenouillette sublinguale. Je me suis déjà expliqué
à cet égard : il est évident qu'un kyste peut prendre naissance
dans la glande sous-maxillaire, comme il s'en développe dans la
mamelle ou dans la parotide, et j'en ai cité un exemple plus haut,
mais ce fait est extrêmement rare. Je répète que le kysle sus-
hyoïdien est presque toujours une extension du kyste sublingual
à travers les muscles du plancher de la bouche, et, en particulier,
à travers l'hyo-giosse.

J'ai observé, il y a quelques années, un fait qui est une démons-
tration manifeste de la pathogénie de ces kystes. Un jeune garçon
est pris tout à coup, au mois de mai 1887, d'un gonflement de la
région sublinguale droite : je reconnais une grenouillette aiguë avec
tous les caractères classiques. J'applique le traitement habituel :
excision d'une partie de la poche et cautérisation au nitrate d'ar-
gent ; ce jeune homme sort guéri de l'Hôtel-Dieu quelques jours
après.

Au mois d'août de la même année, c'est-à-dire trois mois après
la première opération, il revient à l'Hôtel-Dieu avec un kyste
volumineux occupant toute la région sus-hyoïdienne latérale
droite; la région sublinguale était sensiblement normale.

Un doigt appliqué dans la bouche et un autre sur la peau per-
mettaient de sentir nettement la fluctuation, ce qui était déjà
un signe de communication entre les deux régions, mais l'opération
rendit ce fait aussi évident que l'eût fait une dissection. Une simple
incision pratiquée à la muqueuse buccale, entre la crête des glandes
sublinguales et la langue, c'est-à-dire dans le point correspondant
à la bourse de Fleischmann, permit l'évacuation immédiate de
tout le liquide contenu dans la poche sus-hyoïdienne, qui s'affaissa
à l'instant même. Le liquide était identique à celui qui était sorti
lors de la première opération. J'introduisis alors par l'ouverture un
pinceau imbibé de teinture d'iode pure, et je pus très facilement
le promener sur tous les points de la surface interne de la
poche.

Ce fait me parait assez démonstratif pour clore définitivement
les discussions qui se sont si souvent élevées sur la pathogénie
de la grenouillette sus-hyoïdienne.

496 AFFEGTIOiNS CHIRURGICALES DU COU.

Les kystes dermoïdes sont plus rares. Leur origine remonte évi-
demment au développement de Tembryon, et ils sont, par consé-
quent, congénitaux. Toutefois, ils peuvent rester en quelque sorte
en germe pendant un certain nombre d'années et devenir seule-
ment plus tard apparents à l'extérieur. J'ai déjà signalé l'existence
de kystes dermoïdes dans la région sublinguale. Ces deux affec-
tions sont évidemment identiques, reconnaissent la même origine
et ne diffèrent que par leur siège, l'une étant située au-dessus et
l'autre au-dessous des muscles qui forment le plancher buccal.

Si donc vous observez chez l'adulte un kyste de la région
sus-hyoïdienne, datant de nombreuses années, et remontant à
l'enfance, c'est déjà une forte présomption en faveur d'un kyste
dermoïde. Vous apprendrez, en outre, que la tumeur a été primiti-
vement médiane et n'a gagné que peu à peu les parties latérales.
Inutile d'ajouter qu'elle a toujours été complètement indolente.

La consistance de cette tumeur est pathognomonique. Elle est
molle etjamaisrénUeîite, même lorsqu'un doigt introduit dans la
bouche fournit un point d'appui àla pression extérieure. La sen-
sation qu'elle donne au toucher ressemble beaucoup à celle du
lipome mou, non enkysté, et c'est avec cette affection que l'on
confond, en effet, le plus facilement le kyste dermoïde ; toutefois,
les sensations ne sont pas identiques : quand on déprime de la
graisse, ce tissu revient sur lui-même aussitôt après, tandis que la
matière sébacée contenue dans une poche ne revient pas sur elle-
même après la pression et se comporte comme ferait du mastic
de vitrier ou de la pâte molle, ce que l'on désigne justement en
clinique sous le nom de consistance pâteuse.

Le traitement rationnel de ces kystes consiste dans l'énucléation
de la poche.

b. Kystes thyro-hyoïdiens, — On désigne sous ce nom les kystes
situés dans l'espace qui sépare l'os hyoïde du cartilage thyroïde
(Voy. fig. 42). La pathogénie de ces kystes est encore obscure,
malgré les nombreux travaux qu'ils ont suscités, et leur nature
est vraisemblablement diverse. En effet, il existe en avant de la
saillie du thyroïde une bourse muqueuse sous-cutanée; en outre,
les mouvements incessants du larynx dans la déglutition et le
mode d'inserticm de la membrane thyro-hyoïdienne en haut favo-
risent en ce point la production d'une membrane séreuse, de telle
sorte que de véritables hygromas peuvent se développer en co

KYSTES DU COU. 497

point, comme à Tolécrâne, à la rotule, etc. Mais il est certain que
des kystes d'une autre nature peuvent prendre naissance dans la
région (je ne parle pas des kystes sébacés, qui se rencontrent
là comme partout ailleurs). Il y a des kystes d'origine bran-
chiale, dus à ce que la fente se ferme à ses deux extrémités et
se dilate, au contraire, vers son centre. On y trouve aussi des
kystes dermoïdes, qui remontent également à la formation de
Tembryon.

Donc, kystes séreux simples, kystes branchiaux, kystes der-
moïdes, se rencontrent dans la région thyro-hyoïdienne. On peut
soupçonner l'existence des deux dernières variétés lorsqu'elles
remontent à Tenfance, mais la différence ne saurait être nettement
établie entre elles qu'à l'aide du microscope, par l'étude histolo-
gique de la paroi. Nélaton avait pensé qu'une autre espèce de
kystes pouvait naître aux dépens des follicules épiglottiques
situés entre l'épiglotte et la membrane thyro-hyoïdienne (Voy.
fig. i2), ce qui est, à la rigueur, possible. Toutefois, pour admettre
cette variété, Nélaton invoquait à tort une disposition spéciale
des fistules de la région, sur laquelle je reviendrai dans le chapitre
suivant, de telle sorte qu'elle ne me parait pas démontrée.

Il est aisé de reconnaître un kyste thyro-hyoïdien ; le siège
qu'occupe la tumeur est déjà une forte présomption en faveur
de son existence. Si elle est lisse, arrondie, rénitente, fluc-
tuante, et complètement indolente, la présomption devient une
certitude.

Un kyste séreux simple peut être traité et guéri par une ponc-
tion suivie d'injection iodée; mais l'extirpation de la poche, que
le kyste soit séreux ou dermoïde, est le traitement de choix.

c. Kystes sous-thyroïdiens. — Kystes du corps thyroïde. — Les
kystes de la région sous-hyoïdienne siégeant soit au-devant, soit
au-dessous du cartilage thyroïde, qu'ils soient exactement médians
ou latéraux, reconnaissent, à peu près constamment, pour origine
le corps thyroïde ; môme lorsque ces kystes se trouvent un peu
écartés de la glande et que celle-ci paraît normale, ce n'est pas
une raison pour repousser l'origine glandulaire. Il n'est pas
rare, en effet, de trouver des lobules détachés, erratiques, dissé-
minés dans divers points de la région.

Les kystes du corps thyroïde méritent, plus que ceux des pré-
cédentes régions, d'attirer notre attention, car ils présentent un

TiLLAUX. — ChitMrgie clinique, I. — 32

498 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU COU.

haut intérêt pratique en raison de leur fréquence et de la difficulté
du traitement pour certains d'entre eux.

Et d'abord, il n'est pas toujours facile de reconnaître l'existence
d'un kyste du corpsthyroïde, de le différencier d'une simple hyper-
trophie ou d'une autre tumeur développée dans l'épaisseur de la
glande. En effet, la consistance est parfois presque identique dans
ces divers cas, sans compter que la région est mal disposée pour
cette exploration. La transparence, qui rend de si grands services
dans le diagnostic des kystes séreux en général, est également
difficile à constater quand elle existe, et d'ailleurs elle fait souvent
défaut dans les kystes du corps thyroïde ; la délimitation très
nette de la tumeur est un signe qui ne se rencontre pas habituelle-
ment, il est vrai, dans l'hypertrophie, mais dans le sarcome, par
exemple, ce caractère existe : aussi, le praticien n'a-t-il souvent
d'autre ressource, pour assurer son diagnostic, que la ponction
exploratrice.

S'il est difficile de reconnaître l'existence d'un kyste, à plus forte
raison est-il le plus souvent impossible d'en établir la variété.

On rencontre, en effet, deux grandes variétés de kystes du corps
thyroïde : le kyste séreux Qi\Q kyste sanguin. Certains auteurs ont
désigné le premier sous le nom d'hydrocèle du cou ; on pourrait
donner au second celui d'hématocèle ; le premier contient un
liquide clair, transparent ; le second un liquide noirâtre, res -
semblant à du café à l'eau. La transparence seule peut distinguer
ces deux sortes de kystes, et, à son exclusion, la ponction explo>
ratrîce.

Le siège précis ne fournit aucun élément de diagnostic : la
tumeur peut bien occuper la ligne médiane ou l'isthme du corps
thyroïde, mais celui-ci varie lui-même beaucoup en hauteur et
descend parfois jusqu'à la fourchette sternale ; le kyste peut naître
de Tun des lobes latéraux; de la pyramide de Lalouette, laquelle
atteint dans certains cas le bord supérieur du cartilage thyroïde ;
ou, enfin, d'un des lobules erratiques signalés plus haut.

En résumé, une tumeur sous-thyroïdienne, lisse, très régulière,
bien limitée, tendue, rénitente, fluctuante, ordinairement indo-
lente, et dont le développement a été lent, est, selon toute vraisem-
blance, un kyste. Si cette tumeur siège au niveau ou bien au voi-
sinage du corps thyroïde, et surtout si elle suit les mouvements
d'ascension du larynx pendant la déglutition, ce kyste est déve-
loppé aux dépens du corps thyroïde. Il existe cependant des kystes,

KYSTES DU COU. 409

j'en ai signalé un exemple, rattachés à la glande par un pédicule
tellement long, qu'ils restent immobiles dans les mouvements
du larynx et paraissent tout à fait isolés.

Ces kystes, ai-je dit, sont généralement indolents; ils peuvent
toutefois donner naissance aux divers symptômes dont j'ai parlé
à propos de tumeurs solides, et qu'il est inutile de répéter ici.

Ce qui domine Thistoire clinique des kystes du corps thyroïde
et mérite de les ranger tout à fait à part est le caractère suivant :
lorsqu'on ponctionne un kyste sanguin, il s'écoule un liquide noi-
râtre, couleur chocolat ou café à l'eau, et le kyste s'affaisse tout
de suite. Une fois le liquide évacué, il est possible que la poche
reste affaissée, comme cela a lieu pour tous les kystes séreux,
mais il est possible aussi qu'à l'écoulement du liquide du kyste
succède sans interruption un écoulement de sang artériel par la
canule, écoulement qui persiste tant que celle-ci reste en place.
Vous vous empressez alors de la retirer, et la poche se remplit
instantanément de sang qui la distend un peu plus qu'elle ne
l'était avant la ponction; c'est même à cette énergique pression
contre la paroi interne du kyste qu'est dû l'arrêt de l'épanché-
ment sanguin. Après quelques jours, les choses reviennent en
l'état.

Ce phénomène singulier s'observe dans d'autres régions (je l'ai
rencontré une fois dans un kysle de la parotide), mais il est plus
spécial au corps thyroïde, et me paraît devoir préoccuper vivement
le chirurgien dans le traitement de ces kystes.

Pour un kyste séreux, on peut essayer, sans inconvénient, de la
ponction et de l'injection iodée, comme dans l'hydrocèle ; mais le
kyste sanguin n'est pas, en général, justiciable du môme traite-
ment. Si le kyste reste affaissé après la ponction sans qu'il
s'écoule du sang artériel par la canule (et je n'en saurais dire la
cause), comportez- vous, à la rigueur, comme avec un kyste séreux.
Boinet dit avoir guéri des kystes sanguins par l'Injection iodée,
et, d'ailleurs, un échec est le seul danger que puisse courir le
malade. Mais, si au liquide noirâtre succède l'écoulement d'un
liquide rutilant, retirez au plus tôt la canule et fermez la petite
plaie du trocart avec du collodion.

Que faire ensuite ? Je pense que le plus sage est de s'en tenir là
jusqu'à nouvel ordre, et de n'agir que si le malade le réclame.
Quelle méthode employer dans ce cas?

Surtout pas d'incision. Je préviens le praticien que s'il fait une

500 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU COU.

incision, il s'expose à voir son malade mourir d'hémorragie : le
sang s'échappe en grande abondance de tous les points de la poche,
et l'on s'en rend difficilement maître. La ligature, laforcipressure,
dans le kyste, sont impossibles, puisque c'est une surface qui
donne ; le tamponnement est insuffisant, en raison du voisinage
de la trachée, qui se trouve comprimée. Le sang continue donc
à couler, quoique en moindre quantité ; il s'infiltre dans les inters-
tices celluleux du cou, et le malade peut rapidement succomber,
ainsi que j'en ai été témoin sur une jeune femme, dans une cir-
constance désastreuse. Il est vrai que nous ne connaissions pas
alors le véritable traitement chirurgical des tumeurs du corps
thyroïde. Ce qu'il y aurait de mieux à faire immédiatement dans
un cas semblable serait une suture comprenant les parois de la
poche, de manière à refermer solidement l'ouverture.

La méthode électrolytique trouve là son emploi. Non dange-
reuse et d'une application facile, elle favorise la production de
caillots dans la poche et guérit quelquefois le kyste, mais rare-
ment. J'ai échoué, pour mon compte, dans le cas où je l'ai
employée.

Au résumé, lorsqu'un kyste du corps thyroïde, quelle qu'en
soit la nature, est assez volumineux pour gêner le malade, et
que ce dernier demande à en être débarrassé, le meilleur traite-
ment est l'ablation de la poche, en suivant le procédé que j'ai
décrit plus haut à propos des tumeurs solides. L'opération est
relativement simple et donne d'excellents résultats.

d. Kystes du creux sus-claviculaire. — On observe parfois des
kystes du creux sus-claviculaire, de nature séreuse, et spéciale-
ment chez les enfants. Ils ont probablement pour point de dé-
part la fente branchiale inférieure incomplètement oblitérée.
Supposez la fistule congénitale représentée plus loin (fig. 53)
fermée à ses deux extrémités et dans une grande partie de son
étendue, mais persistante, et dilatée un peu au-dessus de la
fourchette sternale : un kyste en eût été la conséquence.

Ces kystes ont pour caractères d'être mous, dépressibles ; on
les dirait presque réductibles. Dans un cas que je présentai à
la Société de chirurgie, en 1868, ces signes étaient si prononcés
que je crus à une dilatation de la veine jugulaire interne
observée aussi parfois dans cette région. Dans un second cas, la
tumeur avait été prise pour un lipome par Gosselin.

ANÉVRYSMES DU COU. 501

Le principal élément de diagnostic, à peu près le seul mémo,
c'est la transparence. Bien que la région se prête peu à cette
recherche, en examinant l'enfant dans une chambre noire et
en donnant au cou une position convenable, on peut arriver à
percevoir ce signe. On aurait recours, au besoin, à une aspiration
avec une aiguille très fine, avec la seringue de Pravaz, par
exemple.

Les deux malades auxquels je viens de faire allusion guérirent
à la suite d'une ponction avec injection iodée.

2" Anévrysmes du cou. — Les anévrysmes du cou constituent
une affection très rare, que je n'ai eu l'occasion ni de traiter ni
de voir traiter. Voici les principaux renseignements cliniques
que les auteurs fournissent sur ce sujet :

On les divise en artériels et en artério-veineux.

Les anévrysmes artériels portent à peu près exclusivement sur
l'artère carotide primitive ou sur l'artère sous-clavière.

a. Anévrysme carotidien, — L'anévrysme carotidien constitue
une tumeur généralement allongée dans le sens de l'artère, et peut
atteindre un volume considérable. Les deux principaux signes
qui le font reconnaître sont : un mouvement d'expansion coïnci-
dant avec la systole cardiaque et un bruit de souffle inter-
mittent, signes propres d'ailleurs, à tous les anévrysmes en
général.

Les signes spéciaux d'anévrysme carotidien résultent de ses
rapports avec les divers organes du cou. C'est ainsi que, la
veine jugulaire interne étant souvent comprimée et oblitérée, il
en résulte une dilatation des veines qui constituent le tronc
thyro-linguo-facial ; les battements de la temporale de ce côté
sont moins forts que ceux du côté opposé, ou bien ont disparu.
Le larynx et la trachée sont toujours déviés et gênés dans leurs
fonctions ; il en est de même de l'œsophage ; mais les principaux
troubles résultent de la compression des nerfs pneumogastrique
et grand sympathique, d'où la production d'une dyspnée plus
ou moins intense. On a observé des phénomènes cérébraux, la
contraction de la pupille.

Lorsque les battements, le mouvement d'expansion et le bruit
de souffle présentent une grande intensité, le diagnostic est si
évident qu'aucune erreur n'est possible ; mais, si la poche con-

î)02 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU COU.

tient des caillots, les signes précédents sont moins nets, et la
confusion peut s'établir avec un abcès, une adénite, un goitre
anévrysmatique, un angiome caverneux ou toute autre tumeur
siégeant sur le trajet de la carotide. La comparaison du pouls
temporal de chaque côté fournira un élément précieux de dia-
gnostic. La marche de la maladie, étudiée avec soin, conduira
également à la vérité dans la plupart des cas. Cependant, Terreur
a été commise par des chirurgiens de premier ordre, et il est
bon de se tenir en garde contre toute tumeur du cou présentant
des signes, même atténués, d'anévrysme.

L'anévrysme carotidien abandonné à lui-même entraîne sou-
vent, il est vrai, la mort par hémorragie à la suite de la rupture
du sac, mais, d'autre part, le traitement fait courir au malade
des dangers très sérieux : aussi la temporisation, sinon Tinaction,
me paraissent-elles de rigueur, tant que le chirurgien n'a pas la
main forcée par l'intensité des accidents (douleur, dyspnée, dys-
phagie, troubles cérébraux).

Les méthodes ayant pour but la production rapide de caillots
libres dans la poche, telles que l'électrolyse, les injections coagu-
lantes, la malaxation, sont contre-indiquées, car elles peuvent
provoquer la formation d'une embolie cérébrale et la mort ins-
tantanée.

La compression digitale, qui rend de si grands services pour
d'autres anévrysmes, pour le poplité en particulier, est ici d'une
application bien difficile et souvent impossible, soit qu'il n'y
ait pas de place pour établir cette compression, soit que le ma-
lade ne puisse la supporter. La compression devrait être faite,
de préférence, à la racine du cou, entre le cœur et la tumeur ; on
pourrait aussi comprimer entre la tumeur et les capillaires, ce
qui est préférable à la ligature pratiquée dans le même point
d'après la méthode de Brasdor.

Le mode de traitement le plus fréquemment employé a été la
ligature placée entre le cœur et la tumeur, mais (Voy. fig. 43), en
raison de la disposition du système vasculaire du cou, cette liga-
ture est souvent insuffisante et les battements reparaissent après
quelque temps. Le véritable traitement de l'anévrysme carotidien
est la ligature de l'artère au-dessous et au-dessus, avec ou sans
ouverture du sac ; mais il n'est malheui*eusement pas toujours
applicable, en raison du volume et de la disposition de la poche.
Dans un cas remarquable, et qui fait grandhonneur au chirurgien

ANÉVRYSMES DU COU. 503

(il s'agissait d'un anévrysme traumatique produit par instrument
piquant et siégeant très bas), Syme fit au sac une petite ouver-
ture et introduisit un doigt dans l'orifice artériel, de façon à
Tobturer. Ouvrant ensuite la poche largement, il plaça un fil
au-dessus et au-dessous de Torifice et guérit son malade. Un
semblable traitement n'est applicable qu'aux anévrysmestrauma-
tiques, alors que la paroi est saine, ce qui n'a pas lieu pour l'ané-
vrysme spontané, où les parois sont athéromateuses et friables.

b. Anévrysme sous-clavier. — Lorsque l'anévrysme sous-clavier
occupe la portion de l'artère située en dehors des scalènes, le
diagnostic du siège précis est facile, mais, lorsqu'il se trouve
entre les scalènes, et à plus forte raison en dedans de ces muscles,
il est fort difficile de dire si la lésion porte sur le tronc brachio-
céphalique (l'anévrysme sous-clavier occupe le plus souvent le
côté droit), sur la sous-clavière, ou sur la carotide primitive à son
origine. Cependant, si le pouls temporal est conservé, on en peut
conclure que la carotide est libre ; l'absence, au contraire, ou
la diminution du pouls radial du côté correspondant, indiquerait
qu'il s'agit de la sous-clavière. L'absence des deux pouls ferait
supposer que l'anévrysme siège sur le tronc brachio-céphalique.

On trouve encore ici les signes propres aux anévrysmes en
général : battements, mouvements d'expansion, bruit de souffle;
et les signes spéciaux à l'anévrysme sous-clavier. Ces derniers
résultent des rapports de la tumeur avec les parties voisines : le
sternum et la clavicule peuvent être refoulés en avant, usés, dé-
truits ; la compression du nerf phrénique détermine de ladyspnée;
celle du récurrent, l'aphonie ; la compression des nerfs du plexus
brachial provoque des douleurs dans le membre supérieur, quel-
quefois de l'engourdissement, des fourmillements : j'ai déjà dit
que le pouls radial avait diminué ou disparu. La circulation
veineuse est entravée.

Comme pour l'anévrysme carotidien, le diagnostic est parfois
évident, mais il devient fort obscur par suite de la présence d'une
couche plus ou moins épaisse de caillots qui en masquent les
principaux signes ; une tumeur quelconque siégeant au-devant
des vaisseaux peut alors dissimuler un anévrysme. L'erreur serait
surtout possible avec un ostéosarcome très vasculaire de l'extré-
mité interne de la clavicule ou du sternum, qui, lui aussi, présente
des battements et du souffle. Le diagnostic peut devenir vérita-

t$04 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU COU.

blement très obscur dans ce cas, et c'est alors que Tétat du pouls
radial éclaire beaucoup le praticien.

La^urede Tanévrysme sous-clavier est entourée de très grandes
difficultés.

La ligature entre la tumeur et le cœur serait suffisante pour
interrompre la circulation dans la poche, mais la présence des
nombreuses collatérales, et surtout de la vertébrale, rend le retour
du sang presque inévitable : aussi faudrait-il lier également ce
vaisseau. D'ailleurs, une hémorragie mortelle s'est presque tou-
jours produite à la chute du fil, par insuffisance du caillot dans
le bout central, ce qui m'a porté à dire que, dans ce cas, la
torsion de l'artère serait préférable à la ligature, si toutefois les
parois n'étaient pas athéromateuses.

La ligature entre la tumeur et le cœur est-elle impossible, il fau-
drait se décider pour la méthode de Brasdor, c'est-à-dire lier au-
dessus de la poche, entre celle-ci et les capillaires, mais, je le
répète, intervenez seulement lorsque les accidents vous y obli-
gent, car la tumeur peut rester stationnaire, et même guérir
spontanément.

Je ne crois pas devoir indiquer ici les procédés que je conseille
pour la ligature des artères carotide, primitive et sous-clavière.
Je renvoie à cet égard le lecteur à mon Traité (Tanatomie topo-
graphique^ où ces points de médecine opératoire se trouvent trai-
tés et discutés en détail à propos des régions qu'occupent ces
organes.

4« FISTULES DU COU.

On observe au coudes fistules de nature très diverse.

Une fistule peut résulter de la fonte d'un ganglion tuberculeux,
le plus souvent ouvert spontanément, fistule ganglionnaire.

11 n'est pas rare d'observer à la région sus-hyoïdienne une fis-
tule ayant pour origine une dent malade de la mâchoire infé-
rieure : fistule dentaire.

Une arthrite vertébrale, une lésion de la clavicule ou du ster-
num, peuvent donner naissance à un abcès par congestion, et
ultérieurement à un trajet fisluleux : fistule osseuse.

On peut comprendre avec cette dernière la fistule qui résulte
d'une lésion inflammatoire chronique des cartilages du larynx.

FISTULES DU COU. 50î>

A l'ouverture des voies aériennes, et en particulier de la tra-
chée, peut succéder un trajet fistuleux v fistule aérienne.

Enfin, le cou est le siège de fistules d'un caractère tout spécial,
liées au développement de la région, fistules branchiales^ aux-
quelles il convient de rattacher les fistules thyro-hyoïdiennes.

Les fistules ganglionnaire, dentaire, osseuse, aérienne, sont
acquises^ tandis que les fistules branchiales sont congénitales.

La fistule ganglionnaire du cou siège de . préférence dans la
région sus-hyoïdienne latérale, où sont accumulés les ganglions
lymphatiques. Après avoir suppuré un certain temps, le trajet
se cicatrise parfois spontanément, et, c'est- à peine s'il mérite
alors le nom de fistule, puisqu'il n'a pas eu le temps de s'orga-
niser. Mais il peut persister, et, lorsqu'il a résisté à l'emploi des
moyens ordinaires, teinture d'iode, poudre d'iodoforme, etc., le
meilleur mode de traitement consiste à le fendre et à nettoyer
les parois avec la curette tranchante, à employer, en un mot,
le traitement que j'ai recommandé, plus haut, pour la cure des
abcès froids.

11 importe de ne pas confondre une fistule d'origine ganglion-
naire avec une fistule dentaire. La confusion se fait d'autant plus
volontiers que, l'orifice siégeant quelquefois assez loin des arcades
dentaires, on ne songe même pas à invoquer cette cause. 11 faut
surtout penser à une évolution vicieuse de la dent de sagesse
lorsque la fistule occupe les parties latérales. J'ai vu des fistules
de la région sus-hyoïdienne médiane ou latérale résister pendant
plusieurs années à toute espèce de traitement et disparaître en
quelques jours après l'avulsion de la dent malade.

Je n'ai rien à dire des fistules cervicales d'origine osseuse ou
cartilagineuse ; elles n'empruntent rien de spécial à la région.

hQS fistules aériennes reconnaissent, presque toujours, pour cause
un traumatisme (on peut négliger dans la pratique les fistules
aériennes congénitales en raison de leur rareté). Elles peuvent
siéger sur le larynx, dans l'espace thyro-hyoïdien, mais les fistules
trachéales sont les plus fréquentes. Ces dernières succèdent par-
fois à une plaie transversale du cou, principalement à celles
qui intéressent toute la circonférence de la trachée. J'en ai
déjà indiqué le mécanisme : le bout inférieur se rétracte

6M AFFECTIONS CHIRURGICALES DU COU-

vers le médiastin ; le bout supérieur, cessant de fonctionaer, se
resserre peu à peu et finit par s'obstruer, d'où la nécessité de
suturer entre eux les deux bouts de la trachée, afin d'éviter ce
grave accident qui entraîne la perte do la voix.

Plus rarement, la fistule est consécutive à l'opération de ta tra-

Fig. à3. — Fiïtule congénitale du cou dans ses rapports avec les diver* organes
de la région ; la uiichoire inrérieure a été sectionnée pour découvrir la Taee Uti
raie du pharyn:!.

F.T. Irtjfl Btlolmi, ;

I M.S.M. miivlr iLenio-cItidn-niMtoIdicD ;
l N.C.H. oorf gnnd l.,pogl»«.

chéotoinic. Le mécanisme est alors différent du précédent. Il
faut, en eiïct, pour qu'une listule s'établisse dans ce cas, que
la muqueuse trachéale vienne se souder avec la peau de façon à
ne former qu'une seule et même membrane. Ur, cette fusion est
difficile en raison de l'adhérence de la inuquL-usc trachéale et de
son peu de mobilité; aussi, peut-on laisser très longtemps en

FISTULES DU COU. 507

place une canule k trachéotomie sans craindre la persistance d'un
trajet fistuleux. On observe
plutôt le contraire, c'est-à-dire
la tendance à une occlusion
rapide.

Le rétablissementdu conduit
trachéal, lorsque le bout supé-
rieur est oblitéré, présente de
sérieuses difficultés et ne sau-
rait, d'ailleurs, êtresoumisà des
règles fixes. Une opération de ce
genre fut pratiquée, avec suc-
cès, par Dolbeau, etje ne crois
pas devoir reproduire ici le pro-
cédé opératoire employé par ce
chirurgien. Le lecteur le trou-
verait en détail dans ta thèse
du D' Planchon (1869).

La fistule simple de la tra-
chée ne peut être guérie qu'à
l'aide d'un lambeau autoplas-
tique. La difliculté consiste à
empêcher le passage de l'air et
la production de l'emphysème.
Pour y réussir, la suture devra
être aussi serrée que possible.

Les fistules branchiales ou
congénitales du cou présentent
un très faible intérêt pratique,
en raison de leur rareté et de
l'absence d'indications opéra-
toires ; je devrais peut-être
même, dans un ouvrage du
genre de celui-ci, mo contenter
d en signaler l'existence : ce-
pendant, comme je suis assez
heureux pour en mettre un bel
exemple sous les yeux du lec-
teur {fig. "}'i), je m'y arrêterai
un instant. La pièce représentée provient d'un homme adulte

508 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU COU.

mort dans mon service, d'une affection tout à fait indépendante
de la fistule, et elle a été dessinée sous mes yeux par mon ancien
élève le D' Loisnel.

La figure 54 la reproduit avec ses dimensions normales.

Rappelons que dans les premières phases de la vie embryon-
naire les feuillets du blastoderme, accolés, affectent, au-dessus
du capuchon céphalique, la forme de quatre lamelles latérales
dont les extrémités convergent vers la ligne médiane. Ce sont les
arcs branchiaux ou viscéraux séparés par les fentes branchiales
ou viscérales. Ce qu'il nous importe de savoir, c'est que les deux
dernières fentes branchiales font, à cette époque, largement com-
muniquer l'entonnoir pharyngien avec l'extérieur. Or, ces fentes
s'oblitèrent de très bonne heure sans donner naissance à aucun
organe ; mais l'oblitération peut être incomplète, d'où la produc-
tion de fistules congénitales qui font communiquer le pharynx
avec l'extérieur.

Non seulement ces simples notions d'embryogénie permettent
de comprendre une fistule aussi singulière que celle que je repré-
sente ici, mais elles jettent encore une vive lumière sur la patho-
génie de certains kystes du cou, et, en particulier, sur celle des
kystes thyro-hyoïdien et sus-claviculaire.

En effet, le trajet fistuleux peut subir des modifications et ne
pas rester complet : si l'orifice interne ou pharyngien s'oblitère
(c'était le cas de mon malade, chez lequel le stylet pénétrait jusque
sous la muqueuse pharyngienne sans qu'il fût possible de décou-
vrir d'orifice), la fistule est alors borgne externe : l'orifice interne,
au contraire, persiste-t-il seul en faisant suite à un trajet plus ou
moins long, la fistule est borgne interne.

Supposez maintenant l'oblitération des deux orifices de la fis-
tule, avec persistance d'un trajet intermédiaire : ce trajet peut
rester aplati pendant quelques années, toujours même, mais aussi,
à un moment donné, sous une influence inconnue, il est suscep-
tible de se remplir de liquide et de donner naissance à un kyste.

11 me parait très probable, sinon certain, que la plupart des
kystes thyro-hyoïdiens reconnaissent cette origine. Nélaton avait
pensé qu'ils naissaient du peloton adipeux sous-épiglottique,
parce qu'en disséquant le trajet sur le vivant il avait dû franchir
la membrane thyro-hyoïdienne : mais n'est-ce point, au contraire,
la démonstration qu'il s'agissait d'un kyste branchial pénétrant
jusque sous la muqueuse pharyngienne ? Une preuve plus écla-

FISTULES DU COU. 509

tante encore de Torigine réelle de ces kystes, c'est ce fait, observé
par tous les praticiens, et que j'ai vu moi-même au moins deux
fois : lorsque le kyste thyro-hyoïdien s'est ouvert spontanément
ou a été ouvert à l'extérieur, si on fait une injection le liquide
passe dans le pharynx. Ce résultat démontre en même temps
l'existence des fistules congénitales du cou borgnes internes, car
il est difficile de supposer une ouverture spontanée du kyste dans
le pharynx, sans que le malade en ait eu connaissance.

Pourquoi le contenu du kyste ne se vide-t-il pas alors dans le
pharynx? 11 est vraisemblable que cela tient à la consistance du
liquide d'une part, et de l'autre à l'étroitesse de l'orifice ou bien
à une disposition valvulaire spéciale.

Les fistules congénitales du cou s'ouvrent sur les parties laté-
rales à une hauteur variable. Un lieu d'élection est, cependant, la
partie inférieure au niveau de la tète de la clavicule, comme dans
le cas figuré ci-dessus. L'orifice cutané est comparable à celui de
l'uretère dans la vessie ; il est à peine perceptible et passe ina-
perçu, si on n'est prévenu. Le trajet lui-même ne se révèle par
aucun signe, à moins qu'il n'ait été enflammé et ne présente alors
une certaine induration. Mon malade fut atteint d'amygdalite
droite, et, l'inflammation se propageant à la fistule, une certaine
quantité de pus s'écoula par l'orifice externe, ce qui nous en
dévoila l'existence.

En général, ces fistules ne gênent en aucune façon les malades :
aussi mon avis est-il de n'y pas toucher.

Si les fistules congénitales proprement dites ne présentent que
peu d'intérêt pratique, il n'en est pas de même des fistules thyro-
hyoïdiennes.

Le kyste thyro-hyoïdien se développe très probablement aux
dépens du canal de Bochdaleck, canal médian, qui, aune période
de la vie embryonnaire, part du foramen cœcum pour aboutir
au corps thyroïde. Or, que ce kyste s'ouvre spontanément ou
qu'on en pratique l'ouverture, il en résulte la production d'une
variété de fistule du cou, qui n'est sans doute pas congénitale,
mais s'en rapproche par la cause qui l'a produite. Cette fistule
donne lieu à un écoulement purulent ; elle se ferme de temps en
temps pour s'ouvrir de nouveau ; bref, les malades (et c^ sont ordi-
nairement déjeunes sujets)désirent vivement en être débarrassés.

La cure de ces fistules thyro-hyoïdiennes est difficile, et le

510 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU COU.

seul moyen réellement efficace est l'extirpation du trajet avec k*
bistouri ou les ciseaux. Mais, pour que l'opération réussisse, on
doit enlever le trajet dans sa totalité, sinon la récidive est cer-
taine. Nélaton avait bien observé ce fait : il faut, disait-il, pour
être sûr de laguérison définitive, que le trajet enlevé se termine
en cul-de-sac. Ce trajet, qui a environ le volume d'une plume de
corbeau, se sent facilement sous les doigts. L'opinion de Nélaton
est exacte s'il s'agit d'une fistule borgne externe, mais, si la
fistule est complète, c'est-à-dire communique avec le pharynx,
il faut pour la guérir pousser l'opération jusque dans cette cavité.
On ne le fait pas ordinairement, et une portion du trajet reste
alors forcément dans la plaie.

5» CORPS ÉTRANGERS DES VOIES AÉRIENNES.

L'introduction d'un corps étranger dans les voies aériennes pro-
duit, presque toujoui-s, immédiatement un accès de toux convul-
sive ou bien un accès de suffocation. Chacun connaît la pénible sen-
sation que détermine le contact de parcelles liquides ou solides
sur la muqueuse laryngée, lorsquon avale de travers. Ces ac-
cidents disparaissent d'eux-mêmes ; il n'y a pas lieu de s en
occuper.

Parlons de la présence des corps étrangers solides.

Le malade se présente dans deux circonstances différentes : ou
bien l'accident vient de se produire, ou il s'est produit depuis un
certain temps.

Lorsque l'accident vient de se produire, le diagnostic ne saurait
être douteux ; le malade lui-même ou les parents racontent la
manière dont l'accident est arrivé : ainsi, par exemple, un enfant
avait dans la bouche un objet quelconque, il a été pris d'un accès
de rire ; l'objet a disparu et les phénomènes se sont développés
immédiatement. Le sujet était, d'ailleurs, en pleine santé. Vousne
pouvez donc songer à un spasme de la glotte, à une laryngite
striduleuse, au croup, etc., évidemment le corps étranger a
pénétré dans les voies aériennes. Quand je dis « a pénétré » ce
nest peut-être pas toujours exact, car un corps étranger d'un
certain volume pourrait être appliqué sur l'orifice supérieur du
larynx, occuper, en réalité, le pharynx, et provoquer les mêmes
accidents que sïl était dans le larynx. Si le corps étranger est
arrêté, je suppose, sur la glotte, et s'oppose absolument au pas-

CORPS ÉTRANGERS DES VOIES AÉRIENNES. 511

sage de Tair. vous n'arrivez que pour constater la mort. Ordinai-
rement, l'obturation n'est pas complète, et, après un moment
d'angoisse extrême, après des efforts violents d'inspiration, il
survient un accès de toux qui le chasse quelquefois au dehors.

Le plus souvent, le corps se déplace, franchit le larynx, pénètre
dans la trachée ou dans une bronche, et surviennent d'autres
phénomènes qui rentrent dans le second cas où j'ai supposé le
praticien placé.

Que faire dans le premier cas ? On conseillait jadis la suspen-
sion par les pieds, ou l'extension sur un plan incliné, la tête en
bas, pendant que l'on imprimait au dos des secousses pour détacher
le corps étranger. J'ai peu confiance dans ces moyens. Com-
mencez par introduire l'index dans la bouche aussi loin que
possible, et cherchez si le corps ne serait pas appliqué sur l'ori-
lice supérieur du larynx, et, dans cette hypothèse, essayez de le
déplacer et de l'extraire.

Lorsque le corps a pénétré dans les voies aériennes, ou bien
les phénomènes de suffocation persistent et menacent la vie :
alors hâtez- vous de faire la trachéotomie ; ou bien il n'existe plus
que des accès de toux avec un calme relatif; attendez alors les
événements.

L'accident s'est produit depuis un temps plus ou moins long.
11 faut d'abord établir le diagnostic, ce qui n'est pas toujours
aussi facile qu'on pourrait le croire a priori.

Vous avez à résoudre ces deux questions : Existe-t-il un corps
étranger? où siège-t-il? Un malade peut avoir un corps étranger
des voies aériennes sans qu'il s'en doute. Je ne parle pas ici des
cas très rares où des concrétions crétacées ou phosphatiques
détachées du poumon ont pénétré dans la trachée : n'a-t-on pas
rapporté l'observation d'un ganglion lymphatique qui s'y était
introduit après ulcération? On conçoit qu'il soit difficile de soup-
çonner même l'existence de semblables accidents. 11 s'agit de
corps étrangers venus du dehors. Dans un mouvement d'inspira-
tion brusque fait pendant le repas, un corps de petit volume peut
s'introduire rapidement dans la glotte, descendre dans la trachée,
et se fixer dans une bronche. En voici un exemple bien typique
rapporté par Bourdillat. Un homme de quarante-cinq ans, en
mangeant une cerise, sentit un léger picotement au niveau du
larynx, et ce fut tout. A partir du lendemain, toux quinteuse et

}Ht AFFECTIONS CtimCRGICALES DU' COU-

opiniâtre. Il maigrit, et fut considéré comme phtiisique. Trois
mois après, dans une quinte d'une extrême violence, il rendit le
noyau de cerise par la bouche et guérît. Le dévcloppemout des
sjinptômes de la phtisie pulmonaire, consécutivement à la
présence ignorée d'un corps étranger dans une bronche, a été
également signalé par M. Bertholle.

Les signes qui permettent de reconnaître la présence d'un corps
étranger varient suivant que ce corps est mobile ou qu'il est fixé
en un point de l'arbre aérien.

Lorsque le corps est Qotlant, il donne lieu à une sensation de
déplacement, dont peut se rendre compte le malade, et surtout
à un bruit spécial que révèlent l'auscultation et parfois le palper :
c'est un bruit de soupape, de grelot, de drapeau, etc. 11 exist^
de fréquentes quintes de toux : il se produit des accès de suffo-
cation lorsque le corps pénètre dans le larynx jusque dans la
portion sous-gloltique, de façon fi gêner lu passage de l'air à travers
la glotte, et il survient de l'aphonie. On doit se rappeler que ces
signes, et surtout les intermi ttences dans les phénomènes, sont à
peu près ceux que détermine un polypu h long pédicule implanté
sur ta portion sous-glottiquo du larynx : aussi, en l'absence de
commémorati fs, le diagnostic différentiel entre ces deux affections
présente-t'il de sérieuses diflicultés. qui peuvent seulement étn-
levées par l'emploi du larj^ngoscope.

Lorsque le corps étranger est immobilisé en un point, les signes
varient suivant sa nature; il y en a de gros, de petits, de ronds,
de pointus ; il en est qui augmentent do volume : les graines, les
haricots, etc. ; il y eu a de vivants, des sangsues, des mouches.

Les malades éprouvent souvent une douleur plus ou moins
vive qu'il rapportent toujours au même endroit, et non seulement
la respiration, mais la déglutition, peuvent être douloureuses et
difficile!) : aussi, le chirurgien doit-il alors redemander si le corps
étranger ne serait pas dans l'œsophage au lieu d'£lre dans la
trachée, en raison des connexions intimes qu'ont entre eux ces
deux organes. Le cathétérisme œsophagien serait d'un puissant
secours pour établir lu diagnostic, tout on se rappelant que des
os pointus, d'un faible volume, peuvent être lixés dans la |>aroi
œsophagienne et n'fitre pas sentis par le cathéter. Les renseigne-
ments fournis par le malade sur la manière dont s'est produit
l'accident seraient très utiles, car, si l'introduction d'un corps
étranger dans l'œsophage cause une angoisse très pénible et une

CORPS ÉTRANGERS DES VOIES AÉRIENNES. 513

dysphagie à peu près complète, elle ne donne pas lieu au violent
accès de suffocation initial qui suit l'introduction dans les voies
aériennes, mais on peut, cependant, conserver un doute très
légitime, surtout chez les enfants.

Le corps étranger est-il fixé dans le larynx? Dans ce cas, est-il
au-dessus de la glotte, au niveau de la glotte, dans le ventricule
du larynx, au-dessous de la glotte? Est-il dans la trachée? Siège-
t-il dans une des bronches (le plus souvent alors il est dans la
bronche droite), ou bien se trouve-t-il à cheval sur Téperon qui
répond à la bifurcation de ces deux conduits?

On en est souvent réduit sous ce rapport à des présomptions
plus ou moins vraisemblables, à moins que le laryngoscope ne
permette de constater directement la présence et le siège du corps
étranger. Une aphonie persistante devrait faire supposer que le
corps est situé au niveau des cordes vocales, et, cependant, une
pièce de monnaie, par exemple, logée dans le ventricule ou placée
de champ entre les lèvres de la glotte pourrait ne gêner que mo-
dérément les fonctions de Torgane. L'absence ou une diminution
sensible du bruit respiratoire dans un des poumons ferait légiti-
mement penser que le corps étranger occupe la bronche corres-
pondante, mais on conçoit qu'en raison de sa forme, de son
volume et de sa nature, il puisse passer suffisamment d'air dans
le poumon pour déplisser les vésicules pulmonaires.

Au résumé, le commémoratif d'un violent accès de suffocation
ayant marqué le début des accidents, le sujet étant en pleine
santé; le retour de nouveaux accès; des quintes de toux sur-
venant d'une façon intermittente ; l'existence d'une douleur per-
sist^te et localisée en un point de l'arbre aérien, la perception
par l'oreille ou le toucher du bruit de soupape ou de grelot, auto-
riseront le praticien à conclure à la présence d'un corps étranger
dans les voies aériennes.

Que convient-il de faire? L'indication évidente est d'extraire le
corps étranger et d'en favoriser la sortie par une manœuvre quel-
conque. Deux circonstances se présentent : ou bien le corps
est visible au laryngoscope, ou il ne l'est pas. S'il est visible, la
conduite du praticien est toute tracée, il faut l'enlever au plus
tôt comme on enlève un polype, avec des pinces appropriées.

Si le corps étranger n'est pas visible, l'extraction par les voies
naturelles doit être abandonnée, et la ressource dont nous dispo-

TiLLAUX. — Chiiurgie clinique, I. — 33

514 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU COU.

sons est Touverture des voies aériennes, soit au niveau du larynx,
laryngotomie^ soit au niveau de la trachée, trachéotomie.

Mais une question préjudicielle se pose : A quel moment doit-
on pratiquer Tune ou l'autre de ces opérations? Aussitôt que le dia-
gnostic est assuré, ou plus tard? L'expérience, en effet, démontre
que nombre de sujets ont fini par expulser spontanément leur
corps étranger dans une quinte de toux, comme l'homme au
noyau de cerise dont je parle plus haut : on conçoit donc que le
praticien ait une certaine tendance à laisser agir la nature. Mais,
d'autre part, l'expérience démontre également qu'un corps étran-
ger ne séjourne pas longtemps impunément dans l'arbre aérien et
qu'il finit par entraîner la mort par suite d'ulcération, d'abcès, etc.,
ou par lésion du poumon : il est donc bon de prendre les devants.
La connaissance exacte de la nature du corps étranger pourra
inQuer sur la détermination du chirurgien ; il est certain que s*ii
s'agit d'un corps susceptible de se gonfler, comme un liaricot, je
suppose, il sera indiqué d'intervenir le plus tôt possible, car, bien
qu'il y ait des exemples de fragmentation et d'expulsion spon-
tanée dans ce cas, il serait très dangereux de compter sur une
terminaison aussi exceptionnelle. Qu'il s agisse, au contraire, d'une
substance susceptible de se désagréger ou de fondre : du sucre,
du sel, de la réglisse, une pastille, etc., on devra attendre.

Je conseille, pour mon compte, une expectation armée ; je ne
crois pas qu'il faille d'emblée recourir à l'opération ; laissez à la
nature le temps de se débarrasser de son ennemi, mais surveillez
attentivement votre malade, et si l'expulsion spontanée ne s'est pas
produite après quelques semaines, et surtout si les accès de suffo-
cation se répètent souvent, ou s'il se développe des symptômes
du côté du poumon, ouvrez les voies aériennes.

Pratiquerez- vous la laryngotomie ou la trachéotomie? Votre
conduite est évidemment subordonnée au diagnostic. Si le sujet
est atteint d'aphonie persistante ; si le larynx est le siège d'une
douleur spontanée et exagérée par la pression ; s'il n y a pas dans
la trachée de bruit spécial ; si les deux poumons respirent égale-
ment, toutes les probabilités sont en faveur de la présence du
corps étranger dans le larynx, et vous devrez pratiquer la laryn-
gotomie, ainsi que je l'ai dit à propos des polypes du larynx.
Dans le cas contraire, c'est à la trachéotomie que vous aurez
recours.

Les deux lames du cartilage thyroïde étant écartées, vous

RÉTRÉCISSEMENT DES VOIES AÉRIENNES. SU

saisirez le corps étranger, s'il ne sort pas de lui-môme dans un
effort d'expiration.

Si le corps flotte dans la trachée, il est, en général, violemment
rejeté au dehors aussitôt que ce conduit est ouvert, mais, s'il est
adhérent, il peut ne pas sortir, et le praticien se trouve dans un
grand embarras. 11 faut explorer la trachée avec une pince et
tenter l'extraction directe, tout en sachant que ce procédé est
incertain, et môme périlleux. Voltolini parvint, dit-on, dans un
cas, à éclairer la trachée avec une sorte d'endoscope, et reconnut
la présence d'un fragment de coquille de noix qu'il put extraire.
Mais ce moyen ingénieux n'est pas à la portée de tout le monde.
11 faut, en tout cas, maintenir la plaie trachéale ouverte aussi
longtemps que possible.

6° RÉTRÉCISSEMENT DES VOIES AÉRIENNES.

De nombreuses causes peuvent amener la diminution du calibre
des voies aériennes et produire une gône de la respiration allant
jusqu'à l'asphyxie : ainsi, les inflammations aiguës, l'œdème de
la glotte, le croup, les polypes, les corps étrangers, etc. ; un
simple spasme; une compression exercée de dehors en dedans
par une tumeur, comme dans le goitre. Mais ce ne sont pas là de
véritables rétrécissements. Ce nom doit être réservé à une lésion
organique primitivement développée dans les parois du conduit
aérien, ayant, à la longue, déterminé un rétrécissement graduel et
permanent de ce conduit; aussi, les expressions : rétrécissement
inflammatoire, rétrécissement spasmodique, sont-elles impropres.

Le rétrécissement peut porter sur le larynx, surtout lorsqu'un
cancer envahit cet organe, et nous en avons suffisamment parlé
au chapitre des tumeurs du cou. De môme, une cicatrice vicieuse
à la suite d'une fracture des cartilages ou d'une brûlure peut
amener une atrésie de ce conduit, mais ces cas sont tout à fait
exceptionnels.

Si le diagnostic en est facile, on n'en saurait dire autant du
traitement, qui ne consiste guère qu'à pratiquer la trachéotomie
à un moment donné.

Lorsqu'une canule est dans la trachée, et la respiration assu-
rée, on peut pratiquer la dilatation progressive du larynx avec
des bougies, comme nous le faisons pour l'urètre. La canule
étant fenôtrée sur sa face convexe, il serait possible d'introduire

516 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU COU.

une fine bougie dans le larynx, de la faire sortir par la canule, et
de se servir ensuite de cette bougie pour conduire des olives de
plus en plus volumineuses. La suppression d'une canule ù
demeure et le rétablissement de la voix sont des résultats assez
importants pour justifier toutes les tentatives faites dans ce sens.

Le rétrécissement peut intéresser la trachée-artère. Je laisse
de côté celui qui survient à la suite d'une section complète de
ce conduit, dont je me suis occupé à propos des plaies du cou .

Il est, à la rigueur, possible que la cause initiale du rétrécisse-
ment soit une brûlure de la muqueuse trachéale, ayant déterminé,
à la longue, une rétraction cicatricielle, mais les liquides caus-
tiques, qui produisent, en général, ce genre d'accident, pénétrent
à peu près toujours dans l'œsophage. Quant au cancer, que nous
verrons plus loin être la cause presque constante des rétrécisse-
ments de l'œsophage, il semble ne pas atteindre primitivement
la trachée. C'est la syphilis tertiaire qui se manifeste principale-
ment sur cet organe, de façon à en produire le rétrécissement.

Au début, vous n'observez que de l'essoufflement dans la
marche, ce qu'on appelle une respiration courte, et il est alors
bien difficile de reconnaître s'il s'agit d'asthme, d'emphysème,
de maladie du cœur, ou de rétrécissement de la trachée : mais la
dyspnée augmente peu à peu, et survient enfin le signe patho-
gnomonique du rétrécissement des voies aériennes, le comage^
expression empruntée aux vétérinaires, qui l'observent fréquem-
ment chez les chevaux.

A cette période, le diagnostic n'est plus douteux. Mais sur quel
enâroit de la trachée siège l'obstacle au passage de l'air ? Il est, le
plus souvent, impossible de le savoir, et c'est cependant un point
capital, car un moment arrive fatalement où la dyspnée est telle,
que la trachéotomie devient nécessaire : or, voyez-vous ce qui se
produit lorsque le rétrécissement siège au-dessous de l'incision
de la trachée? Au grand désappointement du chirurgien, s'il na
pas à l'avance prévu la possibilité du fait, le malade n'éprouve
aucune amélioration lorsque la canule est introduite. On peut
croire qu'elle n'est pas dans la trachée, ou qu'elle est bouchée ;
on la retire, on la nettoie, on la replace, et l'asphyxie continue.
Pour être efficace, l'incision doit évidemment porter au-dessous
de l'obstacle.

Arrivé à la période ultime, le rétrécissement de la trachée, s il

TRACHÉOTOMIE. 517

est situé trop bas, est donc au-dessus de nos ressources. Com-
mentf en efTet, même en maintenant en place la canule, pour-
rait-on parvenir à faire la dilatation? L'introduction d'une bougie
priverait complètement le malade du peu d'air qu'il respire,
pendant un temps très court, je le veux bien, mais suffisant peut-
être pour amener une mort immédiate.

Dès l'instant où l'on soupçonne l'existence d'un rétrécissement
syphilitique de la trachée, inutile de dire qu'il faut recourir au
traitement spécifique.

En terminant ce chapitre relatif au rétrécissement des voies
aériennes, je crois opportun de décrire le manuel opératoire de
la trachéotomie.

Trachéotomie. — Un détail important a été discuté dans ces
dernières années : sur quel point du conduit laryngo-trachéal
doit porter l'incision? sur la trachée proprement dite, ou bien un
peu plus haut, au niveau de l'espace crico-thyroîdien ? Les avis
sont partagés à cet égard ; voici mon opinion.

Il faut d'abord distinguer la trachéotomie chez l'adulte et chez
l'enfant.

Il est certain que l'espace crico-thyroïdien est trop étroit sur un
certain nombre d'adultes pour laisser passer une canule conve-
nable sans violenter ou intéresser le cartilage cricoïde, même avec
la canule conique de Krishaber, qui rend cependant, il faut le
reconnaître, l'opération beaucoup plus facile. Or, ce cartilage est
parfois très dur et même ossifié : il en résulte que le temps, déjà
difficile par lui-même, de l'introduction de la canule est rendu
plus difficile encore. Et, d'ailleurs, quel inconvénient y a-t-il chez
l'adulte à faire porter l'incision sur les premiers anneaux de la
trachée? Aucun, si ce n'est de rencontrer sur sa route l'isthme du
corps thyroïde et d'avoir du sang. Mais cet isthme remonte par-
fois assez haut pour qu'il soit impossible de le ménager dans la
trachéotomie inter-crico-thyroïdienne, et, d'ailleurs, n'est-il pas
facile d'avoir raison de l'hémorragie, soit en appliquant à mesure
des pinces hémostatiques, soit en opérant avec le thermocautère
chauffé au rouge sombre?

Chez l'enfant, c'est tout différent. D'abord, le cartilage cricoïde
est, en général, assez mou pour se laisser diviser et écarter presque
aussi facilement qu'un cerceau de la trachée. Chez l'enfant, le
cou est très court, et il y a grand intérêt à fuir les gros troncs

Ulg AFFECTIONS CHIRURGICALES DU COU.

veineux brachio-céphaliques en remontant le plus haut possible
au-dessus de la fourchette du sternum qu'ils débordent parfois.
La trachée, qui est superficielle au niveau du cricoïde, s'enfonce
rapidement, et devient de plus en plus profonde à mesure qu'on
descend. Elle est petite, se déplace facilement sous le doigt qui
la fixe, et fournit un si mauvais point d'appui pour la ponction
qu'il n'est pas rare de voir le bistouri passer à côté. En prati-
quant la section au-dessus et au niveau du cricoïde, on évite la
plupart de ces difficultés.

J'en conclus que, chez l'adulte, l'opération de choix est la tra-
chéotomie, tandis que, chez l'enfant, c'est plutôt la crico-trachéo-
tomie, bien que la trachéotomie convienne également.

Deuxième point : la trachéotomie doit-elle être pratiquée en
un seul temps, comme on ouvre un abcès superficiel, par exemple,
ou doit-elle être faite en plusieurs temps?

Je ne saurais, pour mon compte, accepter la première ma-
nière, à laquelle je ne vois, en vérité, aucun avantage, si ce n'est
de gagner les quelques secondes pendant lesquelles on divise la
peau et les couches sous-cutanées, et, si le bistouri rencontre un
vaisseau, le sang peut s'engouff'rer dans la trachée et provoquer
l'asphyxie. Cet accident même ne dût-il pas se produire, je trouve
plus chirurgical de procéder en plusieurs temps pour arriver sur
la trachée. Est-ce à dire qu'il faille agir avec une lenteur cal-
culée, comme le recommandait Trousseau? Je ne le crois pas
davantage, mais il convient d'observer une juste mesure.

Voici, d'ailleurs, le procédé opératoire que je conseille :

Vos instruments seront bien préparés à l'avance : un ruban
sera mis aux oreilles de la canule, passée elle-même à travers un
morceau de taffetas gommé. Introduisez dans la canule une sonde
en gomme et assurez-vous qu'elle glisse facilement, car cette
sonde vous sera très utile pour conduire la canule dans la trachée.

Le sujet est couché sur un lit dur et plan. Mettez sous la nuque
un coussin ferme, que vous aurez fabriqué vous-même en enrou-
lant un oreiller, de façon que la tète soit renversée en arrière et
le cou tendu. Un aide placé en haut du lit tient solidement la tète
du malade entre les deux mains. La tête doit être complètement
immobilisée et le menton constamment maintenu en ligne de la
fourchette sternale. Le rôle de cet aide est capital. Vous êtes à
la droite du malade.

TRACHÉOTOMIE. t\9

Cherchez votre point de repère : c'est la saillie que forme le
cartilage cricoïde, et marquez-le au besoin sur la peau quand
vous l'avez nettement senti.

Faites alors une incision d'environ 2 centimètres, bien exacte«-
ment sur la ligne médiane. Divisez la peau, l'aponévrose superfi-
cielle, et pénétrez dans l'interstice des muscles sous-hyoïdiens. Si
aucun vaisseau sérieux ne donne, introduisez dans la plaie l'in-
dicateur gauche et cherchez là trachée ou le cricoïde, suivant le
point que vous vous proposez d'ouvrir. Ponctionnez en suivant
votre ongle, et prolongez de suite en bas l'incision dans l'étendue
environ de celle de la peau. L'air sort immédiatement avec
violence et vous annonce que la trachée est ouverte.

Quelques auteurs conseillent de laisser alors reposer le malade
et de rasseoir pour lui permettre d'expulser le contenu de la
trachée ; à moins d'indications tout à fait spéciales, je ne suis pas
de cet avis, car vous ne serez tranquille, et le malade aussi, que
lorsque la canule sera mise en place et assujettie dans la trachée.
Laissez donc votre indicateur dans la plaie, tâchez d'insinuer la
lèvre droite de la plaie trachéale entre l'ongle et la pulpe du
doigt, de manière à pouvoir l'écarter de l'autre lèvre, et de la
main droite introduisez la sonde et la canule à la suite, en vous
servant de votre doigt comme conducteur. Retirez immédiate-
ment la sonde en maintenant en place la canule, que vous fixerez
tout de suite en attachant les rubans derrière le cou.

Si ce temps rencontrait des difficultés imprévues, si la sonde
ne pénétrait pas dans la trachée, il faudrait alors se servir du
dilatateur pour ouvrir la plaie et la maintenir ouverte.

Lorsque la trachée est fendue, le sang peut s'y engouffrer, péné-
trer dans les bronches et déterminer Tasphyxie. Introduisez alors
une sonde en gomme jusqu'à la bifurcation du conduit, et faites
l'aspiration du sang avec une seringue, ou môme avec la bouche.

Recouvrez la canule d'une gaze légère, pour éviter surtout
rintroduction des poussières, et maintenez Topéré dans une
atmosphère chaude.

Nettoyez fréquemment la canule interne. La canule externe
peut elle-même être retirée après quarante-huit heures, sans qu'on
éprouve de difficulté pour la remettre en place. Elle sera défini-
tivement enlevée après un temps variable suivant l'état du sujet;
quatre, six, huit jours. On peut, avant de l'enlever, essayer d'une
canule à clapet qui montre si le larynx est redevenu perméable.

520 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU COU.

II est absolument exceptionnel qu il reste une fistule trachéale,
même lorsque la canule a été portée pendant plusieurs mois.

La canule doit être laissée en place tant que les voies aériennes
ne seront pas rétablies, et très longtemps par conséquent, sinon
toujours, lorsqu'il s'agit d'un rétrécissement du larynx. Mais la
respiration peut être entravée par l'existence d'un granulome
développé sur le pourtour de la plaie et faisant saillie dans la
trachée ; il faudrait le cautériser ou en faire l'ablation.

Quelques enfants, accoutumés à respirer avec leur canule, et
conservant sans doute le souvenir de l'angoisse qu'ils ont éprouvée
avant l'opération, ne veulent pas s'en passer et s'agitent violem-
ment aussitôt qu'elle est enlevée. Il suffit souvent, pour réussir,
de les soustraire à l'influence du milieu de la famille.

T" CORPS ÉTRANGERS DU PHARYNX ET DE L'ŒSOPHAGE.

Je rappelle que le pharynx a la forme d'un entonnoir, dont la
partie rétrécie siège en bas et répond au bord inférieur du carti-
lage cricoïde. Son diamètre transversal mesure, à ce niveau,
environ 14 millimètres. Ce point constitue en même temps Tori-
gine de l'œsophage ; or, il est moins dilatable que le reste de ce
conduit en raison de la résistance du cartilage cricoïde. On con-
çoit donc que des corps trop volumineux pour franchir cet orifice
s'arrêtent, tel par exemple un morceau de viande avalé glouton-
nement, ainsi qu'on l'observe assez fréquemment chez les aliénés ;
telle une pièce de 10 centimes chez un enfant, etc.

Ces corps correspondent à l'orifice supérieur du larynx, et
j'ai déjà dit, plus haut, qu'il pouvait résulter de leur présence
l'obstruction complète du canal aérien et une asphyxie subite,
nécessitant une trachéotomie immédiate.

Le diagnostic est tout de suite établi par les commémoratifs
que l'on vous rapporte.

Introduisez immédiatement un doigt dans le pharynx, essayez
de dégager le corps et de le faire basculer, tentez de l'extraire
avec une longue pince courbe. S'il s agit d'une pièce de monnaie,
introduisez le panier de de Graefe, vous réussirez le plus souvent
à la faire sauter hors de la bouche.

Des corps étrangers du pharynx beaucoup plus communs
sont les corps pointus, surtout les arêtes de poisson. Inutile de
décrire l'impression très pénible qu'éprouve le patient, car bon

CORPS ÉTRANGERS DU PflARYNX ET DE L'ŒSOPHAGE. 521

nombre de lecteurs ront sans doute ressentie. Le plus ordinaire-
ment, le corps se dégage de lui-même à la suite de violents efforts
de toux, ou de contractions énergiques des muscles du pharynx
produites par Tenvie de vomir, et il est expulsé. Il peut aussi
être entraîné dans Testomac par un bol alimentaire qui frotte
contre les parois.

Examinez le pharynx, servez-vous, au besoin, du miroir laryn-
goscopique, et si le corps vous apparaît, extrayez-le avec une
pince ; si vous ne le voyez pas, explorez minutieusement avec le
doigt, tout en ayant soin de ne pas prendre la grande corne de
los hyoïde pour un corps étranger. Si vous le sentez, conduisez
une pince sur votre doigt pour le saisir, ou bien essayez de le
dégager par une série de mouvements.

Si vous n'arrivez pas à en reconnaître le siège, attendez
Texpulsion spontanée, qui peut s'effectuer avec ou sans produc-
tion d'un abcès.

Un soulagement immédiat succède à l'extraction ; cependant,
le sujet conserve encore pendant quelque temps la sensation de
la présence d'un corps étranger.

Le corps étranger occupe l'œsophage quand il a dépassé le
cartilage cricoïde.

Vous observerez le malade dans deux circonstances différentes :
ou bien l'accident vient de se produire, ou bien il s'est produit
depuis un temps plus ou moins long.

V accident vient de se produire. — Vous n'aurez pas, en quelque
sorte, à vous préoccuper du diagnostic ; il est établi par le malade
lui-même ou par les parents ; vous apprenez que le sujet était en
train de manger : il s'agit alors, très probablement, d'un fragment
d'os ; ou bien c'est une pièce prothétique de la bouche qui adisparu
brusquement dans le pharynx ; ou encore un objet avec lequel
jouait un enfant, et les parents vous en présentent un sem-
blable, etc. Le malade, étant en pleine santé, a été pris subitement
d'une gêne intense ou d'une vive douleur sur le trajet de l'œso-
phage ; il est en proie à une véritable angoisse, ne peut plus
avaler, et, parfois, éprouve une forte dif&culté pour respirer.

La dyspnée est parfois si grande que l'on pourrait songer à un
corps étranger des voies aériennes, et la trachéotomie s'impose.

Le corps étranger occupe probablement un des points norma-
lement rétrécis de l'œsophage ; il est situé derrière la fourchette

St2

AFFECTIONS CHIHUHGICALES l)L' COU.

sternole, on bien plus bas au-dessus du cardia ; mais, comme ce
sont souvent des ropps pointus ou anguleux, ils peuvent s'accro-
<;her sur uit poiul quelconque de Ih hauteur du conduit.

En tout CHS, on ne pi-ut (établir ici la distinction, si importanli'
pour la trachée, en corps tlottnnts ou libres et en corps adhiTents
ou lixes, car, implantés ou non dans la paroi, ils sont toujours
immobilisés par la contraction (^iiergif|ue de la luniquo museu-
leuse.

Vous devez vous mettre en devoir do pratiquer tout de suite
l'extraction, car il y a inttjrfl h ce que les corps st-journent lo
moins longtemps possible dans l'œsophage.

Quatre moyens se pri^sentent h vous : provoquer l'expulsion
spontanée en donnant un vomitif; extraire le corps étranger par
les voies naturelles; le repousser dans l'estomac; l'extraire par
l'œsophagofomie externe.

On peut toujours commencer par donner un vomitif, surtout
s'il s'agit d'un enfant, sur lequel II est beaucoup plus difficile
de manœuvrer. S'il ne réussit pas. ayez recours au panier de
de Graefe. Cet instrument très ingénieux (c'est fi mon avis \v
meilleur de ceux qui ont éti' construits dans le môme but) doit
*tre en la possession de chaque médecin, car îl peut, dans ces
CBS. lui rendre les plus grands services.

Il consiste en une tige de baleine terminée d'un bout par un
crochet mobile et de l'autre par une rponge arrondie en forme de
boule (je dirai plus loin comment il convient de pnitii|uer le
cathétérismodc l'œsophage). S'il s'agit d'un corps arrondi comme
ime bille, un caillou, etc., vous ne pourriez passer au-dessous de
lui pour l'accrocher ; par conséquent, introduise/ d'emblée dans
l'œsophage l'extrémité qui porte l'éponge, et poussez jusfju'à ce
qu'il se déplace et tombe dans l'estomnc (je suppose qu'il occupe
la porliim thoracique de l'œsophage, ce qui est la rtgle, et n'est
pas accessible du câté de la peau). 11 peut, sans dout^v y avoir
un certain inconvénient à repousser un corps volumineux dan!«
l'estomac, mais de deux maux il faut choisir ie moindre, et eu
qu'il y a de certain, c'est que les malades sont immédiatement
soulagés et so considèrent comme guéris.

Ia- plus ordinairement, c'est un débris d'os, une pièce de
monnaie ou un corps anguleux quelconque pouvant permettre k
un instrument de passer au-des.snus de lui. Introduisez alors te
crochet jusqu'à la partie inférieure de l'ii-sophage, et, en général.

CORPS ÉTRANGERS DU PHARYNX ET DE L^ŒSOPHAGE. 523

l'instrument ne vous fait rien percevoir à l'aller ; retirez-le alors
doucement, et, presque toujours, vous accrocherez le corps étran-
ger. Tantôt, celui-ci est ramené immédiatement sans grands
efforts : mais il n'en est pas toujours ainsi. Il se peut faire que le
corps soit tellement implanté dans les parois œsophagiennes
(Voy. iig. 55) qu'il résiste aux tractions. La situation peut donc
devenir très perplexe pour l'opéré et pour l'opérateur. Il est
certain qu'une tentative d'extraction faite avec le panier de
de Graefe dans le cas que je représente ici eût été désastreuse,
l'instrument engagé au-dessous du fragment d'os n'aurait pu
être retiré qu'avec une extrême difficulté. Dans un cas où une
femme avait avalé, pendant la nuit, une pièce prothétique (avis
aux personnes intéressées) qui s'était fixée très bas dans l'œso-
phage, j'éprouvai beaucoup de peine pour la décrocher et la
ramener au dehors, et je ne réussis que grâce à la flexion de la
tige métallique qui rattachait trois dents d'un côté à une dent
du côté opposé. Il ne s'ensuivit pas d'accidents sérieux, mais la
malade éprouva, pendant un certain temps, des signes d'œsopha-
gite : douleur vive le long de la colonne vertébrale et difficulté
de la déglutition.

Si le corps étranger siégeait manifestement dans la portion
cervicale de l'œsophage, et qu'on ne pût ni l'extraire par les voies
naturelles, ni l'enfoncnr dans l'estomac, il faudrait recourir à
l'œsophagotomie externe, rendue plus facile par la présence du
corps qui servirait de conducteur, à condition, toutefois, de ne pas
attendre le développement d'une périœsophagite. La pharyngo-
tomie inférieure, dont j'ai décrit plus haut le procédé opératoire,
conviendrait également.

Vaccident s' est produit depuis un temps plus ou moins long. — Il
faut savoir d'abord que des corps étrangers peuvent séjourner
dans l'œsophage pendant des mois, et même des années, sans
qu'aucun signe en révèle la présence. Le malade a subi une
première crise au moment de l'introduction, mais, pour une cause
quelconque, on a temporisé; une sorte de tolérance s'est établie
et la santé paraît être redevenue normale.

Est-ce une raison pour ne pas suivre la conduite tracée dans le
paragraphe précédent ? Non, car il faut abandonner dans l'œso-
phage les seuls corps étrangers rebelles à tout moyen d'extrac-
tion. Il y a de grandes chances, en effet, pour qu'il survienne à la
longue des accidents d'une gravité extrême : abcès périœsopha-

Kig. ib. — Kragiuent tl'oi implanté dons les parois de l'œsophage (grand. net.J,

CORPS ÉTRANGERS DU PHARYNX ET DE L'ŒSOPBAGE. 525

giens, pleuraux, médiastinaux ; ouverture de gros vaisseaux, et,
en particulier, de Paorte. Chacun a vu au musée Dupuytren la
pièce qu'y déposa Denonvilliers. Il s'agissait, me raconta jadis
ce remarquable chirurgien, d'un jeune homme qui, à bout de
ressources et ne possédant plus qu'une pièce de S francs, résolut
d'en finir d'un coup et avala la pièce. Celle-ci resta accro-
chée dans l'œsophage et finit par ulcérer l'aorte. Depuis lors,
M. Bousquet a observé un fait semblable, et les annales de la
science en contiennent un certain nombre d'analogues. J'en ai
observé moi-même un cas très intéressant, à l'Hôtel-Dieu, en
1888, et j'en puis présenter ici le dessin qui fut fait par M. Marcel
Sée, externe du service. Un os volumineux, de forme triangulaire,
arrêté derrière le sternum, s'était accroché aux parois œsopha-
giennes. Placé de champ dans la cavité de cet organe, le corps
étranger n'empêchait pas le passage des aliments solides et li-
quides. Les accidents locaux étaient même si peu développés,
que le malade fut d'abord placé en médecine, et que l'on porta
le diagnostic de « paludisme avec adénopathie sterno-mastoï-
dienne droite symptoma tique » (1).

(1) Le nommé Henri Isidore, âgé de trente-huit ans, entra le 20 novembre 1888
à THÔtel-Dieu, salle Saint-Christophe, avec des symptômes fébriles et un léger
gonflement du cou. Le malade racontait que tous les ans, à pareille époque, il
était pris d'accès quotidiens de fièvre palustre, et G. Sée rattacha les accidents
actuels à cette même cause, mais le gonflement du cou prenant un caractère phleg-
moneux, le malade fut envoyé dans mon service, le 23 novembre.

Le cou était tuméfié à droite d'une manière uniforme ; il existait une coloration
rouge sombre bronzé, et, en appliquant la main, je sentis une fine crépitation em-
physémateuse. Mon esprit se porta donc tout de suite vers une affection des voies
aériennes, mais le malade nous apprit, ce qu'il n'avait pas encore dit, n'y attachant
sans doute pas d'importance, que cinq jours avant son entrée à l'hôpital, c'est-
à-dire le 15 novembre, il avait avalé un os en prenant rapidement une tasse de
bouillon. Il avait ressenti immédiatement une douleur très aiguë dans le dos entre
les deux épaules, et la déglutition était devenue extrêmement pénible. Mais la dou-
leur avait disparu peu à peu, et deux jours après il ne restait plus qu'une dysphagie
légère, les corps liquides et solides passant assez facilement.

Voici d'ailleurs les notes prises au lit du malade :

23 novembre. — Fièvre intense 39o,5. Dyspnée légère, déglutition assez facile,
rougeur difl'use à teinte rouge cuivrée, rappelant la couleur de l'érysipèle bronzé
des alcooliques, occupant les régions sus-hyoïdienne, sous-hyoïdienne et sus-cla-
viculaire latérales droites. Empâtement sous-jacent, œdème à la pression des doigts.
Emphysème sous-cutané léger. On porte le diagnostic de : Plaie de l'œsophage tt
probablement de la trachée, avec phlegmon infectieux.

24 novembre. — La fièvre continue, délire léger, dyspnée toxique, pas de fluc-
tuation, aucune indication à intervenir.

25 novembre. — Augmentation des accidents précédents. — Mort.

A l'autopsie, nous trouvâmes un os ayant la forme et occupant le siège représentés

526 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU COU.

La première question à résoudre est donc celle-ci : existe-t-il
réellement un corps étranger dans Tœsophage ? En effet, si le
diagnostic sïmpose, en quelque sorte, au moment de 1 accident,
il n'en est pas de même plus tard^ et le chirurgien peut être très
hésitant. La paroi œsophagienne forme parfois une sorte de diver-
ticulum qui loge le corps étranger; une pièce de monnaie, un os,
peuvent se placer de champ et laisser passer facilement les
aliments; en voici un second exemple. Une petite fille de huit ans
avait avalé un sou ; la mère en avait recherché, avec un soin
facile à comprendre, la présence dans les matières fécales et ne
Tavait pas trouvé ; un mois se passa et la santé de Tenfant était
satisfaisante, mais la déglutition ne se faisait pas aussi bien qu'a-
vant Taccident. Noël Gueneau de Mussy me demanda de voir
cette enfant, et je lui fis part de mon opinion sur la possibilité
du séjour du sou dans Tcesophage, malgré Tabsence de signes
positifs, et de mes craintes de voir, à un moment donné, évoluer
des accidents graves. Il ne fallait pas songer à explorer Tœsophage
de cette petite fille sans anesthésie. Je Tendormis, et traversai
Tœsophage du haut en bas avec le bout arrondi de l'instrument
de de Graëfe. Je ne rencontrai pas de résistance appréciable,
mais, quarante-huit heures après, la mère m apporta le sou. II
était évidemment dans Toesophage et je Tavais repoussé dans
Testomac.

Pour résoudre la question posée plus haut, le seul moyen, et
encore ne réussit-il pas toujours, est donc l'exploration de Toeso-
phage, avec ou sans chloroforme, suivant qu'il s agit d'un enfant
ou d'un adulte. M. Collin a construit, dans ce but, un instrument
muni d un résonateur, qui rend le contact extrêmement sensible.

Si on ne trouve rien, il faut se résoudre à abandonner les choses
à la nature ; mais si Ton sent le corps, il en faut tenter Textraction,
soit avec le panier de de Graefe, soit avec la longue pince courbe
très ingénieuse de Mathieu. C'est alors, surtout si l'on échouait
par les moyens précédents, que l'on pourrait mettre à profit le
procédé imaginé par M. le D' Gautier (de Genève). II consiste à
introduire dans l'œsophage jusqu'au niveau du corps étranger
un ballon de caoutchouc vide et à le remplir d'air quand il est en
place. On dilate ainsi l'œsophage, et il est possible que le corps,

sur la figure 65. L'œsophage était atteint de trois larges perforations. OEsophagite
et périœsophagite, surtout latérale droite et antérieure, trachée et appareil pleuro-
pulmonaire intacts.

RÉTRÉCISSEMENT DE L'ŒSOPHAGE. 527

dont les pointes sont enfoncées dans les parois de cet organe, se
dégage et tombe dans Testomac.

S' RÉTRÉCISSEMENT DE L'ŒSOPHAGE.

Un sujet atteint de rétrécissement de Tœsophage se présente
toujours en se plaignant de difficulté pour avaler, c'est-à-dire qu'il
a de la dysphagie. Mais un certain nombre d'afTections détermi-
nent ce symptôme, et c'est à en rechercher la cause que vous devez,
tout d'abord, vous attacher avant d'exercer aucune manœuvre
directe sur l'œsophage.

Toutes les lésions inflammatoires du cou déterminent, en géné-
ral, de la dysphagie, ainsi : une pharyngite, une amygdalite, un
phlegmon du cou, etc. Vous n'avez pas de peine à éliminer ce
groupe d'affections. J'en dirai autant des traumatismes.

Il s'agit d'une femme, je suppose; elle éprouve souvent de
la difficulté pour avaler, et présente en môme temps d'autres
phénomènes nerveux : vous avez très probablement affaire à une
dysphagie nerveuse, analogue à certaines aphonies. Les mouve-
ments de déglutition sont devenus impossibles ; ils réa{)paraitront
brusquement à un moment donné.

Serait-ce de Vœsophagisme^ c'est-à-dire une contracture spas-
modique de la tunique musculaire de l'œsophage, analogue, par
exemple, à celle que l'on observe, à un si haut degré, dans le téta-
nos? La réponse à cette question est parfois fort difficile ; cette
affection, susceptible d'atteindre aussi bien l'homme que la femme,
en arrive à présenter des signes à peu près identiques à ceux du
rétrécissement vrai; cependant, vous apprenez qu'une dyspha-
gie complète est apparue subitement, et non progressivement
comme on l'observe dans le rétrécissement ordinaire ; de plus, les
sujets sont souvent atteints des grandes névroses : hystérie et épi-
lepsie. En cas de doute, il faudrait recourir au cathétérisme. Une
olive d'un certain volume arrive alors facilement dans l'estomac,
et vous en concluez légitimement que l'obstacle est d'ordre dyna-
mique. Il faut, cependant, encore faire une réserve, car une lésion
organique au début pourrait s'accompagner d'un certain degré de
spasme vaincu par le passage de l'olive. La confusion, d'ailleurs,
n'aurait pas un grand inconvénient au point de vue pratique,
parce que la dilatation convient également à ces deux cas.

Recherchez si la dysphagie ne résulterait pas de l'introduction

AFFECTIONS CnlfllJRGICALKS DU COU.

corps étranger dans [es voi«s

S38

plus ou moms i^Ioignée d'un

a(?rieDnes ou dans l'œsophuge.

Recherchez surtout si le phénomène ne serait pas produit par unp
compression de voisinage. Lorsqu'il s'agit d'une tumeur du cou.
du corps tliyroïde, par exemple, l'erreur est diflicile à commettre,
mais il n'en est pas de même si la tumeur si&ge dans le thorax.
Une hypertrophie, une dégénërescencedesgangtionsdumt^ditistin
posti'-rieur, diStermiiie souvent de la ilysphagie ; mais songez sur-
tout à l'anc^vrysme dy la crosse de l'aorte. Dans le point où l'aorte
SI' porte de droite à gauche pour gagner la colonne vert^îbralo.
elle est immédiatement en contact avec l'œsophage, et il est ais^
de comprendre la compression do ce conduit. Pour graver ce rap-
port dans l'esprit, j'ai l'habitude de raconter qu'un chirurgien
pratiquant dans son cabinet le cathétérisme œsophagien, sans
avoir fait un examen préalable suffisant, pénétra dans un an4-
vrysme de l'aorte.

Vous avez donc examiné le malade ô ces divers points de me:
vous l'avez fait déshabiller ; vous avez exploré avec soin le cou et
le thorax par la vue et la palpation; vous avez percuté et aus-
culté. Le malade u'a pas été atteint de traumatisme; il n'existe
pas de corps «'dranger dans les voies aériennes ni dans l'œsopliago :
il ne présente pas de lésion inflammatoire; rien n'indique la pré-
sence d'une tumeur au niveau du cou ou de la poitrine, la dys-
phagie est continue, ou du moins n'offre pas d'intermittence
complète, et elle est apparue progressivement : il est extrême-
ment probable que vous avez affaire à un rétrécissement vrai de
l'œsophage. (La femme paraît exemple de cette affection.)

Préoccupez- vous alors d'en reconnaître la nature. Il exista trois
espèces de rétrécissements : le rétrécissement cicatriciel, le rétré-
cissement fibreux et le rétrécissement raniérfur. (Peul-Mre tu
syphilis joue-t-elie un rûle dans la production du rétrécissement
libreux, mais on ne peut que le soupi:onner cliniquement. et il
u'y a pas lieu de décrire un rétrécissement syphilitique.) L'inter-
rogatoire du malade vous fournir» & cet égard les renseignements
les plus précieux.

Le rétrécissement cicatriciel succède presque toujours à l'inges-
tion d'un liquide corrosif. Après les premiers phénomènes résul-
tant de l'inflammation intense produite par le liquide, le calm«
renaît, la dègUililion redevient sensiblement normale, mais, au
bout d'un certain temps, elle est de nouveau plus difficile. La

RÉTRÉCISSEMENT DE L'ŒSOPHAGE. 529

dysphagîe augmente peu à peu, très lentement, et finit par devenir
à peu près complète, mais cela très longtemps après l'accident
initial. Dans le cas qui m'est personnel, et dont je parlerai plus
loin, l'ingestion du liquide caustique avait eu lieu dix ans aupa-
ravant. Cette évolution n'a pas lieu de nous surprendre quand on
se rappelle avec quelle lenteur, mais aussi avec quelle ténacité, se
rétracte le tissu cicatriciel consécutif aux brûlures; l'histoire de
la maladie suffit donc, dans ce cas, à établir très nettement le
diagnostic de la nature du rétrécissement.

Les antécédents permettent d'exclure la brûlure. (Et qui pour-
rait dire, cependant, qu'il n'y a pas eu, à un moment donné, une
brûlure partielle de l'œsophage par suite de l'ingestion d'aliments
trop chauds?) Mais, il a pu se produire une éraillure dont on n'a
pas gardé le souvenir. Quoi qu'il en soit, sans cause bien nette-
ment appréciable d'œsophagite antérieure, le malade éprouvé
peu à peu de la dysphagie, qui augmente jusqu'au point de
devenir à peu près complète. Le travail pathologique s'est
accompli lentement, et cependant, bien que le malade soit
très amaigri par défaut d'alimentation, il ne présente aucun signe de
cachexie. Vous avez alors, sans doute, affaire à un rétrécissement
fibreux. Le diagnostic est assurément moins clair que dans le cas
précédent; mais si à la marche s ajoute un signe fourni par le
cathétérisme, et sur lequel je reviendrai plus loin, il devient
presque certain.

Les accidents ont évolué rapidement; le sujet est à l'âge où se
développent de préférence les épithéliomes, c'est-à-dire a passé
la quarantaine, non seulement il est amaigri, mais il est jaune, pré-
sente un teint cachectique : il s'agit très probablement d'un
rétrécissement cancéreux.

Quelle que soit, d'ailleurs, la nature du rétrécissement, les ma-
lades vous fournissent les renseignements suivants sur leuï état :

Ils ont commencé par avaler péniblement les aliments solides,
mais les aliments mous et liquides passaient très bien ; peu à
peu, les liquides eux-mêmes ont cessé de passer. En franchissant
la filière étroite du rétrécissement, les liquides déterminent parfois
un bruit de glouglou perceptible pour le chirurgien et pour le
malade.

L'œsophage se distend ordinairement au-dessus de l'obstacle et
forme parfois une véritable poche dans laquelle séjournent les
aliments; il est même possible de percevoir cette poche à l'œil

TiLLAUx. — Chirurgie clinique, I. — 34

630 AFFECTIONS CllIRUnGlCALES DU COU.

et au touchers! elle occupe la ri^gion cervicale. Cette disposiw
peut donner des illusions uu malade et lui laisser croire que los
aliments ingérés, n'ayant pas i4é rejetés immédiatement, sont
descendus dans l'estomac, mais un vojnixsement fpsophagirn,
ramenant les matières non digérées, dissipe son espérance : c'est,
le plus souvent, une simple régurgitation, une sorte de rumination
plutAt qu'un vomissement.

Une quantité considérable de salive est sécréléo et tombe dans
la pocbe œsophagienne.

Le malade éprouve, en général, de ladoub-urdansun point (îxe
correspondant au rétrécissement; il y porte fréquemment la
main. 11 se rend compte de l'arrêt des aliments, du lieu de cot
arrêt, et sait reconnaitre quand le liquide a franchi l'obstacle.

Après avoir obtenu du malade tous ces renseignements, et
l'avoir fait boire devant vous, procédez Û l'exploration directe.

Calhétérisme lesophagien. — Le cathéter liahituelleraent
employé consiste en une tige llexible en baleine, & l'extrémité
de laquelle on \isse des olives de dimension variable. Voici le
procédé opératoire.

Le principal danger consiste à pénétrer dans le larynx ; on par-
viendra, je pense, & l'éviter à coup sûr par la manœuvre suivante.
Le malade est assis, la tête légèrement renversée et appuyée sur
la poitrine d'un aide. La bouche étant largement ouverte, te chi-
rurgien y introduit l'indicateur gauche en déprimant la base de lu
langue et va toucher la paroi postérieure du larynx. Il introduit
ensuite le cathéter, de telle sorte que l'olive butte aussi contre ta
colonne vertébrale. Prossantalors sur cette olive avec l'indicateur
gauche, de façon à la diriger en bas, il pousse presque en m^me
temps l'instrument de la main droite. L'olive suit donc forcément
la paroi postérieure du pharynx et respecte le larynx.

On éprouve toujours uuo certaine difficulté à franchir l'anneau
cricoïdion et l'on sent une résistance, surtout au retour, qui
pourrait eu imposer pour un rétrécissement, mais cette résis-
tance est physiologique et duc au cartilage cricoîde. N'employez
jamais la force dans cette exploration, et arrCtez-vous au moindre
obstacle, surtout dans une première séance. Retireit l'instrument,
et me.'iurez la longueur de la portion d'instrument qui a péné-
tré, en défalquant {^ centimètres représentant la distance de
l'arcado dentaire à l'entrée de l'œsophage. Vous saurez alors quo
le rétrécissement commence à tant de centimètres (l'œsophage

RÉTRÉCISSEMENT DE L'ŒSOPHAGE. 531

en mesure environ 23 chez Tadulte). Recommencez l'exploration
avec la plus petite olive, et si vous échouez, il vous faudra re-
courir au moyen que j'indiquerai plus loin à propos du traitement.

J'ai dit que le cathétérisme devait être pratiqué avec beaucoup
de douceur ; cela est surtout utile pour le rétrécissement can-
céreux, car rien n'est facile comme de traverser le tissu mor-
bide et de pénétrer soit dans la bronche gauche, soit dans la
plèvre. Béhier, croyant avoir réussi à faire pénétrer une sonde
dans l'estomac à travers un rétrécissement de ce genre, intro-
duisit par cette voie du lait pour nourrir le malade. Or, survin-
rent bientôt des signes de pleurésie avec épanchement. Le liquide
augmentant toujours, une thoracentèse devint nécessaire et la
canule ramena le lait injecté depuis plusieurs jours par la sonde.

En présence d'un rétrécissement fibreux ou cicatriciel, on sera
plus hardi dans l'emploi de l'olive exploratrice, car le tissu étant
très ferme, la fausse route est moins à craindre. Il est même pos-
sible de se rendre compte du degré de résistance du tissu. Pressez
avec une certaine force sur l'obstacle, l'olive arrive à pénétrer
brusquement, et, dès lors, l'instrument est libre ; ramenez-le
doucement, vous sentez au retour le même arrêt qui est égale-
ment franchi d'arrière en avant en vous laissant percevoir un
ressaut brusque. Introduisez et retirez plusieurs fois de suite
l'olive à travers l'obstacle et le phénomène devient encore plus
net ; vous éprouvez la sensation précise d'un corps dur passant au
travers d'une boutonnière étroite et résistante, et vous pouvez
mesurer sur le manche de l'instrument la hauteur des lèvres de
€ette boutonnière. J'ai pu de la sorte diagnostiquer un rétrécis-
sement fibreux de l'œsophage. Lorsque la marche de la maladie
a déjà rendu le diagnostic probable, j'estime que la constatation
de ce signe le rend certain.

Un rétrécissement de l'œsophage, de quelque nature qu'il soit,
amenant fatalement la mort, doit être activement traité le plus
tôt possible. Si la syphilis pouvait être mise en cause, on com-
mencerait par un traitement spécifique énergique.

I^raitement rationnel des rétrécissements de l'œsophage est
la dilatation ; mais il n'en est malheureusement pas ici comme
pour l'urètre, où ce mode do traitement est à peu près constam-
ment suivi de guérison. Bien heureux quand on réussit à alimen-
ter le malade et à l'empêcher de mourir de faim.

532 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU COU.

Supposons un rétrécissement infranchissable avec la plus pe-
tite des olives de la série, il faut alors recourir à Temploi d'une
bougie œsophagienne de petite dimension. M. CoUin a construit
un instrument ingénieux, à l'aide duquel on peut faire glisser une
olive dans le rétrécissement, en se servant de la bougie comme
conducteur. On arrive quelquefois par ce moyen à faire dispa-
raître immédiatement un spasme qui s'opposait à Tintroduction
de toute espèce d'aliments. J'en ai observé un exemple remar-
quable dans mon service. 11 s'agissait d'une lésion organique au
début, accompagnée d'un spasme tel, qu'il était impossible de
passer d'emblée une olive, si petite qu'elle fût. On y parvint à
l'aide de l'artifice précédent et, le malade, atteint de dysphagie
absolue avant cette manœuvre, avala aussitôt des aliments so-
lides, à peu près comme à l'état normal, et se crut guéri.

Le meilleur mode de dilatation du rétrécissement de l'œso-
phage est celui recommandé par M. Bouchard. On se sert de
bougies en gomme, de forme cylindro-conique, graduées à la
filière Charrière, et remplies de plomb de chasse. Cet instrument
très pesant presse sur l'obstacle par son propre poids, et, d'autre
part, est assez flexible pour se prêter aux diverses courbures
de l'organe.

Il faut laisser la bougie à demeure pendant plusieurs minutes.
Certains malades la supportent bien ; pour d'autres, au contraire,
la sensation est très pénible, ils éprouvent une sorte de stran-
gulation, et la gardent seulement quelques instants. La tète du
malade sera tenue légèrement fléchie sur la poitrine, pour faciliter
l'émission des matières glaireuses qui sortent en grande abon-
dance et éviter ainsi leur chute dans le larynx. On renou-
vellera la séance tous les deux jours, en commençant par la
bougie qui avait passé dans la séance précédente et en aug-
mentant graduellement. Il faut ici, comme pour l'urètre, tâter
la sensibilité du sujet, mais la règle est de procéder très len-
tement.

Lorsqu'il s'agit d'un rétrécissement cicatriciel pas trop ancien,
et surtout d'un rétrécissement fibreux, on peut obtenir, en y
mettant de part et d'autre beaucoup de patience et de prud^ice,
des résultats remarquables. Le malade atteint de rétrécissement
fibreux, auquel je faisais allusion plus haut, fut soumis à ce trai-
tement par la dilatation graduelle avec les bougies de M. Boucbard.
Quoique très émacié au début du traitement, il reprit rapidement

RÉTRÉCISSEMENT DE L^ŒSOPHAGE. 533

des forces, ne tarda pas à manger comme auparavant, et sortit
de rhôpital, malgré nos observations, se croyant complètement
guéri. 11 put reprendre sa profession, mais, malheureusement, ne
suivit pas le conseil de venir de temps en temps se faire passer
une sonde, et le rétrécissement reparut plus grave encore que la
première fois. D'ailleurs je reviendrai plus loin sur Thistoire de»
ce malade, auquel je pratiquai la gastrostomie.

Vous êtes en présence d*un malade qui peut avaler à peine
quelques gouttes de liquide, il meurt de faim et de soif et réclame
du secours ; toutes les tentatives pour passer une olive ou une
bougie ont échoué : que faire ?

Vous devez tenir grand compte dans votre détermination du
siège et de la nature du rétrécissement. J'élimine d'abord le cas
qui est de beaucoup le plus rare, celui où le rétrécissement occupe
la portion cervicale ; l'indication serait évidemment de pratiquer
l*œsophagotomie externe ; mais, je le répète, l'obstacle réside à
peu près constamment sur la portion thoracique, et n'est, par
conséquent, pas directement accessible.

Deux ressources sont à notre disposition : l'œsophagotomie
interne et l'ouverture de l'estomac, ou gastrostomie, pour y
introduire directement les aliments.

L'œsophagotomie interne ne me semble pas applicable au
rétrécissement cancéreux, car, à la période de la maladie où l'inter-
vention devient indiquée, l'œsophage est entouré de tous côtés
par des masses épilhéliales occupant souvent une grande hauteur,
qui obturent et dévient le conduit. Si une incision est peu pro-
fonde, elle sera inutile ; si elle est très profonde, elle exposera àde
graves accidents immédiats et sans compensation bien sérieuse.

Mais il n'en pas de même pour le rétrécissement cicatriciel
ou fibreux. Il s'agit là d'une bride, d'un anneau limités, circons-
crits, dont on connaît à l'avance le siège et l'étendue. Dans ces
conditions, nul doute que l'œsophagotomie interne ne doive être
pratiquée. J'ai obtenu par cette opération un succès remarquable,
en 1872. Il s'agissait d'un jeune homme qui, pendant la campagne
du Ifexique, avala par mégarde un petit verre d'acide sulfurique
croyant avaler de l'eau-de-vie. Je pratiquai l'incision de la bande
cicatricielle, et pus ensuite passer rapidement les plus grosses
olives de la série. J'ai revu le malade plusieurs années après; il
était resté complètement guéri.

Je ne crois pas nécessaire de décrire en détail le manuel opéra-

534 AFFECTIONS CDIRURGIGALES DU COU.

toire de l'œsophage tomîe interne, qui ne présente, d'ailleurs, au-
cune difGculté ; il consiste à pousser une lame coupante quand
on est parvenu sur le point rétréci ; Tessenticl est d'avoir un bon
instrument; je m'étais servi de celui de M. CoUin.

Faut-il pratiquer la gastrostomie ? Quelle est la valeur de
^cette opération ?

Il convient encore de distinguer suivant que Ton a affaire h un
rétrécissement fibreux ou cancéreux. Dans le premier cas, si le
chirurgien ne juge pas àpropos, pour un motif quoi conque, défaire
l'œsophagotomie interne, son devoir est d'ouvrir restomac, puis-
que c'est le seul moyen de salut pour le malade. L'opération ejjt
d'autant plus indiquée que l'affection de Tœsophage n'est pas
mortelle par elle-même, et qu'à la rigueur, une fois le danger de
mort conjuré, il sera possible de reprendre la dilatai tion, soit de
haut en bas, soit de bas en haut par Touverlure stomacale, et
peut-être d'arriver à un résultat assez favorable pour refermer
la plaie stomacale. Je suivis cette conduite pour le malade atteint
de rétrécissement fibreux, dont j'ai parlé plus haut. A sa rentrée
à l'hôpital, il présentait des signes d'œsophagite et de périœso-
phagite qui me firent repousser Tœsophagotomie interne. La
gastrostomie fut suivie du retour rapide des forces, mais cet
homme, ayant été cruellement plaisanté sur sa manière démanger,
préféra se laisser mourir de faim plutôt que de vivre dans de pa-
reilles conditions, bien qu'il eût instamment réclamé l'opération.

La gastrostomie appliquée aux rétrécissements cicatriciels ou
fibreux est donc une opération rationnelle et parfaitement in-
diquée.

En est-il de môme pour le rétrécissement cancéreux? La ques-
tion est beaucoup plus discutable. Que Tonnait pas le courage de
refuser à un malheureux qui la demande une opération susceptible
d'apporter un peu de soulagement à son état, je le comprends;
mais, pour mon compte, si j'accepte de la faire, je ne la conseille
que modérément. On a pensé que la gastrostomie, pratiquée à
une période peu avancée de la maladie, entraverait la marche du
néoplasme en supprimant l'irritation provoquée par le passage
des aliments. Cela est possible, et même probable ; Texistence
pourrait être alors réellement prolongée, résultat très douteux
quand on agit à la dernière période, mais on trouvera rarement
un homme se soumettant à une pareille opération sans y être
poussé par une impérieuse et évidente nécessité.

RÉTRÉCISSEMENT DE L'ŒSOPHAGE. 535'

Quoi qu'il en soil, voici le procédé opératoire.

Gastrostomie. — Celte opération a pour but, comme l'indique
son nom, d'établir une bouche stomacale.

Le premier temps consiste à découvrir Testomac : le meilleur
procédé est celui de M. L. Labbé.

Pratiquez à un travers de doigt environ du rebord des fausses
côtes gauches une incision longue de 5 à 6 centimètres, parallèle
à ce bord, et dont l'extrémité inférieure aboutit au cartilage de
la neuvième côte. — Ouvrez la cavité abdominale, couche par
couche. Si la face antérieure de l'estomac se présente aux yeux,
ce qui est la règle, vous la reconnaîtrez à sa surface gris blan-
châtre absolument lisse. Vous verrez le grand épiploon se dé-
tacher de la grande courbure. Si l'estomac n'apparaît pas, cher-
chez le bord antérieur du lobe gauche du foie, relevez cet organe,
et vous rencontrerez aussitôt l'estomac en arrière de lui.

Fixez alors la paroi antérieure de l'estomac à la paroi abdomi-
nale sans pénétrer dans la cavité stomacale, — adossez péritoine
contre péritoine. Que faire ensuite ? Une pratique, qui tend à se
généraliser, consiste à ne pas pousser l'opération plus loin pour
le moment, à ne faire l'ouverture de l'estomac que huit jours
plus tard lorsque des adhérences se sont établies, c'est-à-dire à
opérer en deux temps. Mais il faut évidemment pour cela qu'il
ne soit pas urgent d'introduire immédiatement des aliments dans
l'estomac .

Si vous êtes décidé à n'ouvrir l'estomac que quelques jours
après lavoir fixé, passez un fil dans l'épaisseur de la paroi
stomacale, dans le point où vous devrez pratiquer Touverture et
qui vous servira de guide, car l'estomac pourrait remonter,
entraîner le péritoine, et ce n'est plus le viscère que l'on ouvre
alors, mais la séreuse.

En tout cas, il est très important de ne pas ouvrir largement
l'estomac, comme nous le faisions au début de la gastrostomie. 11
faut se contenter d'une petite ouverture suffisante pour recevoir
une sonde du calibre n° 43. Lorsque le trajet est définitivement
établi, on passe cette sonde lorsqu'on juge utile d'introduire des
aliments, et on n'a pas besoin de la laisser à demeure, non plus
qu'aucune autre espèce d'instrument. — On évite ainsi l'issue
incessante du suc gastrique, qui finissait par digérer les bords de
la plaie et déterminait sur la peau un érythème très pénible.

»36 AFFECTIONS CniaURGICALES DU COU.

9« TORTICOLIS.

Le torticolis est constitué par une attitude vicieuse du cou telle,
que la tête est inclinée latéralement et a subi un mouvement de
rotation.

Des causes multiples peuvent amener la déviation du cou, par
exemple: une cicatrice cutanée, une tumeur, une lésion osseuse,
spontanée ou traumatique ; mais si, dans ces cas, la tète est incli-
née d'un côté, le cou n'est pas tordu, ce n'est pas là le véritable
torticolis.

Cette afTection est d'ordre essentiellement musculaire ; elle est
due à Taction prédominante de Tun des muscles du cou, plus ra-
rement d'un groupe de muscles, sur les muscles congénères du
côté opposé ; or, cette action prédominante s'exerce dans trois
circonstances : tantôt, le muscle est rétracté^ raccourci, modifié
dans sa structure; il représente une sorte de corde inerte, inex-
tensible, composée plutôt d'éléments fibreux que d'éléments mus-
culaires ; c'est le torticolis par rétraction musculaire et le muscle
atteint est, à peu pK^ constamment, le sterno-cléido-mastoîdîen.
Tantôt, le muscle est seulement contractures les libres musculaires
n'ont pas subi de modifications de texture, elles ne sont pas, en
réalité, raccourcies, et peuvent reprendre leur disposition nor-
male, ce que démontre avec évidence l'anesthésie : c'est le iorti-
colis par contracture musculaire, \'ariélé dans laquelle doit rentrer
le torticolis spasmodique.

Dans un troisième cas, beaucoup plus rare que les précédents,
les muscles ne sont atteints ni de rétraction ni de contracture,
mais seulement d'un défaut de synergie dans leur action. Ceux
d'un côté l'emportent en puissance sur ceux du côté opposé, et
le résultat est évidemment le même au point de vue de l'attitude
de la tète, je l'appelle : torticolis peur action dt/namique.

Si cette division n'est pas classique, j'estime qu'elle mérite de
le devenir, car elle ré|>ond à l'observation clinique. Elle est d'au-
tant plus importante, que chacun de ces trois cas exige un traite-
ment spécial, et il u est pas indifférent de donner au praticien une
bonne règle de conduite dans ces cas assez difficiles.

Torticolis par rétrttction musculaire. — Cette espèce de toTti-
colis est celle que Bouvier a spécialement étudiée dans ses Dirons.
Elle est, d'ailleurs, la plus commune. La lésion initiale porte à peu

TORTICOLIS. 537

près toujours sur le muscle sterno-cléido-mastoïdien (quant à la
cause de cette lésion elle-même, elle est inconnue et probable-
ment d'origine nerveuse) et consiste dans une rétraction primi-
tive de ce muscle ; par conséquent, cette espèce de torticolis est
congénitale. Le muscle forme sous la peau une corde dure, forte-
ment tendue, saillante à ce point qu'on peut la saisir entre les
doigts, inextensible. Cet état est permanent (ce qui différencie
la rétraction de la contracture). Les deux cbefs du muscle peu-
vent être affectés à la fois, mais la lésion atteint plus souvent
le chef sternal que le chef claviculaire. Si l'on veut redresser la
tète du sujet, on sent une résistance invincible et lacorde devient
encore plus saillante. Mesurez la longueur du muscle de chaque
côté, et vous trouverez du côté rétracté une différence de 5, 6, 8,
10 centimètres en moins par rapport au côté opposé. L'attitude
ne varie jamais, et lorsque Tenfant dort profondément, si Ton
cherche à redresser la tète, on n'y réussit pas mieux qu'à Tétat
de veille ; il y a là une résistance matérielle.

L'attitude de la tète est celle que lui imprime l'action physiolo-
gique du sterno-mastoïdien ; elle est inclinée sur l'épaule corres-
pondant au muscle rétracté, et le menton est dirigé vers le côté
opposé; en môme temps, la tête éprouve un léger mouvement de
propulsion en avant. Cette attitude est, d'ailleurs, sensiblement la
même, quelle que soit la variété à laquelle appartient le torticolis.

Un fait frappant, c'est le défaut de symétrie des deux côtés de
la face. Il résulte non seulement de l'inclinaison de la tête, mais
encore d'une atrophie très marquée du côté incliné.

Les malades n'éprouvent pas de douleur.

Le diagnostic du torticolis par rétraction musculaire ne sau-
rait donc être douteux : déviation congénitale, permanente, avec
saillie, sur un côté du cou, d'un cordon dur et inextensible formé
par le muscle sterno-cléido-mastoïdien.

Il n'existe qu'un seul mode de traitement rationnel et efficace
de cette espèce de torticolis, c'est la section du faisceau muscu-
laire rétracté. Que des massages longtemps prolongés et faits
intelligemment, aidés de l'électrisation, aient pu, à la longue,
rendre au nmscle sa longueur normale, c'est possible, je ne le
conteste pas, mais le succès est douteux, et quand je songe qu'à
l'aide d'une opération légère, absolument inoffensive, on peut
arriver en un instant à un résultat que des années de traitement

538 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU COU.

n'obtiendront peut-être jamais, je ne comprends pas riiésitation.

A quelle époque convient-il d'opérer ? On n'opère pas ordinai-
rement dans les deux ou trois premières années de la vie, pour plu-
sieurs raisons. Quoique le torticolis existe déjà à la naissance, il
est peu apparent, beaucoup moins, par exemple, que le pied bol
auquel il peut être si justement comparé ; aussi ne songe-t-on
même pas à une opération. A mesure que l'enfant grandit, le côté
sain se développant beaucoup plus que le côté malade, la diffor-
mité devient de plus en plus apparente, et nous avons tous vu (ce
qui est beaucoup plus rare aujourd'hui) des individus abandonnés
à eux-mêmes, dont la tête touchait l'épaule et était absolument
immobilisée dans cette position vicieuse, ce qui les obligeait à se
mouvoir tout d'une pièce pour regarder à droite ou à gauche.

De plus, quand le muscle est divisé, il faut un appareil pour en
maintenir les deux bouts écartés; or, un tout petit enfant suppor-
terait avec peine un appareil qui pourrait gêner son alimenta-
tion, sans compter que l'application de l'appareil serait elle-même
très difficile. Et d'ailleurs, y a-t-il un grand avantage à opérer de
très bonne heure ? Non ; le seul motif de se hâter serait d'em-
pêcher la production des déformations osseuses et articulaires
consécutives, mais Bouvier avait déjà fait cette curieuse obser-
vation que le torticolis ne retentit pas du tout (c'est peut-être un
peu exagéré) sur le développement du squelette. De fait, et je l'ai,
pour mon compte, observé bien des fois, la section du sterno-mas-
toïdien pratiquée sur des enfants de dix, douze ans, et même plus
âgés, est suivie immédiatement du redressement de la tête ; par
conséquent, si elles existent, les lésions osseuses doivent être
bien légères.

Mode opératoire. — L'opération est, en général, si peu doulou-
reuse qu'il n'est pas nécessaire d'anestliésier le malade, à moins
d'avoir affaire à un sujet très pusillanime, ou bien à un enfant
dont on ne pourrait pas autrement obtenir Timmobilité.

Faites construire à l'avance un collier en cuir, afin de l'appli-
quer sur le cou avant le réveil du malade, aussitôt l'opération
terminée.

La section doit porter sur le chef rétracté et apparent, par con-
séquent le plus souvent sur le chef sternal. 11 peut arriver que le
muscle fasse à son insertion supérieure une saillie plus forte
même qu'à son insertion inférieure : la section pourrait alors
être pratiquée en haut, ce qui, d'ailleurs, est tout à fait lexception ;

TORTICOLIS. 539

dans les deux cas, elle doit être faite à un travers de doigt envi-
ron de rattache.

Si la rétraction portait sur les deux chefs du muscle, on pour-
rait encore pratiquer la section sur le chef commun, c'est-à-dire
au-dessous de Tapophyse mastoïde, conduite que j'ai suivie en
4893, à la Pitié, avec succès, sur une jeune fille de vingt ans
dont le torticolis remontait à Tâge de deux ans.

Supposons qu'un seul chef soit rétracté et que nous adoptions la
méthode sous-cutanée.

Le sujet étant étendu horizontalement, faites porter et main-
tenir par un aide la tête dans une position telle, que la corde
subisse son maximum de tension.

Vous pouvez enfoncer le ténotome indifféremment d'avant en
arrière ou d'arrière en avant, selon que vous serez plus ou moins
à votre main.

Faut-il couper le muscle de dedans en dehors, en passant d'a-
bord sous sa face profonde, ou de dehors en dedans, en pénétrant
d'abord sous la peau? Le premier procédé paraît donner un peu
plus de sécurité : je préfère cependant le second, car on voit mieux
ainsi ce que l'on fait, on saisit mieux le moment où le tendon
est coupé en totalité. Il est, d'ailleurs, si peu vraisemblable que le
bistouri rencontre un organe important qu'on peut négliger cette
éventualité.

L'opération comprend deux temps : 1° après avoir préalable-
ment fait glisser la peau à la surface du muscle pour détruire
plus tard le parallélisme entre la plaie cutanée et la plaie muscu-
laire, faites à la peau une piqûre avec le ténotome pointu ; 2** par
cette piqûre, introduisez à plat la lame du ténotome mousse et
pénétrez ainsi dans la couche sous-cutanée entre la peau et le
tendon. Tournez alors le tranchant de l'instrument vers le muscle,
et coupez par un petit mouvement de scie. Il se produit aussitôt
une sorte de détente, la tète se redresse, et le doigt se rend aisé-
ment compte de l'écartement des deux bouts ; si des brides per-
sistaient, on en achèverait la division. Le ténotome est retiré à
plat comme il était entré : la peau, revenue à sa place, porte la
trace d'une piqûre insignifiante. C'est à peine si l'on voit quel-
ques gouttes de sang.

Le pansement consiste à recouvrir la plaie de baudruche
collodionnée'et d'une mince couche d'ouate, par-dessus laquelle
on applique immédiatement le collier.

540 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU COU.

Il faut, à tout prix, éviter le rapprochement des deux bouts du
muscle et porter, par conséquent, autant qu'il est possible la tète
dans le sens opposé à la déviation. Le collier remplit ce but ; le
menton doit être bien en regard de la fourchette sternale.

Il sera utile, pendant les premiers jours, d'exercer une traction
sur la tête en la portant du côté de Tépaule opposée à la rétrac-
tion. On y réussit facilementà Taide de deux tubes de caoutchouc
dont les chefs sont fixés sur la tôte avec une bande de diachylon ;
on fixe ensuite de la même manière les deux tubes sur la poitrine,
Tun en avant de l'épaule, l'autre en arrière, en les tendant suffi-
samment pour obtenir le résultat.

Faites porter le collier longtemps, plusieurs années, si c'est
nécessaire. Le massage du sterno-mastoïdien et une sorte de
gymnastique du cou pourront alors rendre des services.

L'opération que je viens de décrire en détail, c'est-à-dire la
section sous-cutanée, était la seule employée avant l'avènement
de la méthode antiseptique et donnait d'excellents résultats,
cependant, aujourd'hui, nous coupons volontiers le tendon à ciel
ouvert, après l'avoir dégagé et chargé sur une sonde cannelée, ce
qui permet de mieux voir ce que Ion fait. Le seul avantage de
la méthode sous-cutanée est l'absence de cicatrice.

Torticolis par contracture musculaire, — Que sous une in-
fluence quelconque : rhumatisme, myosite, ostéoarthrite, etc.,
il survienne une contracture musculaire de l'un ou de plusieurs
des muscles du cou, il en résulte une variété de torticolis en rap-
port avec les organes atteints de contracture. Le sterno-mastoï-
dien peut encore être intéressé dans cette circonstance, mais la
lésion atteint plus fréquemment le trapèze ou quelques-uns des
muscles de la nuque : d'où la dénomination de torticolis postérieur
que lui a donné M. Delore dans ce dernier cas.

L'attitude du sujet est identique à celle décrite dans le chapitre
précédent, si la contracture porte sur le sterno-mastoïdien. Si la
lésion affecte le trapèze, le complexus, etc., la tète est toujours
inclinée sur l'épaule correspondante, et le menton tourné du
côté opposé, mais elle est h'^gèrement renversée en arrière. Dans
le cas très rare où la contracture atteindrait le muscle splénius
seul, la tète éprouverait non seulement l'inclinaison latérale,
mais encore la rotation du côté du muscle atteint.

En explorant directement le sujet, vous n'obser\'erez plus la

TORTICOLIS. 541

corde cervicale caractéristique de la variété précédente, mais
bien une sorte d'induration diffuse assez mal délimitée sur les
côtés du cou. Il n'existe pas d'atrophie de la face du côté cor-
respondant.

Le malade éprouve souvent de vives douleurs siégeant princi-
palement sur les parties latérales du cou, au niveau des masses
latérales de l'atlas. La pression en ce point les exagère.

Il suffit d'analyser, avec quelque soin, les circonstances dans
lesquelles se sont développées ces deux variétés de torticolis,
dont la pathogénie est si différente, et les signes qu'elles présen-
tent, pour ne pas les confondre. D'ailleurs, si vous hésitez,
endormez le malade, et vous verrez la contracture disparaître
lorsqu'il sera anesthésié.

Mais le praticien peut être embarrassé pour répondre à cette
question : S'agit-il d'un torticolis musculaire ou d'une arthrite
cervicale avec inclinaison de la tête et du cou ? Le doute ne
saurait exister qu'au début de l'affection, alors que les signes du
mal sous-occipital consistent seulement dans la douleur, la gêne
des mouvements, et la contracture des muscles périarticulaires.
J'ai, d'ailleurs, déjà donné plus haut les principaux caractères
distinctifs entre ces deux affections.

Le traitement consiste à rendre à la tête sa position normale
et à l'y maintenir. Il est bon de pratiquer cette réduction aussi-
tôt que possible, car à la contracture des muscles pourrait
succéder une rétraction. Il est à peine besoin de faire remarquer
qu'il ne saurait être question, dans ce cas, de section musculaire,
puisqu'il est possible, à l'aide du chloroforme, de rendre aux
muscles raccourcis leur longueur normale, et d'ailleurs on serait
fort embarrassé pour savoir sur quel point doit porter le bistouri,
car souvent plusieurs muscles sont atteints à la fois.

Couchez le malade sur un plan résistant, une table, par exem-
ple, et endormez-le au chloroforme. Saisissez alors la tête entre
vos mains et ramenez-la doucement, graduellement, sans vio-
lence, à sa position normale, ce qui n'offre, en général, aucune
difficulté. L'important est de la maintenir, sinon elle reprendra
sa position vicieuse aussitôt après le réveil. Vous pouvez faire
construire à l'avance un collier en cuir, qui sera appliqué séance
tenante, mais ce collier, n'ayant pu être fait sur un moule, rem-
plit rarement les indications et blesse presque toujours le malade ;
cependant, un fabricant intelligent peut arriver au résultat.

542 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU COU.

Si Ton ne possède pas de collier, ou bien si Tappareil ne peut
être supporté, un excellent moyen consiste à appliquer une sorto
de capeline plâtrée, de façon à immobiliser la tête, le cou et les
épaules, préalablement recouverts dW maillot. Laissez l'appareil
plâtré en place pendant plusieurs semaines et, lorsque vous l'enlè-
verez, remplacez-le tout de suite par un collier en cuir bouilli,
beaucoup mieux supporté & ce moment ; la contracture étant
vaincue, la tête ne viendra plus faire effort contre les rebords de
l'appareil. Le collier devra être porté longtemps encore (au moins
une année) après le redressement de la tête, afin de parer à toute
récidive. Le praticien pourrait construire lui-même, et à peu de
frais, une sorte de faux-col carcan avec du carton, du cuir ou
mieux de la gutta- percha.

Torticolis par action dynamique. — Cette espèce de torticolis
a encore été désignée sous le nom de torticolis spasmodique^
expression mauvaise, car il n existe pas de véritable spasme
musculaire.

Voici comment se produisent les phénomènes sur un sujet
type. Le malade est, je suppose, couché, et la tête repose à plat
sur l'oreiller : il n'existe alors aucune déviation. Vient-il à s'as-
seoir, de telle sorte que la tête ne soit plus soutenue, celle-ci perd
aussitôt son équilibre ; on la voit d'abord s'incliner latéralement
et se porter ensuite en rotation. Ces mouvements s'exécutent
d'une manière lente et graduelle, sans secousse. L'attitude vicieuse
persiste tant que la tête n'est pas ramenée à sa position normale,
et on l'y ramène facilement, sans effort, pour la voir retomber
aussitôt qu'on l'abandonne. Il s'agit donc bien là d'un défaut de
synergie musculaire.

Les muscles présentent alors une consistance sensiblement
égale des deux côtés.

Tant que la tête est déviée, les malades éprouvent une douleur
plus ou moins vive à la nuque, au niveau surtout des apophyses
articulaires des vertèbres cervicales.

A quoi tient cette rare et singulière affection ? Elle parait bien
être de nature nerveuse, mais on ne saurait en dire le point de
départ. Chez la malade que j'ai observée, l'affection avait succédé
à un accouchement accompli dans des conditions exceptionnelles
de fatigue et d'épuisement.

L'électricité, le massage, les diverses frictions, le maintien du

cou avec un collier, devront d'abord fitre opposés à ce torticolis
qui semble particulièrement rebelle au traitement. Après avoir
tout épuisé, je proposai à ma malade la résection du nerf spinal,
opération certes des plus rationnelles dans l'espèce. Elle en
éprouva d'abord une assez grande amélioration, mais, en définitive,

- Résection du nerr spinal, — Procédé opératoire.

[urcalion du nerf ipiDil L. P. S. ligna poJntillée horiionlile

>. S, DRrapiniil.

je ne l'ai pas guérie, et, après plusieurs années de lutte, j'ai dû
me déclarer vaincu.

Voici le procédé opératoire que je conseille pour découvrir
le nerf spinal, qu'on veuille le réséquer ou bien en pratiquer
l'élongation.

Une ligne horizontale, partant de l'angle de la mâchoire, indique
d'une façon suffisamment exacte le point d'où le nerf sort de la
loge parotidienne ; une seconde ligne horizontale, tirée du bord

544 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU COU.

supérieur du cartilage thyroïde, correspond à Tendroît où le nerf
pénètre dans le muscle sterno-cléido-mastoïdien par la face pro-
fonde. Ce sont là les points de repère.

Pratiquez le long du bord postérieur du muscle sterno-cléiti»-
mastoïdien une incision de 6 centimètres environ, comprise entre
les deux lignes horizontales que je viens d'indiquer. Divisez k
peau, le peaucier, et découvrez avec soin le muscle de façon ï
mettre à nu les fibres musculaires elles-mêmes, et non pas seule-
ment la gaine ; soulevez-le avec un écarteur, et vous vem/
bientôt le nerf spinal distendu sous la forme d'une corde. Fail^^
la secUon aussi haut que possible, afin d'être certain d'atteindre
la branche du trapèze. Bien que l'élongation ait été pratiquer
sans accident, je n'oserais la conseiller, en raison de l'ébranle-
ment que l'on peut imprimer au pneumogastrique et au bulbr
rachidien.

QUATRIÈME SECTION

AFFECTIONS CHIRURGICALES DU MEMBRE

SUPÉRIEUR

J'étudierai successivement le$ affections de l'épaule, du bras,
du coude, de Tavant-bras, du poignet et de la main.

CHAPITRE PREMIER

AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'ÉPAULE

L'épaule peut être, au point de vue clinique, décomposée en
quatre régions :

A. La région claviculairc ;

B. La région scapulaire ;

C. La région scapulo-humérale, ou moignon de Tépaule ;

D. La région axillaire, ou creux de Taisselle.

A. Affections ohlrurgioales de la région claviculaire. —

La région claviculaire se compose, à peu près exclusivement, de
la clavicule et des deux articulations qui l'unissent au sternum et
à Tomoplate.

Les minces couches qui la recouvrent peuvent être atteintes de
contusion, dont il serait à peine utile de faire mention, s'il
n'existait entre la peau et Tos des branches nerveuses suscep-
tibles d'être intéressées et de donner lieu à des douleurs vives, et
quelquefois persistantes.

TiLLAUX. — Chirurgie clinique, I. — 35

546 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

Le plan profond de la région contient les gros vaisseaux et nerfs,
qui du cou se rendent au membre supérieur ; mais, grâce au
coussinet protecteur formé par le muscle sous-clavier, ces organes
ne sont heureusement presque jamais atteints dans les trauma-
tismes de la clavicule.

Occupons-nous donc des affections de la clavicule proj)rement
dite.

La clavicule est atteinte de traumatismes, d'affections inflam-
matoires, et de lésions organiques.

Les traumatismes, étant très fréquents, devront surtout attirer
notre attention.

Traumatismes de la clavicule. — Le premier soin du chirurgieo
sera de s'enquérir de la cause qui a déterminé la lésion : est-ce
une chute sur le moignon de Tépaule (ce qui est le cas le plus
commun), est-ce un choc porté directement sur Tos? Ce point
n'est même pas toujours facile à élucider, car les blessés rensei-
gnent souvent mal à cet égard. Le choc a-t-il porté d'avant en
arrière, ou d'arrière en avant ? A-t-il porté directement de dehors
en dedans? La violence s'est-elle exercée de haut en bas ou de
bas en haut? L'état de la peau pourra quelquefois aider à la
solution de ces questions, sur lesquelles nous restons le plus
souvent indécis, et, cependant, il y faut insister, car de la direction
du choc dépend ordinairement l'espèce et la variété du trauma-
tisme. Enfin, la lésion est-elle produite par une simple contraction
musculaire ?

Le malade étant déshabillé de manière à permettre de comparer
entre elles les régions de chaque côté, procédez alors à Texamen
direct.

La simple inspection vous fournira déjà les renseignements les
plus précieux. Si les deux côtés sont absolument symétriques,
s'il n'y a pas de déformation apparente, toutes les chances seront
en faveur d'une contusion. Mais, à cet égard, établissez une
grande distinction suivant que vous avez affaire à un enfant ou
bien à un adulte ; des erreurs fréquentes sont commises dans la
pratique pour n'en avoir pas tenu compte. En raison de l'épaisseur
et de la résistance du périoste chez les enfants, les fractures de la
clavicule sont presque toujours sous-périostées, et, par consé-
quent, sans déplacement, tandis que chez l'adulte, le périoste étant
toujours déchiré, les fragments subissent un déplacement
variable, mais, en général, très appréciable à l'œil.

FRACTURES DE LA CLAVICULE. 5*7

Notez avec soin le point où porte la déformation : occupe-t-elle
le corps ou les extrémités de la clavicule ? Dans le premier cas,
il s'agira probablement d'une fracture ; dans le second, ce pourrait
être une luxation. Cependant, la fracture siège quelquefois si près
de l'extrémité, surtout de l'extrémité sternale, que la confusion
est a priori possible entre ces deux affections.

Explorez alors la face supérieure de la clavicule ; normalement,
elle est lisse et régulière; si, en promenant légèrement le doigt
sur cette face, vous ne sentez aucune saillie, aucune inégalité,
vous en conclurez légitimement qu'il n'y a pas de fracture. Fai-
sons cependant une réserve en ce qui concerne l'extrémité
externe.

Chez l'enfant, vous ne sentirez pas sous le doigt de déformation
bien appréciable; cependant, en saisissant le corps de la clavicule
entre le pouce et l'index, vous constaterez, surtout dans les jours
qui suivent l'accident, une légère augmentation de volume en un
point bien limité ; mais ce n'est pas le signe pathognomonique,
et, pour en finir avec ce qui concerne les enfants, je dirai que
le principal symptôme est la douleur occupant un point fixe de l'os.

Quand, à la suite d'une chute sur l'épaule, un enfant présente
une certaine impuissance, ou quelquefois seulement de la gène
dans les mouvements du bras ; quand ces mouvements sont dou-
loureux, guidez-vous à peu près exclusivement sur le symptôme
douleur pour établir le diagnostic de fracture, car, je le répète, en
raison de la conservation du périoste, vous n'avez pas à compter
sur la déformation, la mobilité anormale, ni sur la crépitation.
Si donc vous constatez au toucher, en un' point précis et inva-
riable de l'os, une douleur vive, alors que ce point ne porte les
traces d'aucun traumatisme direct, affirmez qu'il existe une
fracture de la clavicule.

Revenons à l'adulte. La simple inspection de la région, le pal-
per, vous ont révélé l'existence probable d'une fracture qu'il faut
ensuite étudier. Les signes qu'elle présente sont en rapport avec
les variétés de la lésion.

La fracture occupe le corps de l'os, son extrémité externe, son
extrémité interne.

a. Fracture du corps de la clavicuie, — Cette variété est de
beaucoup la plus commune. La fracture de la clavicule est, d'ail-

548 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

leurs, Tune de celles dont rhomme est le plus fréquemment atteint.
Un choc direct peut sans doute la produire, d'autant plus que
vers sa partie moyenne Tos porte à faux, mais elle est, en général,
le résultat d'une cause indirecte, d'une chute sur le moignon de
l'épaule. L*os se trouvant alors comprimé entre le sol et le
sternum, ses courbures normales s'exagèrent et il finit par céder
au niveau de Tune d'elles, le plus souvent de Tinterne. Ce méca-
nisme permet de comprendre l'énorme chevauchement que Ton
observe parfois dans ce cas : rien ne s'oppose, en effet, au glisse-
ment des fragments l'un sur l'autre lorsque, la fracture étant
produite, la pression continue à s'exercer sur les deux extrémités
de l'os. Il n'en est pas de même dans la fracture par cause
directe, où le chevauchement existe à peine : le déplacement se
fait alors plutôt dans le sens de l'épaisseur, les fragments étant
soumis isolément à l'action des muscles, qui les élèvent ou les
abaissent. C'est à ce déplacement des fragments qu'est due la
déformation de la région, et Ton comprend aisément que ce signe
soit aussi variable que la cause qui l'a produit.

La peau est soulevée par les fragments dont on apprécie assez
nettement au palper la forme et la disposition : ils sont parfois
pointus et menacent de perforer les téguments, complication heu-
reusement très rare ; on rencontre quelquefois un fragment isolé,
mobilisable, intermédiaire aux deux fragments principaux. Ceux-ci
restent d'ordinaire au contact, bien que chevauchant l'un sur
l'autre, mais ils peuvent aussi s'abandonner; on voit alors l'un
d'eux se porter en arrière et s'enchevêtrer entre les fibres mus-
culaires du trapèze,, ce qui augmente singulièrement les diffi-
cultés du traitement.

Le diamètre transversal de la région diminue en raison directe
du chevauchement, c'est-à-dire que le moignon de l'épaule est
rapproché du sternum; il est en même temps abaissé et porté
légèrement en avant.

En saisissant les fragments entre le pouce et l'index, il est pos-
sible de les mouvoir l'un sur l'autre et d'obtenir la crépitation,
signes qui permettent d'affirmer le diagnostic lorsque la défor-
mation est peu prononcée.

Ajoutons que les mouvements du bras sont difficiles. La dou-
leur est très vive, soit que l'on presse directement sur la fracture,
ou que Ton imprime des mouvements au bras. Les auteurs ont
insisté, avec raison, sur l'attitude du blessé quand il est debout : il

FRACTURES DE LA CLAVICULE. 549

soutient, en effet, son coude avec, la main saine et tient la tète in-
clinée sur Tépaule blessée, manière instinctive de maintenir les
fragments en position et de diminuer la douleur.

b. Fracture de ^extrémité externe. — Il faut entendre sous ce
nom la fracture qui siège entre l'apophyse coracoïde et l'articu-
lation acromio-claviculaire (B, fig. 57).. Elle diffère absolument
de la précédente. En raison de la fixité des deux fragments, ceux-
ci ne sauraient chevaucher Tun sur Tautre ; c'est tout au plus s'il
existe un léger déplacement suivant l'épaisseur; aussi, n'observe-
t-on aucune déformation de la région. 11 n'existe ni crépitation,
ni mobilité anormale, et les mouvements du bras, quoique dou-
loureux, sont possibles.

Comment donc reconnaître la fracture ? Prenez un corps
arrondi de petit volume, un crayon, par exemple ; pressez succes-
sivement sur la clavicule en partant de Pacromion, le malade
n'accusera d'abord aucune douleur ; à un moment donné la pres-
sion sera très douloureuse et, ce point franchi, cessera de l'être.
Recommencez Fexpérience plusieurs fois de suite, afin de cons-
tater la permanence du phénomène, c'est-à-dire l'existence d'un
point douloureux fixe sur le trajet de l'os. Si le malade ne présente
en cet endroit aucune trace de contusion, vous pouvez conclure
à Texistence d'une fracture.

c. Fracture de Cextrémité interne, — Dans ce cas, la fracture
siège sur la tête de la clavicule (en C, fig. 57), tout près de l'arti-
culation sterno-claviculaire. Cette variété est infiniment plus rare
que les deux précédentes. Le fragment externe, constitué par la
clavicule presque tout entière, est fortement attiré en haut par
le sterno-mastoïdien et porté dans le même sens par le mouve-
ment de bascule qu'imprime à son extrémité interne l'abaisse-
ment du moignon de l'épaule ; il en résulte une déformation con-
sidérable de la région : au-dessus de la fourchette stornale, existe
une saillie qui remonte dans la région sous-hyoïdienne et distend
la peau. On constate de la mobilité anormale, de la crépitation;
la douleur est vive, et le membre supérieur est frappé d'impuis-
sance.

La seule difficulté, et elle est réelle, consiste à distinguer cette
variété de fracture de la luxation en haut de l'extrémité interne
de la clavicule, lésion beaucoup plus commune que la fracture.

550 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

Voici les éléments du diagnostic diCTérentiel. Dans la luxation, le
doigt peut reconnaître la facette articulaire située sur le côté de
la fourchette stemate ; on peut saisirentre les doigts la tCtc de la
clavicule et en distinguer la forme régulière etarrondie ; la réduc-
tion est remarquablement facile, une légère pression remet l'os-
en position, mais le déplacement se reproduit aussitôt ; la clavi-
cule est très mobile et se laisse déprimer comme une touche de
piano. — Dans la fracture, on perçoit sur lescôtés de la fourchette
sternale le relief formé par la tête de la clavicule : la saillie
osseuse est inégale et irrégulière ; la réduction est difficile à
obtenir, et la déformation ne disparait pas complètement par une

Fig-â7. — Figure destinée â montrer les divers lièges de Ufracture de la clavicule.

simple pression. Ënfm, te bruit de frottement cartilagineux ne
ressemble pas & la crépitation osseuse. laquelle est, d'ailleurs,
difficile à percevoir dans ce cas.

Le diagnostic de fracture étant établi, il faut appliquer tout
de suite un appareil ; c'est le meilleur moyeu d'apporter un sou-
lagement immédiat à l'état du malade.

Le traitement des fractures de la clavicule est souvent embar-
rassant pour le praticien, à cause des nombreux appareils qui
ont été décrits et parmi lesquels il a peine à faire un choix. Une
autre raison, c'est la difficulté, et parfois l'impossibilité, de mettre
et surtout de maintenir les fragments en contact. Il restera donc
souvent plus tard une certaine difformité, quoi qu'on fasse : ce
dont il convient de prévenir les malades, surtout lorsqu'il s'agit

FRACTURES DE LA CLAVICULE. 551

d'une femme. S'il existe un chevauchement considérable au
moment de Taccident, n'espérez pas le voir disparaître complè-
tement. Sans doute, en écartant fortement le bras du tronc, en
portant, autant que possible, le moignon de Tépaule en arrière,
on arrive à corriger le déplacement, mais il n'y a pas d'appareil
capable de maintenir les choses en place pendant le temps néces-
saire à la consolidation. Dans certaines fractures par cause directe,
où le chevauchement est à peine marqué, le résultat fait grand
honneur au praticien, mais ce n'est pas à lui qu'en revient tout
le mérite ; le trait de la fracture étant alors sensiblement transver-
sal, les fragments n'ont pas de tendance à s'abandonner; si, au
contraire, le trait de la fracture est oblique, si la violence du choc
a fait glisser fortement les fragments l'un sur l'autre, aucun
moyen, si ce n'est une suture, n'empêchera le déplacement de
se reproduire après la meilleure réduction. Ce qu'il faut surtout
rechercher dans ce dernier cas, c'est à faire chevaucher les frag-
ments l'un au-devant de l'autre et non l'un au-dessus de l'autre,
de façon à obtenir une surface plane.

Ces diverses considérations m'ont conduit à renoncer, depuis
longtemps, à la plupart des appareils décrits dans les classiques.
L'essentiel est d'en posséder un, facile à appliquer, facile à sup-
porter, susceptible de faire disparaître la douleur, d'immobiliser
suffisamment l'épaule, et de donner, en fin de compte, le mini-
mum de déformation possible, ce qui suffit pour le rétablissement
fonctionnel intégral du membre.

Cet appareil est l'écharpe double, imaginée par Gosselin lors-
qu'il était chirurgien de l'hôpital Cochin, et qu'il appela Vécharpe
Cochin, Je l'emploie pour tous les traumatismes de l'épaule
demandant une simple immobilisation, et je ne saurais trop la
recommander. La pratique journalière m'ayant démontré que cet
appareil était peu connu, au moins d'une façon exacte, je le
décrirai dans tous ses détails.

Prenez une serviette, de préférence un foulard de soie ou de
colon, suffisamment large pour que, repliées en sautoir, les deux
extrémités puisent venir se croiser derrière le dos du malade.
Pliez-la donc en sautoir, introduisez le bras mis à angle droit
4^ntre les deux lames du sautoir. Portez les deux pointes latérales
A ot B directement en arrière et fixez-les solidement l'une à
l'autre. Prenez alors les pointes supérieures C, D, et portez-les
en haut. Faites-en passer une sur l'épaule droite et l'autre sur

SS2 AFFECTIONS CHIRURGICUES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

Tépaule gauche. Ne tes fixez pas entre elles derrière le cou, surtout
par un nœud : vous faites ainsi souffrir le malade et perdez à peu
près tout le bénéfice de l'appareil, qui ne remplit plus son, but.
A l'extrémité de chaque pointe C, D, attachez un bout de bande
de toile solide, portez ces bandes en forme de bretelles derrière le
dos en les croisant et unissez-les aux deux extrémités transver-
sales de l'appareil. (Voir les figures 59 et 60.)

Au résumé, en présence d'une fracture de la clavicule (et j'ai
surtout en vue ici la fracture du corps de l'os), vous tiendrez la
conduite suivante : si le déplacement des fragments est considé-
rable, si non seulement ils chevauchent, mais sont écartés l'un
do l'autre, commencez par réduire. Pour cela, le blessé étant, de

préférence, assis sur une chaise, passez une main sous l'aisselle
du cdté malade et placez l'autre main sur l'épaule saine pour
établir une sort« de contre-extension, ou bien encore faites te-
nir cette épaule par un aide. Imprimez alors au moignon de l'é-
paule un mouvement brusque ayant pour résultat de le porter
à la fois en dehors, en haut et en arrière, et placez dans l'aisselle
un coussin préparé avec de Ja ouate hydrophile. Si, au contraire,
le déplacement est nul ou très léger, épargnez au blessé la dou-
leur de la réduction, qui devient inutile, et ne mettez pas de
coussin axillaire.

Appliquez l'écharpe double; tendez les deux chefs verticaux
jusqu'à ce que le coude soit bien relevé et que le malade ait le
sentiment d'être bien soutenu, sans efforts, ce dont il se rend
compte, d'ailleurs, en éprouvant un soulagement immédiat. Le
chef qui passe sur l'épaule blessée peut presser directement sur

FRACTURES DE LA CLAVICULE. B63

la fracture et exercer même, h t'aide d'un petit tampon, une
compression directe sur les fragments, s'ils tendaient à se por-
ter vers la peau. Il serait encore possible, dans ce cas, de
remplacer la bretelle en toile par une bretelle en caoutchouc,
de façon à exercer une action douce et continue.

Il est préférable pour le blessé de garder te lit pendant quelques
jours; cependant, il n'y a pas grand inconvénient à ce qu'il se

lève, marche, et surveille ses affaires. L'appareil restera en place
(le trente h quarante jours.

11 est important de tenir le bras immobile jusqu'à consolida-
tion complète, pour éviter la production d'une pseudarthrose ;
celle-ci ne causerait pas un dommage très sérieux au point
de vue fonctionnel, car j'ai vu des sujets, atteints de pseudar-
throse de la clavicule, jouir de la plénitude des mouvements
de l'épaule.

Le même appareil convient au traitement de la fracture des ex-
trémités. Aucune manœuvre de réduction n'est utile pour celle de

5B4 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU NEHBBE SUPERIEUR.

l'extrémité externe, puisqu'il n'y a pas de déplacement, mais il neo
est pas ainsi pour la fracture de l'extrémité interne. Il faut exercer
une forte abduction de l'épaule en même temps que l'on pres»*-
directement sur les fragments; on aurait, au besoin, recours au
chloroforme si la réduction était difficile ou trop douloureuse

Les complications primitives de^ fractures de la clavicule sont

extrêmement rares. On a signalé, cependant, quelques cas dp
déchirure des vaisseaux sous-claviers par des esquilles. Je laisse
de ctté, bien entendu, les fractures par coups de feu, dont il est
impossible de prévoir à l'avance les variétés.

Les complications consécutives sont également très rares ; elles
résultent, en général, de l'action exercée par le cal, soit sur tes
vaisseaux, soit sur les nerfs. Ces derniers peuvent subir une com-
pression capable de déterminer une paralysie du membre supé-

LUXATIONS DE LA CLAVICULE. 555

rieur : d'où la nécessité de réséquer le cal pour opérer le déga-
gement des cordons nerveux.

La déformation consécutive au traumatisme porte sur les
extrémités de Tos : il s'agit d'une luxation.

a. Luxation de V extrémité exteryie de la clavicule. — Je rappelle
d'abord que l'interligne acromîo-claviculaire se trouve exacte-
ment situé sur le prolongement de l'axe du bras, notion utile à
connaître en clinique pour explorer cette articulation dont aucun
relief ne révèle la situation précise. Tantôt, la capsule acromio-
claviculaire seule est déchirée, tantôt les ligaments qui unissent
la clavicule à l'apophyse coracoïde ont cédé sous le choc : de là
résultent deux variétés de luxation différant entre elles par le degré
du déplacement : la première est, en quelque sorte, incomplète, la
seconde est complète. Dans les deux cas, la déformation consiste*
en une saillie, plus ou moins appréciable à l'œil et au toucher,
de l'extrémité externe de la clavicule. Le signe pathognomonique
est le suivant : avec le doigt, exercez une pression directe sur
cette saillie, vous la faites immédiatement disparaître sans grand
effort et le moignon de l'épaule reprend sa forme normale, mais
à peine avez-vous retiré le doigt que la déformation reparaît. En
répétant plusieurs fois de suite cette manœuvre, d'ailleurs peu
4louloureuse, vous sentez nettement que la clavicule n'est plus
lixée et se meut sous les doigts comme une touche de piano.

Lorsque la luxation est complète, le relief formé sous la peau
est considérable ; la clavicule, en quelque sorte détachée, est
saisissable entre les doigts; la peau est soulevée et tendue; au-
dessous de l'extrémité luxée se trouve un méplat, une dépression
pouvant en imposer pour une luxation de l'épaule, et j'ai vu, plu-
sieurs fois, des praticiens inexpérimentés commettre cette erreur.
Elle est, toutefois, bien facile à éviter, pour peu qu'on y songe ;
soutenez le coude d'une main et pressez de l'autre sur la clavi-
cule, toute déformation disparaît aussitôt, et vous pouvez
imprimer à Thumérus des mouvements de rotation qui s'exé-
cutent normalement dans la cavité glénoïde; vos mains enlevées,
la déformation se reproduit.

Une autre lésion, la fracture du col de l'omoplate, serait plus
facilement confondue avec la luxation complète de l'extrémitr»
externe de la clavicule, mais j'y reviendrai en étudiant les trau-
matismes de la région scapulo-humérale.

Su6 AKKKCTIONS CHIRLUGICALES liU MEMDBE SUPËBIEt;H.

Le diagnostic do i-ette luxation est, en déliDitive, des plus fHciU>» ;
il en est de même de la rt'diiction : mais, par contre, la contentiou
est presque impossible. Prévenez donc votre mainde, surtout si)
s'agit d'une femme, rju'à l'avenir ses deux épaules ne seront pas
symt'triques, en lui promettant toutefois l'intégrité des mouve-
ments (lu membre. Le doigt seul est capable de maintenir la cla-
vicule n'duite, et, comme ce moyen n'est pas pratique, on a essayé,
maintes fois, de remplacer le doigt par des pelotes agissant k la
manière des bandages herniaires, par un tourniquet, etc., maïs
ce» objets ne peuvent ôtre supportés, ou se déplacent.

Je me contente encore, dans ce cas, de l'i^charpe double décrite
plus haut, en exerçant sur la clavicule une pression aussi forte
i]ue possible à l'aide du chef qui passe au-dessus d'elle. Cepen-
dant, si la saillie était trop considérable, on pourrait faire une
suture osseuse.

indépendamment de cette luxation, que l'on désigne avec
raison du nom de sits-acromiaf^, et qui est assez commune. les
auteurs décrivent deux autres variétés : ta sous-acromtaU et la
soiix-coracoïdienne, dont les noms indiquent suflisamment la dis-
position ; mais elles s'observent si rarement (je suis même disposé
à contester l'existence de la seconde), qu'il suffit de les signaler.

b. Luxation de /'extrémité interne de la clavicule. — Un clitic
violent exercé sur le moignon de l'épaule, et dirigé exactement
de dehors en dedans, comprime la clavicule, eu exagère les cour-
bures et peut déterminer les diverses fractures étudiées précé-
demment. Mais que le choc ait lieu soit d'avant en arrière,
soit d'arrière en avant, pendant que l'autre côté du corps, étant
immobilisé, ne peut suivre l'impulsion du choc, la clavicule subit
forcément un mouvement de bascule tel, que son extrémité internu
est sollicitée à se porter dacis le sens opposé au choc; et, si les
ligaments sont insuffisants à la maintenir en place, elle se luxera
soit eu avant, soit eu arriére.

En même temps que le moignon de l'épaule est fortement pro-
jeté en avant et en arrière, supposez qu'il soit aussi repoussé
de haut en bus ou de bas en haut, rextrémité luxée se portera
soit CD haut, soit en bas, d*où les quatre variéti-s possibles de
cette luxation : en avant, en arrière, en haut, en bas.

Ces dénominations ont puur base le rapport avec la fourchello

LUXATIONS DE LA CLAVICULE. 557

sternale; toutefois, la luxation la plus commune est celle dans
laquelle la tête de la clavicule est portée en avant. Le sterno-
mastoïdien, agissant alors sur un levier mobile, Tentraîne en
haut : aussi, la luxation est-elle presque toujours en avant et
en haut; en avant, c'est-à-dire que la clavicule forme relief en
avant du sternum; en haut, c'est-à-dire qu'elle se trouve nota-
blement au-dessus de la surface articulaire sternale.

Que la tête de la clavicule puisse aller se loger dans le médiastin
derrière la première pièce du sternum, le fait n'est pas douteux,
mais il est tout à fait exceptionnel. Il est aisé de comprendre
les phénomènes de dyspnée résultant, dans ce cas, de la com-
pression de la trachée.

Le diagnostic de cette lésion s'impose, en général, à première
vue : tuméfaction produite par la tète de la clavicule, dont on ap-
précie aisément au toucher la forme, les contours, et qui se con-
tinue directement, sans interruption, avec le corps de l'os soulevé.
J'ai indiqué plus haut les moyens de distinguer la luxation d'une
fracture de cette extrémité.

La réduction est presque toujours si facile que cette facilité
même constitue un bon signe de luxation. On pourrait, cependant,
éprouver quelque peine à dégager la clavicule lorsqu'elle est fixée
derrière le sternum, et, dans ce cas, il faudrait porter fortement
le moignon de l'épaule en bas et en avant.

La contention est, par contre, très difficile. On y parvient jusqu'à
un certain point en relevant le coude aussi fortement que pos-
sible, mais il est indispensable d'exercer une pression directe, et
nous n'avons même pas ici la ressource de la bretelle fixée à
Técharpe double. A la rigueur, un appareil spécial avec pelote
peut rendre des services, mais prévenez toujours le malade que
la clavicule luxée restera, très probablement, plus saillante que
celle du côté opposé, sans s'opposer toutefois au rétablissement
complet des mouvements du bras. La suture devra être proposée
au malade si le déplacement est considérable.

Les luxations précédentes sont traumatiques^ mais il en existe
de spontanées dont il est utile de dire quelques mots. Lorsque,
sous une influence quelconque, ordinairement le mal de Pott, ou
la scoliose, une moitié du thorax s'est considérablement rétrécie,
la clavicule, qui n'a pas changé de longueur, fait effort contre la
surface sternale, distend peu à peu les ligaments, et arrive à se
luxer par un mécanisme analogue à celui qui entraine, à la suite

558 AFKECTlOiNS CDlRCRGir.ALKâ [il! .MEMURE âUPBRIEUH.

(l'une fracture limitée au tibia ou au cubitus, la luxation du péroné
i-t celle du radius. Il uy a évidemmeut rlea k faire contre eettu
luxation.

Il existe une luxation spontanêo d'une autre cspi^ce et que jo
n'ai pas trouv(<c décrite par les auteurs : c'est, d'ailleurs, plutôt
une subluxalion, car les surfaces articulaires ne s'a ban donnent
pas complètement. Je Tai observée, jusijti'à présent, seulomtnl
cbez des jeunes filles à l'âge où apparaît ordinairement la sco-
liose, c'est-à-dire de douze & quinze ans. La tète de chaque cla-
vicule devient de plus en plus snillante, et la déformation est
d'autant plus apparente quo les sujets sont plus maigres. Les
daux os semblent atteints d'exostoses, et c'était, eu elTet, le dia-
gnostic porté dans les cas que j'ai observés, mais il est facile de
constater qu'il n'y a pas augmentation de volume do la clavicule.
Kn pressant du doigt sur cet os, on le remet facilement en place
et toute difformité disparaît; nn obtient un résultat à peu prés
semblable en ramenant fortement les deux épaules en avant.

Je ne saumis trop dire la cause de cette subtuxation qui, pour
-.e produire, exige, sans doute, une certaine prédisposition ; îl
m'a semblé toutefois que l'exercice de gymnastique consistant
il porter fortement les épaules eu arrière par un mouvemeut
rythmique n'y était pas étranger.

Un traitement mécanique est seul approprié h ce i'Hs. J'ai fait
construire, par M. Collin, un appareil jirenant un point d'appui
sur le thorax, et muni d'un ressort terminé par nue pelote desli-
nÉe à exercer sur la saillie osseuse une pression [termanente: lo
résultat a été satisfaisant.

Aff^ectionit inflammatoires de la région ctaviculaire. — Bien (|uo
la région claviculaire soit superficielle et fréquemment soumis»
aux chocs et aux froissements, l'ostéite, la périostite. y sont rare-
ment observées, ainsi quero$t4^ite tuberculeuse, si fréquente hson
voisinugo. c'est-à-dire dans les cAtes.

Ces affections ne présentent, d'ailleurs, aucun caractère spécial.
Il faudra donner issue au pus, nettoyer les foyers de carie, et,
au besoin, réséquer la portion de clavicule malade.

Cette résection est des plus simples : découvres l'os avec le bis-
touri et décollez le périoste avec la rugïne, redoublez d'attention
vers la face inférieure. Passez entre l'os et le muscle sous-claxit-r
une sonde de Blandin et une scie Jt chaîne, ou simplement lu

AFFECTIONS LNFLAMMATOIRES DE LA RÉGION CLAVICULAIRE. 539

lame d*une pince coupante. Après la section, il sera facile, à
Taide d'un davier, de soulever les deux fragments et d'enlever la
quantité d'os que vous jugerez nécessaire. Les gros vaisseaux et
nerfs sont si bien protégés par le sous-clavier et sa solide aponé-
vrose qu'ils ne courent aucun danger.

La clavicule est parfois, chez les jeunes sujets, atteinte à'ostéo-
myélite aiguë. Elle y est d'autant plus exposée que l'extrémité
interne se soude très tard (vers l'âge de vingt ans) au corps de l'os.
On voit alors survenir rapidement ce cortège formidable d'acci-
dents locaux et généraux qui caractérisent l'ostéomyélite : gon-
flement énorme, douleurs intenses, fièvre violente, etc. Une
collection purulente ne tarde pas à apparaître, et, après l'avoir
ouverte, on trouve la clavicule dénudée sur une plus ou moins
grande étendue.

Que faire alors ?

Se contenter des lavages, d'un pansement antiseptique, et at-
tendre ? — ou bien trépaner l'os — ou encore pratiquer tout de
suite la résection?

La trépanation est sans doute indiquée, mais difficilement
applicable à la clavicule, en raison de son petit volume ; la tex-
ture de cet os ne permettrait pas l'écoulement facile du pus.
Quant à la résection, sur quelle partie la ferez-vous porter? sur
la partie dénudée seulement? Mais alors, vous êtes exposé à lais-
ser un foyer d'ostéomyélite ; si vous réséquez, il faut enlever la
clavicule tout entière. Laguérison ne peut-elle donc être obtenue
sans ce sacrifice ?

Voici, en somme, la conduite à suivre dans ce cas difficile.

Aussitôt l'abcès formé, ouvrez largement, lavez le foyer avec
la solution phéniquée forte ; faites un pansement antiseptique et
attendez les événements. Si la fièvre tombe, si le gonflement dimi-
nue, si la suppuration se tarit dans une grande proportion, conti-
nuez l'expectation ; votre malade ne court plus de danger. Il est
possible, à la rigueur, qu'il n'existe qu'une ostéopériostite phleg-
moneuse diffuse, sans altération de là moelle osseuse, car j'ai vu
plusieurs fois, dans des cas analogues, le périoste décollé dans
une grande étendue se rattacher à l'os, et la guérison complète sur-
venir. D'ailleurs, que peut-il arriver dans ce cas? La persistance
d'une fistule et la production d'un séquestre : or, vous enlèverez
facilement ce dernier plus tard, lorsqu'il sera délimité et mobile.

K60

AFFECTIONS CHIRURGICALES DU MEMiiHE SUl'EHIEUa.

Si, aa contraire, après rincision, les symptdm(^s locaux et gé*
néraux persistent, si la suppuration est profuso, pratiquez, sans
htisiter. la résection totale de la clavicule. Le meilleur procéda
consiste à sectionner d'abord cet os sur la ligne médiane et à en-
lever successivement chaque moitié soulevée à l'aide d'un davier.
(jclle opération doit toujours Hre sous- péri ostt^e. manœuvi
p-nndement fucititée. d'ailleurs, par Tépaississement et le dôt
lement piilhologiques du périoste.

Les articulations aeromio et sterno-claviculaires peuvent être
atteintes d'arthrite. Toutefois, cette affection est rare. Les «ignés
sont ceux des arthrites en gi^néral. et le wîège précis de la
gion les fera aisénient reconnaître. Il n'y a pas lieu d'y in
1er davantage.

Affections organiques de la n'gion clavicu/'iîre. — Les tumeurs
développées aux dépens de la clavicule sont loin d'ôlre com-
munes. Ce sont, le plus souvent, des ostéosarcomes ne dilTérant
pas de ceux des autres régions du corps. Les rapports seuls de la
tumeur avec les gros vaisseaux et nerfs sous-claviers lui donnent
une importance spéciale, en raison des précautions à prendre au
cours de l'ablation pour ménager ces organes. Si la clavicule, en
effet, est facile h réséi|uer dans les cas de carie ou de nécrose, il
n'en est pas de même quand il s'agit d'une tumeur organique
dont le tissu adhère aux parties sous-jacentes, et souvent les
englobe. L'opération peut alors devenir impraticable. Si la masse
constituée par la tumeur est immobile, si le pouls radial a dis-
paru, si le membre supérieur est œdémuliéel présente des veines
dilatées, si le brus est atteint d'engourdissement, et, à plus forte
raison, de paralysie, absle[ie/-\oiis d'"pérnr.

lus forte B
8 sus et I

H. Affections chirurgicales de la région scapi

— J'entends sous le nom de région scapulaire les fosses s
Hius-<5pineiises et la fosse sou s-sca polaire. L'angle anl<>rîeur du
scapulum, c'est-à-dire la cavité glénoide, le col de l'omoplate,
l'acromion et l'apophyse coracoîde. fimt, en efTet, partie de la
région scapulo-humérale.

Les affections de la région scapulaire ne nous arrêteront pas
longtemps; elles sont, d'une part, assez nireii et, de l'autre, pré-
sentent peu de cjiract^res distincttfs de celles des autres parties

corps.

AFFECTIONS DE LA RÉGlOiN SGAPULAIRE. 561

En étudiant la scoliose, nous avons vu la saillie de Tomoplate
constituer l'un des premiers signes révélateurs de cette affection :
c'est là une déformation, en quelque sorte extrinsèque, due au
mouvement de torsion de la colonne vertébrale.

Une autre déformation porte principalement sur le bord spinal
de Tomoplate. Au lieu d'être appliqué comme à l'état normal sur
le thorax, ce bord est saillant, détaché des côtes, et peut être
saisi entre les doigts ; cette déformation est caractéristique de la
paralysie du muscle grand dentelé.

En appliquant la main sur lomoplate, on perçoit parfois, pen-
dant les mouvements de cet os, un frottement rugueux, une
crépitation bruyante, bruit de frottement sous-scapulaire, proba-
blement dû à la présence de bourses séreuses accidentelles dé-
veloppées à la face externe des côtes. J'en ai observé un exemple
sur une jeune fille atteinte d'une légère scoliose, et le bruit, très
inquiétant pour la famille, disparut rapidement par l'usage d'un
corset orthopédique.

Les contusions, les plaies de la région scapulaire n'offrent
rien de spécial à noter. Je ne parle pas des plaies par arme à feu,
dont il est impossible d'indiquer à l'avance les caractères : ainsi
se trouvait dans mon ambulance de Sedan, pendant la guerre
franco-allemande, un soldat dont une omoplate avait été complè-
tement enlevée par un éclat d'obus, et que j'ai eu le bonheur de
revoir bien portant en 1889. Le fracas de l'omoplate est parfois
tel, qu'il nécessite la résection, comme le fit plusieurs fois avec
succès, pendant la même guerre, le D"" Chipault (d'Orléans).

Les fractures de f omoplate présentent un caractère utile à noter.
Lorsque l'épine seule est atteinte, il est possible, en raison de son
relief à la face externe de l'os, de mobiliser le fragment, de le
saisir entre les doigts, de produire ainsi la mobilité anormale
et la crépitation : mais il n'en est plus de même lorsque la frac-
ture occupe les fosses sus et sous-épineuses. Dans cette dernière
fosse principalement (la fosse sus-épineuse est difficilement ac-
cessible à l'exploration directe), les fibres musculaires sont insé-
rées sur tous les points de la surface osseuse : aussi, les fragments
sont-ils maintenus en place sans aucune tendance à l'écartement.
Dans les fractures de l'omoplate, il n'existe donc pas de défor-
mation appréciable ; à première vue, on croirait volontiers à
une contusion simple, mais, en appliquant une main à plat sur

TiLLAVX. — Chirurgie clinique. I. — 36

Uî AFFECTIOXS CHIRURGICALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

la région et en imprimant de 1 antre des mouvements an bras,
on perçoit aisément la crépitation, et une crépitation d aatant
plus bruyante que la fracture est généralement étoilée et composée
d'un certain nombre de fragments. L'erreur serait cependant
possible, si Ton avait, par hasard, affaire à un sujet préalablement
atteint du bruit de frottement sons>scapulaire, la crépitation
étant le seul signe réel des fractures de Fomoplate.

L'immobilisation à Taide de Técharpe double convient parfai-
tement à cette fracture.

L'omoplate peut être affectée de diverses lésions inflammatoires
ou organiques. Toutefois, Tostéite et la carie y sont rarement
observées. Je n'ai rien d'intéressant à signaler sur ce point.

Les tumeurs y sont un peu plus communes (je ne parle pas ici
des tumeurs superficielles dont les caractères sont identiques dans
toutes les régions). On y trouve des lipomes profonds, sous-mus-
culaires, des fibromes, et surtout des ostéosarcomes. J'ai publié
une observation dans laquelle l'omoplate farcie d'hydatides dut
être réséquée en totalité (i).

Ces tumeurs ne présentent, d'ailleurs, aucun signe propre à la
région qu'elles occupent. Le praticien éprouve toujours, surtout
au début de l'affection, les mêmes difficultés de diagnostic ; Tadhé-
renée à l'os est un signe d'une haute valeur et, suivant que la
marche aura été plus ou moins rapide, il y aura de fortes pré-
somptions en faveur d'un fibrome, d'un sarcome, ou d'un carci-
nome.

On doit les enlever le plus tôt possible pour éviter la générali-
sation, etaussi le traumatisme résultant de l'ablation d'une tumeur
volumineuse de l'omoplate. S'il sagit d'un ostéosarcome, la
résection de l'os est indispensable ; une résection partielle suffit
au début, mais, plus tard, il faudra pratiquer une résection totale,
ou s'abstenir de toute intervention.

La résection totale de romoplate est difficile. Le procédé opéra-

(1) Il s'agissait d^une femme jeune, très bien portante jusqu*alors, entrée à Vhà-
pital pour une forte contusion de Tépaule gauche. Un abcès se forma et resta fis-
tuleux au niveau de Tangle inférieur de Tomoplate ; d*autres fistules se produisirent
et nécessit^irent la résection totale de Tomoplate. Je trouvai cet os criblé d*hyda-
tides. A l'occasion de cette malade, j'exprimai pour la première fois cette idée tout
d'abord singulière, mais confirmée depuis par de nombreux exemples, que les kystes
hydatiques, même viscéraux, reconnaissaient ordinairement pour cause détermi-
nante un traumatisme antérieur.

TRAUMATISMES DE LA RÉGION SCAPULO-HUMÉRALE. 563

toire dont je fis usage pour la malade atteinte de kystes hyda-
tiques est le suivant, dans ses lignes essentielles : pratiquer une
incision verticale parallèle au bord spinal ; une incision horizon-
tale partant de la première, et parallèle à Tépine ; disséquer les
deux vastes lambeaux résultant de ces incisions ; découvrir les
fosses sus et sous-épineuses ; libérer le bord spinal, le bord supé-
rieur, Tangle inférieur et le bord axillaire. L'omoplate ne tenant
plus que par son angle antérieur, la détacher de ses connexions
avec la clavicule et la tête de Thumérus.

C. Affections chirurgicales de la région scapulo-humé-
rale. — La région scapulo-humérale est essentiellement consti-
tuée par l'articulation de ce nom ; il y faut ajouter les parties
molles périphériques et les saillies osseuses de voisinage : acro-
mion, apophyse coracoïde.

Les affections de cette région sont fréquentes, d'un diagnostic
souvent délicat, et méritent d'attirer toute l'attention du praticien.

Je passerai successivement en revue : les traumatismes, les
affections inflammatoires, et les lésions organiques.

1« TRAUMATISMES DE LA RÉGION SCAPULO-HUMÉRALE.

Le plus simple examen et les renseignements fournis par le
malade vous permettent de reconnaître immédiatement s'il s'agit
d'une plaie de l'épaule ou d'une contusion.

Supposons d'abord qu'il s'agit d'une plaie.

Les plaies du moignon de V épaule sont communes ; ce sont, le
plus souvent, des plaies produites par un coup de couteau dans
une rixe. On y observe aussi des plaies par arme à feu. Ces
dernières peuvent intéresser seulement les parties molles^ ou bien
atteindre le squelette. Lorsque les os sont fracassés par une balle
ou un éclat d'obus, la lésion rentre dans le cadre des fractures
compliquées.

En présence d'une plaie de l'épaule, la principale préoccupation
du praticien doit être celle-ci : l'instrument vulnérant a-t-il ou
n a-t-il pas atteint l'articulation? La solution n'est pas toujours
facile, car il est imprudent pour s'éclairer sur ce point de faire des
explorations profondes avec le stylet : mieux vaut alors rester
dans le doute et se comporter comme si la plaie était pénétrante.

564 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU MEMBRE SUPÉRIECR.

Le siège précis et la direction de la plaie fourniront à cet égard
des renseignements précieux. Si la plaie laissait écouler de la
synovie, il y aurait à peu près certitude ; je dis à peu près, Tépaule
étant entourée de bourses séreuses qui peuvent, en cas de bles-
sure, donner naissance à un écoulement de sérosité.

Une plaie de Tépauie s'accompagne parfois d'emphysème sous-
cutané. Ce signe est capable de jeter, tout d'abord, quelque trouble
dans l'esprit : on songe naturellement tout de suite à une plaie
pénétrante de poitrine, et la chose est, à la rigueur, possible ; une
lame étroite très obliquement dirigée peut, en effet, traverser la
paroi antérieure de l'aisselle, aller du moignon de l'épaule dans
le thorax et blesser le poumon ; j'en ai eu un exemple dans mon
service, mais l'erreur ne saurait être de longue durée : dans la
plaie simple, l'air est infiltré seulement au pourtour de la plaie et
ne gagne pas la paroi thoracique ; il est rapidement résorbé, et
l'emphysème ne reparaît plus. Le blessé ne présente, d'ailleurs,
aucun des autres signes propres aux plaies pénétrantes de poitrine.
Cette légère complication provient de ce qu'une petite quantité
d'air a pénétré dans la plaie, rendue béante par les mouvements de
l'épaule.

Le traitement de ces plaies est des plus simples : après désin-
fection, quelques points de suture avec drainage, si elles sont
larges et profondes ; occlusion avec du coUodion, si elles sont
étroites.

En cas de blessure par arme à feu, s'il existe seulement un trou
d'entrée, le projectile siège presque certainement dans la plaie (i).

(I) C'est extrêmement probable, mais ce n^est pas certain, et en voici la preuve.
Pendant la guerre de 1870-71, M. L... avait reçu une balle dans Tépaule gauche, au
combat de Beaune-la-Rolande. Il n*existait qu'un trou et le stylet conduisait direc-
tement sur la tête de Thumérus. Survinrent des phénomènes d'arthrite d'une extrême
yiolence, et mon ami le D'' Témoin (de Nérondes) réclama mon intervention. Une
large incision nous permit d*arriver sur la tête de Tos. Ce dernier présentait une
profonde dépression au fond de laquelle devait, sans doute, se trouver la baUe, et
nous jugeAmes la résection indispensable. Avant de procéder au pansement, je tciai
la tête de Thumérus, croyant rencontrer la balle dans son épaisseur. Elle n*y était
pas. J'explorai, avec le plus grand soin, tous les abords de la plaie opératoire et ne
trouvai rien. M. L... se porte aujourd'hui très bien et on n'a jamais vu trace de
projectile. Qu'était-ii devenu? A la rigueur, une balle peut sortir seule par le trou
d'entrée sans que le blessé en ait conscience, par suite de contractions musculaires
énergiques ou d'une attitude déclive, mais, lorsqu'elle a pénétré dans une tête d'ot,
ce mécanisme est impossible à invoquer.

Un second fait, que j'observai à la même époque, me parait donner la véritable
explication du phénomène. On m'apporta, à l'ambulance de Ladon, un soldat qui, la
veille, avait reçu une balle à la face antérieure de la cuisse. J'explorai la plaie avec

TRAUMATISMES DE LA RÉGION SGAPULO-RUMËRALE. 565

Vous en devez rechercher la présence par le palper et à l'aide du
stylet. Une fois reconnu, il sera facilement enlevé, s'il occupe
les parties molles ; mais il n'en est pas ainsi de l'enclavement
du projectile dans la tête de l'humérus. Cet accident donne lieu
à des indications spéciales. En effet, il survient le plus souvent
dans ces cas une ostéoarthrite scapulo-humérale suraiguë, et la
résection s'impose rapidement. Cette inflammation consécutive
est môme si problable que je suis d'avis, lorsque la tête de
l'humérus a été fracturée (et la fracture est, en général, comminu-
tive) par une arme à feu, d'en pratiquer la résection immédiate,
d'une façon en quelque sorte préventive, sans attendre le déve-
loppement des accidents.

La région ne présente pas de plaie. Le malade a subi une vio-
lence quelconque, il se plaint de l'épaule, accuse une impuissance
plus ou moins grande du bras : de quelle lésion est-il atteint ?

Commencez par le faire déshabiller et mettez les deux épaules
à nu, de façon à les pouvoir comparer entre elles. Si le blessé est
couché, à moins de circonstances tout à fait spéciales, faites-le
lever; asseyez-le sur une chaise exposée à une bonne lumière, de
manière à pouvoir explorer les divers côtés de la région. On
examine très incomplètement l'épaule d'un sujet couché dans un
lit.

Après vous être informé du mode d'accident : chute sur le
moignon de l'épaule; chute sur le coude, le bras étant écarté ou
rapproché du tronc ; coup reçu directement sur la région ; vio-
lente contraction musculaire, procédez à Texamen direct par la
\^e, par le toucher, afin de constater les signes que j'indiquerai
plus loin comme propres à chacune des affections de l'épaule.

Voici l'ordre que doit suivre, en quelque sorte mentalement, le
praticien dans cet examen.

La première question à résoudre est la suivante: Existe-t-il une
luxation de l'épaule ? C'est le point capital. Il est, sans doute, im-
portant de distinguer une contusion simple d une fracture de la
tête humérale, mais, en définitive, une erreur de diagnostic ne
causerait, dans ce cas, qu'un léger préjudice au malade. Songez au

un «tylet et n'arrivai pas à sentir de projectile. Je demandai aussitôt à voir le pan-
talon que portait l'homme pendant le combat : or, le pantalon n'était pas troué. Le
vêtement avait donc été refoulé par la balle, et en déshabillant le blessé, on avait
en même temps retiré le projectile.

566 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

contraire, aux conséquences d'une luxation de Té pauie méconnue!
Nous n'en avons que trop souvent des exemples sous les yeux.

Le blessé n'a pas de luxation. Est-il atteint de fracture? i.^n
siège cette fracture?

Il ne présente ni luxation ni fracture ; c'est alors une contusiou
simple, oubien une entorse, ou, encore, une rupture musculaire, ce
que lacause de l'accident permettra, presqueàelle seule, d'élucider.

Procédez donc par exclusion dans le diagnostic des trauma-
tismes de l'épaule, et ne concluez qu'après avoir éliminé métho-
diquement la luxation et la fracture.

Voyons maintenant les signes à l'aide desquels le praticien
saura connaître ces diverses lésions, et commençons par la plu^
importante d'entre elles, par la luxation.

a. Luxation de fépaule. — Trois points sont à résoudre.

Existe-t-il une luxation?

Quelle est l'espèce de luxation ?

Quel traitement convient-il d'employer?

Existe- t'il une luxation? — A part les rares circonstances dan>
lesquelles la luxation s'est produite par contraction musculaire, et
ce sont, presque toujours, des luxations récidivantes, le blessé est,
le plus souvent, tombé directement sur le moignon de Fépaule ou
bien sur le coude, le bras étant écarté du tronc, et, depuis ce
moment, il est en proie à de vives douleurs et dans l'impossibilité
absolue de se ser>ir du membre.

Le malade bien placé devant vous, comparez les deux épaules :
la déformationdu côté blessé est, en général, des plus apparentes, si
apparente souvent qu'elle suffît à elle seule pour permettre à un
praticien un peu exercé d'affirmer le diagnostic. Elle consiste en
un aplatissement du moignon de l'épaule, représenté figure 6t.
Cet aplatissement tient à ce que la tète de l'humérus, ayant aban-
donné la cavité glénoîde, ne sous-tend plus les fibres musculaires
du deltoïde; ce muscle est affaissé et se laisse déprimer.

Au lieu d'une surface arrondie, se continuant insensiblement
sans ligne de démarcation bien nette avec la partie inférieure do
cou. il existe, au contraire, au niveau du bord externe de Facro-
mion un ressaut brusque, une sorte d'arête sur laquelle la peao
se réfléchit presque à angle droit. Cette disposition est surtout
très marquée chez les sujets maigres. L'acromion forme alors

LUXATIONS DE L'ÉPAULE. 3«7

une A'éritable ëpaulette, et cette déformation caractéristique
devient des plus visibles, même à travers les vêtements.

Une épaisse couche de graisse doubie-t-elle la peau, comme
chez certaines femmes, ce signe est beaucoup moins prononcé ;
il peut même être à peine appréciable, et c'est principalement
dans ces cns que se produisent les erreurs de diagnostic. Cepen-

tîg. Ul . — D^fonualtoi) du moignon île l'épaule et du bras dans la luxalioD
scaputo -humé raie eu dedans (comparer avec la Qgure 61).

danl, comparez avec grand soin les deux côtés, vous constaterez
toujours une différence.

A l'ioil, vous trouverez la paroi antérieure de l'aisselle un peu
plus saillante que celle du côté opposé, parce qu'en effet, dans la
très grande majorité des cas, la tête de l'humérus vient s'y placer.
Le creux sous-claviculaîre est effacé.

Lorsque l'humérus est luxé, l'insertion humérale du deltoïde
suit forcément l'os, tandis que l'insertion supérieure de ce muscle
à la clavicule et à l'épine de l'omoplate reste fixe : le tendon du
muscle est donc attiré en dedans vers l'aisselle. Aussi, la face
externe du bras, au lieu d'être rectîligne comme à l'état normal,
présente-t-elle une encoche très appréciable au niveau de l'insertion
deltoïdienne, encoche d'autant pius prononcée que la tète est
plus portée en dedans.

568 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

A la simple vue, vous reconnaîtrez encore que Taxe du bras
n'offre plus la même direction que celui du côté sain : il est devenu
très oblique en bas et en dehors, et il en résulte que le coude est
écarté du tronc. Pour vous rendre bien compte de cette obliquité,
tracez Taxe du bras sur la peau avec un crayon dermographique :
la partie supérieure de la ligne correspondra à la tète luxée. Pour
plus d'exactitude, servez-vous du rapport anatomique suivant :
une ligne parallèle à l'axe du bras, partant en bas de Tépicon-
dyle, arrive en haut à la grosse tubérosité humérale. Tracez
donc cette ligne sur la peau, il vous est possible, la position de
la tubérosité étant connue, de dessiner la tète humérale sur la
peau; si vous avez, en même temps, figuré l'apophyse coracoîde
située sur le prolongement du pli de l'aisselle, vous pouvez
représenter très exactement la nouvelle position de la tète de
l'os.

Après vous être rendu compte des signes fournis par la vue,
ayez recours au toucher : vous sentirez aisément le rebord de
l'acromion, et, au-dessous de ce rebord, une dépression, au lieu de la
saillie formée normalement par la tète humérale. Le doigt arrive à
déprimer le deltoïde, surtout chez les sujets maigres et peu mus-
clés, au point de toucher la cavité glénoïde. Si le sujet est très
musclé ou chargé d'embonpoint, ce signe devient beaucoup plus
difficile à percevoir. Pour le rendre sensible, portez le bras dans
une forte abduction, de façon à relâcher les fibres deltoïdiennes
que le doigt parvient alors à déprimer plus aisément.

Palpez la paroi antérieure de l'aisselle, vous sentirez parfois les
contours de la tète humérale, mais c'est surtout en explorant le
creux de l'aisselle que vous constaterez nettement la présence de
cette tète dans un point anormal. Imprimez des mouvements
de rotation à l'humérus, et, signe précieux, vous sentirez la tète
rouler sous vos doigts.

Comme signe physiologique, il existe une douleur, souvent très
intense, et une impossibilité absolue pour le malade d'exécuter
aucun mouvement du bras. En procédant avec beaucoup de
douceur, vous pourrez porter le membre luxé dans diverses
positions, surtout dans l'abduction, mais toujours au prix de
vives souffrances.

Le blessé accuse souvent de l'engourdissement du bras, des
fourmillements dus à la pression de la tète humérale sur le plexus
brachial. Explorez la zone innervée par le rameau cutané de

LUXATIONS DE L'ËPAULE.

l'épaule, branche du nerf circonflexe. Si cette zone est insensible
à la piqûre, c'est que le tronc du circonflexe est intéressé, et vous
devez craindre une atrophie et une paralysie du deltoïde consé-
cutives à la luxation. Vous eu préviendrez le blessé avant toute
réduction, pour ne pas Ctre accusé plus tard, ce qui a toujours

Fig. 63. — Luiation ea bai ou sous-glénoTdîeiine. (DessinÉe d'aprti un moule en
plâ.tre pris avant la réductioD.)

lieu, d'avoir occasionné cet accident par des manœuvres défec-

tueuses

Quelle est fespèce de luxation '/ — Je tiens d "abord à prévenir
le praticien que ce sont les signes précédents qu'il rencontrera
dans l'immense majorité des cas. En effet, la luxation résultant
presque toujours d'une chute ou d'un choc direct sur le moi-

570 AFFECTIONS CIllttURGlCALES DU MEMBRE SUPERIEUR.

gnon do l'épaule, la tête de l'humérus est repoussée on dedans
du côté de l'aisselle et vient se mettre en rapport avec la paroi
interne de cette cavité, c'est-à-dire avec la paroi thoracique.

La luxation dans l'aisselle est donc la luxation classique.

Quelquefois, la tôto humérale vient se placer directement eu
bas, au-dessous de la cavité glénoïde : on Tappolle sous-gléno)-
dienne. Elle peut, au contraire, ôtre portée en arrière et se loger
dans la fosse sous-épineuso : c'est la luxation sous-épineuse. Od
dit aussi qu'il se fait des luxations direclement eti haut.

£h bien, j'ai vu dans ma vie un nombre considérable de luxa-
tions de l'épaule, puisque c'est une lésion courante dans nos grands
hôpitaux : or, je n'ai observé que quatre fois la luxation sous-
glénoïdienne et quatre fois aussi la luxation sous-épineuse. Quant
à la luxation en haut, je la connais seulement de nom.

Tenez donc peu de compte des tableaux où figure le diagnostic
différentiel entre les diverses variétés de luxation de l'épaule, ils
n'ont guère pour résultat que de surcharger la mémoire, et san>
grand bénéfice, car vous ne rencontrerez probablement dans votre
pratique que la luxation en dedans. Et, d'ailleurs, quel est le
point important? C'est de reconnaître l'existence d'une luxation
de l'épaule, quelle qu'en soit la variété. Or, il existe des signes com-
muns à toutes, résultant de l'expulsion de la tête humérale hors
de la cavité glénoïde. Posez- vous donc d'abord cette question
en face dW sujet atteint de traumatisme de l'épaule : La lôte de
l'humérus est-elle déplacée? Vous le reconnaîtrez toujours à la
saillie de l'acromion, â l'aplatissement du moignon de l'épaule, à
la dépression sous^acromiale. Ce sont là des signes primordiaux,
essentiels, de la luxation. Vous rechercherez ensuite la variéd».

La luxation sous-glénoïdienne se produit quelquefois dans un
mouvement bruscjue d'élévation du bras (un de mes malades
soulevait vivement une raquette) ; le plus souvent, c'est dans une
chute sur le coude, le membre étant en abduction. C'omme signes
spéciaux à celte variété de luxation, notons une abduction tout
à fait eariict<''ristique du bras; de plus, celui-ci est alloiigi»; la
tôte humérale s(»nible reposer sur la eùte de l'omoplate dans
une sorte d'équilibre instable. Chez mon second malade, la luxa-
tion se transforma, *^ous mes yeux, on luxatiini on dedans. Je suis
heureux de pouvoir reproduire ici [ïig. ()2)le dossind'une luxation
sous-glénoïdienne, d'après le moule cjui fut pris sur un malade
de mon service, à rilolel-Dieu, en 1888.

LUXATIONS DE L'ÉPAULE. 571

Dans la luxation sous-épineuse, plus souvent sous-acromiale,
Taxe du bras est reporté en arrière, et Ton sent la tête humérale
plus ou moins engagée sous Tépine de Tomoplat^ (variétés sous-
acromiale et sous-épineuse) ; l'attitude du bras est tout à fait ca-
ractéristique ; le membre est en pronation forcée et le mouvement
de supination est à peu près aboli. La pronation est parfois telle,
que la pointe de Tolécrâne regarde en avant. Des cas que j'ai
observés, Tun avait été produit par un violent mouvement de
torsion du bras (et j'en ai reproduit sur le cadavre par ce mé-
canisme) : Tautre était un jeune homme qui se luxait l'é-
paule à volonté, et plusieurs de mes collègues Tout, sans doute,
également observé dans leur service. Le troisième est un jeune
garçon atteint de luxation sous-acromiale congénitale, sur lequel
il est aisé de constater les signes typiques de cette variété de luxa-
tion : saillie de la tête humérale sous Tacromion, au lieu de la
dépression qui existe normalement, — membre fixé en pronation.
Le quatrième est un homme atteint de luxation sous-acromiale
méconnue, et dont j'ai tenté, mais en vain, la réduction, en 4893,
à la Pitié. (Voir mes Leçons de clinique chirurgicale,)

Mais revenons à la luxation classique, à la luxation banale de
chaque jour, la luxation en dedans^ expression qui me paraît
la seule juste au point de vue anatomiquc pour désigner cette
espèce de déplacement.

La tête de l'humérus se trouve plus ou moins rapprochée de la
paroi thoracique, suivant la violence du choc ; elle peut venir sous
la clavicule, traverser les pectoraux et arriver sous la peau; n'a-
t-on pas môme signalé des cas où la tête avait défoncé la paroi cos-
tale et pénétré dans la cavité du thorax? Depuis Malgaigne, on se
sert ordinairement de l'apophyse coracoïde pour préciser la si-
tuation de la tête humérale, ce qui, en somme, est plus com-
mode. Suivant le rapport de la tête avec cette apophyse, on dit
la luxation sous-coracoïdienne ou intracoracoïdienne. Mais cette
division n'est pas encore elle-même bien nette, car, à quel moment
la luxation devient-elle intracoracoïdienne? est-ce lorsque la tête
humérale tout entière est située en dedans de l'apophyse? Je po-
sai la question jadis à Malgaigne lui-même ; dans sa pensée, la
luxation devenait intracoracoïdienne lorsque la tête dépassait
de plus de moitié en dedans l'apophyse coracoïde. On com-
prend donc d'après cela que, s'il existe des cas où la variété
est nettement tranchée, il s'en rencontre d'autres où elle est

572 AFFECTlOiNS CHIRURGICALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

si peu accusée qu'on peut hésiter, môme pièces en mains.
On retrouve, d'ailleurs, en clinique cette même hésitation; il
est souvent difficile de dire si la luxation est sous-coracoïdienne,
et j'attache peu d'importance à ce diagnostic différentiel, la
conduite du chirurgien étant la même dans les deux cas ; l'essen-
tiel, je le répète, est de reconnaître l'existence d'une luxation.
Toutefois, comme il est toujours bon de pousser le diagnostic
le plus loin possible, j'ai l'habitude de tracer sur la peau les
nouveaux rapports de la tête humérale luxée, en me servant
des points de repère indiqués plus haut, et je me base sur ces
rapports pour établir la variété et la rendre sensible aux yeux
de tous.

La description précédente me paraît conforme à ce qu'on observe
en clinique dans l'immense majorité des cas, et le praticien doit
s'y attacher à peu près exclusivement. Il existe sans doute, ici
comme partout, des cas exceptionnels pouvant induire en erreur.
Certains sujets, par exemple, sont tellement obèses que toutes les
saillies ou dépressions sont masquées par la graisse ; chez d'autres,
il survient un gonflement si notable des parties que le résultat est
le môme. La tête de l'humérus peut aussi, à la rigueur, se trouver,
après fracture, repoussée dans l'aisselle, mais ce cas est si rare
que je n'ai pas souvenir de l'avoir observé : les signes seraient
loin de ressembler à ceux décrits plus haut, et d'ailleurs je m'en
occuperai plus loin à propos des fractures.

Existe-t-il des luxations incomplètes de la tête humérale? Oui,
sans doute, la chose est possible ; la tête, maintenue par les muscles,
peut rester à cheval sur le bord de la cavité glénoïde, mais ce sont
là des curiosités cliniques dont il n'y a pas lieu de tenir grand
compte dans la pratique générale. Le diagnostic en est très diffi-
cile, si difficile que j'ai vu jadis Malgaigne et Nélaton ne pouvoir
s'entendre à propos d'un malade, sur lequel le premier croyait
reconnaître une luxation incomplète et le second une fracture de
la tête humérale.

Traitement des luxatiojis de t épaule. — 11 faut, sous le rapport
du traitement, établir une importante distinction entre la luxation
ancienne et la luxation récente. A quel moment une luxation de
l'épaule mérite-t-elle le nom d'ancienne? Cliniquement, on ne peut
préciser; anatomiquement, c'est lorsque les lésions des parties
molles, celles de la capsule en particulier, sont cicatrisées. En

LUXATIONS DE L'ÉPAULE. 573

général, une luxation de Tépaule datant d'un mois est déjà an-
cienne.

Que devient une luxation de Tépaule non réduite? Les douleurs
des premiers jours diminuent peu à peu, quelques mouvements
reparaissent et leur amplitude augmente à mesure que se forme
une nouvelle articulation entre la tète humérale et les parties
sous-jacentes : mais, dans les conditions même les plus favorables,
jamais l'articulation nouvelle ne remplace Tancienne et quelques
malades conservent une raideur, une sorte d'ankylose, avec atro-
phie des muscles, d'où résulte un état d'infirmité incurable. Il y a
donc intérêt majeur à réduire la luxation.

Occupons-nous, d'abord, des luxations récentes.
Avant de vous livrer aux manœuvres de réduction, recherchez
toujours, dans le cas même où le blessé accuserait un traumatisme
récent sur l'épaule, si la luxation ne serait pas de date ancienne,
car quelques malades, soit par défaut d'intelligence, soit pour
toute autre raison, peuvent vous induire en erreur, ce dont j'ai vu
un exemple, dans mon service de l'Hôtel-Dieu. Indépendamment
d'un insuccès certain, des accidents graves pourraient résulter
de trop fortes tractions.

L'emploi du chloroforme a notablement modifié le traitement
des luxations de l'épaule, en supprimant les méthodes dites de
force. Je ne mentionnerai même pas ici tous les procédés de réduc-
tion décrits et figurés partout depuis Hippocrate, me contentant
de dire la conduite à suivre en pareil cas.

Une luxation de l'épaule doit être réduite le plus tôt possible.
On commencera toujours par les procédés de douceur. J'emploie,
de préférence, celui dit de Kocher. Il présente quelque analogie
avec le procédé de Lacour, mais en diffère cependant suffisam-
ment pour mériter une description à part. Agissez de la façon sui-
vante : Le blessé étant assis sur une chaise, asseyez- vous devant
lui. Un aide fournit un point d'appui au tronc en mettant la main
sur l'épaule saine.

Dans un premier temps, appliquez une main à plat sur le
coude du côté luxé et rapprochez-le peu à peu jusqu'à ce qu'il
touche le tronc; maintenez-le absolument fixe dans cette po-
sition.

Dans un second temps, saisissez l'avant-bras de l'autre main,
saisissez-le par en dessous, votre propre main étant en supination ;
imprimez doucement au bras un mouvement de rotation en dehors,

574 AFFECTIONS CBIRURGICALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

de façon à faire pivoter Thumérus sur place en fixant toujours
bien le coude. Lorsque la luxation doit se réduire, j*ai vu, le plus
habituellement, la tète rentrer à sa place pendant ce second temps ;
si elle ne rentre pas, exécutez le troisième temps, qui consiste à
porter brusquement le bras eu dedans en projetant la main du
ihalade sur l'épaule saine. Si les temps précédents ont été bien exé-
cutés, et sans résultat, on peut recommencer une seconde fois dans
les mêmes conditions, mais sans y jamais mettre de violence.

Le procédé de Kocher réussit généralement très bien dans la
luxation sous-coracoïdienne, et c'est merveille de voir avec quelle
facilité rentre la tête humérale, mais il m'a paru échouer cons-
tamment dans la variété intracoracoïdienne. Je m'imagine, en
effet, que, pour réussir, la tête humérale doit être située assez près
de la cavité glénoïde pour que, dans le mouvement de bascule
exécuté par l'humérus lors de la pression exercée sur le coude
au premier temps, la tête vienne se mettre au contact avec le re-
bord de la cavité glénoïde, dans laquelle la fait ensuite rentrer le
mouvement de rotation en dehors. Si, au contraire, la tête est trop
en dedans, elle pivote sur place et ne rentre pas.

Quoi qu'il en soit, supposons le procédé de Kocher inefficace,
ayez, séance tenante, recours au suivant. Appliquez sur le coude
un lacs extenseur (serviette pliée en cravate et formant un anneau
dans lequel on passe une alèze) et une seconde alèze autour du
thorax pour la contre-extension ; le bras étant porté dans une
abduction complète, faites exercer des tractions douces et graduées
par un ou deux aides ; ces tractions peuvent même, tout d'abord,
être pratiquées directement sur la main et Tavant-bras sans l'inter-
médiaire de lacs. Vous plaçant en dehors du bras, appliquez les
doigts d'une main dans l'aisselle sur la tête de l'humérus et tenez
le coude de l'autre. 11 n'est pas rare de voir la réduction s'opérer
dans cette position après deux ou trois minutes de traction,
lorsque la contraction musculaire est vaincue; si, après cinq
minutes environ de traction, la tête ne rentre pas spontanément,
commandant aux aides de cesser l'extension, ramenez brusque-
ment le bras vers le tronc, et pressez, en même temps, sur la tête
de l'humérus pour la repousser en dehors. L'ingénieux procédé
de M. T. Anger avec le caoutchouc agit de la même façon.

Si ce second procédé échoue après deux ou trois tentatives, ce
qui est l'exception, ayez tout de suite recours à l'anesthésie, et
voici comment je conseille d'agir pour éviter les accidents du

LUXATIONS DE LÉPAULE. 575

chloroforme, qui paraissent survenir, do préférence, dans Tadmi-
nistration de cet agent pour la réduction des luxations.

Avant d'endormir le malade, disposez les aides et placez-vous
comme dans le cas précédent, de telle sorte que les manœuATes
commencent en môme temps que Tanesthésie : la réduction s'opère
ainsi dès que le malade entre en résolution, et vous n'avez pas à
craindre de prolonger outre mesure l'action du chloroforme.

La réduction opérée, placez aussitôt le membre dans l'écharpe
double, et recommandez de le maintenir immobile pendant quinze
jours.

Existe-t-il des luxations de Tépaule récentes irréductibles ^ Je
n avais môme pas posé la question dans la première édition de
cet ouvrage; c'est qu'en effet, pendant trente années de pratique
hospitalière, je n'en avais pas rencontré d'exemple; je puis
répondre aujourd'hui par l'affirmative.

En 1889, mon ami le D' Dumas (de Nangis) m adressa, à THôtel-
Dieu, un homme âgé d'une soixantaine d'années, qui s'était
luxé l'épaule droite en tombant de la hauteur d'un mètre envi-
ron. Aidé d'un de ses confrères, M. Dumas avait fait aussitôt les
tentatives de réduction, mais sans résultat.

Je constatai d'abord un fait extraordinaire, qui avait également
beaucoup frappé M. Dumas, c'est que la tête humérale, située
très en dedans près du sternum, formait relief directemsfit sons la
peau. La tête de l'humérus avait, en effet, traversé la paroi anté-
rieure de l'aisselle, c'est-à-dire le petit et le grand pectoral, et
était venue se mettre en rapport immédiat avec la peau ; c'était
la première fois que j'observais un fait semblable.

J'endormis le blessé, mais toutes les manœuvres de réduction
furent inutiles. Je m'y appliquai longtemps ; je multipliai les
mouvements de rotation du bras dans tous les sens, de façon à
faire repasser la tôte par la boutonnière musculaire à travers
laquelle elle était sortie ; la tôte humérale roulait facilement,
mais restait sous-cutanée. Je dus y renoncer.

Fallait-il abandonner le blessé dans cette situation? Je ne le
pensai pas, et lui-môme, d'ailleurs, me laissa juge de faire ce que
je croyais le plus avantageux pour lui.

A quelques jours de là, lorsque le membre eut repris l'aspect
qu'il présentait avant les manœuvres de réduction, le malade
étant de nouveau endormi, je pratiquai sur la paroi antérieure

576 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

de Taisselle une longue incision verticale, (|ui mit à découvert la
tête et le col de Thumérus. Je cherchai à me rendre compte é
visu de Tagent d'étranglement de la tête, de reconnaître 1»^
organes qui constituaient les lèvres de la boutonnière, maiso
point est resté vague dans mon esprit; il eût fallu, pour acquérir
cette notion précise, une dissection et non une simple incision. J^
dirai, cependant, qu'il me sembla que Tagent principal d'étranglt-
ment était le coraco-brachial, ou peut-être la courte portion du
biceps. Quoi qu'il en soit, portant mon doigt sur le col humerai,
je débridai avec le bistouri. Malgré cela, la réduction préseiib
encore de grandes difficultés. Je dus revenir plusieurs fois an
débridement, et finalement, à Taide d'un mouvement de rota-
tion, la tête de Thumérus reprit sa position normale. I^
réunion fut obtenue par première intention, sans le moindre
accident.

Le traitement des luxations anciennes de Tépaule présente de
grandes difficultés. D'abord, on n est jamais certain de réduire une
luxation de Tépaule, même lorsqu'elle date seulement d'un mois.
Jusqu'à quelle époque doit-on tenter la réduction avec chances
de succès? 11 est impossible de le dire d'une manière précise:
cependant, lorsque trois mois sont écoulés, on risque fort d'échouer,
bien qu'on en ait réduit après six mois, et même après un an. U
n'y a, toutefois, pas d'inconvénient à le tenter, à condition dy
mettre une grande prudence : c'est dans ces cas» en effet, que se
sont produites des ruptures vasculaires ou nerveuses.

On se sert, en général, pour opérer ces réductions tardives, de
moufles dont on mesure la traction à l'aide du dynamomètre, ou
d'appareils particuliers tels que celui de Jar vis. Tout en n'ayant pas
d'objection sérieuse à faire à ce mode de traitement, je n'y ai pa*
recours ordinairement. Dans les cas où j'ai vu employer ces
instruments, il ma semblé que la part faite à la machine était
trop grande et celle du chirurgien trop petite. J'ai échoué, sans
doute, quelquefois, mais j'ai aussi obtenu des succès dans des cas
difficiles, aussi bien, je pense, par les tractions manuelles qna
l'aide des machines.

Voici, d'ailleurs, comment je procède.

Quelques jours avant l'opération, il est utile d'imprimer à Té-
paule des mouvements afin de mobiliser la tète humérale, detli^r
tendreou de rompre les adhérences, s'il est possible ; M. Polailloo

LUXATIOiNS DE L'ÉPAULE. 577

a môme conseillé de diviser ces dernières par des sections sous-
cutanées, mais je ne Tai pas fait jusqu'à présent.

Les lacs extenseurs et contre-extenseurs sont disposés comme
lorsqu'il s'agit de réduire une luxation récente ; cependant, les
tractions devant être beaucoup plus énergiques, fixez, autant que
possible, le lacs contre-extenseur à un point immobile tel qu'un
anneau scellé au mur. La serviette qui doit fournir Tanse pour
passer le lacs extenseur sera solidement fixée au coude à l'aide
d'une bande de toile mouillée, passée en 8 de chiffre au-dessus
et au-dessous de l'articulation pour qu'elle ne glisse pas.

Le malade étant profondément endormi, le bras est porté dans
une abduction complète, et les tractions sont d'abord faites par
deux aides. Recommandez bien à ces derniers d'agir progressive-
ment, sans secousses. Le chirurgien observe attentivement la peau
de l'aisselle. On place un troisième aide, et au besoin un quatrième,
en surveillant ce qui se passe du côté de l'aisselle, du doigt et de
l'œil. On peut alors voir et sentir la tête de l'humérus céder et
s'abaisser. Après quelques minutes de tractions soutenues, l'ex-
tension est brusquement suspendue et le bras vivement rapproché
du tronc. Recommencez la manœuvre une seconde fois, au besoin
une troisième, et en cas d'échec considérez la luxation comme
définitivement irréductible, du moins par ce procédé.

La tête de l'humérus peut céder aux tractions, se déplacer,
venir s'appliquer sur la cavité glénoïde, mais n'y pas rester : c'est
qu'en effet cette cavité, déjà si peu profonde à l'état normal que
certains auteurs ont considéré l'articulation scapulo-humérale
comme une arthrodie, diminue encore de profondeur par suite du
retrait du manchon capsulaire et peut devenir une surface tout
à fait plane. Aussi, le plus faible mouvement, la plus légère con-
traction musculaire, peuvent-ils alors déplacer la tête. Immobi-
lisez donc tout de suite le bras, en le maintenant solidement fixé
au tronc par un certain nombre de tours de bande; laissez le
moignon de l'épaule à découvert, de façon à pouvoir le surveiller
et y appliquer, s'il y a lieu, quelques compresses résolutives.

Les suites de cette opération sont ordinairement simples. Il peut
survenir, cependant, un gonflement considérable, comme je Tai
constaté, en 1886, sur un homme auquel je fus assez heureux pour
réduire une luxation intracoracoïdienne datant de cent cinq jouns.

Ordonnez l'immobilité absolue du bras pendant une quinzaine
de jours.

TiLLAVJ.,^ Chirurgie clinique. I. ^ 37

578 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

Vous avez échoué dans les tentatives de réduction ; pouvez-
vous encore quelque chose en faveur du blessé? Oui, il est pos-
sible de lui être utile. Mais ici deux cas se présentent : tantôt, It
blessé recouvre peu à peu une somme de mouvements suffisante
pour lui permettre d'exercer de nouveau sa profession; il ne
souffre pas, et Tavenir ne peut qu'améliorer encore son étal
A x^elui-là il ne faut évidemment rien faire, et c'est, heureu
sèment, ce qui a lieu le plus souvent.

Mais, en voici un second qui continue à souffrir par suite de b
compression des nerfs du plexus brachial ; la tête huméràle est
immobilisée dans sa nouvelle position, il ne se fait pas de néar-
throse, les muscles s'atrophient de plus en plus ; vous ave/
inutilement employé: frictions, massage, électrisation. Dans ce
cas, le chirurgien est autorisé à proposer au malade une inter-
vention chirurgicale. Pénétrez à travers la paroi antérieure de
l'aisselle jusque sur la tête huméràle, libérez celle-ci de ses
adhérences, et essayez de la replacer dans la cavité glénoîde. Si
Ton éprouve des difficultés insurmontables pour arriver à ce
résultat, et cela est très probable, surtout lorsque la luxation est
déjà ancienne, il faut se contenter de pratiquer la résection de la
tête de l'humérus : le malade en retirera encore un bénéfice réel.
(Voir, pour plus de détails, mes Leçons de clinique chirurgiccJe,]

Luxation récidivante de l'épaule. — Certains sujets se luxent
l'épaule avec une facilité remarquable, à la suite d'un mouvement
très normal pour les autres hommes : ainsi, par exemple, en
plongeant. J'ai vu une luxation se produire par l'élévation du bras
gauche dans une valse, et ce n'était, bien entendu, pas la première
fois qu'elle se produisait. On conçoit tout ce qu'a de pénible, et
de dangereux même, une pareille infirmité, d'autant plus que la
réduction, souvent facile, est parfois très difficile et exige l'emploi
du chloroforme.

La cause anatomique de cet accident est, très vraisemblable-
ment, une laxité plus grande de la capsule, son décollement, son
arrachement du sourcil glénoïdien, mais nous sommes mal
fixés à cet égard.

On s est borné longtempsàconseiller au malade le port d'un appa-
reil destiné à limiter les mouvements du bras. On a également essayé
des injections iodées dans la capsule. De nos jours, Albert, (de
Vienne) a employé l'arthrodèse, c'est-à-dire la soudure de la tête

FRACTURE DU COL DE L'OMOPLATE. 579

humérale dans la cavité glénoïde, de manière à produire une
ankylose artificielle.

Dans un cas, où trente-quatre récidives s'étaient produites en
huit mois, M. Ricard mita nu la capsule par safaceantéro-interne,
la fendit dans le sens transversal, et en diminua Tétendue en fron-
çant les lèvres de la plaie à Taide de fils de soie. La luxation ne
s'était pas reproduite au bout d'une année.

L'opération de M. Ricard, très rationnelle, et consacrée,
d'ailleurs, par le succès, me parait devoir être la méthode de choix,
lorsque le sujet réclame une intervention.

b. Fractures du moignon de l'épaule. — Un examen attentif
vous a permis de rejeter la luxation de l'épaule, recherchez alors
s'il n'existerait pas une fracture.

Plusieurs fractures peuvent se rencontrer dans cette région :
les unes sont rares, les autres sont cpmmunes. Les fractures rares
sont celles de l'acromion, de l'apophyse coracoïde et du col de
l'omoplate ; les fractures communes sont celles de l'extrémité
externe de la clavicule (déjà étudiées à propos de la région clavi-
culaire, et qui méritent, toutefois, d'être groupées parmi les frac-
tures du moignon de l'épaule) et celles de la tête de l'humérus.

La vue et le palper de la région vous permettront de recon-
naître la fracture de Vacromion : vous constaterez que cet os est
légèrement abaissé; vous reconnaîtrez par la pression qu'il existe
un point douloureux fixe , et les mouvements de l'épaule seront
plus ou moins impossibles.

La fracture de l'apophyse coracoïde est extrêmement rare, en
raison de l'épaisseur des parties qui recouvrent cet os. Lorsqu'en
exerçant une pression au-dessous de la clavicule, dans la région
du creux sous-claviculaire, directement sur le prolongement du
pli axillaire, vous déterminerez une vive douleur, il est possible
qu'il existe une fracture de cette apophyse. La crépitation et la
mobilité anormale vous donneraient la certitude.

La fracture du col de l'omoplate est une affection rare, moins
cependant que les deux précédentes, et dont le mécanisme est
assez difficile à comprendre. Son existence ne saurait pourtant
être mise en doute. L'omoplate se détache au niveau de la partie
rétrécie qui supporte la cavité glénoïde et constitue le col de
cet os. Ce fragment s abaisse, et entraîne avec lui la tête humé*

S80

AFFECTIONS CHIHUIIGIC\LES DU MF.MUHE SUPERIEUR.

raie. Il en rt^sulto une déformatiou consldc^rable Jii moignon de
r^paul(ï,riippelant beaucoup à première vue celle de la luxation,
d'oji l'intérM de cetto fracture. On pourrait encore la confondre
avec la luxation complète de rextrémiti^ externe de laclavlculp.
dont j'ai parli- plus haut.

La luxation de la clavicule, la fracture du col de l'omoplate, et
la luxation de l'i^paule présentent, en elFet, trois signes communs
et très frappants : un relief osseux, saillant sous la peau : au-
dessous du ce relief, un mt^pUt; au niveau de ce méplat, une
dépression dans lacjuelle s'enfonce le doigt.

Dans la luxation de la clavicule, la saillie osseuse est formée
par l'extrémité externe de cet os ; on constate aisûmenl au loucher
sa continuité avec le corps de l'os, et en la déprimant, même
If^èrcment, toute déformation disparait pour se reproduire aussi-
tôt qu'on retire le doigt.

La confusion est plus fitcïle entre la fracture du col de l'orao-
plate et la luxation de l'épaule; elle est même généralement faite dés
l'abord, avant tout examen. Dans les deux cas, en effet, la saillie
est formée par Tacromion ; le méplat est sous-acromial. et le
doigt déprime les libres du muscle deltoïde. Mais dans ta fracture
le coude n'est pas écarté du (ronc ; l'axe du bras n'a pas varié ;
il n'existe pas d'encoche delloïdienne, etc. Toutefois, le signe
différentiel pathognomonique entre ces deux affections est lu
suivant : appliquez une main sur le moignon de l'épaule, en pres-
sant légèrement, et souleveit lu coude de l'autre main; les choses
se remettront en |ilace immédiatement et toute déformation dis-
paraîtra, s'il s'agit d'une fracture du col ; il sera facile d'imprimer
ù l'humérus des mouvements de rotation non douloureux et se
passant d'une façon évidente dans In cavité glénoïde. Abandonnez
les parties à elles-mêmes : le fragment s'ubaissant, la déformation
reparait aussîlùt.

Le seul traitement applicable à ces diverses variétés de frac-
ture est l'écharpe double.

Après vous être Bîisuré que les lésions précédentes n'existent
pas, recherchez si la tête de l'humérus n'est pas fracturée.

Les auteurs décrivent ordinairement cette fracture sous la ru-
brique : fracture de l'extrémité supérieure de rituinéms. dont
ils établissent deux variétés: fracture du col anatomîque, frac-
ture du col chirurgical. Celle dont je m*DCcupe actuellement

FRACTURE DE LA TÊTE DE L'HUMÉRUS. 581

répond à la première des deux variétés. Cette division, bonne
peut-être au point de vue didactique, ne répond pas à la cli-
nique. En anatomie, le col chirurgical de Thumérus est si mal
délimité que nous le faisons descendre jusqu'à l'attache du
muscle grand pectoral ; or, est-ce qu'une fracture siégeant à ce
niveau ne doit pas être considérée comme une fracture du corps
de l'os, dont elle présente, d'ailleurs, tous les caractères?

L'expression de fracture du col anatomique ne convient pas
davantage, car il est d'abord très rare que le trait de la fracture
suive exactement la ligne qui représente ce col, et, de plus,
comment le reconnaître en clinique?

La vérité est qu'il existe une variété très spéciale et parfaite-
ment nette de fracture de l'humérus occupant la tête de cet os,
limitée au moignon de l'épaule, siégeant habituellement dans l'inté-
rieur de la capsule articulaire, dont elle ne respecte cependant
pas toujours les limites, et qui doit être désignée sous le nom
de fracture de la tête de t humérus.

Dans cette fracture, non seulement le col anatomique, mais la
partie supérieure du col chirurgical peuvent être intéressés : or,
la clinique ne permettant pas de le reconnaître, il est nécessaire
de comprendre ces deux fractures dans une même description et
sous un même titre. C'est, en somme, une fracture articulaire. De
même, nous verrons, à propos du coude, que le nom de fracture
de l'extrémité inférieure de l'humérus doit correspondre à celle
qui communique avec l'articulation, réservant le nom de frac-
tures du corps à celles qui siègent entre les deux articulations
supérieure «t inférieure, quel que soit le point qu'elles occupent.

Je propose donc la division suivante commeétant essentiellement
clinique : fracture de la tête de l'humérus ou articulaire supé-
rieure ; fracture de l'extrémité inférieure ou articulaire inférieure;
fracture du corps (tiers supérieur, tiers moyen, tiers inférieur).

Fracture de la tête de r humérus. — La fracture de la tête de
l'humérus ne se présente pas avec un ensemble de signes bien
nettement accusés, et l'on est disposé à croire, tout d'abord, que
le blessé est seulement atteint d'une contusion de l'épaule. Cela
tient à ce que les fragments subissent, en général, très peu de dé-
placement, et aussi à l'épaisseur des couches qui les recouvrent
et en rendent l'exploration difficile. Il est possible même que les
fragments subissent entre eux une sorte d'engrènement, masquant

582 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

encore davantage les signes ordinaires des fractures. Quant à
reconnaître si la portion détachée de Tos est plus ou moins ren-
versée, il n'y faut pas songer ; bornez- vous à savoir s'il y a ou
non fracture.

La fracture résultant, le plus souvent, d'un choc direct, il
n'est pas rare de trouver en même temps des traces de contusion.
Le moignon de Tépaule est, en général, tuméfié ; il est fréquent de
constater dans les jours qui suivent l'accident une vaste ecchy-
mose occupant la face interne du bras. Ces ecchymoses tardives,
ces infiltrations sanguines, apparaissant à une certaine distance
du point contus, sont de bons signes de fracture.

Procédez à l'exploration du blessé de la manière suivante.
Placez-le, autant que possible, sur une chaise, afin de bien com-
parer entre elles les deux épaules et d'en examiner facilement
les diverses faces.

Il ne faut pas compter ici sur le signe pathognomonique des
fractures en général, c'est-à-dire sur la mobilité anormale., car
elle peut ne pas exister en cas de pénétration des fragments, et,
lorsqu'elle existe, il est à peu près impossible de la distinguer
des mouvepients qui se passent dans l'articulation : par consé-
quent, les mouvements d'abduction du bras étant inutiles et
douloureux, il faut se dispenser de les provoquer.

Appliquez une main à plat sur le moignon de l'épaule, saisis-
sez le coude de l'autre, et imprimez à l'humérus des mouvements
de rotation. Il est possible que vous perceviez une crépitation
très nette, et le diagnostic de fracture est alors certain : mais,
pour cela, il est nécessaire que les deux fragments soient indé-
pendants. S'ilsse sont pénétrés réciproquement, comment recon-
naître la fracture, puisqu'il n'existe alors ni déformation spé-
ciale, ni mobilité anormale, ni crépitation ?

Saisissez le moignon de Tépaule en travers entre le pouce et
l'index ; exercez une pression assez énergique à l'union de la tête
et du col de Thumérus : si le blessé ressent en un point fixe une
douleur très vive, alors qu'une pression semblable exercée au-
dessus et au-dessous n'en détermine aucune, il est extrêmement
probable, et, pour mon compte, j'estime comme certain, qu'il
existe une fracture de la tête de l'humérus. J'ai pu vérifier sur
le cadavre le diagnostic établi d'après ce seul symptôme.

En raison de ce qui précède, le praticien n'a donc pas à se

CONTUSION DE L'ÉPAULE. 583

préoccuper de la réduction de cette fracture. On a bien signalé
des cas dans lesquels la tète humérale avait dépassé les limites
de la région et s'était logée dans Faisselle, mais les exemples en
sont si rares que je n'en ai jamais vu. On ne pourrait, d'ailleurs,
en aucune façon, confondre cette lésion avec une luxation ordi-
naire de Tépaule, dans laquelle tous les mouvements imprimés à
l'humérus sont transmis à la tête luxée. Il serait alors nécessaire
de réduire après avoir endormi le malade. Si le refoulement de
la tète humérale avec les doigts ne suffisait pas à la remettre en
place, je ne verrais pas d'inconvénient à faire une incision, à
repousser directement la tète, et, au besoin, à l'enlever.

La tète humérale est parfois atteinte de fracture communitive
par coup de feu. J'en ai suffisamment parlé à l'occasion des plaies
de Tépaule.

Le traitement de cette fracture consiste dans l'application de
l'écharpe double. On laisse le bras immobile pendant une qua-
rantaine de jours, tout en imprimant de temps en temps des
mouvements au coude et à la main pour éviter les raideurs con-
sécutives.

Le blessé n'est atteint ni de luxation, ni de fracture de l'épaule,
il présente donc une entorse, une déchirure musculaire, ou une
contusion.

La cause qui a déterminé le traumatisme nous éclairera ordinai-
rement sur l'existence del'uneoude l'autre de ces lésions. Un effort
exagéré, une extension extrême du bras, un violent mouvement
de torsion, détermineront soit une distension ou une rupture
musculaire, soit une entorse, et le diagnostic entre ces deux
affections reposera sur ce que les mouvements provoqués de l'ar-
ticulation seront douloureux dans l'entorse, et ne le seront pas
si les muscles seuls sont atteints.

11 est plus fréquent, toutefois, d'observer la contusion résultant
d'une chute ou d'un coup direct sur le moignon de l'épaule.

La contusion à^ Tépaule emprunte quelques caractères spéciaux
à la région. Rappelez- vous, en effet, la disposition du nerf circon-
flexe. Ce nerf, situé à peu près à mi-chemin entre les deux
attaches supérieure et inférieure du deltoïde, est compris entre
ce muscle et l'os sur lequel il repose directement. Il est donc aisé
de comprendre qu'il soit contusionné en même temps que les par-
ties molles qui le recouvrent. Or, le circonflexe est le seul nerf

b84 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU MEMBRE SL'PÉRIE

qui anime les fibres musculaires du deltoïde ; sup'
nerf ait éprouvé une contusion telle, qu'il subisse
de dégénération, comme s'il avait été sectionné, l
atteint ultérieurement d'une paralysie et d'une atro
toïde, c'est-à-dire privé d'une grande partie des
du bras et, en particulier, du mouvement d'abductioi
quelquefois un abaissement de la tète humérale q
fixée par le deltoïde, et il en résulte un aplatissemeal
de l'épaule et une saillie de l'acromion, deux signes
faire soDgertout d'abord à une luxation de l'épaule,
sioQ de bas en haut sur le coude remet tout de suii
en place. Vous pourrez constater, dans la contusion
ce phénomène singulier tout spécial à la région, c'e;
cidents de la contusion, au lieu de diminuer, iront en

Réservez donc toujours le pronostic.

Il est un autre accident consécutif à la contusion
ticien doit être prévenu, d'autant plus qu'il a étë si
ment dans ces dernières années. Le nerf circonflexe
nous dit, susceptible d'éprouver un travail de d*
mais il peut encore s'entlammeret être atteint de né
sultat est à peu près le même pour le malade : s
frappé d'impuissance et il éprouve, en outre, do vii
dans l'épaule. Dans le chapitre suivant, je parlerai d'i
inflammatoire de t'épaule que M. Duplay a désignée
périarthrite : or, il n'est pas douteux qu'un certain
cas sont des névrites dv nerf circonflexe^ et on voici
si vous exercez une certaine pression au niveau d
térieur du muscle deltoïde, dans le point ofi le nerf s'
ce bord, vous déterminez une vive douleur, et la d
exactement le trajet du circonflexe, c'est-à-dire une
zontale située à la partie moyenne environ de la r^
dicune. La pression exercée au-dessus et au-dessous d
ne cause aucune douleur.

Ce diagnostic de névrite ou de névralgie du nerf
présente une certaine importance, car j'ai vu guérir i
par l'emploi de quelques vésicatoires appliqués sur
nerf, des malades dont l'afi'cction avait longtemps
autres moyens de traitement.

Le circonflexe n'est pas le seul nerf susceptible d'êl
à la suite d'une contusion de l'épaule. D'autres l

AFFECTIONS INFLAMMATOIRES DE LA RÉGION SCAPULO-HUMÉRALE. 585

])iexus brachial peuvent être aussi affectées, et il en résulte de
vives douleurs occupant toute Tépaule, rayonnant dans le bras,
quelquefois jusque dans la main, s^accompagnant d'une atrophie
musculaire considérable et entraînant finalement l'impuissance
complète, et parfois irrémédiable, du membre. Je dois même si-
gnaler à ce propos au praticien une erreur possible de diagnostic.
Par suite de Tatrophie du deltoïde, la tête de Thumérus et Tapo-
physe coracoïde font une telle saillie que Ton pourrait songera une
luxation sous-coracoïdienne de l'épaule, méconnue. Hippocrate
avait déjà signalé cette cause d'erreur. J*ai vu un de ces malades,
sur lequel on avait pratiqué des tentatives de réduction qui lui
furent extrêmement préjudiciables, et cependant l'opérateur était
un homme compétent.

C'est principalement par l'électrisation à l'aide des courants
induits ou continus, successivement employés, qu'il faut traiter
cette affection, dont la cure est toujours difficile et longue. J'y
reviendrai, d'ailleurs, plus loin.

2^ AFFECTIONS INFLAMMATOIRES DE LA RÉGION SCAPULO-

HUMÊRALE.

Les affections inflammatoires de l'épaule portent, à peu près ex-
clusivement, sur l'articulation scapulo-humérale. Sans doute, les
parties molles peuvent être atteintes d'érysipèle, de phlegmon, etc.,
mais la région ne leur imprime aucun caractère spécial.

Après avoir acquis par l'interrogatoire la certitude qu'il s'agit
bien d'une affection inflammatoire (et nous verrons plus loin que
certaines affections organiques de l'épaule pourraient, sous ce
rapport, induire le praticien en erreur), il convient d'établir le
départ suivant : L'arthrite est-elle franchement inflammatoire, ou
bien est-elle d'origine tuberculeuse ? Je dois dire, toutefois, que
cette dernière, désignée encore plus spécialement sous le nom de
scapulalgiey est relativement rare à l'épaule ; l'articulation scapulo-
humérale est même, de toutes les grandes jointures, la moins
souvent atteinte de tumeur blanche.

Le début brusque de la maladie, le sujet présentant une bonne
santé générale ; la cause qui l'a produite : coup, chute, plaie ;
rintensitodes phénomènes inflammatoires dès les premiers jours,
seront les caractères qui vous feront, presque toujours, porter
le diagnostic d'arthrite simple.

K86 AKKECTiONS CHIRl'RrilCALES DU HENBHE SllpËRIEUR. '^^M

Que les symptômes, au contraire, aient apparu lentement, sans
r»use bien tk- terminée, sur un sujet dont la santé générale n'est
pas satisfaisante, il est vraisemblable qu'il s'agit d'une arUu^k
tuberculeuse à son début. ^^H

Le rluimatisme ou la blennorragie donnent aussi naissaili^^l
une arthrite aiguë spontanée de IVpaule, plus rare toutefois ^^1^
les précédentes.

Nous pouvons donc diviser les arthrites de l'épaule un treutr
malignes, tuberculeuses, rhumatismales et hlcnnorragiques. ^^H

L'arthrite traumadque de l'épaule se développe parfois ^^|
des caractères d'une grande acuité, dans les cas, par exemple, dé
plaie pénétrante de l'articulation, en particulier des plaies par
arme ft feu, lorsque le projectile a brisé la tôte liumérale et si:-
journe dans son épaisseur : gonllement énorme de lu région,
douleur d'une intensité extrême, surtout lorsqu'on imprime
au membre le plus léger mouvement, fièvre violente.

Pi les accidents ne cèdent pas aux an tip h logistiques, aux cal-
mants, il faut débrider largement les parties molles et ouvrir la
jointure. Cette conduite serait plus indiquée encore, s'il survt"-
nait de la suppuration. J'ai déjà dit plus haut que. dans le cas
de fracture de la tf^te humérale par armeà feu, il était préférable
de ne pas attendre la production des accidents et de pratiquer
d'emblée la résection de l'os.

Les symptômes peuvent Stre beaucoup moins accusés et céder
après un temps plus ou moins long à l'aide du repos, de l'immo-
bilisation complète du membre, et des antiphlogisliques locaux,
l'ne raideur arliculaire plus ou moins persistante en est la con-
séquence.

L'artiirite traumatique en général, celle du genou eu particu-
lier, qui est si commune, s'accompagne ordinairement d'un épan-
chement, quelquefois très considérable, de liquide dans l'articu-
lation. En est-il de même à l'épaule ? C'est très probable, mais
le phénomène est beaucoup moins facile à percevoir, k cause de
l'épaisseur du deltoïde. L'ht/tlarthrose scnpulo-humérale. qu'elle
succède h une contusion ou à une entorse, qu'elle soit aigufi
ou chronique, est à peine signalée par les auteurs; elle est, eu
efTct, rarement observée, et d'un diagnostic Irèsobscur. L'endroit
où le liquide se porte h luxlérieur, celui où l'on doit rechercher
la fluctuatiou, est l'intervalle qui sépare le deltoïde du grand

ARTHRITES DE L'ÉPAULE. 587

pectoral. C'est également en ce point qu'un abcès articulaire
tendrait de préférence à se faire jour. Si une ponction était jugée
nécessaire, il serait bon de la faire à quelques millimètres en
dehors de cet interstice que parcourt la veine céphalique.

Les phénomènes plus ou moins aigus ont disparu ; le malade
éprouve encore de la douleur, mais les symptômes dominants
sont : la raideur de Tépaule, une impuissance presque complète
du membre, et, souvent, l'atrophie du muscle deltoïde; ce cas
s'observe très fréquemment dans la pratique.

Quelle a été la lésion initiale et quelle est la maladie actuelle ?

La réponse à cette question n'est pas aussi facile qu'on pourrait
le croire.

C'est ainsi que pour M. Duplay, dans bon nombre de cas (et
il Ta, dit-il, vérifié à Tautopsie), la lésion ne porte pas sur la
jointure elle-même, mais sur les tissus qui Tentourent; et, pour
cette raison, il Ta désignée du nom de périarthrite. Le siège
anatomique serait la bourse séreuse sous-deltoïdienne, primiti-
vement enflammée sous l'influence de la contusion ; des adhé-
rences se produisent ensuite et déterminent les accidents énoncés
ci-dessus.

Que le fait se produise, cela n'est pas contestable, et les bourses
séreuses sous-acromiale etsous-coracoïdienne peuvent également
participer à cette inflammation, mais est-il aussi commun que Ta
pensé M. Duplay ? Je ne le crois pas. Quand on n'a pas observé
le malade au début de Taccident, il est bien difficile de savoir si
Tarticulation a été primitivement atteinte : si, par exemple, l'in-
flammation ne s'est pas propagée à la couche sous-musculaire
par le diverticulum constant de la séreuse articulaire. D'ailleurs,
au point de vue pratique, la question de savoir si la raideur du
bras reconnaît pour cause la lésion des tissus articulaires, péri-
articulaires, ou les deux à la fois, n'a qu'une importance secon-
daire, car le traitement est le même dans tous les cas.

Une autre explication des signes cliniques, déjà mentionnée
plus haut, me parait devoir être invoquée dans un grand nombre
de cas : c'est la lésion du nerf circonflexe. Une arthrite peut être
évidemment la cause première de la raideur de l'épaule. Je n'ai
aucune raison pour repousser l'existence d'une périarthrite^
même primitive, mais je pense que les choses se passent le plus
ordinairement delà manière suivante, et, si j'y insiste, c'est parce
que l'épaule est un siège de prédilection pour les raideurs articu-

588 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

laires et que chacun en rencontrera souvent dans sa pratiqua
Un sujet est tombé, ou bien a reçu un coup sur le moignon 1
Tépaule ; il éprouve une douleur plus ou moins vive, cependac
les mouvements du bras sont possibles, et quelquefois mèni
il peut reprendre en partie son travail ou vaquer lui-même ai:\
soins de sa toilette. Il ne se produit pas de phénomènes aigu*
mais les mouvements du bras, au lieu de s'accroître, vont plot
en diminuant, et Ton constate que le moignon de Tépaule s'apU
tit, c'est-à-dire que le deltoïde s'atrophie. Le malade devient J
plus en plus gêné de son bras, et finit par ne plus pouvoir travail
1er ni s'habiller. Si vous l'examinez à cette période, vous constata;
que tout mouvement d'abduction et d'élévation du bras est impos-
sible ;le moignon de l'épaule a notablement diminué de volume
il existe des douleurs spontanées, dont vous pouvez exactomen:
préciser le siège sur le trajet du nerf circonflexe.

Une contusion primitive de ce nerf me paraît rendre Irèsexae
tement compte de ces phénomènes. A la vérité, si l'on cherche à
imprimer à l'humérus des mouvements de rotation, on épromv
un certain obstacle et on conclut légitimement à Texistence d»
adhérences articulaires ou périarticulaires. Mais, est-ce une raison
pour admettre que le point de départ de la lésion n'est pas daD>
lenerfcirconflexe?Non, certes. L'épaule est une des arliculatiom
qui supportent témoins bien l'immobilisation : or, la paralysie du
deltoïde consécutive au traumatisme du circonflexe, et qui s est
accentuée de plus en plus, à mesure que le nerf subissait un
travail de dégénération, cette paralysie, dis-je, a forcément im-
mobilisé la jointure. Voyez ce qui se passe, par exemple, à la
suite des fractures du radius, lorsque le bras a été maintenu im-
mobilisé plus longtemps que de raison : l'épaule est devenue ab-
solument raide, et les malades sont parfois guéris depuis loDg-
teraps de leur fracture, qu'ils n'ont pas encore recouvré Tusage
de leur articulation. Un phénomène de môme ordre se produit
à la suite de la névrite du nerf circonflexe.

On conçoit, d'ailleurs, que les accidents varient selon l'intensiti^
du traumatisme qu'a subite nerf : ce peut ôtre une névrite simple
ne s'opposant aux mouvements du bras qu'en raison de la vive
douleur éprouvée par le malade; c'est alors que deux ou trois
vésicatoires volants appliqués sur le trajet du nerf amènent un
résultat surprenant. Les accidents peuvent aussi disparaître d'eux-
mêmes, si les tubes nerveux n'ont pas subi d'altération profonde.

ARTHRITES DE L'ÉPAULE. 589

Mais, lorsque se sont produites et Tatrophie du deltoïde et les
raideurs articulaires, la cause première devient à peu près indif-
férente pour le malade, car le traitement est le même.

Ce traitement consiste dans le massage de Tépaule avec mobi-
lisation de la jointure, dans Télectrisation, et dans l'emploi des
douches thermales. Il est fort long et ne conduit même pas tou-
jours au résultat cherché.

h' arthrite tuberculeuse de Tépaule est encore désignée sous
le nom de scapulalgie ou de tumeur blanche. Infiniment plus
rare que celle des autres jointures, du genou et de la hanche
en particulier, elle se développe dans les mêmes conditions que
ces dernières, sur lesquelles j*aurai occasion d'insister en raison
de leur importance clinique.

Au début : douleur ; bientôt, un empâtement, lié au déve-
loppement des fongosités; plus tard, production d^abcès, de
trajets fistuleux qui conduisent sur un os dénudé; amaigrisse-
ment du membre ; émaciation du sujet, et terminaison ordinaire
fatale, soit par épuisement, soit par généralisation à d'autres
organes.

Si Ton peut, à la rigueur, hésiter au début sur la nature de la
maladie, le diagnostic s'impose plus tard, et en particulier à la
période des abcès et des fistules.

Dans les premiers temps, ayez recours à Timmobilisation de
Tépaule, à la teinture d'iode, aux cautérisations ignées, etc., au-
tour de la jointure ; aux reconstituants sous toutes les formes ;
ouvrez les abcès, faites des injections dans les trajets fistuleux
avec la teinture ou une solution de chlorure de zinc à 10 p. 100.

Si la lésion consiste essentiellement en une synovite fongueuse,
ouvrez largement l'articulation, enlevez avec la cuiller tranchante
toutes les parties malades ; touchez avec la solution phéniquée
forte ; réunissez la plaie, et drainez largement. Vous pourrez
parfois obtenir laguérison, laquelle peut, d'ailleurs, survenir sans
opération ; mais, bien entendu, au prix d'une ankylose complète
de l'articulation scapulo-humérale.

Si vous constatez que les os sont malades, et surtout si l'afTec-
tion parait bien limitée à la tête de Thumérus, pratiquez le plus
lot possible la résection de cette tête, ainsi que celle de la cavité
glénoïde.

Le moment me parait opportun pour décrire cette opération,

590 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

que j*ai déjà conseillée plus haut dans les cas de fracture com-
minutive par arme à feu.

La résection de rarticulalion scaputo-humérale est une opéra-
tion simple, et à la portée de la plupart des praticiens. Elle est
surtout facile dans la tumeur blanche de Tépaule, où les surfaces
osseuses sont, en quelque sorte, découvertes à Tavance. L'opération
se réduit presque alors à l'extraction d'un séquestre. Ce qui sim-
plifie encore l'opération dans ce cas, c'est le peu d'épaisseur des
parties molles à traverser, en raison de l'amaigrissement du sujet.

On rencontre peu d'organes importants sous le bistouri : l'artère
circonflexe postérieure est la seule dont il y ait à se préoccuper,
mais il faut tenir compte du nerf circonflexe, dont la section en-
traînerait la perte à peu près complète des mouvements de
l'épaule. Cette section aurait moins d'inconvénients dans le cas
de tumeur blanche, puisque l'ankylose est souvent la conséquence
de l'opération, mais elle serait désastreuse dans la résection
pour traumatisme. Rappelez-vous que le nerf pénètre dans le
muscle deltoïde d'arrière en avant. (Voir Anat. topogr.^ fig. 159,
9* édition, p. 488).

Parmi les nombreux procédés qui ont été conseillés pour
pratiquer cette opération, choisissez donc celui qui, tout en
permettant un accès facile sur les surfaces articulaires, ménage
le plus sûrement le nerf circonflexe. Voici celui que je conseille.
Il est bien évident, toutefois, que s'il existait déjà une vaste plaie,
celle-ci devrait être utilisée pour arriver sur la jointure.

Le moignon de l'épaule étant suffisamment relevé et saillant,
pratiquez une incision verticale partant en haut du milieu de
l'espace qui sépare l'apophyse coracoïde de l'acromion, et des-
cendez jusqu'à la partie moyenne environ du deltoïde. Divisez
successivement toutes les parties molles, y compris la capsule
articulaire. La tète humérale se trouve découverte à peu près au
niveau de la gouttière qui loge le tendon de la longue portion
du biceps. Dégagez ce tendon, et faites-le porter en dedans par
un aide qui écarte en même temps la lèvre interne de la plaie.
Désinsérez alors les muscles qui s'attachent à la grosse et à la
petite tubérosités humérales : un aide, auquel vous aurez confié
le coude du malade, vous présentera successivement les divers
points de la tète de Thumérus en imprimant à cet os des mouve-
ments de rotation. En exécutant ce temps opératoire lentement

ARTHRITES DE L'ÉPAULE. 591

avec une rugine, il sera possible de faire la résection sous-périostéc
d'après le procédé de M. OUier.

Lorsque toutes les parties molles sont détachées, faites saillir
la tète à travers les lèvres de Tincision ; continuez à décoller le
périoste jusqu'au point où vous devez pratiquer la résection ;
rasez l'os de près et ne l'abandonnez pas, car c'edt à ce moment
que le nerf circonflexe court des dangers. La tète de l'humérus
étant sciée, explorez la cavité glénoïde et le col de l'omoplate,
dont vous pratiqueriez au besoin la résection. Faites la réunion
immédiate et un bon drainage.

Vous êtes en présence d'un sujet atteint à^arthriie aiguë de l'é-
paulcy et l'interrogatoire vous apprend qu'il n'y a pas eu de trau-
matisme. De plus, cette affection est d'origine récente, elle a
pris tout de suite une grande intensité : il ne s'agit donc pas d'une
arthrite tuberculeuse. Vous ne pouvez invoquer que la cause
rhumatismale ou blennorragique.

Le moignon de l'épaule est tuméfié, — le malade éprouve de
violentes douleurs spontanées, — les plus légers mouvements im-
primés à l'humérus exagèrent ces douleurs, preuve qu'il ne s'agit
pas d'un rhumatisme simplement musculaire. Depuis plusieurs
jours, vous recouvrez l'épaule de tous les calmants possibles, mais
l'état persiste ou même s'aggrave encore. Le diagnostic est donc :
arthrite aiguë spontanée de l'articulation scapulo-humérale, ar-
thrite infectieuse, et il est vraisemblable (j'ai déjà dit qu'il était
presque impossible de le constater directement) qu'un épanche-
ment de liquide distend la capsule.

Une très importante question de thérapeutique chirurgicale se
pose : Faut-il, ainsi que nous le faisions jadis, attendre la régres-
sion graduelle du processus inflammatoire? Faut-il pratiquer
une arthrotomie d'embléel

Nous savons qu'avec l'expectation nous finirons par obtenir
la guérison, mais après un temps très long, souvent plusieurs
mois, pendant lesquels le malade souffrira et verra ses muscles
s'atrophier. Et que sera la guérison? Le plus souvent, une ankylose
à peu près complète de l'épaule, qu'aucun moyen ne parviendra
à faire disparaître; à coup sûr, un certain degré d'infirmité, dans
les cas les p}us favorables.

Avec l'arthrotomie précoce, en quelque sorte préventive, le
malade éprouvera un soulagement immédiat; le sommeil, disparu,

o92 AFFEGTlOiNS CHIRURGICALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

reviendra tout de suite ; la fièvre tombera, la maladie sera jugnlér.
Ce n'est pas tout, et Tarthrotomie aura un résultat plus important
encore; non seulement elle permettra d'éviter l'atrophie d<>
muscles, mais elle s'opposera probablement aux raideurs articu-
laires, à l'ankylose définitive, si fatale que Gosselin avait désigna
<5es arthrites du nom à'ankylosantes.

Que le praticien hésite dans les cas d'arthrite légère, soit ; peut-
être même y aurait-il intérêt à agir; mais en présence d'une
arthrite aiguë, notre devoir strict est de proposer l'arthrotomie.
L'arthrotomie de l'épaule n'ofi're, d'ailleurs, ni difficulté, ni
danger. En voici le manuel opératoire.

Le premier temps de l'opération est le même que celui que
je viens de décrire pour pratiquer la résection scapulo-humérale ;
à l'ouverture de la capsule il s'écoulera une certaine quantité de
liquide. Dans une arthrotomie de l'épaule gauche que j'ai pra-
tiquée, en 1893, à la Pitié, la capsule était surdistendue et le
liquide fut projeté à une assez grande distance. 11 faut en-
suite nettoyer complètement l'articulation et toucher la synoviale,
jusque dans ses moindres replis, avec une solution phéniquée
forte ou de la liqueur de Van Swieten. Pour arriver à ce résul-
tat, j'estime qu'il faut faire saillir la tête de l'humérus entre
les lèvres de la plaie comme s'il s'agissait d'une résection, sinon,
la désinfection articulaire pourrait être incomplète. Réintégrez
ensuite la tête humérale, réunissez par première intention et
immobilisez la jointure.

Quelle conduite devrez*vous tenir en présence d'une ankylose
confirmée de répaulel Elle variera suivant la cause qui Ta pro-
duite, mais je prie le lecteur de se reporter au chapitre Anky-
lose du genouy où cette question est discutée spécialement, les
mêmes considérations étant applicables à l'épaule.

3° AFFECTIONS ORGANIQUES DE LA RÉGION SCAPULO-

HUMÉRALE.

Je n'aurais pas présenté un chapitre spécial sur les affections
organiques de la région scapulo-humérale, si on n'y observait
ime tumeur offrant des caractères cliniques très particuliers, et
dont la fréquence est relativement assez grande, puisque j'en ai
bien vu pour mon compte une douzaine de cas : je veux parler
de Y ostéosarcome de la tête de r humérus.

OSTÉOSARCOME DE LA TÊTE DE L'HUMÉRUS. 593

Cette afTection est d'autant plus importante à connaître qu'elle
donne souvent lieu à des erreurs de diagnostic, et ces erreurs ont ceci

de particulièrement grave qu'elles empêchent de pratiquer , à rheure
opportune, la seule opération capable de sauver la vie du malade.

Le sarcome de la tête humérale est dû à la production primitive
du tissu sarcomateux dans le centre de Tos : il en résulte qu'il se
présente à l'examen du praticien à deux périodes distinctes de
son évolution : 1** lorsqu'il est encore emprisonné dans la coque
osseuse; 2° lorsqu'il a franchi cette barrière.

A sa première période, lorsque le sarcome est contenu dans l'é-
paisseur de la tète humérale, le diagnostic en est très difficile, on
peut mémo dire impossible : il ne révèle, en effet, sa présence que
par de la douleur au niveau du moignon de l'épaule, avec inté-
grité complète des parties molles.

Or, comment distinguer s'il s'agit d'une ostéite centrale de l'os
ou d'un ostéosarcome?

Gela est d'autant plus difficile que l'ostéite de l'humérus, étant
ordinairement de nature tuberculeuse, se développe de préférence
chez les jeunes sujets, et que l'ostéosarcome est également une
affection de la jeunesse. Un seul signe peut fournir des présomp-
tions au praticien : l'immobilisation del'épaule soulage, en général,
beaucoup les sujets atteints d'ostéite et fait même parfois dispa-
raître la douleur, tandis que ce mode de traitement namène
aucun résultat, s'il sagit d'un sarcome.

Cependant, l'embarras peut être très grand, et en voici un
«'xemple. J'avais dans mon service, à l'hôpital Saint-Louis, un
jeune homme atteint d'une douleur vive et localisée à la tête de
l'humérus : je le tins en observation pendant plusieurs semaines
et discutai bien des fois à son lit le point de savoir s'il s'agissait
d'une ostéite ou d'un sarcome au début. Je finis par conclure à la
probabilité de l'ostéite et proposai au malade de pratiquer une sorte
d'évidement de la tête humérale. Il fut endormi, et, au cours de
l'opération, les parties étant sous nos yeux, il devint évident qu'il
s'agissait d'un sarcome. La résection s'imposait donc, mais je
n'en avais pas prévenu d'avance le malade. J'attendis qu'il fût
bien réveillé et, après l'exposé de la question, il s'en remit à moi
pour faire ce qu'il y avait de mieux dans son intérêt. Il fut aus-
sitôt endormi de nouveau, et l'opération se termina sans encombre.
J'ai revu, longtemps après, ce jeune homme, qui exerce la pro-
fession de coiffeur.

TiLLAUX. — Chirurgie clinique. 1. — ;J8

S9l AFFECTIONS CHIRURGICALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

Cependant, bien que le néoplasme n'ait pas encore franchi 1j
tête de l'os, il arrive un moment où se produit un signe path-
gnomonique qui lève tous les doutes. Le sarcome absorbe e:
df^truit peu à peu les tissus, de telle sorte qu'il ne reste plus bieDl<
qu'une lamelle osseuse périphérique, une coque très mince, qo'
te palper fait aisément reconnaître, car elle se déprime sons I:
doigt. Ëxplorezdonc, avec grand soin, tout le pourtour du mo^noc
de l'épaule, et si, dans un point, même très limité, vous perceve;

Fig. 63. — Sarcome de la Wte de l'humérus.

le signe de la crépitation parcheminée, concluez immédiatement
à l'existence d'un sarcome. Je dis un sarcome, bien qu'à la rigueur
un autre néoplasme, même un kyste hydatique, puissent produire
un phénomène identique, mais la grande probabilité est en faveur
du sarcome, et, d'ailleurs, vous auriez à suivre la même ligne
de conduite.

Le malade se présente à votre examen au moment de la seconde
période, c'est-à-dire lorsque le sarcome, ayant débordé l'os de
toutes paris, forme une tumeur appréciable à l'œil et au toucher.
Le moignon de l'épaule présente alors une déformation tout a
fait caractéristique, et il suffit, en général, de l'avoir bien obserxée

OSTÉOSARCOME DE LA TÊTE DE L'HUMÉRUS. 595

une seule fois pour établir d'emblée le diagnostic (fig. 63). C'est
une tumeur lisse, régulière, arrondie, neitement limitée humoignon
de Tépaule. Cette tumeur ne se continue pas avec le reste du bras
par une sorte de plan incliné en fuseau, non, elle se termine brus-
quement; immédiatement au-dessous d'elle, le bras présente sa
conformation et sa physionomie normales. L'ensemble de Tépaule
offre Taspect d'un gigot.

Cependant les praticiens commettent encore souvent, à cette
période, une grosse et funeste erreur de diagnostic. Cela provient
de ce que la tumeur est, dans tous ses points, absolument fluctuante ^
et l'on conclut à une collection de liquide: mais, si l'on vient à
pratiquer une ponction (et c'est la conduite habituelle), il s'écoule
du sung pur et, au lieu de s*affaisser, la tumeur ne fait plutôt
que s'accroître. Dans le dernier cas soumis à mon examen, un
praticien avait répété (je n'ai jamais pu en comprendre la raison)
cette ponction un certain nombre de fois et avait réduit la malade
à un degré extrême d'anémie. La suppression de ce traitement
absurde ramena une santé générale relativement bonne, ce qui
eut pour résultat de ranimer l'espoir de la malade et de sa fa-
mille, à ce point que la seule opération rationnelle fut ajournée
et la malheureuse jeune femme ne tarda pas à succomber.

Ce genre de tumeur s^accompagne, quelquefois, d'un dévelop-
pement considérable de vaisseaux à son intérieur, et l'on observe
alors un bruit de souffle et des battements pouvant faire croire
à un anévrysme ; mais l'erreur n'est pas de longue durée, car
s'il y a des battements, il n'existe ni soulèvement, ni mouve-
ment d'expansion ; le bruit de souffle est beaucoup moins intense,
et, d'ailleurs, la ^marche de ces deux affections est tout à fait
différente.

Au bout d'un certain temps, si la maladie est abandonnée à elle-
même, un nouvel accident se produit et d'une manière à peu près
constante : c'est la fracture spontanée de Thumérus dans le point
précis où se termine la tumeur. Jusqu'alors, les mouvements du
l)rus avaient été relativement faciles. Cette fracture se produit
sans occasionner de douleur^ D'ailleurs, le symptôme douleur,
assez violent pendant la première période, s'atténue beaucoup,
ce qui fait croire aux malades que leur état tend plutôt à s'amé-
liorer.

Bref, le sarcome continue à s'accroître; il devient énorme,
quelquefois plus gros que le tronc Jui-même ; de grosses veines

5W AFFECTIONS CfllUUIlGICALES Di: JJKMnBE SL'PRBIEVII.

se dessinent & sa surface; il d<^boi'de la région primitivement
affectée, gugnu les fosses sus et sous-(^pineuses, l'aiaselle, la paroi
thnracique. A ce moment, apparaissent de nouvelles douleurs dues
h la compression des nerfs du plexus hracliial ; le membre supérieur
s'œdématie et devient toutft fait inerte. La peau rougit par placea,
s'ulcère; surviennent alors des li(<morragies répétées, un écou-
lement de détritus orgtmiques d'une fétidité extrême, qui finissent
par entraîner la mort an milieu do l'éiat le plus lamentable.

yuel traitement faut-il opposer à cetU' redoutable affection?
A la première période, pratiquer largement la résection do la
tète de l'humérus aussitôt que possible, et, malheureusooieut, les
malades repoussent souveatcette solution.

Plus tard, lorsque le sarcome est bien limité, c'est aussi à la
résection qu'il faut avoir recours : un peu plus tard, la désarti-
culation de l'épaule devient la seule ressource, ressource telle-
ment cruelle que la plupart des malades qui sont jennes la re-
poussent encore ; et arrive enlîn le moment où toute opération
est impraticable : il n'y a plus qu'& soulager dans la mesure du
possible.

Cependant, la chirurgie est parvenue, dans ces dernières années,
h reculer encore les limites de rintervi?ntion pour des cas en
apparence désespérés. M. Berger a pratiqué l'amputation du bms
et de l'épaule, amputation inter-scapulo-i/ioracique. La principale
précaution est d'assurer l'hémostase. Aussi, après avoir réséqué
la partie externe de la clavicule, M. Oerger pose-t-il une double
ligature sur l'artère et la veine sous-ctavières. Il taille ensuiteun
lambeau, variable suivant le volume de la tumeur et l'état de la
peau, et détache enlîn l'omoplate. Cet énorme traumatisme ne
parait pas aussi grave qu'on aurait pu le présumer.

0. Affections ohlrurgricales du creux de l'aisselle.

— Le crt'ux de l'aisselle est une région de passage, le plus ordi-
nairement virtuelle, puisqu'elle n'apparaît, eu réalité, que lorsque
le bras est écarté dn tronc : aussi, est-elle assez rarement atteinte
de traunialismes. I^s affections inflammatoires y s«ml fréquentes.
Quant aux lésions organiques, en général secondaires, elles se
rattachent presque toujours aux tumeurs du sein.

I,i's (raumalismef du trenj: de ffmsf/fe consistent princi|Hi]e-

TRAUMATISMES DU CREUX DE L'AISSELLE. 597

ment en plaies, car il est difficile, en raison de sa forme et de sa
situation, que cette région soit atteinte de contusion. Ce sont, le
plus souvent, des plaies étroites, produites par un instrument pi-
quant, une épée, par exemple : l'instrument peut pénétrer dans
l'aisselle par la paroi antérieure, et la lésion prend un caractère
particulièrement grave lorsqu'elle siège au niveau du creux sous-
claviculaire qui représente le sommet de l'aisselle. Ce qui donne,
en effet, un caractère spécial à ces plaies, c'est la présence des
gros vaisseaux et nerfs de la région. Aussi, lorsque le praticien
se trouve en présence d'une plaie de l'aisselle, son unique préoc-
cupation doit être celle-ci : l'instrument a-t-il intéressé l'artère
axillaire ou l'une de ses grosses branches collatérales, la veine
axillaire ou l'un des nerfs du plexus brachial? Rappelez- vous
qu'une plaie peut avoir atteint l'aisselle et l'un de ses organes
principaux, bien que l'instrument ait pénétré d'abord en dehors
de la région, au niveau du moignon de l'épaule, par exemple :
c'est qu'alors le trajet de la plaie est très oblique.

Une plaie de l'aisselle est donc à peu près insignifiante ou d'une
gravité extrême, suivant que les organes majeurs de la région
ont été ou non intéressés, et il est, en général, assez facile de le
reconnaître. Toutefois, gardez-vous bien, pour arriver à ce but,
do vous servir du stylet et de sonder la plaie ; cette eiqDloration
vous apprendrait peu de chose et pourrait détacher un caillot, ou
compléter une perforation.

Si la région n'est pas sensiblement tuméfiée ; si la radiale pré-
sente ses battements normaux ; si le blessé n'accuse aucune
douleur sur le trajet des nerfs du bras, et surtout s'il a conservé
intégralement la sensibilité, vous en devez conclure que la plaie
est simple. Contentez- vous d'en faire l'occlusion et d'immobiliser
le bras.

Si l'examen vous a révélé l'existence d'une lésion nerveuse,
tenez la même conduite que dans le cas précédent, surtout lorsque
la lésion siège très haut. Cependant, si la plaie occupait la base
de l'aisselle, si elle intéressait un nerf facilement accessible, tel
que le cubital ou le médian, il serait indiqué d'aller à la recherche
des deux bouts et d'en faire la suture.

Mais c'est la blessure des gros vaisseaux et, en particulier, celle
de l'artère qui produisent les plus graves désordres, compro-
mettent la vie du sujet, et placent le praticien dans une des si-
tuations critiques de la pratique chirui^icale.

o98 AFFECTIOiNS CHIRURGICALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

Ces blessures se traduisent tout de suite par Tap pari lion d un
épanchement énorme de sang, qui soulève la paroi antérieure r
refoule la base de la région.

Est-ce la veine ou Tartère qui a été blessée ?

Il n'est pas toujours facile de le savoir. Si la masse sanguin^
est soulevée par des battements, si le pouls radial a disparu, m
doute que la lésion porte sur Tartère ; mais ces signes soal
loin d'être constants, même dans la blessure de l'artère, sat
compter qu'il pourrait s'agir d'une grosse collatérale, comme b
thoracique inférieure, par exemple. J'ai déjà fait remarquer (p. 31
que les collections sanguines résultant de la blessure d'une a^
tère et désignées en pathologie sous le nom d'anévrysme difc
primitif ne présentent, en général, ni battement ni souffle; d'aob
part, une blessure incomplète de l'axillaire pourrait laisser passer
assez de sang pour produire le pouls radial. Si ce pouls éUiî
plus faible que celui du côté opposé, cela pourrait tenir à la
compression du vaisseau par l'épanchement sanguin. On peut
donc affirmer qu'un gros vaisseau a été intéressé, mais il est
souvent impossible de dire quel est ce vaisseau.

Le diagnostic serait plus facile si l'accident résultait d'une
traction violente exercée sur le bras, ainsi qu'on l'observe, par
exemple, pendant la réduction de certaines luxations anciennes
de l'épaule, car l'expérience a démontré que c'est ordinairement
l'artère qui cède dans ce cas.

Quoi qu'il en soit, vous voici en présence d'une plaie vascu-
laire de l'aisselle, se traduisant par un vaste épanchement sanguin:
qu'ai lez- vous faire ?

Deux circonstances se présentent : ou bien la plaie cutanée
est large : elle a été produite, je suppose, par un couteau, par nue
corne de bœuf, etc., et, tout en sinfiltrant dans la couche cellulo-
graisseuse de l'aisselle, si bien disposée à cet effet, le sang s'écoule
à l'extérieur, ou bien la plaie est très étroite et ne donne lieu à
aucun écoulement sanguin.

Dans le premier cas, la conduite est toute tracée : faites com-
primer, aussi bien que possible, l'artère sous-clavière sur la pre-
mière côte au-dessus de la clavicule ; agrandissez la plaie avec le
bistouri, si cela est nécessaire, et allez à la recherche du vaisseau
qui donne. Liez les deux bouts, ou bien appliquez sur Tartère
une pinceà forcipressure, c'est la seule conduite rationnelle. Sur-
tout ne perdez pas de temps à recourir aux demi-mesures, telles

TRAUMATISMES DU CREUX DE L'AISSELLE. 599

que la compression, le perchlorure de fer, etc. ; avec un peu de
patience vous finirez par arriver au but.

Le second cas est beaucoup plus embarrassant : il existe une
plaie très étroite, qui ne donne pas de sang, ou même il n'existe
pas de plaie, à la suite d'une déchirure, par exemple.

L'intervention rapide ne s'impose pas comme dans le cas pré-
cédent, puisque le blessé ne court pas un danger de mort immé-
diate. Les exemples sont rares, sans doute, d'une grosse artère
se cicatrisant à la suite d'une plaie, d'une rupture par arrache-
ment ou ulcération de la paroi, mais enfin ils existent, et j'en
ai observé un exemple, précisément sur Tartère axillaire, avec
MM. Gazin et Houzel (de Boulogne-sur-Mer). Il est donc permis,
il est donc sage même de temporiser, mais voici ce qui se passe
d'habitude : le foyer sanguin se distend de plus en plus ; si le sang
continue à s'échapper de l'artère, il envahit les régions voisines;
ou bien le foyer s'enflamme, la peau rougit, se distend et menace
de se rompre. Il faut alors évidemment agir.

Trois partis se présentent : l"* aller dans Taisselle à la recherche
du vaisseau divisé ; 2° faire la ligature à distance au-dessus de la
plaie artérielle ; 3° désarticuler Tépaule.

Il est difficile, impossible même de dire au praticien celui des
trois partis qu'il doit prendre, car sa conduite dépend de l'éten-
due de la lésion. Le meilleur, le plus rationnel des trois, est évi-
demment le premier. Fendre l'aisselle, la déblayer des caillots
qui l'encombrent et pénétrer jusqu'au vaisseau intéressé, est une
excellente opération, qui sauvera à peu près certainement les jours
du blessé en conservant le membre : mais est-elle toujours pra-
ticable ? Malheureusement non, en raison de la tuméfaction des
parties, et quelquefois de l'état de faiblesse du sujet qui ne sup-
porterait pas une pareille recherche, toujours extrêmement
longue ; et l'on conçoit vraiment qu'un chirurgien hésite à entre-
prendre une opération qui n'aboutira peut-être qu'à lui laisser
le blessé entre les mains. Donc, si la recherche dans l'aisselle
de l'artère divisée paraît présenter de trop grandes difficultés
pour une cause quelconque (épaisseur du foyer, siège de la bles-
sure dans un point trop élevé, anémie du sujet), il faut songer
au second parti, c'est-à-dire à la ligature au-dessus de la plaie,
et, dans ce cas, la meilleure est la ligature de l'artère sous-clavière
en dehors des scalènes (je renvoie le lecteur à mon Traité (Tana-
tomie, p.4oo, 9* édition, pour le procédé qu'il convient de suivre).

600 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

Enfin si, non seulement Taisselle, mais encore les région?
avoisinantes, étaient infiltrées de sang ; si la ligature de la sou^
clavière paraissait impossible, ou bien si une hémorragie reve-
nait à la suite de cette ligature, la suprême ressource serai'
la désarticulation de l'épaule.

Voici, sommairement, les règles qui doivent présider à cett^
dernière opération.

La rf^5ar^tcM/a/iowrf^/*^/?aM/^est une opération grave, sans doute,
mais dont le succès est à peu près certain, aujourd'hui, avec no-
méthodes antiseptiques. Lorsqu'on ampute pour un traumatisme.
on n'a pas toujours le choix du procédé, puisqu'il faut prends
le lambeau où on le trouve : c'est ainsi que, plusieurs fois, j'ai dû
faire l'amputation à lambeau externe, bien que ce ne soit pa>
celle que je préfère, mais il n'existait de peau saine que sur le
moignon de l'épaule. Le procédé de choix est le procédé en
raquette, et la queue de la raquette doit partir du milieu de l'es-
pace compris entre l'apophyse coracoïde et l'acromion, comme dan-i
la résection, c'est-à-dire que ces deux opérations ont de commun
la première incision, ce qui n'est pas sans intérêt pour le cas où
l'on serait obligé de transformer une résection en une amputation.

Le sujet étant donc bien disposé, l'épaule relevée et maintenue
en dehors du lit, l'hémostase assurée, autant que possible, par la
compression de la sous-clavière, si les parties s'y prêtent, ou par
un tube d'Esmarch passant sous l'aisselle et fixé sur la clavicule
(il ne faut pas compter sur une hémostase parfaite), pratiquez une
incision verticale divisant la voûte acromio-coracoïdienne, et
descendez en bas jusque vers la partie inférieure du deltoïde. —
Ce muscle peut être divisé du premier coup dans toute son
épaisseur. Partez ensuite de cette incision vers la partie moyenne
environ du moignon de l'épaule, contournez le bras en descendant
un peu obliquement et ramenez le couteau en face du point de
départ ; dans ce temps, ne divisez que la peau et la couche sous-
cutanée. La peau se rétracte aussitôt d'une certaine quantité. Au
niveau du bord de cette peau, divisez la couche musculaire jus-
qu'à l'os ; en dehors, le deltoïde ; en dedans, quelques fibres du
deltoïde, le biceps et le coraco-brachial. Prenez garde, en ce mo-
ment, d'aller trop en dedans et de diviser en môme temps le paquet
vasculoMier\^eux, qui ne doit être sectionné qu'en dernier lieu,
après la désarticulation.

AFFECTIONS INFLAMMATOIRES DE L'AISSELLE. 601

Vous avez ainsi deux espèces de lambeaux cutanéo-musculaires,
que vous disséquez rapidement, et vous les confiez aux aides qui
les écartent le plus possible.

Saisissez alors le coude de façon à remonter l'humérus et à
faire saillir la capsule. Divisez cette capsule en portant la lame
du couteau perpendiculairement à la surface de la tète humérale,
et non pas obliquement vers la voûte acromio-coracoïdienne,
comme cela arrive trop souvent. En faisant exécuter des riiou-
vements de rotation à l'humérus, présentez au couteau les divers
points de la capsul^. La tète s'engage entre les lambeaux. Insi-
nuez le couteau en arrière de l'os et divisez les parties molles qui
y restent encore attachées. Faites en sorte, en rasant l'os, de
ménager le nerf circonflexe, afin de conserver au moignon une
certaine sensibilité. Descendez avec le couteau jusqu'à ce qu'il
réponde à la partie inférieure des lambeaux. Ordonnez alors
à un aide de saisir dans ses doigts le paquet vasculo-nerveux de
l'aisselle, et divisez-le d'un coup.

Dans une circonstance où le blessé n'avait pas de sang à
perdre, l'opération étant faite in extremis, je procédai avec le
thermocautère et établis en masse une forte ligature de soie
sur le paquet vasculo-nerveux, que je divisai ensuite. Le fil tomba
de lui-même après quelques jours et le blessé n'éprouva de la
ligature des nerfs aucun accident, pas môme de douleur consé-
cutive. Cette manœuvre pourrait être utilisée, le cas échéant, par
des praticiens privés d'aides convenables. Dans ma dernière
désarticulation, au lieu de la main d'un aide, je me suis servi
d'une pince à pédicule ovarien pour saisir le paquet vasculo-
nerveux, ce qui m'a paru faciliter ce temps opératoire. Réunion
immédiate et drainage.

Les a/feciions inflammatoires àe l'aisselle sont assez communes,
mais présentent ordinairement peu d'importance. J'en excepte,
toutefois, l'abcès de la paroi antérieure ou sous-pectoral, abcès qui
trouvera mieux sa place à propos des affections de la paroi tho-
racique.

Les inflammations de l'aisselle ont, le plus souvent, pour point
de départ une des nombreuses glandes sudoripares qui occupent
la région, ou les ganglions lymphatiques : ce sont, en consé-
quence, des adénites ou des adéno-phlegmons.

Or, les glandes sudoripares siègent sous la peau, tandis que les

iM>3 AFF£CTKf5S CBlKKlCklES UC lEUBlC SCPElIEUi.

^i^rlions lyiDphatîqoes sont <»itiiés aa-des^^ias de lapooévitHe.
d'où U di%i«ion naturelle des abcès de l'aisselle en tous-cuianrs
et i^juih<tponérrotique$.

Il e<»t facile de distinguer entre eux. presque d'emblée, ces deux
trfipkces d'alKr/*s. L'abcès «!ir>us-euiané. qui. en raison de sa forme*
a encore re^^u le nom de labéretix. forme relief à la peau dont il
fait partie intégrante : on le saisit facilement entre les doigts,
comme on ferait d'une loupe. Il en existe souvent plusieurs à
c^tè les uns des autres, arrivés à une période différente de leur
évolution : aussi s'ouvrent-ils ou faut-ils les ouvrir successive-
ment, et c'est même le principal motif pour lequel j'attends or-
dinairement l'ouverture spontanée, car l'incision successive de
plusieurs de ces abcès cause au malade un agacement facile à
comprendre. Ils sont parfois tellement rapprochés les uns des
autres qu'ilsconstituent une tumeur unique, susceptible d'atteindre
le volume d'un œuf de pigeon hydrosadénite). Ces abcès sont
d'ailleurs, en général, peu douloureux, n'occasionnent pas de
fièvre, et n'entravent que très l^èrement lesmouvementsdu bras.
Ils siègent, comme les glandes elles-mêmes dont ils procèdent,
au milieu de la base de l'aisselle.

I..es abcès sous-aponévroti^ues étant presque toujours consé-
cutifs & inflammation d'un ganglion lymphatique, occupent de
préférence, comme ces ganglions, la paroi interne du creux «le
Faisselle, au moins au début de l'affection. Ils constituent une
tumeur relativement profonde, que l'on sent aisément au toucher,
mais à peine visible à l'œil. La peau glisse à leur surface, et,
lorsqu'elle y adhère, c'est que le pus est formé et tend à se
[Kirter à lextérieur.

11 est rare que Ton ne puisse remonter à rorigiiie de ces ahc«*s,
résultant généralement d'une piqûre des doigts ou de la peau du
bras. In (M»rtain nombre d'entre nous savent, par expérience,
que les piqûres anatomiques en sont souvent le point de
départ.

Labri's sous-uponévrotique s'accompagne presque toujours
d'un cortège de symptômes généraux, parfois très intenses, surtout
s'il (*st d'origine seplique.

L'atmosphère celluleuse périganglionnaire peut être seule
affectée, et Tabc*»» est alors circonscrit, de même que Tadéno-
phlegmon du cou, étudié plus haut; c'est même heureusement

AFFECTIONS INFLAMMATOIRES DE L'AISSELLE. 603

ce qui a eu lieu dans la plupart des cas, mais il en est parfois au-
trement. L'aisselle est remplie par une si grande quantité de
tissu cellulaire lâche et lamelleux que le terrain est très favorable
à la diffusion du processus inflammatoire : aussi, dans quelques
cas, le creux axillaire tout entier est-il envahi et consécutive-
ment occupé par le pus. Les vaisseaux et nerfs sont dénudés et
baignent dans ce liquide ; il en est de même de la paroi thoracique,
qui se trouve décollée.

On conçoit que, dans ces circonstances graves, l'articulation
scapulo-humérale soit atteinte secondairement, que l'inflamma-
tion gagne la plèvre, et que le pus même s'y fasse jour.

Lorsqu'il prend des proportions semblables, l'abcès sous-apo-
névrotique de l'aisselle est susceptible d'entraîner la mort.

Si le tissu cellulaire a disparu totalement à la suite de la sup-
puration, il en résulte, après l'évacuation du foyer, la production
de trajets fistuleux dont la guérison présente de sérieuses diffi-
cultés.

Les fistules de faisselle ressemblent beaucoup, par leur origine
et par leur peu de tendance à guérir spontanément, aux fistules
du creux ischio-rectal, et elles nécessitent, en général, un traite-
ment ultérieur : curage, cautérisation, incision. Heureusement,
elles sont infiniment rares.

Le traitement des abcès de l'aisselle ne présente rien de par-
ticulier : ilfaut donner issue au pus aussitôt que la fluctuation
en décèle la présence, et désinfecter le foyer. Mettez un drain,
et rapprochez le bras du tronc pour faciliter Taccolement des
parois et é\dter la fistule. Je n'ai aucune précaution spéciale à
signaler pour l'ouverture de ces abcès.

Les afl^ections précédentes naissent primitivement dans Tais-
selle, mais cette cavité peut renfermer des collections purulentes
provenant des régions voisines : c'est ainsi, par exemple, qu'un
abcès du cou situé au-dessous de l'aponévrose moyenne suit
parfois les cordons du plexus brachial en passant derrière la cla-
vicule et aboutit à Taisselle; de même une lésion articulaire, une
lésion costale, un empyème, même, donnent naissance à un
abcès secondaire de l'aisselle. Le praticien devra donc faire le
diagnostic entre un abcès primitif et nn Bihcès secondaire. Ce sera
généralement chose facile, s'il s'agit d'un abcès chaud, car la

60^ AFFECTIONS CHIRURGICALES bC MEMBRE SUPÉRIEUR.

marche de la maladie éclairera suffisamment la question, mais
en présence d'un abc^'^s froid le diagnostic n'est pas aussi évident.
Est-ce un abcès froid ganglionnaire, un abec^ provenant d^une
lésion articulaire, d'une vertèbre cervicale, ou bien d'une côte?
C'est encore sur la marche de la maladie, sur son mode de déve-
loppement, qu'il faudra se baser pour arriver à la connaissance
de la cause initiale.

Les affections organiques primitives de l'aisselle sont rares. Je
dis primitives, car quoi de plus commun que les affections secon-
daires de cette région, puisque les ganglions lymphatiques arri-
vent toujours plus ou moins tard à être envahis dans le cancer
du sein? De même une tumeur de l'humérus, de la claWcule,
peut pénétrer jusque dans l'aisselle.

Toutefois, les ganglions lymphatiques sont susceptibles d'éprou-
ver d'emblée les mêmes altérations organiques que ceux des
autres régions, ceux du cou en particulier, mais j'en ai parlé
suffisamment à propos de cette dernière région, et j'y renvoie le
lecteur.

Quant au meilleur procédé pour enlever ces ganglions dégé-
nérés, quelle qu'en soit la nature, je le signalerai à propos du
traitement des tumeurs du sein.

On observe dans l'aisselle des kystes sébacés, des lipomes, etc.,
qui ne diffèrent pas de ceux des autres régions.

L'artère axillaire peut être afifectée d'anévrysme spontané. La
compression digitale étant à peu près impossible, on aurait recours
d'abord aux injections coagulantes ou à l'électrolyse, et, en fin de
compte, à la ligature de la sous-clavière en dehors des scalènes.

CHAPITRE II

AFFECTIONS CHIRURGICALES DU BRAS.

Toute affection du membre supérieur située entre l'articulation
de l'épaule et celle du coude appartient au bras.

Les plaies du bras ne représentent rien qui demande une descrip-
tion particulière. Si la blessure occupait la face interne, il se
pourrait que l'artère huniérale fût intéressée, d'où la nécessité
de lier les deux bouts dans la plaie.

FRACTURES DU BRAS. 605

Dans le cas où le nerf médian serait en même temps sectionné,
on pratiquerait la réunion immédiate des deux bouts en suivant
les règles que j'indiquerai en étudiant le poignet, région où ce
genre de plaie est assez commun.

Je n'ai rien à dire des contusions du bras, si ce n'est que le
choc peut porter directement sur le nerf radial et déterminer une
paralysie de ce nerf. Je m'occuperai, plus loin, de cet accident
comme complication des fractures.

Le bras est l'une des régions où l'on observe le plus souvent
les ruptures musculaires, et celles-ci portent sur le corps du
muscle biceps. On reconnaît l'affection à l'existence d'une saillie
assez volumineuse, lisse, arrondie, se durcissant et subissant un
mouvement de locomotion lorsque le muscle se contracte. Au-
dessous de la saillie existe une dépression. Cette lésion pourrait
être confondue avec une hernie musculaire, mais on la distinguera
en ce qu'il est possible de placer le doigt entre les deux bouts
écartés du muscle. Je ne vois guère do traitement rationnel à
opposer à cette blessure ; cependant, si le malade en éprouvait
un inconvénient sérieux, on pourrait faire la suture des deux
bouts du muscle.

On rencontre au bras des phlegmons, des abcès, qui ne diffèrent
pas de ceux des autres régions.

L'humérus peut être atteint d'ostéite, de carie, de nécrose; je
me contente de rappeler que si l'on veut nettoyer un foyer de
carie, ou bien extraire un séquestre, c'est sur la face externe du
bras que devra porter l'incision ; en pénétrant entre le biceps et le
brachial antérieur, on évitera la rencontre des organes principaux
du membre. Il ne faut, toutefois, pas dépasser le tiers inférieur
du bras sans se porter un peu en avant, afin d'éviter la blessure
du nerf radial.

Les lésions organiques du bras s observent rarement, et ne pré-
sentent, d'ailleurs, aucun caractère spécial. En présence d'un ané-
vrysmede l'humérale, on aurait d'abord recours à la compression
digitale sur l'axillaire. En cas d'échec, il faudrait recourir aux
injections coagulantes ou à l'électrolyse, à la ligature ou à l'ex-
tirpation de la poche. La ligature devrait porter sur l'axillaire,
mais, pour éviter plus sûrement le retour du sang dans la poche,
il serait bon d'en placer également une au-dessous d'elle.

Ce serait aussi la conduite à tenir dans le cas d'anévrysme arté-
rioso-veineux : ligature au-dessus et au-dessous de l'orifice de com-

606 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

munication de Tarière avec la veine. L'intervention n'est, d'ailleurs,
pas toujours utile, si la lésion se borne à une simple phlébar-
térie.

Lorsque, pour une cause quelconque, vous pratiquerez Théaio-
stase sur Tarière humérale, rappelez-vous que celle-ci présmite
souvent une bifurcation prématurée dans Taisselle et qu'il existe
alors au bras deux artères humérales.

Fractures du bras. — Ce que la chirurgie du bras présente
de spécial se rapporte presque exclusivement aux fractures de
l'humérus.

Les fractures du bras sont très fréquentes, et reconnaissent,
presque toujours, comme cause un choc direct. Elles peuvent,
cependant, se produire par contraction musculaire, dans une lutte,
par exemple, entre deux individus qui essayent leurs forces res-
pectives. Il suffit parfois du moindre effort musculaire pour pro-
duire la fracture ; ainsi, chez une femme, Taccid(mt se produisit
pendant un mouvement du bras en arrière pour relever sa robe :
mais c'est qu'alors Tos était préalablement altéré par un dépôt de
tissu cancéreux ou sarcomateux. Cette fracture rentre dans le cadre
des fractures spontanées, comme celle qui se produit à peu près
constamment à une certaine période de l'évolution du sarcome
de la tète humérale dont j'ai parlé plus haut.

Le diagnostic d'une fracture du bras est, en général, si facile
qu'il saute aux yeux, et les malades vous disent eux-mêmes : J'ai
le bras cassé. 11 n'en est cependant pas toujours ainsi.

Il faut d'abord faire une exception pour les enfants. Il est de
règle, en effet, chez eux que la fracture est sous-périostique, aussi
peut-elle facilement passer inaperçue, surtout s'il sagit d'un tout
petit enfant incapable de donner aucun renseignement. Le périoste
est si résistant à cet âge de la vie qu'il fournit une gaine suffisante
pour maintenir les fragments on place : donc, il n y a pas de défor-
mation appréciable. L'enfant souffre, pleure, et ne peut remuer son
petit bras. C'est à vous d'explorer attentivement les divers s^-
ments du membre et de rapporter la douleur à son véritable
siège, ce qui n'est pas toujours facile. Est-ce la clavicule, le
coude, le poignet, ou le bras? Souvent même, les parents ne peu-
V(»iit le dire, car, le moindre mouvement réveillant la douleur,
on n'en peut saisir h; point de départ. Laissez donc le bras de
Tenfant immobile et explorez chacune de ses parties à Taide

FRACTURES DU BRAS. 607

d'une douce pression, et vous arriverez à déterminer le point
douloureux.

Fixez alors Tépaule d'une main et, saisissant le coude de Tautre,
portez le bras dans Tabduction, vous constatez l'existence d'un
mouvement anormal sur le trajet de Tos ; c'est à peu près le seul
signe, mais il est suffisant pour affirmer la fracture. Ne comptez
pas sur la crépitation, qui fait souvent défaut.

Le bras de l'enfant est si court, que vous pourriez confondre la
mobilité anormale avec celle qui se passe dans l'articulation de
l'épaule, aussi fixez cette dernière solidement.

Le traitement est des plus simples : j'emploie ordinairement
une couche d'ouate, une lame de carton mouillé qui forme
gouttière, et une bande.

J'ai déjà dit, à propos des fractures de la tète humérale, que la
fracture du corps de l'os pouvait occuper le tiers moyen, le tiers
supérieur et le tiers inférieur. S'il est très facile de reconnaître
la première, il ne l'est pas toujours autant pour les deux autres.

La fracture du tiers moyen de P humérus sert, en quelque sorte,
de type à la description des fractures en général, c'est-à-dire que
tous les signes s'y rencontrent : déformation considérable du
membre, qui s'accentue et se modifie lorsque le malade contracte
ses muscles : crépitation bruyante, à moins que les fragments ne
chevauchent fortement l'un sur l'autre, mais vous avez alors un
raccourcissement considérable du bras, qui est comme tassé et
ramené vers l'épaule : mobilité anormale. Cette mobilité est si
prononcée, que vous la voyez se produire rien qu'en touchant le
malade ou si vous lui dites d'essayer de soulever le bras. Le
meilleur moyen de la produire sans occasionner de douleur est
de passer la main à plat sous le membre et de le soulever légère-
ment : le bras s'incurve aussitôt au niveau de la fracture, dont
les fragments font un angle saillant sous la peau.

La simple inspection du membre et cette recherche de la mobi-
lité anormale suffisant pour reconnaître la fracture, ne vous livrez
pas à d'autres manœuvres plus violentes, dans le but, par exemple,
d'obtenir la crépitation, ce qui n'a d'autre résultat que de faire
souffrir le malade.

Ldi fracture du tiers supérieur se présente avec des signes moins
évidents que ceux de la précédente. D'abord, le foyer de la fracture

608 ,\FFKCTIONS ClilllI!HGlCALES W MEMHRE SCPf.HIHUH.

est recouvert par le muscle Jelloïde, dont l'i-paisseur est p&rfois
très consîdémble, surtout chez les travailleurs, fl ce sont ceux qui
sont le plus souvent blessi^s. La di^formuUon est donc moin^
aocusi-e. Par la même raison, l'explorution directe est beaucoup
moinij fncile, et suppose/, qu'il survienne en pins un ^pancbi-ment
sunguiu volumineux, elle devient h pou près impoiîBible. Ij»
Tragment supérieur étant très court et rapprocbé de la Jointure,
il peut y avoir incertitude pour savoir si les mouvements se
passent dans l'articulation ou dans le foyttr do la fracture. Entin,
si les fragments s'abandonnent, ce qui est la règle, et que le frag-
ment infi^rieur se porte en dedans vers l'aisselle, ce qui est em'orfi
la règle, le blessé présente quelques sif;nes pouvant en imposer
pour une luxation de l'épaule.

11 est donc nécessaire que le praticien apporte tousses soins an
diagnostic de celte variété de fracture. Je pense toutefois qu'on
y peut arriver, assez facilement mi>nie, dans la grande ninjoritr
des cas, à l'aide des signes suivants.

Voire premier soin doit Ctre d'éliminer la luxatio)). Or. il
n'existe, en réalîlé, que deux signes pouvant faire confondre cetto
b'sion avec une fracture du tiers supérieur de l'bumérus: c'osl
une certaine déformation du moignon de l'épaule et une saillie
anormale dans l'aisselle. Mais, eu analysant de près cette défor-
mation, on voit qu'elle est loin d'être identique dans les deux
cas. Dans la luxation, la peau se réllécbil presque à angle dmit
sur l'aciomion ; dans lafraclure. elle décrit une courbe régulière
à ce niveau. La dépression du moignon de l'épaule dans ta
luxation est immédiatement suus-acromiale; on peut, eu quelque
sorte, saisir cette apopliyse entre les doigts ; dans lu fracture, la
dépression siège plus bas, et l'on ne sent pas la saillie de l'acro-
mion. Ayez toujours bien soin, pour étudier ces signes, de com-
parer entre elles les deux épaules. En portant le membre dan»
l'abduction, vous exagérez la dépression sous-acromiale, s'il
s'agit d'une luxation ; aucun effet de ce genre ne se produit dans
la fracture.

Ijuant à la saillie dans l'aisselle, signe, & mon avis, beaucoup
moins important que la déformation du moignon do l'épaule.
d« deux choses l'une : on la sent très nullement, ou on ne lu simiI
pan bien. Dans le premiercas, on ne peut confondre laf^to arrondie
de l'humérus avec un fragment anguleux d'un plus petit volume;
dans le second, ce signe n'a pas di' valeur.

FRACTURES DU BRAS. 609

Mais, je suppose que, par suite d'un gonflement considérable
ou d'une surcharge graisseuse, vous ne puissiez établir des carac-
tères différentiels suffisants en vous basant sur ces deux signes,
vous avez pour la luxation Técartement du coude du tronc et le
changement de direction dans Taxe du bras. J'ajoute qu'il vous
sera également souvent possible de constater des signes positifs
de fracture, c'est-à-dire de mobilité anormale et la crépitation,
en imprimant au membre des mouvements de rotation et d'ab-
duction, l'épaule étant bien fixée. Dupuytren attachait une grande
importance au signe suivant : s'il s'agit d'une fracture, vous cor-
rigez assez facilement la déformation de l'épaule, mais après quel-
ques heures vous constatez qu'elle s'est reproduite, ce qui n'a
pas lieu dans la luxation.

Il existe, sans nul doute, des cas dans lesquels le diagnostic dif>
férentiel est difficile, surtout lorsque la fracture siège Tirés près
de l'articulation, mais je n'en ai pas encore rencontré où il ait
été impossible.

La fracture du tiers inférieur de V humérus ne diffère sensible-
ment de celle du tiers moyen qu'à mesure qu'elle se rapproche
de l'interligne articulaire du coude. Située très bas, en effet, elle
pourrait être confondue avec une luxation du coude, surtout une
luxation en arrière. J'insisterai, dans le chapitre suivant, sur le
diagnostic différentiel entre ces deux affections. Je ferai seule-
ment remarquer ici que dans la fracture le rapport entre la pointe
de l'olécrâne et les tubérosités humérales n'a pas varié, et que
les mouvements de l'articulation sont libres.

Le traitement des fractures du corps de l'humérus est ordinaire-
ment facile. S'il existait une fracture compliquée, c'est-à-dire dont
le foyer communiquât avec l'air extérieur par une plaie petite,
comportez-vous comme dans une fracture simple, après avoir
lavé et obturé l'orifice cutané. En cas de large plaie avec esquilles,
dans les fractures par armes à feu en particulier, nettoyez le foyer
de la fracture, enlevez les débris de projectile, les pièces de vête-
ment, etc., les esquilles ; réséquez, au besoin, l'extrémité des frag-
ments et immobilisez le membre. Si les désordres étaient trop
considérables, si les éléments de nutrition et d'innervation du
membre étaient détruits, l'amputation immédiate deviendrait la
seule ressource.

TiLLACX. — Chirurgie clinique. I. — 39

' 610 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

Pour réduire lajracture, il suffit, en général, d'exercer une!-
gère extension sur le fragment inférieur, mais le déplacement y
reproduit à la moindre contraction musculaire. Il faut donc coi
tenir la fracture après Tavoir réduite. Cependant, lorsqu'il j

' peu de déplacement, il m'est arrivé souvent de maintenir le bn
dans une gouttière en fil de fer pendant une quiiizaine de jolI^
et d'appliquer ensuite un appareil silicate, afin de permettre!,
marche.

Très souvent aussi j'ai employé l'appareil de Seul te t, en apjt
quant autour du membre quatre attelles au lieu de trois, comiii'
on le fait à la jambe ou à la cuisse. Je dirai môme que c'est L
seule de toutes les fractures pour laquelle je me serve encore qufi-
quefois de l'appareil de Scultet. La plupart des chirurgiens odi
aujourd'hui recours à la gouttière plâtrée, qui nous rend de >.
grands services dans les fractures de jambe, mais elle est icidw
application beaucoup plus difficile, surtout lorsque la fracto
siège haut. L'épaule fournit un mauvais point d'appui et le fr^
ment supérieur est si court qu'on a peine à le maintenir. 1/

• meilleur mode d'application de l'appareil plâtré est, sans con-
tredit, celui de M. le D' Hennequin. Les attelles plâtrées sont ap-
pliquées sur le membre mis dans la rectitude complète par l'ei-
tension continue. L'appareil saisit le bras, le coude et l'épaalc
dans cette attitude, se dessèche rapidement et immobilise les
fragments dans une bonne position (1).

(I) Voici, d^ailleurs, en détail le mode d'application de Pappareil de M. Heniie^
J^en dois la description à M. le D^" Hamonic.

10 Position du malade.

Qn le fait asseoir sur une chaise, on fait passer sous son aisselle du côté mal^<
le plein d*une bande dont on fixe les extrémités à un crochet planté au plafool
ou plus simplement, à Thôpital, & une tige de bois, un manche de balai placé $ur
' les tringles supérieures de deux lits voisins. Il faut que Tanse de la bande ainsi dit-
posée soulève, autant que possible, l'aisselle sous laquelle elle passe.

2^ Extension du bras.

On place l'avant-bras à angle droit sur le bras, au moyen d*une bande qui joue
le rôle d*écharpe, qui passe sous le poignet et dont on noue les deux chefs derrière
' la nuque.

On prend alors une bande de 40 centimètres de largeur environ, on en place U
partie moyenne sur la face antérieure de l'extrémité inférieure du bras, on oos-
duit les deux chefs en arrière, puis on les ramène en avant après les avoir croisés.

On les croise de nouveau, et, les portant du plan horizontal, dans le plan Tertical,
on les conduit sur la face inférieure de Textrémité supérieure de TaTant^brai
Oéchi à angle droit. On noue les extrémités de la bande à une certaine distance ds
coude, de façon qu'entre celui-ci et la bande il existe un espace de 6 ou 7 centi*
mètres, et on fixe à cette sorte d'étrier un poids de 4 kilogrammes eoviroa. Lt

FRACTURES DU BRAS. 611

Cette méthode de la réduction des fractures du bras par l'ex-
teasioD continue était déjà conseillée par Uippocrate, gui a joint
une excellente ligure à ta description.

malade souffre pendant aa moment. Pour calmer la douleur, oD n'a qu'i loutenir
le poids, et on ne J'abaadoDDe quo peu à peu i lui-uiéme. Telle est la position du
malade. Le poidi fait l'extensioa, la bande axîllaire rail la cod Ire- extension, et la
réductioD s'opère e]le<m^me pendant qu'on prépare les pièces de l'appareil.

11 est bon de placer, pour ËTiter la compression, entre rsisselle et la bande ^ui
passe au-desaous, une couche d'ouate. Il est d'usage pour cela de placer la coucbe
d'ouate entre les deux Teuiilets d'une compresse repliée sur elle-même. On forme
ainsi un petit coussin qui, placé sous l'aisselle, reçoit la bande de la contre-etlen-
(ion dans la rainure qui l'éiulte de l'adossemsnt du coussin i lui-même, par lofait
du rapprochenent du bt'as avec le tronc.

Cette position est quelquefois pêuible pour le malade, qu'il faut surveiller.

1° Préparation des pièces.

On prend une large pièce de tarlatane de IS ou 20 donhies, de 90 ou 2Ï ceati*
mètres de.lar^ur, et, à l'aide d'un «ayon, on fait le tracé suivant :

La partie indiquée par les hacburas restera pleine ; on enlèvera, à l'aide des
ciseaux, la partie restée blanche, de manière â avoir une portion moyenne qui, re-
pliés, formera gouttière, et qui est terminée par deux chefs petits ou supérieurs et
deux cbefs longs ou inférieurs.

La longueur de ces chefs doit varier suivant les iodindus, et il est bon, avant de
faire le tracé, d'avoir, par des mesures exactes, déterminé cette longueur.

En moyenne, les chefs supérieurs doivent avoir :s centimètres ; 3i ou M sont
nécessaires aux inférieurs. Meis, je le répète, ces dimensions n'ont rien d'absolu.

Il est bon de suturer rapidement les borda de l'appareil pour que le parallélisme
des doubles qui le coostilueot ne se détruite pas.

Cela tait, on prépare du plAtre, qu'on giche comme d'heJntude ; on met moitié
' plAtre et moitié eau, et on en imbibe exactement l'appareil, qu'on exprime ensuite
le mieux possible. On efface les plis produits par celte manœuvre, on 1« lisse et on
l'applique.

t° Application de l'appareil.

On insinue entre le corps et le bras la partie pleine de l'appareil,, qui doit avoir
la même longueur que le bras. Il faut que la ligne courbe qui forme sa limite supé-
lieure se place sous l'aisselle, tandis que le ligae courbe qui en constitue là limite
inférieure doit correspondre au coude et se trouver unpeuau-dessusdel'olécr&ne.

Le plein de la tarlatane doit donc former au bras une gouttière interne qui
embrsste la moitié ou un peu plus de sa circonférence. Cela fait, les petits ciiefs de
.l'appareil sont ramenés et craisés sur l'épaule. Les grands chefs ou cbefs inférieurs
.•ont croisés sur la face inféro -ex terne de l'avant-bras, puis ramenés sur sa (ace
ontèro-tnterne et croisés de nouveau. On peut, si l'on veut, les ramener encore en

612 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

La fracture du bras expose le blessé à deux accidents ulté-
rieurs, la pseudart/irose et V enclavement du nerf radial dans le cal.

Pourquoi une pseudarthrose succède-t-elle aux fracturos de
Thumérus plus souvent qu'aux autres fractures ? 11 est bien dif-
ficile d'en trouver la cause; on a invoqué, avec raison, je crois.
le mode d'attache du muscle brachial antérieur et Tinter position
entre les fragments d'un faisceau de ce muscle. On a invoqué
aussi la difficulté de bien maintenir les fragments en place,
c'est encore possible. Quoi qu'il en soit, une pseudarthrose suc-
cède parfois aux fractures de l'humérus et le praticien doit en
être prévenu, car on ne manque pas de l'en rendre responsable.

Il ne faut pas, d'ailleurs, se hâter de déclarer qu'un membre est
atteint de pseudarthrose et confondre cet accident avec un retard
de consolidation. Maintenez un appareil pendant un an, s'il le
faut ; si, après ce temps, les fragments sont mobiles comme au
premier jour, plus mobiles même ; s'il n'y a pas trace de cal
autour des fragments ; si l'extrémité de ceux-ci est lisse et comme
arrondie, il faut bien se rendre à l'évidence : la pseudarthrose
existe.

Le bras est alors frappé d'impuissance, et les muscles sont, en
général, très atrophiés.

Je pense qu'il n'y a qu'une seule conduite à tenir dans ce
cas : mettre à nu les deux fragments, les aviver par une résection
et les maintenir réunis par un point de suture métallique. Le
bras est ensuite immobilisé comme pour une fracture récente.
Cette opération est simple, relativement facile, et exempte de
danger.

arrière autour du poignet. Inutile de dire que Tavant-bras fléchi doit ^tre en supi-
nation.

Pour éviter la compression des vaisseaux au niveau du coude, M. Hennequin
place au-dessous du chef inférieur, qui passe au-devant de la partie supérieure de
Tavant-bras, et qui la croise à angle aigu, un petit tampon d'ouate allongé suivant
Taxe de Tavant-bras.

L'appareil appliqué et maintenu par des aides, on le fixe au moyen d'une bande
sèche fortement serrée et on laisse sécher.

On enlève ensuite cette dernière, et on coupe avec des ciseaux la bande qui
maintenait TaisseUe et celle qui maintenait les poids, laissant inclus dans Tappareil
tout ce qu*on ne peut couper de ces bandes avec les ciseaux.

Une bonne écharpe complète Tappareil, et le malade peut se lever et marcher.

Si la gouttière de l'appareil s'écarte des tissus, ceux-ci se dégonflant, on peut
insinuer de Touate, et mAme rapprocher les bords de la gouttière à l'aide d'une
bande de diachylon circulaire, comme dans Tappareil de Maisonneuve, et sépai^
de la peau par du taffetas gommé.

FRACTURES DU BRAS. 613

Dans un cas où la pseudarthrose datait de plusieurs années,
j'obtins à Taide de la suture osseuse un résultat complet. Les deux
fragments étaient tenus écartés Tun de Tautre par une bride très
résistante, évidemment musculaire, qu'il me fallut diviser pour
obtenir le rapprochement, ce qui serait en faveur de la cause
par interposition musculaire. Mais on n'est pas certain d'obtenir
toujours un si beau résultat, et j'ai échoué l'année dernière, 1896.

Au moment où le nerf radial passe de la face interne à la face
externe du bras, il contourne l'humérus clans la gouttière dite de
torsion et se trouve immédiatement en contact avec l'os. Il n'est
donc pas surprenant que, si la fracture siège à ce niveau, le
nerf se trouve emprisonné et comprimé dans le cal. Toutefois, cet
accident est relativement très rare. On en est averti par la para-
lysie du radial, qui apparaît peu à peu, augmente à mesure que
la consolidation avance, et devient complète.

Cette marche progressive de la paralysie, et surtout son appa-
rition à une époque déjà lointaine de l'accident primitif, vous
permet d'affirmer qu'il ne s'agit pas d'une contusion ou d'une
déchirure du nerf par la cause vulnérante.

La guérison ne sera obtenue que par une opération consistant
à dégager le nerf de son enveloppe osseuse. Voici le procédé que
je conseille et que j'employai avec succès dans le cas qui m'est
personnel.

Commencez par découvrir le nerf au-dessous du cal en pra-
tiquant une incision au niveau de l'interstice qui sépare le long
supinateur du brachial antérieur ; suivez-le jusqu'à son entrée
dans le cal. Attaquez alors ce dernier avec précaution, à l'aide
de la gouge et du maillet, et transformez ainsi en une gouttière
le tunnel que parcourt le nerf. Soulevez celui-ci avec ménage-
ment, car il est aminci et altéré dans sa texture ; enlevez, pour
plus de précaution, les bords saillants de la gouttière, afin d'éviter
un nouvel enclavement.

Il ne faut pas s'attendre à voir reparaître tout de suite les fonc-
tions du nerf ordinairement atteint de névrite et soumis à un
travail de dégénération, mais elles reviennent à la longueTll
est bon, pendant ce temps, d'électriser les muscles de l'avant-
bras.

Les affections organiques du bras ne diffèrent pas, en général,
de celles que Ton observe dans les autres parties du corps.

614 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

J'ai, cependant, une exception à faire : il semble que le nerf mé-
dian, dans son trajet brachial, soit spécialement exposé aux né-
vromes. Je rappellerai que le névromepeut fitre excentrique^ c'est
à-diré développé à la surface externe du nerfet dans un point limité.
Il peut être périphérique.^ c'est-à-dire envelopper le nerf sur
toute sa circonférence sans pénétrer dans Tinlérieur du névri-
lème. Enfin, il peut être central^ c'est-à-dire occuper le centre du
nerf de telle sorte que les tubes nerveux sont épanouis à sa sur
face. En aucun cas, il ne faiit pratiquer la résection du tronc ner-
veux au-dessus et au-dessous du névrome, car vous n'êtes pa?
certain de réussir la suture, peut-être même de pouvoir la prati-
quer. Dans un cas (en 189Ô, à THôtel-Dieu), j'ai pu énucléer com-
plètement un névrome central, et conserver au nerf médian se?
fonctions. Quand vous ne pourriez conserver que la gaine, ce
serait encore très précieux comme substratum, comme condac-
teur pour les tubes nerveux régénérés.

En terminant ce chapitre, je dois indiquer comment il convient
de procéder à V amputation du bras.

S'il s'agit d'une amputation traumatique, souvent vous n'avei
pas le choix du procédé : il faut prendre le lambeau là où existe
la peau : toutefois, le meilleur est le lambeau externe.

S^il s'agit d'une amputation pathologique, toutes les méthodes
sont possibles. D'une façon générale, les méthodes à lambeau, et
surtout à lambeau uni(|u6, sont préférables aux autres, mais pour
le bras, en particulier, la méthode circulaire donne de bons ré-
sultats, et comme elle est, je ne dis pas plus facile si on veaf
la très bien faire, mais plus à la portée de la plupart des pra-
ticiens, je la considère comme la méthode de choix.

Appliquez la bande d'Esmarch à la racine du membre :
placez-vous en dédans ou en dehors du membre, à votre con-
venance.

Premier temps. — A trois travers de doigt environ au-dessous
du point où vous désirez sectionner l'os, incision circulaire com-
prenant la peau, la couche graisseuse sous-cutanée et l'apo-
névrose.

Deuxième temps. — Détachez les adhérences lâches qui unis-
sent l'aponévrose à la couche musculaire, surtout au niveau des
expansion^ interniusculaires interne et externe, pendant qu'un
aide retire en haut les téguments qui formeront la manchette :

PLAIES DU COUDE. 615.

celle-ci n'a pas besoin d'être retroussée, en raison des faible^ ^
adhérences qi^i l'unissent aux parties sous-jacentes.

Troisième temps. — Tenant la lamQ du couteau bien perpendi-
culaire à la surface du membre, sectionnez d'un seul coup la .
couche musculaire jusqu'à l'os, en rasant le bord de la maur.
chette. Faites rétracter.

Quatrième temps. — Troisième section circulaire, ayant poui?
but de diviser les fibres musculaires adhérentes à l'os, etqui n'ont.i
pu être entraînées en haut. Portez la lame. obliquement, le tran-,.
chant dirigé en haut.

Cinquième temps. — Prenez un bistouri pour diviser les quel-
ques fibres musculaires qui ont pu échapper au couteau ,: décolla .
légèrement le périoste en le reportant en haut, afin d'ayoirune >
surface osseuse parfaitement nette. Mettez une compresse fendue,
à deux chefs.

Sixième temps. — Sciez l'os, en tenant la scie perpendiculaire.,
à la surface de section.

Septième temps. — Hémostase et pansement. Pratiquez la réur,
nion immédiate avec drainage. Rapprochez les bords de.la maur
chette dans le sens antéro-postérieur pour faciliter l'écoulement'
des liquides par le drain.

CHAPITRE ni

AFFECTIONS CHIRURGICALES DE LA RÉGION DU COUDE.

Les affections chirurgicales delà région du coude, et j'entends :
sous ce nom toutes celles qui confinent à l'articulation, tiennent
une place considérable en clinique, en raison de leur fréquence,
do la multiplicité des lésions, de la difficulté du diagnostic, et de
l'importance du traitement.

On y observe, sans doute, des plaies, des contusions, des inilam^i.
mations et des lésions organiques (ces dernières extrêmement ;
rares), mais ce qui domine.de très haut la pathologie de cettQi^
région, ce sont les fractures et les luxations que le praticien-
rencontre à chaque instant, ainsi que les opérations intéressantes^-
que nous y pratiquons depuis ces dernières années^

Los piaies du conde^ surtout celles de la ; région, antérieur^i

616 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

empruntent un caractère particulier à la présence des vaisseaui
et nerfs, dont la situation est si superficielle qu'elle les expose aui
blessures plus que partout ailleurs. Il est à peine besoin d'insisk
sur les plaies chirurgicales produites pour pratiquer la saignée à
bras, tant cette petite opération est délaissée de nos jours. Je «[•-
pelle seulement» pour mémoire, que la piqûre doit porter de pr^
férence sur la veine médiane céphalique et non sur la médias?^
basilique, qui n'est séparée de l'artère humerale que par l'expan-
sion aponévrotique, parfois très mince, du muscle biceps.

La blessure de l'artère s'observait jadis communément, ain>i
que l'anévrysme qui en était souvent la conséquence. Si une sai-
gnée du bras devenait nécessaire, et que la médiane basilique
fût la seule veine apparente du pli du coude, le praticien devrait,
à mon sens, suivre la pratique suivante. Après avoir rendu la
veine aussi saillante que possible par une compression circulais
exercée sur le bras (assez légère cependant pour ne pas inter-
rompre la circulation artérielle), au lieu de piquer la veine à
travers la peau avec une lancette, d'une façon en quelque sorte
aveugle, il serait préférable de pratiquer d'abord à la peau, parallè-
lement à la veine et à sa surface, une petite incision de un demi-
centimètre, de découvrir la veine, et de l'inciser à ciel ouvertsans
aucun danger de la traverser de part en part.

Dans le cas où l'artère humerale n'est que piquée, il suffit d'ap-
pliquer en ce point un bandage compressif, de fléchir Tavanl-
bras sur le bras et de placer le membre sur un plan incliné, la
main plus élevée que le coude.

Si l'artère était largement ouverte ou complètement divisée, il
faudrait la découvrir et mettre une ligature au-dessus et au-des-
sous de la blessure. (Pour la ligature de l'humérale, Voy. Ana-
tomie topogr.^ 9* édit. , p. 508.)

A la suite des blessures de l'artère humerale, il est fréquent de
voir apparaître un anévrysme ; tantôt, c'est un anévrysme diffus
primitif, tantôt un anévrysme faux consécutif. La région est
également bien disposée pour le développement de TanévTysme
artério-veineux. Ces anévrysmes avec leurs variétés, étant ordi-
nairement la conséquence de saignées malheureuses, sont deve-
nus beaucoup moins fréquents. La compression digitale leur est
très applicable. On peut encore lier l'artère au-dessus et au-
dessous du sac, ou de la communication veineuse, s'il s'agit d'un
anévrysme variqueux. L'extirpation du sac, comme s'il s'agissait

PLAIES DU COUDE. 617

d'une tumeur, serait également possible, à condition que Tafifection
fût bien limitée.

Dans le cas où Tun des trois gros nerfs qui passent dans cette
région serait sectionné, on pratiquerait la réunion immédiate
des deux bouts. La piqûre des nerfs superficiels cutané interne
et musculo-cutané est susceptible de donner naissance à des né-
vralgies ultérieures très rebelles. J'ai dû pratiquer, en 1886, à
THôtel-Dieu, une résection du musculo-cutané pour un cas de
ce genre.

Un autre point important dans une plaie du coude est de savoir
si la plaie pénètre ou ne pénètre pas dans la jointure. La solution
est parfois difficile, s'il s'agit d'une plaie étroite, à moins qu'il
ne s'écoule de la synovie. Dans tous les cas, il ne faut pas chercher
à s'en assurer avec un stylet. Dans le doute, comportez-vous
comme si la plaie était pénétrante : faites l'occlusion, et immo-
bilisez le coude sous une couche d'ouate ; vous pourrez ainsi
prévenir l'arthrite traumatique.

Comme toutes les parties du corps, le coude est exposé aux
plaies contuses, mais il est bon de signaler ici celles qui occupent
la face postérieure, et spécialement la région olécrânienne.
D'abord, l'olécrâne est si rapproché de la peau que cet os et le
périoste qui le recouvrent sont souvent, en même temps, contu-
sionnés et consécutivement atteints d'ostéopériostite. De plus,
entre l'olécrâne et la peau existe une bourse séreuse constante qui,
se trouvant quelquefois ouverte, s'enflamme et donne naissance
à un phlegmon du coude.

Pour ces diverses raisons, réservez le pronostic lorsque vous
observez une de ces plaies, et apportez au traitement une attention
particulière.

Dans les cas de plaie du coude par armes à feu avec fracas de
l'articulation, n'hésitez pas à ouvrir largement, à nettoyer, et à
réséquer ce qui sera nécessaire pour obtenir des surfaces nettes.

Les inflammations de la région du coude sont loin d'être rares ;
c'est même l'un des sièges de prédilection de la tuberculose arti-
culaire.

Tantôt, c'est une arthrite franchement inflammatoire. Suppo-
sons qu'elle soit traumatique, vous n'aurez pas de peine à la re-
connaître : gonflement et empâtement de la région, douleurs
spontanées vives, mai s surtout exagérées par le moindre mouve-

618 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

ment de l'articula tion. La présence du liquide se révèle en ce que
les deux dépressions qui siègent de chaque côté de l'olécrâne
sont remplacées par deux saillies.

Le meilleur traitement à faire est d'immobiliser la jointure; les
douleurs sont, en général, calmées presque tout de suite.

Un point capital dans l'application de Tapp^reil, et dont nous
constatons assez souvent l'omission^ c'est la position à donner au
membre. 11 est de règle, en effet, d'observer, après guérison, une
raideur du coude qui peut aller jusqu'à l'ankylose, et il en faut
prévenir vos malades. Or, un coude ankylosé dans la pK>sition
rectiligne rend le bras presque inutile, tandis qu'ankylosé à
angle droit, et surtout à angle aigu, il rend encoro de grands ser-
vices. Si le bras est étendu au moment de votre intervention, et
que vous ne prissiez le fléchir sans provoqi;er de vives douleurs,
endormez le malade.

S'il s'agit d'une arthrite infectieuse d'origine rhumatismale ou
blennorragique, comportez-vous ainsi que je l'ai dit à propK>s de
l'épaule : proposez l'arthrotomie, afin d'évacuer le liquide et de
désinfecter la jointure en touchant les surfaces articulaires avec
la solution phéniquée forte. Vous pourrez, dans ce but, faire une
incision des parties molles en dedans et en dehors de l'olécrâne.
Si l'expérience démontrait que ces incisions sont insuffisantes
pour toucher toutes les parties de la synoviale (cette opération
n'ayant pas encore été pratiquée très fréquemment), on y réus-
sirait en sciant l'olécrâne à sa base, quitte à suturer ensuite les
fragments.

LHarthrite tuberculeuse ou tumeur blanche du coude ne présente
pas de caractères cliniques spéciaux sur lesquels je doive m'ar*
rèter. Si, au début, il est permis de se faire illusion et de croire
à une arthrite simple, la marche de la maladie ne tarde pas à .
fixer le diagnostic, et vous observerez les signes ordinaires des
tumeurs blanches.

Le praticien est. souvent embarrassé sur la conduite à tenir
dans ce cas. Voici comment, à mon avis, il faut procéder :

Je suppose l'affection au début : il existe un certain empâte*
ment du coude, si la synoviale est le siège primitif de la maladie,
ou bien un point douloureux au niveau d'une des saillies articur
laires, si le tubercule s'est d'abord développé dans le tissu osseux*.
Faites une application .de pointes de feu, et immobiliser: le bras^

RÉSECTION DU COUDE.' 619

sans plus tarder, avec un appareil ouaté. Maintenez votre appa-
reil une quinzaine de jours environ ; nouvelles pointes de feu et
nouvel appareil. Continuez ce traitement pendant un temps va-
riable, suivant la marche de l'affection, en mettant un intervalle
plus ou moins grand entre la levée de chaque appareil. Oppo^
sez-vous, pendant tout ce temps, à l'usage du bras. Mais le coude
va s'ankyloser, vous objectera-t-on à chaque instant. Bienheu-
reux lorsqu'une arthrite tuberculeuse est guérie au prix d'une
ankylose dans une bonne position !

Inutile de dire que, pendant tout ce temps, vous prescrivez les
reconstituants sous toutes les formes et le séjour au bord de la
mer, si cela est possible.

Mais, malgré un traitement rationnel, la maladijS a fait des pro-
grès incessants : il est survenu des abcès autour du coude, des
trajets fistulefux se sont établis, le stylet pénètre sur des surfaces
osseuses cariées. Bien qu'à cette période la guérîson puisse
encore s'obtenir, surtout lorsque le malade n'a pas été traité
convenablement jusqu'alors, je pense, toutefois, que le plus sage
est de recourir à la résection du coude, car il y a beaucoup plus
de chances pour que la maladie augmente encore, et cette opé-^
ration, peu grave par elle-même, donne de si bons résultats
fonctionnels qu'il me parait préférable d'y recourir plutôt que de
tenter les chances douteuses d'une guérison spontanée, ne fût-ce
que pour soustraire le malade aux dangers de l'épuisement et de
la généralisation.

Enfin, plus tard encore, le coude est tout entier désorganisé ;
les ligaments latéraux sont détruits, on obtient des mouvements
anormaux, et il se produit de nombreux craquements dans la join-
ture. La résection s'impose alors, à moins même qu'il ne soit trop
tard et qu'une amputation du bras ne soit devenue la seule
ressource.

Quel que soit l'âge du sujet, la résection du coude, quand elle
est possible, doit toujours être préférée à l'amputation ; et ce pré-
cepte est de règle absolue pour les enfants.

C'est également surtout chez les enfants que M. Lannelongue
a obtenu des résultats importants avec les injections de chlorure
de zinc pratiquées au pourtour de l'articulation.

Voici le procédé qu'il convient de suivre pour pratiquer la
résection du coude :

620 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

Pour que cette opération donne tous ses fruits, deux con-
ditions opératoires sont nécessaires : la première est de conserver
le tendon du triceps, afin que le malade puisse jouir plus tard dt*^
mouvements actifs d'extension, résultat, jusqu'à M. Ollîer, consi-
déré comme impossible ; la seconde est deconserver le nerf cubital

Je résumerai brièvement les divers temps opératoires qui
doivent se succéder.

Le malade est endormi, la bande d'Esmarch appliquée. Le
bras repose par sa face interne sur un plan résistant, à hauteur
convenable pour que l'opérateur soit assis.

1** Incision latérale externe. Nélaton la faisait rectiligne, mais
il est préférable, suivant le conseil de M. OUier, de la couder en
forme de baïonnette à sa partie moyenne, de façon à se rappro-
cher, le plus possible, de l'insertion du tendon du triceps, dont le
détachement est ainsi rendu plus facile. Cette incision commence
à 4 centimètres au-dessus et se termine à 4 centimètres au-
dessous, environ, de l'interligne articulaire.

2' Détacher les deux lèvres de la plaie. Ce temps difficile et
long est une œuvre de patience ; servez-vous surtout de la
rugine et du détache-tendon de M. Ollier ; le moins possible du
bistouri ; détachez les muscles de leurs insertions ; détachez sur-
tout avec soin le tendon du triceps (c'est le temps le plus diffi-
cile de l'opération) : conservez la continuité avec le périoste de
l'olécràne. Pendant la dissection de la lèvre antérieure de la
plaie, l'articulation radio-humérale a été largement ouverte.

3"" Passez au-dessous du col du radius une sonde de Blandin
et sciez ce col avec une petite scie à main. Il n'y a pas lieu de
se préoccuper du tendon de biceps, qui s'insère plus bas sur la
tubérosité bicipitale du radius.

4" Saisissez le bras d'une main, l'avant-bras de l'autre, et im-
primez à l'articulation un mouvement latéral interne suffisant
pour luxer le cubitus, qui vient faire saillie au dehors, à la place
laissée libre par l'ablation de la tète radiale. Non seulement cette
manœuvre facilite la résection du cubitus, mais elle dégage
encore le nerf cubital et rend la blessure de ce nerf si impossible,
qu'on ne doit pas môme le voir au cours d'une opération bien
faite. Désinsérez alors le muscle brachial antérieur de l'apophyse
coronoïde, en rasant la face inférieure de cette apophyse jusqu'à
sa base. Sciez le crochet cubital.

5"" 11 ne reste plus que l'humérus, qui tient par ses attaches

RÉSECTION DU COUDE. 621

épitrochléennes : détachez, avec grand soin, les tendons en rasant
Tos, car le nerf cubital est tout près. Sciez Thumérus au
niveau de la dépression olécrânienne ; arrondissez les angles
latéraux.

6* Enlevez la bande d'Esmarch , et faites l'hémostase après avoir
nettoyé le champ opératoire des parties fongueuses, s'il en existe.
Lavez soigneusement à la solution phéniquée forte. Touchez avec
la solution de chlorure de zinc à 10 p. 100.

7"* Mettez un drain dans toute la hauteur de la plaie, et réunis-
sez par première intention. Enveloppez le membre d'un panse-
ment antiseptique, et immobilisez à angle droit dans une gout-
tière de carton mouillé ou dans une gouttière plâtrée.

Il serait, sans doute, désirable d'obtenir une nouvelle articula-
tion douée des mouvements actifs de flexion et d'extension, mais
c'est, en définitive, secondaire lorsqu'il s'agitd'une tumeur blanche ;
l'important est de guérir, et bienheureux encore si on peut re-
couvrer un bras utile par une ankylose du coude dans une bonne
position ! Donc, il ne faut rien faire dans ce cas pour obtenir des
mouvements prématurés, mais, au contraire, maintenir le membre
dans une immobilisation complète, prolongée aussi longtemps
qu'il sera nécessaire.

S'il s'agit d'une résection traumatique, et surtout d'une résec-
tion pour ankylose (résection orthopédique), tous les efforts du
chirurgien doivent tendre à obtenir une néo-articulation, ainsi que
je le dirai plus loin.

Je crois devoir placer ici quelques considérations sur la désar^
ticulation du coude.

Et d'abord, cette désarticulation est-elle une opération pratique
ou simplement un exercice d'amphithéâtre? Certains auteurs lui
préfèrent l'amputation à la partie inférieure du bras ; je ne suis
pas de cet avis : il faut amputer dans le coude toutes les fois
que cela est possible. L'opération est, pour le moins, aussi facile ;
elle n'est pas plus grave : elle guérit aussi vite, et fournit un
moignon infiniment meilleur pour l'application d'un appareil
prothétique.

Voici le procédé opératoire que je conseille pour la désarticu-
lation du coude :

L'amputation circulaire donne de bons résultats, et, si le pra-

622 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

ticien n'avait pas assez de confiance en lui-même pour tailler un
lambeau, je l'engage à y avoir recours. La peau étant bien rélra
tée par un aide, faire une section circulaire de la peau à deu\
travers de doigt environ au-dessous de Tinterligne articulaire
relever la manchette, en la retroussant au besoin, et désarticuler

Toutefois, le procédé de choix est Tamputation à lambea<
antérieur. Autrefois, nous le taillions directement par transfixioD.
et le procédé était extrêmement brillant, mais, dans ce cav
quelque soin que Ton mette à rétracter la peau, celle-ci se trouv-
presque toujours divisée trop au niveau des muscles, et ce-
derniers forment une hernie difficile à contenir. Ou peut diviser
la couche musculaire par transfixion, mais non la peau. Il faut
toujours diviser les téguments de dehors en dedans, les fairi
rétracter dans une certaine étendue, et couper ensuite les muscle<.
soit de l'extérieur à l'intérieur, soit de l'intérieur à l'extérieur
(transfixion), de façon à confectionner un lambeau exclusivement
cutané à sa circonférence et doublé de muscles à sa base. C'est
d'ailleurs, à mon avis, une règle générale qu'il convient d'appliquer
à toutes les amputations à lambeau.

Pratiquons donc l'amputation du coude à lambeau antérieur
cutané musculaire.

L'épitrochlée étant située beaucoup au-dessus de rinterligne
articulaire, c'est l'épicondyle qu'il faut prendre comme point de
départ de l'incision, si on opère le bras droit, ou la partie interne
située en regard de l'épicondyle, si on opère sur le bras gauche.

La peau étant bien rétractée, partez du point que je viens d'in-
diquer et descendez un peu obliquement vers la face antérieure
de l'avant-bras jusqu'à la partie moyenne ; remontez sur le bord
opposé jusqu'à un niveau correspondant au point de départ. Dis-
séquez les téguments, dans la hauteur de deux travers de doiet
environ, et coupez ensuite les muscles, par transfixion, si vous
voulez. Pour cela, le membre étant placé en supination, enfoacei
le couteau à la racine du lambeau, faites-le cheminer en rasant
les os de l'avant-bras jusqu'au point où la peau est rétractée et
coupez les muscles net en ramenant le tranchant à la perpen-
diculaire avec l'axe du bras.

Relevez le lambeau, divisez transversalement les téguments en
arrière au niveau de l'attache du lambeau, et désarticulez en
commençant par ouvrir l'articulation radio-humérale. Divisez le
ligament antérieur et le ligament interne; pressez sur l'avant-

LUXATIONS DU COUDE. 623

bras, de façon à dégager rolécrâne de sa cavité^ et coupez enfin le
tendon du triceps. Réunion immédiate et drainage.

Les affections organiques du coude sont très rares. Je ne trouve
guère à signaler, comme spécial à la région, que les kystes
développés dans la bourse séreuse olécrânienne, hygromas du
coude. Ces kystes contiennent parfois des grains semouloïdes,
qui donnent lieu à une crépitation spéciale. Ils sont susceptibles
de s'enflammer, de suppurer; l'inflammation peut même envahir
les tissus ambiants et produire un véritable phlegmon du coude.
Un hygroma suppuré, spontanément ouvert, est souvent suivi
de trajets flstuleux dont la guérison nécessite une large incision
de la poche.

Quelques vésicatoires volants peuvent avoir raison de cet
hygroma. En cas d'insuccès, on aurait recours à l'incision, au
lavage de la poche avec la solution phéniquée forte, et à l'attou-
chement de sa face interne, soit avec la teinture d'iode, soit avec
la solution de chlorure de zinc à 5 p. 100. On en pourrait aussi
pratiquer l'extirpation.

J'arrive maintenant aux lésions du coude communes, c'est-
à-dire aux luxations^ aux fractures et à Vankylose.

En présence d'un traumatisme du coude, préoccupez-vous
tout d'abord de rechercher s'il existe une luxation : c'est le point
capital. Une fois bien fixé à ce sujet, recherchez s'il s'agit d'une
fracture, et de l'absence de ces lésions concluez à une contusion
ou aune entorse.

L'exploration du coude est difficile. Il est, sans doute, des cas
où le diagnostic saute en quelque sorte aux yeux du. praticien,
mais il en est d'autres, et ce sont de beaucoup les plus fréquents,
où tous les signes doivent être examinés et analysés de très près
pour découvrir la vérité, h ce point que des hommes rompus à
une longue pratique ne sont pas sans éprouver un certain
embarras, et peuvent même rester dans le doute sur telle ou telle
espèce de fracture, par exemple. Je ne saurais trop recommander
de se familiariser avec Texamen du coude sain, car c'est à la
comparaison du coude blessé avec le coude normal que vous
emprunterez les principaux éléments du diagnostic.

Luxations da ooàde. — Les deux os de l'avant-bras se
luxent, en général, ensemble sur l'humérus. Quelquefois, cepen-

624 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

dant, ils se luxent isolément, surtout le radius. Une autre combi-
naison, beaucoup plus rare, est celle où les deux os de ravant-bn^^
s'abandonnent et se luxent tous les deux, mais dans un sens
différent, le radius passant en avant de Thumérus et le cubitus
en arrière.

Lorsque les deux os sont luxés à la fois tout en ayant conserw
leurs rapports entre eux (ce qui est, je le répète, le cas de beau-
coup le plus fréquent), ils peuvent se porter en sens divers
d'après la direction que leur a imprimée le choc : en avant, par
exemple, ou même sur les côtés. Mais la luxation du coudra
classique, celle que le praticien doit bien connaître, la seule qui
rencontrera probablement dans sa carrière, est la luxation en
arrière. Les deux os de Tavant-bras viennent se placer sur la
face postérieure de Thumérus, y font un relief plus ou moiiir
accusé suivant l'épaisseur ou le gonflement des parties qui les
recouvrent, et, de cette situation nouvelle, facile à se représenter
par la pensée, découlent des signes que l'on pourrait presque
déduire théoriquement.

Le premier de ces signes est la déformation.

Plusieurs caractères la constituent, et l'œil suffit à les cons-
tater : augmentation du diamètre an téro- postérieur du coude:
saillie anormale formée en arrière par l'olécrâne, dépression située
au-dessus de cette saillie. En avant, et en regard de l'encoche
sus-olécrânienne, relief transversal formé par l'extrémité infé-
rieure de l'humérus; exagération du pli du coude.

Afin de mieux apprécier l'augmentation du diamètre antéro-
postérieur, mesurez à l'aide du compas d'épaisseur.

De môme, pour rendre la saillie de l'olécrâne plus appréciable,
portez l'avant-bras en flexion, car dans l'extension la saillie dis-
paraît presque complètement. Le triceps est déprimé au-dessus
de l'olécrâne en raison de la saillie que fait cette apophyse, d'où
la production de l'encoche.

Enfin, si l'on place les deux avant-bras dans une position iden-
tique par rapport au bras, on voit nettement que les axes de ces
deux segments du membre ne se coupent pas au même point,
ainsi que le montrent les figures 64 et 65. Ce signe, que ne men-
tionnent pas les auteurs, me paraît avoir une réelle importance
clinique.

Après avoir constaté ce que donne la simple inspection, re-
cherchez les signes fournis par le toucher.

LUXATIONS DU COUDE.

625

A l'étal normal, il est facile de trouver Tépicondyle. Immé-
diatement au-dessous de l'épicondyle, on perçoit une dépression,
et, au-dessous de cette dépression, le relief formé par la tête du
radius, ce dont on peut s'assurer en imprimant à l'avant-bras des
mouvements de pro nation et de supination. C'est par l'étude de
ce rapport que j'ai l'habitude de commencer l'exploration du

Fig. 64. — Coude à Tétat normal. Fig. 65. — Coude atteint de luxation en arrière.

coude : je cherche si la tète du radius est à sa place, si elle pivote
sous le doigt, ou bien s'il existe, au contraire, un vide au-dessous
de l'épicondyle.

Recherchez ensuite le rapport de l'olécràne avec les saillies
latérales du coude, c'est-à-dire avec l'épicondyle et avec l'épi-
trochlée. Ce rapport varie évidemment à l'état normal suivant
que le coude est fléchi ou étendu : aussi, mettez le membre sain
dans une position identique à celle du côté blessé et cherchez
d'abord ce rapport sur le membre sain.

Menez une ligne horizontale reliant entre elles les deux saillies
latérales : si le membre est demi-fléchi (ce qui est l'attitude

TiLLAUx. — Chirurgie clinique, I. — 40

I-

626 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

habituelle de Tavant-bras atteint de luxation), vous constatez qu
la partie la plus saillante de Tolécrâue est située à une certaiL
distance au-dessous de cette ligne. Exécutez la même recheni
du côté blessé, et vous trouverez que lolécràne est très remoni
par rapport à cette ligne, dont il occupe alors à peu près le niveau
Si le coude était dans Textension, Tolécrâne remonterait notabi
ment au-dessus de cette ligne.

Ce signe est une preuve absolue du déplacement du cubili-
en arrière, et, si vous avez préalablement constaté l'absence Ju
radius de sa place normale, vous pouvez conclure à une luxation
complète des deux os de Favant-bras en arrière.

La saillie de Tolécràne est facilement appréciable au toucher:
iln en est pas toujours de même de la tête radiale, surtout lorsquil
y a beaucoup de gonflement. Cependant, môme dans ce cas, eu
déprimant avec soin les parties molles, on arrive à sentir tre>
nettement la tête du radius située au côté externe de l'olécrànt
et à mettre le doigt dans la cupule. Si Ton imprime alors à
Tavant-bras un léger mouvement de pronation et de supînatiou.
cette tête roule sous le doigt.

J'ai signalé, plus haut, la dépression sus-olécrànienne vîsibleà
Tœil. Appliquez un doigt au niveau de cette dépression, et vou?
pourrez encore l'exagérer en refoulant le triceps.

L'exploration des mouvements articulaires terminera Texanieu
et fournira aussi des renseignements précieux. Les mouvements
spontanés sont à peu près impossibles et causent au blessé de
vives douleurs. J'en dirai autant des mouvements provoqués, qui
arrachent d ordinaire des cris au patient.

Vous pouvez augmenter Textension de Tavant-bras sans trop
de difficulté, mais la flexion rencontre, à un moment donné, une
résistance invincible et ne peut dépasser une certaine limite^ ce
dont rendent bien compte les nouveaux rapports des surfaces
articulaires.

Ce signe possède une grande valeur clinique, et j'estime que»
dans le cas où le coude serait envahi par un gonflement tel que
les constatations précédentes soient impossibles, il serait suffisant,
à lui seul, pour faire porter le diagnostic de luxation, surtout si
Ton y ajoute le suivant.

A Tétat normal, le coude, qui constitue un ginglyme angulaire
parfait, ne présente pas de mouvements de latéralité : or, ces mou-
vements existent dans la luxation et sont même très faciles à

LUXATIONS DU COUDE. 627

percevoir. Ayez soin de bien immobiliser le bras et de ne pas
confondre les mouvements de latéralité avec le mouvement de
flexion.

Tel est l'ensemble des signes qui permettront de reconnaître
une luxation du coude en arrière, et c'est, je le. répète, celle que
Ton rencontre dans la très grande majorité des cas. J'insisterai
donc peu sur les autres variétés de luxation, d'abord parce qu'elles
sont fort rares, et aussi parce que c'est en recherchant les nou-
veaux rapports des saillies osseuses entre elles, ainsi que nous
venons de le faire, qu'on arrivera au diagnostic. Par exemple,
on a signalé une luxation en avant ^ qui se produit lorsque l'avant-
bras fléchi est fortement repoussé en avant, tandis que l'hu-
mérus est immobilisé ou repoussé en arrière. Il me paraît inutile
d'analyser les signes résultant de ce déplacement. J'en dirai autant
des luxations latérales, un peu moins rares que la précédente,
divisées en complète et incomplète, et dont le diagnostic est géné-
ralement facile, étant donnée la déformation considérable qui en
résulte, surtout s'il sagit d'une luxation latérale complète. J'a-
joute que dans la luxation en arrière classique, celle que j'ai
décrite en détail, il est fréquent de trouver les deux os de Tavant-
bras, non directement en arrière, mais un peu portés .soit en
dedans, soit en dehors, ce qui, d'ailleurs, ne change en rien la
symptomatologie générale de TafiFection.

Le praticien doit être prévenu que dans la luxation en arrière
il est possible que l'apophyse coronoïde soit fracturée à sa base,
ou bien que la trochlée humérale détachée ait été entraînée
avec l'olécràne. On ne peut établir tout d'abord ce diagnostic, mais
on est autorisé à l'admettre, si après avoir réduit la luxation on
la trouve reproduite le lendemain sans qu'aucune manœuvre ait
été exercée. Ce fait anormal s'explique, d'ailleurs, très facilement
par les deux lésions précédentes. J'en observai un exemple à
1 Hôtel-Dieu, en 1885, un second en 1890, et un troisième à la
(Charité, en 1893. Pour maintenir la réduction, il faut appliquer
un appareil inamovible, le membre étant fortement fléchi, et ce
n'est pas toujours facile.

Une luxation du coude assez fréquente, c'est la luxation isolée
du radius.

Cette luxation se produit dans plusieurs conditions. Ordinai-

628 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

rement traumatique^ elle peut être quelquefois spontanée ^ on rL
a observé de congénitales.

Supposez, par exemple, une fracture du cubitus seul, ave»
une disposition telle des fragments qu'ils chevauchent Tun sur
l'autre. La conséquence forcée de cette fracture est une pressioi
plus forte exercée aux deux extrémités du radius. L'extrémiU
supérieure abandonne peu à peu le condyle et vient se porter
sur la face antérieure de Thumérus.

La contraction musculaire peut produire le même résultat. J'ei
ai vu un exemple sur une personne dont la profess^ion exigeai'
l'action incessante du biceps sur Tavant-bras fléchi à angle droit

La luxation traumatique du radius résulte d'un coup ou duc
choc porté directement sur la tête de Tes. Celle-ci, suivant la
direction du choc, se porte en avant, en arrière, ou en deho^.
L'intégrité du cubitus s'oppose à l'ascension du radius, mais. >!
le cubitus est fracturé en même temps, on conçoit que cett^
ascension puisse être considérable.

La luxation du radius n'est pas toujours facile à reconnaître.
surtout chez les sujets fortement muselés. La déformation nest
pas très accusée : cependant, l'axe du radius a changé de direc-
tion ; les blessés se plaignent surtout d'éprouver de la douleur
dans le coude et de ne pouvoir tourner le poignet, c'est-à-dirt
faire les mouvements de pronation et de supination. Ils ne peu-
vent non plus fléchir complètement Tavant-bras.

Cherchez l'épicondyle, et, au-dessous de lui, le relief que forme
normalement la tête radiale. Au lieu d'une saillie, vous trouvez
une dépression : donc, le radius, n'est pas à sa place. Recherchez
alors sa nouvelle position, et, pour cela, imprimez à Tavant-bras
des mouvements de rotation, en même temps que vous explorez
avec un doigt les diverses régions du coude : vous arriverez, sans
doute, à sentir la tête rouler en un point quelconque.

Je dirai tout de suite que la réduction de cette luxation est dif-
ficile, quelquefois même impossible, si elle coïncide, par exemple,
avec une fracture du cubitus. Lorsqu'elle est isolée et trauma-
tique, on arrive, par une pression directe, à remettre le radius en
place, mais on a peine à l'y maintenir : c'est, du moins, ce que j'ai
observé.

La meilleure attitude à donner au bras me parait être une
position intermédiaire à la flexion et à l'extension, en demi-
pronation.

LUXATIONS DU COUDE. 629

La règle générale de réduire les luxations aussitôt que possible
est encore plus applicable, peut-être, à celles du coude, car, elles
deviennent facilement irréductibles, et quelquefois dans un temps
très court: j*ai échoué, à Lariboisière, sur une hixation qui ne
datait que de huit jours, après avoir employé le chloroforme,
bien entendu. Cependant, on en a réduit datant de six mois et
même davantage.

Voici le meilleur mode de réduction de la luxation complète
des deux os en arrière. Vous devez toujours tenter de réduire
d'abord sans chloroforme, à moins d'indications individuelles
spéciales, et vous réussirez à peu près constamment en employant
la manœuvre suivante.

Asseyez le malade sur une chaise, placez-vous derrière lui,
confiez Tavant-hras à un aide et faites exercer des tractions sou-
tenues sans violence. Saisissez le coude avec les deux mains, de
telle sorte que quatre doigts soient en avant et les deux pouces
en arrière. Appliquez Ymi des pouces sur la saillie de Tolécràne
et Tautre sur la tête du radius. Restez dans cette position peur
dant deux ou trois minutes, de façon à fatiguer les muscles du
sujet. Quelquefois, vous sentez sous les doigts un certain glisse-
ment des deux os : commandez alors à Taide qui fait l'extension
de fléchir brusquement Tavant-hras sur le bras, et, au môme ins^
tant, exercez avec les pouces une pression directe aussi forte que
possible de haut on bas.

J'ai rarement vu une luxation du coude résister à cette simple
manœuvre bien exécutée. Eh cas d'échec, recommencez une
seconde fois, et, si vous ne pouvez réduire, faites coucher aussi-
tôt le malade et endormez-le. Vous aurez recours^ sous le chloro-
forme, au même mode de réduction, mais la pression directe
suffit alors le plus souvent.

Placez le coude dans une écharpe et maintenez-le immobile
pendant une huitaine de jours. « . •.

La réduction de la luxation en avant ou des luxations latérales
s opérerait de la même manière, c'est-à-dire : traction combinée
à la propulsion directe à l'aide des doigts. •

Luxations anciennes du coude. — Le traitement chirur-
gical des luxations anciennes du coude est d'origine récente et
n'avait même pas trouvé place dans les deux premières éditions
de cet ouvrage.

630 AFFECTIONS CUIRURGICALES tiU MEMBRE SUPERIBUR.

Il ebt (lillicilc de prt^-i-isor l'i^poquâ h laquelle uno luxation %
coude doit ôtre déclarée aucieune.

CUniquemfnt, c'est lorsque la luxation ne peut plus Atre rédqj
par les iiioyoïis ordinaires et nécessite des manteuvres spécial
Anatomiquement , c'est lorsque la rt'paration des parties n)ol|
déchirées est effectuée et que les os sont fixés d'une manil^
déGnitive dans leur nouvelle position. Or. cette lixalion s'opj
très vite au niveau du coude, et j'estime ({U après un n
luxation de cette jointure mérite déjà l'épithète d'ancienne.

Pour bien se rendre compte du traitement des luxations ancU
nés du coude, il est important de se rappeler les modîRcatifll
qui surviennent dans la jointure à la suilo de la luxation.

Les muscles deviennent llbreux, se rétractent, s'atrophient 9
vent, et constituent un obstacle à l'extension. — Les ligamal
sont rétractés, hypertrophiés, et on constate, dans la plupart des
cas, la néoformatitin de trousseaux fibreux tri>s résistants. — La
capsule articulaire rétractée, épaissie, peut s'interposer entre les
surfaces osseuses. — Le périoste est fréquemment le point de
départ de productions osseuses nouvelles. — Les surfaces arti-
culaires sont rapidement déformées; elles s'aplatissent et les
dépressions eoronoïdienne et olécrdnienne se comblent à l'aide
d'un tissu de remplissage.

On comprend ainsi les obstacles insurmontables qui s'opposait
souvent et rapidement k la réduction ; on comprend aussi que
certaines réductions, opérées trop tardivement, n'aient pas donné
les résultats qu'on était en droit d'espérer.

Établissons d'abord une grande distinction, suivant qu'il s'agit
d'uu enfant ou d'un adulte.

Chez les jeunes sujets, une luxation du coude non réduite pré
sente une gravité beaucoup nioindr*^^ que chez l'adulte. Chez eux,
1b fonction arrive à refaire un organe suffisant pour le rétablis-
sement des mouvements physiologiques, ils recouvrent pres-
que une articulation nouvelle. Il n'y a donc pas lieu d'instituer
UQ traitement chirurgical si la réduction simple est devenue
impossible.

L'adulleattcint d'une luxation ancienne du coude est un infirme

Supposons-nous en présence d'une luxation non réduite du coude

datant de quelques mois (six mois me paraît être une limite

extrême), que faul-il faire?

Il faut tenter la réduction sous le chloroforme, qu'il s'agU

LUXATIONS DU COUDE. 631

d'ailleurs, d'un enfant ou d'un adulte. Plusieurs procédés sont
applicables.

Quant à moi, j'emploie la manœuvre que j'ai décrite pour la
réduction des luxations récentes, avec cette diflféren ce que j'exerce
une force beaucoup plus grande. Je mobilise la jointure dans
tous les sens ; je presse de haut en bas sur le radius et le cubi-
tus, et je ne m'arrête que de guerre lasse. J'estime que là doit se
borner le traitement, s'il s'agit d'un jeune sujet.

On s'est encore servi d'appareils spéciaux très puissants, tels
que celui de Collin, de Jarvis, mais je suis, en principe, peu par-
tisan de ces moyens de réduction, dont je crains de ne pouvoir
suffisamment mesurer l'action.

M. Farabeuf a proposé et mis plusieurs fois en pratique un pro-
cédé de réduction des luxations anciennes du coude, qu'il a
appelé anatomique et scientifique^ basé sur la notion précise des
obstacles qui s'opposent à la réduction, c'est-à-dire sur les mo-
difications articulaires que je viens d'indiquer. Il consiste d'abord
en mouvements de flexion brusques, longtemps continués, ayant
pour but de briser les liens fibreux qui siègent au niveau du
triceps. Lorsque la flexion est obtenue, on fait sur Tavant-bras
une extension de 50 kilogrammes, non comme moyen de ré-
duction, mais pour transformer le membre en une tige rigide,
fournissant un point d'appui pour exécuter des mouvements de
latéralité destinés à distendre et déchirer les ligaments latéraux.
Ce procédé a permis de réduire des luxations datant de six
mois, mais je crois savoir que les résultats ultérieurs n'ont pas
toujours été satisfaisants au point de vue du rétablissement
fonctionnel.

J'estime donc que lorsque la manœuvre que je préfère n'a pas
réussi, on doit considérer la luxation comme irréductible. C'est
alors qu'interviennent les opérations sanglantes.

On a, cependant, rendu parfois grand service au malade en
substituant simplement une bonne attitude du coude (flexion à
angle droit) à une mauvaise (demi-extension ou extension
complète). Pour cela, il faut fracturer l'olécràne en exerçant un
mouvement forcé de flexion de l'avant-bras sur le bras.

Je ne crois pas à l'utilité de la section sous-cutanée des brides
nouvelles, de la capsule, des ligaments épaissis.

Lorsqu'un sujet adulte est atteint d'une luxation ancienne du
coude, si elle est trop ancienne (six mois et plus) pour qu'on

6112 AFFECTIONS CHIRURGICALES [lU MEMDHË âCPËHlEUR.

{luisHe sougor à tenter une rtiduction, ou bion si la r^aotîdl
échoué ; si le sujet est rendu itilirme et réclame une înterventfi
il faut pratiquer l'arthrolomie.

Voici comment, à mon setis, doit procéder lo chiriirgion. Sa
première pensée sera de chercher à réduire à ciel ouvert. Si,
au cours de l'opération, la réduction lui paraît impossible, il doit
faire la résectiondu coude. 11 socon tentera, s'il le peut, d'une hémi-
résection, c'est-à-dire sectionnera seulement soit t'humérusT
soit ie crochet cuhito-radial. Si une hémi-résection n'est |
suffisunte pour ramener au contact les extrémités osseusf
fora la résection totale.

Le procédé opératoire qui me paraît lemeilleurest lesuivantfï);
Incision verticale sur la ligiit.' médiane postérieure, passant pur
le milieu de l'olécràne et divisant le tendon du triceps. Désinsé-
rer avec beaucoup de soin ce tendon ou maintenant sa continuité
avec le périoste du cubitus. Kcarfcr peu ii peu les deux lèvres do
la plnio, et dégager le nerf cubital au côté interne. L'articulation
se trouve largement découverk-. Détachez au bistouri, aux
ciseaux, ù la rugine, les adhérences qui fixent le crochi-t cubital.
Servez-vous du ciseau et du marteau s'il existait un commen-
cement d'ankylose osseuse. Ouvrez l'articulation par un mouve-
ment forcé de flexion, enlevez les tissus qui remplisst^ntles cavités
coroiioïdienne et olécrdnioniie. En un mol, libérez les extré-
mités osseuses de leurs adhérences jusqu'à ce qu'elles soiral
suffisamment libres et mobiles pour Mro réappliquées h leur
place normale.

Après avoir dégagé, autant ipi'il est possible, les surfaces a
culaires, si vous ne pouvei^ les remettre en place, essayez AM
hémi-résection. Il me parait préfénible de faire porter la i
tion sur l'extrémité inférieure de riiumérus et de consen
crochet cubital.

Pour que ces deux opérations, la réduction complMe à ciel
ouvert, la réduction apré.s Iiéini-réseclion, réussissent, il faut que
l'articulation ait conservé un certain degré de mobJlili-. Lors
les surfaces articulaires sont complètement souilécs l'une à l'aul
on pratiquera la résection complète.

(l)Je prtltrt, dtnê e» cm, l'incîMon pottérieure i l'incUion lattnUc ntarn* qu*
J'fti |>r*c«iiii#« plui hnul, par» (ju'eUa permet lienaFoiip jui«ux de (ulirra, dut»
l'acln opiTnlotre. In propreiaion que Je conscillD. Je rL-icrvr l'inciilon UUnla
eil«rne uni <•• d»n» 1nK.)iiel« on prnliqiif dViiihli-e In rtfsprlion.

FRACTURES DU COUDE. 63a

Mobilisez la jointure dès que la réunion des parties molles
sera effectuée.

J'engage vivement le praticien à traiter ainsi les luxations
irréductibles du coude^ car les résultats sont remarquables.

Fractures du coude. — Une fracture du coude peut inté-
resser rhumérus dans sa totalité et présente alors une direction
générale transversale, avec des prolongements articulaires qui
constituent plusieurs fragments : c'est la fracture que Ton peut
appeler totale du coude. Il existe des fractures partielles portant
sur Tolécrâne et l'épitrochlée. Ces dernières sont, presque tou-
jours, d'un diagnostic très facile, parce que les os atteints sont
immédiatement sous la peau, facilement accessibles, situés en
quelque sorte en dehors du plan articulaire, mais il n'en est pas
de même de l'autre.

Je répète qu'en présence d'un traumatisme du coude votre pre-
mière préoccupation sera de rechercher s'il existe une luxation,
et nous venons d'étudier les signes à l'aide desquels on arrive au
diagnostic : mais il faut savoir que la fracture totale du coudey
c'est-à-dire la fracture de l'humérus siégeant très bas, immédia-
tement au-dessus des tubérosités interne et externe, peut donner
naissance à un ensemble de signes capables d'en imposer pour une
luxation. Supposez, en effet, que le fragment supérieur se porte
en avant et que le fragment inférieur se porte en arrière, en entraî-
nant avec lui les deux os de Tavant-bras, vous observerez une
déformation analogue à celle de la luxation : le membre est
raccourci, le diamètre antéro-postérieur du coude est augmenté ;
il existe une saillie de l'olécràne en arrière, et les axes du bras et
de Tavant-bras ne se coupent plus dans le point normal; on pro-
voque des mouvements latéraux.

Mais vous constaterez les signes différentiels suivants :

Le radius a conservé ses rapports avec l'épicondyle, et, dans les
mouvements de rotation de l'avant-bras, il pivote sur le condyle.
La pointe de l'olécrftne affecte avec les saillies latérales les mêmes
rapports que ceux du côté sain, les deux bras étant placés dans
une situation identique, ce qu'il ne faut jamais négliger de fairo.
Les mouvements sont douloureux, sans doute, dans les deux cas
et difficiles; cependant, lorsque, saisissant le bras d'une main et
Tavant-bras de l'autre, vous imprimez à ce dernier de très légers
mouvements de flexion et d'extension, de façon à ne pas ébranler
les fragments, ces mouvements sont faciles et non douloureux

634 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

dans la fracture, et j'attache, pour mon compte, la plus grande
importance à ce signe lorsqu'il est bien constaté ; dans ma pra-
tique journalière, c'est à lui que j'ai recours, presque d'emblée,
pour rejeter tout de suite Tidée d'une luxation.

Dans la fracture, on perçoit souvent une crépitation très nette.
Enfin, je suppose que les signes précédents soient peu accusés, ou
peu perceptibles en raison du gonflement : exercez sur l'avant-bras
une certaine traction pendant que l'humérus est fixé, vous verrez
l'olécrâne descendre, les os reprendre leur place, et la déformation
disparaître, mais au bout d'un instant, si les parties ne sont pas
solidement maintenues, elles reprendront leur situation anormale.
La fracture de l'apophyse coronoïde et celle de la trochlée coïn-
cidant avec une luxation en arrière pourraient seules donner
naissance à ce dernier signe, mais vous avez dans ces cas les
autres signes de la luxation.

11 sera donc le plus souvent possible, facile même, à condition
d'analyser de près tous les signes, de distinguer une fracture
totale et transversale du coude d'avec une luxation en arrière.
D'ailleurs, ce qui importe surtout pour le blessé, c'est de ne pas
confondre ces afi'ections avec une contusion simple, de manière
à rester inactif, car en faisant les manœuvres de réduction vous
ramènerez les choses en état, quand même le diagnostic ne serait
pas absolument exact.

La fracture du coude peut ne pas intéresser la totalité de ITiu-
niérus, mais seulement l'épiphyse : c'est ce qu'on observe en par-
ticulier chez les enfants, où il s agit alors d'un décollement épi-
physaire. Le fragment humerai peut faire saillie en arrière en
entraînant l'olécrâne et donner encore l'idée d'une luxation,
mais je ne saurais, pour établir le diagnostic difi'érentiel, que
répéter ce que j'ai dit dans le paragraphe précédent. D'ailleurs,
les luxations du coude chez les enfants sont rares.

Le traitement des fractures du coude est facile, en général,
mais le praticien doit surtout se préoccuper de prévenir la rai-
deur et même lankylose de l'articulation.

Voici la conduite qu'il convient de tenir.

S'il n'existe pas de déplacement, ou bien si les parties remises
en place n'éprouvent aucune tendance à se déplacer de nouveau,
contentez- vous de mettre le bras dans une écharpe — chez les

FRACTURES DU COUDE. 63S

enfants contente/.- vous mi^ioe d'une écliarpe simple, qui Isisse
la lîbert"' de la main et permette, par conséquent, les mouvements
du coude. La consolidation ne s'en opère pas moins bien, et vous
Invitez les raideurs arliculaires. Dans tous les caa. faites exécuter
de très bonne heure des mouvements à l'articulation.

S'il y H un déplacement considérable, et qu'une fois réduits les
fragments aient grande tendance k s'écarter de nouveau, ce (ju'il
n'est pas rare d'observer, îl est indispensable de les maintenir
pendant un certain temps. Appliquez alors «ne gouttière plâtrée
postérieure, l'avant-bras L^tant iléchi à angle droit, avec la pré-
caution de maintenir les parties réduites ]K-ridant que le plâtre
sèche : le déplacement ne pourra plusse reproduire ensuite. .Mais
ne laissez pas cet apparaît inamovible jusqu'à la couï^olidation.
Enlevez-le, par exemple, après une quinzaine de jours : employez
alors l'écharpe simple, à moins que vous n'observier de nouveau
un déplacement des parties, et permettez au blessé quelques
mouvements.

L&fracfure de l'èpitrochlée mérite nne mention spéciale, parce
qu'il n'est pas rare d'observer cette fracture isolée chez les ado-
lescents, et souvent elle est méconnue. L'épitrocblée se déve-
loppe par un point d'ossification spécial qui se soude au corps
de l'os vers l'âge de seize à dix-sept ans. A la rigueur, l'épitro-
cblée peut se fracturer isolément chez l'adulte, mais on l'observe
d'habitude dans la jeunesse, et ce u'est alors qu'un décollement
épiphysaire. r,ette fracture, ai-jedit, est assez souvent méconnue,
parce qu'elle n'entraîne aucune déformation apparente et que les
mouvements de l'articulation ne sont pas gênés. Le blessé ne se
plaint que d'une douleur à la partie interne du coude. Saisissez
l'épitrocblée entre le pouce et l'index, et vous constaterez de la
mobilité anormale, quelquefois de la crépitation.

Prescrivez, pendant quelque temps, unrepos relatif du bras.

\a fracture de fo/écrrlite est une lésion observée couranim(?nt
dans la pratique. Deuxcauses la peuvent produire :Ih contraction
musculaireet un choc direct. Le triceps, parson attache inférieure,
est, en effet, on ne peut mieux dispose pour produire l'arrachement
de cette apophyse dans un mouvement brusque d'extension du
bras : cen'est guère «lors que le bec de l'olécrâne qui est arraebé,
et il est entraîné plus ou moins haut par la contraction tuiiscu-

(36 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

[aire. On sent avec le doigt une large dépression entre les fra^
ment s.

Lorsque la fracture est le résultat d'un choc direct, eli-
siège nécessairement sur un point variable de la hauteur deTapi-
physe et peut en occuper la base. La fracture passerait pb
facilement inaperçue que dans le cas précédent, parce qui
peut n'exister qu'un léger intervalle, une sorte de fissure ent^
les deux fragments. Cependant, suivant que les plans fibreux fix^
aux côtés de Tolécrftne sont plus ou moins déchirés, le fragmen
supérieur est plus ou moins attiré en haut par Faction du trice;^.
et il en résulte un écartement considérable^ susceptible mèn^
d'augmenter les jours suivants. Il me paraît, toutefois, difficile
d'admettre qu'un choc capable de produire la fracture d'un c?
$ous-cutané ne laisse aucune trace de contusion sur la pean, <^>
c'est ce signe qui permettra de dire si la fracture a été produit^
par cause directe ou par cause indirecte.

L'olécrâne peut être divisé en plusieurs fragments, etl'onper
çoit alors une crépitation bruyante.

Rien de plus simple, d'ailleurs, que le diagnostic de ces frac-
tures, puisque dans la plupart des cns on peut saisir entre le>
doigtslefragmentsupérieur et le mobiliser. Cependant, en présrticî
d'un épanchement de sang considérable, les deux signer,
écartement et mobilisation, qui sont à peu près les seuls, peuves!
n'être pas appréciables au toucher et laisser subsister, pendant
quelques jours, im doute dans l'esprit du praticien.

Dans certaines fractures très obliques de la base de rolécrâne.
les deux os de l'avant-bras peuvent glisser en avant, et il en résulte
une variété de luxation du coude, facilement réductible.

Le traitement consiste dans l'immobilisation du bras, mais on
a beaucoup discuté sur la meilleure position à donner au coude.
Cette position est évidemment subordonnée au deg-ré d'écsrte-
mcnt des fragments, puisque le but poursuivi est de les maintenir
rapprochés le plus possible.

Si donc, en plaçant le coude à angle droit, vous ne constatez
qu un très b?ger écartement, maintenez le bras dans cette position,
qui est la plus commode pour le blessé. Si, au contraire, le triceps
a entraîné en haut le fragment supérieur, étendez le bras jusque
ce que le contact ait lieu et maintenez le brns dans cette situa-
tion. N'allez pas, cependant, jusqu'à lextension complète, qui
devient insupportable au bout d'un temps même très court. Une

ANKYLOSE DU COUDE. 637

gouttière en carton mouillé ou une gouttière plâtrée rempliront
très bien Toffice pour maintenir les choses en place.

Un certain nombre do chirurgiens pratiquent aujourd'hui
couramment la suture métallique des fragments, mais je n'en ai
pas vu, jusqu'à présent, la nécessité dans ma pratique.

Ankylose du coude. — Le coude est l'une des régions du
corps où l'on observe le plus fréquemment l'ankylose, et le
chirurgien rencontre à chaque instant devant lui la question de
pratique que soulève cette aifection, ce qui ma engagé à en faire
l'objet d'un chapitre spécial.

Il faut établir tout d'abord une distinction capitale entre l'an-
kylose incomplète et Tankylose complète. Dans certains cas, la
constatation est des plus simples lorsque le malade exécute encore
quelques mouvements, mais il en est d'autres où l'on éprouve des
difGcultés, et il faut y regarder de très près pour reconnaître
que les surfaces articulaires ont conservé entre elles une mobilité
presque imperceptible. Et pourtant, il est de toute importance
d'arriver à ce diagnostic dans le cas où l'on jugerait à propos
d'intervenir, car de là dépend l'emploi ou le rejet d'une opération
sanglante.

Prenons d'abord le cas d'une ankylose du coude incomplète.
Que faut-il faire?

La conduite du praticien sera différente suivant l'attitude du
bras. Si Tavant-bras est à angle droit sur le bras, bornez-vous à
conseiller le plus de mouvements possible (je fais abstraction,
bien entendu, du cas dans lequel, Tankylose étant consécutive à
une tumeur blanche du coude, elle devrait être respectée et
même consolidée).

Si le bras est ankylose en position rectiligne, quelle que soit
la cause première de Tankylose : tumeur blanche, inflammation
franche ou traumatisme, il faut remettre le bras dans une situation
telle, qu'il puisse être utile, c'est-à-dire à angle droit ou mieux à
angle aigu.

Lorsque des manœuvres suffisamment prolongées de flexion
et d'extension modérées ont été tentées inutilement, endormez le
malade; employez la force pour fléchir Tavant-bras, quand même
devrait se produire une rupture osseuse, celle de Tolécrâne, par
exemple. Une fois le résultat produit, s'il s'agit d'une tumeur
blanche^, on consolide le bras dans cette nouvelle position : s'il

ess

AFFECTIOK^ CillHUitGlCAl.E5 DU MEMilHE SUPËRIEL'H.

s'agît d'une affection iallaniuiatoire ou dune raideur consécutive
à un triiuniatUme, il faudra, après qiipl(]ue!i jours de repos donnt^s
& la jointure, lui imprimer des mouvements pour ramener, aulaul
que possible, le jeu normal dos surfaces artiuuluires.

En eus de tumeur hlatiche. il y aurait toutefois lieu de dis-
cuter si une riîsection du eoudene conviendrait pas mieux qu'une
flexion forc^^e, ce qui dépend du de^riï de lésion des surlares
osseuses.

i^upposons le second cas clinique : l'ankylose est complète, il
existe une fusion entre les os du coude.

Le bras est dans la position rectiligne : l'indication n'est [ms
douteuse, il faut détruire l'ankylost^' pour ramener le bras & angle
droit. L'ostêoclasie ne convient plus, c'est à l'ostéotomie, c'est-
à-dire h la résection cunéiforme, qu'il faut recourir, et l'on se
comportera ultérieurement comme dans le cas précédent, sui-
vant la cause initiale de la lésion. C'est alors une résection ortho-
pêiHiftie,

Mais le bras est ankylosc à angle droit, il rend des services uu
malade (il ne s'agit pas d'une ancienne tumeur blanche, bien
entendu). Le chirurgien doit-il proposer an malade une opération
dans le but de restituer l'usage complet du membre, de rétablir
tes mouvements de flexion et d'extension, de créer, en un mot,
une nouvelle articulation?

Cette question n'eût pas même été posée avant l'emploi de la
méthode antiseptique, alors qu'une résection du coude faisait
courir des dangers de mort au malade, mais, aujourd'hui, on est
autorisé & la discuter. On ne peut toutefois pas la résoudre d'une
manière complète, car il s'agit \h d'nne convenance, eu quelque
sorte personnelle, pour chaque malade. Il en est qui s'accommodent
très bien d'une ankylose à angle droit; d'autres, au contraire,
ne pouvant eserfer convenablement leur profession, réclament
vivement la récupérution des mouvements. Mon opinion à cet
égard est que le chirur^iou peut accéder au désir du malade.
mais ne doit pa» presser sur sa détermination : c'est, eu effet, nne
de ces opérations dites de eomplaisance, et, si la résection du
coude n'est plus grave aujourd'hui, ce n'en est pas moins une
opération sérieuse. D'autre part, ètes-vous bien certain, même
après la résection, de ne pas voir se reproduire l'ankylose ? Non.
vuuit ne tèles pas, et il est même bon d'eu prévenir le^^ lunlades

AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L^AVAiNT-BRAS. 639

avant qu'ils se décident à l'opération. Dans un cas, et il s'agissait
cependant d'une jeune fille de seize ans^ je n'ai pu, quoi que j'aie
fait, éviter la reproduction de Tankylose osseuse^ comme s'il
existait chez quelques sujets une diathèse ankylosante.

La résection orthopédique, pratiquée dans le but de créer une
néoarticulation, exige des soins consécutifs spéciaux. Il faut
mobiliser rapidement les extrémités osseuses et les maintenir
écartées Tune de l'autre, ce qui nécessitera ordinairement l'em-
ploi de l'extension continue.

Je dois signaler ici la très ingénieuse opération faite par
M. Defontaine sur un ouvrier atteint d'ankylose complète du
coude. A la résection, il substitua une simple ostéotomie, en
donnant à la section osseuse une courbure à concavité antérieure
rappelant la forme de la trochlée, d'où le nom di! ostéotomie
trochléiforme proposée par l'auteur à cette opération. M. Defon-
taine présenta le malade à la Société de chirurgie, et nous pûmes
constater un résultat absolument remarquable.

CHAPITRE IV

AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'AVANT-BRAS.

La région de l'avant-bras ne présente, si on en excepte les
fractures, à peu près aucune affection chirurgicale qui lui em-
prunte des caractères particuliers et mérite une description spé-
ciale. Il en existe, il est vrai, un certain nombre à la partie infé-
rieure, mais elles font, en réalité, partie de la région du poignet.

Il me semble donc inutile d'insister sur les contusions, les
plaies ou les diverses tumeurs dont peut être affecté l'avant-bras.
Je dirai seulement qu'il n'est pas rare do voir les plaies atteindre
les artères radiale et cubitale. La seule conduite à tenir dans ce
cas est d'aller dans lu plaie à la recherche de l'artère blessée et
d'en lier les deux bouts.

La méthode de choix pour Vamputation de bavant-bras est la
méthode à deux lambeaux. Je répéterai, toutefois^ ce que j'ai déjà
dit à propos du coude : la méthode circulaire donne aussi de
bons résultats, surtout vers le tiers supérieur, où le membre
reprend une forme sensiblement arrondie.

Faites un lambeau antérieur et un postérieur ; tracez les lam-

«40 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU MEMBRE SUPËRIEDR.

beaux de dehors en dedans, en ne comprenant d abord que les
téguments dans l'incision ; relevez ceux-ci jusqu'à mi-hauteur du
lambeau et divisez ensuite les muscles par transfixion. Lies lam-
beaux relevés, sectionnez avec soin les chairs de l'espace inter-
osseux et sciez les deux os au même niveau, en commençant et en
finissant par le cubitus, qui fournit à la scie le meilleur point
d'appui.

Lorsque le radius ou le cubitus sont atteints de nécrose et
qu'il est nécessaire d'enlever soit un séquestre, soit une partie
de l'os, attaquez l'avant-bras par ses bords. L'opération est alors
inoffensive et des plus simples.

Fractures de l'avant-bras. — Ces fractures sont très fré-
quentes et résultent ordinairement d'une chute ou d'un coup. (Je
ne comprends pas sous ce titre la fracture de l'extrémité infé-
rieure du radius.)

11 est, en général, très facile de les reconnaître, surtout lorsque
les deux os sont atteints à la fois, mais le diagnostic est plus
obscur si l'un des os est fracturé isolément.

Dans ce dernier cas, en effet, los intact forme attelle, l'avant-
bras est à peine déformé, et les signes de la fracture sont beau-
coup moins apparents, surtout vers le tiers supérieur, où les chairs
sont plus épaisses. Les renseignements fournis par le malade
attirent d'abord votre attention : il vous dit que depuis l'accident
il ne peut tourner le poignet et qu'il éprouve une vive douleur
dans un point fixe, soit à la pression, soit en cherchant à exécuter
des mouvements. Explorez alors les bords radial et cubital en les
saisissant entre le pouce et l'index, et vous arriverez facilement
à déterminer d'une façon précise le point douloureux. Placez
maintenant une main au-dessus et l'autre main au-dessous de ce
foyer de douleur et imprimez à l'os sous-jacent des mouvements
alternatifs en sens inverse, suivant l'axe antéro-postérieur de
l'avant-bras : vous obtiendrez toujours une légère mobilité anor-
male, mais surtout une crépitation bruyante qui fixera tout de
suite le diagnostic.

Les fragments n'ayant subi que peu ou pas de déplacement,
la réduction n'est pas nécessaire. Immobilisez l'avant-bras dans
une gouttière plâtrée, ou simplement faite avec du carton mouillé,
et placez-le dans une ])osition intermédiaire à la pronation et à
la supination.

^^H PIIACÎUHES DF, L'WANT-liHAS. 0U

La fracture des deux os porte gônùrulemeot sur la partie
moyenne do l'avant-bras. Etablissez une grande distinction sui-
vunt qu'il s'agit d'un enfant ou d'un adulte.

L'avant-brus est Tune des parties les plus sujettes aux frac-
tures chez, l'enfant, et, détail fort important, elle peut Hre incom-
plète, ce qui n'a jamais lieu chez l'adulte. Les os se ploient comme
im morceau de bois vert qui i5clate du côlf- de la convexiti^ et
reste intact du côté de la concavitt' de la courbure. On conçoit,
d'ailleurs, que cette lésion puisse ne porter que sur l'un des deux
os. Les signes sont : la douleur, une certaine difllculté à mouvoir
le membre, et surtout une incurvation très appréciable & l'o-il.
Saisissez l'avant-bnis au-dessus et au-dessous du point incurvé
et redressez-le. Vous percevez alors, non toujours cependant, un
petit bruit sec, qui vous annonce que la fracture s'est complétée
dans le redressement.

Tne autre observation relative k la fracture de l'avant-bras
chez l'enfant, c'est qu'elle est presfjue toujours sous-périoslée.
N'espérez donc pas percevoir la crépitation. Par contre, vous
observerez une incurvation souvent très nette du membre, et
vous déterminerez facilement en ce point une flexion anormale.
L'avant-bras étant redressé, maintonez-le pendant une quin-
zaine de jours avec une gouttière de carton bien rembourrée
d'ouate. Surtout pas de compression.

La fracture de l'avant-bras chez l'adulte a donné lieu à un
grand nombre de discussions, principalement en ce qui concerne
le traitement, car le diagnostic est si facile qu'il s'impose
en quelque sorte à première vue : déformation, crépitation, mo-
bilité anormale, etc. ; c'est une fracture classique. Mais on s'est
beaucoup préoccupé, et avec raison, du rétablissement et du
maintien de l'espace interosseux, sans lequel les mouvements de
pronation et de supination sont impossibles. On conçoit, eu effet,
que les quatre bouts d'os qui sont en rapport puissent alTecter
entre eux les rapports les plus variés, se consolident dans une
position vicieuse, qu'ils se soudent m^nie tous les quatre en-
semble. Comment s'opposer à ces résultats défectueux?

Il ne faut pas songer h. exercer une action directe sur les frag-
ments. Nélalon avait bien essayé d'interposer entre eux un petit
cylindre qu'il fixait sur la peau, mais je doulu que ce moyen soit
bien efficace. Je pense qu'il faut chercher la solution de la question
dans l'attitude h donner au membre pendant sa consolidatiou.

TiLi-ALi. — Chirurgie cliniqtit. 1. — 41

«42 AFFECTIONS CUIRURfilCALES DU MEMBRE SL'E'ÉRIEUB.

Oue fuut-il L'viter tout d'iihord? C'est de mettre l'avant-bn
dans la pronation : dansce mouvement, en eiïet, les deux os se
croisent et «''prouvent leur maximum de rajjprocbement nu point
de se toucher. Dans la siipinatiuii, au contraire, les deu\ os i-Uuit
parallèles se trouvent à leur maximum d'éeartement. C'est dtmc
évidemment l'attitude du membre en supination qui est indiquée,
pour oli tenir le maintien de l'espace interosseux. Mais est-il pos-
sible d'imposer au LIessô l'attitude en supiaiition peudiuU la
durée du traitement ? Essayez sur vous-môme, et vous ne tarderez
pas h vous convaincre que la supination complète occasionne de
aives douleurs dans le pli du coude et ne tarde pas k devenir
intolérable. Ce moyen n'est donc pas pratique, La conclusinn est
qu'il fiint donner au membre une position intermédiaire ft la
pronation et à la supination, en inclinant un peu l'avant-bras du
«ôté de ce dernier mouvement. Mettez, d'ailleurs, les choses au
pis; supposez que lu consolidation soit irrégu]i<>re, malgré vos
soins, et que l'espace interrossenx ait disparu, mais n'est-ce pas
encore cette position qui permettra plus tard au blessé de Urer
le meilleur parti de son bras?

Quel genre d'appareil convient-il d'employer? C'est là une
4}uestion de pratique capitale, et, comme preuve, retenez ce fuit ;
la plupart des indemnités réclamées aux médecins ont pour ori-
gine un appareil défectueux appliqué sur l'avant-bras.

La situation superficielle des art<>res radiale et cubitale rend
la compression très dangereuse sur l'avant-liras. La gangrena de
la main tout entière en a été, maintes fois, la conséquence. Ajoutez
que la peau repose presque directement sur les os dans le tiers
inférieur ut qu'il s'y développe mpidemcut, eu une seule nuit,
des plaques de sphacî^le, m<^nie avec un appareil modérément
serré. J'en suis arrivé, pour mon compte. îi ne plus jamais appli-
quer d'attelles sur l'avant-bras. h moins qu'elles ne soient euvo-
loppées d'une épaisse couche d'ouat«, et le plus sage esti
renoncer complètement.

Voici, après un certain nombre de lAtonnemenls, l'appl
auquel je me suis délinitivemenl arrfilé pour tes fractures c
l'avant-bras.

Le membre étant bien maintenu par un aide dans la position
intermédiaire & la pronation t>t à la «'upination, appliqucir sur le
hord cubital de l'avunt-bras et de lu main le plein d'une attelle
de turlat^ne imbibéo do plAIre. Kclevcz-la sur les faces aatérie)

PLAIES DU POIGNET. 643

et postérieure de façon à laisser libre le bord radial. C'est, en
somme, une gouttière plâtrée dont le fond répond au bord cubi-
tal. L'attelle est lixée avec une bande et le membre main-
tenu dans la position voulue jusqu'à ce que le plâtre soit sec.

Le poignet doit être immobilisé. Le coude est laissé libre.

Quel que soit l'appareil employé, le blessé ne doit pas souffrir.
Surveillez attentivement, surtout pendant les premiers jours, et,
à la moindre plainte, enlevez Tappareil pour inspecter les parties
et vous rendre compte de la cause des douleurs. Ce précepte, bon
à suivre pour toutes les fractures en général, est surtout appli-
cable aux fractures de Tavant-bras, et en particulier chez les
enfants.

CHAPITRE V

AFFECTIONS CHIRURGICALES DU POIGNET

h^^ traumatismesAw poignet sont extrêmement fréquents. On
y observe principalement des plaies et des fractures. L'articulation
radio -carpienne est quelquefois atteinte d'entorse, et, très excep-
tionnellement, de luxation. Cette région présente, en outre, une
affection tout à fait spéciale, la luxation du cartilage trian-
gulaire.

Plaies du poignet. — Les plaies du poignet présentent une
importance toute particulière, en raison de leur fréquence et de
leur gravité. Le mécanisme de leur production est à peu près
constamment le même : c'est une chute sur un tesson de bouteille,
ou le passage de la main à travers un carreau, c'est-à-dire que
il) fois sur 20, si ce n'est davantage, ces plaies sont produites
par des éclats de verre. Aussi, sont-elles toujours plus ou moins
«contuses et les bords n'ont que peu de tendance à la réunion
inmiédiate (je ne parle pas ici des plaies du poignet par écrase-
ment ou par arrachement, nécessitant une amputation immédiate
de Tavant-bras, et qui ne diffèrent pas de celles des autres
régions).

Ce qui constitue la gravité de ces plaies, c'est que dans un très
petit espace, et presque immédiatement sous la peau, se trouvent
groupés un grand nombre de tendons, des artères et surtout des

64t AFFECTIONS CKIfllilUilCALES DU MEMBRE SUPËHEEUR-

nerfs, qui lieanenl sous leur di^pendance les nioiivements de la
maÎD. C'est principalement à la face antérieure que se rcnconlrf nt
ces organes, et c'est aussi cette face qui, se présentant la première
à l'agent vulnt^runt, est le plus ordinairement intéressée. Cepen-
dant, on y observe aussi des blessures de la face posti^rieiirB et do
la face externe qui ne sont pa» non plus sans importance, en
raison des tendons qui les traversent pour se rendre aux doigts.

En présence d'une plaie du poignet, votre premier soin doit ^Ire
de rechercher s'il ne reste pas dans son intérieur un d<.^brîs de
corps (étranger, surtout un éclat de verre. Explorez-la donc soi-
gneusement avant le pansement.

Préoccupez-vous eusuite de l'état des artères, des tendons el
des nerfs.

Les plaies arlèrif/ies du poignet sont faciles à reconnaître :
l'hémorragie se produit devant vous, ou bien vous apprenez que
le sanga jailli forlementau moment de la blessure et que lemalade
en a perdu une grande quantité avant qu'on ait en le temps dVla-
hlir une compression. Le sif'ge de la blessure vous indiqueni. en
Cénéral, quelle est l'artère blessée : le plus ordinairement, c'est
la radiale ; ce pourrait ^tre aussi, lorsque la plaie estsitui^c plus
en dedans, l'artère radio-palmaire. Une plaie de la partie interne
intéressera la cubitale et, si la plaie s'étend verslalignemédiane,
l'hémorragie pourrait provenir de l'artère du nerf médian ou
de l'interosseut^c, [1 est bon d'être fixé, antunl que possible, sur
l'artère qui fournit le sang, afin d'arriver plus sAremenl à la dé-
couvrir; cependant, cette notion n'a. dans l'espèce, qn "une impor-
tance secondaire, puisqu'il Fitul chercher dans une plaie déjà faite
jusqu'à ce que l'on trouve le vaisseau divisé.

Si le sang s'écoule au moment de votre arrivée, la ronduilt»
est toutelracée: faites comprimerl'humérak', ou hion enroulez un
tube élastique autour du bras el allez à la recherche de l'arlèrc
blessée. La plaie étant toujours transversale, pratiquez une inri-
sion verticale sur le trajet connu de l'artère et pénétrez, couche
par couche, jusqu'au foyer de l'hémorragie. Si l'artère est
divisée incomplèl^'ment, vous la trouverez aisément et vous appli-
querez un lil au-dessous et au-dessus de la plaie artérielle. Mais,
le plus souvent, l'artère est complètement coupée en travers et
les deux bout» sont écartés l'un de l'autre. Le bout supérieur
révèle tout de suite sa présenct-parlesang qui s'en écoule, «tvous

PLAIES ne POIGNET. 615

l'oblitérez avec un fil de catgut, ou par torsion. L'li<'-morragie s'ar-
rête aussitôt, mais pour cela votre rdle n'est pas fini : il est indis-
pensable de trouver le bout inférieur, car c'est & ce prix seule-
ment fjue vous serez maître de Tliémorragie. Ce bout est n-lraclé
vers le poignet; souvent, il ne donne pas de sang et sa recherche
devient parfois le temps le plus difficile de l'opértition. 11 faut
alors faire appel à vos notions anatomiques ; ne perdez pas
patience, restez le temps nécessaire, une heure et plus, s'il le
faut, et n'aiiaiidonuei! la partie qu'après avoir trouvé ce bout et
l'avoir oblilérf?.

Mais il est rare que le chirurgien arrive auprès du blessé au
moment môme de l'accidoiit. Il le voit quelques heures apr^s, ou
le lendemain, ^lorsqu'un pansement compressif a été appliqué sur
le poignet par une personne, le plus souvent incompétente. Le
blessé n'a pas eu de nouvelle hémorragie. Que faire? On est, en
général, bien timlé de laisser les choses en état, puisqu'il n'y a pas
d'accident immédiat, et celte conduite est, en effet, quelquefois
couronnée de succès, parce queTLémostase spontanée définitive
n'est pas impossible; mais ce n'est cependant pas la règle à suivre,
car il y a beaucoup de chahces ))Our que l'hémorragie se repro-
duise, et, de plus, le pansemuut est presque toujours trop serré et
douloureux. Fnlevez-lu donc en vous tenant prêt à tout événement.
Si le s«ng s'écoule, comportez-vous nomme dans le eus précédent:
s'il ne s'écoule pas, attendez un instant et ne craignez pas d'écarter
un peu tes bords de la plaie, do faire mouvoir les doigts du
blessé, ear. je le répète, si une artère d'un certain volume a été
réellement blessée, il est très probable que l'hémorragie se
reproduira àun moment donné : donc, il est préférable qu'elle
ait lieu en votre présence.

Lorsque le sang reparait plusieurs jours après l'accident, il est
très probable qu'il s'écoule par le bout inférieur, dans lequel
roblitéraliou spontanée se fait moins facilement que dans le
supérieur : c'est pourquoi la ligature de ce bout inférieur est si
importante.

fc Les piaies, ou mieux les sections fiulmeitses, se reconnaissent

aisément, parce que l'on voit, en général, les bouts éeartéj. dans la

plaie, et les doigts correspondants sont privés de leurs mouvements.

Faut-il pratiquer la suture des tendons '.'

Il eât bien évident que, si une plaie transversale du poignet a

646 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

divisé tout le paquet des fléchisseurs, on n*ira pas, ce qui d'ail-
leurs serait fort difficile, chercher séparément chaque bout pour
en faire la suture, d'autant plus que d'autres organes, les artères
et les nerfs, sollicitent, dans ce cas, l'attention du chirurgien ; mais
je suis d'avis, lorsqu'un ou deux tendons sont coupés isolément,
de faire la suture des deux bouts. Quel inconvénient y a-t-il à
cette pratique ? aucun évidemment, si ce n'est de ne pas réussir,
et, même encore dans ce cas, on obtient comme résultat de s'op-
poser à la rétraction du bout central. Présente-t-elle par contre
des avantages? Sans aucun doute.

On a dit, avec raison, et j'ai dit moi-même que la réunion des
deuxboutsd'un tendon s'établissait par l'intermédiaire de la cica-
trice cutanée, et la preuve c'est que la peau reste le plus souvent
adhérente dans le point primitivement divisé et se meut en même
temps que le tendon. La suture des tendons serait donc inutile.
L'objection est, certes, fondée, mais il y a des cas où la réunion
des deux bouts du tendon se fait directement sans l'intermé-
diaire de la peau, et j'en ai observé un exemple certain dans la
clientèle de mon ami, le D' Notta. De plus, ainsi que je le disais
tout à l'heure, la suture simple est inoffensive par elle-même, ne
peut que favoriser la formation et diminuer la longueur de la
bride cicatricielle cutanée reliant les deux bouts et, par consé-
quent, faciliter le rétablissement fonctionnel : or, dans certains
cas, le bout central s'écarte tellement du bout périphérique que
toute réunion, même directe, est impossible sans suture préalable.

On pratiquera la suture des tendons en suivant les préceptes
que j'indiquerai plus loin pour la suture des nerfs (Voy. fig. G8).

Peut-on pratiquer la suture tardive des tendons? Un tendon a
été coupé, il y a plus ou moins longtemps, on ne s'en est pas
préoccupé. La cicatrice est faite, et le blessé a complètement perdu
l'usage du ou des doigts correspondants : doit-on alors tenter une
restauration? Oui, surtout s'il s agit des tendons extenseurs plus
faciles à découvrir, et, en particulier, de ceux du pouce. La prin-
cipale difficulté de cette opération provient de ce que le bout
central du tendon, attiré en haut par le corps charnu du muscle,
ne peut être facilement retrouvé sans qu'on se livre à une véritable
dissection. Si vous pouvez retrouver les deux bouts, essayez de
les rapprocher.

Lorsque le rapprochement ne peut se faire, on a proposé
dans ces derniers temps, de les réunir par une substance inter-

^^H^H^ PLAIfCâ DU P01GNF.r. 64>7

mtfdîaire, môme par des crins de Florence qui serviront de suIh
sLratiim à la reproduclinn des fibres tendineuses. Je ne suis pas.
absolument fixé sur [a valeur de celle nouvelle mélbode. J'ai plus
de confiance dans la suivante, lorsqu'elle est praticable, car elle a
fait ses preuves. Si vous ne pouvez retrouver le bout cenlral, ou
s'il est tellement éloigné que vous ne puissiez le rapprochée,
faites une greffppar anastomose. Ru voici un exemple : Un homme
avait eu les tendons extenseurs du pelit doigt et de l'annulaire
arracliés par un crochet de chiffonnier ; il ne s'en inquiûta pas
autrement et la plaie se cicatrisa. Plusieurs mois apr^s, il vint
à l'hôpital pour une anlre blessure, et c'est par hasard qu'il ra-
conta le premier accident. Ses deux doigts étaient compU-tement
privés d'extension. Je proposai au malade une opération qu'il
accepta. U fut facile de découvrir l'extrémité des deux bouts péri-
pb<-rii]ues. mais la recherche des bouts ceniraux jusqu'au liga-
mentannulaîre dorsal resta infructueuse. L'ne boutonnière longi-
tudinale ayant alors été pratiquée dans le tendon du médius, les
deux bouts périphériques y furent introduits et fixés par suture.
Je présentai, quelque temps après, à la Société de chirurgie le
malade jouissant du mouvement d'extension de ses deux doigts.

Les ïrc^i'onï nerveuses du poignet sont fréquentes; c'est dans
cette région qu'on les observe le pliissoii\fiil, et elles portent, en
général, sur te nerf médian, Cette question est d'un si haut inté-
rêt &u point de vue pratique et physiologique que je me propose
d'y insister.

Ilestgénéralement facile de reconnaître l'existence d'une section
nerveuse : le siège précis de la plaie, la profondeur qu'elle occupe,
rendent la lésion probable; l'exploration de la motilîté et de la
sensibilité la rendent certaine. Cependant, voici ce qui se pro-
duisit sur le blessé que j'observai en IS83, et qui a été l'objet de
la thèse démon interne d'alors, le D' Marciguey. Un pansement
soigné ayant été fait la nuit, à l'arrivée du malade, par l'interne
de garde, je ne jugeai pas à propos, à la visite du matin, d'enlever
le pansement, mais, comme le bout des doigts était à découvert,
j'explorai la sensibilité et, la trouvant conservée, je fis aux élèves
cette rétlcxion : nous sommes du moins certains que le nerf
médian n'est pas coupé. Or, il était complètement divisé et les
phénomènes de paralysie ne tardèrent pas ft apparaître dans
toute la zone de distribution du nerf médian; je ne saurais dire

64a

AFFECTIONS CillHlEtGIC.MES DU MEUitRË SUrexiEUS.

exactement combien d'imures ou de jours aprùs l'acculfnt, car
après cette première esploratiim, je n'observui plus le mnladc ik
ce puiotiie vue. ['eut-iïtre le nerf litait-il tout d'abord iiu'om-
plèlâment divisé. Phr'-uomëne «également singulier, cet homme
présenta le lendemain un véritable accès d'èpitcpsie. Le cinquième
jutir il l'-prouva une sorte d'tiiira partant de la ploie, mais ne

KIg, Bfl. — S'-hAnin reprêiciiUnl In loiie il'inKe(i«ibilitâ (leinti'c en iicirl Ju la fac*
pitlmairc de In main ft dps iloiffl* npr^n tprll'in du npi-f im-dinn,

perdit pas connaissance. Ces accès, qui claient les premiurti de sa
vie, ne se renouvelèrent pas.
Le diagnostic n'est complet qu'aprL's un exumen miitutiuux du
■ territoire inn«r\*è pur lu nerf médian (jw dis le médian parce
que ce nurf est beaucoup plus souvent atteint que les deux autres
i-t que je m'occupe principalement d» lui, dans ce cbapitre, mais
il eu serait i?vidvnimcnt de même pour le cubital et le radial).
Les schémas titi et iiT, pris sur le iniilade auquel je faixiis utlu-

PLAIES DU TOIGNET. 640

ston tout k l'heure, sont (eiiilés en noir dans tous les points où
la sensibiliti^ avait disparu. Je rappello qu'à la suite de la section
du nerf médian la sensibilité est abolie sur la face palmaire du
pouce, de l'index, du médius, sur Téminence tliénar et la région
voisine de cette Omineiice, Mur la Tace palmaire de la nmin. Il ou

Cig. CT. — ScbJDin repri'iFTitniil la luiiv d'iiisensiliilit6 «or la fnce dorule
des duigtx indicntrur cl luâdius npK's In sccliim du nL'rf iiii^dian.

de même sur la face dorsale des deux dernières phalanges de
l'indi^x et du mi^diuH.

L'exploriition doit i^tre faite très minutieusement, avec le soin
di> n'imprimer aux doigts aucune secousse qui puisse mettre en
jeu la sensibilité des nerfs voisins.

On doit explorer successivement la sensibilité : k la piqûre, en
onr(ini;ant des épingles dans la peau; au contact, en promenant
légî^rement cette épingle à la surface; fk la température, en appli-
quant sur la main des corps chauds ou froids; k la pression.

Que devient une section nerveuse abandonnée à elle-même?

650 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

Tantôt le courant nerveux se rétablit, et cela assez rapidemeit|
dans les premiers mois qui suivent raccidcnt; tantôt il ne*
rétablit pas.

Lorsque les fonctions du nerf reparaissent, on observe d'ak-r
des zones d'hyperesthésie dans les points primitivement ins^r
sibles, et il semble que le retour graduel à l'état normal s eCFecli'
dans l'ordre suivant : la sensibilité profonde à la pression repi
raît la première; viennent ensuite la sensibilité tactile, la >h;
sibilité à la douleur, et, en dernier lieu, la sensibilité à la temprl
rature.

Lorsque le courant nerveux ne se rétablit pas, les partir*
demeurent insensibles, les muscles de l'éminence thénar s'alr»^
phient, la main devient complètement inerte et on obsene dive^
troubles trophiques à l'extrémité des doigts.

Quelle est la raison de cette différence, suivant les sujets, dân-
le rétablissement des fonctions du nerf coupé? Je suis en me^^l^
de répondre à cette question, car je puis dire que j'ai pris 1*
nature sur le fait.

Lorsque le nerf médian est coupé (1), les deux bouts s'écarlent
aussitôt l'un de l'autre. Le bout supérieur remonte avec \^
tendons fléchisseurs: il est donc impossible qu'il se produise ub^
réunion immédiate spontanée entre les deux bouts. Ces deriiior^
se cicatrisent isolément. Le bout central ne tarde pas à se renfla
et prend la forme d'un bulbe d'oignon plus ou moins arrondi,
plus ou moins allongé (fig. 70 et 71) ; le bout périphérique ne se
renfle pas et présente plutôt son extrémité un peu effilée (fie. <iî* .
Dans un cas, je l'ai trouvé complètement effilée.

Des tubes nerveux (et cette observation chez Thomme e!4
absolument confirmative des travaux de Ranvier) ne tardent pas
à naître de ce bulbe, comme les racines dun oignon, et vont à la
rencontre du bout périphérique auquel elles se soudent. A partir
de ce moment, la continuité est rétablie entre les deux bouts t*t
se traduit par l'apparition de zones d'hyperesthésie sur les points

(I) 11 est bien probable que des phénomènes identiques se produisent dans le»
autres nerfs, mais, ayant observé seulcinont ceux qui succèdent à la 5e<*tion da
médian, je limite mes observations à ce nerf, en faisant remarquer au lecteur que
ce chapitre est exclusivement basé sur la physiologie humaine Les ex[k'rienres sur
les animaux sont utiles, sans doute, mais, en ce qui concerne le sy.stèiue nerveux
en particulier, j'ai la conviction qu'on n'arrivera à des notions exactes qu'en re-
cueillant patiemment sur l'homme des faits ayant, comme ceux que je rapi>ortf
toute la valeur d'une expérience physiologique rigoureuse.

■

PLAIES DU POIGNET.

sst

primitivement insensibles; la zone puralysi'e diminue etle-mémr-
d'étendue.

Ce travail de restauration nervoiise se lait assez rapidement :
ainsi, un humnm Agé de trente-trois ans a le nerf médian coupé
le 14 mars, et le 12 juin suivant je mets h découvert les deux
bouts du nerf médian, alin J'en faire la suture. Le bout supé-

Fig. e». — Schéma reprOscolaal le retour de la icuiibilitu dtuiB k lerritoire du
médiEU. L'opérnLou di'oioatru que le ra|>procb*-iuviil par biiurKeoiuieiiii.'Ut entre
les deux buuU ilu nerf (■orDmt^ni;atl A ■'«Dvcluer.

rieur est d'abord mis à nu. et je constate ([uo du renflement p,irt
un cordon grisfttre beaui^oup plus mince; disséqué soigneuse-
mt-nt. ce cordon nie conduit au bout inférieur ; il mesurait en-
viron â centimètres de loiif^eur. Nous avions, d'ailleurs, constaté
une diminution de la zone paralysée, ainsi qu'en témoigne le
scliéma tiS, pris avant l'opératiou.

I^s fonctions nerveuses ne se rétablissent pas lorsque le bonr-
geotineuK'nt du bout supérieur ne A-^t pas elTectué ou bien n'est

6S2 AFFECTIONS CIlIRUnGlCALES r>U HEMURE SUPâHlEUR.

pas arrivé à tleRtiiiation, c'e&t-à-dirc au boul iufi^rieur. Ed voici
un exemple bien curieux.

Le 13 novembre ISSii, une jeune fille de dix-neuf uns se fait
une plaie au poignet en pa!75ant la maJn il travers un i^arreau.

Le aerf niL^ian futcoupt' ftnon sutuni. Il survint une paralysie

Fi;:, lit. -

II du uKt! uiriiiaii. [Ct

\iar .M. O. B«ii<.>lt, t'I^vv

iicndniil I (iiK-mUoa

«le tout le torriluiru înncrvti par le ofiédian, et la malade, ne pou-
vant plus su servir de sa matn, vint h l'Ilôtel-Uteu rt^claiiiur une
opi'riitiun, quo je pratiijuai le 12 avril 18K(i. Le reutlement sitpi'-
rieur étant dûcouverl, j'i-u vis (5maiiorun pelit faisceau grisâtre,
i:ùnstitui^ iHidemment pur dt-s tubes nerveux nouveaux ^tig. 09^.

PLAIES DU l'OlBMiT. 653

I raiscesu nous conduisit sur un cordon pris, tout d'abord, pour
le bout inf(^rieur, nmîs il était bientôt tHûdont qu'il s'agissait du
tendon du palmaire cutanë, sur lequel les tubes nerveux de nou-
velle formulion (étaient venus se greffer. Cherchant alors à côté,
je finis par découvrir le bout inférieur englobé dans du tissu de
cicatrice.

Le traitement des sections ner^'eusea eu général, et de celles du
médian en particulier, s'effectue dansdeux conditions différentes:
ou bien l'uccidont est récent, ou bien il est déjà ancien. Quelle
conduite tenir dans le cas de plaie récente d'un nerf? Faut-il pra-
Uf|nt'r immédiatement la suture, c'est-à-dire la suture primitive?

.le réponds sans bésitatiuu à cette question : oui, il faut tou-
jours suturer les deux bouts d'un nerf qui vient d'être coupé^
surtout lorsqu'il s'agit d'un nerf de l'importance du médian. Je
sais bicD que les physiologistes, s'appuyant sur les expériences
de Waller, disent que la suture est absolument inutile pour le
rétablissement du courant nerveux, mais j'estime qu'ils ont tort :
la suturi' peut ramener, en un temps trèscourt, la sensibilité dans
le bout périphérique.

Les physiologistes coupent un nerf sur un animal et observent
toujours, avec ou sans suture des deux bouts, une dégénéres-
cence du bout périphérique. Oui, cela est vrai, mais chez les ani-
maux. Pour pouvoir obtenir le retour rapide de la sensibilité, il
est indispensable d'avoir une réunion immédiate. Or, le pouvez-
vous chez les animaux? Outre que sur un chien voua ne prenez
sans doute pas les précautions minutieuses de la méthode anti-
septique, comment obtenir d'un animal quelconque une immo-
bilité absolue et le maintien prolongé, pendant plusieurs jours,
d'une attitude convenable pour obtenir une réunion immédiate?

Il est donc presque matériellement impossible d'observer cette
réunion cheK les animaux et le rétablissement fonctionnel qui en
est la conséquence : aussi, les physiologistes ariirment-ils que la
section d'un nerf est fatalement suivie de la dégt^nération du bout
péripliérii|ue. Mais chez rbomine, les choses peuvent se passer
autrement, et je ne peuse pas que le rétablissement presque
immédiat du courant nerveux, aprùs une suture primitive, puisse
être mis en doute. Laissant de cilté les faits signalés il y a une
vingtaine d'années et qui furent l'objet de vives discussions, je
- ^.jae contenterai de rapporter le suivant, oh.'^rvé en octobre I88(>,

654 AFFECTIONS CHIRCRGKIALeS DC MEMBRE SUPÉRIEUR.

dans mon service de lll<jtel-Dieu, et soumis à un tel contrôle
qu'il ne saurait ^tre contesté.

Le nommé S..., âgé de vingt ans, tombe sur un morceau de
verre, le 21 septembre 1880, et se rend aussitôt à THùtel-Dieu où
je le trouvai à ma visite. Il existait une large plaie transversale
du [KiigiH^t. Etaient divisés : les tendrons fléchisseurs, le nerf
médian, le nerf cubital. Tartère cubitale. Nous examinâmes
aussitôt, avec le plus grand soin, Tétatde la sensibilité de la main
et des doigts : à la douleur, au contact, à la température. La
paralysie était absolue dans tous les points innervés par le médian
et le ruhital. Seul, le territoire du nerf radial était intact. Nous
pratiquons la suture des deux nerfs di\îsés avec les précautions
nécessaires, et dès le lendemain matin la sensibilité était reve-
nue. Vingt jours après la suture, le blessé sentait partout et
accusait môme plutôt un peu d'hyperesthésie.

A moins que les faits n aient plus de valeur, comment pouvoir
contester celui-là? Il est d'autant plus démonstratif, qu'on ne
saurait invoquer Tinfluence do Tanastomose du nerf cubital avec
le médian, puisque les deux nerfs étaient coupés. Le nerf radial
aurait donc, h lui seul, fourni la sensibilité à toute la main? Mais
pourquoi na-t-il agi qu'après la suture des deux nerfs coupés?
Non, il faut se rendre à levidence; le clinicien prime ici le phy-
siologiste, et les expériences sur l'homme vivant résoudront
seules définitivement, avec le temps, les divers problèmes, encore
très obscurs, qui se posent dans l'étude du système nerveux.

Est-ce à dire qu on obtiendra toujours la réunion immédiate
des nerfs par la suture primitive? Non, sans doute, mais il suffit
qu'elle soit possible pour qu'on doive la pratiquer. Il y a, d'ailleurs,
un autre avantage à rapprocher l'un de l'autre dans la plaie les
deux bouts du nerf divisé, quand môme ils ne devraient pas se
réunir : c'est de favoriser la restauration secondaire par bour-
geonnement du bout central, en rapprochant ce dernier du bout
péri|)hérique ; les tubes nerveux nouveaux ne pourront plus
s'égarer sur un organe voisin.

La blessure du poignet est cicatrisée depuis un temps plus ou
moins long, la paralysie est acquise, les muscles sont atrophiés,
la main est plus ou moins inerte, presque inutile. Que faire dans
ce cas?

Jusqu'à notre époque, on a considéré cet accident comme au-

PLAIES UU [■ÛIGNET.

•ssoorces, en so basant sur ce que te lioitt ptjri-
pli(>rique tétant dégénéré, tu suture ae sorvait en rien au rétablis-
sement de ta function du nerf.

I^s rnits sont encore venus démontrer que cette opinion ûtait
inexacte, ou plutôt que les résultats obtenus chez les animaux
(lifTéraient de ceux qu'un obtient chez l'homme.

L'opération pratiquée dans ce cas porte le nom de mliire secon^
duire des nerfs.

En 188 t. je communiquât à l'Académie des sciences deux cas de
suture secondaire, qui ne furent pas sans causerquelquc étonne-
nement et soulever des objections parmi les physiologistes. La sen-
sibilité, disparue depuis un mois dans un cas, depuis quatorze ans
dans l'autre, avait reparu rapidement, dès les premiers jours (1).

Je pense, quant à moi, ipie ce résultat est dil à l'adaptation
exacte et à ta réunion rapide des tubes du bout supérieur avec
ceux du bout inférieur, ce qui permet au courant nerveux de tra-
verser le nerf dans toute sa longueur. La physiologie, Ihistologie,
dit-on, se refusent à accepter celte manière de voir; soit, mais
ce qui est indéniable, c'est le rétablissemeut de la fonction après
la suture, quelle que soit la théorie: et celle que je propose est si
simple, si vraisemblable, que de nouvelles recherches la confir-
meront, sans doute, dans l'avenir.

Il est aussi difficile d'obtenir chez un animal la réunion immé-
diate secondaire que la réunion immédiate primitive, et, d'ailleurs,
comment apprécier sur lui les degrés de sensibilité?

Je suis loin de prétendre que la suture secondaire des nerfs
donnera toujours des résultats aussi satisfaisants, et j'ai moi-même
échoué dans le dernier cas oij je i'ai pratiquée. Maïs est-ce qu'un
millier de faits négatifs peuvent înlirmer un fuit positif? Que
prouve d'ail leurs l'insuccès? qu'on n'a pas obtenu la réunion immé-
diate. Ur, ne savons-nous pas que des causes multiples, tenant
à l'opérateur et à l'opériî, sont capables de s'opposer à cette
réunion?

Dans le cas particulier, la réunion doit être si exacte que, sans
parler des fautes commises par t'opérnteur ou des conditions de
sanUJ-générale du sujet, la plus légère secousse du poignet au
moment du réveil aneslliésique ou dans les tieures qui suivent
peut la faire échouer, et je serais bien surpris si, dans l'avenir, le
' I) J'ai revii. en ilécpiubre IS86. In promi^re de cei uialad» : le rosultal Ot&it
il partait qu'il n'exUtnil pat la plus légère dilT^rtuce entra Ici deux moia*.

ene AIKKCTIONS chirurgicales du MEHUnE SCPÉlUEliH.

nombre de» insuccès ne l'eniporlail pas sur celui des pus heureux.
Mais, enfin, le succès est possible, et nous pouvons aflirmer ceci :
La rriinion secondaire pratiqnïe entre Ifx ditii boitti du nn-f mé-
dian, s^part's, même depuis dei années, peut être suivie du réta-
blissement rapide et complet de la fonction. Donc, le ctiirurgleo
doit toujours ta tenter.

Je suppose que la réunion secondaire ait i^choud, ce (pii ni\-sl
arrivé, je le riSpète, dans le cas représenté ligure fil»; elle peut
encore offrir pour le malade les avantages les plus précieux, et
ce cas infime nous en tiiurnil un exein|do remarquable. Nous avons
vu, en effet, que l'une des causes (et c'est probablement la prin-
cipale] qui s'opposaient an rétablissement spontané des fimclions
du nerf était une disposition respective dos deux bouts telle, que
les bourgeons émanés du bout central ne pouvaient jamais rencon-
trer le bout périphérique. Regardez, par exempte, la figure 6!! :
les bourgeons étaient allés se greffer sur le tendon du petit
palmaire et n'auraient jamais pu atteindre le bout inférieur,
d'aillant plus que ce bout ne put être retrouvé {le dessin fui fait
pendant l'opération même) qu'après avoir été débarrassé des
tissus qui le recouvraient ; on ne le voyait pas d'abord dans la
plaie. La malade était donc vouée h nne paralysie définitive de
1b niuin.

La suture secondaire a échoué, il est vroï ; la malade est sortie
de rhOpilal sans amélioration, mais, depuis lors, la restauration
spontanée s'est effectuée; les bourgeons centraux ne se sont pas
égarés celte fois. Aujourd'hui, la jeune lille a repris son travail el
jouit & peu prés de la [dénitude des mouvciuculsde sa imiin.

Procédé opératoire pour la suture des nerfs. — La réunion
immédiate étant la condition indispensable au succès de l'opé-
ration, celle-ci doit être faite avec les soins les plus minutieux.

L'opération est simplifiée, s'il s'agit d'une suture primitive,
puis<[ue les bonis du nerf sont découverts et avivés. Le passage
(lu fil se faisant comme dans la suture secondaire, décrivons donc
cette dernière en prenant comme type celle du nerf médian.

Pratiquez à l'avant-briis une incision verticale sur le trajet du
nerf, llechercbez d'abord le boni supérieur, toujours renflé
sous forme de bulbe et fiicile fe découvrir. Voyez bien si de c«
bout partent de» prolongements nerveux et suivez-les avec la plus

PLAIES DU POIGNET.

657

grande délicatesse sans les contusionner avec la pince. Ils vous
conduiront peut-être sur le bout inférieur.

Dans ce cas, il faudrait borner là votre opération et laisser le
travail naturel s'accomplir. Aussi, ne faut-il se décider à prati-
quer la suture secondaire que lorsque des explorations répétées

Fig. 70. — Renflement à forme spbérique Fig. 71. — Renflement à forme olivaire
du bout central du nerf médian après du bout central du nerf médian après
section. section.

vous ont appris qu'aucune amélioration n'était en voie de se pro-
duire dans l'état du malade.

Vous trouvez le bout central lisse, arrondi; il ne donne nais-
sance à aucun prolongement, ou bien fournit des racines inutiles.
Cherchez alors le bout inférieur : vous le reconnaîtrez à sa cou-

Fig. 72. — Mode de suture des nerfs.

leur grisâtre, mate, différente de la couleur brillante des tendons.
Isolez bien les deux bouts, afin qu'ils soient aussi mobiles que
possible.

Saisissez chaque bout de nerf avec une petite pince à griffes et
faites l'avivement avec le bistouri ; des ciseaux bien tranchants

TiLLAUX. — Chirurgie ciinique, I. — 42

658 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

peuvent aussi servir, cependant ils contusionnent un peu plus les
parties.

Si le bulbe du nerf présente la forme de la figure 70, faites Tavi-
vement en A; s'il affecte la forme de la ligure 71, Tavivement au
collet du bulbe entraînera une trop grande perte de substance
et vous aurez de la peine à rapprocher les deux bouts.
Avivez en B.

Faites ensuite la suture. Ce temps est capital. Prenez un fil
très fin, soie, crin de Florence, ou catgut, qui devra rester dans la
plaie ; ne vous servez pas d'un fil métallique qu'il faudrait retirer
les jours suivants. Employez une aiguille courbe aussi fine que
possible. Passez le fil, ainsi que le montre la figure 72, de telle
sorte que rien ne puisse s'interposer entre les surfaces avivées.

Serrez ensuite le fil, suffisamment pour que les bouts soient au
contact, et pas trop, sans quoi la portion AB du névrilème pourrait
s'interposer entre les tubes nerveux et nuire à leur accolement.
Coupez le fil au rus du nœud. Héuuion immédiate des téguments
et pansement antiseptique.

Le poignet est immobilisé dans la flexion et maintenu dans
celte position, pendant une huitaine de jours, par une gouttière
de carton mouillé.

Si les bouts du nerf médian sont tellement écartés l'un de
l'autre qu'après avivement on ne puisse les rapprocher sans exer-
cer de trop fortes tractions, il est préférable de les maintenir à
distance en regard l'un de l'autre à l'aide d'un crin passé dans les
deux bouts. On pourrait encore faire ici ce qui j'ai fait, le premier
je crois, pour les tendons, c'est-à-dire anastomoser entre eux
deux nerfs voisins, par exemple le bout périphérique du médian
avec le cubital ; mais je préfère la suture à distance lorsqu'elle est
possible.

Fractures du poignet. — Les fractures du poignet peuvent
intéresser les deux os à la fois; chaque os isolément ; Tune des
apophyses styloïdes, ou môme les os de la première rangée du
carpe, qui font anatomiquement partie de cette région. Mais, ce
(|ue l'on observe dans l'immense majorité des cas, c'est la fracture
de l'extrémité inférieure du radius, accompagnée à peu près
constamment de larrachement de lapophyse styloïde du cubitus.

J'ai indiqué en détail {Anatomic topotjr.^ p. 45ti, 9"* édition; le
mécanisme suivant lequel se produit cette fracture. Je me con-

FRACTURES DU POIGNET. 659

tente de rappeler que la fracture de L'extréadité inférieure <iu radius
est toujours de cause indirecte et se produit dans uii mouvement
forcé d'extension de la main sur l'avant-bras. Le mécanisme qui
la détermine est celui de l'arrachement par l'intermédiaire du
ligament antérieur, l'un des plus puissants de l'économie.

Le diagnostic de la fracture du radius est, en général, si facile
qu'il saute aux yeux, et le signe qui la fait reconnaître est -la
déformation du poignet, car if ne faut coiïipter ni sur la crépi-

Fig. 73. - Ligament antérieur de l'arti- Fig. Ti. — Disposition respective dei frag-

culation radiu-carpienne. nients dans is Traclure de l'eitrémité

inférieure du radius par arnicheuieat.

tatioo, ni sur la mobilité anormale, ce dont rend bien compte la
disposition des fragments.

11 est bon, en elTet, d'avoir toujours présente à l'esprit cette
disposition, car les signes de ta fracture s'en déduisent logi-
(juement.

Voyez la ligure schématique 73, qui représente une coupe
antéro- postérieure du poignet passant au niveau du radius. Le
ligament antérieur de l'articulation radio-carpienne se fixe d'une
part au radius et de l'autre aux os du carpe. Voyez ce qui va se
produire, si vous portez fortement le carpe dans l'extension : le
ligament ciit si résistant, que ce n'est pas lui qui cède dans ce
mouvement, mais bien l'os sur lequel il s'insère; et l'os qui
cède le premier est le radius.

Lorsque la main se porte en arrière, le ligament antérieur se
trouve d'abord tendu, puis distendu, et exerce ime forte traction

660 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

vers son attache supérieure. Comme la partie du radius où il
s'insère est précisément la moins résistante de l'os, elle cède h
la traction suivant une direction transversale (fig. 74). La lésion
peut se bornera ce simple arrachement, s'y borne même souvent,
et les fragments ne subissent alors qu'un très léger déplacement
l'un sur l'autre. Mais, lorsque l'arrachement est produit, supposez
que la force ne soit pas épuisée et que, par exemple, la face
dorsale de la main dans la chute vienne toucher l'avant-bras,
ce qui est possible, et je Tai produit maintes fois sur le cadavre :
le fragment subira forcément un mouvement de bascule tel, que
son extrémité antérieure va s'abaisser et son extrémité posté-
rieure s'élever; vous obtiendrez la figure 74. Donc, les deux
fragments s'écartent l'un de l'autre en avant et se rapprochent, au
contraire, en arrière : mais ce rapprochement entraîne néces-
sairement la pénétration du fragment supérieur, qui est com-
pact, dans l'inférieur, qui est spongieux, d'où l'absence habi-
tuelle de mobilité anormale et de crépitation dans cette variété de
fracture.

La pénétration peut cependant être telle, que le fragment supé-
rieur, agissant comme un coin, brise en éclats le fragment
inférieur, et l'on peut alors constater une crépitation bruyante.

En même temps que le fragment inférieur bascule de bas en
haut, il est porté en totalité d'avant en arrière : aussi, le fragment
supérieur proémine-t-il davantage en avant, et le fragment infé-
rieur en arrière.

11 existe donc un grand nombre de degrés dans la fracture de
l'extrémité inférieure du radius, depuis une simple fissure de l'os
sans déplacement jusqu'à l'arrachement complet avec pénétration
et propulsion de la main en arrière. On est exposé, dans le pre-
mier cas, à méconnaître la fracture, qui se rapproche fort d'une
entorse, et à la considérer dans le second comme une luxation
du poignet, à laquelle, d'ailleurs, elle ressemble beaucoup. On
observe toutes les variétés intermédiaires entre ces deux ex-
trêmes. Il en résulte que les signes de la fracture sont parfois
extrêmement accusés, et d'autres fois si peu marqués que des
nuances seules distinguent le côté blessé du côté sain.

Nous sommes donc en mesure maintenant de comprendre en
quoi consiste la déformation du poignet dans cette fracture. Je
supposerai pour ma description un cas moyen.

Le premier signe qui frappe Tœil est l'augmentation du dia-

FRACTURES DU POIGNET. 661

mètre antéro-postérieur ; le poignet, au lieu d*être aplati, est
arrondi, presque cylindrique.

Le pli qui sépare le poignet de Tavant-bras est beaucoup plus
accusé qu'à l'état normal. J'attache, pour mon compte, la plus
grande importance à ce signe. Lorsque la déformation du poi-
gnet saute aux yeux, l'exagération de ce pli n'apporte, sans doute,
qu'un faible contingent au diagnostic, mais ce signe existe tou-
jours à un degré variable, même lorsqu'il n'y a pas de dépla-
cement appréciable des fragments, et, par conséquent, pas de
déformation. C'est quelquefois le seul, et bien des fois il m'a
suffi, avec raison je pense, pour affirmer l'existence d'une frac-
ture (en y joignant le siège de la douleur dont je parlerai plus
loin).

Au-dessus de ce pli, qui constitue parfois une véritable dépres-
sion, existe une saillie très accusée formée par le fragment
supérieur. Ce fragment soulève les tendons, qui se réfléchissent
sur son bord tranchant comme les cordes d'un violon sur le che-
valet. L'épaisseur des muscles arrondit ce rebord, que l'on per-
çoit cependant nettement chez les sujets maigres, et persiste
toujours plus tard comme un stigmate indélébile de la fracture,
lorsque la réduction n'a pas été complète.

Sur la face dorsale du poignet, on observe une dépression cor-
respondant au relief de la face antérieure, et, au-dessous, une forte
saillie due au fragment inférieur et au carpe entraîné en arrière
avec ce fragment.

C'est cet ensemble de saillies et de dépressions occupant alter-
nativement les faces antérieure et postérieure du poignet que
Velpeau désigna ingénieusement sous le nom de déformation en
dos de fourchette ; il vaudrait mieux dire simplement en four-
chette.

Telle est la déformation que présente une fracture type de
l'extrémité inférieure du radius, mais il existe encore d'autres
signes de moindre importance.

En môme temps que le fragment inférieur, et la main tout
entière par conséquent, sont portés en haut, ils sont souvent
aussi portés en dehors du côté radial. De ce déplacement résul-
tent deux signes : la saillie exagérée de l'apophyse styloïde du
cubitus et le changement de rapport des axes de Tavant-bras et
du poignet. L'apophyse styloïde du cubitus forme un relief très
appréciable sous la peau, et au-dessous d'elle existe une encoche.

«ft2 \KKEaiCiNS niIlHUROlCALES OU MEHfiRE SUPERIEUR.

J'ni eu plusieurs fois occasion de dis9é({u»r des fractures du
rudius sur des sujVis morts de maladie intercurrente, et, chaque
fois, j'ui trouvi!' l'apopliysc slyloïde fracturi5c. mais sans ik'jilace-
ment suffisant pour qu'on puisse 11- reconnaître sur le vivant (IV

Normalement, l'axe de l'avant-bras. ceux dti poignet et de lu
main se continuent en formant uiio ligne droite. Lorsque la
main est fortement jetée en dehors, ce qui n'a pas toujours lîeu.
la ligne représentant ces axes est brisée au niveau du poignet.

Enfin, un dernier signe physique résulte de la situation rela-
tive des deux apophyses stylotdes. Régulièrement, celle du radîu<>
descend plus bas que celle du cubitus : or. le fragment inférieur
du radius étant remonté entraine Tapophyse styloïde, qui se
trouve alors de niveau, ou mCme au-dessus de celle du cubitus.
J'attache, pour ma part, peu d'importance à ce signe, souvent
difficile h constater, d'ailleurs, c»r, ou bien la déformation est
considérable, et il devient inutile, ou bien il n'y a pas de défor-
mation, c'est-à-dire pas de déplacement des fragments, et le signe
manque.

J'ai déjà dit que la mobilité anormale et la crépitation ne se
rencontraient presque jamais dans la fracture do l'extrémité infé-
rieure du radius. Ces signes n'existeraient que si le fragment
inférieur était partagé en plusieurs éclats mobiles les uns sur len
autres.

Les signes physiologiques, ou symptômes de la fracture, sont
l'impuissance des mouvements du membre et la douleur.

Le malade ne peut fléchir le poignet : cependant, si on im-
prime à la main de très légei-s mouvements de llexi^m et d'exten-
sion, on constate qu'ils sont possibles et non douloureux, à con-
dition de ne pas dépasser une certaine limite. Les mouvements
de pronalion et de supination sont possibles et peu douloureux,

La douleur, surtout la douleur provoquée, joue un rîila consi-
dérable dans te diagnostic de cette fracture. Il est à peine néces-
saire de consister ce symptûme lorsque la fracture est évidente,
mais, lorsqu'elle est doutoust^, il peut, à lutseul, faire pencher la
balance en sa faveur.

H&ppelez-vous que le trait de la fracture est situé à (A mîilî-
mâtres environ au-dessus de l'interligne articulaire: or, lorsqu'un

(1) Surd«ui rnv-turet de i'extrâiull<^ inférieure du radiui plicilogrniihUtf i raid*
de» rayon* .\. l'apophyie «tyluîde du cubitus ne m'a pue leuibl* fracturéB, alor*
<]u'oa Toyalt DcUctnfat le Irait 'le F^a('tu^<^ lur le radiui.

FRACTURES DU POIGNET. 663

sujet qui est tombé sur le poignet présente en ce point une dou-
leur très vive à la pression (vous pouvez faire l'exploration avec
le bout arrondi d'un crayon), alors que les parties situées immé-
diatement au-dessus et au-dessous sont insensibles, il y a de
grandes présomptions en faveur d'une fracture ; si, en môme
temps, le pli radio-palmaire est un peu exagéré, on peut en affir-
mer l'existence. La douleur seule pourrait, à la rigueur, être due
à la distension du ligament antérieur.

Le traitement des fractures de l'extrémité inférieure du radius
adonné lieu à de nombreuses discussions. Un fait certain, c'est
que cette fracture ne doit pas ôtre immobilisée aussi longtemps
que la plupart des autres, car tous les chirurgiens ont observé
qu'elle est souvent suivie de raideur dans les diverses articulations
du bras, et même dans l'épaule. Est-ce à dire qu'il ne faille faire
aucun traitement, qu'il ne faille appliquer aucun appareil ? Je ne
le pense pas. Lorsqu'il n'existe pas de déplacement, on peut, à la
rigueur, se dispenser d'immobiliser le poignet, faire du massage,
et permettre rapidement au malade l'usage de la main, mais je
crois, jusqu'à nouvel ordre, qu'il faut réduire et maintenir immo-
biles, pendant un certain temps, les fragments d'une fracture
accompagnée de déformation.

Pour réduire, saisissez l'avant-bras d'une main, le poignet de
Tautre, et exercez une traction brusque et subite en sens
inverse, sans prévenir le malade, et en fléchissant la main sur
l'avant-bras.

Quel genre d'appareil convient-il d'employer? Je ferai ici la
môme réflexion que pour les fractures de l'avant-bras : évitez
soigneusement une compression trop forte, qui pourrait déter-
miner des plaques de sphacèle. J'ai renoncé, pour mon compte, aux
attelles palmaire et dorsale avec compresses graduées, destinées
à exercer une pression sur les saillies antérieure et postérieure.
Théoriquement, le meilleur mode de réduction consiste à ramener
le fragment inférieur en place en lui faisant suivre un chemin
inverse de celui qu'il a parcouru pendant l'extension forcée du
poignet, c'est-à-dire à le ramener en avant par la flexion de la
main. C'est donc, à mon sens, la position qu'il faut donner au
membre, dans laquelle il faut le maintenir, et ce but me parait
rempli par l'application d'une attelle plâtrée antérieure.

Voici, au total, comment je procède dans les cas où existe un
déplacement accusé. Lattelle plâtrée doit occuper la face anté-

664 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

rieure de Tavant-bras et venir dans la paume de la main jusqu'au
pli digito-palmaire, enfin de laisser les doigts libres.

Lorsque la bande est enroulée autour de Tavant-bras de façon
à fixer Tattelle et à lui donner la forme du membre, et, par
conséquent, avant que le plfltre soit sec, je donne à la main la
position que je juge convenable et fais, au besoin, une manœuvre
de réduction. Je n'abandonne le bras que lorsqu'il est solidement
immobilisé.

Cet appareil, très simple, d'une application facile, met à l'abri
de toute espèce de danger et me semble réaliser au maximum les
indications tirées de la position des fragments.

L'expérience a démontré que, pour éviter les raideurs consécu-
tives, l'appareil ne doit pas rester en place plus d'une vingtaine
de jours, et encore, pendant ce temps, peut-on autoriser quelques
mouvements des doigts, du coude et de l'épaule. M. Lucas-Cham-
pionnière a même proposé, dans ces derniers temps, de substituer
le massage à l'immobilisation pour les fractures simples.

L'entorse du poignet est beaucoup plus rare que la fracture de
l'extrémité inférieure du radius. Vous en ferez le diagnostic par
exclusion après avoir éliminé la fracture. Quelques applications
résolutives, et surtout le massage, constitueront le traitement.

Dans l'entorse peut rentrer la luxation des tendons. La région
du poignet parait particulièrement bien disposée pour ce genre
d'affection, en raison du grand nombre de coulisses tendineuses
qui la sillonnent de toutes parts. Cependant, si j'en crois mon
expérience, elle se rencontrerait rarement. Il est inutile d'in-
sister sur un diagnostic facile à de\âner.

Luxation du poignet. — La luxation du poignet comprend
trois variétés: 1* la luxation radio-carpienne ; 2* la luxation de
la deuxième rangée du carpe sur la première ; 3* la luxation du
cartilage triangulaire.

La taxation radio-carpienne , que nos devanciers considéraient
comme très commune, s'observe, au contraire, si rarement qu'on
a pu douter de son existence. C'est qu'en effet elle était confon-
due avec la fracture de l'extrémité inférieure du radius accompa-
gnée d'un grand déplacement. La saillie du fragment inférieur
en arrière était prise pour le carpe, erreur d'autant plus explicable

LUXATION DU POIGNET. .665

que le carpe suit, en réalité, ce fragment. 11 a fallu que Tanatomie
pathologique vint démontrer la nature réelle de la lésion.

Le diagnostic repose principalementsur les données suivantes, et
elles suffisent, ainsi que j^aipu le démontrer Tannée dernière 1890,
aux élèves du service : le condyle carpien fait en arrière sur le dos
de la main une saillie plus considérable encore que dans la frac-
ture ; le déplacement semble exagéré. Cette saillie est plus arrondie
que dans la fracture. Le signe de Laugier, tiré du rapport des
apophyses styloïdes entre elles, présente, dans ce cas, une véritable
valeur: dans la luxation, ces apophyses ont conservé leurs rapports
normaux, tandis que dans la fracture celle du radius est forte-
ment remontée. Le radius fait, au niveau du talon de la main, une
saillie considérable qui distend la peau.

Vue erreur de diagnostic n'aurait pas, d'ailleurs, une grande
importance, puisque l'indication est de réduire dans les deux cas.

La luxation de la deuxième rangée du carpe sur la première,
ou médio'Carpienne , est, comme la précédente, d'une extrême
rareté ; c'est presque une curiosité pathologique. Ce n'est pas, en
général, la deuxième rangée tout entière qui se luxe, mais seule-
ment le grand os. Rappelez-vous que cet os forme, en effet, avec
le scaphoïde et le semi-lunaire, une articulation mobile qui
appartient au genre enarthrose. On pourrait confondre cette luxa-
tion avec la précédente, mais elle en diffère par plusieurs carac-
tères. D'abord, la cause qui l'a produite : la luxation radio-car-
pienne, de môme que la fracture, a pour cause une chute sur le
poignet en extension forcée — la luxation médio-carpienne s'effec-
tue dans le mouvement de flexion. Le commémoratif fourni par
le malade peut donc vous être utile sous ce rapport. Dans la
luxation radio-carpienne, le relief osseux est situé au niveau et
môme au-dessus des apophyses styloïdes — dans la luxation médio-
carpienne, la saillie osseuse est située au-dessous de ces apophyses.
Knfin, tenez compte du rapport suivant, signalé dans mon Traité
(fanatomie : prolongez sur le dos de la main les deux extrémités
du pli cutané radio-carpien, pli de flexion de la main sur Ta van t-
bras : la ligne passe exactement sur la tôte du grand os. C'est, par
conséquent, sur le trajet de cette ligne que se trouvera la saillie
dans la luxation médio-carpienne.

On réduira par extension et pression directe.

•

I^a luxation du cartilage triangulaire constitue une affection

666 AFFECTIONS CniHURGICALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

curieuse dont nous devons la connaissance à Goyrand (d'-Vii
Elle ne s'observe que chez les petils enfants, ceux que l'on t
marcher par la main. Cette luxation se produit dans un moui^
meut de pronatîon, probablement lorsqu'on soulève l'eofuitf.
le bras pour le faire sauter.

Le mécanisme en est facile à comprendre. Voyez la ligure 7
elle représente la disposition normale du cartilage triangulur
Dans te mouvement de pronation de l'avant-bras, le radiu- -
meut autour du cubitus, qui reste fixe. Le radius entraine dn

Fig. 76. — LuxaUon du Uguma
tri&ngulaire.

avec lui le ligament triangulaire. lx>rsquc le radius revient c
place, supposez que le ligament vienne se mettre au-devant lii;
cubitus, vous aurez, la disposilion représentée sur la fieure Tfi.
c'est-à-dire que le poignet restera dans la pronation ot ne poum
être ramené en supination.

Les signes de cette affection sonl donc les suivants : Mon
enfant, vous diront les parents, présente depuis tel ou tel mooieat
la main tournée an dedans, il est impossible de la rumener en
dehors, et, lorsqu'on essaye de le faire, l'enfant pousse des cris :
aussi, pour ne pas souffrir, tient-il son bras immobile.

Avec ces renseignements, le diagnostic de cette afTection es!
très facile. Le tout est de la connaître et d'y songer. Avant
Ooyrand, on avait bien pensé que l'enfant était atteint d'une snb-

ARTHRITES DU POIGNET. 667

luxation, mais on en plaçait, sans raison, le siège en haut, au
niveau de la tête du radius.

Pour réduire, saisissez Tavant-bras d'une main, le poignet de
l'autre ; exercez une légère extension, exécutez un mouvement de
supination brusque. Vous sentirez un petit craquement, et les
parties reprendront aussitôt leur situation normale.

Les affections inflammatoires^ du poignet sont fréquentes. Outre
celles qui sont communes à toutes les régions : l'arthrite, la
tumeur blanche, on en observe de spéciales qui portent sur les
coulisses tendineuses et, en particulier, sur celles du pouce. Le
poignet est aussi le siège d'un phlegmon sur lequel il est utile
d'insister.

Arthrites du poignet. — On observe au poignet des arthrites
d'origine inflammatoire et des arthrites tuberculeuses.

Les premières peuvent être de nature traumatique^ rhumatis-
male, mais elles sont assez souvent de nature blennorragique.

L'articulation du poignet est même l'une de celles qui se pren-
nent le plus souvent sous cette influence.

Il n'est pas nécessaire de signaler spécialement les signes offerts
par ces affections, dont le diagnostic est, en général, très facile. Je
dirai seulement que l'arthrite blennorragique du poignet présente
une durée exceptionnellement longue, et occasionne dans la join-
ture des désordres graves, qui pourraient en imposer pour une
tumeur blanche. Le diagnostic entre ces deux affections devient
même difficile, et, pourtant, il y a pour le malade un grand inté-
rêt à ce qu'on ne les confonde pas : la tumeur blanche, en effet,
nécessite presque toujours une intervention chirurgicale, tandis
que l'arthrite blennorragique finit par guérir spontanément, tout
en laissant souvent des traces de son passage.

Dans les deux cas, la région est tuméfiée, empâtée, sans
que les téguments présentent des caractères inflammatoires
bien marqués ; les mouvements sont douloureux et à peu près
impossibles; on perçoit des craquements qui indiquent une alté-
ration des cartilages; le cubitus est mobile, saillant, comme luxé
sur le radius. Mais, indépendamment de la cause qui vous éclaire
sur l'origine probable de la maladie, du mode de début, qui a été
brusque, violent, dans l'arthrite blennorragique, et insidieux dans
l'arthrite tuberculeuse ; indépendamment de la santé générale du

668 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

sujet et de ses antécédents, il existe un signe dîff(^rentiel important :
l'arthrite tuberculeuse ne tarde pas à donner lieu à des abcès qui
s'ouvrent spontanément et restent fistuleux; Tarthrite blennor-
ragique ne suppure pas en général, ou du moins le pus ne vient
pas former foyer sous la peau. Dans un cas où j'ai pratiqué
Tarthrotomie et, je dois le dire, sans grand résultat, la plupart des
articulations du carpe contenaient du pus.

Révulsion par les pointes de feu, compression ouatée, immobi-
lisation du membre, tel est le traitement qu'il convient d'em-
ployer avec la plus grande persévérance tant qu'il ne s'est pas
produit d'abcès.

Pour l'arthrite blennorragique ou inflammatoire simple, per-
sistez dans ce traitement tant que le poignet n'est pas revenu à
son volume normal et que les mouvements sont douloureux (1).
Il y a, sans doute, un certain tâtonnement pour savoir quand il
convient de cesser l'immobilisation ; mon critérium est le suivant :
lorsque la douleur, nécessairement provoquée par les premiers
mouvements, ne cesse pas complètement à la suite d'un repos
suffisant, du repos de la nuit, par exemple, je conseille un nouvel
appareil. Le sujet ne peut que perdre en persistant dans ses ten-
tatives, car il faudra toujours en revenir là.

Lorsque la guérison sera définitive, il faudra combattre la rai-
deur par l'exercice gymnastique du poignet et des doigts, par
le massage et Télectrisation. Mais, s'il s'agissait d'une arthrite
tuberculeuse que vous ayez eu le bonheur de guérir, contentez-
vous du résultat obtenu, et gardez-vous bien d'employer ce trai-
tement consécutif, dans le but d'amener des mouvements, ni de
faire aucune manœuvre pouvant déterminer une nouvelle inflam-
mation.

L'arthrite est décidément une tumeur blanche : il existe des
abcès, des trajets fistuleux ; vous avez longtemps immobilisé le
poignet, et l'afl'ection vous déborde : que faire alors?

Deux opérations se présentent : la résection du poignet et
l'amputation de l'avant-lirns.

La résection du poignet est une opération bien séduisante ;
malheureusement elle donne rarement de bons résultats, et on le

(1) Ce que j'ai dit de Tarthrotomie à propos de Tépaulc ou du coude est, tan»
doute, applicable à Tarthritc nigu(* du poignet, mais la désinsertion est beaucoup
plus difficile dans cette région en raison de la multiplicité des articulations.

ARTHRITES DU POIGNET. 669

conçoit aisément d'après la disposition de la région. Le malade
ne se résout pas du premier coup à se laisser réséquer le poignet,
et le chirurgien est souvent disposé lui-môme à temporiser. Or,
qu'arrive- t-il pendant ce temps-là? La tuberculose envahit le
carpe, le métacarpe, et remonte plus ou moins haut dans l'épais-
seur des os de Tavant-bras, de telle sorte que, la résection ne
pouvant atteindre la totalité des parties envahies, il survient une
récidive.

Pour mon compte, dans les quelques cas où j'ai pratiqué la
résection du poignet (y compris le carpe et une grande partie du
métacarpe), après une amélioration passagère, la suppuration
reparut et je dus finir par amputer l'avant-bras.

Je ne repousse pas la résection du poignet (opération excel-
lente, s'il s'agit d'un traumatisme), et je sais bien que des résul-
tats heureux ont été obtenus par plusieurs collègues, mais pour
être efficace cette opération doit être pratiquée à une époque peu
avancée de la maladie. Si la lésion est étendue à tout le dos de la
main, faites d'emblée l'amputation de l'avant-bras, à laquelle,
selon toute probabilité, vous seriez obligé de recourir plus tard.

Résection du poignet. — Cette opération est facile et n'exige du
praticien que du temps et de la patience, surtout avec la bande
d'Esmarch, qui met à l'abri de la perte de sang. J'engage même,
une fois l'opération terminée, à appliquer un pansement légère-
ment compressif avant d'enlever le tube, si bien que l'opération
se fait à blanc, au grand bénéfice du malade, dont la faiblesse
est souvent excessive. Cette manœu\Te, imprudente dans les ré-
gions où des artères d'un certain volume sont nécessairement
ouvertes et mal disposées pour la compression, trouve son appli-
cation dans la résection du poignet.

Dans cette opération, il est, avant tout, nécessaire de conserver
les nerfs qui animent les doigts et les tendons qui les meuvent. 11
est facile de conserver les nerfs ainsi que les artères, mais il n'en
est pas de même des tendons. Je ferai, à cet égard, une observa-
tion qui mettra, je pense, le praticien plus à son aise.

Deux ordres de tendons passent au poignet : les uns fléchissent
ou étendent les doigts ; les autres impriment à la main un mouve-
ment de totalité, les radiaux, par exemple, ou meuvent le poi-
gnet : le cubital antérieur, le long supinateur. Or, après la résec-
tion, il est évident que le but à atteindre, ou du moins celui qu'on

670 AFFECTIONS CiUKUHGICALES UC MEMDKE SUPÉRIEUR.

atteindra es cas de js'in-'rîson, est l'ADkylose du poignet, et, par
cousécguent, lus mouvoments de totalittî de la uiuin et du jioignL-t
seront abolis : dune, il importe peu de conserver les agents do
cesmouvemouts. Il faul surtout respecter les tendons (1<''ci)i3seur»
et extenseurs des doigts, ce qui est n'Ialivemenl facile avec uu
peu d'attention.

Voici le procédé opératoire que je conseille :

1* Incision verticale sur lu bord cubital du jioignul et sur la
saillie formée par le cubitus, descendant au-dessous de l'apophysir
stj'Ioïde ; dénudez l'os sur toutes ses faces avec une rugînc. vt
di%'i&ez-le avec une pince de Liston à la hauteur voulue, 2 ou 3 ci-u-
timèlres au-dessus de lupopliyse styloïde. Saisissez l'os avec un
davier, attire/-lo hors de la plaie en le faisant basculer de haut
en bus, et désarticulez.

2° Incision verticale sur io bord radial remontant sur la tiicr
externe du radius : à l'aide d'une rugine, décollez la face anté-
rieure de cet os, en soulevant en avant tout le paquet des fléchis-
seurs dans lequel sont compris les vaisseaux et nerfs. Faites com-
muniquer vos deux incisions interne et externe. Même manceuvrt^
Rur la face postérieure du radius.

3" Entre le paquet des tendons et chaque face de l'os, introduise/
une mince lame méUiUiquc et pratiquez la section du radius avec
une scie de Larrey. On pourrait aussi passer une scie à chaîne.

4° Saisissez l'os avec un davier et hixez-le de haut en bas en le
faisant sortir le plus possible hors de la plaie; détachez avec soin
les tendons extenseurs de leurs coulisses et départie ubv..

'}' examinez le carpe que vous faites saillir dans la plaie, et en-
levez l'un après l'autre, avec une pince coupante ou un davier,
ceux des os qui vous paraissent malades. En agrandissant par eu bas
l'incision latérale externe au fur et h mesure des besoins, vous
pouvez ainsi retrancher tout le carpe et mi>me le métacarpe.

Drainez, suturez, et faites le pansement ain-^i ((ue j'ai dit ci-
deasiis.

Inflammation des coulisses tendineuses du poignet. —

Ces inllamniations se roiiconlrenl parliiulièrcnient chez le» tra-
vailleurs et sont ilorigine traumatii|ue. Elles occupent, de préfé-
rence, la gaine du long extenseur et du court abducteur du pouoe.
Aucune gaine, d'ailleurs, n'eu est exempte.
L'affectiou se traduit d'abord par de la douleur ot de la gbne

PHLEGMON DU POIGNET. 671

dans les mouvements des doigts, puis surviennent du gonflement,
quelquefois de la rougeur. U y a un bruit de frottement spécial,
très perceptible au toucher lorsque le malade meut le pouce,
c'est la ténosité crépitante, désignée encore sous le nom à'aï.

Cette affection est légère et cède, en général, à quelques jours
de repos. Un bon moyen de hâter la guérison est l'application
d'un vésicatoire volant taillé sous forme de bande et appliqué
sur le trajet du tendon malade. On le renouvellerait, au besoin,
deux ou trois fois.

La grande synoviale des fléchisseurs peut subir une inflamma-
tion d'une autre nature, qui a reçu le nom de synovite fongueuse^
mais j'y reviendrai à propos des kystes à grains riziformes du
poignet, dont il y a intérêt à la rapprocher.

Phlegmon du poignet. — Le poignet est assez fréquemment
atteint d'une inflammation phlegmoneuse dont le siège est tou-
jours situé très profondément sous la masse des fléchisseurs, au-
devant du ligament interosseux et du carré pronateur. C'est en
ce point qu'il apparaît, c'est là qu'il en faut pratiquer l'ouver-
ture, mais il ne s'y développe pas primitivement. Son point
de départ est la main, et, en particulier, le petit doigt et le
pouce.

L'inflammation se propage- 1- elle au poignet par la voie des
vaisseaux lymphatiques, ou bien est-ce une synovite de la gaine
du pouce et du petit doigt qui gagne de proche en proche la
synoviale générale des fléchisseurs, dont celle des doigts n'est
qu'une émanation? Malgré l'opinion de Dolbeau, avec lequel je
me suis souvent entretenu jadis de ce sujet, je pense que la
grande probabilité est en faveur de la propagation par la séreuse.

L'anatomie normale nous enseigne, en effet, que les bourses
séreuses du pouce et du petit doigt remontent jusqu'au-dessus
de Tarticulation radio-car pienne, tandis que celles des trois
autres doigts s'arrêtent dans la paume de la main : or, le phleg-
mon du poignet reconnaît, presque toujours, pour cause première
une blessure du pouce ou du petit doigt. La séreuse des fléchis-
seurs s'arrête à deux travers de doigt environ au-dessus de Tin-
terligne articulaire : or, le phlegmon est toujours limité d'abord
à cette région. S*il s'étend au delà, c'est une complication qui
prouve que le cul-de-sac synovial a cédé.

Autre preuve plus convaincante ; tous les praticiens ont observé

«72 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

ie fuit suivant : blessure profonde du pouce ; propagation à Ta-
vant-bras ; après quelques jours, propagation au petit doigt resté
sain jusqu'alors; intégrité complète des trois autres doigts. Cette
marche de l'inflammation n'a-t-elle pas la valeur d'une véritable
expérience physiologique?

Peu nous importe d'ailleurs la théorie, le fait est qu on
voit apparaître au-dessus du ligament annulaire antérieur du
carpe un gonflement, occupant la hauteur de deux ou trois
travers de doigt environ, accompagné d'une douleur intense et
de phénomènes généraux graves. Plusieurs jours se passent
ainsi ; survient de l'œdème ; on recherche la fluctuation, mais
la constatation de ce signe est rendue fort difficile par l'épaisseur
des parties qui recouvrent le foyer inflammatoire, et, s'il est
utile d'ouvrir aussitôt que l'on est certain de la présence du
pus, on ne doit pas, à moins d'indications tout à fait spéciales
tirées de l'état général du sujet, faire d'incision prématurée.

Enfin, après sept ou liuit jours, on perçoit la fluctuation, mais
elle est profonde, et il faut, je l'avoue, posséder une assez grande
habitude de ces sortes de recherches pour en affirmer Texis-
lence.

Il convient alors, sans plus tarder, d'ouvrir largement le foyer
sans attendre que la fluctuation devienne plus superficielle : en
gagnant la peau, le pus pourrait envahir les couches profondes
de Tavant-bras, et aussi l'articulation radio-carpienne.

Cette ouverture nécessite un appel aux souvenirs anatomiques,
car il faut traverser toute l'épaisseur de la région antibrachiale
antérieure et ménager, bien entendu, les importants organes
qu'elle renferme, surtout le nerf médian. Rappelez-vous que ce
nerf siège un peu en dehors de l'axe de l'avanl-bras : par consé-
quent, le lieu d'élection pour l'ouverture des abcès profonds du
poignet est situé légèrement en dedans de la ligne médiane.

Pratiquez à ce niveau une incision verticale longue de 4 à
5 centimètres et divisez successivement, couches par couches,
comme pour une ligature d'artère, toutes les parties molles de
l'avant-bras, jusqu'à ce que vous arriviez dans le foyer.

S'il existait à la main un foyer communiquant avec celui du
poignet par-dessous le ligament annulaire antérieure du carpe, il
serait nécessaire de le drainer, peut-être même de faire une
contre-ouverture, mais je reviendrai sur ce point en étudiant
les abcès de la paume de la main.

KYSTES DU POIGNET. 673

Les lésions organiques spéciales à la région du poignet ne nous
présentent guère à étudier que les kystes.

Kystes du poignet. — Ces kystes constituent deux espèces
très distinctes : tantôt c'est une tumeur, généralement petite,
bien limitée, saillante à la surface de la peau, et dont le lieu d'é-
lection est la face dorsale du poignet; on la désigne encore
improprement sous le nom de ganglion. La seconde espèce est
située profondément sous les fléchisseurs, au-devant du ligament
interosseux, et contient ordinairement dans son intérieur des
concrétions ressemblant à des grains de riz cuits : ce sont les
kystes à grains rizif ormes.

Le ganglion est anatomiquement constitué par un diverticulum
d'une séreuse tendineuse ou articulaire, qui s'est peu à peu dis-
tendu jusqu'au point d'acquérir le volume d'une noisette et même
d'une grosse noix : on peut donc le rencontrer sur tout le pour-
tour du poignet. Mais, dans la très grande majorité des cas, le
ganglion se développe aux dépens de la synoviale de l'articulation
médio-carpienne, et spécialement au niveau de la tête du grand os.

Cette tumeur est très ferme et ne présente habituellement ni
rénitence ni fluctuation; en ne s'en rapportant qu'aux signes
cliniques, on la prendrait volontiers pour une tumeur solide,
quelquefois même pour une exostose. En général indolente, elle
provoque cependant quelquefois de la gêne et même de la douleur,
surtout dans les parties avoisinantes.

Le traitement le plus généralement employé est l'écrasement
à Taide du pouce, mais la paroi résiste quelquefois aux plus
fortes pressions. Ayez alors recours à la piqûre de la poche avec
une aiguille à cataracte et dilacérez la paroi pour permettre la
sortie du liquide, dont la consistance est celle de la gelée de
groseille. La tumeur s'affaisse et quelquefois ne reparait plus,
mais, le plus souvent, elle se reproduit et il faut recommencer.

Si la tumeur prenait un volume considérable, au point de cons-
tituer une véritable difformité, ou bien si elle entravait d'une
façon quelconque les fonctions de la main, il faudrait l'exciser
en totalité après dissection de la peau. Outre que la communica-
tion primitive avec la séreuse tendineuse ou articulaire n'existe
peut-être plus, même dans le cas contraire, cette opération, faite
avec les précautions de la méthode antiseptique, n'offre aucun
danger.

TiLLAUX. — Chirurgie clinique. l. — 43

674 AFFFXTIONS CHIRURGICALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

Le kyste à grains rizi formes est une affection qui occupe la
synoviale générale des fléchisseurs du poignet. Ce siège n'est peut-
être pas aussi constant qu'on l'admet ordinairement, car j'ai
ouvert un de ces kystes, qui m'a semblé être absolument indé-
pendant des fléchisseurs et de leur gaine ; peut-être en était-il
seulement un diverticulum : c'est un détail d anatomie patho-
logique à élucider et dont l'intérêt pratique est, d'ailleurs^ secon-
daire.

Ces kystes se présentent avec des caractères absolument typi-
ques : à la face antérieure du poignet existe une tuméfaction
diffuse; les fléchisseurs sont légèrement soulevés, le creux de
la main est également tuméfié, et le gonflement se continue par-
fois sur le trajet du pouce ou du petit doigt.

Si, appliquant une main sur Tavant-bras et lautre dans la
paume de la main, l'on exerce des pressions alternatives, les
deux régions se soulèvent ou s'affaissent successivement sous la
pression. En même temps, on perçoit le plus souvent une crépi-
tation spéciale, un bruit de frottement facile à rapporter à des
corps qui se déplacent et se portent d'une région dans Tautre
en passant par le canal radio-car pi en.

Le kyste peut n'exister qu'en dehors sur le trajet du long flé-
chisseur du pouce, ou seulement eu dedans dans la gaine cubitale
et sur le trajet du petit doigt ;^1).

Quelle est la nature de ces kystes? On n'avait formulé aucune
opinion à cet égard lorsque Nicaise émit cette idée, tout d'abord
assez surprenante, qu'ils étaient d'origine tuberculeuse : il avait
trouvé des bacilles dans les concrétions riziformes. Je suis tout
disposé à accepter cette manière de voir, et voici un fait qui la
confirme. Un homme avait eu dans son enfance des abcès froids
du thorax ; je le soignai, avec succès, pour une ostéite tuberculeuse
du poignet droit, qui est resté ankylosé, et je Tai opéré huit ans
après d'un kyste à grains riziformes du poignet gauche. L'examen
histologique a démontré que les concrétions renfermaient des
bacilles.

Il est donc certain que ces kystes doivent être rattachés à la

(1) Je rappelle qu'il existe normalement au poignet deux gaines synoviales. Tune
externe, radiale, spéciale au long fléchisseur du pouce ; lautre interne, cubitale,
couimune k tous U*s fléchisseurs et se prolongeant sur le tendon du petit doigt.
Séparées seulement Tune de Tautre par le nerf médian, ces deux séreuses commu-
niquent parfois entre elles et u'en font (|u'une.

KYSTES DU POIGNET. 675

tuberculose, et bien que cette tuberculose paraisse, dans beaucoup
de ces cas, très atténuée, il en découle néanmoins une consé-
quence pratique importante.

J'ai dit, plus baut, que la synoviale des fléchisseurs était parfois
atteinte de dégénérescence fongueuse, c'est-à-dire franchement
tuberculeuse, aff'ection très grave nécessitant presque toujours
l'amputation de l'avant-bras. Or, si la synovite fongueuse peut
débuter d'emblée, il est possible aussi qu'elle ne soit qu'une
extension du kyste, qu'une seconde étape de cette dernière
affection, idée qui n'est pas purement théorique, car j'en ai
observé un exemple dans mon service à THôtel-Dieu. C'est donc
une raison pour agir ot ne pas abandonner ces kystes à eux-mêmes.
D'ailleurs, les malades en arrivent à éprouver une telle gêne dans
les mouvements des doigts qu'ils réclament une intervention.

Faut-il donc opérer les kystes à grains riziformes du poignet?
Il y a peu d'années encore, on répondait sans hésitation par la
négative. Nélaton, qui avait vu des accidents formidables survenir
à la suite de ces opérations, les repoussait absolument et se
contentait de la compression, évidemment incapable de guérir.

Nous disons aujourd'hui ; oui, il faut opérer, et pour plusieurs
raisons. La première, c'est que cette opération a perdu toute sa
gravité ; ensuite, le malade, ne pouvant guérir autrement, se
trouve voué à Timpuissance presque complète de la main ; de plus,
c'est un foyer de tuberculose locale qu'il faut détruire, car il
peut se répandre dans les parties voisines, entraîner la perte du
membre, ou même envahir la constitution tout entière.

Voici comment l'opération doit être conduite :

Pratiquez une incision verticale au niveau de la saillie formée
par le kyste au-dessus du ligament annulaire, et observez les règles
que je formulais tout à l'heure pour l'ouverture des abcès pro-
fonds. Ouvrez largement la poche kystique, évacuez le contenu,
qui se compose, en général, d'un peu de liquide séreux au sein
duquel nagent les concrétions hordéiformes. Attendez-vous cepen-
dant à ne pas toujours rencontrer ces concrétions à Tétat de
liberté dans le kyste, bien que vous ayez perçu la crépitation,
car elles peuvent être adhérentes à la paroi et constituer de véri-
tables fongosités mollasses.

Introduisez dans la poche un pinceau imbibé de la solution
phéniquée forte ; passez au-dessous du ligament annulaire, afin de

676 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

nettoyer complètement le compartiment palmaire aussi bien que
le compartiment antibrachial. Frottez vigoureusement la paroi,
de façon à bien enlever toutes les concrétions développées à sa
surface; employez, au besoin, la cuiller tranchante, et terminez
par un lavage jusqu'à ce que le liquide ressorte clair et n'entraîne
plus de corps étranger.

Portez un drain jusque dans la paume de la main, et suturez la
plaie. Le drain sera retiré lorsqu'il ne donnera plus lieu à aucun
écoulement de liquide.

Lorsqu'il s'agit d'une véritable synovite fongueuse, et non plus
d'un kyste, cette opération est insuffisante. Il faut alors fendre le
poignet verticalement, y compris le ligament annulaire et des-
cendre jusque dans la paume de la main. Nettoyez ensuite la
gaine et les tendons de toutes les fongosités qui les recouvrent, en
ménageant bien le nerf médian et ses branches. Cette opération
est longue, pénible, mais elle n'offre pas de danger, remplit parfois
complètement son but, et, dans tous les cas, c'est le seul moyen,
malheureusement non certain, de conserver le membre. (Voyez
Leçons de clinique chirurgicale.)

L'amputation du poignet ne mérite pas une longue description,
car elle est sj rarement indiquée que c'est plutôt un exercice d'am-
phithéâtre. Une carie de la main, en effet, entraine l'amputation
de Tavant-bras. Quant aux traumatismes, ou bien la main est tota-
lement broyée, et c'est encore l'avant-bras qu'il faut sacrifier; ou
bien il reste des tronçons de main, et alors il ne faut jamais amputer.

Si, par hasard, cette opération devenait nécessaire, c'est à la
méthode circulaire qu'il faudrait, sans doute, avoir recours, car il
n'est pas supposable que dans un broiement de la main tel, que le
sacrifice de la partie s'impose, il reste encore assez de téguments
sains pour trouver un lambeau palmaire. On serait réduit à
prendre de la peau là où il s'en trouve, et aucune règle précise ne
peut^tre utilement formulée à cet égard. D'ailleurs, l'amputation
au tiers inférieur de lavant-bras, ne laissant aucune gaine syno-
viale ouverte et fournissant à la prothèse un excellent moignon,
me paraît de beaucoup préférable à celle du poignet. On pourrait,
cependant, recourir à cette dernière dans les cas d'épithéliome ou
de h»sion organique, pourvu que laffection bien limitée occupe
la face dorsale et permette de prendre un lambeau palmaire.

PLAIES DE LA MAIiN. 677

CHAPITRE VI

AFFECTIONS CHIRURGICALES DE LA MAIN

La main se divise en deux portions : la portion métacarpienne
•et la portion digitale ; nous en étudierons successivement les
affections.

i* AFFECTIONS DE LA PORTION MÉTACARPIENNE DE LA MAIN.

La main, dans sa portion métacarpienne, est très fréquemment
atteinte de traumatismes divers, d'inflammations variées et de
quelques lésions organiques.

Traumatismes de la main. — On observe à la main des'
plaies, des fractures, et des luxations.

Les plaies de la main sont difl'érentes, suivant qu'elles atteignent
la face dorsale ou la face palmaire.

Les premières n ont d'intérêt qu'en raison de la blessurede l'un
des tendons extenseurs, et nous avons déjà vu , à propos du poignet,
la conduite qu'il convient de suivre dans ces circonstances.

£n raison des nombreux organes qui occupent la face pcdmaire,
les secondes présentent un intérêt tout particulier^ et sont dési-
gnées, en général, sous le nom de plaies de la paume de la main.

Un instrument piquant ou tranchant peut, sans doute, traverser
la main, mais les plaies les plus fréquentes sont les plaies con-
tuses produites par la pression d'une roue de voiture, la chute
d'une pierre, par une machine industrielle, etc., ou par une arme
à feu. L^habitude assez commune d'appliquer la main sur le bout
du canon d'un fusil explique pourquoi ces dernières occupent
presque toujours le même siège, le centre de la main, et présen-
tent la même physionomie.

Les désordres que produisent ces plaies sont parfois si consi-
dérables, que l'on peut tout de suite songer à une amputation, mais
retenez bien qu'à part les cas où la main est séparée à peu près
complètement de l'avant-bras, Une faut jamais amputer primiti-
vement. Du moment où l'amputation n'est pas en quelque sorte
faite d'avance, il faut s*abstenir. Ce précepte domine l'histoire

678 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

des plaies contuses de la main, surtout aujourd'hui que la mé-
thode antiseptique nous permet d'éviter les graves complications,
si communes jadis à la suite de ces plaies. Songez que la conser-
vation du pouce seul avec un petit moignon de main sera plus
utile au blessé que le meilleur de tous les appareils prothétiques.

J'en rapporterai un seul exemple parmi beaucoup d'autres.
Une femme venait d'avoir la main droite prise dans un engrenage
et se présentait à l'hôpital dans les conditions suivantes : le mé-
dius, lannulaire et le petit doigt étaient hachés, ainsi que le
métacarpe et le carpe correspondants à ces doigts. L*index était
dépouillé à sa face interne; seul, le pouce était intact. La pre-
mière idée en voyant cette main était de pratiquer une amputa-
tion du poignet ou de l'avant-bras, mais l'état du pouce me fit agir
autrement. J'amputai dans le poignet, mais seulement la partie
correspondante aux trois derniers doigts, et conser^'ai le pouce
et l'index. Ce dernier était en grande partie dépouillé, il est vrai, et
j'avoue que le résultat immédiat de cette opération n'était pas sédui-
sant. Cependant, la cicatrisation se fit peu à peu, l'index se fléchit
en forme de crochet et devint tout à fait immobile. Le pouce con-
serva ses mouvements. Plus tard, la femme portait au bout du
bras une sorte de pince de homard, qui n'était pas gracieuse sans
doute, mais si utile, qu'elle reconduisait la machine qui l'avait
blessée.

Ne craignez jamais d'être trop conservateur quand il s'agit de
la main.

Dans le cas d'une plaie par instrument tranchant, ou même
d'une plaie par scie circulaire, généralement nette, si vous cons-
tatez que les tendons fléchisseurs sont coupés, pratiquez-en la
suture; mais cette opération est inutile dans les plaies contuses,
car vous n'obtiendrez pas de réunion.

Il n'y a pas lieu de s'occuper des nerfs, les branches étant trop
grêles pour qu'on puisse songer à réunir les deux bouts en cas
de division.

La principale préoccupation du praticien dans les plaies de la
paume de la main doit être l'hémorragie, bien que cet accident soit
beaucoup moins fréquent de nos jours qu'il ne l'était il y a quelques
années seulement. En eff'et, que redoutions-nous surtout jadis? ce
n'était pas l'hémorragie primitive, mais l'hémorragie secondaire.

D'abord, il est assez rare qu'une plaie contuse fournisse une

PLAIES DE LA MAIN. 61^

hémorragie véritable, les artères principales ayant été étirées et
oblitérées ; le premier pansement, fait en général avant votre
arrivée, suffit à arrêter le sang.

Mais, supposons que vous aperceviez dans la plaie, contuse ou
non, un jet de sang artériel, l'indication est toute tracée : agrandis-
sez, au besoin, la plaie, allez à la recherche du vaisseau qui donne,
et, après un peu plus ou un peu moins de tâtonnement, vous finis-
sez par trouver Tartère, sur laquelle vous mettez un fil, avec la pré-
caution de lier les deux bouts, ou môme une pince à forcipressure
laissée en place durant vingt-quatre heures. On fait, en définitive,
rhémostase en suivant une règle applicable à toutes les régions
du corps. Peut-être éprouve-t-on parfois ici un peu plus de diffi-
culté, en raison du petit espace et de la texture serrée de la
main, mais voilà tout. La véritable difficulté ne commence que
plus tard.

Il ne s'est pas produit d'hémorragie au moment de l'accident,
ou bien la compression a suffi pour l'arrêter; la plaie parait en
bonne voie de cicatrisation, lorsque, sans cause connue, vers le
huitième ou le dixième jour, et quelquefois même plus tard, parait
un suintement de sang rutilant qui tache le pansement. Le sang
s'arrête souvent de lui-même, ou à l'aide d'une compression
légère, mais il reparaît bientôt, et ainsi Je suite : les hémorra-
gies se succèdent et finissent par compromettre la vie du blessé.
C'est une hémorragie secondaire.

Que s'est-il donc passé dans la plaie ?

Le caillot, qui avait d'abord oblitéré l'artère, au lieu de s'orga-
niser, d'adhérer aux parois du vaisseau pour en fermer définiti-
vement la lumière, s'est ramolli, dissocié, et a été chassé par
les contractions du cœur. Pourquoi ce travail de désorganisation?
Parce que la plaie ne se trouvait pas dans les conditions conve-
nables pour produire un travail adhésif, un travail de réunion
immédiate, en un mot, parce qu'elle n'était pas aseptique.

Sans doute, la disposition des arcades palmaires (Voy. Anato-
mie topogr.^ 9' éd., fig. 181) expose cette région, plus que toute
autre peut-être, aux hémorragies secondaires, en raison des
anastomoses si nombreuses des artères ; mais la cause réelle,
constante, de ces hémorragies est la septicité de la plaie. Dans
la paume de la main comme ailleurs, traitez bien la plaie, et
vous n'observerez pas d'hémorragie secondaire. C'est pourquoi
je disais plus haut que ce grave accident nous préoccupait beau-

«y* %rFEi.TI«>?(S CBIftrftOIC%L£S M lElftftE SCPEtlCTl.

coup moiuâ aojourdliui, car il en est de lui comme de Tinfectioo
purulente, dont noas n airons pins guère qoe le souvenir.

Il est cependant une circonstance dans laquelle nne hémor-
ragie secondaire peut se prodnîre^ malgré tous les soins appor-
tés an traitement de la plaie, c'est lorsqnll s'agit d*un eoop de
feu. Il est possible, en effet, que des escarres aient été produites
lorsque le coup est tiré à bout portant et se détachent du qiia>
triènie au dixième jour. Mais, dans ce cas, une compression bien
faite peut sufBre à arrêter lliémorragie, car il n'y a pas de rai-
Min pour qu'un caillot ne vienne oblitérer l'artère.

Lors'iue, néanmoins, une hémorragie secondaire, persistante,
*^ produit dans la paume de la main, que faire ?

Le ca.> est difficile et embarrassant. On n'est plus ici en prif-
sence d'une plaie fraîche, qu'il suffit de fouiller plus ou moins'
pour trouver la source du sang. C'est une plaie étroite, sinueuse,
quelquefois très profonde, entourée de tissus indurés, inextensi-
bles, et située dans une région remplie d'oi^nes importants
dont il faut éviter la blessure. On conçoit donc que les chirur-
giens sérieux aient hésité à entreprendre pareille besogne et aient
eu recours à l'hémostase directe par la ligature des artères de
Tavant-bras, et même du bras.

A ces difficultés opératoires se joignait autrefois cette idée
théorique : une artère située dans un foyer de suppuration ne
pourrait supporter une ligature sans se rompre ; idée reconnue
fausse depuis les recherches de Dupuytreu et de Nélaton. Mais,
est-on certain de se rendre maître de rii('*morragie par la liga-
ture des artères situées au-dessus du poignet? La science ren-
ferme bon nombre d'exemples qui prouvent le contraire, ce dont
la disposition des artères du bras rend parfaitement compte. On
a li<? successivement les artères radiale et cubitale. Tarière hu-
niérale, et même laxillaire, sans arrêter Thémorragie.

Ce (|u'il faut donc faire, c'est d'aller résolument dans la plaie à
la recherche du vaisseau, et de n'abandonner le blessé qu'après
avoir réussi à placer une ligature ou une pince, quelle que soit
la durée de Topération.

Au résumé, 'dans une plaie delà paume de la main par instru-
ment piquant, faites 1 occlusion.

Lorsque la plaie est le résultat d'un instrument tranchant,
faites riiémostase comme partout ailleurs, si elle est nécessaire;

PLAIES DE LA MAIN. , 681

suturez, au besoin, les tendons divisés et réunissez par première
intention.

Lorsqu'il s'agit d'une plaie contuse, nettoyez avec la solution
pliéniquée forte, enlevez les corps étrangers qu'elle pourrait con-
tenir et exercez une légère compression. Ne tentez pas la
réunion immédiate ; rapprochez seulement les lambeaux, s'il en
existe. Le pansement ouaté d'Alphonse Guérin est très applicable
aux plaies contuses de la main ; néanmoins, je ne conseille pas de
l'employer dans les plaies par arme à feu, à cause de l'hémor-
ragie qui peut survenir sous l'ouate à la chute des escarres.

Laissez le pansement en place le plus longtemps possible, sans
ytoucher; s'il survenait une hémorragie secondaire, persistante,
liez ou pincez, autant que possible, le vaisseau dans la plaie.

On a beaucoup préconisé, il y a quelques années, l'irrigation
continue dans le traitement des plaies contuses des extrémités,
mais c'est à peine si on y songe aujourd'hui.

A la suite d'une plaie de la paume de la main, surtout par
instrument piquant, il peut se développer ultérieurement un
anévrysme faux consécutif sur l'arcade palmaire ou l'une de ses
collatérales. La compression digitale, d'abord, les injections coa-
gulantes et l'électrolyse seraient les moyens à employer.

Les fractures du métacarpe ne présentent qu'un intérêt secon-
daire. Elles sont le résultat d'une action directe : chute ou coup,
et peuvent atteindre l'un ou l'autre des métacarpiens. Cependant,
le troisième s'y trouve particulièrement exposé, en raison du
relief qu'il forme à la face dorsale de la main.

Il est rare d'observer de la déformation, à moins qu'il ne
s'agisse du premier et du cinquième. Le signe habituel de la
fracture est la crépitation, que l'on produit en saisissant le méta-
carpien entre deux doigts.

Le traitement consiste àimmobiliser la main sur une planchette.

Les luxations du métacarpe sur le carpe sont extrêmement
rares, ce qu'explique suffisamment leur mode d'articulation. Il
faut cependant distinguer, sous ce rapport, les quatre dernières
<le celle du pouce.

La luxation des quatre derniers métacarpiens exige une grande
violence : ainsi, par exemple, une chute d'un lieu élevé sur le dos
de la main fléchie. On la reconnaît aisément à la saillie que

682 . AFFECTIONS CHIRURGICALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

forment sous la peau les métacarpiens déplacés. On pourrait j
confondre avec la luxation de la deuxième rang^ëe du carpe a
médio-carpienne ; mais rappelez-vous, pour établir le diagnoft
diCTérentiel, le siège précis de l'interligne articulaire signalé pb|
haut.

La luxation isolée du premier métacarpien sur le trapèze i\
rencontre plus fréquemment que la précédente. Elle ne saé
môme pas rare, si j'en crois ma propre expérience, car je h\
assez souvent rencontrée. C'est qu'en effet cette articulatioil
appartenant au genre emboîtement réciproque, est très mobilt]

Elle peut être complète ou incomplète, et il m'a semblé qv
cette dernière était la plus commune, car il est rare de voir k'
surfaces s'abandonner tout à fait.

Le diagnostic est ordinairement très facile, et, si les pratici»?
méconnaissent assez souvent cette luxation, surtout lorsqn'elk
est incomplète, c'est qu'il n y songent pas. On constate, en effd
une saillie plus ou moins considérable faite par la tète du méto-
carpien, soit sur la face dorsale, soit sur le bord externe de b
main, mais on pourrait prendre cette saillie pour un gonflemeot
de l'os ou des parties molles. Le signe pathognomonique est le
suivant : pressez avec le pouce sur le métacarpien, la saillie dispa-
raît aussitôt, mais à peine avez-vous retiré le doigt qu'elle se repro-
duit. En exécutant cette manœuvre, vous sentez Tos se mouvoir
comme une touche de piano, et je ne saurais mieux compaivr
cette luxation qu'à celle de l'extrémité interne de la claWcule.
On perçoit, en même temps, la crépitation cartilagineuse.

Si la luxation est incomplète et que le sujet porte le pouce
dans une forte abduction, la saillie disparaît à peu près entière
ment pour reparaître lorsque le pouce revient en place, et ce
mouvement produit une crépitation assez bruyante.

La réduction de cette luxation est très facile, mais il est, par
contre, diflicile de la maintenir réduite. Nous verrons le contraire
pour la luxation du pouce, et il est curieux de constater que le
premier métacarpien présente à ses extrémités deux types de
luxation les plus opposés.

Pour maintenir, immobilisez le pouce dans rabduction, et
exercez, au besoin, sur le métacarpien une pression continue
avec une bandelette de sparadrap. La main devra également être
immobilisée pendant une quinzaine de jours environ.

ABCÈS DE LA MAIN. 683

Inflammations de la main. — Les inflammations de la
main consistent essentiellement dans les abcès décrits sous le nom
d! abcès de la paume de la main.

Abcès de la paume de la main. — Ces abcès constituent une
affection des plus fréquentes, quelquefois des plus graves, et
méritent toute Tattention du praticien.

La première distinction à établir est celle-ci : abcès de Témi-
nence thénar, de Téminence hypothénar, du creux de la main.

Je rappelle que les éminences thénar et hypothénar sont ana-
tomiquement séparées du creux de la main par une cloison cel-
lulo-fibreuse qui se fixe sur le métacarpe. Bien que ces cloisons
soient très minces, elles suffisent cependant, en général, pour
limiter Tinflammation et Tabcès qui en est la conséquence. Il
en résulte que ces abcès sont simples et ne présentent pas, à
beaucoup près, la gravité de ceux du creux de la main, oîi se
trouvent groupés tous les organes importants de la région.

L'abcès de Téminence thénar est notablement plus fréquent que
celui de Téminence hypothénar; ni Tun ni l'autre, d'ailleurs, ne
présentent rien de spécial à noter, et leur ouverture ne demande
pas de précaution particulière. Rappelez-vous seulement que les
muscles deTéminence thénar fournissent une sensation très nette
de fluctuation.

Les abcès du creux de la main présentent quatre espèces : Tabcès
sous-épidermique ; l'abcès sous-cutané ; l'abcès sous-aponévro-
tique ; 'l'abcès des houppes graisseuses situées à la racine des
doigts.

1° Abcès sous-épidermique. — L'abcès sous-épidermique est
toujours consécutif à la présence d'un durillon. Entre le durillon
et la surface du derme se développe une bourse séreuse, suscep-
tible de s'enflammer et de donner naissance à un abcès. Il me
suffit de le mentionner.

2* Abcès sous-cutané. — L'abcès sous-cutané, quoique moins
limité que le précédent, forme cependant une saillie assez accusée
à la face palmaire. Il se distingue de l'abcès sous-aponévrotique
en ce qu'il ne s'étend pas à toute la région — il est circonscrit,
— en ce que la face dorsale de la main est normale, que les mou-
vements des doigts sont possibles et non douloureux. Le malade

684 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

éprouve, sans doute, de la difficulté à les mouvoir, surtout da^
une grande étendue, en raison du gonflement des parties molkï
mais ordonnez de légers mouvements, ils se produiront far:;-
ment, ce qui suffit à établir le diagnostic.

Dans Tabcès sous-cutané, le pus a tendance à se porter versl
peau et non vers les parties profondes : aussi finit-il par periti»
le derme, et, Tépiderme étant, en général, très épais, il se fait ut
collection sous-épidermique, comme dans la variété précédente
En raison de ces deux collections sus et sous-dermiques refe
par un orifice plus ou moins étroit, on a encore donné à eefj
variété le nom di abcès en boulon de chemise.

Lorsqu'on fournit une issue au pus, on ouvre donc toutdabun
un foyer superficiel (rendu quelquefois en apparence profond fc
Tépaississement de Tépiderme) dont le fond est constitué pan»
surface rouge, enflammée, qui n'est autre que le derme. Le pra-
ticien inexpérimenté borne souvent là son intervention, qui snfti
en effet, dans l'abcès sous-épidermique, mais non dans \ûxt
sous-cutané : aussi, le malade n'est-il pas soulagé. Rechercte
donc dans le foyer, et vous trouverez un orifice plus ou mwfc
large par lequel sourd du pus. Introduisez, au besoin, une soni
cannelée par cet orifice et divisez largement le derme. Il n'vi
d'ailleurs, rien à redouter en pratiquant cette ouverture, puisa»
l'arcade palmaire est sous-aponévrotique. L'important est d avoir
préalablement établi le diagnostic, qui sera complété par le pan-
graphe suivant.

3" Abcès soiis-aponévro tique, — Les deux abcès précédents
sont relativement simples : ils sont circonscrits, guérissent tou-
jours, môme abandonnés à la nature, et ne laissent après eux
aucune gône dans les fonctions du membre. 11 n'en est pas ain>i
de l'abcès sous-aponévrotique. Ce dernier peut, en eflTet, compro-
mettre la vie, et, dans tous les cas, compromet le fonction nement
ultérieur de la main, surtout s'il n'a pas été soigné convenable-
ment.

11 est aisé, d'ailleurs, de s'en rendre compte en songeant à la
disposition de la région (voir la coupe de la main représentée
p. 5(i2, A7iaL topofjr,^ 9* édition). Le pus occupe, en eflTet, une loge
limitée : en avant, par l'aponévrose palmaire, souvent très rési.<-
tante; en arrière, par le grillage métacarpien. Elle communique
largement en haut avec la région du poignet et celle de l'avant-

ABCÈS DE LA MAIN. 685

bras par le canal radio-carpien, et dans son intérieur se trouvent
accumulés : tendons, vaisseaux et nerfs destinés aux doigts.

Les signes cliniques par lesquels se révèle cet abcès se dédui-
sent, en quelque sorte, du siège qu'il occupe.

Il débute par un gonflement diffus de la paume de la main et
s'accompagne d'un cortège de symptômes généraux intenses :
douleur extrême, température très élevée.

Le gonflement s'étend jusqu'à la racine des doigts : il ne tarde
pas à gagner la face dorsale de la main, arrive jusqu'au-dessus
du poignet; mais il est aisé de voir que lu peau et les autres cou-
ches situées en avant du ligament annulaire sont intactes et que
le gonflement se propage par derrière. La main est informe et
ressemble à un battoir.

Les doigts sont absolument immobiles, surtout les trois doigts
du milieu. On ne peut leur imprimer le plus léger mouvement
sans provoquer une vive douleur.

Gonflement diffus de la face antérieure de la main, gonflement
de la face postérieure, propagation au poignet, impossibilité ab-
solue de mouvoir les doigts : tels sont donc les principaux signes
qui permettront d'établir le diagnostic différentiel entre l'abcès
sous-aponévrotique et Tabcès sous-cutané.

Que devient l'abcès sous-aponévrotique abandonné à lui-
môme? Avant que le pus ait traversé l'aponévrose palmaire et
soit arrivé à la peau, il a gagné l'avant-bras, souvent môme la
face dorsale de la main, h travers les espaces interosseux qui
n'offrent qu'une faible résistance, et les fonctions de la main se
trouvent dès lors fortement compromises par suite de la destruc-
tion des tendons qui plongent au sein de la collection purulente.

Il y a donc un intérêt majeur à donner issue au pus le plus tôt
possible, et, encore, sachez bien que môme en arrivant à temps
vous n'empêcherez pas la raideur de la main et des doigts, long-
temps persistante après la guérison.

Il faut ouvrir l'abcès par la face palmaire, en se rappelant
que l'arcade palmaire superficielle occupe le trajet d'une ligne
transversale partant de la racine du pouce. On ouvrirait égale-
ment l'abcès de la face dorsale en établissant de larges drainages.
S'il est nécessaire, passez encore un drain faisant communiquer
le poignet et la main par le canal radio-carpien. Pendant tout
temps de la cure, donnez de longs bains de bras phéniqués.

686 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

4° Abcès des houppes graisseuses de la rachie des doigta. -
L'aponévrose palmaire se divise en bas en plusieurs languet
qui se portent sur les côtés de la première phalange, ei.^r
chaque languette, la graisse fait une sorte de hernie qui soul^
la peau. Or, à la surface de ces houppes naissent très sou\t
des durillons chez les travailleurs, et ceux-ci sont fréquemme.1
atteints de ce qu'ils appellent un durillon forcé. En effet, sous
durillon se développe une bourse séreuse qui s'enflamme, et 11:
flammation se propage très souvent à la couche sous-cutanée
ferai remarquer qu'en ce point il ne saurait exister d'ak:
sous-aponévro tique). Cet abcès, qui ne me parait pas avoir i:
décrit en particulier, présente une marche si spéciale etsicoih|
tamment identique dans tous les cas, que j'ai cru devoir Fétudit
séparément.

Un autre motif m'a engagé à le faire : si le praticien ne coe
naît pas cet abcès, il commettra forcément une erreur, souv^ï
fort préjudiciable au malade. Voici, en effet, ce qui se passe : lis-
flammation naît donc au niveau de la houppe ^aisseuse, «-
dessous du durillon, et se propage rapidement en suivant l'es-
pace interdigital à la face dorsale de la main. Or, dans ce dernitf
point la peau est mince et souple, Tépiderme est peu épais, tant
qu'en avant la peau est indurée et Tépiderme épaissi. Il en résulV
que les caractères de l'inflammation sont beaucoup plus accu-
sés sur la face dorsale que sur la face palmaire. Aussi, le prati-
cien non prévenu constate, sur la face dorsale de la main, uBf
partie saillante, rouge, douloureuse ; il croit que le siège princi-
pal et primitif de l'affection est en ce point, ne se préoccupe
même pas de la face antérieure, où n'existe qu'un léger gon-
flement sans rougeur, et attend, pour donner issue au pus, que
la fluctuaticm devienne manifeste. Mais, lorsque la suppuration
apparaît sur la face dorsale, l'espace interdigital est déjà large-
ment décollé et la peau sphacelée. La perte du doigt peut être li
conséquence de cet abcès abandonné à lui-môme.

Aussitôt donc qu'un malade se plaint d'un durillon forcé et que
la rougeur apparaît sur la face dorsale en contournant le doigt
n'attendez pas que le pus se porte en ce point, et pratiquez, sans
retard, une large et profonde incision au niveau du durillon.
D'ailleurs, en explorant convenablement le malade, vous recon-
naîtrez facilement par la pression que là est le siège principal
de la douleur.

LÉSIONS ORGANIQUES DE LA MAIN. 687

Les lésions organiques sont peu nombreuses à la main;
cependant, on y rencontre assez fréquemment des angiomes, des
ëpithéiiomes, des chondromes, sur lesquels je n'ai rien à dire
de spécial.

Une affection absolument propre à la région est celle décrite
par Dupuytren sous le nom de rétraction de F aponévrose palmaire,

La pathogénie de cette affection est très obsciire. Elle survient
lentement, d'une manière indolente, sans cause appréciable, ce
qui m'engage à la ranger parmi les lésions organiques. Si elle
parait se développer de préférence chez les travailleurs, je ne
crois pas, cependant, que l'irritation locale produite par un instru-
ment en soit la seule cause, vu le petit nombre d'individus qui en
sont atteints. D'ailleurs, les hommes (cette affection est extrême-
ment rare, si môme elle existe, chez la femme) qui ne se livrent à
aucun travail manuel forcé en peuvent être affectés, et il m'a
semblé même que, dans certains cas, l'hérédité n'était pas étran-
gère à sa production. Il ne suffit donc pas d'invoquer une cause
locale, mais bien une cause générale inconnue, ce qui explique
le peu de garanties que donne l'opération contre une récidive.

La maladie débute par une induration siégeant dans la paume
de la main, au-dessous de la peau, sous forme de nœuds plus ou
moins isolés. Cette induration augmente peu à peu en hauteur,
en profondeur, arrive à la peau, qu'elle soulève, et ne tarde pas à
former une sorte de corde rigide et inextensible : aussi, le doigt
correspondant (c'est le plus souvent l'annulaire) se fléchit-il vers
la paume de la main et ne peut plus être complètement redressé,
ce qui devient une cause de gêne plus ou moins grande, suivant la
profession du sujet. Le doigt se fléchit de plus en plus, et pendant
cette évolution il ne survient jamais de douleur ni de réaction
locale inflammatoire.

Est-ce bien l'aponévrose palmaire qui est en cause? Peut-être l'af-
fection débute-t-ellc en ce point, mais ce qu'il y a d'évident, c'est
qu'arrivée à la période d'état, la lésion s'est étendue aux couches
sous-cutanées et à la peau elle-même devenue complètement
adhérente : il existe alors une véritable sclérose des téguments
de la main.

Doit-on tenter une opération pour guérir cette difformité? Tout
moyen consistant à distendre, à redresser, est inutile. On a quel-
quefois essayé le redressement après section sous-cutanée de la

688 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU MEMBRE SUPERIEUR.

bride, manœuvre également insufiisante, si ce n'est tout à fait au
début, avant que la peau soit envahie. La seule opération ration-
nelle lorsque la maladie est arrivée à ses dernières limites (et
c'est, en général, seulement alors que les malades s'en préoccupent
et réclament une intervention), c'est de pratiquer l'excision com-
plète de la bride, y compris la peau, et de réunir les bords de
la plaie par première intention lorsque la chose est possible.
On a conseillé, ce qui est très rationnel, d'interposer un lambeau
entre les lèvres de la plaie ; mais il me parait difficile de trouver
dans la région une étoffe suffisante, et il faut alors recourir à la
méthode italienne, c'est-à-dire prendre un lambeau sur une autre
partie du corps.

2^ AFFECTIONS CHIRURGICALES DES DOIGTS.

Les traumatismos des doigts consistent en plaies, entorses, frac-
tures et luxations. Nous étudierons ensuite les affections inflam-
matoires, qui se résument presque toutes en un mot : le panaris.
Après avoir passé en revue les lésions organiques, nous terminerons
ce chapitre par l'étude des difformités, qui jouent un rôle im-
portant dans la pathologie des doigts.

Plaies des doig^ts. — Les plaies des doigts sont presque con-
stamment des plaies contuses (je ne parle pas des petites plaies
que l'on observe chaque jour, mais seulement de celles qui néces-
sitent l'intervention du chirurgien). Cependant, un instrument
tranchant peut entailler un doigt et inùine en détacher complète-
ment l'extrémité. Dans ce dernier cas, il est indiqué de réap-
pliquer immédiatement le bout coupé en le fixant avec des ban-
delettes de diachylon. La réunion est possible.

Je répéterai ici ce que j'ai dit plus haut à propos de la main :
N'amputez jamais d'emblée un doif/t atteint de plaie contuse, et
sous rette désignation je n'entends pas seulement la contusion des
parties molles, mais encore les fractures, le broiement des os, qui
les accompagnent si souvent. C'est dans le cas seulement où le
doigt ne tiendrait plus que par un lambeau de peau ou de tendons
qu'il faudrait le séparer d'un coup de ciseaux; mais ne vous
laissez jamais aller à la tentation de régulariser une plaie contuse.
si mâchée soit-elle. Laissez les choses s'arranger d'elles-mêmes :
des fragments de doigt se détacheront, et vous aiderez plus tard

LUXATION DU POUCE. 68»

à ce détachement, si c'est utile ; en agissant ainsi, vous pourrez
conserver au blessé quelques centimètres de plus, ce qui est
souvent inappréciable.

Si la plaie est limitée à l'extrémité des doigts, vous pourrez em-
ployer avec avantage le pansement, dit par occlusion, de Chassai-
gnac, consistant à la recouvrir d'un certain nombre (une vingtaine
environ) de petites bandelettes de diachylon imbriquées l'une sur
l'autre. Le pansement restera en place le plus longtemps possible.

Si la plaie est très étendue, après la voir lavée à la solution
phéniquée forte, vous la recouvrirez d'un pansement antiseptique.
Le pansement ouaté d'Alphonse Guérin convient très bien à
ce cas particulier, si la plaie n a pas b(»soin, pour une cause quel-
conque, d'une surveillance particulière- ^ ^

Les doigts, en particulier le pouce,' sont souvent atteints
d'entorse; cette affection ne mérite que d'être mentionnée.

Je signalerai à ce propos une lésion qui s'en rapproche : l'arra-
chement du tendon extenseur à son insertion à la troisième
phalange. Le doigt est mobile dans son ensemble, mais la troi-
sième phalange reste légèrement fléchie et ne peut se mettre au
niveau des autres dans l'extension. Il faut conseiller de maintenir
le doigt étendu pendant quelque temps, fixé sur une attelle.

Les fractures des doigts sont rares, j'entends les fractures
simples et non celles qui accompagnent si souvent les plaies
contuses. Elles ne présentent, d'ailleurs, rien de spécial à noter.
Je ferai seulement remarquer qu'une fracture de l'extrémité
supérieure de la première phalange serait facilement méconnue,
en raison du voisinage de l'articulation métacarpo-phalangienne,
qui trompe sur la mobilité anormale.

Luxation des doigts. — Il est très rare d'observer la luxation
de l'articulation métacarpo-phalangienne des quatre derniers
doigts; celle du pouce, au contraire, est relativement commune.

Les luxations de la troisième phalange sur la seconde et de la
seconde sur la troisième se rencontrent assez souvent, et comme
Taccident se produit, en général, dans ime chute sur la main
étendue, la luxation est à peu près toujours en arrière, c'est-
à-dire que la phalange luxée fait saillie sur le dos du doigt. Cette
saillie est plus ou moins appréciable suivant que la luxation est
complète ou incomplète, et, dans ce dernier cas, elle est souvent

TiLLAUX. — Chirurgie clinique. I. — 44

690 AFKECT10N3 ClUHUfir.lCALES IlO MEMBRE feUPEBItLB.

si peu marquée qu'elle peut passer inaperçue. Indi-peudamnient
de ce relief, il existe une douleur nssez vive avec impusNibilité
de muuvoir le doigt, l'n mouveiueut brusque de traction et de
flexion permet, le plus souvent, de réduire facilement la luxation.
Il n'en est pas de môme de celle du potice, dont IVtude est
tort intéressante.

La luxation du pouce présente ce caractère remarquable d'of-
frir, dans certains cas. une résistance mécanique invincible à la
réduction, d'être irréductible. Pendant longtemps, on a pu invo-
quer comme cause la constriction exercée autour do la l^tc du

i"\^. 71. — ArlirulatiOD uietararpii-phalaDtricnne Ju pouce â l't'tat

métacarpien par les muscles de l'éminence tiiciiar faisant office
de sangle, mais cette théorie ne peut subsister depuis que nous
avons il notre disposition le cliloroforme, qui anéantit U
puissance musculaire, il faut en rechercher la ciiiiso dans les
nouveaux rapports qu'affectent avec le métacarpien les os sésa-
moides, ainsi que le ligament glénoïdieu, et nous devons k M. Fa-
rabeuf d'avoir jeté une vive lumière sur cette i|uestion,de l'avoir,
je pense, délinitivement lixée.

La luxation du pouce se fait à peu près constamment eu arrière,
(■ est-à-dire que le pouce monte sur le dos du métacarpien : je ne
m'occuperai donc que de cette variété.

La cause de cette luxation est un renversement violeul du
pouce en arriére. Or, regardez la li(jiire 77 représentant l'état
normal et suivez ce qui se passe dans ce mouvement. En se por-
tant en iirriiTc. la phalange distend d'abord le ligament glénuîdien.
qui contient dans son épaisseur les os sésamoides.et, si la disten-
sion est extrême, le ligimieni cède on l'un de ses jKiints. Or,
l'expérience cadavérique démontre que le ligament cède toujours
à son insertion métacarpienne, ce qui avait fait dire avec justesse
à Gillette que le ligaraeut glénoïdieu et les os sésamoïdes qu'il
renferme dans son épaisseur constituaient un appareil piialangien.

(le fait anatomique incontestable ruine en partie la théorie.

LUXATION DU POUCE. 69i

cependant ingénieuse, proposée par Michel (do Nancy), à savoir
que la luxation du pouce était facilement réductible quand Tarra-
chement du ligament s'opérait à l'insertion phalangienne, tandis
qu'elle était difficile à réduire, ou même irréductible, si Tarra-
chement avait lieu à l'insertion métacarpienne. Dans ces cas,
en effet, la phalange entraînait avec elle l'appareil sésamoidien
qui s'interposait entre les deux os : cette partie de la théorie
était exacte.

Dans ce mouvement d'extension, il est possible que l'os sésa-
moïde n'abandonne pas complètement la face articulaire du

Fig. 78. — Luxation incomplète du pouce.

métacarpien, et vous avez la disposition représentée figure 78 : la
luxation est dite alors incomplète. Certains sujets la produisent
sur eux-mêmes à volonté.

La phalange et l'os sésamoïde qu'elle entraine à sa suite aban-
donnent complètement la surface articulaire et vont se placer sur
le dos du métacarpien: c'est la luxation complète du pouce telle
que la représente la figure 79.

Les signes de cette luxation sont des plus simples et sautent
aux yeux. Le pouce est renversé à angle droit; la deuxième
phalange est légèrement fléchie sur la première et la tête du
métacarpien fait sous la peau un relief très appréciable (fig. 82).
Le pouce est très mobile, et on peut lui faire exécuter des mouve-
ments de rotation.

Jusqu'à présent la luxation n'est pas irréductible, mais elle
peut le devenir de la façon suivante.

Supposez que nous saisissions la phalange (fig. 76), et que nous
l'abaissions avec force (ce que font immédiatement les blessés
eux-mêmes ou quelqu'un de leur entourage): que va-t-il se pro-

692

AFFECTIONS CHIRURGICALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

duire? Peut-être l'os sésamoïde va-t-il glisser sur la tête i
métacarpien et se réduire, surtout s'il n'est pas porté trop 1"
en arrière sur le dos du métacarpien, mais il pourra aussi sun
nir ceci : l'os sésamoïde, étant solidement appliqué et maintec

Fig. 79. — Luxation complète
du pouce.

Fig. 80. — Figure représentant Tes s^
moïde redressé et placé de champ.

en place par les muscles sésamoïdiens (court fléchisseur et adduc-
teur), prend un point d'appui sur le métacarpien par son extre
mité, se redresse, et se place de champ entre les deux os : i
prend la situation représentée figure 80. Le mouvement d'abai-

Fig. 81. ~ Disposition du ligament glénoïdien et de Tos sésamoïde renrerv»

dans la luxation irréductible.

sèment continuant, le sésamoïde se retourne complètement sens
dessus dessous, ainsi que le montre la figure 81, et vous a,vei U
luxation irréductible.

Les signes pourront vous faire deviner son existence, car le
pouce est abaissé et revenu dans Taxe du métacarpien (fig. S'il
mais vous percevez la saillie de la phalange à la face dorsale et
celle du métacarpien à la face palmaire. Le pouce peut avoir
recouvré sa longueur normale.

LUXATION DU PÛUCB.

On comprend aisément pourquoi la luxation est devenue irré-
ductible, avec ou sans chloroforme, si OQ se livre à de simples
traction}^, car, à moins' d'arracher le pouce, vous ne pourrez
jamais écarter suffisamment les surfaces articulaires pour y

Kig. Sî. — Luiatiou du pouce en arriére réductible.

réintégrer le sésamoïde (fig. 81). On y parviendrait encore si
cet os pouvait se relever et s'appliquer à plat contre la surface
iirticulaire de la phalange, mois c'est impossible, car, suivant
l'heureuse comparaison de M. Farabeuf, le sésamoïde se com-

Kig. 83. — SiluBtion du pouce dans la luiatioD irréductible.

porte à l'égard de lu phalange, en raison de la brièveté du liga-
ment qui l'y unit, comme un battant de table qui s'abaisse et
ne se relève pas.

La conséquence pratique à tirer des notions qui précèdent est
la suivante : gardez-vous bien de tléchir directement le pouce
pour réduire, car c'est ainsi que vous transformerez la luxation

Bfl4 AFFE'.:TtllNS f'.EllHCnr.lCALES PL' MEMBHK SUPf.niECB,

Ac réductible en iiTiMitclible. La llexion simple ri^ussirtiit. stM9
douto, en cas de luxation incomplète, mais, dans le dout*^ il est
préférable de s'abstenir. Avant di- flécliïr, il taiil dune attirer la
phalange en avant, de telle sorte que le sésamoïde soit ramené
au niveau de l'articulation: mais comment exercer l'extension
sur un pouce placé à angle droit et dont l'exlrémité regarde en
liant? c'est impossiblt! : il faul donc recourir h une autre
manœuvre.

Placez-vous sur les côtés et non pas devant le liras du malade :
fixez-le contre votre poitrine. Saisissez la main avec vos quatre
doigts et appliquez vos deux pouces sur le dos du métacarpiea.
Repoussez alors la pluilange en bns en la fiiisant glisser sui
mi^tacarpien et, quand elle est arrivtk' en regard de ï'articulsl
fléchissez.

Comment agir en présence d'une luxation avec renversement
du sésamoide, et vous le reconnaisse/, ji- le répète, à ce que le
pouce est revenu dans l'axe du métacarpien? L'indication évi-
dente est de faire suivre au sésamoide un chemin inverse de
celui qu'il a parcouru, ce qu'avaient déjà recommandé Sédillot
et Rœser. Il faut donc pour cela, an lieu d'opérer des tractions
inutiles, remettre d'abord le pouce en extension sur le métacar-
pien, tel qu'il était au moment de l'accident, et exi^cuter alors la
manœuvre de propulsion directe de haut en bas décrite ci-ilessus.

Si la luxation était irréductible, on ne réussirait qu'en niellant
â nu les surfaces articulaires et eu sectionnant les parties qui
s'oiiposentA la réduction (1).

uatre
pieo. j

ment '

Les afff.ctions inflammatairfs des doigts se présentent dans
conditions particulières, en raison de la disposition anatomique
des parties. Comme dans les autres régions, on observe dos ostéites,
des nécroses, pouvant affecter primitivement le squelette: mais les
parties molles sont, le plus souvent, atteintes d'abord, et la lésion
retentit secondairement sur le squelette des doigts. Ou désigne, en
général, sons le nom de panaris rinHammation des parties molles.

(Il Ln luxalioD du \iouee peut devenir rapidement îrrËdiii'tilile. JVd ai ob(«r*ù
un exemple. Toute* les lenlatinF* i^chou^rent sur un Jeune gardon t^brt leqael
rnccident ne datait que de hait Jouri, et Je dut ouvrir largement l'artirulation
pour réduire. Il fui évident que l'obstacle à In rrduelion était l'interpotillon du
ligament glénoidien. car les «urfarei artlculaim, hlrn <|ue rouiplitement An
np purent 'tre remi«e< en pinre iiu'nprès la rfi-pction de rr llgnuieut.

'-- PANARIS. 695

'^ Il existe toutefois aux doigts une variété spéciale d'ostéite dont
>' je dois dire quelques mots : c'est l'ostéite tuberculeuse, désignée
■-■ encore, en raison de l'aspect que présente la phalange atteinte,
' sous le nom de sptna ventosa. L'os est, en effet, comme soufflé.
^ Cette afl'ection est spéciale à l'enfance et se présente avec des signes
-' bien typiques : sur le trajet d'un doigt très mince à sa racine et
: à son extrémité existe un renflement brusque, quelquefois énorme,

ayant la forme d'un fuseau. La peau est rouge, souvent ulcérée.
Les mouvements du doigt sont libres, et l'afi'ection, presque

indolente, a marché lentement.

Il ne faut pratiquer sur ces enfants aucune opération. Appliquez

de la teinture d'iode, soignez l'état général, et la guérison pourra

survenir spontanément.

Il n'est pas rare, à la suite d'une piqûre ou d'une coupure
ayant intéressé la jointure, d'observer une arthrite traumatique
de l'une des articulations des doigts. On perçoit alors des mou-
vements anormaux et un frottement rude, caractéristique, des
surfaces articulaires. Immobilisez le doigt pendant le temps
nécessaire à la guérison.

Les phalanges peuvent encore, ainsi du reste que les métacar-
piens, être atteintes d'ostéomyélite primitive, qui se propage
ensuite aux parties molles. Cette affection, infiniment plus rare
que le panaris proprement dit, se reconnaîtrait surtout à sa
marche. Elle débute par une douleur violente sur le trajet de
l'os, accompagnée de symptômes généraux intenses, alors que
rien ne révèle encore à l'extérieur le foyer inflammatoire enfermé
dans la coque osseuse ; quelques jours après seulement, les par-
ties molles sont envahies, ce qui est absolument le contraire dans
le panaris. Il faut alors se hâter de faire des débridements et
enlever complètement les os, que l'on trouve, d'ailleurs, dénudés
dans le foyer, en conservant, avec le plus grand soin, les tendons
qui ne sont pas encore détruits.

Panaris. — Le panaris occupe à peu près exclusivement la
face palmaire des doigts, et ce n'est que par extension que la face
dorsale est envahie. On observe toutefois sur cette dernière une
affection que l'on ne rencontre pas sur l'autre : c'est le panaris
dit anthracoïde ou l'anthrax du doigt. La peau de la face dorsale

696 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

des doigts renferme, en effet, des poils et des glandes sébacées qui
n'existent pas sur la face palmaire, où se trouvent seulement des
glandes sudoripares. Ce n'est pas, à proprement parler, un panaris.

On décrit encore le panaris soiis-épidermique^ qui se rencontre
de préférence au niveau de l'ongle, et qui n'est autre chose qu'une
inflammation superficielle de la matrice unguéale. C'est pour cela
que, partie d'un point, l'inflammation gagne de proche en proche
et fait le tour de l'ongle, ce qui lui a valu le nom vulgaire de
tourniole. La chute de l'ongle (qui n'est qu'une dépendance de
l'épiderme) en est souvent la conséquence. Lorsque i'épiderme
soulevé par la sérosité purulente est fendu, il n'est pas rare de
voir naître, ù la surface du derme mis à nu, une petite végétation

Fig. 84. — Coupe de la preiiiirre Fig. 85. — Coupe de la troisiêuie

phalange des doigts. phalange des doigts.

Fougcàtre et douloureuse qu'il faut détruire par la cautérisation.

Le véritable panaris Q%i constitué par l'inflammation des couches
sous-cutanées de la face antérieure des doigts. Or, rappelez-vous
la disposition de ces couches. Elle est très dififérente sur les pre-
mière ou deuxième phalanges, et sur la troisième. Sur les deux
premières, vous trouverez (fig. 84), immédiatement au-dessous
de la peau, une couche graisseuse et, plus profondément, la por-
tion fibreuse de la gaine ostéofibreuse qui contient les tendons
fléchisseurs.

Sur la troisième (fig. 85) il n'existe plus de gaine tendineuse et
la couche graisseuse sous-cutanée est directement en contact avec
le périoste. Le panaris diffère donc essentiellement suivant qu'il
atteint la troisième phalange ou bien les deux autres, et c'est une
distinction capitale dont le praticien doit tenir grand compte.

Voyons d'abord ce (|ui se passe dans le panaris de la troisième
phalange. Il ne peut exister en ce point qu'une seule espèce de
panaris, le panaris sous-cutané, puisqu'il ny a pas d'autre
espace.

La couche graisseuse sous*cutanée est immédiatement eu con-

'zi PANARIS. 697

^ tact avec le périoste et, de plus, lui est rattachée par des cloison-

"•' nements libreux, de telle sorte que graisse et périoste ne forment,

V en quelque sorte, qu'une même couche anatomique. Il ne saurait

donc y avoir en ce point de panaris sous-cutané sans qu'il y ait

s en même temps périostite, et de Tunion des deux couches entre

elles il résulte que le pus siège au-dessous du périoste, qui se

ji trouve ainsi séparé de Tos, auquel il ne fournit plus ses éléments

nutritifs. Comprenez-vous pourquoi le panaris de la phalangette,

abandonné à lui-même, s'accompagne fatalement de la nécrose

de l'os?

Lorsque le pus s'est fait jour à l'extérieur, sur divers points du
doigt, soit spontanément, soit par une incision tardive et insuffi-
sante, les douleurs violentes des premiers jours ont disparu,
mais la suppuration persiste et le malade ne guérit pas. La gué-
rison ne surviendra qu'à la suite de l'élimination de Tos nécrosé,
c'est-à-dire après cinq ou six semaines, et le bout du doigt restera
déformé.

La conséquence pratique ressort d'elle-même : dans le panaris
de la troisième phalange il faut pratiquer un débridement le
plus vite possible ; n'attendez pas plus longtemps que le troisième
ou le quatrième jour après le début des accidents ; pratiquez une
incision sur toute la hauteur de la phalange, et que votre bistouri
sente l'os. Vous éviterez ainsi au malade de longues journées de
souffrance et vous lui conserverez le bout du doigt.

Le panaris des première et deuxième phalanges comprend deux
espèces : le panaris sous-ciitajié et le panaris de la gahie tendi-
neuse. Quelle est la fréquence relative des deux variétés en tant
que point de départ de l'affection? Il est difficile de le dire. Je
crois, cependant, que le panaris primitif de la gaine est très excep-
tionnel et que cette variété résulte de l'extension d'un panaris
d abord sous-cutané, extension très facile en raison des commu-
nications normales qui existent entre les deux espaces au niveau
des plis articulaires. Cette question présente plus qu'un intérêt
théorique, car, si le point de départ est sous-cutané, on arrivera
presque certainement à prévenir le panaris si grave de la gaine
par une bonne incision faite en temps opportun.

Quoi qu'il en soit, le panaris sous-cutané existe sans panaris
de la gaine, tandis que ce dernier s'accompagne nécessairement
de rinttammation sous-cutanée.

6«8 AFFECTIONS CKlRUHfilUALES DU MEMBRE SUPIÏRIEUB.

11 convient d'Otablir une diblinetion suivant quo l'inilanimatîoa
occupe les trois doîgis ilu milieu ou bien qu'elle niègesur le pouce
et le petit doigl. Les tendons DL'chîsseurs de ces deux dernier»
doigts, en effet, sont entourés d'une séreuse qui communique
avec celles que nous avons étuditSesau niveau du poignet, d'où la
gravité plus grande du panaris du pouce et du petit doigt, car
l'itboès profond du poignet, dont je me buis occupé plus haut, t'u
poutâtre la conséquence. De [in^me. il est possible qu'une inllam-
mation primitive de la synoviale générale îles lléchisseiir.'* se
propage de haut en bas à ces deux doigts.

Je n'ai pas besoin d'insister longuement sur les signes que
présente le panaris, dont le diagaotic est, sauf de rares exceptions,
des plus faciles. Ce sont ceux du phlegmon en général : gonfle-
ment, rougeur, chaleur, douleur. La texture serrée des doigts,
la présence des nombreux filets nerveux qui s'y rencontrent,
expliquent l'intensité extrême que peutstlcindre la douleur, t^elle-
ri arrive à son maximum lorsque rinllammation est confinée dans
la gaine ostéoSbreuse qui loge les tendons.

La distension des parties est telle, que, si une incision n'est
pas faite à propos pour opérer un déhridemeul, la circulation est
interrompue et la gangrène s'empare de l'extrémité du doigt : c'est
le panaris t/angrrneux. Or, il y a intérêt à rattacher la gangrène
à sa véritable cause, à ne pas conclure, par exemple, il une gan-
gri^ne attiéromateusc ou diabétique, qui ne réclame pas le mtime
traitement, l'abstention étant à peu près ta seule conduite A tenir
dans ces derniers cas, tandis qu'il faut agir énergiquemeat dans
le panaris gangreneux pour sauver ce qui reste du doigt, si c'est
possible.

Peut-on distinguer un panaris sous-cutané d'un panaris de l.i
gaine? Dans les dernières périodes de l'alTectioD, lorsque le tendon
fléchisseur est mis & nu et en voie d'ex foliation, le diagnostic
n'est que trop aîsé, mais dans les premiers jours de la maladie
lu question est moins facile à résoudre; cependant, je le répète,
le panaris est presque toujours d'abord sous-cutané, et alors lus
mouvements de flexion du doigt sont encore possibles et n'exa-
gèrent pas la douleur, ce qui n'a pus lieu dans le panaris de la
gaine. Le gonflement est limité à uti segment de doigt et ne
s'étend pas dans ta paume de la main, ainsi que cela a lieu
lorsque la gaine est cnvaliie.

Si le panaris est abandonné à lui-même, vous observeret. en

LÉSIONS ORGANIQUES DES DOIGTS. 699

général, les phénomènes suivants : après une première période de
douleur excessive, un abcès s ouvre à Textérieur dans un point
quelconque du doigt, faces latérale, antérieure ou postérieure, et
amène une certaine détente ; de nouveaux abcès s ouvrent à dis-
tance, quelquefois jusque dans la paume de la main. Il se forme
une sorte de cratère duquel sort du tissu sphacélé, et, dans le fond,
on aperçoit le tendon fléchisseur; celui-ci finit par s'éliminer, et
dès lors la cicatrisation commence à se faire. Quelquefois, la
peau se décolle tout autour du doigt, se sphacèle, les articula-
tions sont ouvertes, les os nécrosés, et l'amputation peut devenir
nécessaire.

Le seul traitement rationnel du panaris est une. large et pro-
fonde incision pratiquée aussitôt que possible : vous calmez ainsi
presque immédiatement d'atroces douleurs ; vous arrêtez la marche
de la maladie, sa propagation à la gaine, à la paume de la main;
vous sauvez le doigt. Malheureusement, le panaris est, je ne sais
pourquoi, l'afTection qui compte le plus de guérisseurs empiriques.
Ordonnez au malade des baius phéniqués prolongés, et enve-
loppez la main de compresses phéniquées.

Je viens de dire que l'amputation du doigt peut devenir néces-
saire dans certains cas de panaris. Il se présente, à cet égard, une
intéressante question de pratique sur laquelle je désire appeler
un instant l'attention.

Je suppose que les tendons d'un doigt, soit extenseurs, soit flé-
chisseurs, sont détruits, quelle qu'en soit du reste la cause, trau-
matisme ou inflammation : quelle conduite faut-il tenir? conserver
le doigt ou lamputer? (Je mets ici hors de cause le pouce, qui
doit toujours être conservé.)

Dans les pages précédentes, à propos des plaies contuses de la
main et des doigts, nous avons formulé ce précepte : N'amputez
jamais primitivement, parce que vous ne savez pas au juste les
portions du doigt qui pourront être conservées. Mais votre con-
viction est faite, les tendons sont irrémédiablement perdus; le
doigt, après guérison, restera raide et immobile, soit dans l'ex-
tension, soit dans la flexion : devez-vous néanmoins le conserver?

Voici ce que démontre à cet égard la pratique. Il s'agit, je
suppose, d*un ouvrier ; les tendons de l'un de ses doigts ont été
arrachés dans un traumatisme, ou bien se sont exfoliés à la suite
d'un panaris, et vous lui proposez l'amputation du doigt. Il refuse.

700 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

et VOUS supplie de faire tout pour le conserver. Après plusieurs
mois de traitement, le doigt est guéri, mais il reste raide, et,
lorsque l'ouvrier reprend son travail, il s'aperçoit alors qu'après
beaucoup de temps et de patience il a conservé un doigt non
seulement inutile, mais nuisible ; il vient demander de Ten dé-
barrasser. Votre devoir estdonc, dans ce cas particulier, d'éclairer
le blessé sur lavenir de son doigt et de proposer Tamputation.

Mais s'il s'agit d'un malade dont la profession n'est pas exclusi-
vement manuelle, je crois qu'il est préférable de conserver le doigt,
parce que la difformité sera moins choquante encore qu'après une
amputation. C'est, du moins, le conseil que je donnai à un jeune
confrère dont le doigt était compromis à la suite d'un panaris.

Les lésions organiques des doigts ne sont pas très rares, et
quelques-unes même d'entre elles présentent un intérêt parti-
culier, sur lesquelles, cependant, je ne crois pas devoir insister
longuement. Je citerai spécialement les kystes, le lipome, le
chondrome, l'angiome, le libro-sarcome à myéloplaxes, et une
affection singulière, que Nélaton appela le doigta ressort.

Les kystes des doigts résultent, comme ceux du poignet, de la
distension d'un diverticulum provenant des séreuses articulaires
ou tendineuses. Je signale spécialement ceux qui siègent assez
souvent sur la face dorsale, au niveau de la troisième phalange.
On y appliquera le même trait^^ment, l'écrasement, sïls sont
petits ; l'incision ou mieux l'excision, s'ils sont volumineux.

Les lipomes se développent sur la face antérieure des doigts
aux dépens de la couche graisseuse. En raison de la densité de
cette couche, ils sont très circonscrits, et, de plus, paraissent
transparents à la lumière : aussi les confond-on facilement avec
un kyste, ce qui n'a, d'ailleurs, que peu d'inconvénient. On doit
enlever les lipomes.

La main est un siège de prédilection pour le chondrome. Cette
tumeur envahit, le plus souvent, le métacarpe, mais il se développe
aussi aux dépens des phalanges et peut même atteindre un vo-
lume considérable, ainsi que le prouve la figure 86.

Comme dans les autres régions, le chondrome présente une
marche très lente et une configuration toute particulière. Le seul

Usions organiques des doigts. toi

raitement consiste dans l'amputation du ou des doigts affectés,
linsi que je l'ai fait, avec succès, pour le malade dont je
représente ici la main(1).

n. L'angtome des doigts revfit la forme caverneuse et constitue
■une tumeur molle, brunâtre, qui m'a paru siéger de préférence

Hg. 86. — Chondromes de I ludet et du midius remaniuables par leur volume.

sur'la'phalangette. Dans un cas, j'ai \u le tissu érectile user peu
à peu la phalangette, puis la pbalangine, et nécessiter l'amputa-
tion du doigt (2).

(1) Le chondrouii^ de l'index pesait 600 grammes et celui du médius 400 grammes.
Ils avaient mis treule-trol» ans à acquérir ce volume. Le malade était en mfme
temps atteint d'un chondro-myxome de la tête du tibia, développé en trois ans
et demi, ayant le volume d'une tfte d'adulte et qui nécessita l'amputation de la
cuisse, pratiquée, avec surct'S, dans la m^^me séance que celle des doigts.

(2) J'avais coiurais une erreur de dingaoslic. La malade à laquelle je faisais allu-

702 AFfECTIO.\S CHIRUBGICALES DU MEMBRE SUPEHIEUR.

On peut rencniitrcraux doigts uin; tumeur, qui (5vo!ue lentement
comme un lipome, et (jue l'histologie a démontré fiire un ,

ni/élopltu

. (Voir Lrçoiis df cliniqui- chirurgicale.

■Iitrtiifj
Le doigt à ressort est une atTection signalée pour la preniit*ro
fois par M. Nolta. et l'expression <]ui la désign(>, proposi*e p»ar
Nélaton, indique bien en quoi elle consiste. Lorsque le doigt ust
fléchi, il éprouve un temps d'arnH dans son redressement, lequel
s'opfre eusuife d'une façon brusf]uo, comme si un ressort s'ouvrait
tout à coup. Ce mouvement de ressort se produit, en gùnérui, au
niveau de l'arliculation do la première et de la seconde plinlangi^.
Ces deux chirurgiens avaient supposé que la cause était une nodosîl*^
siégeant soit sur la gaine fibreuse, soit sur le tendon luï-m^me;
mais cette hypothèse, toute rationnelle qu'elle soit, n'était pas
exacte. Les faits, rapportés dans sa thèse par M. Cartier, démon-
trent qu'il n'existe alors de nodosité ni sur la gaine ni sur le ten-
don. L'affection devrait ôtre rattachée, d'après lui. A un spasmr
fonctionnel des muscles fléchisseurs de lavant-bras, spasme dont
la cause elle-mPme reste fort obscure. M. Poirier pense, ce qui
est plus vraisemblable, qu'il s'agit d'une déformation des surfaces
articulaires. Le doigt à ressort se rencontre, d'ailleurs, très rare-
ment, et constitue plutôt une curiosité pathologique.

Difformités des doigts. — Les difformités des doigts sont nom-
breuses, et l'on en trouvera partout une énumèration et une di-s-
cription très détaillées. Je ne dois m'occuper ici que de celles
qui présentent un intérêt pratique, c'est-ft-dire devant lesquelles
se pose la question d'intervention.

Ce sont la rétraction des doigts, la mégulodnctylio, la syodac-
tylie, et les doigts surnuméraires.

Sous le nom de rétraction des doigts, j'entends la rétroclion
congénitale, et non celle qui succède h la perto du tendon exten-
seur, dont je me suis occupé plus haut.

Faul-il tenter de redresser un doigt rétracté? D'une fni,-on gé-
nérale, je ne le crois pas; les sujets en sont modérément gênés,
ot l'opération présente peu de chances de succès. En effet, les
surfaces articulaires sont ordinairement déformées de telle sorte,
que la section dfs brides ou tendons est inipuissunt» k rendre

lion liant la première ^dilioii cl« cet ouvrii);e vtait en r^llté aUciute d'nn caiu«r
iD«laniquii. D«ui aiii aprti l'&blalion du doi|;(, lei gaugliotis di- l'aÎMeUe odI été
cnvtlu*, et In luort n'a pu tardé i (UTTeiiir. Aucune récidive locale.

DIFFORMITÉS DES DOIGTS. 703

au doigt sa rectitude normale. Si, pour un motif quelconque, il
fallait intervenir, laniputation du doigt serait encore la meilleure
ressource.

Lorsqu'un doigt est atteint de mégalodactylie trop choquante,
il faut en faire l'ablation.

Dans la syndactylie^ Tintervention est nulle, si les phalanges
sont soudées entre elles. Lorsque les doigts sont simplement
palmés, une opération doit être pratiquée, si la palmure s'étend
assez bas pour gêner les mouvements. On peut détruire la peau
parla cautérisation, la ligature élastique, etc., mais la récidive
est à craindre. Le meilleur procédé, si toutefois on trouve assez
de téguments, consiste à diviser la palmure au milieu et à suturer
isolément chaque lèvre de la plaie, a(in d'obtenir une réunion
immédiate.

Je renvoie le lecteur aux traités spéciaux de médecine opéra-
toire mentionnant les opérations assez nombreuses proposées
contre la syndactylie, lesquelles, d'ailleurs, sont en rapport avec
chaque cas particulier.

Lorsqu'un doigt surnuméraire est dans le rang, il n'y faut évi-
demment pas toucher, mais s'il constitue, ce qui est la règle, un
appendice disgracieux et inutile situé sur les côtés de la main,
débarrassez-en le sujet. Il n'est pas rare de voir ce doigt posséder
une articulation commune avec le doigt voisin, et l'on s'est posé
la question de savoir s il valait mieux amputer dans la continuité
ou désarticuler. En désarticulant, on sexpose à une arthrite
traumatique ; en amputant, on laisse dans la plaie le point épi-
physaire et, le doigt s'allongeant de nouveau, on observe une
récidive. D'ailleurs, cette question a perdu toute son importance
avec les méthodes antiseptiques, et je conclus qu'il est préférable
de désarticuler.

En terminant ce qui est relatif à la pathologie des doigts, je
formulerai ces quelques préceptes de médecine^opératoire.

Rappelez-vous qu'une cicatrice pouvant être, et rester même
toute la vie douloureuse, les opérations sur les doigts doivent
être combinées de fac^on que cette cicatrice soit aussi éloignée que
possible de la face palmaire sur laquelle s'exerce la préhension.
CetU» règle est surtout applicable au pouce, auquel conviennent
particulièrement les amputations elliptique et à lambeau antérieur,
qui placent la cicatrice sur la face dorsale.

704 AFFECTIONS CRIRURGICALES DU MEMBRE SLPÉRIEUR.

La raquette est défectueuse au pouce parce que la cicatrice, se
trouvant à rextrémité du moignon, peut subir des froissements.

Enlevez des doigts le moins possible, et ne craignez pas de sub-
stituer une amputation dans la continuité à une désarticulation.
Cette règle est surtout applicable h l'extrémité supérieure de la
première phalange.

CINQUIÈME SECTION

AFFECTIONS CHIRURGICALES DE LA POITRINE

Les affections chirurgicales de la poitrine consistent le plus
souvent en traumatismes ; cependant, on y rencontre aussi des
affections inflammatoires et quelques lésions organiques propres
à la région. A la poitrine est, en quelque sorte, annexé l'appareil
de la lactation, dont les maladies jouent en chirurgie un rôle
prépondérant et doivent faire Tobjet d'un' chapitre spécial. Nous
adopterons cet ordre dans notre étude.

10 TRAUMATISMES DE LA POITRINE.

Les traumatismes de la poitrine consistent en contusions, plaies,
fractures et luxations.

A. Contusion de la poitrine. — Une contusion de la poi-
trine se présente dans des conditions bien différentes, suivant
qu'elle intéresse la paroi thoracique seule ou bien en môme
temps les viscères qui s'y trouvent contenus, et en particulier le
poumon.

Dans le premier cas, le blessé se plaint d'une douleur diffuse
et d'une gène plus ou moins grande de la respiration. Il n'existe
aucun phénomène thoracique proprement dit, et votre premier
soin doit être de vous assurer s'il n'y a pas de fracture de côtes
(j'indiquerai plus loin comment il convient de procéder pour acqué-
rir cette notion). L'état général n'est pas sensiblement modifié.

Dans le second cas, le blessé se trouve dans un grand état

TiLLAUX. — Chirurgie clinique, 1. — 45

70« AFFecn05S CHIRURGICALES DE LA P0ITRI5E.

de prostration; son faciès est altéré; la respiration est anxieuse
et il rend des crachats sanglants. Quelquefois, vous constatez de
lemphysème à la racine du cou.

Le poumon a donc manifestement subi une déchirure. Il est
assez difficile d'en comprendre le mécanisme à la suite d'une con*
tusion du thorax, mais c'est un fait. Le blessé a, sans doute, été
fnippé pendant un mouvement d'inspiration; les côtes ont fléchi
sous la pression sans se rompre et le parenchyme pulmonaire,
pressé des deux côtés, s*est déchiré. Cet accident se rencontre seu-
lement chez les sujets dont les côtes ont conservé une certaine
élasticiti^. On conçoit que si la déchirure est profonde et étendue,
il puisse se développer un pneumo et un hémothorax, accidnts
dont nous parlerons dans le paragraphe suivant.

La contusion de la poitrine, même compliquée de la blessure du
poumon, présente ordinairement peu de gravité. Condamnez le
malade à un repos complet au lit; appliquez, à plusieurs reprises
s'il le faut, des ventouses scarifiées, et immobilisez le thorax avec
un bandage de corps.

B. Plaies de poitrine. — L.es plaies de poitrine sont le ré-
sultat d'un coup d'épée dans un duel, d'un coup de couteau ou
d'un instrument quelconque dans un but de suicide, ou d*une
arme à feu. On les rencontre très fréquemment dans la pratique.
D'autres plaies, plus rares, observées de préférence dans les cam-
pagnes, proviennent d'un coup de corne d'animal.

La principale préoccupation du praticien en présence d'une
plaie de poitrine doit être celle-ci : est-elle limitée à la paroi
thoracique? a-t-elle intéressé l'un des organes contenus dans la
poitrine?

En raison de la pénétration réciproque des cavités thoracique et
abdominale, qui s'emboîtent, en quelque sorte, l'une dans lautre,
on doit aussi se demander, lorsque la plaie siège vers la base du
thorax, si Tun des viscères abdominaux n'a pas été atteint en
même temps que le poumon.

Une plaie de poitrine soulève donc un certain nombre de
prohlèuies très importants et dont la solution exige une con-
iiaissanciï approfondie des rapports anatomiques. J'ai cru devoir,
pour faciliter cette étude, les représenter sur la figure 87.

Lorsqu'une plaie de poitrine est limitée à la paroi, ce dont on
s'assure en constatant l'absence des signes que j'indiquerai plus

PLAIES DE POITRINE. 707

loin, elle ne présente d'autre intérêt que les plaies en général et
demande le même traitement. Inutile d'y insister.

Occupons-nous des plaies dites pénétrantes.

Supposons d'abord que la plaie siège en pleine région thoracique,
et que toute communication avec la cavité abdominale doive être
écartée d'emblée.

Le thorax renferme un certain nombre d'organes situés si pro-
fondément qu'ils sont très rarement atteints, ainsi, par exemple,
le canal thoracique, l'œsophage. J'en dirai autant des nerfs pneu-
mogastriques, de l'aorte thoracique. On doit, d'ailleurs, au point
de vue clinique, diviser les plaies pénétrantes de poitrine en celles
qui tuent immédiatement le sujet ou sont incompatibles avec
l'existence, et celles qui permettent de vivre.

Les premières rentrent, en quelque sorte, dans le cadre de l'ana-
tomie pathologique, et nous n'avons pas à nous en occuper
ici ; c'est, en particulier, le cas de la blessure des gros vaisseaux :
veines caves, aorte, artères pulmonaires. Le praticien arrive, le
plus souvent, pour constater le décès, ou tout au moins est-il
impuissant à combattre les accidents qui ne tardent pas à
entraîner la mort.

Supposons, en effet, une hémorragie abondante dans la poi-
trine, est-il possible d'y porter remède d'une façon directe? Non,
assurément. Savez-vous seulement d'où vient le sang? La seule
chance de salut pour le blessé est la production d'un caillot;
or, si vous ouvrez la poitrine pour enlever le sang épanché, vous
diminuerez, sans doute, la compression exercée sur le cœur et le
poumon, mais n'allez-vous pas aussi favoriser la production d'une
nouvelle hémorragie et amener, très probablement, une mort
immédiate ?

Comportez-vous donc comme dans les cas d'hémoptysie fou-
droyante ; employez la glace, les ventouses sèches, les ventouses
Junod sur les membres inférieurs, la digitale à l'intérieur, et
recommandez l'immobilité la plus complète.

Il est vrai que des artères d'un moindre volume, telles qu'une
intercostale ou la mammaire interne, pourraient être seules
blessées ; mais ces cas, que je n'ai jamais rencontrés pour mon
compte, sont assez exceptionnels pour n'avoir pas à préoccuper
beaucoup le praticien. D'ailleurs, le meilleur traitement consis-
terait à agrandir la plaie, s'il était nécessaire, et à saisir le vaisseau

708 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE LA POITRINE.

avec une pince hémostatique laissée en place durant vingt-quât>
heures.

Les organes presque toujours intéressés dans une plaie peu-
trante de poitrine sont : en première ligne, le poumon et ci
seconde ligne, le cœur.

Une plaie du poumon se reconnaît, en général, facilement, car
il se produit tout de suite de Temphysème sous-cutané et le maW?
crache du sang; ce second signe est, toutefois, moins constaniqv
le premier. Si la plaie est très étroite, ce peuvent être les seal-
signes d'une blessure pulmonaire, mais, si la plaie est pluslarp
Pair mélangé à du sang spumeux entre et sort avec bruit de la
poitrine à chaque mouvement respiratoire. Il se pourrait alors qih
Tair contenu dans la plèvre provînt de rextérieur, sans blessoit
du poumon, mais ce cas est très exceptionnel.

L'air renfermé dans le poumon s'épanche parfois dans la plèw
(pneumothorax); le sang peut également s'y déposer (hémo-
thorax) : accidents dont nous nous occuperons plus loin à propo^
des fractures de côte. Il existe alors une dyspnée plus ou moiifc
intense.

Ne recourez jamais au stylet pour établir le diagnostic. Celte
exploration n'apprend rien que vous ne sachiez à l'aide d«
signes précédents, et elle peut être fort nuisible. Même lorsqu'il
s'agit d'une balle, ne la recherchez pas directement dans la plaie,
restez plutôt dans le doute sur son siège exact. S'il n'existe ni
emphysème, ni crachement de sang, le poumon n'est très vraisem-
blablement pas atteint, et, si vous ne constatez qu'un orifice, là
balle est, sans doute, dans la paroi du thorax. Explorez alors
minutieusement avec la main les divers points de la cage thon-
cique, et peut-être trouverez-vous le projectile dans un point
quelconque, quelquefois très éloigné du trou d'entrée, la balle
ayant glissé sur une côte.

Les plaies du poumon peu étendues, c'est-à-dire celles que
nous observons journellement dans la pratique, ne sont pas gra-
ves; une plaie de poitrine dont la mort n'est pas la conséquence
immédiate (la mort résulte, en général, de la blessure des gros
vaisseaux) guérit presque toujours, même avec la présence d'un
corps étranger.

Le traitement en est, d'ailleurs, des plus simples : occlusion

PLAIES DE POITRINE. 709

de la plaie, de préférence avec ie collodion iodoformé : bandage
de corps ; immobilité absolue ; diète presque complète ; boissons
glacées, ventouses sèches ou scarifiées en cas de dyspnée.

Lorsqu'une plaie de poitrine est large, une portion du poumon
peut s'y engager et faire hernie. La hernie du poumon est un acci-
dent rare et dont le mécanisme estasses difficile à comprendre, car,
habituellement, le poumon, loin de s'échapper au dehors lorsque
la plèvre est ouverte, se rétracte aussitôt sur son bile dans la gout-
tière vertébrale. Comme nous l'avons dit à propos de la contu-
sion, le blessé est très probablement surpris dans un mouvement
d'inspiration pendant que la glotte est fermée pour produire un
effort.

Le poumon forme alors dans la plaie une tumeur plus ou moins
volumineuse, en général pédiculée, molle, élastique, dont les
caractères extérieurs, en un mot, rappellent ceux du tissu pul-
monaire, si, toutefois, on l'observe très peu de temps après l'acci-
dent : ce diagnostic ne présente alors aucune difficulté, pour peu
que l'on songe à la possibilité de cette blessure. Mais, bientôt,
le tissu se congestionne, s'enflamme, change d'aspect et de con-
sistance, devient grisâtre, noirâtre, se sphacèle, et finit par se
détacher. On conçoit qu'à cette seconde période le diagnostic
puisse devenir obscur.

Faut-il réduire une hernie du poumon? Lorsqu'on arrive au
moment même de l'accident et que la portion herniée présente
tous les caractères normaux de l'organe, on doit éprouver une
forte tentation de la réintégrer dans la cavité tlioracique, môme
au prix d'un léger débridement : cependant, d'après M. Cauvy,
il serait infiniment préférable de l'abandonner dans la plaie et
d'en attendre l'élimination spontanée par sphacèle. Si le poumon
avait déjà subi depuis quelques heures le contact de l'air, c'est
sans nul doute la conduite qu'il faudrait imiter.

Lorsqu'un sujet est atteint d'une large blessure du cœur
intéressant les cavités, il se produit immédiatement une hémor-
ragie mortelle. Si le sang sort en moindre abondance, il s'épan-
che dans le péricarde, détermine peu à peu la compression de
l'organe, et provoque dans les instants qui suivent l'accident
une syncope mortelle. La clinique n'a donc rien à faire dans
•ces cas.

710 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE LA POITRINE.

Mais il ne faut pas croire qu'il en soit de môme pour toute 1^
plaies du cœur ; cet organe tolère môme si bien Taction et !
présence des corps étrangers, que le diagnostic en est, le plï-
souvent, fort difficile, et je ne parle pas ici des corps très fin-
comme des aiguilles, par exemple, qui ne laissent de leur p8>)ap'
aucune trace. J'ai rapporté l'histoire (et la pièce est au musée i
l'amphithéâtre d'anatomie des hôpitaux) d'un aliéné qui, s'éUt
introduit dans le cœur une tige de fer, longue de 16 centimètre,
vécut pendant une année sans que rien pût en faire supposer li
présence : il succomba à la suite d'une autre affection, après a\oii
fait une seconde tentative de suicide en se coupant le cou. bi
accidents du côté du cœur étaient tellement nuls, que le chefi
service qui mavait succédé à Bicôtre mettait mon diagaosb-:
fortement en doute.

Autre exemple : Une femme avait reçu deux balles dans la pui-
trine et fut amenée dans mon service, à l'hôpital Lariboisièf?
Survinrent des accidents de suffocation pour lesquels j'appelii
mon collègue Siredey. L'auscultation démontra une lésion pul-
monaire, mais une absence complète de signes du côté Jb
cœur. Cette femme vécut dix-huit jours. L'une des balles repo-
sait sur la face supérieure du diaphragme et avait déterminé U
mort ; l'autre était à nu dans le ventricule gauche. Elle occupaitU
paroi postérieure de cette cavité, entourée d'une sorte de nid de
fibrine. Je montrai la pièce à mes collègues de la Société de chi-
rurgie, et il fut impossible de trouver à la surface du cœur les
traces du passage de la balle, tant la cicatrisation s'était faite
rapidement.

En présence d'un sujet atteint de plaie de poitrine, il est donc
fort difficile de dire si le cœur est blessé. Le siège de la blessure
au côté gauche du sternum, entre la deuxième et la cinquième
côtes, constitue, sans doute, une présomption, mais est loin de
fournir une certitude. Tenez compte, à cet égard, de la direction
du corps vulnérant. Très souvent, les plaies de la région précor-
diale, qu'elles soient produites par un instrument piquant, tran-
chant, ou par une arme à feu, sont le résultat d'une tentative de
suicide. Or, la plupart des malheureux, cherchant de la main
gauche la place où bat le cœur, se frappent de la main droite : il
en résulte que l'arme est à peu près toujours dirigée obliquement
de droite à gauche et que le projectile s'engage plutôt dans le
poumon gauche.

I :

^ PLAIES DE POITRINE. 711

t^; Bien qu'on ait constaté la blessure du cœur sans lésion du
''^ péricarde, celui-ci ayant été simplement refoulé pîir la pression
f (comme la paroi abdominale, dans les contusions de Tintestin), ces
•p faits sont exceptionnels, et Tenveloppe du cœur est, le plus sou-
vent, intéressée en môme temps que le cœur ; il est possible même
que le péricarde seul soit atteint, mais on ne peut le reconnaître
sur le vivant. Toutefois, nous pouvons toujours savoir s'il existe
un épanchement dans le péricarde, car V hémopericarde donne
lieu aux mêmes signes cliniques que Thydropisie ordinaire de ce
sac iibro-séreux ; matité plus étendue, éloignement des bruits du
cœur, etc.

Entend-on des bruits spéciaux pouvant révéler une blessure
du cœur? Je ne le crois pas, d'après ce que je viens de dire de
mes deux malades. Cependant, Morel-La vallée signala jadis un
signe particulier qu'il importe de rappeler ici.

Le cœur est, en grande partie, recouvert par le bord antérieur
du poumon gauche, et nous savons que la face interne de ce der-
nier organe reçoit le cœur dans une sorte d'excavation désignée
sous le nom de lit du cœur. Le poumon gauche est donc très
souvent traversé avant que le corps étranger pénètre à travers
le péricarde jusqu'au cœur. L'air s'infiltre dans la paroi thora-
cique ; il existe de l'emphysème sous-cutané ; l'air peut aussi
s'épancher dans le péricarde et se mélanger au sang, d'où résulte
la production d'un hémo-pneumo-péricarde. Or, le cœur s'agitant
dans ce milieu produit un bruit de clapotement spécial, que
Morel-Lavallée appela bruit de moulin.

Ce bruit existe, sans aucun doute, à la suite de certaines plaies
de la région précordiale, et sa valeur clinique est réelle, puisqu'il
indique une plaie pénétrante avec blessure du poumon. Mais
prouve-t-il que le cœur ou au moins le péricarde ont été en même
temps intéressés? je ne le crois pas ; je pense même que le siège
du phénomène est généralement en dehors du péricarde, ainsi que
je l'ai observé sur des blessés qui servirent de base au travail de
M.Reynier, alors mon interne. Entre le péricarde et la face interne
du poumon gauche existe une véritable cavité virtuelle, que j'ai
désignée dans mon Traité d'anatomie topographique sous le nom
de cavité pneumopéricardique. C'est, à mon avis, dans cette
cavité que s'épanchent l'air et le sang agités et battus par les
mouvements du cœur. Je ne puis fournir à cet égard de preuve

712 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE LA POITRINE.

anatomo-pathologique, mes blessésayant guéri, mais les pm^*
cliniques me paraissent suffisantes pour entraîner la conviclk*
le champ de la matité précordiale n'était pas plus étendu :!r|
battements du cœur étaient très superficiels et éclatants, au fel
d'être lointains et voilés ; l'attitude assise ou couchée du miin:
déterminait dans la nature du bruit des modifications îocoe]
préhensibles avec le siège péricardique du phénomène ; unebl
î'épanchement en voie de résolution, le bruit n'était plus p
que dans l'attitude assise.

Si j'insiste sur le siège exact du bruit de moulin, c'est quf
gravité pronostique est beaucoup moindre dans mon hypofc
que dans celle de Morel-Lavallée.

Le traitement des plaies du cœur se réduit à l'occlusion dtjl
plaie, à l'immobilité absolue, à l'emploi de la digitale. H \\e^
parait pas plus rationnel d'ouvrir le péricarde que d'ouvrir u
plèvre dans les cas d'épanchement sanguin, d'épanchement p
mitif, bien entendu.

Si, dans les jours qui suivent l'accident, surviennent des sigih-
•de péricardite avec épanchement menaçant l'existence, nul liout
qu'une ponction ne soit indiquée.

Vous êtes appelé auprès d'un blessé qui a reçu ou s'est intro-
duit un corps étranger dans le cœur ; le corps y est implante,
vous le voyez battre à la surface du thorax ; vous le sentez avw
•les doigts à travers la peau : que faire ? — devez-vous l'enlevtr
•ou le laisser en place ?

La question est embarrassante.

Si l'on ne doit, en efîet. jamais aller dans le cœur à la recherchf
d'un objet que l'on ne sent pas, il paraît bien indiqué a prion,
•d'extraire ceux que Ton sent et dont l'extraction est des plus
faciles. C'était le cas de mon blessé de Bicêtre, chez lequel je
sentais et voyais la tige de fer soulever la peau à chaque con-
traction cardiaque, etcependant je ne me décidais pas à l'enlever.
A quoi expose effectivement l'extraction d'un corps étranger du
•cœur, surtout s'il est assez volumineux? Elle expose à une hé-
morragie instantanément mortelle, si le corps fait office de
bouchon, ce qui est probable. Et, d'autre part, nous avons vu
que le cœur est un organe très tolérant pour le séjour des corps
•étrangers. Donc, à moins de conditions tout à fait particulières

■^ PLAIES DE POITBINE. 713

'Me volume et de forme, il me parait indiqué d'abandonner tes
*icorps étrangers dans le cœur plut6t que d'en faire l'extraction.

'^ Je suppose, maintenant, une plaie siégeant au voisinage de la
^ base du thorax ; les dispositions anatomiques sont telles, qu'il en
N peut résulter des désordres très complexes.
hi A partir de la cinquième et de la sixième cdte, la plaie peut

ftre à ta fois pénétrante de la poitrine et de l'abdomen. Tout à
fait aux limites de la région (Voy. fig. 87) les deux plèvres cos-
tale et dïaphragmalique s'adossent et constituent le sinus pleuro-
diapbragma tique, mesurant plusieurs centimètres de bauleur,
que remplit, non complètement cependant, le poumon pendant
l'inspiration. Il en résulte ce fait, utile à connaître au point de vue
du diagnostic ; une plaie de poitrine peut être pénétrante, inté-
resser le diapbragme et les viscères abdominaux, sans que le

714 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE LA POITRINE.

poumon soit blessé, sans emphysème sous-cutané, signe Dé-
lateur habituel des plaies pénétrantes de poilrine.

Lorsque la plaie siège à droite, elle peut intéresser le pouM
le diaphragme et le foie. On saisit aisément l'importance profc*
tique de cette complication, car, àTencontre des plaies de poiliiiit
les plaies de Tabdomen présentent, par elles-mêmes, une ei
gravité.

Si elle siège à gauche, en même temps que la blessure
plèvres, du poumon et du diaphragme, on peut observer
de Testomac, du côlon transverse, ou de la rate. Il survient m^
parfois un accident singulier ; c'est une hernie du grand épipl*
à travers l'espace intercostal ouvert, et il faut prendre gtfi
alors de la confondre avec la hernie du poumon, dont nous aviit
parlé plus haut, ce qu'un examen attentif de la couleur et deb
consistance permettra toujours d'éviter. Il n'y aurait pas gnii
inconvénient à laisser l'épiploon se mortifier dans la plaie; cVte
même la conduite recommandée avant l'emploi de la méthoi
antiseptique, mais il est préférable de lier à sa base la partie lH:^
niée avec un fil de catgut, de la réséquer, et de réduire le pëdicak

Je renvoie, d'ailleurs, le lecteur, pour le traitement de ces pte
de poitrine compliquées de pénétration dans la cavité abdomi-
nale, au traitement des plaies de l'abdomen.

C. Fractures du thorax. — Les fractures du thorax siègec-
sur le sternum et sur les côtes. Les premières sont si nrà
qu'elles méritent à peine une mention ; les secondes, au contraire.
sont très communes.

i** Fractures du sternum. — Elles résultent d'une chute ou dus
coup porté directement sur cet os. J'en ai observé un cas prodoil
par un coup de poing. La déformation de la région est le prin-
cipal signe, car il ne faut guère compter sur la mobilité et U
crépitation ; le fragment inférieur est enfoncé du côté de la poi-
trine. Jusqu'à Maisonneuve, on avait considéré, à tort, comme
une fracture la luxation de la première pièce du sternum sur U
seconde, que nous mentionnerons dans le paragraphe suivant.

L'immobilisation du thorax est, en général, le seul traitement
à opposer aux fractures du sternum. Si un fragment était telle-
ment déprimé qu'il occasionnât des accidents de compression, il
serait indiqué de le relever.

FRACTURES DB CÔTES. 715

2* Fractures ae côtes. — Les fractures de côtes sont, de toutes
les fractures, celles que Ton rencontre le plus communément dans
la pratique. Elles résultent, à peu près constamment, d'un choc
direct, mais la fracture ne siège pas nécessairementdans le point
où a porté le choc. Une forte pression, en effet, exercée dans le
sens de l'axe antéro-postérieur du thorax, peut exagérer à ce
point la courbure physiologique des côtes que celles-ci se brisent,
le plus souvent môme, en plusieurs endroits à la fois. La pre-
mière côte, en raison de sa situation sous la clavicule, et les
deux dernières, à cause de leur mobilité, échappent ordinaire-
ment au traumatisme dont sont atteintes, de préférence, les côtes
moyennes.

En présence d'un sujet chez lequel vous soupçonnez une frac-
ture de côte, après vous être enquis de la cause et du côté affecté,
pressez légèrement sur les divers points du thorax, et recherchez,
tout d abord, s'il existe de Temphysème sous-cutané. Suivant que
vous trouvez ou non de l'emphysème, vous faites immédiatement
le départ entre la fracture simple et la fracture compliquée de
lésion du poumon. C'est déjà un grand pas dans la voie du dia-
gnostic.

Si vous trouvez de l'emphysème, vous pouvez affirmer l'exis-
tence d'une fracture de côte, dont nous étudierons plus loin les
divers caractères cliniques.

Vous ne constatez pas d'emphysème ; il faut alors résoudre
cette question : S'agit-il d'une fracture de côte, ou bien d'une
simple contusion du thorax ?

Le signe pathognomonique de la fracture simple de côte est
la crépitation. Celle-ci est tellement bruyante lorsqu'il y a fracas
du thorax, que la simple application de la main permet de la per-
cevoir, mais il est loin d'en être toujours ainsi : certaines fractures
de côte incomplètes ne produisent pas ce phénomène ; "ensuite les
fragments sont souvent engrenés et frottent difficilement l'un
contre l'autre, surtout si le traumatisme est limité à une seule côte.
Quoi qu'il en soit, procédez de la manière suivante : appliquez à
plat la main sur le point que vous supposez atteint, et ordonnez
au malade de tousser. Le mouvement que subit le thorax pen-
dant Tcxpiration, suffit, en général, à produire la crépitation, et
le diagnostic est certain. Recherchez alors quelle est la côte
fracturée. Plusieurs côtes sont-elles atteintes? Sont-elles frac-
turées en plusieurs endroits? £n même tQ^lps, en effet, qu'une

1*6

AFFECTIONS Cil IHH H G ICA LES DE U POITHINE.

fracture du tiers antérieur, on en trouve souvent une vers lo tiers
postérieur, en avant Ji; l'angle des entes. La fracture porte-t-ellc
sur un cartilage costal '.' Le trait de la fracture étant tr6s Dct dans
ce dernier cas, et non denté, les frngments ont plus de tendance »
s'abandonner, et on observe une dtirormatiou constituée par la
saillie de I'hii d'eux, sans compter que le slùge, au voisinage du
sternum, vous renseigne encore à cet égard.

La crépitation est donc un signe certainde fracture, maïs celle-
ci peut exister ssans qu'il y <iît do crépitation. C'est alors dans les
caractères de la don leur qu'il faut rechercberlesi^li^mentsdii dia-
gnostic. Le blessé sonlTre quand il respireun peu fûrt«>meDt, et sur-
tout quand il tousse; chaque fois, on un mot, qu'il imprime des
mouvements aux fragments. La <iiiuleur est beaucoup plus vive
lorsqu'il y a fracture que dans la contusion simple ; c'est pltitdt
de la gfine qu'éprouve le malade dans ce dernier cas. et non cette
dculcurbrusque, subite, qui lui arrache un cri. Un praticien exercé
ne s'y trompe pas.

Non seulement la douleur est brusque et violente, mais elle e^^t
encore localisée. Le blessé porto coiistain ment la main su rie point
douloureux : u C'est là, dit-il, que jf souffre. » Si vous explorez
vous-même par une légère pression, vous constatez, en effet, que
la douleur existe seulement en cet endroit. Or, j'ai déjît for-
mulé, cl je répéterai plusieurs fois encore sans doute dans le
cours de cet ouvrage, l'axiome suivant : Toutes les fois (pie sur
le traji't d'un os existe un foyer de douleur vive rt Im'alisée,
alors que ce point n'a subi aucun traumatisme direct, il y a fracture.

Pour ne pas souffrir, le malade iiu mobilise, le plus possible, son
thorax et se sert principalement du diaphragme pour respin^r. Eo
outre, il m'a semblé souvent que pendant l'expiration forcée, au
moment de la toux, par exemple, le blessé parveniiit h immo-
biliser presque le côté blessé, ce que Ton eonsLato en appliquant
succe.'^sivement In main sur les deux côté de la poitrine.

Comme Iraiteraen), appliquer immédiatement un bandage de
corps. Un bandage de toile ne suflJl pa-s, il ne soulage que trf-speu
le malade. Servez-vous d'un large bandage en diachylon, occupant
toute U hauteur delà poilrioe et suflisamraeut sern! pour s'oppo-
ser au mouvement des catchs. Les douleurs disparaissent pres-
que aussitôt. Après quelques jours de repos au lit, ou seulement
à la chambre, le blessé pourra sortir, et même reprendre une
partie de ses occupations.

FRACTURES DE CÔTES. 717

L'exploration de la paroi thoraciquc nous a révélé l'existence
d'un emphysème sous-cutané : donc il s'agit d'une fracture de côte
avec lésion du poumon.

Le blessé a-t-il craché du sang au moment de l'accident? En
crache-t-il encore ? c'est un signe confirmatif, mais moins impor-
tant que l'emphysème; il manque souvent lorsque le poumon
n'est qu'éraflé; de plus, le crachement de sang s'observe dans la
contusion du poumon sans fracture.

Au moment où le blessé subit le traumatisme, son appareil
pleuropulmonaire est susceptible de présenter deux états anato-
miques différents : par suite de pleurésies antérieures, les deux
plèvres, pariétale et viscérale, adhèrent entre elles au niveau du
point fracturé, il n'y a plus alors de cavité pleurale ; ou bien les
feuillets glissent librement l'un sur l'autre sans aucune adhérence.

Dans le premier cas, ni Tair ni le sang ne peuvent s'accumuler
dans la cavité des plèvres, puisqu'elle n'existe pas, mais, par
contre, les conditions sont des plus favorables à la production de
l'emphysème sous-cutané. Ces conditions augmentent encore, si
un fragment de côte, engagé dans le poumon, maintient ouverte
la plaie pulmonaire ; le fragment se détache d'autant plus diffici-
lement de l'organe, que celui-ci étant retenu, appliqué à la paroi
thoracique par les adhérences, ne peut mettre en jeu son élasti-
cité. C'est alors qu'on observe ces énormes emphysèmes pouvant
devenir par eux-mêmes une complication sérieuse, tandis qu'en
général cette affection ne présente aucune gravité. L'air épanché
disparait, en effet, très rapidement, s'il n'est remplacé par de l'air
nouvellement infiltré. L'emphysème peut gagner tout le tronc,
la face, et nécessiter des scarifications.

Dans le second cas, quand il n'existe pas d'adhérences pleurales,
en même temps que l'air s'infiltre dans les couches sous-cutanées
il s'épanche dans la cavité pleurale et produit le pneumothorax.
Quelques auteurs ont prétendu que l'emphysème et le pneumo-
thorax ne pouvaient coïncider sur le même sujet, mais c'est
là une pure \'ue de l'esprit, qui ne résiste pas à l'examen des faits.

J'ai à peine besoin de dire que l'emphysème se reconnaît à une
sensati(m spéciale de crépitation fournie par la pression des doigts
sur les bulles d'air. Il suffit de l'avoir sentie une seule fois pour
ne pas la confondre avec la crépitation sanguine, encore moins
avec la crépitation osseuse.

718 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE LA POITRINE.

Le pneumothorax se révèle à la percussion par la prob
tion d'une sonorité exagérée du côté blessé comparé an
sain.

En même temps que de Tair, il s'épanche toujours dus
plèvre une certaine quantité de sang, ce qui constitue ïhi
rax. Le sang se prend en caillot, mais il détermine tout de
une hypersécrétion de la plèvre : aussi , trouve-t-on dans
cavité une quantité plus ou moins abondante de sérosité
nolente.

Dans une fracture de côte accompagnée de déchirure du
mon, si des adhérences n'existaient pas antérieurement à ri
niveau, il se produit donc toujours, indépendamment de ïem^\
sème sous-cutané, un hémo-pneumo-thorax. On trouve de il
matité vers la base de la poitrine et de la sonorité exaférê
au-dessus.

Il est exceptionnel que Tépanchement séro-s€tnguinolent pr«tt'
des proportions inquiétantes, et, généralement, il se résorbe pcii
peu ; cependant, il est possible qu'il augmente au point degèoerli
respiration et de provoquer des phénomènes de suffocation. Ot
en parlant plus haut des épanchements sanguins primitifs deli
plèvre, j'ai dit que l'ouverture de la poitrine par une ponction a
une incision me semblait plus nuisible qu'utile, mais ce ne^
pas ici le même cas. 11 ne s'agit plus de la blessure d*un gn>
vaisseau, mais d'un épanchement produit par l'irritation de li
plèvre: aussi, faut-il se comporter comme dans une pleurésie o^
dinairc; toutefois, l'indication de la thoracentèse dans ces circoB^-
tances doit être bien rare, puisque je ne l'ai rencontrée qun»
seule fois parmi les très nombreux cas que j*ai observés.

Une fracture compliquée de côtes s'accompa^e donc dfe
signes que nous avons attribués à la fracture simple et de cetx
qui résultent de la production de l'emphysème et de rbém^
pneumo-thorax. La gène respiratoire est très intense; la physio-
nomie du blessé exprime une profonde angoisse. On senit
autorisé à craindre les conséquences les plus fâcheuses de cet
accident, si l'expérience n'avait appris que les phénomènes géné-
raux et locaux, si inquiétants au début, ne tardent pas à se cdmer
deux-mômes, et que laguérison est la règle presque absolue à la
suite de ce traumatisme, môme lorsque, à l'épanchemcut de U
plèvre, s'ajoute la pneumonie traumatique.

Il est remarquable d'observer que le foyer de la fracture, bien

-7 ABCÈS DE LA POITRINE. 719

i qu'en contact avec Tair extérieur, ne suppure jamais, contraire-
isiment à ce qui a lieu, ou plutôt à ce qui avait lieu si souvent autre-
fois, pour les autres fractures exposées : aussi, a-t-on pensé à juste
^titre que le poumon jouait, par rapport à Tair, le rôle d'un filtre
N^t le débarrassait des germes nuisibles qu'il contient.
ij Le traitement des fractures compliquées est à peu près le même
2^ que celui de la fracture simple, c'est-à-dire qu*un bon bandage de
.^ corps en diachylon est ce qui soulage le plus les malades; ajou-
tez-y, si la gène de la respiration est trop intense, quelques ven-
^touses scarifiées, au besoin une saignée du bras, et ne recourez à
^ la thoracentèse qu'en cas d'asphyxie imminente.

La première pièce du sternum ne se soude que très tard avec
. la seconde, et parfois même ne se soude jamais, aussi peut-
elle se luxer à la suite d'une violente pression sur le thorax,
ou bien indirectement par l'extension exagérée de la colonne
vertébrale dans une chute en arrière, le dos portant sur un
corps saillant. J'ai déjà dit que, jusqu'à notre époque, on avait
considéré cette lésion comme une fracture. Le diagnostic saute
aux yeux, puisque l'os fait sous la peau (c'est, en général, le frag-
ment inférieur) une forte saillie à laquelle succède une profonde
dépression.

Il faudrait tenter la réduction par des tractions sur les épaules,
combinées à une pression directe.

Il peut, à la rigueur, se produire une luxation des cartilages
costaux sur le sternum.

Quant à la luxation des côtes à leur extrémité postérieure, elle
est rendue à peu près impossible par leur mode d'articulation.

2° AFFECTIONS INFLAMMATOIRES DE LA POITRINE.

On rencontre des abcès chauds et des abcès froids. Je m'occu-
perai également des collections purulentes de la plèvre, c'est-
à-dire de l'empyème.

1° Abcès chauds de la poitrine. — La poitrine est le siège d'abcès
phlegmoneux semblables à ceux des autres régions, et je n'en
parlerais pas d'une façon spéciale, s'il n existait une variété sur
laquelle je désire attirer l'attention. Il s'agit de l'abcès siégeant
au-dessous des muscles pectoraux, dans la paroi antérieure
de l'aisselle, et dont l'étude est mieux placée à propos de la

720 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE LA POITRINE.

poitrine. J'y insiste d'autant plus qu'il n'est pas décrit par les
auteurs.

Ces abcès reconnaissent pour cause un phlegmon sous-pecto*
rai, et ce phlegmon a, presque toujours, lui-mémè pour origine
une adénite : c'est donc au début un adéno-phlegmon.

Le point capital dans l'étude de ces abcès est le suivant : tantôt,
le pus siège derrière le grand pectoral ; tantôt, il siège derrière
le petit pectoral. Or, les signes, la marche, la terminaison et le
pronostic de chacune de ces espèces, sont tout différents.

Lorsque le pus siège sous le grand pectoral, une couche fîbro-
musculaire épaisse le sépare des côtes ; il est, en quelque sorte,
superficiel par rapport à la cage thoracique. Le pus se porte
tantôt en haut et fait saillie dans le sillon qui sépare le grand
pectoral du deltoïde ; plus souvent, il tend à se faire jour au
niveau du bord inférieur du grand pectoral, et c'est en ce point
qu'on lui donne, en général, issue. Le foyer est toujours li-
mité, n'a pas de tendance à s'étendre au loin, et guérit rapidement.

11 n'en est pas ainsi de l'abcès situé derrière le petit pectoral.
Je rappelle que ce muscle est solidement rattaché à la clavicule
par l'aponévrose du sous-clavier et qu'il repose directement sur
les côtes et les espaces intercostaux.

Entre le muscle petit pectoral et la cage thoracique, se trouve
un espace rempli de tissu cellulaire très lâche, espace profond au
niveau du creux sous-claviculaire où siègent les gros vaisseaux
et nerfs sous-claviers. Bridé en bas par l'insertion costale du
muscle, cet espace communique librement en haut avec le cou
par derrière la clavicule.

Or, quelle marche suit un foyer purulent développé en ce point?

Il n'a aucune tendance à se porter vers la peau, en raison de
l'épaisseur des couches qui le recouvrent : il s'étale à la face
externe des côtes et des espaces intercostaux, gagne le creux
sus-claviculairc, en passant sous la clavicule, et forme au cou
une collection profonde derrière le feuillet sterno-claviculaire
de l'aponévrose cervicale. Si un traitement énergique n'intervient
en temps opportun, le pus traverse les espaces intercostaux et se
répand dans la plèvre. Il est donc aisé de saisir la différence qui
sépare les deux espèces d'abcès : le premier est simple, sans
gravité ; le second, heureusement beaucoup plus rare, compromet
la vie. Peut-on les distinguer cliniquement l'un de l'autre? Oui,
môme assez facilement. L'abcès situé derrière le grand pectoral

ABCÈS DE LA POITRINE. 7Si

forme sous les téguments une saillie limitée, circonscrite, soit
au niveau du bord inférieur de ce muscle, soit plus haut, au-
dessous de l'apophyse coracoïde ; le cou est absolument libre.
Les symptômes généraux sont peu intenses, la respiration est
normale.

L'abcès situé derrière le petit pectoral est diffus, mal limité. La
paroi tout entière de l'aisselle est soulevée, distendue, et forme
une sorte de large plastron rouge, tendu, induré. Le creux de
Faisselle est libre, mais, signe en quelque sorte pathognomo-
nique, le creux sous-claviculaire est remplacé par une forte saillie,
qui remonte au-dessus de la clavicule et gagne la racine du cou.
Les douleurs sont violentes ; Tétat général est très grave, ce dont
la physionomie du malade porte l'empreinte. La respiration est
notablement gênée.

Si l'abcès s ouvre dans la plèvre, surviennent les signes de la
pleurésie aiguë purulente.

La conduite à tenir est d'ouvrir le foyer largement et le plus
tôt possible. Il faut y arriver en traversant les deux pectoraux.
De ce point central, on dirigera des drains dans les directions
nécessitées par les fusées purulentes.

2" Abcès froids de la poitrine. — Cette affection, des plus com-
munes, est toujours d'origine tuberculeuse.

Une tumeur Quctuante, indolente, à marche chronique, ne
s'accompagnant d'aucune réaction locale ou générale, dont
l'apparition a été ordinairement précédée de douleurs locales :
tels sont les caractères des abcès froids du thorax.

Dans les éditions précédentes de cet ouvrage, je disais que
labcès froid du thorax reconnaît pour cause habituelle une
carie costale. Mais j'ai observé, depuis lors, un certain nombre
de cas qui m'ont fait changer d'opinion. J'accepte-complètement
la théorie de M. Souligoux, d'après laquelle les abcès froids thora-
ciques partent le plus souvent du feuillet pariétal de la plèvre et
sont primitivement sous-costaux. Si la côte est malade, ce n'est que
secondairement ; parfois, même avec un abcès volumineux, ni la
côte, ni le périoste ne sont altérés. La conséquence pratique
découlant de cette théorie est fort importante. Après avoir
ouvert, nettoyé, gratté, enlevé même ie foyer sous-cutané, il faut
toujours aller ensuite à la recherche du foyer pleural, en résé-
quant, au besoin, une ou plusieurs côtes. M. Souligoux considère

TiLLAUX. — Chirurgie clinique. I. — 46

722 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE LA POITRINE.

cette résection comme de nécessité pour tous les cas, ce (\\i\r?\
peut-être exagéré. L'opération est, sans doute, beaucoup pi
compliquée, mais elle est rationnelle, guérit le malade et i
metàTabrides trajets fistuleux, bien plus sûrement quaulrefo

L'accumulation d'une collection de pus dans la plèvre consti!^
Vempyème. Je dois, toutefois, faire remarquer qu'une erreurs
possible à cet égard. Ainsi que je le disais tout à l'heure, u.
foyer purulent volumineux peut se développer entre la plèvre r
les côtes, refouler le poumon, et constituer, en définitive, ot
variété d'empyème.

Je ne vois pas trop à l'aide de quels signes cliniques la distis-
tion pourrait être établie au lit du malade entre ces deux affû-
tions, qui réclament, d'ailleurs, le même traitement. L'exuna
bactériologique fournirait de précieux renseignements.

Quoi qu'il en soit, que la collection purulente soit sous-pleurik
ou intrapleurale, il faut l'ouvrir dès qu'on en a constaté l'existentt

Une simple aspiration est toujours insuffisante : c'est a
l'incision à travers un espace intercostal qu'il faut avoir recours
L'endroit choisi doit être aussi déclive que possible. Ce sera, ti^
conséquence, le septième ou huitième espace intercostal sur l?
trajet, ou un peu en arrière de la ligne axillaire. Il sera bot
de pratiquer l'incision dans un point oii une ponction antérieim
aura révélé l'existence du liquide.

L'opération de l'empyème est des plus simples. Quelques chi-
rurgiens la pratiquent avec le thermocautère ; je préfère le bir
touri. Pour se mettre sûrement à l'abri de tout accident, il suffit
de se rappeler la règle suivante : ouvrez la poitrine en rasani U
bord supérieur de la côte. Il est fréquent de trouver les parlie>
extérieures épaissies, infiltrées, si bien que, l'espace intercostal
étant masqué, on n'en sent pas tout d'abord les limites avec le
doigt. Pratiquez, dans ce cas, l'incision des parties molles sans vous
occuper de l'espace, jusqu'à ce que vous sentiez la face externe
(les côtes ; il est toujours possible, à ce moment, de trouver le boni
supérieur. L'indicateur gauche étant appliqué sur ce bord, ponc-
tionnez la plèvre d un coup et divisez-la dans l'étendue de la
plaie cutanée, c'est-à-dire de 3 à 4 centimètres. L'opération aiosi
conduite demande quelques secondes d'exécution.

Le foyer vidé, que faut-il faire?

M. Bucquoy est d'avis de mettre un drain, d'appliquer un largi*

ABCÈS DE LA POITRINE. 723

pansement antiseptique, et de ne faire aucun lavage jusqu'à gué-
rison. D'autres praticiens lavent le foyer ; mais il faut savoir que
ces injections ne sont pas sans danger, surtout lorsqu'on les
continue les jours suivants. J'ai observé une syncope mortelle dans
ces conditions sur un malade en bonne voie de guérison.

A la suite de l'opération de l'empyème, il est possible que le
poumon, qui était refoulé vers son hile, reprenne peu à peu sa
place et revienne au contact de la paroi thoracique ; mais il se
peut aussi que le poumon, retenu en place par des adhérences
ou par des modifications de texture ayant aboli sa rétractilité,
ne puisse plus se porter à la rencontre de la paroi costale. Or,
cette dernière étant impuissante à venir combler le vide, la
maladie est incurable par les seuls efforts de la nature ; une
cavité pleurale suppurante et des fistules persisteront fatalement
jusqu'à ce que le malade succombe.

Quelle est donc l'indication à remplir dans ce cas?

L'indication est de combler la cavité en mettant au contact le
poumon et la paroi thoracique; mais nous n'avons aucune action
sur le poumon : c'est donc sur la paroi qu'il faut agir. Or, cette
paroi est rigide ; il arrive un moment où les côtes se touchent
par leur bords et ofi cesse forcément tout travail de rétraction.
Si donc les côtes n'existaient pas, la paroi continuerait à se res-
serrer et rencontrerait sans doute enfin la face externe du poumon,
condition indispensable à la guérison. Ce raisonnement logique
a conduit à l'opération connue sous le nom d'Estlander. Letiévant
en avait, sans aucun doute, conçu l'idée, l'avait même exécutée,
mais c'est au chirurgien russe que nous en devons la vulgarisation.

L'opération d'Estlander-Letiévant est-elle une véritable con-
quête pour la chirurgie moderne? Son origine est si récente
qu'il serait prématuré de porter sur ce point un jugement défini-
tif. Elle est, en tout cas, extrêmement rationnelle, mais les parties
se trouvent dans des rapports réciproques tels, que la guérison
est parfois impossible, même après une résection costale aussi
large que possible, et il est aisé de le comprendre.

Le but de l'opération, avons-nous dit, est de mobiliser la paroi
thoracique, pour lui permettre d'aller au-devant du poumon qui
reste fixe. Mais la paroi est-elle partout mobilisable? Non, malheu-
reusement. On peut bien réséquer la partie moyenne, la partie anté-
rieure des côtes, mais comment réséquer le tiers postérieur?

724 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE LA POITRINE.

Or, en ce point, en raison surtout de Tarticulation costo-transver-
saire, les côtes sont absolument inflexibles: c'est pourquoi, lorsque
la cavité purulente siège en arrière, dans les gouttières vertébrales,
Tinsuccès est inévitable. Les chances sont grandes, au contraire,
si la cavité occupe la partie moyenne et se prolonge en avant.

Les indications opératoires sont donc tirées de l'état du poumon
et du siège de la cavité suppurante.

De Tétat du poumon : il faut avoir acquis la certitude que le
poumon est à jamais rétracté et qu'il n'y a plus à compter sur lui
pour combler le vide. Voici un exemple: Il y a quelques années, il
s'agissait de pratiquer à une jeune fille de dix-huit ans l'opération
d'Esllander ; une dernière consultation eut lieu. Constatant qu'il
existait de la sonorité et du murmure respiratoire au voisinage de
la poche, je conseillai de débrider la fistule et de continuer des
lavages. La malade est aujourd'hui complètement guérie.

Du siège de la cavité suppurante : cette cavité doit être située
en regard de la portion de côtes qu'il est possible de réséquer.
Si elle est trop en arrière, l'opération est inutile.

Cette dernière indication (»st facile à constater, puisqu'il suffit
pour cela d'explorer la cavité (et le meilleur explorateur est celui
qu'emploie M. Bouilly, un cathéter Béniqué), mais il n'en est pas
de même de la première. A quel moment peut-on affirmer que le
poumon est impropre à reprendre sa situation primitive? Il me
paraît bien difficile de le préciser. On ne devra donc se résoudre à
pratiquer l'opération d'Estlander (laquelle en définitive est grave)
qu'après avoir, et pendant longtemps, employé d'autres moyens
plus inoflfensifs.

Le meilleur de ces moyens est, sans contredit, l'injection de chlo-
rure de zinc dans la plèvre. Une solution à 3 p. 100 est suffi-
sante, quoiqu'on puisse l'injecter à 5 p. 100. Il est à cet égard
un point important dont le praticien doit être prévenu. Une injec-
tion dans la plèvre peut, ainsi que je l'ai déjà dit, déterminer la
mort immédiate par syncope, mais la syncope ne se produit
probablement que si le liquide séjourne un certain temps dans
la cavité, s'il y exerce une pression. Employez donc une sonde
à double courant, ou bien une sonde plus petite que l'orifice
fistuleux, afin de permettre au liquide de sortir à mesure qu'il
est injocté. Faite dans ces conditions, l'injection présente beau-
coup moins de danger.

Introduisez dans la cavité une sonde en gomme. Lavez d'abord

ABCÈS DE LA POITRINE. 723

le foyer avec une solution d'acide borique, et injectez ensuite la
solution au chlorure de zinc; entourez le thorax d'un pansement
antiseptique et contentez-vous, les jours suivants, de renouveler
le pansement extérieur. Si la suppuration diminue, si le sujet
reprend de Tembonpoint, attendez ; sinon, après trois semaines ou
un mois, faites une seconde injection. Cette méthode de traite-
ment compte de nombreux succès.

Les injections ont échoué; la suppuration continue aussi abon-
dante et le malade dépérit; la cavité est bien située, ne se pro-
longe pas trop loin en arrière : l'opération d'Estlander est alors
indiquée. Voici comment il convient de procéder :

Vous avez pris soin de bien vous renseigner sur la disposition
de la cavité purulente ; vous en connaissez la hauteur et la largeur.
A la face externe du thorax, là où les couches musculaires sont le
moins épaisses, pratiquez une incision en forme d'U comprenant
toutes les parties molles jusqu'aux côtes. Disséquez le lambeau
et relevez-ie jusqu'à sa base. Isolez successivement, avec une
rugine, les côtes qui doivent être enlevées; passez en arrière
d'elles une sonde de Blandin et divisez-les avec une cisaille de
Liston. Ne craignez pas d'en enlever la plus grande longueur
possible, en évitant toutefois d'aller trop en avant, à cause du
péricarde et du diaphragme.

Il n'est pas nécessaire de faire la résection sous-périostée, au
contraire, puisque la paroi thoracique doit rester souple et molle.

Le nombre de côtes à réséquer est évidemment en rapport avec
la hauteur de la cavité.

11 se produit une abondante hémorragie en nappe, mais on ne
rencontre pas de vaisseaux importants ; ne vous préoccupez ni
des artères, ni des nerfs intercostaux.

Cette opération est laborieuse, pénible même, mais singulière-
ment facilitée par l'épaississement de la plèvre, qui donne aux
instruments sécateurs une sorte de point d'appui. On peut ainsi
enlever la presque totalité de la cage thoracique d un côté.

L'opération terminée, lavez la plaie avec la solution phéniquée
forte; agrandissez, s'il le faut, l'orifice fistuleux, afin d'introduire
un gros drain dans la cavité. Suturez la plaie des téguments,
draiaez-laconvenablement,etappliquez un pansement antiseptique.

Pansez ultérieurement en faisant, au besoin, des lavages par le
tube ; vous raccourcirez ce dernier au fur et à mesure du retrait

726 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE LA POITRINE.

de la paroi et le maintiendrez en place jusqu'à guérisoncfi
plète (1).

Lorsqu'un foyer gangreneux ou purulent siège dans réjwisk'
du parenchyme pulmonaire, ou, ce qui revient au même, dams::"
scissure interlobaire ; lorsque la percussion et l'auscultation pr
mettent de reconnaître que ce foyer est proche de la paroi tk
racique et que, par conséquent, le poumon est adhérent, ile^
rationnel de l'ouvrir largement, opération à laquelle on donn
nom de pneximotomie.

Pour cela, commencez par réséquer une ou deux côtes et diviy
ensuite le parenchyme pulmonaire au thermocautère, jusqnV
que vous arriviez dans le foyer. N'y pratiquez pas d'injecté-
immédiate, pour éviter la syncope, mais bourrez-le de tampi:
de gaze iodoformée.

Dans les jours suivants, lavez la plaie, si cela est nécessaire*,
prenant les précautions que j'ai indiquées plus haut.

Quanta réséquer une portion de poumon, dans la tubercuh^^
par exemple, cela est évidemment praticable, mais je doute q»
l'opération soit souvent utile.

3° AFFECTIONS ORGANIQUES DE LA POITRINE.

Les lésions organiques de la poitrine susceptibles d'entre mit
chées à la chirurgie sont peu nombreuses et, d'ailleurs, très tzx^
Je n'ai pas, en effet, à m'occuper ici des tumeurs des mt^diastic^
qui rentrent dans le domaine de la pathologie interne, et le^
tumeurs du sein seront étudiées séparément.

Qu'il puisse se rencontrer des sarcomes, des cancers, etc., N>ii
des parties molles, soit du squelette, cela n est pas douteux, inai>
il ne surgit du siège de ces tumeurs aucun signe spécial, aucuut*
indication particulière.

Je signalerai comme propres à la poitrine les chëloïdes, qui
affectent pour la région sternale une certaine prédilection.

Je rappelle que ces tumeurs, constituées par du tissu embryon-
naire, ont une grande tendance à la récidive et que, si on se décida'
à les opérer, il faut tout faire pour obtenir une réunion inim»*-
diate irréprochable.

(Il L'opération d'Estlander, accueillie avec un certain enthousiasme, semble ^ir^
presque tombée dans l'oubli. (Note de la 4« édition.)

AFFECTIONS DE LA RÉGION MAMMAIRE. 727

Je mentionnerai seulement la tumeur formée par Tanévrysme de
la crosse de laorte après usure du sternum, mais cette affection
doit être, dans son ensemble, rattachée à la pathologie interne.

Une tumeur plus rare encore que les précédentes est la hernie
du poumon^ qui succède, en général, à un traumatisme de la paroi
thoracique, bien qu*il y ait des hernies congénitales. Après une
contusion, une fracture de côtes, la paroi reste plus faible en ce
point, et le poumon, surtout s'il est emphysémateux, la soulève,
et vient peu à peu faire saillie sous la peau.

La tumeur est molle,, élastique, sonore à la percussion, réduc-
tible, et se tend fortement pendant une brusque expiration. Elle
ne pourrait être confondue qu'avec un abcès de la paroi, commu-
niquant avec la plè\Te à travers un espace intercostal, mais le
plus simple examen permettra d'éviter cette erreur.

Le malade portera simplement un appareil contentif.

Affections de la région mammaire. — Nous n'avons rien
à dire des traumatismes de la région mammaire. Les plaies, les
contusions, ne diffèrent pas de celles des autres régions.

Le bout du sein des femmes qui nourrissent est fréquemment
atteint de yet cures, de crevasses très douloureuses, qui obligent
à suspendre Tallaitement, et sont la cause habituelle des abcès du
sein. 11 faut les laver avec des solutions légèrement astringentes,
et les recouvrir de vaseline boriquée.

11 n'est pas très rare de rencontrer au bout du sein des ulcéra-
tions syphilitiques pouvant provenir de lallaitement d'un enfant
infecté. Je n'ai pas à insister ici sur les conséquences de toute
nature résultant d'un semblable accident.

Je signalerai aussi l'existence fréquente de croûtes eczémateuses.

On a, plusieurs fois, trouvé dans le sein des corps étrangers
pointus, tels qu'une aiguille, par exemple, sans que la malade en
soupçonnât la présence. Le corps s'enkyste, et autour de lui se
développe une gangue indurée pouvant faire croire à quelque
lésion organique. Une tumeur petite, dure, limitée, conservant
depuis longtemps le môme volume, déterminant une vive douleur
à la pression, devrait faire songer à la possibilité de ce léger
accident.

On observe assez souvent chez les jeunes garçons, vers la
puberté, une sorte de fluxion de la glande mammaire rudimen-

72S AFFECTIOiNS CHIRURGICU.ES DE LA POITRINE.

taire. Il existe une petite tumeur douloureuse^ dont les puvj
s'inquiètent, mais à tort, car elle disparaît spontanément au
d'un certain temps. Cependant, j'ai quelquefois vu survenir
abcès.

Les affections dont est le plus fréquemment atteinte la rép^cj
mammaire sont les abcès et les tumeurs du sein.

{^ Abcès du sein. — Les abcès du sein se rencontrent presqa!
exclusivement chez les accouchées. Ils se développent, engénwi
dans deux circonstances : la mère a commencé raliaitement, niAt
pour une cause quelconque, elle a dû le suspendre, bien qotr
sein soit intact; ou bien des gerçures se sont développées auboi
du sein pendant Tallaitement et ont obligé à le suspendre, aumoft'
de ce côté.

Le processus inflammatoire diffère dans les deux cas: dans!»
premier, il se produit ce qu'on a appelé un engorgement laiteni
aboutissant à la suppuration; dans le second, le point de dépa;:
de Tabcès est très vraisemblablement une angioleucite.

Quoi qu'il en soit de la théorie, la collection purulente peu
occuper trois points différents : la couche sous-cutanée, le paren-
chyme glandulaire, et la couche celluleuse rétro-glandulaire.

L'abcès de beaucoup le plus fréquent est l'abcès parenchvma-
teux, dont l'abcès sous-cutané n'est souvent qu'une dépendance.

h'abcès sons-cutané diffère lui-même, suivant qu'il siège aa
niveau de l'auréole du sein ou bien en dehors de l'auréole. Dan?
le premier cas, ce sont, en quelque sorte, de petits abcès tubéreui
saillants à l'extérieur, semblables à ceux de l'aisselle, et qui ont.
sans doute, pour siège anatomique les glandes sébacées de la r»*-
gion. Je rappelle qu'à ce niveau, la peau, adhérente par sa fa<>^
profonde, n'est pas doublée d'une couche cellulo-graisseii^*
comme sur les autres points de la glande, ce qui explique Ta?-
pect et le mode d'évolution de ces abcès. Il en existe souvfMit
plusieurs, sinmitanés ou successifs, et il n'est pas très utile de \^
inciser, car ils n'ont pas de tendance à s'étendre et les malades en
souffrent peu.

Dans le second cas, lorsque l'abcès est extra-auréolaire, il ne
diffère pas des abcès ordinaires, et je n'ai pas à y insister.

V abcès parenchymaleux présente beaucoup plus d'importance

ABCÈS DU SEIN. 729

Vie le précédent, et c'est aussi, je le répète, celui que Ton observe
la grande majorité des cas à la suite des couches, ou plutôt
Tallaitement, car les femmes qui ne nourrissent pas y sont
ien moins exposées que les autres.

Voici comment les phénomènes se déroulent.

La femme a cessé brusquement de donner le sein, ou bien elle
<;ontinue à le donner, mais elle a des gerçures. La glande se
tuméfie et devient douloureuse ; la peau se tend, prend Taspect
luisant, sans changer d'abord notablement de couleur ; la consis-
tance du sein est ferme. Après quelques jours, il se ramollit, les
douleurs deviennent de plus en plus intenses, la température
s'élève, et la peau ne tarde pas à rougir. A ce moment on perçoit
la fluctuation, mais le foyer est encore profond, occupe l'épaisseur
de la glande, et ne fait pas relief à l'extérieur. Le pus se rapproche
des téguments, finit par former un foyer superficiel, soulève la
peau, forme une saillie appréciable à la vue, et s^échappe enfin au
dehors.

L'abcès parenchymateux abandonné à lui-même commence
donc par un foyer intraglandulaire ; le pus traverse les couches
superficielles de la glande en suivant un trajet étroit et vient for-
mer un second foyer sous la peau. C'est pourquoi Velpeau lui
donna le nom d\ibcès en bouton de chemise. Cette disposition est
très importante à connaître, car, si l'abcès s'ouvre de lui-même,
ou bien si on se contente d'ouvrir le foyer sous-cutané, le foyer
profond persiste, et, avec lui, un trajet fistuleux qui dure un temps
infini et tourmente beaucoup les femmes. Les fistules du sein n'ont
pas d'autre origine.

La glande mammaire se compose de 12 à 15 lobes, isolés l'un
de l'autre, et aboutissant chacun à un conduit galactophore. Or,
l'inflammation peut s'emparer successivement de plusieurs de ces
lobes, d'où résulte la production d'abcès à répétition qui décou-
ragent les malades, et, consécutivement, de fistules multiples tra-
versant le sein dans tous les sens.

Le diagnostic de cet abcès est généralement facile. On en peut
craindre la formation lorsque le gonflement et la douleur per-
sistent pendant plusieurs jours, et surtout vont en augmentant ;
lorsque les douleurs prennent le caractère lancinant. Cependant,
il n'est pas rare de voir un engorgement du sein se terminer par
résolution. La fluctuation est le seul signe qui permette d'affirmer
l'existence d'un abcès ; toutefois, ce phénomène est relativement

730 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE LA POITRINE.

difficile à percevoir lorsque le pus est encore emprisonné «lau*
le parenchyme; il devient, parcontre, très facile quand le liquid-
s'est étalé sous la peau.

Faut-il ouvrir les abcès du sein ?

Je pose la question parce que quelques praticiens ont conseill
de les abandonner à eux-mêmes, à cause, sans doute, de la rép^
tition possible des mêmes accidents dans un lobe voisin. Dans r^
conditions, les malades se trouvent, en effet, exposées à desope^
rations successives qui les désespèrent. Je suis cependant d'a\>
que, s'il n'y a pas intérêt îl fendre un abcès de l'auréole, il yn
grand avantage à ouvrir un abcès parenchymateux, avant mènj'
qu'il soit venu faire foyer sous la peau. N'avons-nous pas It
chloroforme à notre disposition dans le cas où de nouveaux
abcès surviendraient? En donnant issue au pus, on épargne à la
malade plusieurs jours de grande souffrance et on évite presque:
à coup sûr la production des fistules consécutives.

Si l'abcès est devenu sous-cutané, ne vous contentez pa?
d'ouvrir la poche extérieure. Comportez-vous ici comme dans U
paume de la main : cherchez l'orifice de communication avec 1*^
foyer profond, et fendez largement ce dernier.

Traitez les trajets fistuleux du sein en les ouvrant dans tout^
leur étendue.

Les abcès rétro-mammaires^ beaucoup plus rares que les deux
précédents, résultent, sans doute, de l'inflammation des granula-
tions les plus profondes de la glande confinant à la couche lamel-
leuse très lâche qui sépare celle-ci du muscle grand pectonil

L'abcès repousse fortement la mamelle en avant. En saisissani
à pleines mains cette dernière, dont l'aspect est, d'ailleurs, tout à
fait normal, on peut la refouler en arrière et constater qu'elle e<l
soulevée. Le pus vient alors faire saillie à la circonférence de la
glande, et c'est là qu'il convient de lui donner issue aussitôt que
l'on a perçu de la fluctuation.

2° Tumeurs du sein. — J'ai à peine besoin de dire que les tu-
meurs du sein constituent l'un des chapitres les plus importants
de la chirurgie. En raison de leur extrême fréquence, elles sou-
lèvent à chaque instant, relativement au diagnostic et au traite-
ment, des problèmes dont la solution est souvent fort difficile.

TUMEURS DU SEIN. 731

Comme toujours, je suivrai dans cette étude l'ordre clinique,
supposant le lecteur en présence d'une femme qui vient le con-
sulter pour une tumeur du sein.

Et d'abord, existe-t-il une tumeur ?

Cette question ne semblera pas oiseuse aux praticiens qui ont
déjà observé un assez grand nombre de malades, beaucoup de
femmes s'imaginant être atteintes d'une tumeur du sein alors qu'il
n'y en a pas trace. D'oti vient cette erreur ? De ce que la glande
est douloureuse et présente un certain degré de tuméfaction et
d'induration. Si vous saisissez entre les doigts, dans son diamètre
vertical ou transversal, la mamelle, même tout à fait saine, vous
sentirez, en effet, une sorte de tumeur plus ou moins volumineuse :
mais pressez la glande à plat en l'appliquant contre le thorax, vous
ne trouverez plus rien. Il s'agit donc là d'un mode d'exploration
de la plus haute importance, et qui met à l'abri de bien des
méprises.

L existence d'une saillie costale indépendante de la glande
constitue une autre cause d'erreur, dont il suffit d'être prévenu.

Ce premier examen vous permet de conclure à la présence
d'une tumeur dans le sein. Étudiez-en maintenant les caractères.
Pour cela, placez les malades sur une chaise, en pleine lumière ;
faites débarrasser la poitrine et le cou de tout vêtement, afin de
comparer entre eux les deux côtés, non seulement au niveau de la
mamelle, mais aussi au niveau des creux sus et sous-claviculaires.

11 est utile d'établir un premier départ dans le diagnostic. Re-
cherchez donc si la tumeur est solide, ou bien si elle est liquide.
Les tumeurs solides sont infiniment plus fréquentes que les
tumeurs liquides. Nous verrons que l'une des tumeurs solides
se creuse, à un moment donné, de cavités kystiques, mais la
partie fondamentale est solide, les kystes sont l'accessoire.

Tumeurs solides du sein. — Il ne serait pas rationnel de faire
reposer notre étude clinique sur les classifications proposées par
les histologistes, puisque les caractères qui leur servent de base
ne se révèlent qu'au microscope et sont inapplicables au lit du ma-
lade. Je répète ce que j'ai déjà fait remarquer en étudiant les
tumeurs de la région parotidienne : l'histologie des tumeurs du
sein est très intéressante au point de vue de l'histoire naturelle,
il est indispensable de la connaître, mais ce n'est pas elle qui

!..

732 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE LA POITRINE.

nous permet d'arriver au diagnostic ; elle ne vient qu'en sec^i
lieu pour le vérifier, le confirmer lorsque la tumeur a étéenlev»-
11 nous faut donc d'autres caractères pour asseoir notre jugemai
et prendre nos déterminations.

Le grand signe clinique, sur lequel repose presque entièreme
le diagnostic des tumeurs solides du sein, est le suivant : Lat
meur fait-elle corps avec la g lande ou bien en est-elle indépendanu

Suivant la réponse à cette question, vous déterminerez le dépar
entre les deux groupes principaux des tumeurs solides du seii
Si la tumeur fait corps avec la glande, vous aurez affaire au grow^
des cancers ; si elle en est indépendante, vous serez en pré^eniv
d'une tumeur appartenant au groupe des adéno-sar cornes.

Ce signe doit donc être recherché tout d'abord avec le plus gnm«'
soin. Une certaine expérience est nécessaire pour le bien perce
voir, mais on y arrive, en général, facilement. Si vous applique/
•doucement le doigt à la surface d'une tumeur incorporée à la glande .
vous sentez un corps dur, qui se continue insensiblement par ji
circonférence avec les granulations glandulaires, sans ligne bien
nette de démarcation, ainsi que le montre la figure 88. Vouss^'û-
tirez, au contraire, s'il s'agit d'une tumeur indépendante (fig. 8'*.
une séparation très nette entre le néoplasme et la glande.

Saisissez la tumeur entre les doigts et imprimez-lui des mou-
vements ; la tumeur incorporée est immobile sur la glande, tan(li>
que l'autre est très mobile ; elle roule et glisse, en quelque sorte,
comme une bille sous les doigts. Evitez avec soin cette cause d'er-
reur, consistant à prendre la mobilité en masse de la mamelle
sur le grand pectoral pour la mobilité partielle de la tumeur.

11 existe, sans doute, entre ces deux groupes de tumeurs bien
d'autres signes différentiels qui apparaissent au cours de révolu-
tion du néoplasme et que nous signalerons plus loin, mais celui-
ci, basé sur l'anatomie pathologique, est essentiel, primordial,
et doit servir de base à notre classification clinique.

Les tumeurs solides du sein se divisent donc en deux groupe> :
les tumeurs fusionnées avec la glande, et celles qui en sont indé-
pendantes ; les premières sont encore dites non encapsulées^ et le>
secondes encapsulées.

Poursuivons Tétude de la malade que nous supposons placée
devant nous.

Nous avons acquis les trois notions suivantes : cette femme est

TUMEURS DU SEIN. 733

atteinte d'une tumeur du sein; la tumeur est solide; elle fait
corps avec la glande : elle appartient dom; au groupe des cancers,
c'est-à-dire au groupe des tumeurs essentiellement malignes. Je
dis au groupe des cancers, ce n'est peut-être pas absolument certain,
mais nous touchons ici à un point de diagnostic différentiel des
plus délicats, et qui trouvera mieux sa place un peu plus loin

Fig. 88. — Carcinomfl circonscrit de la oiameUe (Bcbfina}.

lorsque nous aurons étudié l'évolution et les diverses formes du
cancer du sein.

Recherchons maintenant les autres signes confirmatifs de notre
première hypothèse de cancer du sein.

L'un des premiers à apparaître est l'adhérence de la peau.

Cette adhérence est si nette et si évidente à une certaine période,
que la malade elle-même la signale à notre attention, mais il n'en
est pas ainsi au début de l'aiTection, alors que le diagnostic peut
encore être douteux, surtout si le signe tiré de la fusion de la tu-
meur avec la glande n'est pas très nettement perçu, ce qui arrive
souvent.

Pour reconnaître l'adhérence, explorez de la façon suivante :

■)34 AFFECTIONS CHIHUIIGICALES DE LA POITRINE.

à une certaine distance au-dessus et au-dessous de la tumenr. a-
sissez la peau entre le pouce et l'index, et rapprochez les itk
de façon à former un pli : vous constaterez que vers la parliea
minante de la tumeur la peau ne se soulève pas et reste déprim-
en se fronçant là oix devrait se trouver le sommet du pli . 11 seali.
que te sein soit capitonné en ce point. Faites la même eiplor^
tion sur une partie saine, et vous saisirez nettement la différenc

Fitl. 89. — Tumeur encapsulée de In mamelle (adéno-R&rcome) (schéma^

Lorsque ce ïîigne existe, même à IVtat de nuance, il suflîl pour
permettre d'affirmer l'existence du cancer, car jamais une tumeui"
encapsulée ne lui donne naissance.

A quelle forme de cancer avez-vous affaire?

J'estime que les expressions de squirre etd'encéphaloïde n'uni
plus de raison d'être, d'autant plus que la grosse tumeur molle
à laquelle Vcipeau donnait te nom d'encéphatoïde n'est pas dn
cancer, mais du sarcome.

Je ne ferai que mentionner i'épithéliome întracanaliculaire
signaU- par MM. Labb»^ etCoyne, surtout au point de vueanatomo-
palhologique. Tous les cancers ne sont-ils pas, d'ailleurs, consi-
dérés aujourd'hui comme des épithéliomes?

TUMEURS DU SEIN. 735

Très rarement, le cancer peut débuter par le mamelon (maladie
de Paget).

La véritable division clinique du cancer du sein est celle-ci :
le cancer est circonscrit ou il est diffus. Donc, après avoir établi
que la malade est atteinte d'un cancer, résolvez cette question :
Appartient-il à la forme circonscrite? revêt-il la forme diffuse?

La forme circonscrite se définit d'elle-nit^me ; vous sentez nette-
ment dans le sein un noyau très dur, plus ou moins volumineux,
inégal, irrégulier, mais bien limité, et dont vous saisissez nette-
ment les contours (fig. 88). Vous apprenez en même temps que
la tumeur a marché d'une façon relativement lente : elle remonte,
par exemple, à une ou deux années.

Dans la forme diffuse, il est impossible de délimiter une tumeur
isolée.

Cette forme se présente elle-même sous deux aspects différents,
que j'ai essayé de représenter par les schémas 90 et 91. Tantôt, on
constate au niveau du mamelon une induration vague, qui se pro-
longe à une certaine distance sans atteindre la périphérie de la
glande; le sein parait plutôt ratatiné, pluspetit que l'autre; la peau,
très adhérente, est comme plissée, ridée. On trouvée sa surface
des traînées blanchâtres formées par la dilatation du réseau lympha-
tique; autour du mamelon, qui est très dur et rétracté, on sent
une sorte de tuméfaction mollasse diminuant insensiblement à
mesure qu'elle gagne la circonférence de la mamelle. La marche
du cancer est assez lente : c'est un cancer rameux (fig. 90).

L'autre variété du cancer diffus mérite le nom de cancer en
fnasse. En effet, au lieu d'un noyau cancéreux qui, né d'un point
de la glande, rayonne plus ou moins vite pour envahir toute la ma-
melle, le néoplasme apparaît dans tous les points à la fois, et ce
travail morbide se fait souvent en quelques mois (fig. 91). Le sein
est un peu augmenté de volume; il est dur comme s'il était con-
gelé; la peau est rapidement adhérente, et sur toute la surface de
la tumeur on trouve difficilement l'endroit oti elle cesse d'être en-
vahie. C'est dans ce cas surtout que, par le plissement, la peau
c»sl cribh'»e de petites dépressions et ressemble à une peau d'orange.
Le plus ordinairement, le sein est lisse; quelquefois cependant il
présente des bosselures. On trouve souvent dans la peau, à une
certaine distance de la tumeur, des petits grains cancéreux
isolés.

(iCtte division clinique du cancer du sein me parait d'autant

AFFECTIONS LfllHUftGI.:ALES. DE LA POITHISE.

plas importante ipio c'ost elle qui fournit les iiidicutîons ttii^rapeu-
tirjiies.

Mais continuons l'exiiitien des sifjnes que nous avons & rechor-
chcp chez notre malade.

Ces signes varient uécessairemcnt suivant la pi^riodt? où on esl
ari'ivûe l'affection. Noii« en avons àfijh constuti' deux des plus

Fig. 90. — Carrinome diirus du &

[ «rhuuKi).

iiuportuQts : la fusion de la tumeur avec la glande et l'adhérence
de In peau sur nne plus ou moins grande iltendue.

Le manielitn ne tarde pas h subir une profond*^ modilicatiou:
il se rétracte, et liiiit presque par disparaître. On l'a quelquefois
vn le siège d'un écoulement roussâire, mais ce phénomène ne
présente aucune valeur diagnostique et se rencontre, d'ailleurs,
rarement dans le cancer.

Recherchez ensuite les connexions de la tumenr avec les par-
ties profondes. Ah début, elle glisse facilement sur le grand pec-
toral et ne présente avec ce muscle aucune adhérence, maïs elle
ne tarde pas ft en contracter. Pour vous en assurer, exécutez la
mantruvre suivante : saisisse/ la tumeur ù pleine main et impri-
mez-lai des mouvements pendunt que le muscle est au repos ; elle

TUMEURS DU SEIN. 737

"^est alors très mobile. Ordonnez à la malade d'appuyer lortement
la main sur un objet fixe, une table, par exemple, et contÎDuez

^ de mobiliser la tumeur : si elle adhère au muscle, elle cesse d'être
mobile comme le muscle lui-même, et vous constatez son degré

* d'adhérence à la somme de mouvements dont elle jouit encore.

Fig. 91. — Garcinome dilTus du sein ; carcÎDome en maise (ichtiisik).

Si la tumeur est fixe, même pendant le relâchement du muscle,
c'est qu'elle adhère aux côtes.

Recherchez enfin l'état du système lymphatique.

C'est un des caractères essentiels liu cancer de se propager
rapidement aux ganglions de l'aisselle. Explorez non seulement
cette cavité, mais encore les creux sus et sous-claviculaires.
Comparez-les avec ceux du côté sain : s'ils sont moins profonds,
même quand vous n'arriveriez pas à sentir les gunglions au tou-
cher, concluez à l'envahissement du système lymphatique jusqu'à
leur niveau.

La recherche des ganglions dans l'aisselle est entourée d'une
certaine difficulté. Lorsqu'ils sont volumineux et durs, ii suffit d'y-
porter la main pour les trouver, mais s'ils sont petits, on en peut
facilement méconnaître la présence, et rien n'est plus commun

TiuiMix. ^ Cliirurgie clinique. 1. — i^

138 AKKECTEOSS CniHURGlCALES DE LA POITRINE.

quo de constater à eel lîgard une contradiction entre plusieurs
observateurs, surtout si la femme est chargirû de m bon point -

Rappelez-vous que les ganglions occup(>til la pnrui interne de
l'aisselle ol reposent sur le grand dentelé, dans ifi rainure que
forme avec ce muscle le bord inft^rieur du grund pectoral. Doue.
pour les recherclicr. il faut porter les doigts à plat sur les côtes;
explorez l'aisselle gauche avec la main droite et l'aisselle droite
avec la main guuche.

Les ganglions se pressentent sous plusieurs états; ils sont
isolés, mobiles, ou bien ils forment une masse agglomérée et
adht^rente, circonstance fort importante à déterminer uu point d«>
vue opératoire, car l'adliérence se produit souvent avec la veine axil-
laire. Dans ces deux cas, ils constituent, en général, une tumeur
nettement limitée, mais peuvent aussi aUecter lu même forme
que le cancer diffus : on trouve alors sur la paroi interne de l'ais-
selle une masse indurée, étalée, se continuant avec une traînée
de même nature qui tu rult«cbe à tu glande. Cette disposition,
qui peut passer plus facilement inaperçue que la précédente, m'a
paru se rencontrer de préférence dans la forme de cancer diffus
rnmeux représentée par le schéma 90, celte on j'ai signalé dans la
peau la présence de varices lymphiiliquos. Les vaisseaux, plus
encore que les ganglions, paraissent dans cette forme être gorgés
de tissu cancéreux.

A une époque plus avancée de la maladie, la tumeur se pré-
sente sous un aspect différent : les signes précédents sont encore
plus accentués et il s'en joint un autre, l'ulcération. D'abord
très petite et superficielle, l'ulcération gagne de proche en proche
en largeur et en profundeur et détermine des kémorragies
qui hâtent l'arrivée de la dernière période, ou période cachec-
tique.

A ce moment vous constatez ordinairement une tumeur ulcérée,
adhérente au grand pectoral, adhérente aux c6les. Autour de la
tumeur sont parfois disséminés des noyaux ou des plaques dures,
débordant la ligne médiane et faisant sur la polti'ine l'elTet d'une
cuirassé. Lu chaîne ganglionnaire est envahie jusque dans le cou.
L'état général, resté bon pendant assez longtemps, s'est profon-
dément altéré: la malade éprouve de violentes douleurs; ellea
maigri, jauni, perdu ses forces. De plus, par suite de lucompres-
Ktundes vaisseaux et nerfs de l'aisselle, le brus se lumélie, s'oo-
gourdit, devient douloureux et impuissant.

f-i

1. •

TUMEURS DU SELN. 739

Il n'est pas rare à ce moment de voir survenir des fractures
spontanées compliquant encore ce long martyre.

Si le diagnostic de cancer s'impose lorsque la maladie est
parvenue à une époque avancée de son évolution, il n'en est pas
toujours de même au début. Le praticien peut éprouver do réelles
difficultés à distinguer une tumeur néoplasique d'une tumeur
purement inQammatoire, et il est à peine besoin de faire ressortir
toute l'importance de cette distinction, puisque la première pré-
sente une gravité extrême, exige souvent une pénible opération,
tandis que la seconde est insignifiante et disparaît.

Supposez un lobule de la glande enflammée (il s'agit d'une
inflammation chronique et non de celle qui succède à l'allai-
tement ou à l'accouchement), vous constatez dans le sein une
petite tumeur, ferme, douloureuse spontanément et à la pres-
sion, et en connexion avec les lobules voisins. Ne sont-ce pas
les caractères que nous avons attribués au cancer du sein à son
début? C'est, en eËFet, seulement avec le cancer qu'elle pourrait
être confondue et non avec les tumeurs encapsulées, car jamais
une tumeur inflammatoire ne saurait être séparée du reste de la
glande par une capsule. Dans le cas que nous supposons, d'une
inflammation limitée à un lobule ou à un lobe de la glande, c'est
donc avec le cancer circonscrit que la confusion est possible. J'ai
observé un certain nombre de fois, et beaucoup de praticiens
ont sans doute observé, comme moi, des femmes pour lesquelles
une opération était décidée alors qu'il s'agissait seulement d'une
tumeur inflammatoire, ce que l'avenir justifiait.

J'ai vu une femme opérée depuis quinze ans d'un prétendu
cancer de chaque sein, et dont la santé n'a jamais cessé d'être
florissante : je n'ai pu m'empêcher de songer aux cas dont j'ai été
témoin, guéris sans opération.

Tout à fait au début de la maladie, il peut y avoir de l'hési-
tation : toutefois ne diagnostiquez jamais un cancer du sein avant
d'avoir constaté l'adhérence de la peau, le capitonnage dont j'ai
parlé plus haut. Ce signe est pathognomonique et manque toujours
dans la tumeur inflammatoire chronique : or, vous savez qu'il sur-
vient rapidement dans le cancer.

Dans le cancer il n'existe qu'un seul noyau induré au milieu
de la glande ; dans la mammite chronique on en trouve souvent
plusieurs.

740 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE LK POITRINE.

Le cancer ne débute jamais à la fois dans les deux seins; si k
second sein est parfois envahi, c'est vers la fin de la maladie.

Il n'est pas rare de rencontrer dans chaque sein des novaui
inflammatoires.

Si la malade vous dit : Cette tumeur oscille dans son volume,
elle change même de place, — tenez le plus grand compte de c^
caractères et assurez-vous de leur réalité, car ils sont la preuvf
qu'il s'agit d'une induration inflammatoire.

La mammite chronique peut donner lieu à un engorgement dt^
ganglions de l'aisselle, et l'on conçoit que ce signe jette plus d^
trouble ei^core dans l'esprit du praticien — mais, dans le cancer
les ganglions lymphatiques ne sont pas envahis dès le début ^
l'affection, et lorsque l'adénopaihie se développe, on trouve déjà
des adhérences à la peau.

En résumé, lorsque vous constatez dans le sein Texistence d'une
tumeur non encapsulée (attachez-vous à bien déterminer ce
dernier caractère qui vous permet d'éliminer l'adéno-sarcome ,
n'adhérant pas à la peau, ne s'accompagnant d'aucune altération
du côté du mamelon, suspendez votre diagnostic et n'opérez pa>.
La présence des ganglions engorgés dans l'aisselle à cette période
serait plutôt une preuve en faveur de la tumeur inflammatoire.
Si plusieurs tumeui's de même nature se développent dans le
même sein, s'il en existe dans l'autre sein, si vous constatez des
oscillations évidentes dans leur volume (ce qui coïncide le plus
souvent avec l'époque menstruelle), prononcez-vous pour une
mammite chronique.

Indépendamment de ces noyaux inflammatoires, on peut ren-
contrer dans la mamelle des tumeurs qui revêtent un aspect ch-
nique à peu près identique, mais en diffèrent quant à leur nature.
On observe en effet, quoique beaucoup plus rarement, des fibro-
mes multiples du sein et aussi, en plus ou moins grand nombre,
des kystes. Ces derniers ont fait l'objet d'une étude particulière
de la part de M. Reclus, qui a proposé pour cette affection le nom
de maladie kystique de la mamelle^ sans préjuger de ses caractères
histologiques.

Nous devons, sans aucun doute, admettre l'existence de cette
maladie, déjà mentionnée parA.Cooper et dont la description repo-
se sur des faits bien observés par MM. Reclus et Rrissaud, mais
je crois pouvoir direqu'elle est extrêmement rare et ne doit tenir

TUMEURS DU SEIN. 741

qu'une place minime dans la pathologie du sein, puisque sur un
nombre extrêmement considérable de tumeurs, j'en ai peut-être
observé seulement un ou deux exemples. En tout cas, ce qu'il faut
savoir, c'est qu'au point de vue clinique il est impossible de dire
à l'avance s'il s'agit d'un noyau purement inflammatoire (maladie
noueuse de M. le D' Phocas), d'un fibrome, ou d'un kyste. Le dia-
gnostic ne saurait être établi que par une ponction avec la
seringue de Pravaz.

Il faut savoir, en outre, que la maladie kystique est de nature
bénigne et qu'il ne s'agit pas là d'une tumeur épithéliale, ainsi
qu'on a pu le croire au début. Il est même vraisemblable que ces
kystes reconnaissent comme cause, au même titre que les noyaux
de mammite, un processus inflammatoire.

Je ne crois donc pas qu'il soit utile de pratiquer l'ablation de
la glande pour les tumeurs de ce genre. La compression métho-
dique, qui convient si bien quand il s'agit d'un noyau inflamma-
toire, produira, sans doute, moins d'effet en cas de kystes, mais il
n'y a toutefois aucun inconvénient à la tenter.

Une mammite généralisée à toute la glande pourrait être con-
fondue au début avec la forme diffuse du cancer, d'autant plus
que, si la mammite présente un certain degré d'acuité, si les
couches superficielles de la région participent elles-mêmes à
l'inflammation, la peau a perdu dans les deux cas une partie de
sa mobilité et que, dans les deux cas aussi, on peut, en plissant
les téguments, constater l'aspect d'une peau d'orange. Ce dernier
signe, lorsqu'il est isolé, ne doit donlc pas être considéré comme
absolument pathognoitionique d'un cancer du sein. Le diagnostic
différentiel alors est parfois si difficile, que j'ai \ni des praticiens
de grande valeur différer d'opinion à cet égard. Il faut attendre
pour se prononcer. Lorsque la mammite est franchement chro-
nique, vous n'observez aucune adhéi^ence de la peau, le mamelon
n'est pas rétracté ; la forme de la tumeur irappelle absolument
celle de la glande mammaire elle-^même^ des poussées inflam-
matoires se sont produites dans les deux' seins. Vous deve'z alors
repousser l'idée de cancer. Ce' soùt, d'ailleurs, des cas que l'on
observe rarement dans la pratique.

Je suppose que les signes soient évidents : peau adhérente, ma-
melon rétracté, etc., la femme que vous avez devant vous est donc
atteinte d'un cancer du sein. Quel traitement allez- vous conseiller?

742 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE LA POITRINE-

Nous admettons d'abord que, jusqu'à présent, toute médication
interne ou externe est impuissante à guérir un cancer avér»' :
espérons qu'un heureux hasard mettra plus tard rhumanité eu
possession d'un spécifique contre cette terrible affection, mais If
quinquina du cancer n'est pas encore trouvé.

C'est donc toujours à l'ablation qu'il con\dent de recourir
quand on se propose de tenter une cure radicale.

Une cure radicale ! Peut-on l'obtenir, même au prix d'une
opération ?

Des exemples, malheureusement trop fréquents, nous démon-
trent journellement le contraire. Cependant, sans être partisan
de la théorie qui fait du cancer une affection microbienne tou-
jours locale primitivement ; tout en admettant une disposition
spéciale, une diathèse qu'il serait puéril de contester, je pense
qu'il y a un intérêt réel pour les malades à être débarrassées de
leur affection ; je pense qu'une opération bien complète, faite en
temps opportun, donne des chances sérieuses de survie, sans oser
dire toutefois qu'elle mette à l'abri de la récidive locale ou de la
généralisation.

Il faut donc opérer les cancers du sein. Mais faut-il les opérer
tous?

Non certainement.

Pour certains cas, il ne saurait y avoir doute. Le cancer, par
exemple, ne consiste plus guère qu'en une vaste ulcération ; il
a détruit les parties molles du thorax, il adhère aux côtes, etc. :
contentez-vous alors des moyens palliatifs les plus puissants.

Que dans un but palliatif vous enleviez, à la rigueur, un
noyau cancéreux bien isolé, lorsqu'une ulcération fournit cons-
tamment du sang et occasionne de vives douleurs, vous ren-
drez encore service à la malade, mais ce sont là des cas excep-
tionnels.

Règle générale : on ne doit opérer un cancer du sein que si
toutes les parties atteintes peuvent être enlevées.

En vertu de ce précepte, lorsque le cancer, quoique non ulcéré,
atteint non seulement la glande, mais est disséminé sur divers
points du thorax; lorsque toute la chaîne ganglionnaire est
envahie jusqu'à la racine du cou, l'abstention est de droit et
il ne saurait y avoir de désaccord à ce sujet.

11 existe donc des cas dans lesquels le chirurgien ne doit pas
opérer.

TUMEURS DU SEIN. 743

Je suppose un cancer opérable : les limites du néoplasme sont
accessibles et il semble même possible de les dépasser.

C'est ici que commence la difficulté. La forme du cancer
doit, à mon avis, peserd'un grand poids sur votre détermination.
Si le cancer appartient à la forme circonscrite, avec ou sans gan-
glions dans Taisselle, n'hésitez pas, conseillez l'opération ; mais,
s'il revêt la forme diffuse, et surtout la forme diffuse en masse, ne
la conseillez pas. J'ai acquis la conviction profonde, basée sur de
bien nombreux exemples, que l'opération est dans ces cas plus
nuisible qu*utile à la malade. La tumeur paraît limitée, mais, en
somme, elle ne l'est pas, et rien ne vous indique jusqu'où doit
porter votre incision. Aussi, assiste-t-on presque toujours alors
au spectacle lamentable d'une récidive survenant dans la plaie,
avant même que celle-ci soit cicatrisée, et le néoplasme en revêt
une marche plus rapide. Vous prenez une femme présentant
encore toutes les apparences de la santé, dont personne même
peut-être ne soupçonne la maladie, vous l'opérez ; et loin de lui
rendre service, vous lui portez préjudice, car jamais elle ne
recouvrera l'état de santé relatif qu'elle possédait auparavant, et
vous aurez certainement abrégé ses jours.

Non seulement une opération pratiquée dans ces conditions est
nuisible à la malade, elle l'est encore à la famille. Est-il donc indif-
férent pour les enfants qu'il soit de notoriété publique que leur
mère a été opérée d'un cancer du sein ? Non : par suite, il est ir-
rationnel de conseiller une opération désavantageuse pour la
malade et dont la famille subit les conséquences de toute sorte.

La conduite du praticien serait des plus simples si les choses
se dessinaient toujours avec une netteté parfaite, mais il n'en
est pas ainsi dans la clinique, où l'on rencontre souvent les cas
intermédiaires. Ce qui rend encore la situation du chirurgien
plus délicate et exige de sa part une attention extrême, c'est l'état
moral des malades, dont il est indispensable de tenir compte. Trop
heureux lorsque, atteinted'un cancer diffus du sein, la maladecom-
mence par vous déclarer de la façon, la plus nette qu'elle n accep-
tera pas l'opération : abondez dans ce sens. Mais si, au contraire,
la malheureuse désire être opérée, si le refus d'une opération
de votre part équivaut dans sa pensée à un arrêt de mort : si cette
idée l'obsède à chaque instant et lui rend la vie insupportable,
comment ne pas prendre en commisération un tel état d'esprit ?
Il est des cas tellement inopérables qu'il faut refuser quand même,

744 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE LA POITRINE.

mais on conçoit que Ton se décide, bien qu'à contre-cœur, lor-
qu'il se présente encore quelques chances favorables.

Voici comment il faut pratiquer Tablation des cancers du sein

Les préceptes généraux se résument en ceci : Enlevez le plu^
largement possible toutes les parties suspectes ; ne laissez dans la
plaie aucune portion de glande, même saiiîe.

Cernez la tumeur par deux incisions horizontales en commen-
çant par Tinférieure ; pénétrez rapidement jusqu'au grand pect'-
ral ; détachez la tumeur de haut en bas en la faisant basculer, ei
entraînant les fibres musculaires qui pourraient être adhérente.
Appliquez les pinces hémostatiques nécessaires.

Si vous avez constaté la présence de ganglions dans raisselle.
prolongez Fincision vers cette cavité en suivant le bord inférieur
du grand pectoral et divisez les parties molles jusqu'à ce qu^'
vous soyez arrivé sur les ganglions. — Quittez alors le bîsloori
et servez-vous des doigts. — Énucléez tous les ganglions envahis:
en agissant de la sorte, vous assurez mieux Thémostase et \o\\<
entraînez les vaisseaux lymphatiques afférents ou efTérents en
même temps que le ganglion.

Si vous aviez déchiré la veine axiliaire, mettez un fil au-dessus
et au-dessous.

Revenez ensuite à la plaie principale ; recherchez s'il ne resl»'
pas à la face profonde de la peau des portions de glande saine, et
détachez-les avec les ciseaux. N'hésitez pas à enlever quelques
fragments du grand pectoral, si ce muscle vous semble atteint,
mais je ne saurais, au moins jusqu'à nouvel ordre, le désinsérer
et Tenlever tout entier et de parti pris, ainsi que des chirurgiens
allemands l'ont conseillé dans ces derniers temps.

Faites l'hémostase définitive ; lavez h la solution ph<5niquée
forte ; drainez Taisselle et la plaie principale ; réunissez par pre-
mière intention, même lorsque les bords de la plaie sont très écar-
tés Tun de l'autre, et ne craignez pas d'exercer une certaine traction
pour les affronter : suturez avec du crin de Florence ou de la soie.
Vous obtiendrez, presque toujours, la réunion immédiate de la
peau et des neuf dixièmes de la plaie.

Je fais actuellement le pansement suivant : gaze iodoformée.
épaisse couche d'ouate; — compression avec un bandage de
corps en flanelle. Comprimez énergiquement, afin d'éviter l'écou-
lement sanguin.

TUMEURS DU SEIN. 745

Diminuez cette compression après quelques heures, si elle-
gênait la respiration.

Laissez le pansement en place pendant cinq à six jours, à
moins que les pièces ne soient trop tachées de sang. Enlevez alors
les sutures et le drain, réappliquez ensuite le même pansement
moins le drain.

Pansez de nouveau après trois ou quatre jours. La guérison
est, en général, complète du douzième au quinzième jour.

Chaque chirurgien apporte, sans doute, quelques modifications
personnelles dans la pratique des opérations et du pansement ; il
faut, d'ailleurs, remplir les indications spéciales, s'il s'en présente.
Je puis toutefois affirmer au praticien que, s'il suit fidèlement
les règles précédentes, il obtiendra certainement des résultats
remarquables.

Comment se fait la récidive dans les cancers du sein? C'est un
point intéressant que, sur mes conseils, M. le D' Rieffel a étudié
d'une manière toute spéciale. Dans un très grand nombre d'ob-
servations relevées à ce point de vue, M. Rieffel a trouvé que
95 fois sur 100 environ la récidive se faisait dans la cicatrice, et
5 fois seulement dans les ganglions de l'aisselle.

Frappé, depuis bien des années déjà, de ce mode de récidive des
cancers du sein, j'en avais tiré cette conclusion pratique : il est
évident que si l'on constate la présence dans l'aisselle d'un ou de
plusieurs ganglions indurés, il faut les extirper; mais s'il n'en
existe pas d'appréciables au toucher, est-il utile de prolonger l'in-
cision sous le bras, de parti pris, afin de curer Faisselle^ ainsi
qu'on l'a dit? Le résultat des recherches de M. Rieffel me parait
répondre suffisamment à la question; on complique, on aggrave
ainsi l'acte opératoire sans aucun bénéfice pour la malade. Par
contre, il importe de dépasser le plus possible les limites du mal,
en enlevant largement les téguments, puisque c'est de là que
partira à peu près certainement la récidive.

Revenons maintenant à notre seconde hypothèse.

La malade que nous examinons est atteinte d'une tumeur du
sein ; cette tumeur est solide et, de plus, elle est mobile sur la glande;
elle en est séparée par une capsule d'enveloppe; la tumeur, en
un mot, est encapsulée (fig. 92). Elle appartient aux tumeur»
relativement bénignes du sein, au groupe des adéno-sarcomes.

7i« AFFECTIONS CHIRURGICALES DE LA POITRINE.

Il est donc de la plus haute importance de savoir si la tumtr-
est encapsulée, parce que vous éliminez de la sorte et le cancer
la mammite chronique. C'est à sa mobilité qu'on le reronnu'
et à l'absence de continuité avec les granulations glandulaire* <i.
voisinage. La tumeur rouie, se déplace, pivote sur elle-niéiii>'
fuît, et bascule sous le doigt comme un noyau de fruit. On urn-
assez rapidement en clinique à percevoir ces caractères ; toiitefoi-

Fig. SU. — Adénome du leia «oulevé hort dea& capaule.

il faut se garder de confondre (et c'est la seule difficulté) la mobi-
lité en masse de la mamelle sur le grand pectoral avec la mobilité
partielle de la tumeur sur la glande.

Je suppose que la tumeur présente le volume d'un œuf de
poule; elle est arrondie, lisse, très régulière, et presque toujours
indolente ; la peau qui la recouvre est saine, n'offre pas la moin-
dre adhérence ; le mamelon n'est pas rétracté : l'aisselle est libre.

De plus, vous apprenez, en général, de la malade que cette
tumeur est do date ancienne; il y a six, sept, huit ans qu'elle
s'est aperçue d'une petite houle qui roulait dans le sein.

Cliniquement, cette tumeur est donc très nettement définie;
elle ne ressemble en rien au cancer.

TUMEURS DU SEIN. 747

En est-il de môme au point de vue histologique?

Est-ce un adénome, un fibrome, un sarcome, un myxome,
même un épithéliome? On ne peut le savoir; c'est seulement après
l'ablation de la tumeur que le microscope se prononcera, et
encore nous apprend-il souvent qu'elle est mixte et composée
de divers tissus. La clinique est encore à cet égard pleinement
d'accord avec l'histologie. La tumeur peut revêtir, dès le début,
les allures du sarcome pur, marcher rapidement, et il s'agit alors
d'un sarcome encéphaloïde; mais voici comment les phénomènes
évoluent dans la grande majorité des cas.

Restée pendant plusieurs années presque silencieuse, et parais-
sant bien n'être qu'un adénome simple, cette tumeur prend
tout à coup un accroissement rapide. Elle était lisse et régulière;
elle devient inégale et bosselée. Elle avait une consistance réni-
tente, élastique, égale dans tous les points : — elle reste ferme
par place, mais devient molle et fluctuante dans d'autres. La
peau avait conservé sa couleur et son épaisseur normales; — elle
rougit et s'amincit, sans toutefois jamais présenter les adhérences
propres au cancer. Le mamelon était normal ; — il ne se rétracte
pas, il est vrai, comme dans le cancer, mais il s'étale sous l'in-
fluence de la distension do la peau. La tumeur était à peu près
indolente : — elle est devenue douloureuse. Cependant, elle con-
serve toujours deux de ses caractères primitifs : elle est libre sur
les parties profondes, complètement mobile, et les ganglions de
l'aisselle sont intacts.

Que s'est-il donc passé? La tumeur, qui, pendant tant d'années,
s'était comportée comme un adénome simple, a subi la transfor-
mation sarcomateuse et dès lors s'est rapidement développée. Elle
s'est creusée de kystes plus ou moins vastes, et constitue, par
suite, l'affection connue sous le nom de sarcome kystique ou de
cystO'Sarcome de la mamelle.

Arrivée à cette période de son évolution, la tumeur ne s'arrête
plus dans sa marche. Elle atteint parfois un volume énorme et
peut peser six ou sept kilogrammes.

Jusqu'alors la santé générale des malades. était restée remar-
quablement bonne. Cependant, la peau s'amincit de plus en plus
et finit par s'ulcérer. De grosses masses bourgeonnantes, grisâtres,
sanieuses, s'échappent au dehors, tombent souvent d'elles-mêmes
comme un fruit mûr (à ce point qu'on a observé des cas de
guérison spontanée par ce mécanisme), et il survient de fré-

748 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE LA POITRINE.

quentes hémorragies. A partir de ce moment, la santé s'altère et h
malade ne tarde pas à succomber dans un état cachectique.

J^ai déjà dit plus haut que Vclpeau donnait à ces gros sr
cornes le nom de cancer encéphaloïde, mais bien à tort, car o.^
deux genres de tumeur, cancer et sarcome, ne présentent pasi
seul caractère, je ne dis pas seulement histologique, mais mèi£
clinique, qui leur soit commun.

La confusion étant encore faite de nos jours par un grao
nombre de praticiens, même par des praticiens de renom, j a
cru utile de résumer, sous forme de parallèle, les signes ']-
différencient le cancer du sarcome du sein ; signes applicable
aussi bien au sarcome développé d'emblée dans la mamelle, qu '
Tadéno-sarcome.

Les signes différentiels portent : sur la marche et le mode i-
développement; la configuration extérieure; l'état de la peso
l'état du mamelon ; l'aspect de l'ulcération ; la consistance 1
la tumeur ; ses connexions avec la glande mammaire ; ses an-
nexions avec les parties sous-jacentes ; le retentissement ;«*
le système lymphatique ; le mode de récidive ; l'influence su'
la santé générale; les symptômes physiologiques.

Marche et mode de développement. — Le sarcome marchr
beaucoup plus lentement que le carcinome, surtout au début
Il peut rester stationnaire un grand nombre d'années. J*ai Ht
l'occasion d'opérer un sarcome énorme, pour lequel Nélaton avaii
été consulté vingt-cinq ans auparavant, ainsi qu'en témoignait
une consultation écrite conservée par la malade. Par contre,
lorsque le sarcome se met à grossir, il marche plus vite que le
carcinome, grâce surtout aux cavités kystiques qui se développent
dans son intérieur.

Configuration extérieure. — Elle comprend la forme et le vfv
lume. Le sarcome confirmé du sein est inégal, bosselé à sa sur-
face ; ce ne sont pas de petites inégalités comme dans le carci-
nome, mais bien de grosses bosselures du volume d'un œuf de
poule, et dépassant même ce volume. La masse entière se détache,
en quelque sorte, du thorax; elle est comme pédiculée, ce qui na
pas lieu dans le carcinome, qui est plutôt plaqué sur la poitrine.
(Voy. fig. 93 et 94).

Le sarcome peut atteindre un volume énorme, peser six on
sept kilogrammes et même davantage : jamais le carcinome n'at-
teint ce volume.

, TUMEURS DU SBIN. 7W

Étal de la peau. — Dans le carcinome, la peau devient rapi-
dement adhérente par sa face profonde; dans te sarcome, l'ad-
hérence est tardive.

De plus, quand l'adhérence existe, elle affecte des caractères
tout à fait différents dans le sarcome et le carcinome.

Dans le carcinome, ce sont des tractus qui partent de lu tu-
meur et vont dans le derme. Quand on plisse la peau, ces tractus

fis- ■

- Schémn représentant la ronOguration extérieure

donnent naissance au signe appelé peau d'orange. Dans le sarcome,
la production morbide se rapprochant du tégument l'amincit peu
à peu et s'y accole, absolument comme le fait un abcès froid qui
tend à s'ouvrir au dehors.

Dans le sarcome, la peau est distendue, repoussée; dans le
carcinome, elle est rétractée, attirée en dedans, le sein parait
comme capitonné.

750 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE LA POITRINE.

Dans le sarcome, le tégumeat est souvent sillonné de p^-r-
veines, de véritables sinus que déprime la pulpe du doigt, l'a:
le carcinome, on ne rencontre pas de ces gros vaisseaux, mûi-
voit parfois des traînées blaoches, comme lactescentes, qui l

Fig. 94. — Scbéma repréientant la c on GguralïoD extérieure d'un carcinome du ««a-

seraient autre chose, pour M. L. Labbé, que des varices hm-
phatiques.

La peau qui recouvre le sarcome est souvent brillante, Juisaule.
violacée. Elle n'a jamais cette teinte dans le carcinome.

État du mamelon. — Dans le carcinome, le mamelon se ré-
tracte, en générât, très vite, te bout du sein rentre, est absorb*^ eo
quelque sorte ; dans le sarcome, il n'est pas modifié, ou bien il
est étalé, c'est-à-dire qu'en ramenant avec la main les téguments
distendus, le mamelon reprend sa forme.

Aspect de l'ulcération. — Les deux maladies ont une tendance
à l'ulcération, mais le processus est tout à fait différent dan»
chaque cas : la peau fusionnée avec le carcinome se détruit ;

TUMEURS DU SEIN. 751

dans le sarcome, elle cède par suite de la distension exercée à
sa fuce interne par les bourgeons sarcomateux. Il en résulte que
la surface ulcérée diffère essentiellement dans les deux cas : dans
le carcinome, les bords sont durs, se continuent avec la plaie ;
dans le sarcome, les bords sont minces, mous et décollés. C'est à
peu près la môme différence qu'entre le chancre induré et le chan-
cre mou. Dans le carcinome, la surface de Tulcère est déprimée,
c'est un trou; dans le sarcome, il s'échappe du centre, de l'ul-
cère une masse bourgeonnante grisâtre, pédiculée, qui tend à
s'éliminer et s'élimine parfois même complètement, au point de
simuler la guérison.

Consistance de la tumeur. — Dans le carcinome, la consistance
est ferme, parfois dure, et elle est sensiblement uniforme ; dans
le sarcome, la consistance est très irrégulière. En général, elle
est moins ferme que dans le carcinome, mais surtout il existe
des parties molles et même liquides, ce qui tient à Texistence
de kystes à Tintérieur du sarcome.

Connexions de la tumeur avec la glande mammaire, — Dès le
début, le carcinome est fusionné avec la glande et l'englobe peu
à peu ; le sarcome en est toujours distinct. Le sarcome est entouré
d'une capsule propre qui l'isole des parties voisines, d'où sa mobi-
lité sur la glande elle-même. De cette mobilité résulte la for-
mation d'une seconde capsule, que les auteurs ne me paraissent
pas avoir signalée. Cette capsule externe, sorte de séreuse pro-
duite par les mouvements incessants de la tumeur, joue un
rôle important dans l'histoire du sarcome, surtout au point de
vue du traitement. J'ai parfois trouvé dans son épaisseur de petits
noyaux sarcomateux : aussi, est-il indispensable de l'enlever
et de ne pas se contenter d'une simple énucléation.

Dans le sarcome, la glande, au lieu d'être détruite, est donc
aplatie, atrophiée, refoulée sur un des côtés, mais on en re-
trouve toujours des traces.

Connexions avec les parties profondes. — Le carcinome ad-
hère vite aux plans sous-jacents, au grand pectoral en parti-
culier; jusqu'à une période très avancée, le sarcome glisse sur
les parties profondes, dont il est absolument indépendant.

Retentissement sur le système lymphatique. — Presque dès le
début, le carcinome envahit les vaisseaux et les ganglions lym-
phatiques ; or, caractère bien remarquable, le sarcome n'atteint
jamais ou presque jamais ce système.

752 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE LA POITRINE.

Mode de récidive. — Le carcinome récidive plus facilement
que le sarcome ; le carcinome récidive à distance, le sarcomt:
récidive sur place.

Influence sur la santé générale, — Le carcinome altère viU* \^
constitution, qui devient cachectique ; le sarcome reste presque
toujours local. Il est fort remarquable de voir qu'à la suite d-
plusieurs extirpations de sarcome du sein, Tétat général de L
malade reste habituellement des plus satisfaisants.

Symptômes physiologiques. — Le carcinome est généralement
douloureux; le sarcome est plutôt indolent.

Quel est le traitement à opposer à ce groupe de tumeurs qu^.
je désigne sous le nom d'adéno-sarcomes?

Pour diriger votre conduite, pénétrez-vous bien de cette idée
c'est que Tadénome le plus simple, le plus inoffensif en appji*
rence, peut devenir et deviendra très probablement par la suii»»
un cysto-sarcome des plus graves. J'ai vu la femme d'un confréir.
à laquelle Denonvilliers conseilla jadis de garder un adénome du
sein ; elle fut affectée plus tard d'un cysto-sarcome énorme. Le>
faits de ce genre sont presque journaliers et je les considm*
comme étant la règle.

Donc, lorsque vous aurez diagnostiqué une tumeur encapsttlét
du sein^ conseillez toujours topération et usez de toute votre in-
fluence pour la faire accepter, — Opérez le plus tôt possible, et
n'attendez pas que la tumeur ait acquis un certain volume. Plu$
vous agirez de bonne heure, moins l'opération sera grave, et
moins grandes aussi seront les chances de récidive locale et
même d'extension à d'autres organes.

Si l'adéno-sarcome du sein récidive rarement, ou du moiu>
longtemps après lorsqu'il est enlevé à une époque rapprochée de
son début, il repuUulc au contraire parfois d'une façon désespé-
rante lorsque l'opération est faite tardivement et, chose remar-
quable, ainsi que je le faisais observer plus haut, tout se pas>>e
localement ; pendant très longtemps les malades conservent une
très bonne santé générale, ce qui engage le praticien à détruire
l'ennemi par des opérations successives chaque fois qu'il fait une
réapparition. On a pu, de la sorte, obtenir la guérisondélinitive.
Mais c'est malheureusement l'exception, car, après deux ou trois
opérations, les côtes, la plèvre, et môme le poumon sont envahis,
et la chirurgie se trouve à peu près désarmée, bien qu*à la ri-

TUMEURS DU SEIN. 753

gueur il soit encore possible de poursuivre le sarcome jusque
dans ces régions profondes.

Le procédé opératoire varie suivant qu'il s'agit d'une tumeur
petite, d'un adénome, ou d'une grosse tumeur, du cysto-sarcome.

Dans le premier cas, la peau est saine et peut être conservée;
dans le second cas, la peau est altérée dans une grande étendue
et doit être sacrifiée.

L'ablation d'un adénome est des plus simples. Il suffit, en efiet,
de fixer la tumeur avec les doigts de la main gauche et de pratiquer
une incision à sa surface jusqu'à ce qu'on arrive sur le tissu blanc
grisâtre qui la constitue. La tumeur s'énuclée alors, comme un
noyau de fruit, par une légère pression.

Ce mode opératoire est sans doute très brillant; cependant,
j'engage vivement le praticien à ne pas procéder ainsi, afin de se
mettre plus sûrement à l'abri de la récidive.

Et d'abord, faut-il enlever la glande mammaire tout entière
quand il s'agit d'un adénome gros, par exemple, comme un petit
œuf de poule ? Une pareille mutilation, très cruelle quand il s'agit
d'une jeune femme, et c'est souvent le cas, ne me paraît pas né-
cessaire. Mais il importe à un haut degré de ne pas se contenter
d'une simple énucléation ; il est indispensable d'enlever la poche
kystique qui sépare le néoplasme du tissu sain : or, comme la
poche adhère fortement à la glande, il est nécessaire d'enlever
tout autour de la tumeur une couche grandulaire saine, épaisse
d'un centimètre environ, et cela suffit. Il m est arrivé plusieurs
fois, en examinant attentivement la pièce, après ablation, de trou-
ver dans l'épaisseur de la poche isolante de toutes petites tumeurs,
qui n'auraient pas tardé à devenir un foyer de récidive locale.
J'estime que cette précaution dispense d'enlever la totalité de la
glande.

N'opérez pas à une époque voisine des prochaines règles, car
il pourrait se produire une hémorragie dans la plaie le deuxième
ou le troisième jour. Le meilleur moment est huit jours après.

L'ablation des gros cysto-sarcomes du sein exige un tout autre
procédé opératoire.

La peau est toujours profondément altérée, quand elle nest
pas ulcérée, sur la partie culminante de la tumeur, mais elle est,
en général, saine dans la portion qui confine à la poitrine. 11 faut
donc prendre en ce point un lambeau suffisant pour recouvrir la
large perte de substance succédant à l'opération, et c'est habi-

TiLLAUX. — Chirurgie clinique, !• — 48

754 AFFECTIONS CBIRURGICALES DE LA POITRINE. *

tuellement sur la face inférieure qu'on le trouve. Voici comni» jt
il convient de procéder : Mesurez, à Taide d'un compas d'épaisseu-
la hauteur du pédicule; elle représente la dimension quaurd ii
plaie opératoire. — Reportez cette mesure sur la face inférieur
de la tumeur, en l'exagérant, s'il y a moyen, afin de parer à h
rétraction de la peau.

Pratiquez sur la face inférieure du sarcome, au point man|Uf ^
Tavance, une incision transversale à convexité ant<5rieure, et «li-
séquez le lambeau jusqu'au voisinage de la poitrine; réuni>y:/
les deux extrémités de cette incision en passant au-dessus de !i
tumeur. Faites ensuite basculer celle-ci de haut en bas. En m-
son de son poids, elle se détache, en général, spontanément >lr^
couches profondes, sans qu'il soit nécessaire de la disséiju^-r
L'opération ainsi conduite dure un temps insignifiant, à pt^int-
quelques minutes, et il y a grand intérêt à aller vite dans la cir-
constance pour éviter la perte considérable de sang résultant J»
l'ouverture des grosses veines qui sillonnent de toutes parts la
tumeur, l'hémostase se faisant d'elle-même lorsque la masse h
enlevée.

Recherchez soigneusement dans la plaie, surtout à la face pr»»-
fonde du lambeau, et spécialement vers sa base, s'il ne resterait
pas quelques fragments de glande refoulés et atro{Jhiés par la
pression du néoplasme; retranchez tout ce qui ressemble à ilu
tissu glandulaire.

Drainez, et réunissez par première intention.

Tumeurs liquides du sein, — Il ne faut pts comprendre sous ce
titre les kystes qui se développent si souvent au milieu <It>
tumeurs sarcomateuses, dont ils ne constituent qu'une partie acct^-
soire. Cette restriction admise, on peut dire que les tumeur^
purement liquides du sein sont infiniment plus rares que le>
tumeurs solides.

Il n'est pas toujours facile de reconnaître d'emblée la uatuiv
liquide d'une tumeur du sein, car ce diagnostic repose essentielle-
ment sur la fluctuation : or, une certaine habitude est nécessain*
pour distinguer, par exemple, la sensation fournie à cet égard par
un adénome ou par une poche contenant du liquide.

Vous avez constaté de la fluctuation. — Est-ce une galactocèk'.
un abcès froid, ou bien un kyste simple?

La galactocèie, constituée par l'accumulation du lait dans un

TUMEURS DU SEIN. 755

lobule de la glande ou dans un conduit galactophore, ne peut guère
être que soupçonnée tant qu'on n'a pas vu la nature du liquide.
Cependant, elle atteint un volume plus considérable que les kystes
simples, fait plus de relief à la surface de la mamelle, et présente
une fluctuation des plus évidentes, sans compter qu'elle se
développe à une époque rapprochée d'un accouchement anté-
rieur.

Le contenu est susceptible de se transformer et de donner nais-
sance à une masse butyreuse.

L'évacuation de la poche et la compression sont le traitement
indiqué; il n'y aurait aucun inconvénient à enlever le kyste.

Sous quelle influence un abcès froid se développe-t-il dans la
mamelle? Il est difficile de le dire. Est-K^e de la tuberculose locale
comme celle de l'épididyme, par exemple? C'est possible; le fait
est que le sein renferme parfois une tumeur présentant les carac-
tères de l'adénome, avec moins de mobilité. L'erreur ne porte-
rait pas, d'ailleurs, gi*and préjudice à la malade, car la môme
opération convient aux deux cas. En effet, au lieu d'ouvrir cet
abcès et d'en gratter la surface, il me parait préférable d'enlever
la poche comme s'il s'agissait d'une tumeur solide. La bénignité à
peu près absolue de cette opération nous autorise à la faire, d'au-
tant plus qu'elle amène une guérison plus rapide et plus radicale.

Il n'est pas douteux, malgré l'opinion contraire de certains
auteurs, que la glande mammaire, aussi bien que la parotide, par
exemple, peut contenir des kystes simples essentiels. (Il ne s'agit
pas ici des kystes multiples disséminés dans une ou dans les deux
mamelles, dont j'ai parlé plus haut, mais d'une tumeur unique.)
Le contenu de ces kystes-consiste, le plus souvent, en un liquide
séreux noirâtre. Leur siège anatomique est, sans doute, un con-
duit galactophore dilaté et obstrué.

Il m'est arrivé, plusieurs fois, de diagnostiquer un kyste essen-
tiel de la mamelle en me basant sur les caractères suivants : la fluc-
tuation ; l'absence de toute partie solide au pourtour de la poche» ;
le siège à une petite distance du mamelon, et une connexion éci-
défile avec ce dernier organe. Le kyste ne présente donc pas une
mobilité aussi complète que l'adénome.

' De même que pour l'abcès froid, le meilleur traitement consiste
à extirper la paroi kystique.

756 AI-TECTIONS CIlIRURGICi^LES DE LA POITRINE.

Indépendammeot des lumeurs i^iudii^es dans les l'Iiapitres pré-
cédents, et qui constituent, en raison de leur fréquence, les véri-
tables tumeurs du sein, il eu existe quelques autres que je me

(' f kpiiuii[iaâii|ue lie la nlnlUKll(^.

contenterai de mentionner : des li[ioinessuperiiciuls ou profonds;
des névroHios douloureux occupant de préférence la circonférence,
de la glande.

TUMEURS DU SEIN. 757

On a signalé dans Tépaisseur de la glande mammaire le déve-
loppement de la syphilis tertiaire et décrit \9Lmammite gommeuse.
Lorsqu'une affection de la mamelle n'est pas de nature inflam-
matoire, lorsqu'elle ne peut être rattachée à aucune de celles
que nous avons décrites plus haut, il est permis, par exclusion,
de songer à la syphilis et d'administrer le traitement spécifique.
C'est tout ce que la clinique nous enseigne sur cette maladie, d'ail-
leurs extrêmement rare.

Je signalerai enfin l'hypertrophie de la mamelle, susceptible
de prendre un développement énorme, revêtant parfois la forme
élëphantiasique, ainsi que le montre la figure 93, représentant
une femme que j'opérai avec succès à l'hôpital Beaujon.

Quant au sein chez rhomme^ on y rencontre des hypertrophies,
des cancers, des sarcomes, des kystes, etc., mais ces tumeurs ne
diffèrent en rien de celles qu'on observe dans les autres régions
et ne méritent pas une description particulière.

FIN DU PREMIER VOLUME.

TABLE DES MATIÈRES

DU PREMIER VOLUME

Préfack V

Introduction i

PREMIÈRE SECTION

AFFECTIONS CHIRURGICALES DE LA TÊTE.

PREMIERE PARTIE

AFFECTIONS CHIRURGICALES DU CRANE,

CHAPITRE PREMIER

Lt^SIONS TRAUMATIQDES DU CRANE.

A. Contusion du crâne 46

B. Plaies du crâne 47

C. Fractures du crâne 49

D. Épanchements de sang intra- crânien s 50

E. Blessures du crâne par armes & feu 53

CHAPITRE II

AFFECTIONS INFLAMMATOIRES DU CRANE.

Abcès du crâne 56

CHAPITRE III

AFFECTIONS ORGANIQUES DU CRANE.

A. Tumeurs congénitales 62

a. Méningo-encéphalocèle 62

b. Céphalémalome 63

Kystes dermoîdcs 63

760 TABLE DES MATIÈRES.

B. Tumeurs acquises 63

a. Pongus de la dure-mère 64

b. Tumeur veineuse communiquant avec la circulation intra-crânienne. . 65

c. Angiome 65

d. Anévrysmes artériels 66

e. Anévrysme cirsoïde 66

f. Anévrysme artérioso-veineux 67

g. Kystes sébacés 68

h. Tumeur de consistance osseuse 69

i. Tumeur gazeuse ou pneumatocète du crdne 71

G. Traitement des tumeurs du crâne 71

Vices de conformation du crâne 74

Hydrocéphalie 74

Mia^océphalie • 74

DEUXIÈME PARTIE

AFFECTIONS CHIRURGICALES DE LA FACE.

CHAPITRE PREMIER

AFFECTIONS CHIRURGICALES DE l'aPPAREIL AUDITIF.

Méthode & suivre dans l'examen des malades 77

l*' Maladies de l'appareil de transmission des ondes sonores 80

A. Maladies de roreiUe externe 80

Maladies du pavillon de Voreille 80

Maladies du conduit auditif externt 81

a. Traumatismes du conduit auditif externe 81

b. Corps étrangers du conduit auditif externt 82

c. Obstruction du conduit auditif externe par les bouchons cth-utuintux , 86

d. Obstruction du conduit auditif par les bouchons épiiienniques 90

Bcsèma du conduit auditif 91

Inflammation du conduit auditif externe 92

Furoncles et abcès sous-cutanés du conduit auditif externe. . . 92

Otites externes 93

!• Otite externe cutanée 93

Otorrhée 95

2® Otite externe sous-périostique 99

B. Maladies de la membrane du tympan 103

Mode d'examen de la membrane du tympan 103

1° Perforations du tympan 105

"1^ Inflammations du tympan 106

3° Opacités du tympan 109

4*» Plarcidité du tympan 112

C. Maladies de la trompe d'Eustache 113

Obstruction de la trompe d*Eustache 114

TABLE DES MATIÈRES. 761

D. Maladies de Toreille moyenne. 125

Otites moyennes 125

!• Otite moyenne aigtu: ^. ,. 1 27

2* Catarrhe suppuré de la r.aUse 130

Carie du rocher 131

Abcès intramastoïdien 133

3* Catarrhe sec de la caisse 137

4» Sclérose de la caisse * 38

2^ Maladies dk l'apparbil de réception des ondbs sonores ou oreillk

INTERNE 142

3® Maladies de l'appareil de perception des ondes sonores 146

CHAPITRE II

AFFECTIONS CHIRURGICALES DE l'aPPAREIL DE LA VISION.

Affections chirurgicales de la région orbitaire 147

1* Affections trauhatiques de la région orbitairh 147

A. Contusion de la région orbitaire 148

B. Plaies de la région orbitaire ir>0

G. Corps étrangers de la région orbitaire 1^2

2^ Affections inflammatoires de la région orbitaire 157

A. Inflammations portant sur Torbite 1 ^7

a. Ostéopcriostite 157

b. Phlegmon de Vorbite 1 57

B. Inflammations portant sur le globe de rœil 159

a. Panophtalmite 159

Ênucîêation du globe de fœil 160

b. Glaucome aigu 161

Iridectomie 162

Conjonctivite 16J

A. Conjonotivite catarrhale 163

B. — purulente 164

C. — granuleuse 166

D. — dipbtériqoe 168

Kératite i 70

Kératite ulcéreuse 170

— Tasculaire ou pannus 172

— interstitielle 174

— suppurative 174

sclérite 175

Iritis 175

Choroïdite 179

3* Affections non inflammatoires de la région ohbitaire 179

A. Afféotions consistant en une lésion apparente, "visible sans
le secours de Tophtalmoscope, occupant le segment anté-
rieur du globe 179

762 TABLE DES MATIÈRES.

a. Exophtalmie 480

b. Hydrophtalmie 181

c. Ptérygion 1 81

d. Pingueeula 18Î

e. Enchantis 1 82

f . Dermcide 1 82

p. Gérontoxan ou arc sentie 183

h. Staphylomes <83

i. Opacités de la cornée <85

j. Synéchies et fausses membranes i86

k. Persistance de la membrane capsulo-pupillaire ou acorie 186

L Cataracte 187

Opération de la cataracte IDi

B. Affections consistant en une lésion profonde, visible seule-
ment & Tophtalmoscope (maladies du fond de ToBil) 194

a. Ophtalmie sympathique 195

b. Glaucome chronique 196

c. Choroïdite avec atrophie, choroïdite syphilitique 197

d. Rétinile 197

e. Décollement de la rétine 198

f. Embolie de l'artère centrale de la rétine 199

ff. Kévrite optique et atrophie de la papille 199

h. Daltonisme 199

G. Lésions organiques de Torbite (tumeurs de Torbite) 1 99

a. Tumeurs intraoculnires 200

b. Tumeurs extraoculaires ou orbitaires 20 i

D. Affections consistant en un simple trouble de la vision avec
intégrité des membranes et des milieux (maladies de la ré-
fraction et de l'accommodation) 212

Anomalies de la réfraction 213

a. Myopie 213

b. Hypermétropie * 214

c. Astygmatisme 215

Anomalies de raccommodalion 215

Strabisme 216

Strabotomie ou myotomie oculaire 220

2*» Affpxtions chirurgicales de la région palpkbrale 222

A. Blessures des paupières 222

B. Brûlures des paupières 222

G. Inflammations des paupières 223

a. Blépharite glandulo-ciliaire 224

b. Blépharospasme 225

D. Affections organiques des paupières 225

£. Déformation des paupières 227

a. Ablépharie 228

b. La(fophtalmos 228

c. Coloboma 228

d. Épicanthus 229

e. Ankyloblépharon 229

TABLE DES MATIÈRES. 763

f. Symblépharon 229

g. BWpharoptose ou ptosis 229

h. Blépharophimosis 230

i. Trichiasis 230

j. Entropion 231

k. Ectropion 232

3^ Maladies chirurgicales de la région sourciuère 234

4<^ Maladies chirurgicales de la région lacrymale 238

A. I^armoiement 239

B. Tumeur et fistule lacrymales 241

CHAPITRE III

MAL.\DIES DE l'aPPARBIL DE l'oLFACTION.

A. Maladies du nez 246

Hhinoplastie 248

RhinopUutie totale 251

Restauration de l'aile du nez 252

— de la souS'Cloison 252

Oblitération d'un orifice siégeant sur le dos du nei 252

B. Maladies des fosses nasales 254

Êpistaxis 256

Corps étrangers 260

Coryza chronique 262

Ozène caséeux 265

— » essentiel ou idiopathique 267

Tumeurs des fosses nasales 271

Polypes ou myxomes des fosses nasales 271

Tumeurs diverses des fosses nasales 275

€. Maladies de rarrière-cavitè des fosses nasales 275

Catarrhe naso^pharyngien . . 277

Ulcérations 277

Adénoïde 278

Polypes nasO'pharyngiens 279

Fibro-myxorne du pharynx nasal 283

D. Maladies des sinus de la face 286

Maladies du sinus frontal 286

Maladies du sinus maxillaire 289

Kystes du sinus maxillaire 291

Tumeurs du sinus maxillaire en général 292

CHAPITRE IV

MALADIES DE LA BOUCHE RT DE SES DEPENDANCES.

i^ Maladies de la région parotidienne 294

A. Traumatismes de la région parotidienne 294

B. Inflammations 298

C. Tumeurs 300

764 TABLE DES MATIÈRES.

2^ Maladies db la joue 31 1

A. Plaies de la Joue 312

B. Brûlures de la Joue 313

C. Abcès — 313

D. Gangrène — gènioplastie 313

E. Fistules 314

F. Névralgies 317

G. Tumeurs 31^

3^ Maladies des lèvres 320

Maorochylie 321

Atrésie buccale 321

Plaies des lèvres 321

Abcès — furoncles, anthrax 321

Ulcérations — 322

Tumeurs — 322

Apithèliome — 323

Bec-de-lièvre 325

1« Bec-de-lièvre simple 328

2« — compliqué sans saillie de Tos incisif, 328

3» — — avec — 32^

Mode d'avivement et suture du bec-dc-liévre 330

4* Maladies de la région palatine 333

Maladies de la vonte palatine 333

A. Inflammation de la voûte palatine 333

B. Ulcération 335

C. Perforation et division de la voûte palatine. — Uranoplastie. 336

Pi'océdé opératoire de Vuranoplastifi 338

Maladies du voile du palais 342

A. Ulcérations du voile du palais 342

B. Tumeurs 343

G. Vices de conformation 344

Staphylorraphie 344

D^ Maladies du plancher de la bouche 345

Maladies de la langue 346

Lésions organiques de la langue 347

Tumeurs de la langue 348

Ulcérations 356

Maladies de la région sublinguale 358

Êpithéliome — — 359

Maladies de la portion sublinguale du canal de Warthon 360

Tumeurs diverses de la région sublinguale 361

Kystes dermoldes de la région sublinguale 361

Grenouillettes 362

6» Maladies de l'isthme du gosier 365

Apithéliome de llsthme du gosier 365

Abcès — — 367

Hypertrophie des amygdales. — Amygdalotomie 367

7° Affections de la mâchoire supérieure 369

TABLE DES MATIÈRES. 765

A. Fracture^ de la mâchoire supérieure 369

B. Inflammations 370

€. Fistules de la mâchoire supérieure 37 1

D. Névralgies — — 372

1® Névralgie sous-orbilaire 373

2* — des rameaux dentaires antéi'ieurs 374

3* — — — postérieurs 374

E. Tumeurs de la mâchoire supérieure 376

Sarcome 377

Carcinome 379

Épithèliome 379

Chondrome 380

Cystome ou kyste 380

Êpulis 382

Traitement des tumeurs de la mâchoire supérieure 383

8** Affections de la mâchoire inférieure 388

A. Fractures du maxillaire inférieur 388

B. Luxation de la mâchoire inférieure 390

C. Arthrite temporo-maxiiiaire 392

D. Ostéopériostite ou périostite phlegmoneuse de la mâchoire

inférieure ^ 392

E. Nécrose de la mâchoire inférieure. 394

F. Gonstriction — — — 397

G. Névralgies — — — 398

H. Tumeurs — — — 400

I. Résection — — — 403

9® Maladies des GENavKs et dks dents 405

DEUXIEiME SECTIOiX

AFFECTIONS CHIRURGICALES DU RACHIS.

i° TrAUMATISMES du RACHIS 408

2° Affections inflammatoires du hachis 415

3° AfFKCTIONS organiques du RACHIS 425

4" Vices de conformation du rachis. — Spina-bifida 428

5* déviations du rachis 432

TROISIEME SECTION

AFFECTIONS CHIRURGICALES DU COU.

i® Traumatismes du cou 442

A. Plaies du cou 442

B. Fracture et luxation des vertèbres cervicales 450

€. Fracture de Tos hyoïde et des cartilages du larynx 451

2° Inflammations du cou 452

. Anthrax de la nuque .452

; Abcès du cou 454

766 TABLE DES MATIÈRES.

A. Abcès chauds de la région sus-hyoïdienne 45S

B. Abcès chauds de la région sous-hyoTdienne 4:>8

C. Abcès Aroids du cou 463

Arthnte occipito-vertébrale. — M'il sous-occipital 464

3® Tumeurs du cou 466

A. Tumeurs solides du cou 467

a. Tumeurs ganglionnaires 467

b. Tumeurs de la y lande sous- maxillaire 470

c. Tumeurs du muscle sterno^léido-mastoïdien 473

d. Tumeurs solides du corps thyroïde 474

Procède' opt^ratoire de la thyroidectomie 480

e. Tumeurs du larynx 484

f. Tumeurs du cou communes aux autres régions 493

R. Tumeurs liquides du cou 4U3

1° Kystes du cou 494

a. Kystes de la région sus-hyoïdienne 494

b. Kystes thym-hyoïdiens 496

c. Kystes sous-thyroidiens. — Kystes du corps thyroïde 497

d. Kystes du creux suschnirnldirp oOO

2° Anévrysmes du cou îiOi

a. Anèvrysme carotidien 501

b. A nérrysme sous-clavicr 503

4® FiSTULKS DU cmu 504

5® CoiiPS ÉTHA.NtiKUS DES VOIES AÉRIRNiNES 510

6* Hétkkcisskmk.nt dks vi»if.'« aivrifnSks 515

Trachéotomie 517

7° Ci>RPS ÉTRANGERS DU PHARYNX KT DE i/ŒSOPHAGB 520

8<* BÉTRÉCISSEMKNT DR i/œsophaGE 527

iiastrostomic 535

9*» T«»RTii.uLi> 535

QUATHlÈMi: SIXTION

AFFECTIONS CilIKURtilCALES DU MEMURE SUPÉRIEUR.

CIIAPITUE PREMIEU

AFFECTIONS CHIRURGICALES DE lViPAULE.

A. AlTeotions chirurgicales de la région cla'viculaire 545

Traumatismcs de la clavicule 5^6

a. Fracture du corps de la clavintle 547

b. Frarture de rextn^mitc externe 549

c. Fracture de l'extn^mit<* intemr 54»>

Luxations 5.^5

a. Luxation de iejtrémité externe de la clavicule 555

b. Luxation de l'exlrémitti interne — 556

Affections inflammatoires de la r*^jion claiiculairc 558

TABLE DES MATIÈRES. lui

Affections organiques de la région claviculuire 560

H. Affections chirurgicales de la région soapulaire 560

C. Affections chirurgicales de la région scapulo-humérale 563

1» TbAUXATISMES de la RKflIUN SCAI*I'L()-HUMKRALK 563

a. Luxations de Vèpaule 566

b. Fractures du moignon iie l\'paulc 579

Fracture de la tête de l'humèru6 581

2^ Affections inflahmatoikks de la région scapulo-huh^.rale 585

3<^ Affections organiques dk la région scapulo-hdméralk 592

D. Affections chirurgicales du creux de Taisselle 596

Désurticulation de l'épaule 600

CIIAPITUE II

affections CHIRCnOICALES DO BRAS.

Fractures du bras 606

Amputation du bras 614

CHAPITRE III

AFFECTIONS CHIRURGICALES DK LA RÉGION DU COUDE.

Plaies du coude 615

Arthrite tuberculeuse 618

Résection du coude 619

Désarticulalion du coude 621

Luxations du coude 623

Fractures — 633

Ankylose — 637

CHAPITRE IV

AFFECTIONS CHIRURGICALES DK L*AVANT-BRAS.

Fractures de Tavant-bras 640

CHAPITRE V

AFFECTIONS CHIRURGICALF-S DU POIGNET.

Plaies du poignet 643

Fractures — 658

Luxation — 064

Arthrites — 607

Inflammation des coulisses tendineuses du poignet 670

Phlegmon du poignet 671

Kystes — 673

CHAPITRE VI

AFFECTIONS CHIRURGICALES DE LA MAIN.

l® Affections de la portiun métacarpienne de la main 6W

Tranmatismbs de la main 677

7G8 TABLE DES MATIÈRES.

Inflammations de la main G83

Abcès de la paume de la main 683

Lé!iions organiques de la main '. 687

2*" Affections ciiirl-rgicales des Dai«:;Ts 088

Plaies des doigts 088

Fractures des doigts 089

Luxation — 089

Panaris — 093

Lésions onjaniques des doigt< 7CK)

Difformités des doigts 702

CINQUIÈME SECTION

AFFECTIONS CHIRUlUilCALES DE LA POITRINE.

l® Traumatismes ue la poitrine 703

A. Contusions de la poitrine 703

B. Plaies — — 706

C. Fractures du thorax. 714

1* Fractures du sternum 714

2« Fractures de côtes 71.'i

2* AlFECriUNS INFLAMSIATOIRKS DE LA POITRINE 710

i* Aficùs t'hauds de la poitrine 719

2* Abcès fraiils — — 72<

:*** Affections (irganiqlks de la poitrine 726

Affections de la région mammaire 727

1° A bcès du sein 728

2» Tumeius — 730

h in de la taule des MATIERES

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